Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

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FACETTENNERVENBLOCKADE Ultraschallgezielte lumbale Facettennervenblockade Prim. Dr. Manfred Greher 22 1/2008 Überblick Mit der Technik der ultraschallgezielten lumbalen Facettennervenblockade steht seit kurzer Zeit erstmals ein neues Verfahren der invasiven Schmerztherapie zur Verfügung, das für die praktische Anwendung eine deutliche Vereinfachung gebracht hat. Da Ultraschall statt Röntgenstrahlung dabei als bildgebendes Verfahren verwendet wird, entsteht weder für den Patienten noch für den Arzt eine Belastung mit ionisierender Strahlung, was zum Beispiel die Anwendung bei schwangeren Rückenschmerzpatientinnen prinzipiell möglich macht. Außerdem sind moderne Ultraschallgeräte im Laptop-Format portabel geworden. Die Durchführung ist daher nicht mehr an die Verfügbarkeit von Eingriffsräumen mit C-Bogen-Anlagen und Röntgen-Schutzausrüstung gebunden, sondern kann nun leicht in Ordinationen oder als „Bedside- Verfahren“ auf peripheren Stationen angeboten werden. Selbstverständlich ist dabei ebenso genauestens auf sterile Arbeitsbedingungen zu achten, um infektiöse Komplikationen zu vermeiden. Nach der derzeitigen Studienlage ist die Präzision und Zuverlässigkeit der ultraschallgezielten Methode auf Höhe L1–5, gemessen an Röntgendurchleuchtung oder sogar Computertomographie, als hervorragend und absolut vergleichbar einzustufen. Gewisse theoretische und praktische Vorkenntnisse auf dem Gebiet der ultraschallgezielten Interventionen sind zur sicheren und korrekten Durchführung der Technik vorauszusetzen. Lumbale Facettengelenksschmerzen (Epidemiologie und Diagnose) In einem gemischten Patientenkollektiv mit Rückenschmerzen im Sinne von „Low Back Pain“ sind in etwa 15–40% die kleinen Wirbelgelenke (Synonyme: Zygapophysialgelenke, Facettengelenke) als Ursprung der Schmerzen verantwortlich. Gegenwärtig können weder diagnostische bildgebende Verfahren (Röntgen, CT,MRI,SPECT,…) das Vorliegen einer bestimmten Schmerzsymptomatik noch entsprechende klinische Untersuchungsmethoden Facettengelenksschmerzen mit ausreichender Sensitivität und Spezifität diagnostizieren. Die einzig korrekte Methode zur Bestätigung oder zum Ausschluss von Facettengelenksschmerzen, i.e. „Facetjoin derived pain“, besteht in der interventionellen Austestung, dabei kann entweder eine gezielte, streng intraartikuläre Applikation von Lokalanästhetika (Facettengelenksblockade) oder eine hochselektive Leitungsblockade der das Facettengelenk innervierenden Nerven (Facettennervenblockade) mit geringsten Mengen von Lokalanästhetika (weniger als 1 ml) durchgeführt werden. Kommt es danach beim Patienten zur völligen oder fast totalen Schmerzfreiheit, deren Dauer mit der Wirkdauer des Lokalanästhetikums korreliert, ist der Test positiv. Idealerweise sollten mindestens zwei Testblockaden durchgeführt werden, da die Rate der falsch positiven Ergebnisse bei nur einer Testblockade bei 38% liegt und somit als inakzeptabel hoch einzustufen ist. Innervation der Facettengelenke Jedes lumbale Facettengelenk wird von den beiden Rami mediales („medial branch“) des dorsalen Anteils der Spinalnerven aus dem Segment darüber und darunter sensibel versorgt. Lediglich im Segment L5 ist es nicht der Ramus medialis, sondern der gesamte dorsale Ramus. Der Ramus medialis nimmt am Übergang vom kranialen Ende des Processus transversus (eigentlich Processus costarius) zum Processus articularis superior einen Verlauf nach dorsal und ist an dieser Stelle am besten selektiv zu blockieren (Abb. 1). Da der Spinalnerv eines Segmentes unterhalb des jeweiligen Wirbels aus dem Neuroforamen austritt,läuft also beispielsweise der „medial branch L4“ über den Processus transversus L5. Das bedeutet also zum konkreten Beispiel, dass für eine komplette Anästhesie des Facettengelenkes L4/5 eine Blockade der beiden Facettennerven L3 und L4, dort wo sie über die Querfortsätze der Wirbel L4 und L5 laufen, erforderlich wird. Möglichkeiten für eine definitive Therapie Wenn die Testung (diagnostische Facettennervenblockade mit Lokalanästhetikum) positiv ausfällt, lässt sich über eine perkutane Radiofrequenzdenervierung der entsprechenden lumbalen Facettennerven eine definitive Therapie der Facettengelenksschmerzen erreichen. Für die Effektivität dieser Behandlung gibt es Evidenz aus randomisierten, kontrollierten Studien (1).
Lumbale-paravertebrale Sonographie Zur Durchführung der ultraschallgezielten lumbalen Facettennervenblockaden ist ein Sektorschallkopf mit einem Frequenzbereich um 3–5 MHz erforderlich. Zuerst erfolgt die Orientierung in einem medianen Längsschnitt genau über den Dornfortsätzen. Dieser Schnitt ermöglicht die exakte Höhenbestimmung der Lumbalsegmente durch Abzählen der knöchernen Schallreflexe der Dornfortsätze von caudal nach cranial. Der erste klar definierte Dornfortsatz cranial des durchgehenden Schallreflexes des Sacrums entspricht somit L5. Ausgehend von dem medianen Längsschnitt mit dem jeweils relevanten Segment in der Mitte wird der Schallkopf nun an der Haut nach lateral parallel verschoben. Das bringt zuerst die Laminae, dann die Facettengelenke und schließlich nur mehr die Querfortsätze zur Abbildung. Der Schallkopf wird nun Abbildung 1 3-D gerendertes CT-Bild der LWS mit fünf Nadeln in situ (Blickrichtung von rechts dorso-lateral) über dem Querfortsatz um 90° gedreht, sodass ein lumbaler paravertebraler Querschnitt eingestellt ist. Die Landmarks auf diesem Schnitt sind median am weitesten hautnah der Processus spinosus, weiter lateral davon und deutlich tiefer der dorsalste Teil des Processus ar- FACETTENNERVENBLOCKADE ticularis superior (Facettengelenksebene) sowie lateral die knöcherne Linie des Processus transversus. Der Zielpunkt liegt nun genau am Übergang vom Processus transversus zum Processus articularis superior. Praktische Durchführung Nach Positionierung des Patienten in Bauchlage mit Kissen zum Ausgleich der Lendenlordose wird die Lumbalregion steril gewaschen und abgedeckt. Der Schallkopf wird dann am besten mit einer industriell vorgefertigten speziellen Hülle steril verpackt. Danach wird steriles Ultraschallgel oder Harnkathetergel zur sonographischen Ankoppelung verwendet. Der oben geschilderte Untersuchungsgang (lumbale paravertebrale Sonographie) wird durchgeführt. Im dargestellten lumbalen paravertebralen Querschnitt über dem Zielsegment kann nun, nach Lokalanästhesie der Haut mittels einer kleinen Quaddel, die Nadel lateral des Schallkopfes exakt in der Schallebene von dorso-lateral nach ventro-medial eingestochen werden. Die Nadel muss im Ultraschallbild gut sichtbar sein und am Zielpunkt knöchernen Kontakt erreichen. Danach erfolgt nochmals der Schwenk des Schallkopfes in einen paramedianen Längsschnitt durch die Nadelspitze. Dies ist nötig, um die Position der Nadelspitze am kranialen Ende des Processus transversus zu verifizieren bzw.gegebenenfalls dahingehend zu modifizieren. Dann wird wieder in den Querschnitt geschwenkt und idealerweise 0,5 ml Lokalanästhetikum unter direkter Ultraschallsicht injiziert. Analog wird dann für zusätzliche zu evaluierende lumbale Segmente vorzugehen sein. Abbildung 2 Paravertebraler Querschnitt (Ultraschallbild und Schemazeichnung) mit den zur Blockade relevanten Landmarks. 1/2008 23
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