Fragebogen vor Operationen in Narkose - Klinikum Freising
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FRAGEBOGEN VOR OPERATIONEN IN NARKOSE<br />
Abteilung für Anästhesiologie<br />
Patienten Daten<br />
Name: ____________<br />
Vorname: ____________<br />
Geburstdatum: ____________<br />
Größe (cm):<br />
_________<br />
Gewicht (kg):<br />
_________<br />
1. Ärztliche Behandlung<br />
In letzter Zeit?<br />
Weswegen? ______________________________<br />
Litten/Leiden sie <strong>in</strong> den letzten vier Wochen<br />
an e<strong>in</strong>er Erkältung?<br />
Traten <strong>in</strong> den letzten vier Wochen Durchfall<br />
und/oder Erbrechen auf?<br />
Liegt e<strong>in</strong>e andere Infektion <strong>vor</strong>?<br />
2. Medikamentene<strong>in</strong>nahme<br />
Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung:<br />
S<strong>in</strong>trom®, Marcumar®, Falithrom®<br />
Nehmen Sie Medikamente zur<br />
Blutplättchenhemmung:<br />
Aspir<strong>in</strong>®, Thrombo-ASS®, Herz-ASS®, Plavix®,<br />
oder andere:_____________________________<br />
Nehmen Sie regelmäßig andere Medikamente:<br />
Wenn ja, welche? _________________________<br />
_______________________________________<br />
_______________________________________<br />
3. Frühere <strong>Operationen</strong><br />
E<strong>in</strong>griff und Jahr bezeichnen<br />
_______________________________________<br />
_______________________________________<br />
4. Beschwerden nach e<strong>in</strong>er früheren <strong>Narkose</strong>,<br />
Regionalanästhesie, örtlichen Betäubung:<br />
Welche?________________________________<br />
Traten bei Blutsverwandten Besonderheiten im<br />
Zusammenhang mit der Anästhesie auf?<br />
5. Wurden schon e<strong>in</strong>mal Blut oder Blutbestandteile<br />
übertragen?<br />
Wenn ja, wann?__________________________<br />
Gab es dabei Komplikationen?<br />
6. Allergie oder Überempf<strong>in</strong>dlichkeit gegen<br />
Nahrungsmittel, Fruchtzucker, Medikamente, Jod,<br />
Pflaster, Latex (z.B. Luftballon, Radiergummi)<br />
_______________________________________<br />
7. Herz-Kreislauf-Lunge:<br />
Rauchen Sie?<br />
Wenn ja, wie viel täglich?___________________<br />
Erstellt von: PD Dr. Metz Verantwortlich: PD Dr. Metz<br />
ZUTREFFENES ANKREUZEN (NEIN=N, JA=J),<br />
UNTERSTREICHEN BZW. ERGÄNZEN (INFO FÜR ARZT).<br />
BITTE ZUM AUFKLÄRUNGSGESPRÄCH MIT OPERATEUR UND<br />
NARKOSEARZT INS KRANKENHAUS MITNEHMEN!<br />
S<strong>in</strong>d oder waren bei Ihnen folgende Erkrankungen<br />
bekannt:<br />
Bluthochdruck<br />
Schlaganfall<br />
erhöhte Blutfette<br />
Zuckerkrankheit<br />
Welche maximale körperliche Belastbarkeit<br />
im Alltag haben Sie derzeit?<br />
Bitte nur e<strong>in</strong>e Antwort ankreuzen!<br />
• Im Haus herumspazieren, langsam ebenerdig<br />
gehen, leichte Hausarbeit<br />
• E<strong>in</strong>e Treppe, e<strong>in</strong>en kle<strong>in</strong>en Hügel hochgehen,<br />
schnell ebenerdig gehen<br />
• Langsam Fahrrad fahren, e<strong>in</strong>e kurze Strecke<br />
rennen, schwere Hausarbeit<br />
• Wandern, Schifahren, Tanzen...<br />
Hatten Sie e<strong>in</strong>en Herz<strong>in</strong>farkt?<br />
Hatten Sie e<strong>in</strong>e Aufdehnung/Operation der<br />
Herzkranzgefäße?<br />
Haben/hatten Sie <strong>in</strong> letzter Zeit „Brustschmerzen“?<br />
Wenn ja, bei welcher Belastung treten diese auf?<br />
• Bei stärkster körperlicher Belastung<br />
• Nach raschem Treppensteigen und Gehen, nach<br />
Mahlzeiten, kaltem W<strong>in</strong>d, psych. Stress, <strong>in</strong> den<br />
ersten Stunden nach dem Aufwachen<br />
• Bereits bei kurzem Gehen im Flachen<br />
• Bei jeder Art von körperlicher Anstrengung,<br />
evtl.schon <strong>in</strong> Ruhe<br />
• Wenn ja, gab es e<strong>in</strong>e Verschlechterung<br />
<strong>in</strong> letzter Zeit?<br />
Haben/hatten Sie aktuell/<strong>in</strong> letzter Zeit Atemnot?<br />
Wenn ja, <strong>in</strong> welcher Situation tritt sie auf?<br />
• Bei körperlicher Belastung<br />
• Beim Flachliegen<br />
• In Ruhe<br />
Hatten Sie schon e<strong>in</strong>mal Wasser <strong>in</strong> der Lunge?<br />
Haben Sie e<strong>in</strong>en unregelmässigen Puls?<br />
Haben Sie e<strong>in</strong>e Herzklappenerkrankung?<br />
Haben Sie e<strong>in</strong>en „Herz-Schrittmacher“?<br />
Gültig ab: 21.11.2011<br />
Verändert am 02.05.2012<br />
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FRAGEBOGEN VOR OPERATIONEN IN NARKOSE<br />
Abteilung für Anästhesiologie<br />
Haben/hatten Sie chron. Bronchitis, Asthma, Lungenentzündung,<br />
TBC, Lungenblähung, Schlafapnoe?<br />
Andere Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Lunge)<br />
Wenn ja, welche?_________________________<br />
8. Niere: Entzündung, Ste<strong>in</strong>e, Funktionsstörung,<br />
oder___________________________________<br />
9. Leber: Gelbsucht, Leberverhärtung,Gallenste<strong>in</strong>e,<br />
oder ___________________________________<br />
10. Speiseröhre, Magen, Darm: Geschwür,<br />
Engstelle, Verdauungsstörung oder __________<br />
11. Schilddrüse: Unter- Überfunktion, Kropf<br />
oder ___________________________________<br />
12. Stoffwechsel: Gicht<br />
oder___________________________________<br />
13. Gefäße: Krampfadern, Durchblutungs-<br />
störungen, Thrombosen oder _______________<br />
14. Blutger<strong>in</strong>nung:<br />
Beobachten Sie folgende Blutungsarten (ohne<br />
erkennbaren Grund)?<br />
• vermehrtes spontanes Nasenbluten<br />
• vermehrt „blaue Flecken“ an untypischen<br />
Stellen<br />
• Zahnfleischbluten (ohne Entzündung)<br />
• längeres/verstärktes Nachbluten bei<br />
Zahndurchtritt/Zahnziehen<br />
• längeres Nachbluten bei Schnittwunden<br />
• verstärkte Nachblutung bei <strong>Operationen</strong><br />
• Blutungsneigung <strong>in</strong> der Blutsverwandtschaft<br />
• auffällige Wundheilungsstörungen<br />
• Zusatzfrage an Patient<strong>in</strong>nen: von der ersten<br />
Regelblutung an verstärkte Regelblutung<br />
(>7 Tage, >7 B<strong>in</strong>den/Tag)<br />
15. Nerven, Gemüt: Krampfanfälle, Lähmungen,<br />
Park<strong>in</strong>son, Depressionen<br />
oder ____________________________________<br />
16. Muskeln: Muskelschwäche,<br />
oder:____________________________________<br />
17. Tumorleiden: (bösartige Erkrankung)<br />
Wenn ja, welche___________________________<br />
Stehen Sie unter laufender Bestrahlung oder<br />
Chemotherapie?<br />
18. E<strong>in</strong>nahme von Schlaf- und Beruhigungsmitteln?<br />
19. Tr<strong>in</strong>ken Sie Alkohol?<br />
Wenn ja, wie häufig? _______________________<br />
Was und wie viel? _________________________<br />
Erstellt von: PD Dr. Metz Verantwortlich: PD Dr. Metz<br />
20. Nahmen oder nehmen Sie Drogen e<strong>in</strong>?<br />
Wenn ja, welche? __________________________<br />
21. Skelettsystem: Bandscheibenbeschwerden,<br />
Schulter-Arm-Syndrom, oder _________________<br />
22. Augen: grüner Star, grauer Star,<br />
Kontaktl<strong>in</strong>sen oder _________________________<br />
23. Schwerhörigkeit?<br />
Wenn ja, Hörgerät?<br />
24. Für Patient<strong>in</strong>nen: Könnte möglicherweise<br />
e<strong>in</strong>e Schwangerschaft bestehen?<br />
25. Andere Erkrankungen<br />
Wenn ja, welche?__________________________<br />
26. Haben Sie lockere Zähne?<br />
Tragen Sie herausnehmbaren Zahnersatz?<br />
Im Aufklärungsgespräch mit Dr. ___________________<br />
wurde u.a. erörtert: das Anästhesieverfahren, Vor- und<br />
Nachteile gegenüber anderen Methoden, mögliche<br />
Komplikationen, Risiken spezieller Verfahren<br />
(<strong>in</strong>sbesondere Zahnschäden), risikoerhöhende<br />
Besonderheiten, Neben- und Folgee<strong>in</strong>griffe<br />
(Bluttransfusion, Eigenblutspende, Zellsaver,<br />
Katheteranlagen, etc.), Nüchternheitsgrenzen sowie:<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und<br />
verstanden. Ich konnte alle mich <strong>in</strong>teressierenden<br />
Fragen stellen. Die Verhaltensh<strong>in</strong>weise werde ich<br />
beachten.<br />
Die Fragen zur Anamnese habe ich nach bestem<br />
Wissen beantwortet.<br />
Den abgetrennten Info-Teil habe ich zum Mitnehmen<br />
erhalten.<br />
E<strong>in</strong>willigung: Nach gründlicher Überlegung willige <strong>in</strong><br />
das(die) mir <strong>vor</strong>geschlagene(n) Anästhesieverfahren e<strong>in</strong>:<br />
Masken- Larynxmasken- Intubationsnarkose<br />
lumbale thorakale PDA Sp<strong>in</strong>alanästhesie<br />
Armplexus (ISB(K), VIP, Axillär, _________________<br />
andere: FEMB(K), PIB(K), DIC(K),Saphenus ________<br />
Mit notwendigen Änderungen oder Erweiterungen des<br />
Anästhesieverfahrens sowie mit erforderlichen Neben-<br />
und Folgee<strong>in</strong>griffen b<strong>in</strong> ich e<strong>in</strong>verstanden.<br />
Datum, Uhrzeit __________________________________<br />
______________________________________________<br />
Ärzt<strong>in</strong> / Arzt<br />
�<br />
Patient, Patient<strong>in</strong>, Sorgeberechtigte(r), Bevollmächtigte(r)<br />
Gültig ab: 21.11.2011<br />
Verändert am 02.05.2012<br />
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