Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

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PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA Diclofenac: zwei- bis dreimal tgl. 1 mg/ kg (p.o./rektal) oder Neodolpasse ® : zweimal tgl. 3 ml/kg oder bei einer Kontraindikation für nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Parecetamol: Erstdosis 40 mg/kg (p.o./ rektal), max. Tagesdosis 60–90 mg/kg Postoperativ wird für die „Regionalanalgesie“ in der Regel Ropivacain 0,2% verwendet.Hat man sich intraoperativ zur Verwendung von Clonidin entschlossen, so wird in das postoperative Schmerzmittelreservoir 1 µg Clonidin pro ml Ropivacain 0,2% zugesetzt. Wurde in seltenen Fällen intraoperativ Morphin verwendet, so werden 20 µg Morphin pro ml Ropivacain 0,2% beigefügt. Sowohl Clonidin als auch Morphin kommen postoperativ bei Säuglingen unter 5 kg nicht zur Anwendung. Bei ersterem kommt es durch Kumulation häufig zum Auftreten von Bradykardien bei letzteren besteht die Gefahr von gehäuften Apnoen. Für die postoperative kontinuierliche Regionalanästhesie (Regionalanalgesie) 18 1/2008 Abbildung 2 Patient mit PCA-Pumpe auf Station (1. postop. Tag) gibt es in der Literatur für Erwachsene sehr unterschiedliche Angaben. Bei Kindern ist die Datenlage noch viel schlechter. Die in der Literatur angegebenen Dosierungen sind teilweise so niedrig, dass damit keine ausreichende Schmerzfreiheit zu erreichen ist.Die im Folgenden angegebenen Dosierungen ergeben sich aus der klinischen Erfahrung und kommen in dieser Form seit vielen Jahren an der Kinderchirurgie in Graz zur Anwendung. Wir verwenden ein Basis-Bolus-System mit einer 4-Stunden-Maximalmenge und einem Sperrintervall.Die Pumpe wird folgendermaßen programmiert: kontinuierliche Rate: 0,1 ml/kg/h (max. 8 ml/h) Bolus: 0,1 ml/kg (max. 6 ml) Sperrintervall: 15 min 4-Stunden-Maximum: 1,2–1,5 ml/kg (max. 52 ml) Außerdem wird für den Fall, dass doch irgendwann im postoperativen Verlauf eine Situation eintritt, in der der Patient mit der Regionalanästhesie nicht schmerzfrei ist, ein systemisches Analgetikum zur Überbrückung auf der Kurve verordnet. Piritramid: 0,1–0,15 mg/kg i.v. oder Tramadol: 1–2 mg/kg oder (i.v./p.o./rektal) Nalbuphin: 0,1–0,2 mg/kg i.v. (kontraindiziert, wenn Morphin im Schmerzmittelreservoir verwendet wird) Periphere Regionalanästhesie Auch bei den peripheren Blöcken wird intraoperativ als Lokalanästhetikum Ropivacain 0,375% in einer Dosierung von 1 ml/kg (maximal 30–40 ml) verwendet. Als Adjuvans wird Clonidin 1–2 µg/kg dazugegeben. Tabelle 1 Schmerzpumpeneinstellung bei Tramal Gewicht: kg 5 10 15 20 25 30 35 40 kont. Rate: ml/h 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 Bolus: ml 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 4-h-Max: ml 1 2 3 4 5 6 7 8 Sperrintervall: min 5 5 5 5 5 5 5 5 ® /Novalgin ® -PCA (oben, unten) Gewicht: kg 45 50 55 60 65 70 ≥ 75 kont. Rate: ml/h 1.8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 Bolus: ml 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 4-h-Max: ml 9 10 11 12 13 14 15 Sperrintervall: min 5 5 5 5 5 5 5 Cave: Das 4-Stunden-Maximum darf auf keinen Fall gesteigert werden, da bei Tramal die empfohlene Tagesmaximaldosis von 6 mg/kg bereits erreicht ist. Bei Schmerzen trotz Ausschöpfen der 4-Stunden- Maximalmenge muss auf ein stärkeres Opioid (Piritramid) gewechselt werden. Postoperativ verwenden wir für die peripheren Blöcke Ropivacain 0,25%, dem ebenfalls Clonidin in einer Dosierung von 1 µg/ml Lokalanästhetikum beigefügt wird. Die PCA-Pumpe wird folgendermaßen programmiert: kontinuierliche Rate: 0,1 ml/kg/h (max. 6 ml/h) Bolus: 0,1 ml/kg (max. 4 ml) Sperrintervall: 15 min 4-Stunden-Maximum: 1,2–1,5 ml/kg (max. 40 ml) Wie bei den zentralen Blockaden wird regelmäßig ein peripheres Analgetikum verabreicht und ein systemisches Schmerzmittel für das unerwartete Schmerzereignis verordnet. Intravenöse patientenkontrollierte Schmerztherapie Ist eine Regionalanästhesie aus welchen Gründen auch immer nicht möglich, so wird bei abdominellen Eingriffen eine Kombination aus Tramadol (Tramal ® ) und Metamizol (Novalgin ® ) und bei allen anderen Operationen Piritramid für die PCA verwendet. Natürlich wird auch hier regelmäßig ein peripheres Analgetikum in den oben angegebenen Dosierungen verabreicht. Da sowohl das Tramadol als auch das Piritramid zu Übelkeit und Erbrechen führen können, sollte auf der Kurve auch ein Antiemetikum verordnet werden. Wir verwenden Ondansetron (Zofran ® ) 0,1 mg/kg (max. 4 mg) bis zu dreimal täglich. Intraoperativ wird bei länger dauernden Eingriffen als Analgetikum das gut steuerbare Remifentanil verwendet.Aber wie bereits in der Einleitung erwähnt, muss bei einem kurz wirksamen Analgetikum spätestens vor OP-Ende die Erstdosis eines lang wirksamen Schmerzmittels verabreicht werden. PCA mit Tramal ® /Novalgin ® Rechtzeitig vor OP-Ende wird die Erstdosis verabreicht: Tramal ® 1 mg/kg und Novalgin ® 10 mg/kg als Kurzinfusion (über 30 min!) Das postoperative Schmerzmittelreservoir setzt sich folgendermaßen zusammen: 500 mg Tramal ® (= 10 ml) plus 5 g Novalgin ® (= 10 ml) plus 80 ml NaCl 0,9%.
PCA-Überwachungsprotokoll an der Kinderchirurgie in Graz Zeit Weinen Gar nicht 0 Stöhnen/Jammern/Wimmern 1 Schreien 2 Gesichtsausdruck Entspannt/Lächelnd 0 Mund verzerrt 1 Mund/Augen grimassieren 2 Rumpfhaltung Neutral 0 Unstet 1 Aufbäumen/Krümmen 2 Beinhaltung Neutral 0 Strampelnd/tretend 1 An den Körper gezogen 2 Motorische Unruhe Nicht vorhanden 0 Mäßig 1 Summe – KUSS Ruhelos 2 Beurteilung Schwester/Arzt Smiley/VAS Patient Pulsoxymeter ( SaO2 ) Puls Blutdruck Atemfrequenz Harnausscheidung Sedierung wach w schläft s Übelkeit keine 0 übel 1 einmal erbrochen 2 zweimal erbrochen 3 Maßnahmen Bolus verabreicht b Arzt verständigt a Zusatztherapie verabreicht z Unterschrift Dosierung – kontinuierliche Rate: 0,2 mg/kg/h Tramal ® 2 mg/kg/h Novalgin ® Dosierung – 4-Stunden-Max: 1 mg/kg Tramal ® 10 mg/kg Novalgin ® Da eine Schmerzpumpe bei der Verwendung von zwei Medikamenten nur in ml programmiert werden kann und es aufgrund der kleinen Volumina schwierig ist die oben angegebene Dosierung exakt für jedes Gewicht auszurechnen, bedienen wir uns einer Tabelle, bei der je nach Notwendigkeit die Dosierungen nach oben und unten gerundet werden, um das Programmieren der Schmerzpumpe zu ermöglichen. PCA mit Piritramid Wenn eine Regionalananalgesie nicht möglich ist, empfiehlt sich für Thoraxeingriffe sowie unfallchirurgische und orthopädische Operationen eine PCA Tabelle 2 mit Piritramid. Entsprechend den oben angeführten Überlegungen wird Piritramid 0,1–0,15 mg/kg spätestens 30 min vor OP-Ende verabreicht,aber sehr häufig als Basisanalgetikum bereits nach Narkoseeinleitung zur Unterstützung von Remifentanil gegeben. Für das Schmerzmittelreservoir wird bei Kindern unter 30 kg eine Piritramid- Konzentration von 0,2 mg pro ml NaCl 0,9% verwendet.Ab einem Gewicht von 30 kg wird eine Konzentration von 0,4 mg/ml verwendet. PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA Auch hier kommt ein Basis-Bolus-System mit einem 4-Stunden-Maximum und einem Sperrintervall zum Einsatz. kontinuierliche Rate: 10–20 µg/h Bolus: 30 µg/kg 4-Stunden-Max: 0,2 mg/kg Sperrintervall: 5 min Wie man aus den oben gemachten Angaben erkennen kann, verwenden wir am OP-Tag auch bei der intravenösen PCA immer eine kontinuierliche Rate. Nur so ist gewährleistet, dass der Patient in der Nacht in den Genuss einer adäquaten Schmerztherapie kommt und nicht durch Schmerzattacken geweckt wird. Je nach Operationsausmaß wird die kontinuierliche Rate ab dem ersten oder zweiten postoperativen Tag reduziert und so rasch wie möglich auf nur Bolusgaben bei unveränderter 4-Stunden-Maximalmenge umgestellt. Postoperative Überwachung und Betreuung der Schmerzpumpen Der Patient hat nicht nur den Operationssaal schmerzfrei verlassen, sondern hoffentlich auch den Aufwachraum und ist zusammen mit seiner „Schmerzpumpe“ auf die Station zurückgebracht worden. Wer glaubt, dass nun die Sache mit der postoperativen Schmerztherapie endlich erledigt ist, der irrt, denn nun beginnt erst die eigentliche Arbeit. Patienten mit Schmerzpumpen müssen überwacht und regelmäßig visitiert werden. Der Verlauf muss protokolliert und die Schmerzmittelreservoirs müssen gewechselt werden. Außerdem muss das Pflegepersonal genaue Instruktionen bekommen in welchen Fällen der zuständige Anästhesist zu verständigen ist. Spätestens zu diesem Zeitpunkt wird jeder, der sich mit diesem Thema auseinandersetzt, erkennen müssen, dass eine adäquate postoperative Schmerztherapie nur im Team zu bewältigen ist. Die chirurgischen Kollegen müssen der PCA positiv gegenüberstehen, aber der wichtigste Partner ist das Pflegepersonal, das uns die Hauptarbeit auf der Station abnimmt (Abb. 2) Eigenschaften und Unterschiede der PCA-Schmerzpumpen Tabelle 3 Inhalt Menge PCA-Pumpen- Reservoir-Wechsel in einstellung in Regionale Ropivacain plus Clonidin/(Morphin) ml ml 48 h Piritramid Piritramid mg mg 48 h Tramal ® /Novalgin ® Tramal ® /Novalgin ® ml ml 24 h 1/2008 19
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