Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

DURCHBRUCHSCHMERZEN
Durchbruchschmerzen bei Patienten mit
fortgeschrittenen Tumorerkrankungen
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OA Dr. Imke Strohscheer
Die Qualität der Durchführung von
Schmerztherapie bei Tumorpatienten
hat sich in den letzten Jahren insgesamt
deutlich verbessert. Der Behandlung von
sogenannten „Durchbruchschmerzen“
kommt seither zunehmend eine größere
Bedeutung zu. Durchbruchschmerzen
sind definiert als heftige, vorübergehende
Schmerzattacken, die vom Patienten als
unerträglich erlebt werden, bei einer ansonsten
stabilen Schmerzeinstellung. 1
Sie treten bei 65–90% der Patienten mit
fortgeschrittenen bösartigen Erkrankungen
auf,meist mehrfach am Tag und können
bis zu 30 Minuten oder auch länger
andauern. Durchbruchschmerzen führen
bei diesen Patienten zu einer deutlichen
Einschränkung ihres Wohlbefindens, ihrer
Aktivitäten und Lebensqualität, so-
spontan
Willentlich ausgelöst
Hyperalgesie
Knochenschmerzen
malginale Wunden
1/2008
Einteilung der Durchbruchschmerzen
Durchbruchschmerzen
stimulusabhängig
wie dem vermehrten Auftreten von Angst
und Depression.Angesichts der ohnehin
eingeschränkten Lebenserwartung dieser
Patienten, sollte diese Form der tumorassoziierten
Schmerzen sorgfältige
Beachtung finden. Auch für Angehörige
stellen immer wieder auftretende Schmerzen
eine große Belastung dar. 2
Durchbruchschmerzen können Ausdruck
einer nicht mehr ausreichenden
Wirkung einer bestimmten Dosis der
Basisschmerztherapie („end-of-dose-failure“)
oder durch die Wahl von zu langen
Dosierungsintervallen bedingt sein.
Hin und wieder treten sie spontan ohne
genaue Ätiologie auf. Am häufigsten
sind jedoch durch bestimmte Stimuli
ausgelöste Durchbruchschmerzen, wie
Abbildung 1
end-of-dose-failure
Unwillentlich ausgelöst
Husten, Lachen
abdominelle Spasmen
neuropathischer Schmerz
opiatinduzierter Schmerz
psychische Auslöser
z.B. bei Knochenmetastasen durch Bewegung
sowie durch therapeutische oder
diagnostische Maßnahmen. Mehr als
die Hälfte dieser Form der Durchbruchschmerzen
treten unvorhersehbar als einschießende
neuropathische Schmerzen
oder abdominelle Spasmen auf (Abb. 1).
Eine Sonderform stellen die sogenannten
„opiatinduzierten“ Schmerzen dar.
Die Behandlung von Durchbruchschmerzen
ist in den Leitlinien der Europäischen
Gesellschaft für Palliativmedizin
(EAPC) festgelegt. 3 Sie besteht in
der Verabreichung von schnellwirksamen
Opioiden, möglichst in oraler Form.
Die Wahl des Opioids sollte sich an der
Basisschmerztherapie orientieren. Die
Dosisempfehlungen lauten auf 1/6 der
oralen Tagesdosis. Bei einer kontinuierlich
parenteral gegebenen Opioidtherapie
(PCA-Pumpe) werden 25–100% der
Stundendosis empfohlen. Obgleich für
diese Empfehlungen keine wissenschaftlichen
Daten existieren, hat sich diese
Dosierung in der täglichen Praxis bewährt.
Der Vorteil in der oralen Gabe
besteht darin, dass sie im ambulanten
Bereich leicht durchzuführen ist, allerdings
ist der Wirkungseintritt erst nach
20–45 min. zu erwarten. Die parenterale
Verabreichung führt zu einem Wirkungseintritt
nach 10–15 min. Sublingual
verabreichtes Buprenorphin (Temgesic ® )
hat ebenfalls einen schnelleren Wirkungseintritt.
Seit einigen Jahren ist Fentanyl
als transmukosaler Applikator (Actiq ® )
für die Behandlung des Durchbruchschmerzes
zugelassen. Die schnelle Resorption
ermöglicht einen Wirkungseintritt
nach 5–10 Minuten, die individuelle