Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

21.08.2012 Aufrufe
SCHMERZTHERAPIE/PALLIATIVMEDIZIN Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin 4 Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar Schmerz ist ein multifaktorielles und -symptomatisches Geschehen, daher bedürfen chronisch Schmerzkranke einer individuellen Therapie. Nicht allen Patienten mit neuropathischen Schmerzen kann mit den bis jetzt zur Verfügung stehenden Koanalgetika inklusive Opioide ausreichend geholfen werden. Für sie stellt der Wirkstoff Dronabinol eine weitere Form der Therapiemöglichkeit dar. Sowohl der pharmakologische Wirkmechanismus als auch das breite Wirkspektrum machen Dronabinol zu einer hochinteressanten Substanz. Die Entdeckung von endogenen Cannabinoiden (Anandamide) als dem zweiten relevanten körpereigenen Antichronifizierungssystem neben dem Opioidsystem eröffnet der Schmerztherapie völlig neue Aspekte. Das Endocannabinoidsystem ist eng mit dem Angstzentrum verbunden und Endocannabinoide spielen eine maßgebliche Rolle bei der Löschung des Schmerzgedächtnisses.Mit Dronabinol können diese wertvollen körpereigenen Antichronifizierungsmechanismen aktiviert werden. Das Cannabinoidsystem hat eine entscheidende endogene Schutzfunktion. Die 1/2008 Cannabinoidrezeptoren befinden sich auf den verschiedensten Schaltstellen der peripheren und zentralen Schmerzverarbeitung. Mit Dronabinol steht somit eine analgetische Substanz zur Verfügung, mit der diese endogenen Mechanismen aktiviert werden können. Wie auch Opioide, übt Dronabinol über auf- und absteigende Schmerzbahnen analgetische Effekte aus, die aber über unterschiedliche Rezeptoren (CB1- und CB2-Rezeptoren) vermittelt werden. Dronabinol dämpft die neuronale Überaktivität, moduliert die Schmerzübertragung und hat somit eine wichtige neuroplastische und neuroprotektive Funktion. Die Interaktion mit dem Opioidsystem eröffnet darüber hinaus die Grundlage für eine effiziente Kombinationsmedikation von Dronabinol und Opioiden. Durch die Besetzung unterschiedlicher Rezeptoren kann mit Dronabinol in Einzelfällen eine synergistische Wirksamkeit und somit eine stärkere Schmerzlinderung bei gleichzeitiger Reduktion von Opioiden erreicht werden. 1,2,3 Berman et al. untersuchten 48 Patienten mit Arm-Plexus-Wurzelausriss. Die Patienten waren auf stabiler Medikation inklusive Opioiden. Die Studie wurde doppelblind und randomisiert durchge- Abbildung 1 Effizienz von Cannabinoiden bei der Behandlung von multipler Sklerose oder neuropathischem Schmerz Substanz Versuche Patienten zur Baseline Differenz SE p Cannabidiol/THC Mundspray 6 196 1,7 0,7 0,018 Cannabidiol 5 41 1,5 0,7 0,044 Dronabinol 3 91 1,5 0,6 0,013 alle Cannabinoide 14 328 1,6 0,4 < 0,001 Placebo 10 250 0,8 0,4 0,023 Iskedijan M, Bereza B, Gordon A, Piwko C, Einarson TR. Meta-analysis of cannabis based treatments for neuropathic and multiple-sclerosis-related pain. Curr Med Res Opin. 2007;23(1):17-24 führt, es wurden Placebo,Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol verglichen. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass sowohl Tetrahydrocannabinol als auch die Kombination Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol zu einer Verbesserung von Schmerz und Nachtschlaf führt. 4 Eine Metaanalyse von Iskedjian et al., publiziert 2007, über die Effizienz von Cannabinoiden bei der Behandlung von multipler Sklerose oder neuropathischem Schmerz kommt zum Schluss,dass Cannabinoide in dieser Indikation statisch einen niedrigeren Schmerzscore bewirken. Es gibt Patienten, die eine Schmerzlinderung 5, 6 zeigen – positive Responder (Abb. 1). Schlussfolgerung Es besteht die Notwendigkeit für weitere Studien hinsichtlich der Effizienz von Cannabinoiden bei der Behandlung von multipler Sklerose oder neuropathischem Schmerz. Wir konnten bei einigen Patienten mit neuropathischen Schmerzen, bei denen die derzeit verfügbaren Therapieoptionen ausgeschöpft waren,mit Dronabinol eine suffiziente Schmerzlinderung erzielen. Fallbeispiele 55-jähriger Patient Diagnosen: • diabetische Polyneuropathie bei insulinunabhängigem Diabetes Mellitus II, • Restless-legs-Syndrom, • arterielle Hypertonie. Die interdisziplinäre Schmerzklinik wurde zum ersten Mal im November 2002 wegen massiver Schmerzen in bei-

den Händen und Füßen kontaktiert. Die Schmerzen waren in den Füßen stärker als in den Händen, von brennendem, stechendem Charakter. Die Schmerzstärke wurde auf einer Skala von 0 = kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz mit 7–8 angegeben. Diagnose: neuropathischer Schmerz – diabetische Polyneuropathie. Therapie: • Tramadol (keine Besserung); • Amitryptilin (abgesetzt, da der Patient über Herzrasen klagte); • Gabapentin (NW Schwindel); • Pregabalin (der Patient entwickelte Sehstörungen). In weiterer Folge wurde dem Patient auch eine Neurostimulationssonde implantiert,die zu Beginn eine gute Schmerzlinderung in beiden Beinen brachte. Das System musste aufgrund einer Wundinfektion wieder explantiert werden. Im Zeitraum 2003–2006 wurde der Patient eingestellt auf Oxycodon (beginnend mit 2 x 20 mg, gesteigert auf 2 x 100 mg) und Lamotrigin 2 x 100 mg. Im August 2006 kam es wieder zu einer Schmerzverschlechterung. Die Schmerzstärke wurde auf einer Skala von 0 bis 10 mit 4–5 angegeben. Es wurde Dronabinol 2–3 x 2,5 mg verordnet,dann gesteigert auf 2–3 x 5 mg.Im September 2006 war der Patient sehr zufrieden. Er berichtete über eine Verbesserung der Lebensqualität. Aktuelle Therapie: • Oxycodon 2 x 100 mg, • Lamotrigin 2 x 100 mg, • Venlafaxin 75 mg, • Dronabinol 2–3 x 6 (5 mg) Tropfen. Beim letzten Kontakt im Februar 2007 hat der Patient insgesamt eine Schmerzlinderung von 70%. 52-jährige Patientin Erstvorstellung im Februar 2005 mit starken Schmerzen in der spastischen linken Hand von brennendem und einschießendem Charakter – ebenso wie in der linken Gesichtshälfte, teilweise in der gesamten linken Körperhälfte. Die Patientin hatte 11/2003 einen Insult mit Hemiparese links. Diagnose: Thalamussyndrom – neuropathischer Schmerz Die Schmerzstärke wird auf einer Skala von 0 bis 10 mit 6–7 angegeben. Therapieversuch: • Clomipramin 2 x 25 mg; • Amitryptilin 25 mg 0-0-0-1. Damit konnte noch keine zufrieden stellende Schmerzlinderung erzielt werden. Es wurde Oxycodon 10 mg 2 x 1 dazugegeben und dann zusätzlich auf Pregabalin (beginnend mit 150 mg, gesteigert auf 3 x 1, Tagesdosis 450 mg) umgestellt. Es wurde Oxycodon 3 x 60 mg,Amitryptilin 50 mg abends eingenommen. Damit konnte bis Mai 2005 eine zufrieden stellende Schmerzlinderung erzielt werden. Im Juni 2005 kommt es wieder zu einer Verschlechterung. Es wurde eine Ketaminaustestung durchgeführt, jedoch nach geringer Dosis aufgrund eines Taubheitsgefühles im Mund wieder abgebrochen. Oxycodon wurde mittlerweile erhöht auf 2 x 80 mg, Amitryptilin 50 mg. Durch die Oxycodon-Erhöhung konnte in den letzten sechs Monaten eine gute Schmerzlinderung erzielt werden. Im Februar 2006 klagte die Patientin wieder über zunehmende Schmerzen „als ob die Nerven blank liegen würden.“ Oxycodon wurde insgesamt auf 3 x 160 mg, dann auf 3 x 200 mg gesteigert. Im April 2006 teilt die Patientin mit, dass sie zwischendurch das Gefühl hätte, „keine Haut mehr zu haben“. Im Dezember 2006 kommt es erneut zu einer Verschlechterung, die Patientin kann nicht mehr schlafen und klagt über eine Schmerzstärke von 5–6 auf einer Skala von 0 bis 10. Es wird Dronabinol verabreicht. Begonnen wird mit 3 x 5 mg, die Patientin teilt mit, dass sich die Schmerzstärke auf 2–3 verringert hätte. Sie kann auch wieder schlafen und schildert, dass sie auch das Gefühl hätte, dass die Muskulatur gelockert wäre. Letzter Besuch der Patientin im mg SCHMERZTHERAPIE/PALLIATIVMEDIZIN April 2007. Die Patientin hat folgende medikamentöse Einstellung: • Oxycodon 3 x 200 mg, • Pregabalin 3 x 150 mg, • Dronabinol 3 x 5 mg, • Amitryptilin wurde abgesetzt. Damit hat die Patientin eine zufrieden stellende Schmerzlinderung, erhöhte Schlafqualität und eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität. Eine weitere Indikation ist die Verwendung von Dronabinol in der Palliativmedizin zur Behandlung von Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Eine Metaanalyse von Tramer et al. zeigt, dass Cannabinoide bei therapierefraktärer, chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen antiemetisch effektiver sind als Metoclopramid, Haloperidol und Domperidron. 7 Meiri et al untersuchten den Effekt von Dronabinol allein und in der Kombination mit Ondansetron versus Ondansetron allein bei chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen. In dieser Untersuchung konnte gezeigt werden, dass Dehydrocannabinol ebenso effektiv wie Ondansetron ist bei der Therapie von chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen, die Kombination konnte keinen zusätzlichen Effekt belegen. 8 Davis untersuchte orale Nabilone-Kapseln bei chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen und kommt mit seiner Untersuchung zur Schlussfolgerung: Nabilone ist überlegen Placebo, Domperidon und Prochlorperazin aber nicht Metoclopramid oder Chlorpromazin. 9 Der Mechanismus der antiemetischen Wirkung der Cannabinoide ist noch nicht eindeutig geklärt, die Wirkung scheint Dronabinol-Dosierung Zeitraum 1/2008 5 Abbildung 2

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