Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

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PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA Patientenkontrollierte postoperative Schmerztherapie bei Kindern und Erwachsenen – Patient-Controlled Analgesia (PCA) Dr. Maria Vittinghoff Eine adäquate postoperative Schmerztherapie steigert nicht nur die Zufriedenheit der Patienten, sie fördert und beschleunigt den Heilungsprozess, verkürzt die Aufenthaltsdauer, vermindert dadurch die Kosten und verringert nicht zuletzt die Wahrscheinlichkeit der Entstehung chronischer Schmerzen. Wenn wir all das wissen, warum müssen dann immer noch so viele Patienten mit einer unzureichenden postoperativen Schmerztherapie auskommen? Vielleicht deshalb, weil viele von uns noch nicht gelernt haben, vorausschauend zu handeln und den Schmerz erst gar nicht in seiner vollen Stärke entstehen zu lassen? Vielleicht vor allem deshalb,weil die Verantwortlichkeit der Anästhesisten, die sich in der Regel auch als Schmerztherapeuten verstehen, in vielen Krankenhäusern und Abteilungen mit dem Verlassen des Patienten aus dem Aufwachraum endet? Letztlich sicher auch 16 1/2008 Narkosegespräch Abbildung 1 deshalb, weil wir immer noch zu wissen glauben, was Schmerzen verursacht und welche Manipulationen als schmerzfrei einzustufen sind. Vielmehr müssten wir endlich erkennen, dass Schmerzempfinden etwas sehr Individuelles ist und nur einer entscheiden kann „was ihm weh tut“, nämlich der Patient selbst! Eine alle Patienten einschließende adäquate postoperative Schmerztherapie, so einfach dieser Gedanke auch erscheinen mag, ist eine aufwendige und in den Anfängen schwierige Sache. Es ist nämlich nicht damit getan, dass man am Ende der Operation auf der Kurve ein Schmerzmittel verordnet und den Rest wie es schon so schön heißt „der Station überlässt“. Postoperative Schmerztherapie beginnt präoperativ,wenn wir als Anästhesisten im Rahmen des Narkosegespräches Kontakt zu unserem Patienten aufnehmen. Dabei müssen uns unsere chirurgischen Kollegen behilflich sein, indem sie uns die Patienten mit einer genauen Diagnose und einer ausreichenden Beschreibung der geplanten Operation, die das Ausmaß des Eingriffes erkennen lässt,zuweisen. Bereits im Rahmen dieses Aufklärungsgespräches müssen wir die Weichen für eine adäquate postoperative Schmerztherapie stellen. • Schmerztherapie sollte immer auf einem multimodalen Konzept beruhen. • Wann immer der Eingriff es zulässt, sollte eine Regionalanästhesie als schmerztherapeutisches Element eingesetzt werden. Beim Erwachsenen wird dies häufig als alleiniges Verfahren genutzt werden, bei Kindern immer nur in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie oder einer tiefen Sedierung. Ist der Eingriff kurz und/oder es ist erfahrungsgemäß über den Operationstag hinaus kein wesentlicher Schmerzmittelbedarf zu erwarten, so wird man mit Single-Shot- Techniken das Auslangen finden. Wann immer aber über den Operationstag hinaus mit einem regelmäßigen Schmerzmittelbedarf gerechnet werden muss, so wird man eine Regionalanästhesie in Kathetertechnik unter Verwendung einer PCA-Pumpe in Betracht ziehen müssen. Bei allen Eingriffen, die nicht für eine Regionalanästhesie geeignet sind, aber auch bei Patienten bei denen diese aus anderen Gründen nicht möglich ist, oder vom Patienten abgelehnt wird, müssen wir die folgenden Überlegungen anstellen: Wird der Patient mit intermittierenden Schmerzmittelgaben auskommen oder wird ein länger zu erwartender Schmerzmittelbedarf bestehen? In diesem Fall wird man sich für eine intravenöse patientenkontrollierte Schmerztherapie entscheiden. Diesen Entscheidungsprozess müssen wir zusammen mit dem Patienten im Rahmen des Narkosegespräches durchlaufen (Abb. 1). Der Patient muss über die geplanten postoperativen schmerztherapeutischen Maßnahmen aufgeklärt werden und vor allem im Falle der Regionalanästhesie darin einwilligen. Anzeige Plus 26
Die Qualität der postoperativen Schmerztherapie hängt entscheidend davon ab, in welchem Zustand der Patient den Operationssaal verlässt. Wacht der Patient aufgrund der intraoperativen Verwendung kurzwirksamer Analgetika bereits mit Schmerzen aus der Narkose auf und kommt in diesem Zustand in den Aufwachraum, dann werden wir dem Schmerz mit unserer Therapie immer „hinterherlaufen“. Daher ist es wichtig, intraoperativ ein Analgetikaregime zu verwenden, das den Patienten schmerzfrei aus der Narkose erwachen lässt. Gelingt dies ab und zu doch nicht, dann muss der Patient noch im Operationssaal in einen schmerzfreien Zustand gebracht werden, denn als oberstes Gebot sollte gelten: „Der Patient muss schmerzfrei in den Aufwachraum gebracht werden.“ In der Regel wird dann erst im Aufwachraum beim zu diesem Zeitpunkt schmerzfreien Patienten die patientenkontrollierte Schmerztherapie – PCA gestartet. Im Folgenden möchte ich das von uns an der Kinderchirurgie in Graz für unsere sowohl kleinen als auch großen (Jugendliche und Erwachsene) Patienten verwendete Regime für die patientenkontrollierte postoperative Schmerztherapie erläutern. Wie bereits in der Einleitung angeklungen, verwenden wir das Modell der PCA sowohl für die Regionalanästhesie als auch für die intravenöse postoperative Schmerztherapie. Säuglinge und Kleinkinder können die Schmerzpumpe natürlich nicht selber bedienen. In diesem Fall nutzen wir vor allem auf der Intensivstation das Modell der „Nurse- Controlled Analgesia (NCA)“ oder die Schmerzpumpe wird von den Eltern bedient. Dann spricht man von der „Parent-Controlled Analgesia (PCA)“. Regionalanästhesie Die PCA eignet sich sowohl für die rükkenmarknahe als auch für die periphere Regionalanästhesie in Kathetertechnik. Eine Vorraussetzung für die Verwendung dieser Katheter über mehrere Tage zur � � PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA postoperativen Schmerztherapie ist die Anlage der Katheter im OP unter absolut sterilen Bedingungen. Dies erfolgt bei Kindern immer in einer Allgemeinanästhesie oder einer tiefen Sedierung. Rückenmarknahe Regionalanästhesie – Periduralanästhesie Intraoperativ wird als Lokalanästhetikum Ropivacain 0,375% in den folgenden Dosierungen verwendet: Thorakal: 0,5–0,75 ml/kg (max. 20 ml) Lumbal/kaudal: 1 ml/kg (max. 30 ml) Als Adjuvans wird meistens Clonidin 1–2 µg/kg oder bei speziellen Indikationen Morphin 30–50 µg/kg beigefügt. Außerdem wird im Sinne des multimodalen Konzeptes bereits intraoperativ ein peripheres Analgetikum verabreicht, das dann postoperativ weitergegeben wird. Iboprufen: zwei- bis dreimal tgl. 10 mg/ kg (p.o./rektal) oder ��
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