Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

DURCHBRUCHSCHMERZEN Durchbruchschmerzen bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen 8 OA Dr. Imke Strohscheer Die Qualität der Durchführung von Schmerztherapie bei Tumorpatienten hat sich in den letzten Jahren insgesamt deutlich verbessert. Der Behandlung von sogenannten „Durchbruchschmerzen“ kommt seither zunehmend eine größere Bedeutung zu. Durchbruchschmerzen sind definiert als heftige, vorübergehende Schmerzattacken, die vom Patienten als unerträglich erlebt werden, bei einer ansonsten stabilen Schmerzeinstellung. 1 Sie treten bei 65–90% der Patienten mit fortgeschrittenen bösartigen Erkrankungen auf,meist mehrfach am Tag und können bis zu 30 Minuten oder auch länger andauern. Durchbruchschmerzen führen bei diesen Patienten zu einer deutlichen Einschränkung ihres Wohlbefindens, ihrer Aktivitäten und Lebensqualität, so- spontan Willentlich ausgelöst Hyperalgesie Knochenschmerzen malginale Wunden 1/2008 Einteilung der Durchbruchschmerzen Durchbruchschmerzen stimulusabhängig wie dem vermehrten Auftreten von Angst und Depression.Angesichts der ohnehin eingeschränkten Lebenserwartung dieser Patienten, sollte diese Form der tumorassoziierten Schmerzen sorgfältige Beachtung finden. Auch für Angehörige stellen immer wieder auftretende Schmerzen eine große Belastung dar. 2 Durchbruchschmerzen können Ausdruck einer nicht mehr ausreichenden Wirkung einer bestimmten Dosis der Basisschmerztherapie („end-of-dose-failure“) oder durch die Wahl von zu langen Dosierungsintervallen bedingt sein. Hin und wieder treten sie spontan ohne genaue Ätiologie auf. Am häufigsten sind jedoch durch bestimmte Stimuli ausgelöste Durchbruchschmerzen, wie Abbildung 1 end-of-dose-failure Unwillentlich ausgelöst Husten, Lachen abdominelle Spasmen neuropathischer Schmerz opiatinduzierter Schmerz psychische Auslöser z.B. bei Knochenmetastasen durch Bewegung sowie durch therapeutische oder diagnostische Maßnahmen. Mehr als die Hälfte dieser Form der Durchbruchschmerzen treten unvorhersehbar als einschießende neuropathische Schmerzen oder abdominelle Spasmen auf (Abb. 1). Eine Sonderform stellen die sogenannten „opiatinduzierten“ Schmerzen dar. Die Behandlung von Durchbruchschmerzen ist in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Palliativmedizin (EAPC) festgelegt. 3 Sie besteht in der Verabreichung von schnellwirksamen Opioiden, möglichst in oraler Form. Die Wahl des Opioids sollte sich an der Basisschmerztherapie orientieren. Die Dosisempfehlungen lauten auf 1/6 der oralen Tagesdosis. Bei einer kontinuierlich parenteral gegebenen Opioidtherapie (PCA-Pumpe) werden 25–100% der Stundendosis empfohlen. Obgleich für diese Empfehlungen keine wissenschaftlichen Daten existieren, hat sich diese Dosierung in der täglichen Praxis bewährt. Der Vorteil in der oralen Gabe besteht darin, dass sie im ambulanten Bereich leicht durchzuführen ist, allerdings ist der Wirkungseintritt erst nach 20–45 min. zu erwarten. Die parenterale Verabreichung führt zu einem Wirkungseintritt nach 10–15 min. Sublingual verabreichtes Buprenorphin (Temgesic ® ) hat ebenfalls einen schnelleren Wirkungseintritt. Seit einigen Jahren ist Fentanyl als transmukosaler Applikator (Actiq ® ) für die Behandlung des Durchbruchschmerzes zugelassen. Die schnelle Resorption ermöglicht einen Wirkungseintritt nach 5–10 Minuten, die individuelle
Dosis bewegt sich zwischen 200 und 1.600 µg unabhängig von der Basisschmerztherapie. Die Applikation erfolgt, bis die Wirkung eingetreten ist. Besonders bewährt hat sich der Einsatz von Fentanyl bei geplanten medizinischen oder pflegerischen Maßnahmen. Die bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen häufig auftretende Mundtrockenheit oder Übelkeit, sowie die höheren Kosten schränken den Gebrauch allerdings ein. 4 Zur Behandlung von Durchbruchschmerzen werden auch sogenannte „Koanalgetika“ eingesetzt, also Medikamentengruppen, die nicht zu den klassischen Schmerzmitteln zählen. Bei neuropathischen Schmerzen werden zur Verhinderung der einschießenden Durchbruchschmerzen Antiepileptika (z.B.Gabapentin) eingesetzt.Abdominelle Spasmen können durch die Gabe von N-Butyl-Scopolamin (Buscopan ® ) oder auch Octreotid (Sandostatin ® ) bei Vorliegen einer malignen gastrointestinalen Obstruktion sehr gut behandelt werden.Das Auftreten von Harnblasenkrämpfen (z.B. durch Tumoreinbruch in die Blase oder Harnblasenkathetern) erweist sich der Einsatz von Oxybutin (Ditropan ® , auch als Pflasterform) als effektiv. Bei der Versorgung von malignen Wunden oder einer ausgeprägten Stomatitis können Morphinlösungen zur lokalen Applika- tion eingesetzt werden. Durchbruchschmerzen,die belastungsabhängig durch Knochenmetastasen entstehen, machen die Entwicklung von neuen Konzepten erforderlich. Therapie der Wahl ist derzeit ein prophylaktisches, multimodales Behandlungskonzept, bestehend aus Bisphosphonaten, Physiotherapie, Bestrahlung (auch hypofraktionär) der frakturgefährdeten oder schmerzhaften Skelettanteile und bei diffuser ossärer Metastasierung,gegebenenfalls auch eine Radionuklidtherapie. Erfahrungsgemäß stellt die Schmerztherapie bei diesen Patienten eine große Herausforderung dar. Angst ist in aller Regel für viele Menschen ein schwer artikulierbares Symptom. So kommt es gar nicht selten vor, dass Angst als Schmerzen kommuniziert werden. Die Gabe eines schnell wirksamen und hauptsächlich anxiolytisch wirksamen Benzodiazepins (Temesta ® , 0,5– 2,5 mg) kann in dieser Situation sowohl diagnostisch als auch therapeutisch zum Einsatz kommen. Insgesamt hat die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten mit einer begrenzten Lebenserwartung zwar Fortschritte erzielt, ist aber oft noch nicht befriedigend gewährleistet.Patienten berichten nicht in ausreichendem Maße von ihren Beschwerden, so dass der behandelnde Arzt gezielt nach dem Auf- DURCHBRUCHSCHMERZEN treten von Durchbruchschmerzen fragen muss. Durch die erhöhte Sensibilisierung und den Fortschritten in der Schmerztherapie durch die Weiterentwicklungen der Opioide, insbesondere bezüglich ihrer Applikationsformen, wird sich in Zukunft auch die Behandlung der Durchbruchschmerzen verbessern. Literatur 1. Portenoy, RK., Hagen, NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41:273-281 2. Davies, A. Current thinking in cancer breakthrough pain management. European Journal of Palliative Care 2005, Suppl. 4- 6 3. Mercandante, S., Radbruch, L., Caraceni, A., Cherny, N., Kaasa, S., Nauck, F., Ripamonti, C., De Conno, F. Episodic (Breakthrough) Pain. Consensus Conference of an Working Group of the European Association for Palliative Care. Cancer 2002;94: 832-839 4. Hanks, GW., Nugent, N., Higgs, CMB., Busch, MA. Oral transmucosal fentanyl citrate in the management of breakthrough pain in cancer: an open, multicentre, dose-titration and longterm use study. Palliative Medicine 2004;18:698-704 OA Dr. Imke Strohscheer Universitäre Palliativmedizinische Einrichtung am LKH-Universitätsklinikum Graz Auenbruggerplatz 20, A-8036 Graz Tel.: 0316-38587784 imke.strohscheer@klinikum-graz.at 1/2008 9
Seite 1 und 2: foto: bionorica P.b.b. • 04Z03582
Seite 3 und 4: Anzeige Plus 26 COVERSTORY 4 FORTBI
Seite 5 und 6: den Händen und Füßen kontaktiert
Seite 7: Die Substanz entscheidet DRONABINOL
Seite 11 und 12: OE500002 Die Lösung bei Schmerz un
Seite 13 und 14: • Herzinsuffizienz, postoperative
Seite 15 und 16: Fachkurzinformation siehe Seite 27
Seite 17 und 18: Die Qualität der postoperativen Sc
Seite 19 und 20: PCA-Überwachungsprotokoll an der K
Seite 21 und 22: über den PDA-Katheter verabreicht.
Seite 23 und 24: Lumbale-paravertebrale Sonographie
Seite 25 und 26: Hier war eine wertvolle Antwortkart
Seite 27 und 28: FORUM MEDICUM Pharmazeutische Angab

Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?