Qualität sichtbar machen. - BQS Qualitätsreport

Qualität sichtbar machen.
BQS-Qualitätsreport 2003
Im Auftrag des
Gemeinsamen Bundesausschusses
nach § 91 SGB V

5
6
8
10
12
334
342
351
355
360
Inhaltsverzeichnis
Editorial
Vorworte
Ergebnisse der Bundesauswertung 2003
Übersicht
Leseanleitung
Berichte
Anhang
Datenbasis
Methoden
Bewertung der Auswertungsergebnisse
Recherche und Bewertung von Literatur,
Leitlinien und Pflegestandards
Das Verfahren

Dr. Volker D. Mohr
Zeitplan gestrafft –
Qualitätsinformationen neu strukturiert
Vor rund acht Monaten hat die BQS den BQS-
Qualitätsreport 2002 veröffentlicht. Jetzt stellen wir
Ihnen mit dem BQS-Qualitätsreport 2003 neue
Informationen zur medizinischen und pflegerischen
Qualität der deutschen Krankenhäuser zur Verfügung.
Die Abläufe bei der Datenübermittlung aus den
Krankenhäusern, bei der Auswertung der Daten
und der Bewertung der Ergebnisse konnten so
erfolgreich gestrafft werden, dass die Veröffentlichung
der Bundesauswertung 2003 und ihrer
Bewertung gegenüber den Vorjahren um fast vier
Monate vorverlegt werden konnten.
Der Umfang der verfügbaren Informationen zur
medizinischen und pflegerischen Qualität hat im
Vergleich zum Vorjahr noch einmal zugenommen.
Dadurch drohte der BQS-Qualitätsreport 2003 ein
unhandliches Druckwerk in der Dimension eines
Versandhauskataloges zu werden. Daher haben wir
ein neues Vorgehen gewählt. Ziel dieses neuen
„Pyramiden-Konzepts“ mit seinen drei Informationsebenen
ist es, die unterschiedlichen Interessen und
Lesegewohnheiten der Nutzer von BQS-Informationen
stärker zu unterstützen.
Vor Ihnen liegt als „Spitze der Informationspyramide“
der neue BQS-Qualitätsreport 2003,
der in gedruckter Form knappe Zusammenfassungen
der wichtigsten Ergebnisse und Bewertungen für
die 33 beobachteten Leistungsbereiche enthält.
Dieses Manual bildet die erste Informationsebene
und dient der schnellen Orientierung.
Ausführliche Informationen über 77 bewertete Qualitätsindikatoren
und 88 Qualitätskennzahlen enthält
die CD-ROM, die Sie als zweite Informationsebene
in der hinteren inneren Umschlagseite des
BQS-Qualitätsreports 2003 finden. Die Darstellung
vieler Qualitätsindikatoren wurde um Benchmark-
Grafiken für Krankenhäuser mit niedrigen Fallzahlen
erweitert. Die CD-ROM enthält auch Erläuterungen
zum Datenmanagement, zur Methodik, zur Validierung
der Auswertungen oder zu den Recherchen,
die Grundlage der Bewertungen waren. Alle Inhalte
der CD-ROM sind auch im Internet unter der URL
www.bqs-qualitaetsreport.de zugänglich.
Die dritte Ebene mit der Basis der Pyramide bilden
schließlich alle Statistiken der Bundesauswertung
2003 für 330 Qualitätsindikatoren und 439 Qualitätskennzahlen,
die wir Ihnen auch in diesem Jahr
im Internet unter der URL www.bqs-outcome.de
zur Verfügung stellen. Auf mehr als 2.700 Seiten
sind dort Basisstatistiken und sämtliche Kennzahlen
für alle Leistungsbereiche dokumentiert.
Mein Dank gilt allen, die in den Krankenhäusern,
den fachlichen Arbeitsgruppen und Landesgeschäftsstellen
für Qualitätssicherung in den Bundesländern,
den Fachgruppen auf Bundesebene, bei den Vertragspartnern
der Selbstverwaltung, beim Gemeinsamen
Bundesausschuss nach § 91 Abs. 7 SGB V
und bei der BQS diese vielfältige Darstellung zur
medizinischen und pflegerischen Qualität ermöglicht
haben.
Der BQS-Qualitätsreport 2003 trägt hoffentlich seinen
Teil dazu bei, dass alle Beteiligten – Öffentlichkeit,
Patienten, Versicherte, Leistungserbringer, Kostenträger
und politische Entscheider – die künftige
Gesundheitsversorgung gut informiert und kompetent
gestalten können.
Düsseldorf, im Juli 2004
Dr. Volker D. Mohr
Geschäftsführer
der BQS Bundesgeschäftsstelle
Qualitätssicherung gGmbH,
Düsseldorf
BQS-
Qualitätsreport
2003
Druckversion
BQS-Qualitätsreport 2003
Langfassung
CD-ROM und www.bqs-qualitaetsreport.de
Bundesauswertung 2003
www.bqs-outcome.de
Dr. Volker D. Mohr
Geschäftsführer der BQS,
Düsseldorf
5

6
RA Jörg Robbers
Vorsitzender des Bundeskuratoriums
Qualitätssicherung
RA Jörg Robbers
Qualitätssicherung auf Erfolgskurs
Die externe Qualitätssicherung bleibt auf Erfolgskurs.
Die BQS erhält von den Krankenhäusern aussagekräftige
Datensätze über einen breiten Beobachtungshorizont.
Die Partner der Selbstverwaltung
dokumentieren zugleich ihre Handlungsfähigkeit.
Diese Aussagen belegt der neue Qualitätsreport
2003. Im vierten Jahr des Bundesverfahrens liegen
dank des großen Engagements der Krankenhäuser
umfangreiche Daten vor. Die Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter aus den Krankenhäusern lieferten 97%
der erwarteten Datensätze zur Auswertung an die
BQS.
Die Akzeptanz des Verfahrens festigt sich somit auf
hohem Niveau. Heute ist allen Beteiligten klar,
welchen Wert die externe Qualitätsdarstellung hat.
Daten zur Qualität in Medizin und Pflege gehören
zum Leistungswettbewerb. Der Wunsch von Patienten
und Versicherten nach fundierter Information
über das Leistungsgeschehen in den Krankenhäusern
ist absolut berechtigt und zu bedienen. Die
Qualitätsdaten sind wertvoll in Zeiten, in denen
offen über Sparpotenziale nachgedacht wird. Nachgewiesene
Qualität rechtfertigt eine angemessene
Finanzierung.
Im BQS-Qualitätsreport 2003 liegen Daten, Analysen
und Bewertungen für insgesamt 33 Leistungsbereiche
vor. Die Krankenhäuser werden die so
geschaffene Transparenz an ihre Patienten weitergeben.
Die Daten der BQS liefern hierzu die
unverzichtbare Grundlage.
Auf der Ebene der Selbstverwaltung sind geänderte
Rechtsgrundlagen umzusetzen. Seit dem 01.01.2004
ist der Gemeinsame Bundesausschuss für die externe
Qualitätssicherung das Entscheidungsgremium.
Erste Beschlüsse sind in der neuen Gremienstruktur
gefasst worden. Zielstellung ist es, Verfahrenskontinuität
herzustellen und die bisherigen kompetenten
Vertragspartner und ausführenden Geschäftsstellen
weiterhin einzubinden.
Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenhäuser,
die Fachgruppen, die Institutionen der
Qualitätssicherung in den Bundesländern und die
BQS haben auch im Jahr 2003 eine beachtliche
Leistung im Dienste der Qualität und damit für die
Patienten erbracht. Ihnen gilt im Namen aller Vertragspartner
und Vertragsbeteiligten mein herzlicher
Dank.
Berlin, im Juli 2004
RA Jörg Robbers
Vorsitzender des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung

Prof. Dr. Michael-Jürgen Polonius
Qualitätssicherung für alle Patienten
Im Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) ist
eine wichtige Neuerung für die externe Qualitätssicherung
niedergelegt: Die Beschluss- und
Regelungskompetenzen über das Verfahren der
externen stationären Qualitätssicherung sind seit
dem 1. Januar 2004 auf den Gemeinsamen
Bundesausschuss (G-BA) übergegangen, der auf
der Grundlage der bisherigen geleisteten Arbeit die
Aufgaben fortführen wird. Um die Entscheidungsabläufe
für die Qualitätssicherung zu straffen und
zu vereinheitlichen, Doppelstrukturen zu vermeiden
sowie personelle und sächliche Mittel zielgerichtet
einzusetzen, wird dem Gemeinsamen Bundesausschuss
auch die Aufgabe übertragen, die Anforderungen
an die Qualitätssicherung für zugelassene
Krankenhäuser festzulegen – so begründet der
Gesetzgeber diese Neuregelung.
Die Ergebnisse des Jahres 2003, die hier veröffentlicht
werden, liegen noch vollständig in der Verantwortung
des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung,
das – entsprechend der gesetzlichen Regelung –
bis zum 31. Dezember 2003 bestand. Für die
Ergebnisse des Jahres 2004 ist dann erstmalig der
G-BA verantwortlich.
Die gemeinsame Ausrichtung unter der Federführung
des Gemeinsamen Bundesausschusses ist
eine weitere Effizienzsteigerung des Verfahrens in
Hinblick auf die Qualitätssicherung im Krankenhaus.
Unser Ziel ist es, möglichst umfassende Qualitätsergebnisse
für alle behandelten Patienten im
Krankenhaus zu erhalten. Dazu ist es zwingend
erforderlich, den bürokratischen Aufwand für die
Krankenhäuser zur Gewinnung der erforderlichen
Daten zu reduzieren. Für die einzelnen Verfahren
müssen aus der Vielzahl der Qualitätsindikatoren,
die derzeit dokumentiert werden, die wichtigsten
herausgefiltert werden.
Eine externe stationäre Qualitätssicherung muss
nach Vorgabe des Gesetzes §137 SGB V möglichst
die Versorgung aller Patienten, die im Krankenhaus
behandelt werden, abbilden, um Transparenz herzustellen
und langfristig die Ergebnisqualität im
Krankenhaus zu sichern.
Allen Beteiligten am BQS-Qualitätsreport 2003
möchte ich herzlich danken.
Siegburg, im Juli 2004
Prof. Dr. Michael-Jürgen Polonius
Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses
nach § 91 Abs. 7 SGB V
Prof. Dr. Michael-Jürgen Polonius
Vorsitzender des Gemeinsamen
Bundesausschusses
nach § 91 Abs. 7 SGB V
7

8
Übersicht
Ergebnisse der Bundesauswertung 2003
152
269
317
141
242
12
84
94
111
196
206
224
260
31
49
21
57
70
235
301
40
120
132
324
288
277
161
174
186
Kataraktoperation
Nasenscheidewandkorrektur
Tonsillektomie
Karotis-Rekonstruktion
Mammachirurgie
Aortenklappenchirurgie
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Koronarangiographie /
Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA)
Koronarchirurgie
Mitralklappenchirurgie
Cholezystektomie
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Appendektomie
Geburtshilfe
Gynäkologische Operationen
Leistenhernie
Prostataresektion
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
Pflege
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Knie-Schlittenprothese
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel

10 Leseanleitung
Einleitung
In der Bundesauswertung 2003 wurden für die Analyse
der qualitätsrelevanten Daten verschiedene statistische
Methoden eingesetzt. In diesem Kapitel soll
ein Überblick über die verwendeten Verfahren gegeben
werden. Dem Kapitel vorangestellt ist ein Glossar.
Hier werden häufig gebrauchte statistische Begriffe
beschrieben. Darauf folgt die Standarddarstellung
der BQS für die Ergebnisse mit Erläuterungen.
Glossar
Anteil
Siehe Rate
Beziehungszahl
Siehe Verhältnis
Grundgesamtheit
Die Grundgesamtheit eines Qualitätsindikators ist
die Gesamtzahl der Fälle mit den beschriebenen
Eigenschaften. Was unter einem „Fall“ zu verstehen
ist, ist jeweils abhänig von der Definition der
Grundgesamtheit des Qualitätsindikators. So kann
damit etwa ein „Patient“, eine „Operation“ bzw.
eine „Intervention“ gemeint sein.
Konfidenzintervall
Siehe Vertrauensbereich
Median der Krankenhausergebnisse
Der Median ist derjenige Wert, für den 50% der
Krankenhausergebnisse kleiner und 50% der Krankenhausergebnisse
größer sind. Der Median ist ein
Maß, das den Mittelpunkt der Verteilung beschreibt.
Perzentile der Krankenhausergebnisse
Für das x%-Perzentil der Krankenhausergebnisse
gilt, dass x% der Krankenhausergebnisse kleiner
oder gleich dem x. Perzentil sind. Haben beispielsweise
25% der untersuchten Krankenhäuser eine
Wundinfektionsrate von 1,5% oder kleiner, so ist in
diesem Beispiel 1,5% das 25%-Perzentil.
Qualitätsindikator
Die Umsetzung von Qualitätszielen in quantifizierbare
Größen – die Qualitätsindikatoren – erfolgt
häufig über prozentuale Anteile.
Beispielsweise lässt sich der Qualitätsindikator
„Wundheilungsstörungen“ über den prozentualen
Anteil von Wundinfektionen an den dokumentierten
Fällen operationalisieren. Durch Einschränkung
der Bezugspopulation („Grundgesamtheit“) auf
bestimmte Subgruppen (beispielsweise nach Alter,
Geschlecht, ASA etc.) wird der Qualitätsindikator in
Zusammenhang mit einer weiteren Größe gesetzt.
Rate
Eine Rate beschreibt den prozentualen Anteil einer
Merkmalsausprägung (Zähler) unter allen betrachteten
Merkmalsträgern (Grundgesamtheit). Neben
dem prozentualen Anteil wird in der Regel auch der
so genannte Vertrauensbereich (Konfidenzintervall)
dieses Anteils angegeben.
Referenzbereich
Der Referenzbereich gibt den Bereich eines Qualitätsindikators
für gute Qualität an (sog. Unauffälligkeitsbereich).
Es gibt zwei Arten von Referenzbereichen:
• Referenzbereiche, die durch einen festen Wert
definiert sind (fixer Referenzbereich),
• Referenzbereiche, die durch die Verteilung der
Krankenhausergebnisse festgelegt sind
(Perzentilen-Referenzbereich).
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Die Spannweite gibt den minimalen und maximalen
Wert der Krankenhausergebnisse an. Die Spannweite
ist ein Maß für die Streuung der Verteilung.
Verhältnis
Der Quotient zweier sachlich in Verbindung stehender
Merkmale heißt Beziehungszahl. Dabei ist nicht
wie bei einer Rate (s.o.) der Zähler eine Untermenge
des Nenners. Ein Beispiel für eine Beziehungszahl
ist die Vollständigkeit: das Verhältnis der Datensätze
im Bundesdatenpool 2003 zu den in der VdAK-LKA-
Statistik enthaltenen, für 2002 vereinbarten Leistungen.
Im Weiteren wird die Bezeichung „Verhältnis“
verwendet.
Vertrauensbereich
Der Vertrauensbereich gibt den Wertebereich an,
in dem der prozentuale Anteil mit einer Wahrscheinlichkeit
von 95 % unter Berücksichtigung aller zufälligen
Ereignisse liegt.
Standard-Darstellung
Ergebnisse
Zu den Auswertungen der einzelnen Qualitätsindikatoren
werden die wichtigsten beschreibenden
Statistiken in einer wiederkehrenden Abbildungsform
dargestellt.
Die Ergebnisse in der Bundesauswertung 2003 werden
zunächst als Gesamtrate für alle Patienten mit
dem 95 %-Vertrauensbereich und der Gesamtzahl
der Fälle dargestellt (Kopf der Ergebnistabelle).
Die Verteilung der Krankenhausergebnisse wird in
zwei Säulendiagrammen (Benchmarkgrafiken) dargestellt.
Dabei repräsentiert jede Säule das Ergebnis

eines Krankenhauses. Die Ergebnisse der Krankenhäuser
sind von links nach rechts nach Ergebnissen
sortiert aufgetragen. Krankenhäuser mit den besseren
Ergebnissen stehen rechts.
Die größere Benchmarkgrafik enthält die Ergebnisse
jener Krankenhäuser, die mindestens 20 Fälle in
der Grundgesamtheit des Qualitätsindikators haben.
Um aber alle Krankenhäuser bei der Qualitätsdarstellung
zu berücksichtigen, werden auch die Ergebnisse
der Krankenhäuser mit 1bis19Fällen in einer
kleineren Benchmarkgrafik dargestellt.
Diese Trennung der Ergebnisse der Krankenhäuser
mit 1 bis 19 und ≥ 20 Fällen in zwei separate
Benchmarkgrafiken trägt dem Umstand Rechnung,
dass einerseits alle Krankenhäuser in der Qualitätsdarstellung
berücksichtigt werden sollen, andererseits
aber die Ergebnisse eines Qualitätsindikators
für Krankenhäuser mit kleiner Fallzahl einer größeren
statistischen Ungenauigkeit unterliegen.
Die statistische Ungenauigkeit bei Krankenhäusern
mit kleiner Fallzahl ergibt sich aus folgender Konstellation:
Bei 20 Fällen entspricht ein Ereignis im
Zähler des Qualitätsindikators – z.B. eine Wundinfektion
– 5%. Würden auch Krankenhäuser mit
weniger Fällen aufgenommen, so würde der Indikator
bereits bei einem einzelnen Ereignis – z.B.
einem Fall mit Wundinfektion – stark ausschlagen.
Im Beispiel entspräche eine Wundinfektion bei 10
Fällen einer Rate von 10%, bei fünf Fällen sogar
einer Rate von 20%. Die Verteilung der Krankenhausergebnisse
zeigt für Krankenhäuser mit kleiner
Fallzahl häufiger starke statistische Ausreißer.
Unterhalb der ersten Benchmarkgrafik werden jeweils
der Median und die Spannweite der Krankenhausergebnisse
dargestellt.
Die Perzentil-Referenzbereiche werden auf der Basis
der Ergebnisse der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
bestimmt.
Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen, deren Ergebnisse
außerhalb des Referenzbereichs liegen,
werden als auffällig bezeichnet. In vielen Fällen
empfehlen die Fachgruppen, im Strukturierten Dialog
auch jene Krankenhäuser um Stellungnahme zu
bitten, die mit weniger als 20 Fällen den Referenzbereich
nicht erreichen.
Die Anzahl der Krankenhäuser, die ≥ 20, 1 bis 19
und 0 Fälle in der jeweiligen Grundgesamtheit haben,
werden in der Ergebnistabelle jeweils explizit
aufgeführt.
Ergebnisse
Textliche Kurzbeschreibung der Rechenregel zum Qualitätsindikator
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahlder Fälle
Prozentualer Anteil
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Darstellung der Ergebnisse für einen
Qualitätsindikator
Gesamtrate. Siehe dazu im Abschnitt Glossar: „Rate“ bzw.
„Verhältnis“. Statt der Gesamtrate kann auch die absolute
Anzahl(„Gesamtzahl“) oder der Median angegeben werden.
Vertrauensbereich der Gesamtrate. Siehe dazu im Abschnitt
Glossar: „Vertrauensbereich“
Anzahlder Fälle in der Grundgesamtheit
Siehe dazu im Abschnitt Glossar: „Grundgesamtheit“
Auffällige Krankenhäuser
außerhalb des Referenzbereichs
Krankenhaus mit
maximaler Rate
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahlder Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahlauffälliger Krankenhäuser
Jede Säule repräsentiert
ein Krankenhaus
Krankenhäuser
besser
Krankenhaus mit
minimaler Rate Krankenhäuser mit
einer Rate von 0 %
Krankenhäuser
Siehe dazu im Abschnitt Glossar:
„Median der Krankenhausergebnisse“
Siehe dazu im Abschnitt Glossar: „Spannweite
der Krankenhausergebnisse“
x von y
Siehe dazu im Abschnitt Glossar:
„Referenzbereiche“
z von x (AnzahlKrankenhäuser
außerhalb des Referenzbereichs)
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahlder Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von y Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
Referenzbereich
a Krankenhäuser
b Krankenhäuser
11

12
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe
Herzchirurgie
Dr. Andreas Beckmann
Duisburg
PD Dr. Horst Laube
Berlin
Prof. Dr. Knut-H. Leitz
Bremen
Sabine Pfeffer
Stuttgart
Horst Schmidt
Oberursel
Dr. Ernst Spitzenpfeil
Nürnberg
Dr. Ulrike Toellner-Bauer
Marburg
Dr. Marius Torka
Bad Berka
Prof. Dr. Armin Welz
Bonn
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Jan F. Gummert
Leipzig
Dr. Wolfgang Schiller
Bonn
Stand: Juni 2004
Kapitel 1
Aortenklappenchirurgie
Zusammenfassung
Erkrankungen der zwischen der linken Herzkammer
und der Körperhauptschlagader (Aorta) gelegenen
Aortenklappe gehören zu den häufigsten Herzklappenerkrankungen.
Als Ursache kommen degenerative
oder entzündliche Veränderungen der Herzklappe in
Frage. Diese können an der Herzklappe eine
Verengung (Stenose), eine Undichtigkeit (Insuffizienz)
oder eine Kombination aus beidem hervorrufen. Die
Erkrankung kann über einen langen Zeitraum ohne
Symptome bleiben. Die Indikation zur Operation
richtet sich nach der Art und dem Ausmaß der Veränderungen
an der Aortenklappe.
In diesem Leistungsbereich werden ausschließlich
Patienten betrachtet, die sich einem isolierten Ersatz
der Aortenklappe am stillstehenden Herzen unter
Einsatz der Herz-Lungen-Maschine unterziehen mussten.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, die
Aspekte der Ergebnisqualität betrachten.
Bei der Untersuchung zum Qualitätsindikator
Letalität wurde die In-Hospital-Letalität, also der
Anteil der Patienten, die postoperativ im Krankenhaus
verstarben, erfasst. Die Gesamtletalität lag bei
3,48 %. Patienten mit elektiver oder dringlicher
(nicht notfallmäßiger) Operationsindikation hatten
mit 2,98 % ein etwas geringeres Risiko, im Krankenhaus
zu versterben. Im Vergleich mit Daten aus der
wissenschaftlichen Literatur zeigt sich hier nach
Auffassung der Fachgruppe Herzchirurgie eine gute
Versorgungsqualität. Die Fachgruppe hat als
Referenzbereich die 95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse
für die Gruppe der Patienten mit
elektiver oder dringlicher Operationsindikation festgelegt.
Dies führt dazu, dass drei Krankenhäuser
auffällig werden, die eine In-Hospital-Letalität über
7,7 % dokumentiert haben. Diese sollen im Rahmen des
Strukturierten Dialoges um eine Stellungnahme
gebeten werden.
Die postoperative Mediastinitis stellt eine seltene,
aber schwere und potenziell tödliche Komplikation
nach herzchirurgischen Eingriffen dar. Unter einer
Mediastinitis versteht man eine tiefe, das Sternum
(Brustbein) und das Mediastinum, die hinter dem
Brustbein gelegene Brusthöhle, umfassende Wundinfektion.
Für den Krankenhausvergleich ist zu
berücksichtigen, dass Patienten unterschiedliche
Risiken für die Entwicklung einer postoperativen
Wundinfektion aufweisen können. Daher wurde für
die Ergebnisse zu diesem Qualitätsindikator eine
Risikoadjustierung anhand einer international
gebräuchlichen Klassifikation durchgeführt. Die
Gesamtrate der postoperativen Mediastinitis lag bei
0,38%. Dieses Ergebnis spricht nach Auffassung der
Fachgruppe für eine sehr gute Versorgungsqualität
in den deutschen Herzzentren. In der Risikoklasse 0
(Patienten ohne Risikofaktoren für eine postoperative
Mediastinitis) traten lediglich drei Fälle in zwei
Krankenhäusern auf. Die Auslösung eines Strukturierten
Dialogs auf der Basis dieses Qualitätsindikators
allein ist daher nicht sinnvoll. Die Fachgruppe
wird jedoch die Ergebnisse dieser beiden Krankenhäuser
im Rahmen einer Zeitreihenanalyse weiter
beobachten.

Einleitung
Erkrankungen der Aortenklappe stellen die häufigste
Herzklappenerkrankung des Erwachsenenalters dar.
Als Ursache kommen degenerative oder entzündliche
Veränderungen der Herzklappe in Frage. Diese
können an der Herzklappe eine Stenose, eine Insuffizienz
oder eine Kombination aus beidem hervorrufen.
Der klinische Verlauf und die Indikation zur Operation
variieren je nach zugrunde liegender Erkrankung
und der Art des Vitiums. Während bei
Patienten mit insuffizienter Aortenklappe in vielen
Fällen zunächst eine medikamentöse Therapie mit
Vasodilatatoren empfohlen wird, besteht bei Patienten
mit symptomatischer Aortenklappenstenose
praktisch immer die Indikation zur Operation
(ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
With Valvular Heart Disease (Eagle et al. 1999)).
Für den Ersatz der Aortenklappe stehen mechanische
Klappen, biologische Klappen aus tierischem
Gewebe oder konservierte, menschliche Herzklappen
zur Verfügung. In einigen Zentren wird diese Operation
neuerdings bei einem ausgewählten Patientenkollektiv
in so genannter „Schlüssellochtechnik“
(MIC-Technik) durchgeführt. Nach wie vor stellt
jedoch die Eröffnung des Brustbeins (Sternotomie)
mit nachfolgendem Ersatz der Aortenklappe am stillstehenden
Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-
Maschine das operative Standardvorgehen dar.
Eine operative Rekonstruktion der Aortenklappe ist
hingegen nur in Sonderfällen möglich und wird
daher selten durchgeführt.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, die Aspekte
der Ergebnisqualität betrachten.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
Seltenes Auftreten einer postoperativen Mediastinitis
Seltenes Auftreten einer postoperativen
Nierenfunktionsstörung
Seltenes Auftreten einer postoperativen zerebrovaskulären
Komplikation (TIA, Krampf, Parese, Plegie oder Koma)
Möglichst geringe Letalität:
In-Hospital-Letalität
30-Tage-Letalität
Risikoadjustierte 30-Tage-Letalität
Basisstatistik
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
Aortenklappenchirurgie
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und
Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
87.913 Datensätze aus 77 herzchirurgischen Krankenhäusern
übermittelt.
Herzchirurgische Eingriffe konnten in 2003 in zwei
unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es möglich,
aufgrund einer Übergangsregelung Daten im
Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es
liegen in diesem Format 19.426 Datensätze aus
57 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert.
Hier erhielt die BQS 68.487 Datensätze aus 77
Krankenhäusern. Diese konnten in der Bundesauswertung
6.0 vollständig ausgewertet werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die
Datenfelder des alten und neuen Datensatzformates
nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
Für den Leistungsbereich Aortenklappenchirurgie
wurden im Jahr 2003 9.120 isolierte aortenklappenchirurgische
Operationen von 74 Krankenhäusern
dokumentiert. 2.060 davon liegen im Format der
BQS-Spezifikation 5.0.1 vor. Sie wurden aus 57
Krankenhäusern übermittelt. Innerhalb der Datensätze
im Format der BQS-Spezifikation 6.0 wurden
7.060 isolierte aortenklappenchirurgische Operationen
in 74 Krankenhäusern dokumentiert, das
Anzahl Anteil
3.876
3.169
806
2.373
3.318
522
26
55,02 %
44,98 %
11,44 %
33,68 %
47,10 %
7,41 %
0,37 %
13

14
Datengrundlage
300 %
250%
200%
150%
100%
50%
0%
Gelieferte
Datensätze –
HCH gesamt
Teilnehmende
Krankenhäuser –
HCH gesamt
Gelieferte OP-
Datensätze –
Aortenklappe,
isoliert
Teilnehmende
Krankenhäuser –
Aortenklappe,
isoliert
Aortenklappenchirurgie
entspricht 10 % der für die externe Qualitätssicherung
dokumentierten herzchirurgischen Leistungen.
Die methodische Prüfung der Vollständigkeit der
herzchirurgischen Datensätze im Bundesdatenpool
2003 wurde auf Basis der von den Krankenhäusern
im Jahr 2002 erbrachten Leistungen durchgeführt.
Die Zahl der Fälle, die im Jahr 2002 abgerechnet
wurden, wurde von den Krankenhäusern, die in
2003 zur Dokumentation in der Herzchirurgie verpflichtet
waren, gegenüber der BQS offen gelegt.
Die erwartete Anzahl herzchirurgischer Datensätze
betrug auf dieser Basis 83.832.
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
19.426
57
2.060
57
6.0
68.487
77
7.060
74
Krankenhäuser
Gesamt
87.913
77
9.120
74
Erwartet
83.832
77
Vollständigkeit
2003
105 %
100 %
2002
97 %
99 %
Eine Aufteilung dieser erwarteten Datensätze auf die
vier Leistungsbereiche Koronarchirurgie, Aortenklappenchirurgie,
kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
sowie Mitralklappenchirurgie war
nicht möglich, weil nicht alle Krankenhäuser in
ihrer Auskunft über abgerechnete Fälle in 2002
nach einzelnen Fallpauschalen und Sonderentgelten
unterschieden haben. Daher ist hier eine Betrachtung
der Vollständigkeit mit Bezug auf einzelne
Leistungsbereiche und einzelne Krankenhäuser nicht
möglich.
Aus diesem Grunde wird die krankenhausbezogene
Vollständigkeit der Datenübermittlung für alle
Leistungsbereiche der Herzchirurgie gemeinsam
dargestellt.
Sowohl bezogen auf die Anzahl der gelieferten
Datensätze als auch auf die Anzahl der beteiligten
Krankenhäuser ist die Teilnahme als sehr gut zu
bewerten. Alle registrierten Krankenhäuser haben
Daten übermittelt. Die Vollständigkeit der Datensätze
liegt bis auf wenige Ausnahmen im Bereich
zwischen 80 und 100 %. Vollständigkeiten über
100% wurden erreicht, wenn ein Krankenhaus in
2003 mehr Datensätze dokumentiert hat als in
2002 abgerechnet worden sind; geringere Vollständigkeiten
können auf eine Reduzierung der erbrachten
Leistungen gegenüber dem Vorjahr oder auf
unvollständige Dokumentationsraten hinweisen.
2 Krankenhäuser haben zwar Daten gesendet, konnten
jedoch bezüglich ihrer Vollständigkeit nicht
bewertet werden, da die abgerechneten Zahlen
des Jahres 2002 der BQS nicht mitgeteilt wurden.

Qualitätsziel
Seltenes Auftreten einer postoperativen Mediastinitis
Qualitätsindikator
Die Mediastinitis ist eine schwere und potenziell
lebensbedrohliche Komplikation in der Herzchirurgie.
Sie tritt in 1 bis 4 % aller Operationen auf. Die
Letalitätsrate wird mit bis zu 25 % angegeben.
Ein Vergleich der Wundinfektionsraten in der Literatur
ist allerdings nur eingeschränkt möglich, da unterschiedliche
Wund-Surveillance-Techniken angewandt
werden und unterschiedliche Definitionen der tiefen
sternalen Wundinfektion existieren (Parisian
Mediastinitis Study Group 1996).
Als Risikofaktoren gelten neben einer ausgeprägten
Adipositas (BMI > 30 kg/m2 ) der insulinpflichtige
Diabetes mellitus und eine erneute Sternotomie
während desselben stationären Aufenthaltes. Auch
die Verwendung von einer oder beiden Arteriae
mammariae internae als Bypassgraft erhöht das
Risiko, postoperativ eine Mediastinitis zu erleiden.
Patientinnen, die wegen eines Mammakarzinoms
bestrahlt worden sind, tragen ebenfalls ein höheres
Risiko für diese Komplikation.
Die routinemäßige prophylaktische perioperative
Kurzzeitantibiotikagabe führt zu einer Reduktion
der postoperativen Mediastinitisrate um etwa 80 %
(Kreter & Woods 1992).
Mindestens 20 % aller Patienten, die sich einer
Herzoperation unterziehen müssen, leiden unter
einem Diabetes mellitus. Der Blutzuckerspiegel sollte
dabei Werte von 200 mg/dl nicht überschreiten
(Furnary et al. 1999). Für diese Patienten hat sich in
der perioperativen Phase die kontinuierliche intravenöse
Insulintherapie als günstig zur Prophylaxe
postoperativer Wundinfektionen erwiesen.
In Anlehnung an den vom National Infections Surveillance
System der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde
CDC entwickelten Risikoscore (Culver
et al. 1991) wird die postoperative Mediastinitisrate
nach Risikoklassen stratifiziert dargestellt.
Aortenklappenchirurgie
Postoperative Mediastinitis
Ergebnisse postoperative Mediastinitis, stratifiziert nach
Einflussfaktoren
postoperative Mediastinitis, tiefe Wundinfektion des Thorax, Sternumrevision wegen
postoperativer Mediastinitis, Rethorakotomie wegen postoperativer Mediastinitis
Grundgesamtheit
Anzahl
%
alle Patienten, die in ihrer ersten OP isoliert
an der Aortenklappe operiert wurden
und
mit OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich
ohne Mediastinitis und Wundinfektion
des Thorax vor OP
Vertrauensbereich
Referenzbereich
und
Body-Mass-Index BMI* > 30kg/m 2
insulinpflichtigem Diabetes
konsumierendem Tumorleiden
mit Voroperation an Herz/Aorta
Kreatininwert ≥ 1,8 mg/dl bzw.
159 µmo/l vor OP
postoperativer Reanimation
COPD mit Langzeitbronchodil.-Therapie
27 / 7.036
24 / 6.679
4 / 886
1 / 428
2 / 141
1 / 677
3 / 417
1 / 134
4 / 547
* gültige Angaben zu Größe und Gewicht liegen vor
0,38 %
0,35 %
0,23 - 0,53 %
≤ x%
0,45 %
0,23 %
1,42 %
0,15 %
0,72 %
0,75 %
0,73 %
15

16
Ergebnisse
Aortenklappenchirurgie
Postoperative Mediastinitis
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten
Operation isoliert an der Aortenklappe operiert wurden
und die der Risikoklasse 0 zugeordnet sind
Zähler: Patienten mit Mediastinitis oder tiefer Wundinfektion
des Thorax als postoperativer Wundinfektion,
Sternumrevision oder Rethorakotomie wegen
Mediastinitis
Anteil von Patienten mit postoperativer Mediastinitis, tiefer Wundinfektion des
Thorax, Sternumrevision oder Rethorakotomie wegen postoperativer Mediastinitis
an allen Patienten mit CDC-Risikoklasse 0
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Postoperative Mediastinitis
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Prozent
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,12 %
0,02 - 0,36 %
2.461
0,0%
0,0 - 3,6%
36 von 74
≤ 0,4% (95%-Perzentile)
1 von 36
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 74 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
35 Krankenhäuser
3 Krankenhäuser
Erläuterung der Rechenregel:
Risikoklassen werden gebildet gemäß NNIS
(National Nosocomial Infections Surveillance der
Centers for Disease Control).
Es wird jeweils ein Risikopunkt vergeben, wenn
• ASA ≥ 3,
• OP-Dauer ≥ 75% -Perzentile der OP-
Dauerverteilung der betrachteten Operationsart,
• ein kontaminierter oder septischer Eingriff vorliegt;
Patienten der Risikoklasse 0 haben keinen
Risikopunkt.
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 0,4 % (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Rate an
postoperativer Mediastinitis kann bei einzelnen
Krankenhäusern allein aufgrund geringer Fallzahlen
von Jahr zu Jahr zwischen 0,5% und 2,5 % schwanken.
Der Vergleich mit den Daten der Literatur
wird zusätzlich durch die unterschiedliche Definition
der Mediastinitis erschwert. Die Fachgruppe
verzichtet daher auf die Festlegung eines fixen
Referenzbereichs.
Bewertung
Diese Komplikation ist im Jahr 2003 in diesem
Leistungsbereich insgesamt nur in 27 Fällen beobachtet
worden, was einer Rate von 0,38 % entspricht.
Die risikoadjustierte Rate in der Risikoklasse
0 liegt bei 0,12 %. Diese Ergebnisse bewegen sich
im unteren Bereich der aus der Literatur bekannten
Daten und sind nach Auffassung der Fachgruppe
Ausdruck einer sehr guten Versorgungsqualität.
In der Risikoklasse 0 (Patienten ohne Risikofaktoren
nach der Klassifikation der NNIS), für die von der
Fachgruppe die 95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse
als Referenzbereich festgelegt worden
ist, sind lediglich drei Fälle mit postoperativer Mediastinitis
in zwei Krankenhäusern aufgetreten. Die
Auslösung eines Strukturierten Dialogs auf der Basis
dieses Qualitätsindikators allein erscheint daher
nicht sinnvoll. Die Fachgruppe wird jedoch die
Ergebnisse dieser beiden Krankenhäuser im Rahmen
einer Zeitreihenanalyse weiter beobachten.

Qualitätsziel
Möglichst geringe Letalität:
In-Hospital-Letalität
Qualitätsindikator
Die Untersuchung der perioperativen Letalität gehört
zum Standard bei der Betrachtung von postoperativen
Komplikationen. Die In-Hospital-Letalität
erfasst alle Patienten, die während des gleichen
stationären Aufenthaltes im Krankenhaus versterben,
ohne Angaben zum jeweiligen Todeszeitpunkt. Aussagen
zur Ergebnisqualität eines Krankenhauses
sind jedoch nur unter Berücksichtigung der Tatsache
möglich, dass Patienten, die frühzeitig in ein anderes
Krankenhaus verlegt werden und dann dort
versterben, nicht erfasst werden.
Daher wird in der Literatur neben der In-Hospital-
Letalität häufig auch die 30-Tage-Letalität angegeben.
Die 30-Tage-Letalität wird jedoch nicht allein von
der Qualität der erbrachten Leistung beeinflusst. Die
medizinischen und pflegerischen Ergebnisse hängen
auch davon ab, welches Risikoprofil die in einem
Krankenhaus behandelten Patienten aufweisen. Eine
Risikoadjustierung wie z.B. nach dem EuroSCORE
ermöglicht hier einen Vergleich der 30-Tage-
Letalitätsraten von Krankenhäusern (Nashef et al.
2002, Roques et al. 1999, Roques et al. 2003).
Eine Risikoadjustierung der In-Hospital-Letalität
findet für die ausgewertete Rate statt, indem Notfalleingriffe
als einer der relevantesten Risikofaktoren
aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen
werden.
Ergebnisse
Aortenklappenchirurgie
Letalität
Anteil von Patienten, die im Krankenhaus verstarben
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten
OP elektiv oder dringlich isoliert an der Aortenklappe
operiert wurden
Zähler: Patienten, die im Krankenhaus verstorben
sind
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 7,7 % (95%-Perzentile)
für elektive/dringliche Operationen
Erläuterung zum Referenzbereich: Die In-Hospital-
Letalität ohne Risikoadjustierung ist ein Parameter,
der z.B. durch das Risikoprofil der operierten
Patienten und die postoperative Verweildauer in
den Krankenhäusern beeinflusst werden kann.
Hierdurch wird auch ein Vergleich mit Daten aus
der Literatur erschwert.
Da derzeit eine Risikoadjustierung unter Berücksichtigung
nur eines Einflussfaktors erfolgt, wird als
Referenzbereich eine Perzentile festgelegt.
3,48 %
3,07 - 3,94 %
7.036
17

18
Ergebnisse
Aortenklappenchirurgie
Letalität
Anteil von Patienten mit OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich, die im Krankenhaus
verstarben
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
In-Hospital-Letalität
Prozent
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
8%
6%
4%
2%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 74 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fälle
2,98 %
2,59 - 3,41 %
6.777
3,0 %
0,0 - 10,2 %
70 von 74
≤ 7,7 % (95 %-Perzentile)
3 von 70
4 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
Bewertung
Die In-Hospital-Letalität bei allen Patienten mit isolierter
Operation der Aortenklappe lag in der
Bundesauswertung 2003 bei 3,48 % und bei
Risikoadjustierung durch Ausschluss von Patienten
mit Notfallindikation bei 2,98 %. Diese Raten bewegen
sich im Bereich der aus der Literatur bekannten
Ergebnisse. Dies spricht nach Ansicht der Fachgruppe
Herzchirurgie für eine gute Versorgungsqualität
im internationalen Vergleich.
Im Rahmen des Strukturierten Dialoges wird die Betrachtung
auf das homogene Risikokollektiv der
Patienten mit elektiver oder dringlicher (nicht notfallmäßiger)
Operationsindikation beschränkt. Ein
wichtiger perioperativer Risikofaktor wird so berücksichtigt.
Der für dieses Risikokollektiv festgelegte
Referenzbereich der 95 % - Perzentile der Krankenhausergebnisse
führt dazu, dass drei Krankenhäuser
mit einer In-Hospital-Letalitätsrate von über 7,7 %
auffällig werden. Diese sollen im Strukturierten
Dialog um eine Stellungnahme gebeten werden.
Informationen aus dem Strukturierten Dialog 2002
im Leistungsbereich Isolierte Koronarchirurgie haben
gezeigt, dass in einzelnen Krankenhäusern eine
gewisse Unterberichtung zu diesem Qualitätsindikator
vorliegt. Angesichts der relativ geringen Fallzahlen
in diesem Leistungsbereich erscheint der Fachgruppe
eine dokumentierte Letalitätsrate von 0 %
plausibel. Eine Zeitreihenanalyse der Krankenhausergebnisse
zu diesem Indikator kann hier jedoch
Hinweise auf eine mögliche Unterberichtung geben.

Ausblick
Die Ergebnisse der Bundesauswertung 2003 zeigen
sowohl im Vergleich mit der internationalen Literatur
als auch mit Blick auf die Ergebnisse des Vorjahres
insgesamt eine auf hohem Niveau stabile Versorgungssituation
bei der operativen Behandlung von
Patienten mit Erkrankungen der Aortenklappe. Die
Ergebnisse einzelner Krankenhäuser zum Qualitätsindikator
In-Hospital-Letalität weichen jedoch zum
Teil erheblich von den festgelegten Referenzwerten
ab. Die Intensivierung des Strukturierten Dialoges
mit den auffälligen Krankenhäusern wird daher
zukünftig einen wesentlichen Arbeitsschwerpunkt
der Fachgruppe Herzchirurgie darstellen.
Aortenklappenchirurgie
19

20
Aortenklappenchirurgie
Literatur
Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ,
Jarvis WR, Emori TG, Banerjee S, Edwards JR,
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Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll
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database of 19030 patients.
Eur J Cardio-Thorac Surg 1999; 1999 (15):
816-823.

21
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Dr. Bernd Gruber
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe
Viszeralchirurgie
Prof. Dr. Hartwig Bauer
Berlin
Dr. Erich Fellmann
Berlin
Prof. Dr. Peter Hermanek
München
Dr. Matthias Hübner
Oberursel
Dr. Henry Jungnickel
Dresden
Prof. Dr. Ernst Kraas
Berlin
Jovita Ogasa
Köln
Prof. Dr. Klaus Rückert
Hamburg
Dietmar Rümmelein
Hamburg
Heinrich-Friedrich Siefers
Oelde
Stand: Juni 2004
Kapitel 2
Appendektomie
Zusammenfassung
Die Entfernung des Wurmfortsatzes (Appendektomie)
ist einer der am häufigsten durchgeführten operativen
Eingriffe in allgemein- und viszeralchirurgischen
Abteilungen.
Für die externe Qualitätsdarstellung wurden von
der Fachgruppe fünf Qualitätsziele definiert, von
denen drei für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
ausgewählt wurden. Diese ermöglichen
Aussagen zur Qualität der Diagnosestellung bei
Patienten, bei denen der Verdacht auf eine akute
Appendizitis (Wurmfortsatzentzündung) besteht,
sowie zu Rate an Wundinfektionen nach Appendektomie.
Die Diagnose der akuten Appendizitis ist für den
Chirurgen in vielen Fällen schwierig zu stellen, da
sie sich auf unspezifische Zeichen wie rechtsseitige
Unterbauchschmerzen, Fieber, erhöhte Entzündungsparameter
oder Hinweise aus der Vorgeschichte des
Patienten gründet. Bei Frauen sind diese Zeichen
möglicherweise Ausdruck gynäkologischer Erkrankungen,
bei kleinen Kindern und alten Menschen
können sie fehlen. Eine großzügige Indikationsstellung
führt zu einer höheren Rate von nicht notwendigen
Operationen, während eine zu enge Indikationsstellung
möglicherweise mit einer erhöhten
Rate von Perforationen des Wurmfortsatzes (Blinddarmdurchbrüche)
einhergeht. Eine Überprüfung der
klinischen Diagnose „Akute Appendizitis“ kann durch
eine nach der Operation vom Pathologen durchgeführte
feingewebliche Untersuchung des Wurmfortsatzes
erfolgen.
In der Bundesauswertung 2003 lag bei 75,07 %
aller Patienten mit klinischer Verdachtsdiagnose
„Akute Appendizitis“ die histologische Diagnose
„Akute Entzündung“ oder „Perforation“ vor. Das
Ergebnis bewegt sich innerhalb der aus der Literatur
bekannten Daten und ist aus Sicht der Fachgruppe
als Ausdruck akzeptabler Versorgungsqualität
zu werten.
Auffällig ist bei den Ergebnissen zu diesem Qualitätsindikator
eine hohe Spannweite mit Krankenhausergebnissen
zwischen 0,0 und 100,0%.
Bei 53 von 1.092 Krankenhäusern konnte in weniger
als 50,0% der Fälle (5%-Perzentile der Krankenhausergebnisse)
die klinische Verdachtsdiagnose
„Akute Appendizitis“ durch den histologischen Befund
bestätigt werden. Mit diesen Krankenhäusern
soll auf der Landesebene ein Strukturierter Dialog
eingeleitet werden.
Eine histologische Untersuchung durch den Pathologen
fand nach 95,84% aller Operationen statt.
Dieses Ergebnis liegt oberhalb des von der Fachgruppe
festgelegten Referenzwertes von 95% und
wird ebenfalls als Ausdruck akzeptabler Versorgungsqualität
gewertet. Auch bei den Ergebnissen
zu diesem Qualitätsindikator zeigt sich eine große
Spannweite. 237 von 1.115 Krankenhäusern liegen
außerhalb des Referenzbereichs und sollen im Strukturierten
Dialog auf Landesebene um eine Stellungnahme
gebeten werden.
Die Fachgruppe legt Wert auf die Feststellung, dass
in einem zunehmend marktwirtschaftlich orientierten
Gesundheitswesen ökonomische Gründe keineswegs
zu einer Absenkung der Rate von histologischen
Untersuchungen führen dürfen, da der Chirurg
nur auf diesem Wege eine Rückmeldung über die
Qualität seiner Diagnosestellung erhält.

Einleitung
Die Appendektomie ist bereits seit über 20 Jahren
Gegenstand der Qualitätsbetrachtung im Rahmen
des „Tracer“-Konzepts. Dieses Konzept sieht vor, die
Qualität einer chirurgischen Abteilung anhand von
Ergebnissen bestimmter Standardoperationen, so
genannter „Tracer“, zu bewerten. Neben der Cholezystektomie
und der Leistenhernienoperation zeigte
sich die Appendektomie hierfür als besonders
geeignet.
Mit Blick auf die insgesamt sehr geringen Komplikationsraten
in Deutschland konnte in den vergangenen
Jahren eine auf hohem Niveau stabile Versorgungssituation
konstatiert werden. In der Bundesauswertung
2003 lag der Schwerpunkt der Betrachtung
neben einer differenzierteren Analyse zur
postoperativen Wundinfektion vor allem auf der Betrachtung
von zwei Prozessindikatoren, die sich mit
der Überprüfung der Indikationsstellung zur operativen
Entfernung der Appendix vermiformis befassen.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
Oft Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose
„Akute Appendizitis“ durch histologischen Befund
Immer histologische Untersuchung bei der operativen
Behandlung der Appendizitis
Keine Perforation während des stationären Aufenthaltes
Selten postoperative Wundinfektionen
(Risikoadjustierung nach den Kriterien der CDC)
Selten allgemeine behandlungsbedürftige
postoperative Komplikationen
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahlmit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
Appendektomie
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
94.894
37.547
31.352
15.700
8.719
1.576
43.262
51.694
62.873
25.921
5.716
378
68
99,94%
39,57%
33,04%
16,55%
9,19%
1,66%
45,56%
54,44%
66,21%
27,30%
6,02%
0,40%
0,07%
22

23
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
215%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Appendektomie
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
119.792 Datensätze aus 1.283 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Appendektomie
konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten
dokumentiert werden. Im ersten Halbjahr
2003 war es noch möglich, aufgrund einer
Übergangsregelung Daten im Format der BQS-Spezifikation
5.0.1 zu senden. Es liegen in diesem Format
24.836 Datensätze aus 1.004 Krankenhäusern
vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert und
übermittelt. Hier erhielt die BQS 94.956 Datensätze
aus 1.223 Krankenhäusern. Diese konnten
in der Bundesauswertung 6.0 vollständig ausgewertet
werden.
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
24.836
1.004
Bundesländer
6.0
94.956
1.223
Gesamt
119.792
1.283
Erwartet
131.422
1.189
Gesamt
Vollständigkeit
2003
91%
108%
2002
86%
102%
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die
Datenfelder des alten und neuen Datensatzformates
nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage sind
Vollständigkeiten über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Appendektomie über alle Bundesländer
hat sich gegenüber dem Vorjahr geringfügig
verbessert und lag insgesamt bei 91%. Dieser Wert
ist für einen Leistungsbereich im dritten Jahr nach
der bundesweit verpflichtenden Einführung als verbesserungsfähig
einzuschätzen. Die Beteiligung der
Krankenhäuser ist dagegen sehr gut. Sie lag bei
108%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert stark und weist bezogen auf
das Verhältnis von ausgewerteten zu erwarteten
Datensätzen eine hohe Spannweite von 76 bis
215% auf.

Qualitätsziel
Oft Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose
„Akute Appendizitis“ durch histologischen Befund
Qualitätsindikator
Die klinische Diagnose der akuten Appendizitis ist
im Einzelfall schwierig zu stellen, da sie auf wenig
sensitiven und spezifischen Parametern wie der
Anamnese, dem Vorhandensein von rechtsseitigen
Unterbauchschmerzen und erhöhten Entzündungsparametern
beruht. Insbesondere bei Kindern und
alten Menschen können die typischen Zeichen der
akuten Appendizitis fehlen, während sie bei Frauen
Ausdruck einer gynäkologischen Erkrankung sein
können (Andersson et al. 1999).
Die Rate falsch negativer Appendektomien wird in
der Literatur mit 12 bis 28,8% angegeben. Sie liegt
bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern. Eine
unkritische Diagnosestellung führt zu einer erhöhten
Rate von unnötigen Eingriffen (Andersson et al.
1992, Hale et al. 1997, Koch et al. 2000).
Dagegen führt eine zu kritische Diagnosestellung
möglicherweise zu einer höheren Anzahl von
Patienten mit perforierter Appendizitis. Daher sollte
die Betrachtung der Ergebnisse dieses Qualitätsindikators
in Verbindung mit den Ergebnissen des
Qualitätsindikators „Perforation und präoperative
Verweildauer“ erfolgen. Diese sind auf der Ergebnishomepage
der BQS unter www.bqs-outcome.de
einzusehen.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Verdacht
auf akute Appendizitis
Zähler: Patienten mit histologischem Befund
„Akut entzündet“ oder „Perforation“
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 50% (5%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Eine unkritische
Diagnosestellung führt zu einer erhöhten Rate von
unnötigen Eingriffen. Die Rate negativer Appendektomien
sollte 20% nicht überschreiten (Siewert et
al. 2002). Dieser Wert lässt sich allerdings anhand
von Daten der Literatur nicht hart genug begründen.
Daher hat sich die Fachgruppe hier für die Festlegung
einer Perzentile entschieden.
Ergebnisse
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Appendektomie
Diagnosestellung
Anteilvon Patienten mit histologischem Befund „Akut entzündet“ oder
„Perforation“ an allen Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahlder Fälle
Patienten mit histologischem Befund „Akut entzündet“ oder „Perforation“
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahlder Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahlauffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
75,07%
74,78 - 75,35%
87.639
78,3%
0,0 - 100,0%
1.092 von 1.223
≥ 50,0% (5%-Perzentile)
53 von 1.092
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahlder Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.223 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
126 Krankenhäuser
5 Krankenhäuser
24

25
Appendektomie
Diagnosestellung
Bewertung
Das Ergebnis zu diesem Qualitätsindikator bewegt
sich innerhalb der aus der Literatur bekannten Daten
und ist als Ausdruck akzeptabler Versorgungsqualität
zu werten. Bei der Bewertung des Ergebnisses
ist zu berücksichtigen, dass bei der histologischen
Beurteilung durch den Pathologen die Anwendung
gleicher Diagnosekriterien nicht vorausgesetzt werden
kann.
Auffällig ist eine hohe Spannweite mit Krankenhausergebnissen
zwischen 0,0 und 100,0%. Bei 53 von
1.092 Krankenhäusern konnte in weniger als 50%
der Fälle (5%-Perzentile der Krankenhausergebnisse)
die klinische Verdachtsdiagnose „Akute Appendizitis“
durch den histologischen Befund bestätigt werden.
Mit diesen Krankenhäusern soll auf der Landesebene
ein Strukturierter Dialog eingeleitet werden,
in dem auch die Ergebnisse zum Qualitätsindikator
„Perforation und präoperative Verweildauer“ Berücksichtigung
finden sollen. Die gemeinsame Betrachtung
der Ergebnisse zu diesen beiden Indikatoren
ermöglicht eine ausgewogene Bewertung der
Diagnosestellung.

Qualitätsziel
Immer histologische Untersuchung bei der
operativen Behandlung der Appendizitis
Qualitätsindikator
Die histologische Untersuchung der Appendix vermiformis
ermöglicht dem Operateur Rückschlüsse
auf die Qualität seiner Diagnosestellung im Rahmen
des Qualitätsmanagements. Sie ist zusätzlich erforderlich
zum Ausschluss von anderen, zum Teil
bösartigen Erkrankungen, die gegebenenfalls eine
weitere Therapie erforderlich machen, und von
Veränderungen, die bei makroskopisch unauffälligem
Befund Beschwerden des Patienten erklären, wie
etwa eine nur histologisch zu identifizierende neurogene
Appendikopathie (Di Sebastiano et al.
1999, Güller et al. 2001, Klotter et al. 1998).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit histologischer Untersuchung
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 95%
Erläuterung zum Referenzbereich: Eine pathologische
Untersuchung als regelmäßiger Bestandteil des Behandlungsablaufs
bei der Appendektomie ist von
größter Wichtigkeit, um die Wertigkeit der diagnostischen
und therapeutischen Schritte zu ermitteln.
Bewertung
Der Anteil von histologischen Untersuchungen nach
Appendektomie liegt innerhalb des von der Fachgruppe
festgelegten Referenzbereichs von ≥ 95%
und ist damit als Ausdruck akzeptabler Versorgungsqualität
zu werten.
Eine 100%ige Rate kann in der Praxis nicht gefordert
werden, da in seltenen Fällen die Appendix
vermiformis aufgrund einer fortgeschrittenen Entzündung
oder eines Abszesses nicht mehr zu identifizieren
ist. Allerdings legt die Fachgruppe Wert auf
die Feststellung, dass ökonomische Gründe keineswegs
zu einer Absenkung der Rate von histologischen
Untersuchungen führen dürfen.
Appendektomie
Histologische Untersuchung
Ergebnisse
Anteilvon Patienten mit histologischer Untersuchung an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahlder Fälle
Patienten mit histologischer Untersuchung
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahlder Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahlauffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
Auffällig ist hier die Spannweite der Krankenhausergebnisse.
237 von 1.115 Krankenhäusern liegen
außerhalb des Referenzbereichs von ≥ 95% und
sollen im Strukturierten Dialog um Stellungnahme
gebeten werden.
Im Strukturierten Dialog ist zu berücksichtigen, dass
der histologische Befund bei Entlassung aufgrund
der kurzen postoperativen Verweildauer nach Appendektomie
möglicherweise noch nicht vorgelegen hat.
95,84%
95,71 - 95,97%
94.956
98,9%
0,0 - 100,0%
1.115 von 1.223
≥ 95%
237 von 1.115
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahlder Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.223 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
108 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
26

27
Appendektomie
Postoperative Wundinfektion
Qualitätsziel
Selten postoperative Wundinfektionen
(Risikoadjustierung nach den Kriterien der CDC)
Qualitätsindikator
Wundinfektionen und Abszesse sind Komplikationen
im postoperativen Verlauf, die für den Patienten
mit subjektivem Krankheitsgefühl, einem verlängerten
stationären Aufenthalt, verzögerter Erholung und
Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit einhergehen.
Von Seiten der Krankenhäuser wird versucht, das
Wundinfektionsrisiko durch Maßnahmen wie z.B.
den Bau geeigneter Operationsräume, Hygienevorschriften
und die routinemäßige Durchführung einer
Antibiotikaprophylaxe bei bestimmten Operationen
zu reduzieren. Die Effektivität einer Reihe prophylaktischer
Maßnahmen ist in der wissenschaftlichen
Literatur mit hoher Evidenz belegt. Auf der Grundlage
dieser Erkenntnisse hat die US-amerikanische Gesundheitsbehörde
Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) Richtlinien erstellt, die detaillierte
Handlungsanweisungen zur Verringerung des postoperativen
Wundinfektionsrisikos geben (Mangram
et al. 1999).
Das Risiko für eine postoperative Wundinfektion
wird jedoch nicht allein durch die Qualität der ärztlichen
oder pflegerischen Leistung beeinflusst. Die
CDC haben Risikofaktoren identifiziert und einen
Score zur Beurteilung des präoperativen Wundinfektionsrisikos
entwickelt (Culver et al. 1991). In die
Berechnung dieses Scores gehen die Merkmale
Operationsdauer, ASA-Risikoklasse und präoperative
Wundkontaminationsklasse ein. Die Anwendung
dieses Scores ermöglicht einen Vergleich risikoadjustierter
Wundinfektionsraten.
Für die Definition postoperativer Wundinfektionen
werden die Definitionen der CDC in der Übersetzung
des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance
von nosokomialen Infektionen verwendet
(Steinbrecher et al. 2002).

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Risikoklasse 0
Zähler: Patienten mit postoperativen
Wundinfektionen
Erläuterung der Rechenregel:
Risikoklassen werden gebildet gemäß NNIS
(National Nosocomial Infections Surveillance der
Centers for Disease Control).
Es wird jeweils ein Risikopunkt vergeben, wenn
• ASA ≥ 3,
• OP-Dauer > 75%-Perzentile der OP-Dauerverteilung
in der Grundgesamtheit,
• ein kontaminierter oder septischer Eingriff vorliegt.
Patienten der Risikoklasse 0 haben 0 Risikopunkte.
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 5,9% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Ein Vergleich mit
Daten aus der Literatur (Steinbrecher et al. 2002) ist
aufgrund der sehr kurzen postoperativen Verweildauer
deutlich eingeschränkt. Daher hat die Fachgruppe
Viszeralchirurgie hier eine Perzentile als
Referenzbereich festgelegt.
Bewertung
Die Gesamtrate von Wundinfektionen bei Patienten
der Risikoklasse 0 von 1,66% ist Ausdruck sehr
guter Versorgungsqualität.
Es ist festzustellen, dass die Klassifikationskriterien
der CDC noch nicht durchgängig korrekt angewendet
werden. So wurde in 48,34% der Fälle die Appendektomie
als „aseptischer Eingriff“ dokumentiert,
obwohl Eingriffe an der Appendix gemäß der Definition
der CDC jedoch mindestens als bedingt
aseptische (potenziell kontaminierte) Eingriffe gelten
müssen. Die Zuordnung eines Patienten zur Risikoklasse
0 ist jedoch durch diese Fehldokumentation
nicht beeinflusst, so dass die Bewertung dieser
risikoadjustierten Rate aufrechterhalten werden
kann.
Angesichts der Tatsache, dass eine risikoadjustierte
Differenzierung der postoperativen Wundinfektionsraten
vorgenommen wurde, sind hohe Wundinfektionsraten
in der Risikoklasse 0 von bis zu 16,4%
unbedingt im Strukturierten Dialog zu klären.
Appendektomie
Postoperative Wundinfektion
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit Wundinfektionen an allen Patienten mit Risikoklasse 0
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahlder Fälle
Patienten mit postoperativer Wundinfektion
Prozent
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahlder Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahlauffälliger Krankenhäuser
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,66%
1,56 - 1,76%
59.578
0%
0,0 - 16,4%
924 von 1.223
≤ 5,9% (95%-Perzentile)
46 von 924
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahlder Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.223 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
280 Krankenhäuser
19 Krankenhäuser
28

29
Appendektomie
Ausblick
Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung hat die
Dokumentationsverpflichtung für diesen Leistungsbereich
im Jahr 2004 mit der Begründung ausgesetzt,
dass in Deutschland seit Jahren eine auf
gutem Niveau stabile Versorgungssituation zu beobachten
ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss
als Rechtsnachfolger des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung
hat diese Entscheidung für 2005
fortgeschrieben.
In Rheinland-Pfalz besteht für diesen Leistungsbereich
jedoch weiterhin eine Dokumentationsverpflichtung.
Darüber hinaus wird bundesweit in einer
Reihe von Krankenhäusern auf freiwilliger Basis das
Qualitätssicherungsinstrument weiterhin eingesetzt,
um Informationen für das interne Qualitätsmanagement
zu gewinnen.

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Surveillance postoperativer Wundinfektionen –
Referenzdaten des Krankenhaus-Infektions-
Surveillance-Systems (KISS).
Chirurg 2002; 73 (1): 76-82.
30

31
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Dr. Bernd Gruber
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe
Viszeralchirurgie
Prof. Dr. Hartwig Bauer
Berlin
Dr. Erich Fellmann
Berlin
Prof. Dr. Peter Hermanek
München
Dr. Matthias Hübner
Oberursel
Dr. Henry Jungnickel
Dresden
Prof. Dr. Ernst Kraas
Berlin
Jovita Ogasa
Köln
Prof. Dr. Klaus Rückert
Hamburg
Dietmar Rümmelein
Hamburg
Heinrich-Friedrich Siefers
Oelde
Stand: Juni 2004
Kapitel 3
Cholezystektomie
Zusammenfassung
Die operative Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie)
gehört zu den Standardeingriffen in
allgemein- und viszeralchirurgischen Krankenhausabteilungen.
Die Operation ist indiziert bei Vorliegen
von symptomatischen Gallensteinen oder bei einer
Entzündung der Gallenblase. Heutzutage werden
über 90% der als Wahleingriffe (elektive Operation)
durchgeführten Cholezystektomien als laparoskopische
Operationen in so genannter „Schlüssellochtechnik“
durchgeführt.
In die Auswertung der nachfolgend beschriebenen
Qualitätsindikatoren gingen ausschließlich Patienten
ein, die sich einer isolierten Operation der Gallenblase
unterzogen haben.
Der Qualitätsindikator „Selten fragliche Indikation
zur Cholezystektomie“ betrachtet, ob die Indikationsstellung
leitlinienkonform erfolgt ist. Es wurden
alle operierten Patienten mit uncharakteristischen
Schmerzen im rechten Oberbauch erfasst, bei denen
weder ein Gallestau noch ein sicherer Nachweis von
Gallensteinen oder akute Entzündungszeichen vorlagen.
Die Rate von Cholezystektomien mit fraglicher
Operationsindikation gemäß dieser Definition lag
bei 1,89%.
Dieser Anteil von Patienten mit fraglicher Operationsindikation
spiegelt nach Auffassung der Fachgruppe
eine insgesamt gute Versorgungsqualität wider.
Bemerkenswert ist allerdings die Spannweite der
Krankenhausergebnisse, die von 0,0 bis 42,5%
reicht. Dies bedeutet, dass in einem Krankenhaus
bei 42,5% der operierten Patienten die geforderten
Indikationskriterien als nicht erfüllt dokumentiert
wurden.
55 auffällige Krankenhäuser von insgesamt 1.102
Krankenhäusern, deren Ergebnisse oberhalb der
95%-Perzentile der Spannweite der Krankenhausergebnisse
lagen (> 5,8%), sollen im Rahmen des
Strukturierten Dialoges auf Landesebene um
Stellungnahme gebeten werden.
Neben der Indikationsstellung zur Operation wurde
in der Bundesauswertung 2003 auch die Rate der
Reinterventionen betrachtet. Eine Reintervention ist
ein erneuter operativer oder interventioneller Eingriff
nach einer Operation wegen postoperativ aufgetretenen
Komplikationen. Typische Gründe für eine
Reintervention nach Cholezystektomie sind belassene
Gallengangsteine, Gallengangverletzungen,
Blutungen und Entzündungen.
Die Auswertung zum Qualitätsziel „Geringe Reinterventionsrate“
ergab, dass bei 1,83% aller Cholezystektomien
bzw. 1,56% der laparoskopisch begonnenen
Eingriffe während desselben stationären
Aufenthaltes eine erneute Operation durchgeführt
werden musste. Dieses Ergebnis spricht für eine
sehr gute Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern.
Allerdings ist auch hier eine erhebliche Spannweite
der Krankenhausergebnisse mit Reinterventionsraten
von 0,0 bis 20,0% zu beobachten.
In 355 von 1.056 Krankenhäusern, die mehr als 20
laparoskopische Cholezystektomien im Jahr 2003
durchgeführt haben, lag die Reinterventionsrate
außerhalb des von der Fachgruppe festgelegten
Referenzbereiches von ≤ 2%.
Diese Krankenhäuser sollen im Strukturierten Dialog
auf Landesebene um Stellungnahme gebeten
werden.

Einleitung
Durch Gallensteine verursachte Erkrankungen der
Gallenblase gehören zu den häufigsten Erkrankungen
in Europa. Die Prävalenz der Cholelithiasis
wird in Deutschland je nach Region mit 10,5 bis
24,5% der Frauen und 4,9 bis 13,1% der Männer
angegeben (Birth et al. 2003).
Gallensteinträger bleiben in 60 bis 80% der Fälle
asymptomatisch. Die Beschwerdeinzidenz wird
nach Diagnosestellung mit 2 bis 4% pro Jahr in den
ersten zehn Jahren und anschließend mit 1 bis 2%
pro Jahr angegeben. Während bei asymptomatischen
Gallensteinträgern das Risiko, eine steinbedingte
Komplikation zu erleiden, bei nur 0,1% liegt, steigt
es nach Auftreten konkrementbedingter Beschwerden
auf das Zehnfache an (Birth et al. 2003).
Bei der Behandlung des symptomatischen Gallensteinleidens
steht die operative Therapie ganz im
Vordergrund. Die Cholezystektomie gehört zu den
am häufigsten durchgeführten Eingriffen in allgemein-
und viszeralchirurgischen Abteilungen.
Mittlerweile werden über 90% aller elektiven Cholezystektomien
als laparoskopische Eingriffe durchgeführt.
In die Analyse der Ergebnisse zu den nachfolgend
beschriebenen Qualitätsindikatoren gingen ausschließlich
Patienten ein, die sich einer isolierten
Operation der Gallenblase unterzogen haben.
Patienten, bei denen die Cholezystektomie im
Rahmen eines größeren abdominellen Eingriffs erfolgte,
wurden aus den jeweiligen Grundgesamtheiten
ausgeschlossen, um eine Verfälschung der
Ergebnisse zu vermeiden.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
Qualitätsziele 2003
Cholezystektomie
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Selten fragliche Indikation
Bei Cholestase immer präoperative Abklärung der
extrahepatischen Gallenwege
Möglichst kurze präoperative Verweildauer im
Krankenhaus bei ASA 1 und 2 in Abhängigkeit von der
Dringlichkeit des Eingriffs
Immer Erhebung eines histologischen Befundes
Selten eingriffsspezifische, behandlungsbedürftige
Komplikationen in Abhängigkeit vom OP-Verfahren
Selten postoperative Wundinfektionen
(Risikoadjustierung nach den Kriterien der CDC)
Selten allgemeine behandlungsbedürftige postoperative
Komplikationen in Abhängigkeit vom OP-Verfahren
Geringe Reinterventionsrate
Geringe Letalität
Anzahl Anteil
120.796
1.458
20.040
40.459
50.731
8.108
37.977
82.852
32.477
61.357
25.120
1.740
135
99,97%
1,21%
16,59%
33,49%
42,00%
6,71%
31,43%
68,57%
26,88%
50,78%
20,79%
1,44%
0,11%
32

33
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
179%
115%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Cholezystektomie
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
155.655 Datensätze aus 1.257 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Cholezystektomie
konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten
dokumentiert werden. Im ersten Halbjahr
2003 war es noch möglich, aufgrund einer
Übergangsregelung Daten im Format der BQS-Spezifikation
5.0.1 zu senden. Es liegen in diesem
Format 34.826 Datensätze aus 1.010 Krankenhäusern
vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 120.829
Datensätze aus 1.209 Krankenhäusern. Diese
konnten in der Bundesauswertung 6.0 vollständig
ausgewertet werden.
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
34.826
1.010
6.0
120.829
1.209
155.655
1.257
Erwartet
157.191
1.167
Gesamt
Vollständigkeit
2003
99%
108%
2002
98%
103%
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die Datenfelder
des alten und neuen Datensatzformates nicht
ohne Informationsverlust aufeinander bezogen werden
konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle:
VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung
dieses Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“
ausführlich dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage
sind Vollständigkeiten über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Cholezystektomie über alle Bundesländer
hat sich gegenüber dem Vorjahr geringfügig
verbessert und lag insgesamt bei 99%.
Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im dritten
Jahr nach der bundesweit verpflichtenden Einführung
als sehr gut einzuschätzen. Die Beteiligung
der Krankenhäuser ist ebenfalls sehr gut. Sie lag
bei 108%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist bezogen auf das
Verhältnis von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen
eine Spannweite von 87 bis 179% auf.

Qualitätsziel
Selten fragliche Indikation
Qualitätsindikator
Gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
„Leitlinie zur Behandlung von Gallensteinen“ existieren
definierte Indikationen für die operative Entfernung
der Gallenblase (Neubrand et al. 2000):
• die symptomatische Cholelithiasis,
• die asymptomatische Cholelithiasis mit erhöhtem
Risiko für eine bösartige Erkrankung,
• die Cholezystitis.
Das Gallensteinleiden mit Beschwerden (symptomatische
Cholelithiasis) ist eine Indikation zur
Operation.
Das Risiko, nach der erstmaligen Schmerzepisode
weitere Komplikationen zu erleiden, wird auf 1,5%
im Jahr geschätzt. Mögliche Komplikationen sind
z.B. die Entwicklung von Gallengangsteinen, von
akuten und chronischen Entzündungen oder die
Perforation der Gallenblase.
Für die Empfehlung zur operativen Entfernung der
Gallenblase bei der symptomatischen Cholelithiasis
wird in der Leitlinie der DGVS zur Behandlung von
Gallensteinen der Evidenzgrad III angegeben
(Neubrand et al. 2000). Bei der Bewertung dieses
Evidenzgrads ist allerdings zu berücksichtigen, dass
die Indikationsstellung zur Cholezystektomie bereits
zu einer Zeit eingeführt wurde, als evidenzbasierte
Studien zur medizinischen Entscheidungsfindung
noch nicht etabliert waren. Der augenscheinliche
Nutzen dieses Verfahrens hat in der Folge dazu
geführt, dass keine prospektiv-randomisierten
Studien zu dieser Problematik erfolgt sind.
Der Nachweis von Gallensteinen ohne Beschwerdesymptomatik
(asymptomatische Cholelithiasis) stellt
keine Indikation zur Operation dar. 60 bis 80% der
Patienten, bei denen Gallensteine als Nebenbefund
nachgewiesen wurden, bleiben ohne Krankheitserscheinungen.
Die Wahrscheinlichkeit, Beschwerden zu
entwickeln, beträgt in den ersten zehn Jahren nach
der Diagnose 2 bis 4% pro Jahr. Damit ist die Wahrscheinlichkeit,
ernste Komplikationen im weiteren
Verlauf zu erleiden, geringer als das Risiko einer
Gallenblasenentfernung.
Auch das vermutlich leicht erhöhte Gallenblasenkarzinomrisiko
bei Vorliegen von Gallensteinen
rechtfertigt nicht den Eingriff. Gallenblasenkarzinome
treten bei etwa 1% der älteren Personen mit Gallen-
Ergebnisse
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Cholezystektomie
Indikation
Anteil von Patienten mit fraglicher Indikation an allen Patienten mit Vergütung
nach Fallpauschalen
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit fraglicher Indikation
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,89%
1,81 - 1,97%
110.235
1,3%
0,0 - 42,5%
1.102 von 1.209
≤ 5,8% (95%-Perzentile)
55 von 1.102
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.209 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
97 Krankenhäuser
10 Krankenhäuser
34

35
Cholezystektomie
Indikation
steinen auf. Ein eindeutiger ursächlicher Zusammenhang
konnte jedoch bisher nicht gezeigt werden.
Der Nachweis einer Porzellangallenblase oder eines
Gallenblasen-Polypen in Kombination mit Gallensteinen
bedeutet ein erhöhtes Risiko einer bösartigen
Entartung. Auch nach Anlage eines Ileumbypass
oder nach ausgedehnter Dünndarmresektion
besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung
eines Gallenblasenkarzinoms. In diesen Fällen ist
trotz Beschwerdefreiheit des Patienten eine Operationsindikation
gegeben.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Fallpauschalen-Fälle
(12.01, 12.02, 12.03, 12.04)
Zähler: Patienten mit uncharakteristischen
Schmerzen im rechten Oberbauch, ohne
Cholestase, ohne sicheren Gallensteinnachweis
und ohne akute Entzündungszeichen
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 5,8% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Bei diesem Indikator
liegt eine hohe Variabilität der Ergebnisse vor.
Es gibt Fälle, in denen eine Cholezystektomie auch
bei fehlenden Symptomen gerechtfertigt ist. Die
Anzahl dieser Fälle ist jedoch anhand der Literatur
nicht exakt quantifizierbar.
Bewertung
Der Anteil von 1,89% Patienten mit fraglicher Operationsindikation
bei Fallpauschalenfällen spricht für
eine leitliniengerechte Indikationsstellung zur Cholezystektomie
und ist Ausdruck guter Versorgungsqualität.
In seltenen Fällen, wie z.B. bei Patienten
mit Porzellangallenblase oder nach Anlage eines
Ileumbypasses ist eine Indikation zur Operation auch
bei fehlender Symptomatik gegeben.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reicht
von 0,0 bis 42,5%. Dies bedeutet, dass in einem
Krankenhaus bei 42,5% der operierten Patienten
die geforderten Indikationskriterien nicht erfüllt
waren.
Die Fachgruppe empfiehlt, mit den 55 auffälligen
Krankenhäusern von insgesamt 1.102 Krankenhäusern,
die den festgelegten Referenzwert von
5,8% (≥ 95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse)
überschreiten, einen Strukturierten Dialog zu
führen. Hierbei sollen auch Krankenhäuser mit
weniger als 20 dokumentierten Eingriffen einbezogen
werden. Im Rahmen des Strukturierten Dialogs
können dann Dokumentationsprobleme von tatsächlichen
Versorgungsproblemen differenziert werden.

Qualitätsziel
Geringe Reinterventionsrate in Abhängigkeit vom
OP-Verfahren
Qualitätsindikator
Eine Reintervention ist ein erneuter operativer oder
interventioneller Eingriff nach einer Operation wegen
postoperativ aufgetretenen Komplikationen.
Typische Gründe für eine Reintervention nach Cholezystektomie
sind belassene Gallengangsteine, Gallengangverletzungen,
Blutungen und Entzündungen.
Die Rate der Reinterventionen ist eine Kennzahl für
schwerwiegende Frühkomplikationen, die in wissenschaftlichen
Untersuchungen zur Bewertung eines
Operationsverfahrens herangezogen wird (Shea et
al. 1996).
Aus der Literatur ist bekannt, dass die operative
Ausgangssituation einen Einfluss auf die Reinterventionsrate
hat. Zum Beispiel ist bei elektiv durchgeführten
Cholezystektomien die Reinterventionsrate
geringer als bei akuten Eingriffen. Bei laparoskopisch
durchgeführten Cholezystektomien ist
seltener eine Reintervention erforderlich als bei
offenen Operationen (Ludwig et al. 2001).
Allerdings ist zu berücksichtigen, dass der Schweregrad
der Komplikation, die zur Reintervention führt,
in der Auswertung nicht erfasst wird.
Bei der Bewertung der Ergebnisse der Bundesauswertung
2003 zu diesem Qualitätsindikator lag der
Schwerpunkt der Betrachtung auf der Gruppe der
Patienten mit laparoskopisch begonnener Operation.
Angesichts der Tatsache, dass heute mehr als 85%
aller Cholezystektomien laparoskopisch begonnen
werden, ist davon auszugehen, dass bei den offenchirurgischen
Eingriffen eine primär negative Selektion
des Patientenkollektivs vorliegt.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit laparoskopisch
begonnener Operation und mit Ausschluss von
Patienten mit nach Sonderentgelt vergüteten
Operationen
Zähler: Patienten mit erforderlicher Reintervention
wegen Komplikationen
Ergebnisse
Cholezystektomie
Reinterventionsrate
Anteil von Patienten mit Reintervention wegen Komplikationen an allen Patienten
Gruppe
Alle Patienten
Laparoskopisch begonnen
Offen-chirurgisch
Ergebnisse
Patienten mit Reintervention wegen Komplikationen
Prozent
30 %
25%
20%
15%
10%
5%
0%
20%
16%
12%
8%
4%
0%
Anzahl
2.016
1.555
463
Krankenhäuser
Fälle
110.235
99.778
10.460
Gesamtrate
1,83%
1,56%
4,43%
Anteil von Patienten mit Reintervention wegen Komplikationen an Patienten mit
laparoskopisch begonnener Operation
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,56%
1,48 - 1,64%
99.778
1,3%
0,0 - 20,0 %
1.076 von 1.209
≤ 2%
355 von 1.076
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.209 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
112 Krankenhäuser
21 Krankenhäuser
36

37
Cholezystektomie
Reinterventionsrate
Erläuterung der Rechenregel: Die Operationsart wird
anhand der OPS-Kodierung unterschieden.
Laparoskopisch begonnen: OPS 5-511.1y, 5-511.11,
5-511.2y und 5-511.21
Offen-chirurgisch: OPS 5-511.0y und 5-511.01
Referenzbereich
Für Patienten mit laparoskopisch begonnener
Operation: ≤ 2%
Erläuterung zum Referenzbereich: Orientierung an
Ergebnissen einer Metaanalyse (Höbling et al. 1995)
Bewertung
Im Vergleich zu den in der Literatur publizierten
Daten kann sowohl die Reinterventionsrate bei allen
Eingriffen von 1,83% als auch die Rate von 1,56%
bei laparoskopischen Cholezystektomien als Ausdruck
sehr guter Versorgungsqualität gewertet
werden.
Die Spannweite der Ergebnisse ist jedoch sowohl
für Krankenhäuser mit hoher als auch mit niedriger
Fallzahl erheblich und reicht bei Krankenhäusern
mit mehr als 20 laparoskopisch begonnenen Operationen
von 0,0 bis 20,0%. In 355 von 1.056 Krankenhäusern,
die mehr als 20 Fälle im Jahr 2003
dokumentiert haben, lag die Reinterventionsrate
außerhalb des von der Fachgruppe festgelegten
Referenzbereichs von 2%. Diese Krankenhäuser
sollen im Strukturierten Dialog auf Landesebene
um Stellungnahme gebeten werden.

Ausblick
Die Dokumentation des Leistungsbereichs Cholezystektomie
bleibt auch 2005 verpflichtend für die
externe vergleichende Qualitätssicherung.
Wesentliche Indikatoren sowohl zur Prozess- als
auch zur Ergebnisqualität können abgebildet werden
und lassen Rückschlüsse auf die Versorgungsqualität
in deutschen Krankenhäusern zu. Die Datensätze
sind in den vergangenen Jahren optimiert
worden und bleiben für die Jahre 2004 und 2005
stabil. Somit kann anhand der festgelegten Qualitätsindikatoren
die Entwicklung der Versorgungsqualität
bei der Cholezystektomie über mehrere
Jahre hinweg dargestellt werden.
Cholezystektomie
38

39
Cholezystektomie
Literatur
Birth M, Markert U, Bruch H-P.
Risiko der laparoskopischen Cholezystektomie.
Viszeralchirurgie 2003; 38: 60-63.
Ludwig K, Köckerling F, Hohenberger W, Lorenz D.
Die chirurgische Therapie der Cholecysto-/
Choledocholithiasis – Ergebnisse einer deutschlandweiten
Umfrage an 859 Kliniken mit 123.090
Cholecystektomien.
Chirurg 2001; 72: 1171-1178.
Neubrand M, Sackmann M, Caspary W, Feussner H,
Schild H, Lauchart W, Schildberg FW, Reiser M,
Classen M, Paumgartner G, Sauerbruch T.
Leitlinien zur Behandlung von Gallensteinen.
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS).
AWMF-Leitlinienregister, Nr. 021/008,
Entwicklungsstufe 2. März 2000
www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/index.html
(Recherchedatum: 01.06.2004)
Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF,
Staroscik RN, Schwartz JS, Williams SV.
Mortality and Complications Associated with
Laparoscopic Cholecystectomy. A Meta-Analysis.
Ann Surg 1996; 224 (5): 609-620.

40
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Dr. Bernd Gruber
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe Nervenkompressionssyndrome
Prof. Dr. Johannes Giehl
Tübingen
Prof. Dr. Michael Greulich
Stuttgart
Prof. Dr. Peter Haußmann
Baden-Baden
Gabriele Kösters
Bonn
Prof. Dr. Rüdiger Krauspe
Düsseldorf
PD Dr. Angela M. Messing-Jünger
Düsseldorf
Dr. Helmut Pfeiffer
Würzburg
Martina Pilgram
Köln
Dr. Horst Poimann
Würzburg
PD Dr. Karsten Schwerdtfeger
Homburg/Saar
Prof. Dr. Wolf-Ingo Steudel
Homburg/Saar
Prof. Dr. A. Wilhelm
Aschaffenburg
Stand: Juni 2004
Kapitel 4
Dekompression bei
Karpaltunnelsyndrom
Zusammenfassung
Das Karpaltunnelsyndrom ist mit einem geschätzten
Auftreten von 1% in der Allgemeinbevölkerung das
häufigste Kompressionssyndrom peripherer Nerven.
Charakteristische Symptome sind nächtliche
Schmerzen und Kribbel-Missempfindungen im Versorgungsgebiet
des Nervus medianus. Konservative
Therapieversuche helfen meistens nur vorübergehend.
Die in diesem Leistungsbereich betrachtete
Operation zur Druckentlastung des Karpaltunnelsyndroms
gehört zu den häufigsten Operationen in
Deutschland. Jährlich werden ca. 300.000 Eingriffe
durchgeführt, von denen etwa 90% ambulant erfolgen.
Für die externe Qualitätsdarstellung wurden von der
Fachgruppe vier Qualitätsziele definiert. Die zwei für
die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
ausgewählten Qualitätsziele „Immer Indikation
ausreichend gesichert“ und „Selten interfaszikuläre
Neurolyse bei offenen Ersteingriffen bei nicht posttraumatischen
Fällen“ betrachten die Indikationsstellung
und einen Aspekt der Ergebnisqualität.
Neben den typischen klinischen Zeichen wie nächtlichen
Missempfindungen, Sensibilitätsstörungen im
zweiten bis vierten Finger oder – in fortgeschrittenen
Stadien – Schwächen der äußeren Daumenmuskulatur
liefern elektrophysiologische Untersuchungen
einen entscheidenden Beitrag zur Diagnosesicherung
eines Karpaltunnelsyndroms. Eine sorgfältige
Indikationsstellung erfordert daher immer die Durchführung
der elektrophysiologischen Untersuchung
und wird in den Leitlinien dreier wissenschaftlicher
Fachgesellschaften als präoperativ notwendig
bezeichnet. Die Gesamtrate der operierten Patienten
mit erfüllten klinischen und elektrophysiologischen
Indikationskriterien liegt mit 90,40% knapp oberhalb
des von der Fachgruppe festgelegten Referenzbereichs
von 90%. Dieses Ergebnis ist auf die
Gesamtheit der Patienten gesehen zufrieden stellend.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reicht
von 0,0 bis 100,0%. Auffällig waren 83 von 273
Krankenhäusern mit mehr als 20 Fällen in der
Grundgesamtheit. Die Ursachen für die Auffälligkeiten
sollen im Strukturierten Dialog geklärt werden.
Bei offenen Erstoperationen, die nicht wegen Verletzungen
(posttraumatisch) durchgeführt werden, soll
selten ein Eingriff am Nerven selbst, die so genannte
„interfaszikuläre Neurolyse“, durchgeführt werden.
Diese Neurolysen sollen nur bei schweren Vernarbungen
und Wiederholungsoperationen durchgeführt
werden, weil sie die Durchblutung am Nerven schädigen
sowie die Narbenbildung fördern können und
die Durchführung dieser Neurolyse in mehreren
prospektiv-randomisierten Studien im Langzeitverlauf
keine Ergebnisverbesserung im Vergleich zur
reinen Dekompression gezeigt hat. Die Gesamtrate
der Fälle mit durchgeführter interfaszikulärer
Neurolyse liegt bei 7,54% und ist damit deutlich
höher als der von der Fachgruppe festgelegte Referenzbereich
von ≤ 2%. Im Strukturierten Dialog
sollte zunächst geprüft werden, ob in den 107 auffälligen
von 212 Krankenhäusern ein Dokumentationproblem
vorliegt, weil möglicherweise andere
operative Verfahren als interfaszikuläre Neurolyse
kodiert wurden.
Da ein großer Teil der Operationen ambulant erfolgt,
hält die Fachgruppe eine Einbeziehung des ambulanten
operativen Sektors in die externe Qualitätssicherung
für sinnvoll. Nach Meinung der Fachgruppe
sollte ein sektorübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren
der Nervendekompressionseingriffe mit
adäquaten Nachbeobachtungszeiten etabliert werden,
das einen Vergleich der Behandlungsergebnisse
nach ambulanten und nach stationären Eingriffen
ermöglicht.

Einleitung
Das Karpaltunnelsyndrom ist mit einer geschätzten
Inzidenz von 1% in der Allgemeinbevölkerung das
häufigste Kompressionssyndrom peripherer Nerven
(Skorpik & Zachs 1998). Die chronische Form dieser
Erkrankung tritt vorwiegend im mittleren und höheren
Lebensalter auf und bevorzugt beim weiblichen
Geschlecht. Ursache ist eine Kompression des
Nervus medianus im Karpaltunnel, die durch eine
Vielzahl von Erkrankungen hervorgerufen werden
kann.
Charakteristische Symptome sind nächtliche Schmerzen
und Kribbelparästhesien im Versorgungsgebiet
des Nervus medianus.
Konservative Therapieversuche helfen meistens
nur vorübergehend.
Die in diesem Leistungsbereich betrachtete operative
Dekompression des Karpaltunnelsyndroms
gehört zu den häufigsten Operationen in Deutschland.
Jährlich werden ca. 300.000 Eingriffe durchgeführt,
von denen etwa 90% ambulant erfolgen.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
Immer Indikation ausreichend gesichert
Bei offenen Ersteingriffen soll bei nicht posttraumatischen
Fällen selten eine interfaszikuläre Neurolyse
durchgeführt werden
Bei Rezidivoperationen Wahl einer angemessenen
Schnittführung
Selten spezifische postoperative Komplikationen
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
22.702 Datensätze aus 1.037 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Dekompression
bei Karpaltunnelsyndrom konnten in 2003 in zwei
unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es noch möglich,
aufgrund einer Übergangsregelung Daten im
Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es
liegen in diesem Format 4.391 Datensätze aus
485 Krankenhäusern vor.
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
128%
112%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
4.391
485
6.0
18.311
991
22.702
1.037
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Erwartet
23.740
1.105
Gesamt
Vollständigkeit
2003
96%
94%
Anzahl Anteil
22.691
66
1.452
7.021
10.628
3.524
6.330
16.372
5.524
11.189
5.783
198
8
2002
69%
78%
99,95 %
0,29 %
6,40 %
30,94 %
46,84%
15,53 %
27,88 %
72,12 %
24,33 %
49,29 %
25,47 %
0,87 %
0,04 %
41

42
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert und
übermittelt. Hier erhielt die BQS 18.311 Datensätze
aus 991 Krankenhäusern. In der Auswertung wurden
die Datensätze des Formats 5.0.1 auf das
Datensatzformat 6.0 überführt, so dass alle gelieferten
Datensätze gemeinsam ausgewertet werden
konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze
wurde in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für 2002
(Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine
Erläuterung dieses Verfahrens ist im Kapitel
„Datenmanagement“ ausführlich dargestellt. Aufgrund
der dort beschriebenen Besonderheit dieser
Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten über
100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des Leistungsbereichs
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
über alle Bundesländer hat sich gegenüber
dem Vorjahr stark verbessert und lag insgesamt bei
96%. Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im
zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als relativ gut einzuschätzen. Die
Beteiligung der Krankenhäuser ist ebenfalls gut. Sie
lag bei 94%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist bis auf ein Bundesland,
welches nur 23% der erwarteten Datensätze geliefert
hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine mittlere bis
hohe Spannweite von 60 bis 128% auf.

Qualitätsziel
Immer Indikation ausreichend gesichert
Qualitätsindikator
Neben den typischen klinischen Zeichen wie nächtlichen
Parästhesien, Sensibilitätsstörungen im zweiten
bis vierten Finger oder – in fortgeschrittenen
Stadien – Schwächen und Hypotrophien der lateralen
Daumenmuskulatur liefern elektrophysiologische
Untersuchungen einen entscheidenden Beitrag
zur Diagnosesicherung eines Karpaltunnelsyndroms.
So kann eine Verlängerung der distalen Latenzzeit
bei Reizung mit einem kurzen Stromreiz am Handgelenk
ebenso auf eine Druckläsion des Nervus
medianus hinweisen wie eine Verringerung der sensiblen
Nervenleitgeschwindigkeit oder typische
elektromyographische Veränderungen der vom
Nervus medianus versorgten Muskulatur. Eine sorgfältige
Indikationsstellung erfordert daher immer die
Durchführung der elektrophysiologischen Untersuchung.
In der Regel sollte für eine Operationsindikation
mindestens einer der genannten Tests pathologisch
ausfallen.
Die elektrophysiologische Diagnostik wird in den
Leitlinien dreier wissenschaftlicher Fachgesellschaften
als präoperativ notwendig bezeichnet, ohne
dass hierfür Angaben zum Evidenzgrad vorliegen
(Benatar et al. 2001; Martini et al. 2002; Stöhr et
al. 2002).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit verlängerter motorischer distaler
Latenz oder verzögerter sensibler Nervenleitgeschwindigkeit
oder pathologischer Elektromyographie
sowie mit typischen nächtlichen Parästhesien in
den Fingern zwei bis vier oder sensiblen Störungen,
die mit dem Karpaltunnelsyndrom übereinstimmen
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
Ergebnisse
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Indikation
Anteil von Patienten mit verlängerter motorischer distaler Latenz oder verzögerter
sensibler NLG oder pathologischem EMG sowie mit typischen nächtlichen
Parästhesien in den Fingern zwei bis vier oder sensiblen Störungen, die mit dem
Karpaltunnelsyndrom übereinstimmen, an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Ausreichend gesicherte Indikation
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
90,40%
90,01 - 90,78 %
22.702
95,7 %
0,0 - 100,0%
273 von 1.037
≥ 90 %
83 von 273
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.037 Krankenhäusern mit
1-19 Fällen
0 Fällen
764 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
43

44
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
Indikation
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90% (10%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Es sind (seltene)
Fälle denkbar, in denen allein die klinische Symptomatik
die Indikation zur Operation begründet.
Bewertung
Die Gesamtrate der operierten Patienten mit den beschriebenen
klinischen und elektrophysiologischen
Indikationskriterien liegt mit 90,40% (Vorjahr:
90,51%) knapp oberhalb des von der Fachgruppe
festgelegten Referenzbereichs von ≥ 90%. Dieses
Ergebnis ist auf die Gesamtheit der Patienten gesehen
zufrieden stellend.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reicht
von 0,0 bis 100,0 %. Auffällig waren 83 von 273
Krankenhäusern mit mehr als 20 Fällen in der
Grundgesamtheit.
Im Strukturierten Dialog mit den auffälligen Krankenhäusern
sollte geklärt werden, ob hier medizinisch
begründete Indikationen bestanden, wie z.B.
Therapieresistenz bei konservativer Behandlung und
klarem Beschwerdebild, aber negativen elektrophysiologischen
Ergebnissen, oder ob in den betroffenen
Krankenhäusern ein Strukturdefizit in der Art
vorliegt, dass die elektrophysiologischen Untersuchungen
grundsätzlich nicht durchgeführt wurden.
Besonders zu berücksichtigen sind Fälle, bei denen
eine elektrophysiologische Untersuchung als unzumutbar
eingestuft werden kann, wie z.B. bei
Kindern, bei frischen Verletzungen mit Einblutung in
den Karpaltunnel, Kompartmentsyndromen nach
Stromverletzungen sowie Verbrennungen und das
akute äußerst schmerzhafte Karpaltunnelsyndrom
bei Schwangeren.

Qualitätsziel
Bei offenen Ersteingriffen soll bei nicht posttraumatischen
Fällen selten eine interfaszikuläre
Neurolyse durchgeführt werden.
Qualitätsindikator
Das Prinzip der Operation besteht in der Dekompression
des Nervus medianus durch die Spaltung
des Retinaculum flexorum. Eingriffe am Nerven
selbst sind nur in Ausnahmefällen notwendig.
Intraneurale Neurolysen, zu denen die interfaszikulären
Neurolysen zu rechnen sind, können die segmentale
Durchblutung am Nerven schädigen sowie
die Narbenbildung fördern und sollen deshalb nur
bei schweren Fibrosen und Reoperationen angewandt
werden (Skorpik & Zachs 1998).
Im Jahr 2004 publizierte die Cochrane Collaboration
eine systematische Übersicht zu verschiedenen
OP-Verfahren beim Karpaltunnelsyndrom (Scholten
et al. 2002). Die Durchführung einer interfaszikulären
Neurolyse führte in mehreren prospektiv-randomisierten
Studien im Langzeitverlauf nicht zu einer
Verminderung karpaltunnelassoziierter Symptome im
Vergleich zur reinen Dekompression. In der genannten
Publikation wurde allerdings eine Tendenz zu
schlechteren Ergebnissen im Langzeitverlauf beobachtet.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit offenen
Operationen (Schnitt nur in Höhe des Handgelenks
oder Schnitt in Höhe des Handgelenks mit
Erweiterung des Schnittes bis in die Hohlhand oder
Schnitt nur in Höhe der Hohlhand oder Schnitt in
Höhe der Hohlhand mit Erweiterung des Schnittes
nach zentral) ohne Patienten mit Rezidiveingriffen
und ohne Patienten mit posttraumatischer Ursache
Zähler: Patienten mit durchgeführter interfaszikulärer
Neurolyse
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 2% (10 %-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Eingriffe am Nervus
medianus selbst sind nur in Ausnahmefällen
notwendig und nach Möglichkeit zu vermeiden, da
zusätzliche Narbenbildungen gefördert werden.
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
OP-Verfahren bei offenen Ersteingriffen
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit durchgeführter interfaszikulärer Neurolyse an allen
Patienten mit offenen Ersteingriffen ohne posttraumatische Ursache
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Interfaszikuläre Neurolyse
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
7,54 %
7,16 - 7,94 %
17.720
2,2 %
0,0 - 100,0%
212 von 1.037
≤ 2%
107 von 212
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.037 Krankenhäusern mit
1-19 Fällen
0 Fällen
801 Krankenhäuser
24 Krankenhäuser
45

46
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
OP-Verfahren bei offenen Ersteingriffen
Bewertung
Die Gesamtrate der Fälle mit durchgeführter interfaszikulärer
Neurolyse liegt bei 7,54% und ist damit
deutlich höher als der von der Fachgruppe festgelegte
Referenzbereich.
Bei der interfaszikulären Neurolyse handelt es sich
nach Auffassung der Fachgruppe um ein potenziell
gefährdendes und ressourcenaufwändiges Verfahren.
Die Fälle, in denen eine interfaszikuläre Neurolyse
bei einem offenen Ersteingriff indiziert sein kann,
wie z.B. beim Neurofibrom, sind selten.
Im Strukturierten Dialog sollte zunächst geprüft werden,
ob in den auffälligen Krankenhäusern möglicherweise
ein Verständnisproblem vorliegt, weil
z.B. auch Epineurotomien als interfaszikuläre
Neurolyse dokumentiert wurden.

Ausblick
Da ein großer Teil der Operationen ambulant erfolgt,
hat das Bundeskuratorium Qualitätssicherung die
Dokumentationsverpflichtung für diesen Leistungsbereich
für das Jahr 2004 mit der Begründung ausgesetzt,
dass zunächst entsprechende Möglichkeiten
der Betrachtung des ambulanten Sektors geschaffen
werden sollen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss als Rechtsnachfolger
des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung
hat diese Entscheidung für 2005 fortgeschrieben.
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
Auch die Fachgruppe Nervenkompressionssyndrome
hält eine Einbeziehung des ambulanten operativen
Sektors in die externe Qualitätssicherung für erforderlich.
Nach Meinung der Fachgruppe sollte ein
sektorübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren
der Nervendekompressionseingriffe mit adäquaten
Nachbeobachtungszeiten etabliert werden, das
einen Vergleich der Behandlungsergebnisse nach
ambulanten und nach stationären Eingriffen
ermöglicht.
47

48
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
Literatur
Benatar N, Haussmann P, Lanz U, Lohmann,
Partecke BD, Wessels D, Wulle Ch, Wüstner-
Hoffmann M.
Karpaltunnelsyndrom. Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Handchirurgie.
AWMF-Leitlinienregister, Nr. 005/003,
Entwicklungsstufe 1. Überarbeitet Juni 2001.
www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/index.html
(Recherchedatum: 01.06.2004)
Martini AK, Ranft C, Grünberg U, Bouman H,
Krämer K.
Karpaltunnelsyndrom. In: Deutsche Gesellschaft für
Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Berufsverband
der Ärzte für Orthopädie (Hrsg.).
Leitlinien der Orthopädie. Köln: Ärzte-Verlag; 2002.
93-96.
Scholten RJPM, Gerritsen AAM, Uitdehaag BMJ, van
Geldere D, de Vet HCW, Bouter LM.
Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome
(Cochrane Review 2003).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Skorpik G, Zachs I.
Das Karpaltunnelsyndrom.
Orthopäde 1998; 27 (8): 583-598.
Stöhr M, Assmus H, Bischoff Ch, Haußmann P,
Reiners K, Richter HP, Scheglmann K, Vogt T.
Karpaltunnelsyndrom. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft
für Neurologie.
AWMF-Leitlinienregister, Nr. 030/020, Entwicklungsstufe
2. Überarbeitet 20.04.2002.
www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/index.html
(Recherchedatum: 01.06.2004).

49
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Dr. Bernd Gruber
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe Nervenkompressionssyndrome
Prof. Dr. Johannes Giehl
Tübingen
Prof. Dr. Michael Greulich
Stuttgart
Prof. Dr. Peter Haußmann
Baden-Baden
Gabriele Kösters
Bonn
Prof. Dr. Rüdiger Krauspe
Düsseldorf
PD Dr. Angela M. Messing-Jünger
Düsseldorf
Dr. Helmut Pfeiffer
Würzburg
Martina Pilgram
Köln
Dr. Horst Poimann
Würzburg
PD Dr. Karsten Schwerdtfeger
Homburg/Saar
Prof. Dr. Wolf-Ingo Steudel
Homburg/Saar
Prof. Dr. A. Wilhelm
Aschaffenburg
Stand: Juni 2004
Kapitel 5
Dekompression bei
Sulcus-ulnaris-Syndrom
Zusammenfassung
Beim Sulcus-ulnaris-Syndrom handelt es sich um
ein Engpasssyndrom des Nervus ulnaris im Bereich
des hinteren Ellenbogengelenkes. Charakteristische
Symptome sind Missempfindungen in den vom
Nervus ulnaris versorgten Fingern sowie Schmerzen
bei forcierter Beugung des Ellenbogengelenkes.
Das Prinzip der in diesem Leistungsbereich betrachteten
operativen Behandlung besteht in der Druckentlastung
des Nervs vom Oberarm bis zum Unterarm,
ggf. mit Verlagerung und Neueinbettung des
Nervs.
Zur Bewertung der Qualität im Leistungsbereich
„Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom” wurden
zwei Qualitätsziele ausgewählt, die die Indikationsstellung
und die Ergebnisqualität betrachten.
Schmerzen und/oder Missempfindungen im vierten
und fünften Finger der Hand können unterschiedliche
Ursachen haben. Elektrophysiologische Untersuchungen
werden durchgeführt, um Schädigungen
des Nervs als Ursache der Beschwerden erkennen
und lokalisieren zu können. Die Indikation zur
Operation ist gegeben, wenn bei nachgewiesener
Schädigung unter konservativer Behandlung keine
Verbesserung oder sogar eine Verschlechterung der
Symptomatik auftritt, bei anhaltenden Gefühlsstörungen
sowie bei Schwäche bzw. Atrophie der
vom Nervus ulnaris innervierten Muskulatur.
Die Gesamtrate der Fälle mit ausreichend gesicherter
Indikation liegt mit 86,55 % (Vorjahr 86,23 %)
außerhalb des von der Fachgruppe festgelegten
Referenzbereichs. Hier besteht nach Überzeugung
der Fachgruppe Verbesserungspotenzial. Die
Spannweite der Ergebnisse der Krankenhäuser mit
mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit
reicht von 52,4 bis 100,0 %. Allerdings liegen nur
vier von 37 Häusern mit ihren Ergebnissen außerhalb
des festgelegten Referenzbereiches von ≥ 90 %.
Im Strukturierten Dialog mit den auffälligen Krankenhäusern
soll analysiert werden, wie es zu dem
niedrigen Anteil von elektrophysiologischen Untersuchungen
mit positivem Befund gekommen ist.
Intra- und postoperative Komplikationen beeinträchtigen
den angestrebten Therapieerfolg. Neben
motorischen, sensiblen oder vegetativen Störungen
im Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris durch
Nervenläsion kann ein großes Wundhämatom als
Frühkomplikation des Eingriffs auftreten.
Die Gesamtrate der spezifischen postoperativen
Komplikationen bis zur Entlassung von 1,37 %
(2002: 0,97 %) spricht für eine sehr gute Versorgungsqualität
bei der Behandlung von Patienten
mit Sulcus-ulnaris-Syndrom ohne unfallbedingte
Knochendeformation im Ellenbogenbereich. Ein
Krankenhaus weist eine Komplikationsrate von
30,4 % auf. Die Fachgruppe empfiehlt, mit diesem
Krankenhaus unbedingt einen Strukturierten Dialog
einzuleiten und zu analysieren, ob hier primär ein
Dokumentationsproblem oder ein Versorgungsproblem
vorliegt.
Zukünftig sollte nach Meinung der Fachgruppe ein
sektorübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren
der Nervendekompressionseingriffe mit adäquaten
Nachbeobachtungszeiten etabliert werden, das
einen Vergleich der Behandlungsergebnisse von
ambulanten und stationären Eingriffen ermöglicht.

Einleitung
Beim Sulcus-ulnaris-Syndrom handelt es sich um
eine Kompression des Nervus ulnaris im Bereich
des dorsalen Epicondylus humeri medialis. Der
Nerv verläuft hier durch die als Sulcus nervi ulnaris
bezeichnete Knochenrinne, deren Dach proximal
von straffem Bindegewebe und distal vom
Arcus tendineus des Musculus flexor carpi ulnaris
gebildet wird.
Eine Schädigung des Nerven an dieser Stelle kann
durch Veränderungen des Knochenkanals nach
Frakturen im kondylären Humerusbereich, direkt
den Nerv im Sulcus treffende Traumen, pathologische
Prozesse im Ellenbogengelenk (Arthrose,
chronische Polyarthritis), Gicht, Tumoren und anatomische
Varianten in oder über dem Dach des
Sulcus nervi ulnaris verursacht sein.
Charakteristische Symptome sind Parästhesien in
den vom Nervus ulnaris innervierten Fingern sowie
Schmerzen bei forcierter Beugung des Ellenbogengelenkes.
Das Prinzip der in diesem Leistungsbereich betrachteten
operativen Therapie des Sulcus-ulnaris-
Syndroms besteht in der Dekompression des Nervus
ulnaris vom distalen Oberarm bis zum proximalen
Unterarm, ggf. mit Verlagerung und Neueinbettung
des Nervs.
Die Vielfalt der Ursachen für ein Sulcus-ulnaris-
Syndrom lässt keine einheitliche Empfehlung zum
operativen Vorgehen zu.
Der einfachste Eingriff ist die Dekompression, bei
der alle den Nerven komprimierenden Strukturen
gespalten werden. Knöcherne Veränderungen im
Bereich der Ulnarisrinne können eine Glättung der
Rinne erforderlich machen.
Qualitätsziele 2003
1
2
Immer Indikation ausreichend gesichert
Selten spezifische postoperative Komplikationen
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
3.672 Datensätze aus 584 Krankenhäusern übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Dekompression
bei Sulcus-ulnaris-Syndrom konnten in 2003 in
zwei unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es
noch möglich, aufgrund einer Übergangsregelung
Daten im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu
senden. Es liegen in diesem Format 656 Datensätze
aus 221 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde
jedoch im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS
3.016 Datensätze aus 524 Krankenhäusern. In der
Auswertung wurden die Datensätze des Formats
5.0.1 auf das Datensatzformat 6.0 überführt, so
dass alle gelieferten Datensätze gemeinsam ausgewertet
werden konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze
wurde im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für 2002
(Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine
Erläuterung dieses Verfahrens ist im Kapitel
„Datenmanagement“ ausführlich dargestellt.
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
3.667
49
710
1.705
1.046
157
2.136
1.536
1.538
1.649
472
13
0
100%
1,34%
19,36 %
46,50%
28,52%
4,28%
58,17%
41,83%
41,88%
44,91%
12,85%
0,35%
0%
50

51
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
119%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
656
221
Bundesländer Gesamt
6.0
3.016
524
Gesamt
3.672
584
Erwartet
4.582
1.105
Vollständigkeit
2003
80 %
53%
2002
58 %
41%
Aufgrund der dort beschriebenen Besonderheit
dieser Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten
über 100 % möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
über alle Bundesländer hat sich
gegenüber dem Vorjahr verbessert und lag insgesamt
bei 80 %. Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich
im zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als immer noch verbesserungsfähig
einzuschätzen. Die Beteiligung der
Krankenhäuser ist ebenfalls verbesserungsfähig.
Sie lag bei 53 %.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist, bis auf ein Bundesland,
welches nur 16 % der erwarteten Daten
geliefert hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine mittlere
Spannweite von 56 bis 119 % auf.

Qualitätsziel
Immer Indikation ausreichend gesichert
Qualitätsindikator
Schmerzen und/oder Parästhesien im vierten und
fünften Finger der Hand können unterschiedliche
Ursachen haben. Neben einer Kompression des
Nervus ulnaris im Ellenbogenbereich (Sulcus-ulnaris-Syndrom)
kommen differentialdiagnostisch so
unterschiedliche Erkrankungen wie eine Myopathie,
eine myatrophe Lateralsklerose oder ein Thoracicoutlet-Syndrom
in Betracht. Auch eine Kompression
der Nervenwurzeln C7, C8 oder Th1 kann diese
Symptome verursachen. Eine elektrophysiologische
Diagnostik dient der Sicherung einer Neuropathie
des Nervus ulnaris und der Lokalisation der Nervenschädigung.
Die Indikation zur Operation ist gegeben,
wenn unter konservativer Therapie keine
Verbesserung oder sogar eine Verschlechterung
der Symptomatik auftritt, sowie bei persistierenden
Sensibilitätsstörungen, bei Schwäche bzw.
Atrophie der vom Nervus ulnaris innervierten
Muskulatur.
Die elektrophysiologische Diagnostik wird in den
Leitlinien von zwei wissenschaftlichen Fachgesellschaften
(Benatar et al. 2001, Stöhr et al. 2002)
als präoperativ notwendig bezeichnet, ohne dass
hierfür Angaben zur Evidenz gemacht werden.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit Schmerz und/oder
Parästhesien im fünften und vierten Finger
• oder mit Lokalschmerz des Nervus ulnaris
• oder mit Verlaufsschmerz des Nervus ulnaris
• oder mit motorischer Schwäche im Ausbreitungsgebiet
des Nervus ulnaris
• oder mit sensibler Störung im Ausbreitungsgebiet
des N. ulnaris und Verzögerung der
motorischen Nervenleitgeschwindigkeit oder
Verzögerung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit
oder pathologischer Elektromyographie.
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Ergebnisse
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Indikation
Anteil von Patienten mit gesicherter Indikation an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Ausreichend gesicherte Indikation
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
86,55 %
85,40 - 87,63 %
3.672
96,2%
52,4 - 100,0%
37 von 584
≥ 90%
4 von 37
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 584 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
547 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
52

53
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Indikation
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Es sind seltene
Konstellationen denkbar, in denen die Indikation
zur Operation ausschließlich anhand der klinischen
Symptomatik erfolgen kann, eine apparative Diagnostik
daher nicht erforderlich ist.
Bewertung
Die Gesamtrate der Fälle mit ausreichend gesicherter
Indikation liegt mit 86,55 % (2002: 86,23 %)
außerhalb des von der Fachgruppe festgelegten
Referenzbereichs. Hier besteht nach Überzeugung
der Fachgruppe Verbesserungspotenzial.
Die Spannweite der Ergebnisse der Krankenhäuser
mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit
reicht von 52,4 bis 100,0 %. Vier von 37 Krankenhäusern
liegen mit ihren Ergebnissen außerhalb
des festgelegten Referenzbereiches von ≥ 90 %. Im
Strukturierten Dialog mit den auffälligen Krankenhäusern
soll analysiert werden, wie die Indikationsstellung
in den Fällen mit elektrophysiologischen
Untersuchungen ohne pathologischen Befund erfolgt
ist.
Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu berücksichtigen,
dass 547 Krankenhäuser im Jahr 2003
die Durchführung von weniger als 20 Dekompressionen
bei Sulcus-ulnaris-Syndrom dokumentiert
haben.

Qualitätsziel
Selten spezifische postoperative Komplikationen
Qualitätsindikator
Intra- und postoperative Komplikationen beeinträchtigen
den angestrebten Therapieerfolg.
Neben motorischen, sensiblen oder vegetativen
Störungen im Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris
durch Nervenläsion kann ein großes Wundhämatom
als typische Frühkomplikation des Eingriffs auftreten.
Bei Rezidiveingriffen und bei unfallbedingten Knochendeformationen
besteht ein besonderes Komplikationsrisiko.
Um ein Patientenkollektiv mit
homogenem Risikoprofil zu betrachten, werden in
der Auswertung diese Fälle aus der Grundgesamtheit
ausgeschlossen.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten ohne Rezidivoperationen
und ohne unfallbedingte Knochendeformation im
Ellenbogenbereich
Zähler: Patienten mit postoperativen motorischen
oder sensiblen Ausfällen, lokalen vegetativen
Störungen oder Wundhämatom/Nachblutung
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 15,0% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Eingeschränkte
Vergleichbarkeit dieses Qualitätsindikators mit der
Literatur aufgrund der kurzen postoperativen
Verweildauer
Bewertung
Die Gesamtrate an spezifischen postoperativen
Komplikationen bis zur Entlassung von 1,37 %
(Vorjahr 0,97 %) spricht für eine sehr gute Versorgungsqualität
bei der Erstoperation von Patienten
mit Sulcus-ulnaris-Syndrom ohne unfallbedingte
Knochendeformation im Ellenbogenbereich.
Ein Krankenhaus mit mindestens 20 Fällen weist
eine Komplikationsrate von 30,4 % auf. Die Fachgruppe
empfiehlt, mit diesem Krankenhaus unbedingt
einen Strukturierten Dialog einzuleiten und
zu analysieren, ob hier primär ein Dokumentationsproblem
oder ein Versorgungsproblem vorliegt.
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Spezifische postoperative Komplikationen
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit spezifischen postoperativen Komplikationen an Patienten
ohne Rezidiv und ohne unfallbedingte Knochendeformation im Ellenbogenbereich
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Spezifische postoperative Komplikationen
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,37 %
0,98 - 1,85 %
3.000
0%
0,0 - 30,4 %
27 von 584
≤ 15,0 % (95%-Perzentile)
1 von 27
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 584 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
517 Krankenhäuser
40 Krankenhäuser
54

55
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Ausblick
Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung hat die
Dokumentationsverpflichtung für diesen Leistungsbereich
für das Jahr 2004 mit der Begründung ausgesetzt,
dass diese Prozedur in einer vergleichsweise
geringen Fallzahl durchgeführt wird und das
medizinische Risiko bezogen auf vital bedrohliche
oder invalidisierende Komplikationen vergleichsweise
gering ist. Unter dem Aspekt einer Aufwand-
Nutzen-Betrachtung soll die Dokumentationsverpflichtung
in diesem Leistungsbereich zumindest
bis zur Integration des ambulanten Sektors ausgesetzt
werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss
als Rechtsnachfolger des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung
hat diese Entscheidung für 2005 fortgeschrieben.
Auch die Fachgruppe Nervenkompressionssyndrome
hält eine Einbeziehung des ambulanten operativen
Sektors in die externe Qualitätssicherung für erforderlich.
Nach Meinung der Fachgruppe sollte ein
sektorübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren
der Nervendekompressionseingriffe mit adäquaten
Nachbeobachtungszeiten etabliert werden, das einen
Vergleich der Behandlungsergebnisse nach ambulanten
und nach stationären Eingriffen ermöglicht.

Literatur
Benatar N, Haussmann P, Lanz U, Lohmann,
Partecke BD, Wessels D, Wulle Ch, Wüstner-
Hoffmann M.
Sulcus-Ulnaris-Syndrom. Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Handchirurgie.
AWMF-Leitlinienregister, Nr. 005/009,
Entwicklungsstufe 1. Überarbeitet Juni 2001.
www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/index.html
(Recherchedatum: 01.06.2004).
Stöhr M, Assmus H, Bischoff Ch, Haußmann P,
Reiners K, Richter HP, Scheglmann K, Vogt T.
Chronische Ulnarisneuropathie am Ellenbogen.
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Neurologie.
AWMF-Leitlinienregister, Nr. 030/084, Entwicklungsstufe
2. 20. April 2002.
www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/index.html
(Recherchedatum: 01.06.2004).
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
56

57
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Peinemann
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe
Perinatalmedizin
Heidrun Alexnat
Eberswalde
Dr. Susanne Bauer
Essen
Prof. Dr. Dietrich Berg
Amberg
Prof. Dr. Ludwig Gortner
Homburg/Saar
Dr. Helmut Küster
Greifswald
Dr. Wolfram Lauckner
Rostock
Prof. Dr. Frank Pohlandt
Ulm
Prof. Dr. Klaus Vetter
Berlin
Angelika Völkner
Jena
Prof. Dr. Friedrich Wolff
Köln
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Max Geraedts
Düsseldorf
Dr. Monika Neumann
Düsseldorf
Stand: Juni 2004
Kapitel 6
Geburtshilfe
Zusammenfassung
Im Leistungsbereich Geburtshilfe werden alle Entbindungen
in Krankenhäusern erfasst. Dokumentiert
werden versorgungsrelevante Informationen zur Mutter
und zum Neugeborenen. Von den neun definierten
Qualitätsindikatoren wurden für die Berichterstattung
im BQS-Qualitätsreport vier ausgewählt,
die Aspekte der Ergebnisqualität und der Prozessqualität
betrachten. Diese Zusammenfassung stellt
zwei Qualitätsindikatoren mit besonderer Bedeutung
für den Strukturierten Dialog mit den Krankenhäusern
vor.
Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-
Bestimmung: Eine Übersäuerung (Azidose) im
Nabelarterienblut weist auf einen Sauerstoffmangel
unter der Geburt hin. Nabelarterien-pH-Werte sind
• normal, wenn der pH-Wert > 7,11 ist.
• grenzwertig bei pH-Werten ≥ 6,99 und ≤ 7,11.
• kritisch, wenn der pH-Wert < 6,99 ist.
Da das Unterschreiten des pH-Wertes 7,00 gehäuft
mit anhaltenden schwerwiegenden Störungen der
Anpassung des Kindes sowie mit einem Anstieg von
Sterblichkeit und Morbidität verknüpft ist, soll der
Anteil der Kinder mit einem Nabelarterien-pH-Wert
unter 7,00 möglichst gering sein. Für diesen Qualitätsindikator
ist die 75%-Perzentile (0,3%) als obere
Grenze des Referenzbereichs gewählt worden. Bei
1.004 Kindern (0,20%) wurde ein pH-Wert von unter
7,00 dokumentiert. Dieses Ergebnis wird ausgehend
von der klinischen Erfahrung der Fachgruppe als
gute Versorgungsqualität interpretiert.
Von 920 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen
in der Grundgesamtheit haben 230 den Referenzbereich
nicht erreicht. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
reicht von 0,0 bis 3,7%. Krankenhäuser
mit auffälligen Ergebnissen sollen um eine Stellungnahme
im Strukturierten Dialog gebeten werden.
Antenatale Kortikosteroidtherapie: Eine Frühgeburt
in einem Schwangerschaftsalter von unter 34 Wochen
kann zu einer lebensbedrohlichen Atemnot des
Kindes führen, da die Ausbildung der Lungenreife
noch nicht abgeschlossen ist. Daraus resultierende
schwerwiegende Komplikationen und Sterblichkeit
können durch eine Behandlung mit Kortikosteroiden
vor der Geburt erheblich gesenkt werden.
Internationale Leitlinien empfehlen zur Induktion der
Lungenreife des Kindes dringend eine häufige
antenatale Kortikoidtherapie von Müttern, die bei
drohender Frühgeburt ein Schwangerschaftsalter von
unter 34 Wochen und einen präpartalen stationären
Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen
haben.
Der Referenzbereich wurde auf ein hohes Niveau von
mindestens 95% festgelegt. Die Gesamtrate für die
Durchführung der antenatalen Kortikosteroidtherapie
betrug 59,06%. Dieser Anteil liegt auch unter Berücksichtigung
der möglichen Gegenanzeigen deutlich
unter dem angestrebten Ziel von mindestens
95%. Hier wird von einer deutlich verbesserungsbedürftigen
Versorgung ausgegangen.
In 114 von 939 Krankenhäusern wurden mindestens
20 Frühgeborene in der oben beschriebenen Grundgesamtheit
versorgt. Davon erreichen 109 nicht den
Referenzbereich. Im Strukturierten Dialog sollen alle
Krankenhäuser mit auffälligen Ergebnissen um eine
Stellungnahme gebeten werden.
Es handelt sich um ein Schwerpunktproblem der
heutigen Geburtshilfe, das aus Sicht der Fachgruppe
im Strukturierten Dialog prioritär behandelt werden
soll. Die Fachgesellschaften sind aufgerufen, eine
separate Leitlinie zur antenatalen Kortikosteroidtherapie
zu erstellen.
Dieses Qualitätsziel ist von besonderer interdisziplinärer
Bedeutung für die Geburtshilfe wie auch für
die Neonatologie und beruht auf internationalen
Leitlinien.

Einleitung
In der Geburtshilfe wurde Pionierarbeit für die
externe Qualitätssicherung geleistet. Aufbauend auf
der Münchner Perinatalstudie (1975 bis 1977)
haben alle Bundesländer schrittweise die Perinatalerhebung
eingeführt. Im Jahr 2001 wurde die BQS
beauftragt, eine bundeseinheitliche Datenerhebung
und Auswertung zu realisieren. Dies wurde mit der
Etablierung des Leistungsbereichs Geburtshilfe umgesetzt,
in dem die Krankenhausgeburten erfasst
werden.
Ziel des Verfahrens ist der Vergleich des geburtshilflichen
Managements und der Ergebnisqualität
von geburtshilflichen Einrichtungen unter Berücksichtigung
von Risikofaktoren. Für die Auswertung
wurden neun Qualitätsindikatoren definiert. Das Erhebungsinstrument
besteht aus 194 Datenfeldern.
Im Jahr 2001 wurde erstmalig eine Bundesauswertung
durchgeführt. In der Auswertung wurden
verschiedene methodische Besonderheiten festgestellt,
die durch einen sehr komplexen Datensatz,
durch ein aufwändiges Netz von Plausibilitätsprüfungen
und durch Softwareprobleme verursacht
waren. Dadurch bedingt zeigten sich in dieser Auswertung
implausible Werte für die Anzahl der Totgeborenen.
Die Aussagekraft für diese Fragestellung
konnte in der Bundesauswertung 2003 verbessert
werden.
Auf die besonderen Umstände der Zahlen für perinatale
Mortalität, die sich aus der Zahl der Totgeborenen
und den in den ersten sieben Tagen Gestorbenen
zusammensetzt, wird in den folgenden
Abschnitten besonders eingegangen.
Die Totgeborenen werden sowohl in der Krankenhausstatistik
des Statistischen Bundesamtes (2002:
2.700) als auch in der Qualitätssicherung Geburtshilfe
ab einem Gewicht von 500g erfasst. Bei optimaler
Erfassung sollten die Zahlen in beiden Statistiken
annähernd gleich sein. Eine geringere Anzahl
in der Qualitätssicherung kann als Problem in der
Erfassung oder in der Weitergabe der Daten interpretiert
werden.
Als Maßnahme der BQS zur Verbesserung der Datenqualität
enthielt die Version 6.0 das neue Datenfeld
„Totgeburt ja/nein“. Darüber hinaus waren die
Plausibilitätsregeln und die Ausfüllhinweise überarbeitet
worden. Diese Maßnahmen haben eine spürbare
Annäherung der Auswertungsergebnisse an die
Erwartungswerte bewirkt, dies gilt insbesondere für
die Totgeborenenrate.
Geburtshilfe
Für die „In den ersten sieben Tagen Gestorbenen“
werden höhere Zahlen vom Statistischen Bundesamt
(1.507) berichtet, als sie von der Qualitätssicherung
erfasst werden können, weil der Datensatz
der Qualitätssicherung Geburtshilfe mit der
Entlassung der Mutter abgeschlossen wird. Daher
können in folgenden Fällen Informationsverluste
auftreten:
• Liegt das Datum der Entlassung der Mutter nach
Hause vor Ablauf der ersten sieben Tage, könnnen
häufig Informationen über das Kind nicht von der
Geburtsklinik berücksichtigt werden.
• Werden Kinder in eine Kinderklinik weiterverlegt,
können Rückmeldungen über das Behandlungsergebnis
von der Kinderklinik an die Geburtsklinik
nicht immer berücksichtigt werden.
Für die perinatale Sterblichkeit als der Summe aus
der Anzahl der Totgeborenen und der Anzahl der
„In den ersten sieben Tagen Gestorbenen“ werden
vom Statistischen Bundesamt (4.207; 5,8 pro Tausend
Lebend- und Totgeborene) folglich auch höhere
Zahlen berichtet als in der Qualitätssicherung.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Angemessen häufig Mikroblutuntersuchung bei
Einlingen mit pathologischem CTG (Kardiotokographie)
Angemessen häufig Mikroblutuntersuchung bei Einlingen
mit pathologischem CTG (Kardiotokographie)
und sekundärer Sectio caesarea
Häufig Anwesenheit eines Pädiaters bei Geburt von
lebendgeborenen Frühgeborenen mit einem
Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 35+0 Wochen
Stets Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei
lebendgeborenen Einlingen
Geringe Azidoserate bei reifen lebendgeborenen
Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung
Geringe Anzahl Mütter mit Dammriss Grad III oder IV
bei spontanen Einlingsgeburten
a) Spontane Einlingsgeburten
b) Spontane Einlingsgeburten ohne Episiotomie
c) Spontane Einlingsgeburten mit Episiotomie
Geringe Anzahl revisionsbedürftiger Wundheilungsstörungen
a) Spontangeburt
b) Vaginal-operative Entbindung
c) Sectio caesarea
Häufig antenatale Kortikosteroidtherapie (Lungenreifeinduktion)
bei Geburten in einem Schwangerschaftsalter
unter 34+0 Wochen
a) Geburten mit einem Schwangerschaftsalter unter
34+0 Wochen
b) Geburten mit einem Schwangerschaftsalter unter
34+0 Wochen mit einem präpartalen stationären
Aufenthalt von mindestens einem Kalendertag
c) Geburten mit einem Schwangerschaftsalter unter
34+0 Wochen mit einem präpartalen stationären
Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen
Selten mütterliche Todesfälle
58

59
Basisstatistik
Alle Geburten
Einlingsschwangerschaften
Mehrlingsschwangerschaften
Alle Kinder
Lebendgeborene
Totgeborene
Geburtshilfe
Kinder aus Einlingsschwangerschaften
Kinder aus Mehrlingsschwangerschaften
Altersverteilung (Jahre)
Anzahl der Mütter
< 18
18 - 29
30 - 34
35 - 39
≥ 40
Ohne Angabe
Schwangerschaftsalter (Wochen)
Anzahl der Kinder
Unter 28+0
28+0 bis unter 32+0
32+0 bis unter 37+0
37+0 bis unter 42+0
42+0 und darüber
Ohne Angabe
Geburtsgewicht
Anzahl der Kinder
Unter 500 g
500 g bis unter 750 g
750 g bis unter 1000 g
1000 g bis unter 1500 g
1500 g bis unter 2000 g
2000 g bis unter 2500 g
2500 g bis unter 3000 g
3000 g bis unter 3500 g
3500 g bis unter 4000 g
4000 g bis unter 4500 g
4500 g und darüber
Ohne Angabe
Entbindungsmodus
Anzahl der Kinder
Spontangeburt
Vaginal-operativ
Sectio caesarea
582.710
573.241
9.469
592.344
590.398
1.946
573.219
19.125
582.710
4.482
266.611
182.423
102.936
19.180
7.078
592.344
3.067
5.216
44.872
529.554
8.577
1.058
592.344
627
1.396
1.585
3.949
7.963
24.283
93.388
213.270
173.982
53.046
8.358
10.497
592.344
399.728
33.042
158.034
100,00%
98,37%
1,62%
100,00%
99,67%
0,33%
96,77%
3,23%
100,00%
0,77%
45,75%
31,31%
17,66%
3,29%
1,22%
100,00%
0,52%
0,88%
7,58%
89,40%
1,45%
0,18%
100,00%
0,11%
0,24%
0,27%
0,67%
1,34%
4,10%
15,77%
36,00%
29,37%
8,95%
1,41%
1,77%
100,00%
67,48%
5,58%
26,68%
Die mütterlichen Sterbefälle wurden als neuer Qualitätsindikator
aufgenommen. Für diesen Sentinel
Event Indikator soll jeder dokumentierte mütterliche
Todesfall vom Krankenhaus in einer Einzelfallanalyse
für den Strukturierten Dialog nachvollzogen werden.
Krankenhäuser, die weniger als 20 Geburten dokumentiert
haben, sollen aufgefordert werden zu
erklären, ob sie tatsächlich weniger als 20 Geburten
durchgeführt oder ob sie nur weniger als 20 Geburten
dokumentiert haben. Dieser Schritt dient der
Überprüfung der Dokumentationsqualität.
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
582.710 Datensätze aus 939 Krankenhäusern
übermittelt.
Daten für den Leistungsbereich Geburtshilfe konnten
im Jahr 2003 in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten
dokumentiert werden. Im ersten Halbjahr
2003 war es noch möglich, aufgrund einer Übergangsregelung
Daten im Format der BQS-Spezifikation
5.0.1 zu senden. Es liegen in diesem Format
67.403 Datensätze aus 395 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten Format
der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert und
übermittelt. Hier erhielt die BQS 515.307 Datensätze
aus 902 Krankenhäusern. In der Auswertung
wurden die (Mutter-) Datensätze des Formats 5.0.1
auf das Datensatzformat 6.0 überführt, so dass alle
gelieferten Datensätze gemeinsam ausgewertet werden
konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 ermittelt
(Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004). Dieses Verfahren
wird im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen Besonderheit
dieser Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten
über 100% möglich.
Bezogen auf diese Basis hat sich die gesamte Vollständigkeit
der Datensätze des Leistungsbereichs
Geburtshilfe über alle Bundesländer gegenüber dem
Vorjahr leicht verringert und lag insgesamt bei 90%.
Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im dritten
Jahr nach der bundesweit verpflichtenden Einführung
als stark verbesserungsfähig einzuschätzen. Die
Beteiligung der Krankenhäuser ist dagegen relativ
gut. Sie lag bei 104%.

Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert stark und weist, bezogen auf das
Verhältnis von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen,
eine hohe Spannweite von 70 bis 172% auf.
Als weitere Basis zur Bewertung der Vollständigkeit
wurden vorläufige Daten des Statistischen Bundesamtes
herangezogen. Die Krankenhaus-Statistik
2003 wird erst Mitte des Jahres 2004 vorliegen.
Eine Pressemitteilung des Statistischen Bundesamtes
bezieht sich auf erste, vorläufige Ergebnisse
aus der Statistik der Geburten, die auf den Angaben
der Standesämter beruht. Danach wurden 715.290
Kinder im Jahr 2003 lebend geboren. Diese Angabe
kann derzeit noch nicht weiter aufgegliedert werden.
Wenn man aber davon ausgeht, dass sich die Zahl
der Totgeborenen seit mehr als zehn Jahren nicht
wesentlich geändert hat und bei ca. 0,38%
(ca. 2.700) liegt, kann man auf eine Gesamtzahl von
ca. 718.000 Geborenen schließen. Ebenfalls relativ
konstant bleibt in jedem Jahr die Anzahl der nicht
stationär durchgeführten Entbindungen (ca. 10.000
pro Jahr). Damit ist es möglich, die Zahl der erwarteten
Datensätze auf 708.000 zu schätzen.
Gemessen an der vergleichsweise geringen Zahl der
an die BQS gelieferten Datensätze (582.710) stellt
sich die Frage, wie die relativ hohe Differenz von
ca. 125.000 Datensätzen erklärbar ist. Ende April
2004 wurde dazu eine Umfrage in den Landesgeschäftsstellen
für Qualitätssicherung durchgeführt,
in der zum Vergleich gefragt wurde, wie viele Datensätze
auf Landesebene eingegangen sind. Auf diese
Umfrage haben 14 von 16 Landesgeschäftsstellen
geantwortet.
Aus den Antworten geht hervor, dass das Datenaufkommen
auf der Landesebene weitgehend den Erwartungen
entsprach, jedoch nicht alle Daten an
die Bundesebene übermittelt wurden. Gründe für
die Nichtübermittlung von Daten sind vor allem
darin zu sehen, dass Datensätze im Format der
BQS-Spezifikation 5.0.1 auch für das zweite Halbjahr
2003 sowie über das bundesweit gültige Ende
der Datenübermittlungsfrist hinaus von den Krankenhäusern
entgegengenommen wurden. Beide
Verfahrensweisen entsprechen nicht den bundesweit
gültigen Vorgaben für 2003. Sie erklären aber
den Verlust von ca. 38.000 Datensätzen. Der Verbleib
von 87.000 weiteren Datensätzen konnte
nicht ermittelt werden.
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
172%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Geburtshilfe
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
67.403
395
6.0
515.307
902
582.710
939
Erwartet
644.621
903
2003
90%
104%
Gesamt
Vollständigkeit
2002
92%
103%
60

61
Ergebnisse
Geburtshilfe
Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen
Anteil von lebendgeborenen Frühgeborenen, bei denen ein Pädiater vor der Geburt
eingetroffen ist, an allen Frühgeborenen mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0
bis unter 35+0 Wochen
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Pädiater vor der Geburt eingetroffen
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
69,95%
69,31 - 70,59%
19.760
85,7%
0,0 - 100,0%
232 von 939
≥ 90%
142 von 232
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 939 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
543 Krankenhäuser
164 Krankenhäuser
Qualitätsziel
Häufig Anwesenheit eines Pädiaters bei Geburt
von lebendgeborenen Frühgeborenen mit einem
Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 35+0
Wochen
Qualitätsindikator
Frühgeborene Kinder sollen durch spezialisierte
Ärzte versorgt werden. Als Zeichen hoher Qualität
wird angesehen, wenn ein Pädiater (Facharzt für
Kinderheilkunde und Jugendmedizin) vor der Geburt
dieser Kinder anwesend ist und das Kind direkt nach
der Entbindung kinderärztlich versorgt.
In der Historie der Perinatalerhebung war der Pädiater
der für die Behandlung von Frühgeborenen
spezialisierte Arzt. In Zukunft soll für die Behandlung
von Frühgeborenen der im Schwerpunkt Neonatologie
spezialisierte Pädiater hinzugezogen werden,
da sich die Kinderheilkunde deutlich weiterentwickelt
hat. Die Auswertungen der letzten Jahre
zeigen allerdings, dass selbst die bislang schon
geforderte Anwesenheit von Pädiatern nicht in
allen Kliniken ausreichend erfüllt worden ist.
Neben der Anwesenheit eines Neonatologen gibt
die Gesamtorganisation im Krankenhaus den Ausschlag
für das Behandlungsergebnis von Frühgeborenen.
Von besonderer Bedeutung sind dabei:
• Qualifikation der Mitarbeiter
• Ausstattung der Klinik mit Geräten und Räumen
• Eng benachbarte Räume ohne Notwendigkeit zu
einem Transport
• Neben dem Kreißsaal liegende neonatologische
Intensivstation mit einem eigenen, pädiatrischen
24-Stunden-Präsenz-Schichtdienst
• Enge Kooperation der beiden Abteilungen
Geburtshilfe und Neonatologie
• Durchführung von Einzelfallanalysen und regionalen
Konferenzen

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Lebendgeborene Frühgeborene
mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis
unter 35+0 Wochen
Zähler: Ja, Pädiater vor Kindsgeburt eingetroffen
Erläuterung der Rechenregel: Bezugsebene ist der
Teildatensatz Kind.
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Idealerweise wäre
ein fester Prozentwert von 100% zu wählen. Bei
einer Sturzgeburt kann jedoch die Anwesenheit des
Pädiaters aus zeitlichen Gründen häufig nicht verwirklicht
werden.
Geburtshilfe
Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen
Bewertung
In 69,95% der Fälle war die Anwesenheit eines
Pädiaters bei diesen Frühgeborenen realisiert.
Dieser Anteil liegt deutlich unter dem angestrebten
Ziel von mindestens 90%.
Bei der Analyse in einem Bundesland wurde für
drei Perinatalzentren festgestellt, dass die Raten
für die Anwesenheit des Pädiaters 0%, 8% und
17% betragen haben. Hier besteht der Verdacht
auf einen softwareabhängigen Dokumentationsfehler.
Es soll eine Ursachenanalyse mit den Beteiligten
erfolgen. Im Strukturierten Dialog wird den
Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung
empfohlen, entsprechende Analysen vorzunehmen.
Krankenhäuser, die den Referenzbereich nicht erreicht
haben, da bei weniger als 90% ihrer Patienten
ein Pädiater bei der Geburt anwesend war, sollen
im Strukturierten Dialog um eine Stellungnahme
gebeten werden.
62

63
Ergebnisse
Geburtshilfe
Bestimmung Nabelarterien-pH-Wert
Anteil von Einlingen mit Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes an allen
lebendgeborenen Einlingen
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Einlinge mit Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
97,48%
97,44 - 97,52%
571.429
98,7%
0,0 - 100,0%
924 von 939
≥ 95%
146 von 924
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 939 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
15 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
Qualitätsziel
Stets Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei
lebendgeborenen Einlingen
Qualitätsindikator
Bei der Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes
wird nach der Abnabelung eine gefüllte Nabelarterie
punktiert. Aus dieser Blutprobe wird der Säuren-
Basen-Status bestimmt. Die Messung des Nabelarterien-pH-Wertes
gibt retrospektiv eine schnelle
Information über den Gasaustausch des Kindes
während der Geburt. Hiermit wird eine objektive
Zustandsbeschreibung des Kindes erreicht, deren
Dokumentation die Fachgruppe fordert. Sie dient
der Möglichkeit, einen klinisch nicht erkennbaren
behandlungsbedürftigen Zustand zu identifizieren.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Lebendgeborene Einlinge
Zähler: Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes
Erläuterung der Rechenregel: Bezugsebene ist der
Teildatensatz Kind.
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 95%
Erläuterung zum Referenzbereich: Grundsätzlich
sollen alle Kinder durch die Bestimmung des pH-
Wertes aus Nabelarterienblut untersucht werden.
Der Referenzbereich wurde jedoch bewusst nicht
auf = 100%, sondern auf ≥ 95% festgelegt, weil
in wenigen Situationen (zum Beispiel defektes
Messgerät) die Untersuchung nicht erfolgen kann.
Bewertung
Die Gesamtrate von 98,7% durchgeführter pH-
Bestimmungen zeigt eine ausgesprochen hohe
Akzeptanz dieser Untersuchung. Dennoch wurde
der Referenzbereich von 146 der Krankenhäuser
mit mindestens 20 Fällen nicht erreicht. Im Strukturierten
Dialog soll mit allen auffälligen Häusern
eine Ursachenanalyse erfolgen.

Geburtshilfe
Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung
Qualitätsziel
Geringe Azidoserate bei reifen lebendgeborenen
Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung
Qualitätsindikator
Vandenbussche et al. (1999) haben für die Einteilung
der Nabelarterien-pH-Werte eine Klassifikation
empfohlen:
• normal, wenn der pH-Wert größer als 7,11 ist,
• grenzwertig, wenn der pH-Wert zwischen 6,99
und 7,11 liegt,
• kritisch, wenn der pH-Wert kleiner als 6,99 ist.
Das Unterschreiten des Wertes 7,00 ist gehäuft mit
anhaltenden schwerwiegenden Störungen der Adaptation
des Kindes sowie mit einem Anstieg von
Sterblichkeit und Morbidität verknüpft (Goldaber
et al. 1991; ACOG 1998).
98% der routinemäßig gemessenen pH-Werte liegen
im Normbereich von größer als 7,11 oder im Grenzbereich
von 6,99 bis 7,11. Bei 90% der Kinder mit
pH-Werten unterhalb von 6,99 zeigen sich keine
permanenten Konsequenzen (Vandenbussche et al.
1999). In etwa 70% ist eine neonatale Enzephalopathie
Folge von Ereignissen, die vor dem Einsetzen
der zur Geburt führenden Wehen liegen (ACOG/ AAP
2003).
Obwohl die pH-Messung nur einen Teil der kindlichen
Gefährdungen anzeigt und obwohl die Azidoserate
mit dem Auftreten kindlicher Schädigungen
nur gering korreliert, hält die Fachgruppe diesen
Qualitätsindikator für die externe Qualitätssicherung
weiterhin für geeignet, da die Ergebnisse nützliche
Hinweise auf die Qualität des geburtshilflichen
Managements geben. Der Qualitätsindikator ist geeignet,
Auffälligkeiten anzuzeigen, die Auslöser für
einen qualitätsverbessernden Strukturierten Dialog
sind.
Ergebnisse
Anteil von Einlingen mit Azidose (pH < 7,00) an allen reifen lebendgeborenen
Einlingen (37+0 bis unter 42+0 Wochen) mit Nabelarterien-pH-Bestimmung
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Einlinge mit Azidose (pH < 7,00)
Prozent
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
2%
1,6%
1,2%
0,8%
0,4%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,20%
0,19 - 0,21%
509.025
0,1%
0,0 - 3,7%
920 von 939
< 0,3% (75%-Perzentile)
230 von 920
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 939 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
16 Krankenhäuser
3 Krankenhäuser
64

65
Geburtshilfe
Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Lebendgeborene reife Einlinge
(37+0 bis unter 42+0 Wochen) mit NabelarterienpH-Bestimmung
Zähler: Azidose (pH < 7,00)
Erläuterung der Rechenregel: Bezugsebene ist der
Teildatensatz Kind.
Referenzbereich
Referenzbereich: < 0,3% (75%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Der Anteil von
Kindern mit einem Nabelarterien-pH-Wert von unter
7,00 soll möglichst gering sein.
Für diesen Qualitätsindikator sind Perzentil-Werte
als Grenze gewählt worden, weil evidenzbasierte
Kriterien für die Festlegung fixer Werte fehlen. Die
Festlegung der Perzentilwerte ist teilweise mit Blick
auf die Ergebnisse der Bundesauswertung 2002
erfolgt, da hier die besten verfügbaren Versorgungsdaten
für den Auffälligkeitsbereich vorlagen.
Bewertung
Bei 1.004 Kindern (0,20%) wurde ein pH-Wert von
unter 7,00 dokumentiert. Dieses Ergebnis wird ausgehend
von der klinischen Erfahrung von der Fachgruppe
als gute Versorgungsqualität interpretiert.
Von 920 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen
in dieser Grundgesamtheit liegen 230 Krankenhäuser
mit ihren Ergebnissen außerhalb des Referenzbereichs.
Diese Krankenhäuser sollen um eine
Stellungnahme gebeten werden. Krankenhäuser, die
über mehrere Jahre eine Rate von 0% dokumentiert
haben, sollen ebenfalls um eine Stellungnahme
gebeten werden, da hier möglicherweise die Dokumentationsqualität
hinterfragt werden muss.

Qualitätsziel
Häufig antenatale Kortikosteroidtherapie (Lungenreifeinduktion)
bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter
unter 34+0 Wochen
a) Geburten mit einem Schwangerschaftsalter
unter 34+0 Wochen
b) Geburten mit einem Schwangerschaftsalter unter
34+0 Wochen mit einem präpartalen stationären
Aufenthalt von mindestens einem Kalendertag
c) Geburten mit einem Schwangerschaftsalter unter
34+0 Wochen mit einem präpartalen stationären
Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen
Qualitätsindikator
Die antenatale Kortikosteroidtherapie wird bei drohender
Frühgeburt an die Mutter verabreicht, um die
Lungenreife beim Kind zu induzieren.
Die antenatale Kortikosteroidtherapie reduziert
bei Frühgeborenen signifikant Sterblichkeit und
Krankheit.
• Sterblichkeit (Crowley 1996). 0,60 (Therapie)
versus 1,0 (keine Therapie).
• Akutes Atemnotsyndrom (Crowley 1996).
0,53 (Therapie) versus 1,0 (keine Therapie). In
einem Schwangerschaftsalter von unter 31 Wochen
wurde 1 Fall mit akutem Atemnotsyndrom verhindert,
wenn 5 Mütter behandelt wurden
(RCOG 2004).
• Intrakranielle Blutungen (Crowley 1996).
In internationalen Leitlinien (NIH 1994; NIH 2000;
RCOG 2004) wurden praktische Empfehlungen festgelegt,
die auf den Ergebnissen von randomisiertkontrollierten
Studien basieren.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Geburten mit einem Schwangerschaftsalter
unter 34+0 Wochen mit einem präpartalen
stationären Aufenthalt von mindestens zwei
Kalendertagen
Zähler: Antenatale Kortikosteroidtherapie (Lungenreifeinduktion)
Erläuterung der Rechenregel: Bezugsebene ist der
Teildatensatz Mutter.
Geburtshilfe
Antenatale Kortikosteroidtherapie
Ergebnisse
Anteil von Geburten mit antenataler Kortikosteroidtherapie an allen Geburten mit
einem Schwangerschaftsalter unter 34+0 Wochen und mit einem präpartalen
stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Antenatale Kortikosteroidtherapie
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
59,06%
57,86 - 60,25%
6.573
60,5%
5,3 - 97,4%
114 von 939
≥ 95%
109 von 114
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 939 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
400 Krankenhäuser
425 Krankenhäuser
66

67
Geburtshilfe
Antenatale Kortikosteroidtherapie
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 95%
Erläuterung zum Referenzbereich: Das Ziel ist wegen
der klar belegten Vorteile der Behandlung eigentlich
100%. Basis dieser Forderung sind Angaben in internationalen
Leitlinien (NIH 1994; NIH 2000; RCOG
2004) und in evidenzbasierten Studien (Crowley
1996). Allerdings ist der Verzicht auf eine Therapie
in Einzelfällen begründbar, daher wurde die Grenze
auf einen festen Wert von 95% festgelegt.
Beispiel: Vorliegen von Kontraindikationen.
Bewertung
In 59,06% der Fälle wurde die antenatale Kortikosteroidtherapie
durchgeführt. Diese Gesamtrate liegt
auch unter Berücksichtigung der möglichen Kontraindikationen
deutlich unter dem angestrebten Ziel
von mindestens 95%. Hier wird von einer deutlich
verbesserungsbedürftigen Versorgung ausgegangen.
Krankenhäuser mit auffälligen Ergebnissen sollen
im Strukturierten Dialog um eine Stellungnahme
gebeten werden.
Es handelt sich um ein Schwerpunktproblem der
heutigen Geburtshilfe, das aus Sicht der Fachgruppe
im Strukturierten Dialog prioritär behandelt werden
soll. Zudem sind die Fachgesellschaften aufgerufen,
eine separate Leitlinie zur antenatalen Kortikosteroidtherapie
zu erstellen.

Ausblick
Bei gefährdeten oder erkrankten Neugeborenen ist
die Zusammenarbeit der geburtshilflichen Abteilung
mit einer neonatologischen Abteilung, die die Weiterbehandlung
der Kinder nach der Geburt übernimmt,
erforderlich.
Qualitätssicherungsverfahren werden in der Geburtshilfe
und in der Neonatologie zurzeit noch getrennt
durchgeführt. Die Gesundheit der Kinder ist von der
Versorgungsqualität beider Fachgebiete abhängig.
Um dieser interdisziplinären Zusammenarbeit Rechnung
zu tragen, wird an der Etablierung von fach-
Geburtshilfe
übergreifenden Qualitätszielen und an einer gemeinsamen
Auswertung der Daten gearbeitet. Diese Zusammenführung
der Qualitätssicherung Geburtshilfe
mit der Neonatalerhebung soll in Zukunft eine vollständige
Erfassung der verlegten Kinder ermöglichen.
Kern der Zusammenführung ist eine Identifikation,
die die Verknüpfung der in der Kinderklinik erhobenen
Daten mit den in der Geburtsklinik erhobenen
Daten eindeutig ermöglicht. Die Entwicklung
ist noch nicht abgeschlossen, daher wird das neue
Verfahren nicht vor dem Jahr 2006 eingesetzt werden
können.
68

69
Geburtshilfe
Literatur
ACOG committee opinion.
Inappropriate use of the terms fetal distress and
birth asphyxia. Number 197, February 1998
(replaces no.137, April 1994). Committee on
Obstetric Practice. American College of
Obstetricians and Gynecologists.
Int J Gynaecol Obstet. 1998; 61: 309-10.
American College of Obstetricians and Gynecologists
and American Academy of Pediatrics: Task Force on
Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy.
The Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy:
Defining the Pathogenesis and Pathophysiology.
Executive Summary.
Washington, DC: American College of Obstetricians
and Gynecologists.
www.acog.org/from_home/misc/neonatalEncephal
opathy.cfm?printerFriendly=yes.
(Recherchedatum: 17.06.2004)
Crowley P.
Prophylactic corticosteroids for preterm birth
(Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, 1996. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
Geraedts M, Neumann M.
Evaluation der Qualitätsindikatoren in der externen
vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137
SGB V im Leistungsbereich Geburtshilfe im Auftrag
der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung.
Düsseldorf: Heinrich-Heine-Universität; 2003.
www.bqs-online.de/download/
GA_BQSQIG_StellFA1106.pdf
(Recherchedatum: 08.07.2004)
Goldaber KG, Gilstrap LC, Leveno KJ, Dax JS,
McIntire DD.
Pathologic fetal acidemia.
Obstet Gynecol. 1991; 78: 1103 -7.
National Institutes of Health (NIH).
The Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation
on Perinatal Outcomes.
NIH Consensus Development Conference Statement
1994.
consensus.nih.gov/cons/095/095_statement.htm.
(Recherchedatum: 17.06.2004)
National Institutes of Health (NIH).
Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat
Courses.
NIH Consensus Development Conference Statement
2000.
consensus.nih.gov/cons/112/112_statement.htm.
(Recherchedatum: 17.06.2004)
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG).
Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory
Distress Syndrome (7); Revised February 2004.
www.rcog.org.uk/resources/Public/
Antenatal_corticosteroids_No7.pdf.
(Recherchedatum: 17.06.2004)
Vandenbussche FPHA, Oepkes D, Keirse MJNC.
The merit of routine cord blood pH measurement
at birth.
J Perinat Med. 1999; 27: 158-65.

70
BQS-Projektleiter
Dr. Anne Reiter
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe
Gynäkologie
Angelika Baron
Herten
Dr. Susanne Bauer
Essen
Prof. Dr. Martin Carstensen
Hamburg
Andreas Prof. Dr. Andreas du Bois du Bois
Wiesbaden
Ilse Franzmann-Schmaltz
Wiesbaden
Dr. Kay Goerke
Schwetzingen
Prof. Dr. Siegfried Kunz
Reutlingen
Prof. Dr. Eckhard Petri
Schwerin
Dr. Elisabeth Simoes
Lahr
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Paul Hermanek
Erlangen
Stand: Juni 2004
Kapitel 7
Gynäkologische Operationen
Zusammenfassung
Bei operativen Entfernungen von Eileitern, Eierstöcken
oder der Gebärmutter ist u.a. die Indikationsstellung
für die Qualität der Versorgung von
großer Bedeutung und wird deshalb bei der BQS
anhand methodisch hochwertiger Qualitätsindikatoren
abgebildet. Aus dem stationären Bereich
wurden bei der BQS im Jahr 2003 Daten zu
186.736 gynäkologischen Operationen aus 1.066
Krankenhäusern ausgewertet. Die Fachgruppe hat
im BQS-Qualitätsreport drei Qualitätsindikatoren
ausführlich bewertet, die die Indikationsstellung
und die Prozessqualität betrachten.
Indikation bei Eingriffen am Eierstock (Ovar):
Funktionszysten am Ovar sind häufige Zufallsbefunde
bei Frauen im geschlechtsreifen Alter. In den
meisten Fällen verursachen sie keine Beschwerden
und bilden sich spontan zurück. Selten erfordern
sie allerdings eine operative Behandlung, so bei
schmerzhaften Einblutungen oder bei Torsionen
des Ovars. Gelegentlich bleibt die klinische Differenzierung
des „Ovarialtumors“ auch unklar, so
dass eine operative Klärung notwendig wird. In
Deutschland wurden in 28,45 % der Eingriffe am
Ovar Funktionszysten diagnostiziert oder aber es
fehlte ein histologischer Befund. Die Fachgruppe
sieht hier ein Problem der Überversorgung,
obwohl es keinen absoluten Referenzbereich für
diese Rate gibt. Sie empfiehlt deshalb, bei den
174 Krankenhäusern mit überdurchschnittlichen
Raten die Indikationsstellung bei zystischen Eierstockbefunden
zu analysieren.
Indikation bei Hysterektomie: Die operative Entfernung
der Gebärmutter (Hysterektomie) erfolgt
am häufigsten wegen gutartiger Muskelknoten
(Leiomyome) oder Blutungsstörungen. Da sie ernsthafte
Komplikationen zur Folge haben kann und
den definitiven Verlust der Fruchtbarkeit bedeutet,
sollten zunächst Behandlungsalternativen im
Einvernehmen mit der Patientin ausgeschöpft werden.
In Deutschland wurden im Jahr 2003 2.482
Hysterektomien bei Frauen unter 35 Jahren mit
gutartiger Grunderkrankung in 984 von insgesamt
1.027 Krankenhäusern dokumentiert. Da zwingende
Gründe für eine Hysterektomie sehr selten sind,
soll nach Ansicht der Fachgruppe eine Überprüfung
der Indikation in jedem Einzelfall angestrebt
werden.
Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie: Nach
Hysterektomien bei Frauen ab 40 Jahren besteht
ein erhöhtes Risiko für eine Thrombose oder
Lungenembolie. Diesen gefürchteten Komplikationen
kann effektiv vor allem durch medikamentöse
Maßnahmen vorgebeugt werden. Eine durchschnittliche
Prophylaxerate im Jahr 2003 von
98,04% spricht für ein hohes Versorgungsniveau.
Da eine medikamentöse Prophylaxe bei allen
Patientinnen angewendet werden darf, wurde der
Referenzwert bei 100% festgelegt.
Im Verfahrensjahr 2004 wird die externe Qualitätsdarstellung
zusätzlich zu Entfernungen von Eileitern
und Eierstöcken auch organerhaltende Eingriffe
erfassen. Dadurch soll die Aussagekraft der Krankenhausergebnisse
verbessert werden. Als nächster
Schritt zu diesem Ziel ist eine Einbeziehung auch
ambulant durchgeführter Eingriffe anzustreben.

Einleitung
Im Jahr 2003 wurden in der externen Qualitätssicherung
nach §137 SGB V Entfernungen der
Gebärmutter (Hysterektomien), der Eierstöcke oder
der Eileiter verpflichtend erfasst, sofern sie über
Fallpauschalen oder Sonderentgelte abgerechnet
wurden. In der internationalen Literatur werden
große regionale Unterschiede in der Indikationsstellung
zur Hysterektomie beschrieben, so dass
offensichtlich auch andere als medizinische Gründe
die Indikationshäufigkeit beeinflussen (Roos 1984).
Auch bei den Eingriffen an den Eileitern oder
Eierstöcken ist die Indikationsstellung für die
Qualität der Versorgung von zentraler Bedeutung.
Deshalb bilden zwei Qualitätsindikatoren aus dem
Leistungsbereich Gynäkologische Operationen
explizit diesen Prozess der Entscheidung zum operativen
Eingriff ab.
Das gesamte durch die BQS eingesetzte Indikatorenset
wurde im Jahr 2002 auf der Grundlage
eines wissenschaftlichen Gutachtens (Geraedts &
Reiter 2001) validiert und überarbeitet. Der Datensatz
wurde für das Verfahrensjahr 2003 an die
methodisch hochwertigen Indikatoren angepasst.
Als problematisch in Bezug auf eine umfassende
Bewertung der Versorgungssituation wird von der
Fachgruppe Gynäkologie eingeschätzt, dass ambulante
Eingriffe derzeit in der externen Qualitätssicherung
nicht abgebildet werden. Der Anteil der
stationär durchgeführten Eingriffe schwankt je
nach Krankenhaus und Operationsart. Ambulant
operierte Patientinnen haben aufgrund ihrer
Gesundheitssituation zumeist ein geringes Risiko
für Komplikationen, so dass Verzerrungen in den
vergleichenden Ergebnissen nicht immer auszuschließen
sind.
Die Fachgruppe hat unter den zwölf für diesen Leistungsbereich
definierten Qualitätsindikatoren drei
zur vertieften Analyse ausgewählt.
Basisstatistik
Altersverteilung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Gynäkologische Operationen
Anzahl mitgültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
≥ 70
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patientmitleichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patientmitschwerer Allgemeinerkrankung und
Leistungseinschränkung
ASA 4: Patientmitinaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Qualitätsziele 2003
Möglichst wenige Patientinnen mit Organverletzungen
bei allen Operationen
Möglichst wenige Patientinnen mit Organverletzungen
bei laparoskopischen Operationen
Möglichst wenige Patientinnen mit Organverletzungen
bei Hysterektomie
Möglichst wenige Patientinnen mit transurethralem
Dauerkatheter als assistierte Blasenentleerung länger
als 24 Stunden
Möglichst wenige Patientinnen mit isolierten Ovareingriffen
und fehlender postoperativer Histologie
oder Follikel- oder Luteumzyste oder fehlende
Organpathologie als führender histologischer Befund
Möglichst viele Patientinnen mit organerhaltendem
Ovareingriff bei benigner Histologie
Möglichst wenige Patientinnen mit Wundinfektionen
nach Hysterektomie
Möglichst viele Patientinnen mit
Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie
Möglichst wenige Patientinnen mit Wundinfektionen
nach Hysterektomie bei perioperativer
Antibiotikaprophylaxe
Möglichst wenige Patientinnen < 35 Jahren mit
Hysterektomie bei benigner Histologie
Möglichst viele Patientinnen mit medikamentöser
Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie
Möglichsthäufig Obduktion bei verstorbenen
Patientinnen
Anzahl Anteil
143.407
806
3.894
20.192
52.920
27.016
21.294
17.285
67.385
61.105
14.475
467
49
99,95%
0,56%
2,71%
14,08%
36,90%
18,84%
14,85%
12,05%
46,96%
42,59%
10,09%
0,33%
0,03%
71

72
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
182 %
111 %
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Gynäkologische Operationen
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
186.736 Datensätze aus 1.066 Krankenhäusern
übermittelt. Eingriffe für den Leistungsbereich
Gynäkologische Operationen konnten in 2003 in
zwei unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es
noch möglich, aufgrund einer Übergangsregelung
Daten im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu
senden. Es liegen in diesem Format 43.255 Datensätze
aus 747 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 143.481
Datensätze aus 1.027 Krankenhäusern. Diese
konnten in der Bundesauswertung 6.0 vollständig
ausgewertet werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die
Datenfelder des alten und neuen Datensatzformates
nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle:
VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung
dieses Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“
ausführlich dargestellt. Aufgrund der dort be-
Bundesländer Gesamt
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
43.255
747
6.0
143.481
1.027
186.736
1.066
Erwartet
186.401
1.053
Vollständigkeit
2003
100 %
101 %
2002
79 %
86 %
schriebenen Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage
sind Vollständigkeiten über 100 % möglich.
Die Vollständigkeit der Datensätze des Leistungsbereichs
Gynäkologische Operationen über alle
Bundesländer hat sich gegenüber dem Vorjahr
stark verbessert und lag bei 100 %. Dieser Wert
ist für einen Leistungsbereich im zweiten Jahr
nach der bundesweit verpflichtenden Einführung
als sehr gut einzuschätzen. Die Beteiligung der
Krankenhäuser mit 101% ist ebenfalls sehr gut zu
bewerten.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist, bezogen auf das Verhältnis
von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen,
eine hohe Spannweite von 72 bis 182 % auf.
Zur Ergänzung der Bewertung der Vollständigkeit der
teilnehmenden Krankenhäuser wurden auf Wunsch
der Fachgruppe weitere Quellen herangezogen.
Das Statistische Bundesamt meldete für 2001 1.119
Krankenhäuser mit Betten in der Frauenheilkunde
und Geburtshilfe, die nach gynäkologischen (734)
und geburtshilflichen Fachabteilungen (642) unterteilt
wurden (destatis 2003). Nach Ansicht der Fachgruppe
sind diese Fachabteilungszahlen unterschätzt,
da möglicherweise einige gemischte Abteilungen
nur einem der Schwerpunkte zugeordnet
worden sind.
Eine weitere Basis zur Bewertung der Vollständigkeit
der teilnehmenden Krankenhäuser stellt eine
Erhebung der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische
Onkologie (AGO, persönliche Mitteilung du Bois) mit
1.123 operativ tätigen Kliniken in der Frauenheilkunde
und Geburtshilfe im Jahre 2002 dar.
Ein Vergleich der erwarteten Anzahl der Krankenhäuser
– nach VdAK 1.053, nach AGO 1.123 und
nach destatis 1.119 Einrichtungen (davon 734 mit
gynäkologischen Fachabteilungen) – bezüglich der
Vollständigkeit der Datenlieferungen zeigt, dass die
Teilnahme von 1.066 Krankenhäusern auch bei einer
Bewertung, die über die VdAK-Datengrundlage
hinausgeht, als sehr gut bis gut zu bewerten ist.

Qualitätsziel
Möglichst wenige Patientinnen mit isolierten Ovareingriffen
und fehlender postoperativer Histologie
oder Follikel- oder Luteumzyste oder fehlender Organpathologie
als führender histologischer Befund
Qualitätsindikator
Funktionszysten sind häufige Zufallsbefunde bei
Routineuntersuchungen in der gynäkologischen
Praxis vor allem bei Frauen im geschlechtsreifen
Alter. Sie besitzen Krankheitswert fast ausschließlich
bei Schmerzsymptomatik, zum Beispiel im
Rahmen von Einblutungen oder Torsionen. In den
meisten Fällen sind sie asymptomatisch und bilden
sich spontan zurück. Allerdings bereitet die
Abgrenzung zu echten benignen und malignen
Neoplasien gelegentlich Schwierigkeiten. Zur präoperativen
Differenzierung werden hauptsächlich
die Sonographie, die Dopplersonographie und
eine Beobachtung des Verlaufs herangezogen. Ein
Tumormarker mit hoher Spezifität und Sensitivität
für die präoperative Diagnostik steht derzeit nicht
zur Verfügung.
Querleu et al. (1993) konnten zeigen, dass unter
300 laparoskopischen Operationen wegen Ovarialzysten
nur ein Malignom war, das präoperativ
durch die entsprechende Diagnostik nicht als solches
erkannt wurde. Pascual et al. (1997) belegten
in einer Fall-Kontroll-Studie einen hohen positiven
und negativen prädiktiven Wert für die Dopplersonographie
zur Identifizierung von Funktionszysten.
Osmers (1996) schlägt auf der Basis eines Reviews
aus Literatur und eigenen Studien ein Management
von einfachen Ovarialzysten vor. Dessen Implementierung
soll zu einem Anteil von maximal 15% an
operierten Funktionszysten führen unter Minimierung
des Risikos für „verschleppte“ Malignome.
Die Publikationslage zu dieser Fragestellung entspricht
einer Evidenzstärke III (AHCPR).
Ergebnisse
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Gynäkologische Operationen
Indikation bei Ovareingriffen
Anteil von Patientinnen mit fehlender postoperativer Histologie oder Follikel- bzw.
Luteumzyste oder fehlender Organpathologie als führender histologischer Befund
an allen Patientinnen der Grundgesamtheit
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Keine Histologie, Follikel- oder Luteumzyste oder fehlende Organpathologie
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
28,45%
27,80 - 29,11%
18.334
27,5%
0,0 - 100,0%
349 von 1.027
≤ 27,5% (Median)
174 von 349
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.027 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
590 Krankenhäuser
88 Krankenhäuser
73

74
Gynäkologische Operationen
Indikation bei Ovareingriffen
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit isoliertem
Ovareingriff (ohne Adnektomie bei Mamma-Karzinom)
Zähler: Patientinnen mit fehlender postoperativer
Histologie oder Follikel- bzw. Luteumzyste oder
ohne histologische Organpathologie als führenden
histologischen Befund
Erläuterung der Rechenregel: Isolierte Ovareingriffe
ohne Adnektomien bei Mamma-Karzinom sind
definiert über die OPS-Kodes (Version 2.1)
5-651.0*, 5-651.1*, 5-651.2*, 5-651.3*, 5-652*,
5-653*, 5-659*. Als zusätzliche OPS-Kodes sind
erlaubt: 1*, 5-540*, 5-541.0-3, 5-542*, 5-651.4*,
5-651.5*, 5-651.6*, 5-651.7*, 5-651.x*, 5-651.y*,
5-656*, 5-657*, 5-658*, 5-85*, 5-87*, 5-88*, 5-89*,
5-9*. Das Vorliegen anderer OPS-Kodes wird als
Kombinationsoperation gewertet und führt zum
Ausschluss aus der Grundgesamtheit.
Mammakarzinom ist definiert über eine Entlassungsdiagnose
mit ICD-10-Kode (Version 2.0) C50*.
Eine Ovarektomie oder Salpingoovarektomie wird
definiert über die OPS-Kodes (Version 2.1) 5-652*
oder 5-653*.
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 27,5 % (Median)
Erläuterung zum Referenzbereich: Es besteht keine
harte Evidenz für einen fixen Referenzbereich. Der
Referenzbereich ist auch eine Frage des gesellschaftlichen
Konsenses über das Verhältnis von Nutzen
(frühzeitige Operation echter Tumore) und Risiken
(überflüssige Operationen bei Follikel- und Corpusluteum-Zysten).
Eine Rate oberhalb des Medians
von 27,5% ist allerdings sehr auffällig. Ein Strukturierter
Dialog für die Hälfte der Krankenhäuser
rechtfertigt sich über die Hinweise aus den Bundesdaten
auf ein Versorgungsproblem.
Bewertung
Operative Eingriffe an den Eierstöcken bergen unabhängig
vom operativen Zugang das Risiko zum
Beispiel von Organverletzungen oder postoperativen
Wundinfektionen und verursachen hohe Kosten.
Deshalb bedürfen sie einer sorgfältigen Indikation.
Klinisch und sonographisch entdeckte einfache
Zysten entsprechen meistens Funktionszysten und
rechtfertigen nur in Ausnahmefällen ein operatives
Vorgehen. Nicht in allen Fällen gelingt allerdings eine
zuverlässige Einschätzung der Natur des Adnexbefundes,
so dass eine operative Klärung notwendig
werden kann. In den Fällen, in denen postoperativ
kein krankhafter histologischer Befund vorliegt oder
in denen kein Gewebe untersucht wurde, muss die
Indikation zur Operation dennoch kritisch hinterfragt
werden. Es gibt aber keinen wissenschaftlich fundierten
Referenzwert für diesen Qualitätsindikator.
Verpflichtend war im Jahr 2003 die Erfassung von
Fällen, die mit Fallpauschalen und Sonderentgelten
abgerechnet werden. Der Indikator sollte somit nach
der Definition der Fallpauschalen und Sonderentgelte
nur ablative Eingriffe erfassen.
Eine Gesamtrate unauffälliger Befunde in Deutschland
von 28,45% und die Spannweite der Krankenhausergebnisse
von 0,0 bis 100,0% weist auf eine
unkritische Indikationsstellung mit der Folge einer
Überversorgung hin.
Die Fachgruppe einigte sich auf einen Referenzbereich
unterhalb des Medians, der in den Bundesdaten
2003 bei 27,5% liegt. Konkret bedeutet dies,
dass die Indikation für isolierte Ovareingriffe in der
Hälfte der Krankenhäuser im Strukturierten Dialog
überprüft werden soll. Im Strukturierten Dialog muss
ebenfalls überprüft werden, ob Dokumentationsfehler
Ursache von sehr auffälligen Raten sind. Da die
Einweisung zur Operation in aller Regel durch niedergelassene
Gynäkologen erfolgt, bildet dieser
Indikator sektorübergreifend die Versorgung ab.

Qualitätsziel
Möglichst wenige Patientinnen < 35 Jahren mit
Hysterektomie bei benigner Histologie
Qualitätsindikator
Die Hysterektomie ist ein chirurgischer Eingriff mit
einer nicht unerheblichen Morbidität: Mögliche
kurzfristige Komplikationen sind Wundheilungsstörungen,
Organverletzungen und Infektionen.
Mittelfristig können Frauen über Wochen und Monate
unter Schmerzen, Schwäche, Müdigkeit und Abgeschlagenheit
leiden (Rock 2001, DeCherney et al.
2002). Langfristig spielen seltene Folgen wie
Senkungssymptome des Vaginalstumpfes, Dyspareunien,
eventuell Beschwerden durch einen vorzeitigen
Ausfall der ovariellen Hormonproduktion oder
das residual ovarian syndrome (Schmerzen, Vergrößerung
des Ovars und Dyspareunie bei Belassung
der Adnexe) eine Rolle (Bernstein et al. 1998).
Aktuelle Studien konnten dennoch zeigen, dass die
Patientinnenzufriedenheit nach Hysterektomie sehr
hoch ist. Es gibt bisher keine überzeugenden
Hinweise auf nennenswerte Störungen des psychischen
Wohlbefindens oder des Sexualempfindens
(Kjerulff et al. 2000a und 2000b, Carlson et al.
1994, Rannestad et al. 2001, Farrell & Kieser 2000,
Khastgir et al. 2000, Rhodes et al. 1999).
Hinweise, dass weltweit unnötig viele Hysterektomien
durchgeführt werden, haben in der Literatur
vor allem dadurch Bestätigung gefunden, dass
große regionale Unterschiede existieren und offensichtlich
auch andere als rein medizinische Gründe
die Indikationshäufigkeit beeinflussen (Roos 1984).
So war die Hysterektomierate bei Frauen mit geringem
Bildungsgrad doppelt so hoch wie bei Frauen
mit einem akademischen Abschluss und ebenfalls
höher bei Frauen mit geringerem Einkommen
(Kjerulff et al. 1993, Settnes & Jorgensen 1996,
Harlow & Barbieri 1999). Auch war sie niedriger,
wenn die Patientin eine Ärztin war (Domenighetti
et al. 1993). Eine neuere Untersuchung aus den
USA kam zu dem Schluss, dass 70 bis 76% der
Indikationen zur Hysterektomie nicht angemessen
waren. Die Hauptgründe für eine Einstufung der
Indikation als unangemessen lagen in der mangelhaften
Diagnostik und einer unzureichenden
Ausschöpfung alternativer Methoden (Broder et al.
2000).
Gynäkologische Operationen
Indikation bei Hysterektomie
Die häufigsten Indikationen für die Hysterektomie
stellen Leiomyome und Blutungsstörungen mit
75 % dar (Lefebvre et al. 2002 und 2003).
Leiomyome treten ihrerseits bei ca. 30 bis 80 %
der Frauen im gebärfähigen Alter auf (ACOG 1994,
ACOG 2001). Der Großteil der Myome verursacht
allerdings keine Beschwerden (ACOG 1994) und
bedarf keiner Therapie. Seltenere Indikationen sind
Dysmenorrhoe, Endometriose, Beckenbodensenkungen
oder Prolaps, höhergradige Dysplasien der
Cervix uteri, Endometriumhyperplasien mit Atypien
und chronischer Unterbauchschmerz (Schilling et al.
1999, Lefebvre et al. 2002, Pokras & Hufnagel 1987,
Scialli 1998), wiederkehrende Infektionen des
inneren Genitale und traumatische Schädigungen
(Cosson et al. 1998).
Fast immer gibt es Behandlungsalternativen zur
Hysterektomie: So gilt zum Beispiel für Frauen mit
symptomatischen Myomen, welche ihren Uterus
erhalten wollen, die abdominale Myomentfernung
als sichere und effektive Methode (ACOG 2001).
Bis zu 50 % der Frauen entwickeln jedoch in den
folgenden zehn Jahren erneut Myome und bei 10
bis 26 % ist eine Reoperation nötig (Carlson et al.
1994, Lefebvre et al. 2003, Derman et al. 1991,
Acien & Quereda 1996, Fedele et al. 1995). Ein
direkter Vergleich von Risiken und Vorteilen der
Hysterektomie und der Myomektomie anhand der
Datenlage ist schwierig (AHRQ 2001). Eine andere
Behandlungsoption besteht in einer Myolyse durch
Unterbindung der Blutzufuhr der Myome. Diese
wird bei Patientinnen mit Kinderwunsch derzeit
nicht empfohlen (Lefebvre et al. 2002). Bei Blutungsstörungen
wie der Menorrhagie kann eine orale
medikamentöse Therapie den Blutverlust effektiv
um 20 bis 100 % senken. Sie ist aber mit zum Teil
schweren Nebenwirkungen behaftet (HTAC 2000).
Eine weitere Möglichkeit besteht in der Applikation
einer gestagenbeladenen Spirale, welche über die
Induktion einer Endometriumatrophie den menstruellen
Blutverlust um bis zu 90 % verringern
kann (Andersson et al. 1994). In einer Metaanalyse
ließen sich keine signifikanten Unterschiede in der
Lebensqualität und Zufriedenheit der Patientinnen
nachweisen, die entweder mit einer gestagenhaltigen
Spirale oder operativ durch eine Endometriumentfernung
oder Hysterektomie behandelt worden
waren, obwohl die Endometriumentfernung signifikant
weniger Nebenwirkungen hatte (Marjoribanks
et al. 2004). Die operative Entfernung des Endometriums
verbietet sich jedoch bei Frauen mit nicht
abgeschlossener Familienplanung.
75

76
Ergebnisse
Gynäkologische Operationen
Indikation bei Hysterektomie
Experten bestätigen, dass die Indikationsstellung
zur Hysterektomie unter Beachtung eines patientengerechten
und evidenzbasierten Vorgehens
schwierig ist (Schilling et al. 1999, Lefebvre et al.
2002). Als Hilfestellung haben zahlreiche Fachgesellschaften
den Versuch der Formulierung von
Leitlinien zur Angemessenheit der Indikationsstellung
unternommen (Schilling et al. 1999, Lefebvre
et al. 2002, ACOG 1994, 1998a, 1998b, 1998c, 1996
und 2001, RCOG 1998 und 1999).
Anzahl der Patientinnen < 35 Jahre mit Hysterektomie bei benigner Histologie
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patientinnen < 35 Jahre
30
25
20
15
10
5
0
Krankenhäuser
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mitmindestens 1 Fall
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
2.482 / 89.532 (= 2,77%)
-
89.532
2
0 - 27
984 von 1.027
0 Hysterektomien
775 von 984
Die jüngeren Empfehlungen der Fachgesellschaften
und Experten sind weitgehend konsistent. Sie spiegeln
den Wandel der Praxis von einer großzügigen
Indikationsstellung hin zu einem differenzierten und
individualisierten Vorgehen unter Ausschöpfung der
alternativen Verfahren wider, ohne sich gleichzeitig
darauf festzulegen, welche Behandlungsmethode
unter welchen Gesichtspunkten als die beste eingestuft
werden sollte. Gefordert wird in besonderem
Maße die gemeinsame Entscheidungsfindung
mit der aufgeklärten Patientin.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit subtotaler
Uterusexstirpation und Uterusexstirpation und ohne
führenden histologischen Befund Karzinom der
Adnexe, Carcinoma in situ, invasives Karzinom la,
invasives Karzinom > la der Cervix uteri oder Karzinom
des Corpus uteri sowie mit gültiger Altersangabe.
Zähler: Patientinnen jünger als 35 Jahre.
Erläuterung der Rechenregel: Die subtotale Uterusexstirpation
bzw. die Uterusexstirpation ist defininiert
über die OPS-Kodes (Version 2.1) 5-682*
bzw. 5-683*. Die Angabe zusätzlicher OPS-Kodes
ist erlaubt.
Referenzbereich
Referenzbereich: 0
Erläuterung zum Referenzbereich: Es gibt sehr seltene,
aber echte Indikationen für eine Hysterektomie
bei benigner Erkrankung auch bei jungen
Frauen (z.B. große Myome, bei denen eine Organerhaltung
anatomisch nicht realisierbar ist).
Deshalb bedeutet nicht jede Auffälligkeit automatisch
schlechte Qualität. Allerdings sollte jede Hysterektomie
in dieser Gesamtheit zu einer Überprüfung
der Indikation auch im Hinblick auf das interne
Qualitätsmanagement führen. Erfahrungen in
einzelnen Bundesländern mit einem Referenzwert
0 auf Landesebene zeigten, dass dieser Referenzwert
sinnvoll und praktikabel ist.

Bewertung
Die Indikationsstellung zur Hysterektomie ist
schwierig unter dem Gesichtspunkt der Evidenzbasierung
und der angemessenen Einbeziehung
der Patientin in die Entscheidungsfindung. Weil es
sich häufig um sehr heterogene Beschwerdebilder
und Befunde handelt, ist ein individuell adaptiertes
Vorgehen nötig. Bei der Entscheidung zur
Therapieform spielen nicht nur die subjektive Beeinträchtigung
der betroffenen Frau, sondern auch
der Kinderwunsch oder der Wunsch nach dem
Erhalt des Uterus eine Rolle.
Da es sich bei der Hysterektomie um einen potenziell
komplikationsträchtigen Eingriff handelt, sollten
zunächst organerhaltende Behandlungsverfahren
ausgeschöpft werden. In Deutschland wurden
im Jahr 2003 bei Hysterektomien 1,26 % Organverletzungen
und 1,57 % postoperative Wundinfektionen
dokumentiert.
Es gibt jedoch seltene Situationen bei benigner
Grunderkrankung, in denen eine Hysterektomie
unumgänglich sein kann. Hier seien beispielsweise
die konservativ nicht beherrschbare Atonie im
Wochenbett oder große Myome, bei denen eine
Organerhaltung anatomisch nicht realisierbar ist
(AGO 1999), genannt.
Die genannten Indikationen sind ausgesprochen
selten. Somit ist nach Ansicht der Fachgruppe anzustreben,
dass in der Gruppe der jungen Frauen
unter 35 Jahren mit benigner Grunderkrankung
Hysterektomien nur in begründeten Ausnahmefällen
durchgeführt werden. Jede einzelne Hysterektomie
in dieser Gesamtheit sollte zu einer kritischen
Überprüfung der Indikation auch im Hinblick auf
das interne Qualitätsmanagement führen.
Im Jahr 2003 wurden 2.482 Hysterektomien bei
Frauen unter 35 Jahren mit benigner Grunderkrankung
in 775 Krankenhäusern dokumentiert (Vergleich
2002: 2.322 Fälle). Diese Größenordnung
kann nach Ansicht der Fachgruppe nicht durch die
genannten seltenen Indikationen erklärt werden.
Auch die Spannweite der Krankenhausergebnisse
ist mit 0 bis 27 Fällen als hoch anzusehen. Bei
der Berechnung des Indikators wurden Patientinnen
mit Hysterektomie ohne histologischen Befund
den benignen Fällen zugeordnet. In diesen Fällen
muss geklärt werden, warum hier keine Histologie
angefertigt oder dokumentiert wurde.
Gynäkologische Operationen
Indikation bei Hysterektomie
77

78
Ergebnisse
Gynäkologische Operationen
Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie
Anteil von Patientinnen mit medikamentöser Thromboseprophylaxe an allen
Patientinnen mit Hysterektomie und gültiger Altersangabe ≥ 40 Jahre
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Thromboseprophylaxe
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
98,04 %
97,95 - 98,13 %
88.501
100 %
0,0 - 100,0%
886 von 1027
= 100 %
400 von 886
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.027 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
104 Krankenhäuser
37 Krankenhäuser
Qualitätsziel
Möglichst viele Patientinnen mit medikamentöser
Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie
Qualitätsindikator
Thrombosen und Lungenembolien sind mit einer
hohen Morbidität und Letalität behaftet. In entwickelten
Ländern gehören Lungenembolien zu
den häufigsten Todesursachen im Krankenhaus.
Die Behandlung von Folgekrankheiten wie zum
Beispiel die chronisch-venöse Insuffizienz verschlingt
enorme Kosten. Effektive prophylaktische
Maßnahmen sind bekannt: eine niedrig dosierte
Heparinprophylaxe reduziert die Thrombose-Inzidenz
signifikant um 67 %. Auch Lungenembolien treten
signifikant seltener auf. Trotz dieser Erkenntnisse
ist eine hohe regionale Variabilität für die Heparinprophylaxe
nachgewiesen worden (Nicolaides 2001).
Speziell nach gynäkologischen Operationen wird
in Abwesenheit prophylaktischer Maßnahmen bei
gutartiger Grunderkrankung von einer Thrombosehäufigkeit
von 14% (95%-Vertrauensbereich 11 bis
17%), bei bösartiger Grunderkrankung von 22%
(95%- Vertrauensbereich 17 bis 26%) ausgegangen
(Nicolaides 2001). Clark-Pearson et al. (1990)
konnten in einer randomisierten kontrollierten
Studie nachweisen, dass eine Heparinprophylaxe
bei gynäkologisch-onkologischen Patientinnen die
Inzidenz von Thromboembolien von 18% auf 9 %
bzw. 6% je nach Dosierungsschema signifikant
reduziert. Auch Nicolaides (2001) empfiehlt eine
Heparinprophylaxe bei Hysterektomien an Patientinnen
ab 40 Jahren und bei allen Patientinnen mit
Karzinomchirurgie unabhängig vom Alter. Für Hysterektomien
bei Frauen unter 40 Jahren ohne
zusätzliche Risikofaktoren wird das Thromboserisiko
als gering eingestuft. Der Nutzen einer Thromboseprophylaxe
in dieser Patientinnengruppe
bleibt unklar. In dieser Altersklasse muss eine
Abwägung anhand des individuellen Risikoprofils
erfolgen.
Da die Konsensus-Empfehlungen (Nicolaides 2001)
auf der Basis von randomisierten kontrollierten
Studien entwickelt wurden, wird für diesen Indikator
ein Evidenzgrad Ib (AHCPR) erreicht.
Anhand dieses Indikators wird die Qualität des
Prozesses gemessen, weil die Erfassung der Ergebnisse
anhand der Raten von Thrombosen und

Embolien methodisch erhebliche Probleme aufweist.
Thrombosen und Embolien treten häufig
erst nach der stationären Entlassung auf, eine
gezielte Erfassung wie in prospektiven Studien
wird in der stationären Routineversorgung in der
Regel nicht durchgeführt.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit Hysterektomie
und einer gültigen Altersangabe ≥ 40 Jahre
Zähler: Patientinnen mit medikamentöser Thromboseprophylaxe
Erläuterung der Rechenregel: Hysterektomien sind
definiert über die OPS-Kodes (Version 2.1) 5-682*,
5-683*, 5-684*, 5-685*, 5-686*. Die Angabe
zusätzlicher OPS-Kodes ist erlaubt.
Referenzbereich
Referenzbereich: = 100 %
Erläuterung zum Referenzbereich: Bei Frauen ab
40 Jahren wird in Konsensus-Empfehlungen
(Nicolaides 2001) eine Thromboseprophylaxe empfohlen.
Da es verschiedene Substanzen zur medikamentösen
Thromboseprophylaxe gibt, kann bei
Kontraindikationen (z.B. Allergie) auf ein Alternativpräparat
zurückgegriffen werden. Deshalb wird der
Referenzbereich bei 100 % angesetzt.
Bewertung
Die Thromboseprophylaxe ist eine effektive Methode
zur Verringerung der postoperativen Morbidität und
Letalität durch Thrombose oder Lungenembolie.
Deshalb wird sie bei allen Operationen mit einem
höheren thromboembolischen Risiko, so auch bei
Hysterektomien an Frauen ab 40 Jahren, empfohlen.
Die durchschnittliche Prophylaxerate in Deutschland
bei dieser Gesamtheit deutet mit 98,04% auf ein
sehr hohes Versorgungsniveau hin.
Für die 400 von 886 Krankenhäusern mit mindestens
20 Hysterektomien bei Frauen ab 40 Jahren
und einer Thromboseprophylaxerate unterhalb des
Referenzwertes von 100% wird eine Ursachenanalyse
empfohlen. Dies gilt ganz besonders für ein Krankenhaus
mit einer Rate von 0%.
Gynäkologische Operationen
Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie
79

80
Gynäkologische Operationen
Ausblick
Seit dem Verfahrensjahr 2004 erfasst die externe
Qualitätssicherung in Bezug auf die Adnexe nicht
nur die operative Entfernung, sondern auch organerhaltende
Eingriffe. Dadurch werden validere Aussagen
zur Indikationsstellung möglich, als dies
bisher der Fall war. Zur Erläuterung seien folgende
Beispiele genannt: Im Qualitätsindikator „Indikation
bei Ovareingriffen“ werden organerhaltende
Entfernungen von Funktionszysten bislang nicht
erfasst. Diese Lücke konnte zu erheblichen Verzerrungen
der Ergebnisse führen und ist seit 2004
geschlossen. Ein anderer Indikator „Organerhaltung
bei Ovareingriffen“ wird aus demselben Grund für
das Jahr 2004 zum ersten Mal ausgewertet werden
können.
Erstmalig dokumentationspflichtig ist seit 2004
auch die Konisation der Cervix uteri. Die Tatsache,
dass die Konisation in den Katalog ambulant
durchführbarer Operationen und stationsersetzender
Eingriffe des Vertrages nach § 115 b Abs. 1
SGB V aufgenommen wurde, erfordert eine sektorübergreifende
Qualitätsbewertung und damit eine
verbesserte Auswertung und Bewertung der Versorgungsqualität
bei gynäkologischen Operationen.

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Gynäkologische Operationen
83

84
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe
Herzschrittmacher
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck
Solingen
PD Dr. Steffen Behrens
Berlin
Prof. Dr. Emmeran Gams
Düsseldorf
Dr. Stephan Knoblich
Hagen
Dr. Andreas Koch
Cottbus
Prof. Dr. Andreas Markewitz
Koblenz
Thomas Moser
Ludwigshafen
Janet Peters-Alt
Rüsselsheim
Dr. Volker Sänger
Eichstätt
Andrea Schlitte
Essen
Horst Schmidt
Oberursel
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Gerd Fröhlig
Homburg
PD Dr. Bernd Lemke
Lüdenscheid
Stand: Juni 2004
Kapitel 8
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Zusammenfassung
Die Überlebensrate für Herzschrittmacherpatienten
ist in den letzten Jahrzehnten deutlich angestiegen.
Mit steigender Lebenserwartung der Schrittmacherträger
steigt auch die Anforderung an die Laufzeit
(Funktionszeit) des Schrittmacheraggregats, da die
Zahl der Wechseloperationen klein gehalten werden
soll. Die Laufzeit eines Schrittmacheraggregats ist
abhängig von der nutzbaren Batteriekapazität und
von seinem Energieverbrauch. Ausreichende, aber
nicht in jedem Einzelfall zufrieden stellende Laufzeiten
sind 5 bis 6 Jahre für ein Zweikammersystem
und 7 bis 8 Jahre für ein Einkammersysterm.
Gelegentlich können bestimmte Kennwerte des
Schrittmachers aber auch eine vorzeitige Batterieerschöpfung
ankündigen. Fabrikationsfehler von
Komponenten des Schrittmacheraggregats (z.B.
der Batterie) oder Mängel der Implantationstechnik
(z.B. ein Isolationsdefekt oder die Akzeptanz einer
Sondenlage mit hohen Reizschwellen) können zu
einer solchen vorzeitigen Batterieerschöpfung führen.
Von der Fachgruppe Herzschrittmacher wurden acht
Qualitätsziele definiert, von denen zwei für die Berichterstattung
im BQS-Qualitätsreport ausgewählt
wurden. Die ausgewählten Qualitätsindikatoren betrachten
die Indikationsstellung und die Laufzeit der
Aggregate.
Das Gesamtergebnis des Qualitätsindikators zur
Indikationsstellung zeigt, dass bei 2,95 % (337 von
11.418) der Patienten mit normaler Reizschwelle
(≤2 V) ein Schrittmacher-Aggregatwechsel mit der
Indikation „Vorzeitige Batterieerschöpfung vor Ablauf
der Garantiezeit“ erfolgte. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
betrug 0,0 bis 23,7%.
Dieses Ergebnis lag höher als im internationalen
Vergleich erwartet.
Bei normaler Reizschwelle ist ein vorzeitiger Aggregatwechsel
nur dann indiziert, wenn Isolationsdefekte
der Sonden vorkommen oder bei der Programmierung
der Stimulationsparameter unverhältnismäßige
Sicherheitsmargen eingestellt werden.
Eine vorzeitige Operation führt zu einer zusätzlichen
Belastung der Patienten und zu höheren Kosten.
Die Fachgruppe Herzschrittmacher hat hier deshalb
einen Sentinel-Event-Indikator festgelegt, d.h. sie
empfiehlt den Strukturierten Dialog bei jedem der
337 gemeldeten Fälle mit vorzeitiger Batterieerschöpfung
bei normaler Reizschwelle.
Bei 84,61% der Einkammersysteme wurde eine
Laufzeit von über 6 Jahren erreicht (Spannweite
der Krankenhausergebnisse 45,5 bis 100,0%). Bei
den Zweikammersystemen lag dieser Wert nur bei
69,42% (Spannweite 36,6% bis 90,0%). Bei den
Einkammersystemen lagen 2 von 26 Krankenhäusern
und bei den Zweikammersystemen 4 von 46
Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen außerhalb
des Referenzbereichs (10%-Perzentile).
Da die genannten Parameter beeinflussbar sind, wird
gefordert, dass in allen Handlungsebenen – bei den
behandelnden Ärzten durch optimierte Programmierung
und bei der Herzschrittmacherindustrie
durch Produktoptimierung – eine Verlängerung der
Laufzeit angestrebt wird. Mit den außerhalb des
Referenzbereichs liegenden Krankenhäusern soll im
Strukturierten Dialog über Verbesserungsmöglichkeiten
diskutiert werden.

Einleitung
Die Behandlung von Herzschrittmacherpatienten
beinhaltet regelmäßige Nachkontrollen des Schrittmachers.
Dabei wird u.a. überprüft, ob ein Austausch
des Schrittmacheraggregats erfolgen muss.
In der Regel ist dies nach 7 bis 8 Jahren durch die
reguläre Batterieerschöpfung der Fall. Gelegentlich
können bestimmte Kennwerte des Schrittmachers
aber auch eine vorzeitige Batterieerschöpfung ankündigen.
Der alleinige Austausch des Schrittmacheraggregats
in seiner „Tasche“ über der Brust stellt einen chirurgisch
einfachen Eingriff dar. Dieser Eingriff wird
daher in einem eigenen kürzer gefassten Datensatz
dokumentiert. Findet ein Schrittmacheraggregatwechsel
zusammen mit anderen Eingriffen, z.B. an
den Sonden statt, so ist dafür der Datensatz „Herzschrittmacherrevision/-explantation“
vorgesehen.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
Möglichst selten Schrittmacher-Aggregatwechsel
wegen vorzeitiger Batterieerschöpfung
Möglichst lange Laufzeit des Schrittmacher-Aggregats
Möglichst kurze Eingriffsdauer, um das
Infektionsrisiko zu mindern
Möglichst wenig perioperative Komplikationen
Immer Bestimmung der Reizschwellen
Immer Bestimmung der Amplituden
Immer möglichst niedrige Reizschwellen
Immer möglichst hohe intrakardiale Signalamplituden
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
12.484 Datensätze aus 792 Krankenhäusern übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Herzschrittmacher-
Aggregatwechsel konnten im Jahr 2003 in zwei
unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es noch
möglich, aufgrund einer Übergangsregelung Daten
im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden.
Es liegen in diesem Format 2.151 Datensätze aus
393 Krankenhäusern vor.
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
Anzahl Anteil
12.481
55
157
561
6.341
5.367
6.299
6.185
0,44%
1,26%
4,50%
50,80%
43,00%
50,46%
49,54%
85

86
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
5.0.1
2.151
393
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
211%
202%
184%
170%
167%
160%
150%
141%
135%
120%
119%
115%
Geliefert
Spezifikation
Bundesländer Gesamt
6.0
10.333
769
Gesamt
12.484
792
Erwartet
9.232
786
Vollständigkeit
2003
135%
101%
2002
87%
73%
135%
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 10.333 Datensätze
aus 769 Krankenhäusern. In der Auswertung
wurden die Datensätze des Formats 5.0.1 auf das
Datensatzformat 6.0 überführt, so dass alle gelieferten
Datensätze gemeinsam ausgewertet werden
konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze
wurde im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für
2002 (Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt.
Eine Erläuterung dieses Verfahrens ist im Kapitel
„Datenmanagement“ ausführlich dargestellt. Aufgrund
der dort beschriebenen Besonderheit dieser
Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten über
100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
über alle Bundesländer hat sich gegenüber
dem Vorjahr stark verbessert und lag insgesamt
bei 135 %. Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich
im zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als sehr gut einzuschätzen.
Die Beteiligung der Krankenhäuser ist ebenfalls
sehr gut. Sie lag bei 101%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist, bezogen auf das
Verhältnis von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen,
eine hohe Spannweite von 93 bis 211 % auf.

Qualitätsziel
Möglichst selten Schrittmacher-Aggregatwechsel
wegen vorzeitiger Batterieerschöpfung
Qualitätsindikator
Die Behandlung von Herzschrittmacherpatienten
beinhaltet regelmäßige Nachkontrollen des Schrittmachers.
Dabei werden routinemäßig auch die
Austauschkriterien überprüft. Diese Kriterien können
z.B. die Stimulationsfrequenz unter Magnetauflage,
das Stimulationsintervall, die Impulsdauer, die
Batteriespannung oder der Batterieinnenwiderstand
sein. Der für einen Schrittmacher spezifisch empfohlene
Austauschindikator wird ERI (Elective
Replacement Indicator) genannt. Erreicht der ERI
einen Schwellenwert, muss ein elektiver Wechsel
eingeleitet werden (Fischer & Ritter 1997). Ein
anderer, dem ERI vorgeschalteter Batterieerschöpfungsindikator,
ist der IFI (Intensified Followup-Indicator),
der dazu führen sollte, die Kontrolluntersuchungsabstände
zu verkürzen. Eine langfristige
Vorhersage des genauen Zeitpunkts der kompletten
Batterieerschöpfung, auch EOL (End of Life)
genannt, ist meist nicht möglich (Kindermann et al.
2001a).
Fabrikationsfehler von Komponenten des Schrittmacheraggregats
(z.B. der Batterie) oder Mängel
der Implantationstechnik (z.B. ein Isolationsdefekt
oder die Akzeptanz einer Sondenlage mit hohen
Reizschwellen) können zu einer vorzeitigen Batterieerschöpfung
führen, die deutlich vor dem regulären
EOL eines Schrittmachers liegt. Hohe Reizschwellen
lassen eine frühe Batterieerschöpfung erwarten.
Sicheres Kennzeichen für ein EOL ist ein deutlicher
Abfall der Batteriespannung bzw. ein Anstieg des
Batterieinnenwiderstandes.
In der kumulierten Betrachtung der Jahre 1982 bis
2003 des Dänischen Herzschrittmacherregisters
kamen auf insgesamt 6.595 Aggregatwechsel 167
Wechsel (2,5 %) wegen vorzeitiger Batterieerschöpfung
(Møller & Arnsbo 2003).
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Schrittmacher-Aggregatwechsel wegen
vorzeitiger Batterieerschöpfung
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit Indikation „Vorzeitige Batterieerschöpfung vor Ablauf der
Garantiezeit“ zum Schrittmacher-Aggregatwechsel an allen Patienten mit normaler
Reizschwelle
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Indikation „Vorzeitige Batterieerschöpfung vor Ablauf der Garantiezeit“
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
337 / 11.418 = 2,95%
2,6 – 3,3%
11.418
0,0%
0,0 - 23,7%
178 von 792
Sentinel Event
84 von 178
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 792 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
607 Krankenhäuser
7 Krankenhäuser
87

88
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Schrittmacher-Aggregatwechsel wegen
vorzeitiger Batterieerschöpfung
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Reizschwellen
≤ 2V oder mit nicht gemessener Reizschwelle bei
gültiger Angabe eines implantierten Ein- oder
Zweikammersystems
Zähler: Patienten mit Indikation „Vorzeitige
Batterieerschöpfung vor Ablauf der Garantiezeit“
zum Schrittmacher-Aggregatwechsel
Referenzbereich
Erläuterung des Referenzbereichs: Außerhalb einer
Rückrufaktion ist ein häufiger Grund für einen vorzeitigen
Aggregatwechsel der Anstieg der Reizschwelle.
Bei normaler Reizschwelle ist ein vorzeitiger
Aggregatwechsel nur dann indiziert, wenn
Isolationsdefekte der Sonden vorkommen oder
bei der Programmierung der Stimulationsparameter
unverhältnismäßige Sicherheitsmargen eingestellt
werden. Die Fachgruppe Herzschrittmacher empfiehlt
den Strukturierten Dialog bei jedem gemeldeten
Fall mit vorzeitiger Batterieerschöpfung bei normaler
Reizschwelle.
Bewertung
Das Gesamtergebnis zeigt, dass 2,95% Patienten
mit der Indikation „Vorzeitige Batterieerschöpfung
vor Ablauf der Garantiezeit“ zum Schrittmacher-
Aggregatwechsel Patienten mit einer normalen Reizschwelle
≤ 2V waren. Dieses Ergebnis lag höher als
im internationalen Vergleich erwartet (Møller und
Arnsbo 2003). Dies führt zu einer zusätzlichen Belastung
der Patienten und zu höheren Kosten. Da
es sich ursächlich um Hardwareprobleme oder fehlerhafte
Programmierungen handeln kann, ist die
Überprüfung jedes Einzelfalls (Sentinel Event) im
Strukturierten Dialog gerechtfertigt. Zur Ursachenabklärung
wird der LQS folgender Fragenkatalog
vorgeschlagen:
1. Welche Hersteller und Schrittmacher- bzw.
Sondentypen wurden wegen vorzeitiger
Batterieerschöpfung auffällig?
2. Handelte es sich um prophylaktische Wechsel
wegen Rückrufs (Recall) des Schrittmachers oder
der Sonde(n)?
3. Lag ein Aggregat- oder Sondendefekt vor?
4. Wie hoch war die Reizschwelle des explantierten
Systems?
5. Welche Stimulationsparameter des explantierten
Systems wurden verwendet?
Die Fachgruppe betont die Bedeutung eines Feedbacks
der Ergebnisse des Strukturierten Dialogs
auf die Bundesebene, da v.a. auf dieser Ebene
eine zusammenfassende Bewertung möglicher
Produkt- oder Versorgungsprobleme möglich ist.

Qualitätsziel
Möglichst lange Laufzeit des Schrittmacher-
Aggregats
Qualitätsindikator
Die Überlebensrate für Herzschrittmacherpatienten
ist in den letzten Jahrzehnten deutlich angestiegen.
Brunner et al. (2004) berichten über ein dreißigjähriges
Follow-up (1971 bis 2000) bei Schrittmacherpatienten
(n = 6.505). Die 5-Jahres-Überlebensrate
lag bei 65,6% und die 20-Jahres-Überlebensrate
bei 21,4%. Mit steigender Lebenserwartung
der Schrittmacherträger steigt auch die
Anforderung an die Laufzeit des Schrittmacheraggregats,
da die Zahl der Wechseloperationen
klein gehalten werden sollte.
Die Laufzeit (Funktionszeit) eines Schrittmacheraggregats
ist abhängig von der nutzbaren Batteriekapazität
und von seinem Energieverbrauch. Die
Batteriekapazität ist proportional zu ihrer Größe.
Üblicherweise kommen heutzutage Lithiumiodid-
Batterien zum Einsatz. Der Energieverbrauch wird
durch zahlreiche Faktoren bestimmt, z.B.:
• die Höhe der programmierten Amplitude,
• die Stimulationsfrequenz,
• den Stimulationsmodus (z.B. DDD oder VVI),
• den Widerstand der Sonden (Berger et al. 2003),
• durch zusätzlich programmierte Funktionen wie
z.B. die Frequenzadaptation,
• aber auch den Eigenstromverbrauch des
Aggregats.
Fischer und Ritter (1997) errechnen z.B. für eine
Batteriekapazität von 1,1 Ah und eine Amplitude
von 5 V im DDD-Modus eine Laufzeit von 4,1 Jahren
und im VVI-Modus von 6,2 Jahren. Ausreichende,
aber nicht in jedem Einzelfall zufrieden stellende
Laufzeiten sind 5 bis 6 Jahre für ein Zweikammersystem
und 7 bis 8 Jahre für ein Einkammersystem.
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Laufzeit des Schrittmacher-Aggregats
Kindermann et al. (2001b) berichten, dass bei 382
Patienten mit Zweikammersystem die Zeit bis zur
Batterieerschöpfung im Median 8,19 Jahre betrug.
Bei den meisten Patienten (55%) wurde die maximale
Batterielebenszeit, also das reguläre End of
Life (EOL), erreicht, bei 8,6% musste vorzeitig
gewechselt werden, 27% verstarben vor Erreichen
der EOL.
Das dänische Herzschrittmacherregister errechnet
basierend auf den kumulierten Daten von 41.610
Implantationen und 2.732 Wechseln der Jahre 1982
bis 2003 die so genannte Performance der Schrittmacheraggregate
in Dänemark: Nach 10 Jahren
waren noch ca. 74,5 % und nach 15 Jahren noch
ca. 57,9% der Schrittmacheraggregate funktionsfähig
(Møller und Arnsbo 2003).
Laufzeit des Schrittmacher-Aggregats
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit bekanntem Implantationsdatum und gültiger
Angabe zum explantierten Schrittmacher-System
Gruppe 1: Einkammersysteme (AAI, VVI)
Gruppe 2: Zweikammersysteme (VDD, DDD)
Referenzbereich: Gruppe 1: ≥ 70,0% (10%-Perzentile)
Gruppe 2: ≥ 51,3% (10%-Perzentile)
Laufzeit des SM-Aggregats
Unter 4 Jahre
4 bis 6 Jahre
7 bis 8 Jahre
9 bis 12 Jahre
Über 12 Jahre
Summe
Über 6 Jahre
Vertrauensbereich
Referenzbereich
Gruppe 1
108/3.658
2,95 %
455/3.658
12,44%
1.032/3.658
28,21%
1.420/3.658
38,82 %
643/3.658
17,58 %
3.095/3.658
84,61%
83,40% - 85,76 %
≥ 70,0 %
Gruppe 2
146 / 4.604
3,17 %
1.262/4.604
27,41%
1.891 /4.604
41,07%
1.164 /4.604
25,28%
141/4.604
3,06 %
3.196/4.604
69,42%
68,06% - 70,75%
≥ 51,3%
89

90
Ergebnisse
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Laufzeit des Schrittmacher-Aggregats
Anteil von Patienten mit Einkammersystemen mit Laufzeit über 6 Jahre
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Laufzeit des Schrittmacher-Aggregats > 6 Jahre
100%
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
84,61 %
83,40 - 85,76 %
3.658
85,4%
45,5 - 100,0%
26 von 792
≥ 70,0% (10%-Perzentile)
2 von 26
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 792 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
586 Krankenhäuser
180 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit bekanntem
Implantationsdatum und gültiger Angabe „AAI“
oder „VVI“ zum explantierten Schrittmacher-System
Zähler: Patienten mit einer Laufzeit des
Schrittmacher-Aggregats > 6 Jahre
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 70,0% (10%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Für die Laufzeit
der Schrittmachersysteme, die im eigenen Haus
implantiert wurden, kann eine Institution nur in eingeschränktem
Maße verantwortlich gemacht werden,
da vor allem produktbedingte Faktoren eine Rolle
spielen. Die Fachgruppe Herzschrittmacher hat deshalb
entschieden, die 10% der Krankenhäuser mit
dem niedrigsten Anteil an Schrittmachersystemen
mit Laufzeit > 6 Jahre als auffällig zu definieren und
in den Strukturierten Dialog einzubeziehen.

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit bekanntem
Implantationsdatum und gültiger Angabe „VDD“
oder „DDD“ zum explantierten Schrittmacher-
System
Zähler: Patienten mit einer Laufzeit des
Schrittmacher-Aggregats > 6 Jahre
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 51,3% (10%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Für die Laufzeit
der Schrittmachersysteme, die im eigenen Haus
implantiert wurden, kann eine Institution nur in eingeschränktem
Maße verantwortlich gemacht werden,
da vor allem produktbedingte Faktoren eine Rolle
spielen. Die Fachgruppe Herzschrittmacher hat deshalb
entschieden, die 10% der Krankenhäuser mit
dem niedrigsten Anteil an Schrittmachersystemen
mit Laufzeit > 6 Jahre als auffällig zu definieren und
in den Strukturierten Dialog einzubeziehen.
Bewertung
Bei 84,61% der Einkammersysteme wurde eine
Laufzeit von über 6 Jahren erreicht. Bei den Zweikammersystemen
liegt dieser Wert nur bei 69,42%.
Die Fachgruppe hat hier die 10%-Perzentile als
Referenzbereich festgelegt. Bei den Einkammersystemen
lagen 2 von 26 Krankenhäusern und bei
den Zweikammersystemen 4 von 46 Krankenhäusern
mit mindestens 20 Fällen außerhalb des
Referenzbereichs.
Verschiedene Variablen, wie z.B. ein höherer
Inhibitionsstrom, eine höhere kumulative Stimulationsrate
oder eine energetisch ungünstige Programmierung,
können die Laufzeit verkürzen.
Da die genannten Parameter beeinflussbar sind, wird
gefordert, dass in allen Handlungsebenen, d.h. auf
Ebene der behandelnden Ärzte (optimierte Programmierung)
und der Herzschrittmacherindustrie
(Produktoptimierung) eine Verlängerung der Laufzeit
angestrebt wird. Mit den außerhalb des Referenzbereichs
liegenden Krankenhäusern sollte im Strukturierten
Dialog über Verbesserungsmöglichkeiten
diskutiert werden.
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Laufzeit des Schrittmacher-Aggregats
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit Zweikammersystemen mit Laufzeit über 6 Jahre
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Laufzeit des Schrittmacher-Aggregats > 6 Jahre
100%
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
69,42 %
68,06 - 70,75%
4.604
66,7%
36,6 - 90,0%
46 von 792
≥ 51,3% (10%-Perzentile)
4 von 46
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 792 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
550 Krankenhäuser
196 Krankenhäuser
91

92
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Ausblick
Seit dem Jahr 2002 ist der Datensatz stabil, auch
für 2005 sind keine Änderungen vorgesehen.
Orientiert an der Ende 2004 erscheinenden aktuellen
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie,
Herz- und Kreislaufforschung wird eine Überarbeitung
von Auswertungskonzept und Datensatz
(für den Betrieb ab 2006) erforderlich werden. Bei
dieser Gelegenheit sollen auch die zahlreichen Anregungen
und Verbesserungsvorschläge der Anwender
zur Optimierung und Verkürzung des Datensatzes
aufgenommen werden.

Literatur
Berger T, Roithinger FX, Antretter H, Hangler H,
Pachinger O, Hintringer F.
The influence of high versus normal impedance
ventricular leads on pacemaker generator longevity.
Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26 (11): 2116-2120.
Brunner M, Olschewski M, Geibel A, Bode C,
Zehender M.
Long-term survival after pacemaker implantation:
Prognostic importance of gender and baseline
patient characteristics.
Eur Heart J 2004; 25: 88-95.
Fischer W, Ritter P.
Praxis der Herzschrittmachertherapie.
Heidelberg: Springer-Verlag; 1997.
Kindermann M, Berg M, Pistorius K, Schwerdt H,
Fröhlig G.
Do Battery Depletion Indicators Reliably Predict
the Need for Pulse Generator Replacement?
Pace 2001a; 24: 945-949.
Kindermann M, Schwaab B, Berg M, Fröhlig G.
Longevity of Dual Chamber Pacemakers: Device
and Patient Related Determinants.
Pace 2001b; 24: 810-815.
Møller M, Arnsbo P.
Danish Pacemaker Register - Annual Report 2003,
www.pacemaker.dk/stat2003.pdf
(Recherchedatum:14.06.2004)
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
93

94
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe
Herzschrittmacher
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck
Solingen
PD Dr. Steffen Behrens
Berlin
Prof. Dr. Emmeran Gams
Düsseldorf
Dr. Stephan Knoblich
Hagen
Dr. Andreas Koch
Cottbus
Prof. Dr. Andreas Markewitz
Koblenz
Thomas Moser
Ludwigshafen
Janet Peters-Alt
Rüsselsheim
Dr. Volker Sänger
Eichstätt
Andrea Schlitte
Essen
Horst Schmidt
Oberursel
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Gerd Fröhlig
Homburg
PD Dr. Bernd Lemke
Lüdenscheid
Stand: Juni 2004
Kapitel 9
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Zusammenfassung
Seit Einführung des ersten voll implantierbaren
Herzschrittmachers durch Elmquist und Senning im
Jahre 1958 ist die Herzschrittmachertechnik kontinuierlich
weiterentwickelt worden. Heutzutage
stellen Herzschrittmacher für eine Reihe von Herzrhythmusstörungen
eine sichere und relativ einfach
durchzuführende Behandlungsmöglichkeit dar.
Von der Fachgruppe Herzschrittmacher wurden
19 Qualitätsziele definiert, von denen vier aus den
Bereichen Indikationsstellung, Systemauswahl sowie
Ergebnisqualität für die Berichterstattung im BQS-
Qualitätsreport ausgewählt wurden.
Das Qualitätssicherungsverfahren Herzschrittmacher
hält sich bei der Beurteilung der Indikationsstellung
und der Systemauswahl eng an die gültigen Leitlinien
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie,
Herz- und Kreislaufforschung. Für die wichtigsten
Herzrhythmusstörungen wurde im Detail überprüft,
ob sich aus den Daten eine Indikation zur Schrittmacherversorgung
ableiten lässt und ob das jeweils
empfohlene Schrittmachersystem gewählt wurde.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass in 95,90%
der Schrittmacherimplantationen die Empfehlungen
der Leitlinie zur Indikationsstellung eingehalten
wurden. Dies ist auch im internationalen Vergleich
ein hervorragendes Ergebnis.
58 von 693 Krankenhäusern mit mindestens
20 Fällen lagen außerhalb des von der Fachgruppe
angesetzten Referenzbereichs von ≥ 90%. Für diese
Krankenhäuser wird der Strukturierte Dialog auf
der Landesebene eingeleitet.
Zu den wichtigsten postoperativen Komplikationen
zählen die Sondendislokationen oder -fehllagen,
die einen erneuten Eingriff notwendig machen können.
Da die Sondendislokation eine Komplikation
ist, die in engem Zusammenhang mit dem operativen
Eingriff steht, ist die Dislokationsrate als
Ergebnisindikator gut geeignet. Orientiert an den
Standards des dänischen Herzschrittmacherregisters
sollte sie für Vorhof- und Kammersonden je unter
3% liegen.
Insgesamt wurden bei 2,20% der Patienten Sondendislokationen
dokumentiert. Bezogen auf Patienten
mit implantierten Vorhofsonden betrug die Rate
1,82%, bezogen auf Patienten mit implantierten
Ventrikelsonden 1,21%. Für Vorhofsondendislokationen
lag die Spannweite der Krankenhausergebnisse
mit mindestens 20 Fällen bei 0,0 bis 19,4%.
Bei den Ventrikelsondendislokationen betrug die
Spannweite 0,0 bis 19,0%.
131 von 492 Krankenhäusern liegen mit ihren
Ergebnissen für Vorhofsonden, 125 von 700 Krankenhäusern
für Ventrikelsonden außerhalb des Referenzbereiches.
Mit diesen Krankenhäusern soll im
Strukturierten Dialog nach Ursachen gesucht und
Handlungsbedarf identifiziert werden.
Die Fachgruppe ist der Auffassung, dass auch mit
den Krankenhäusern mit weniger als 20 dokumentierten
Fällen, deren Ergebnis bei diesem Qualitätsindikator
außerhalb des Referenzbereichs lag, ein
Strukturierter Dialog geführt werden soll.

Einleitung
Seit Einführung des ersten voll implantierbaren
Herzschrittmachers durch Elmquist und Senning im
Jahre 1958 ist die Herzschrittmachertechnik kontinuierlich
weiterentwickelt worden. Heutzutage stellen
Herzschrittmacher für eine Reihe von bradykarden
Rhythmusstörungen, wie z.B. das Sick-Sinus-
Syndrom (SSS) oder den höhergradigen atrioventrikularen
Block, eine sichere und relativ einfach
durchzuführende Therapieoption dar (Gregoratos
1999). In der Regel besteht die Indikation dann,
wenn die Bradykardie zu Symptomen wie z.B.
Bewusstlosigkeit (Synkope) führt. Die Funktion
des Herzschrittmachers ist es, den herzeigenen
Rhythmus wahrzunehmen und bei Unterschreiten
einer bestimmten Herzfrequenz das Herz zu
stimulieren.
In mehreren großen Studien ist untersucht worden,
wie sich der Einsatz von Schrittmachern auf die
Sterblichkeit der Patienten, auf die Komplikationsraten
wie z.B. Schlaganfall oder auf die Lebensqualität
der betroffenen Patienten auswirkt. Je nach
Krankheitsbild und Begleiterkrankungen ist der
Benefit durch antibradykarde Schrittmacher unterschiedlich
einzustufen (Lemke et al. 2003).
Ein neues Indikationsgebiet stellt die fortgeschrittene
Herzinsuffizienz dar, bei der das physiologische
Zusammenspiel der Herzkammern verloren
gehen kann. Ein kardiales Resynchronisations-
(CRT-)System kann hier dafür sorgen, dass durch
Stimulation in den beiden Herzkammern und im
rechten Vorhof die Herzarbeit wieder besser koordiniert
wird.
Es ist davon auszugehen, dass in Deutschland
jährlich über 50.000 Herzschrittmacher neuimplantiert
werden (www.pacemaker-register.de). Einen
Überblick über die Implantationszahlen in Deutschland
geben die Jahresberichte des Deutschen
Herzschrittmacherregisters, das von 1981 bis
1999 von Prof. Irnich in Gießen geführt wurde und
seit 2000 im Aufgabenbereich der BQS liegt. Bis
2001 basierten die Daten auf den ausgewerteten
Durchschlägen der Herzschrittmacherausweise, seit
2002 werden die Register- und Qualitätssicherungsdaten
gemeinsam in einem Datensatz elektronisch
erhoben.
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Qualitätsziele 2003
1 Möglichst oft leitlinienkonforme Indikation bei
Herzschrittmacherimplantationen
2 Bei Sinusknotenerkrankungen SM-Implantation nur
bei symptomatischen Patienten
3 Bei AV-Block II. Grades, Typ Wenckebach SM-
Implantation nur bei Patienten mit absoluter oder
relativer Indikation
4 Bei AV-Block II. Grades, Typ Mobitz SM-Implantation
möglichst oft bei symptomatischen Patienten mit
absoluter oder relativer Indikation
5 Bei AV-Block II. bis III. Grades SM-Implantation
möglichst oft mit absoluter oder relativer Indikation
6 Bei Bradykardie-Tachykardie-Syndrom
SM-Implantation nur bei symptomatischen Patienten
7 Bei bradykardem Vorhofflimmern SM-Implantation
nur bei symptomatischen Patienten
8 Möglichst oft leitlinienkonforme Indikationsstellungen
bei seltenen EKG-Befunden
9 Immer Wahl eines adäquaten Schrittmachers
bei Sinusknotensyndrom
10 Immer Wahl eines adäquaten Schrittmachers
bei Bradykardie-Tachykardie-Syndrom (BTS)
11 Immer Wahl eines adäquaten Schrittmachers
bei AV-Block II. oder III. Grades
12 Immer Wahl eines adäquaten Schrittmachers
bei bradykardem Vorhofflimmern
13 Immer Wahl eines adäquaten Schrittmachers
bei seltenen EKG-Befunden
14 Möglichst kurze Eingriffsdauer
(Minderung des Infektionsrisikos)
15 Möglichst niedriges Flächendosisprodukt
16 Möglichst kurze Durchleuchtungszeit
17 Möglichst wenige perioperative Komplikationen
18 Immer möglichst niedrige Reizschwellen
19 Möglichst hohe intrakardiale Signalamplituden
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Allgemeinzustand
Normal aktiv, versorgt sich selbst
Leicht eingeschränkt, benötigt gelegentlich fremde Hilfe
Deutlich eingeschränkt, benötigt ständig fremde Hilfe
Bettlägerig
Anzahl Anteil
51.866
132
406
2.820
30.345
18.163
27.863
17.448
5.612
981
0,25%
0,78%
5,44%
58,51%
35,02%
53,68%
33,62%
10,81%
1,89%
95

96
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
130%
126%
126%
117%
114%
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
51.904 Datensätze aus 898 Krankenhäusern übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Herzschrittmacher-
Erstimplantation konnten im Jahr 2003 in zwei
unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es
noch möglich, aufgrund einer Übergangsregelung
Daten im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu
senden. Es liegen in diesem Format 9.718 Datensätze
aus 623 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 42.186 Datensätze
aus 874 Krankenhäusern. In der Auswertung
wurden die Datensätze des Formats 5.0.1 auf das
Datensatzformat 6.0 überführt, so dass alle gelieferten
Datensätze gemeinsam ausgewertet werden
konnten.
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
9.718
623
Bundesländer Gesamt
6.0
42.186
874
Gesamt
51.904
898
Erwartet
50.366
870
Vollständigkeit
2003
103%
103%
2002
65%
72%
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze
wurde im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für
2002 (Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt.
Eine Erläuterung dieses Verfahrens ist im Kapitel
„Datenmanagement“ ausführlich dargestellt. Aufgrund
der dort beschriebenen Besonderheit dieser
Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten über
100 % möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Herzschrittmacher-Erstimplantation
über alle Bundesländer hat sich gegenüber
dem Vorjahr stark verbessert und lag insgesamt
bei 103%. Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich
im zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als sehr gut einzuschätzen.
Die Beteiligung der Krankenhäuser ist ebenfalls
sehr gut und lag ebenfalls bei 103%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist, bezogen auf das
Verhältnis von ausgewerteten zu erwarteten
Datensätzen, eine vergleichsweise geringe Spannweite
von 81 bis 130% auf.

Qualitätsziel
Möglichst oft leitlinienkonforme Indikation bei
Herzschrittmacherimplantationen
Qualitätsindikator
„Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen,
die das Ziel haben, die Qualität von
Diagnostik und Therapie zu verbessern und die
effektive und rasche Umsetzung nützlicher medizinischer
Fortschritte in die klinische Praxis zu
unterstützen“ (Hoppe 2003). Leitlinien zu verschiedenen
medizinischen Schwerpunkten werden in
Deutschland von der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen
Fachgesellschaften (AWMF), aber
auch von Berufsverbänden, der Bundesärztekammer,
Krankenhausträgern und ähnlichen
Institutionen publiziert. Leitlinien repräsentieren
den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand
und haben für den Arzt empfehlenden, aber nicht
juristisch bindenden Charakter (Böcker et al. 2003).
Dass die Befolgung von Leitlinien zu messbaren
Verbesserungen der medizinischen Versorgung führen
kann, zeigen zahlreiche Studien (Marciniak et
al. 1998, Szekendi et al. 2003, Denton et al. 2003,
Petersen 2003). Mit Qualitätsverbesserungsprogrammen
oder Registerprojekten wird versucht,
die Umsetzung von Leitlinien in der klinischen
Praxis zu fördern (Denton et al. 2003, LaBresh et
al. 2003, Roe et al. 2003). Kirchner et al. (2001)
schlagen edukative, finanzielle, organisatorische
und regulative Interventionen vor, um Leitlinien zu
implementieren.
Dennoch zeigt die Versorgungsrealität, dass die
Verbreitung und Akzeptanz medizinischer Leitlinien
oft zu wünschen übrig lässt. Dafür werden verschiedene
Gründe diskutiert (Cabana et al. 1999,
Kirchner et al. 2001, Hoppe 2003). Bei der Bewertung
von 738 Schrittmacher-Fällen eines Krankenhauses
auf Konformität mit der amerikanischen
Leitlinie stellten Irwin et al. fest, dass bei 37
Patienten (5 %) eine Class-IIb-Indikation (eher
nicht indiziert) und bei 30 Patienten (4%) eine
Class-III-Indikation (nicht indiziert) bestand (Irwin
et al. 2003). Auch andere internationale Studien
(Greenspan et al. 1988, Kowey et al. 2002,
Martinelli et al. 2002) weisen darauf hin, dass
Patienten z.T. auch ohne eindeutige Indikation
einen Schrittmacher erhalten.
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Leitlinienkonforme Indikationsstellung
Die engere Orientierung an gültigen Leitlinien kann
zu Kosteneinspaarungen im Gesundheitssystem
führen (Hoppe 2003). Aber auch gegenteilige Effekte
sind möglich. So würde z.B. die Ausweitung der
Indikation zur Schrittmacherimplantation im Rahmen
der Resynchronisationstherapie zu einer Zunahme
der Implantationen und damit (zumindest kurzfristig)
der Kosten führen (Böcker et al. 2003). Für Großbritannien
errechneten Ray et al. Anfang der 1990er
Jahre, dass die konsequente Befolgung der
Schrittmacher-Leitlinien der Fachgesellschaft British
Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) in
Großbritannien zu einem deutlichen Kostenanstieg
führen würde (Ray et al. 1992).
Mit der 1996 erschienenen Leitlinie zur Herzschrittmachertherapie
der Deutschen Gesellschaft für
Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (Lemke
et al. 1996) wurde differenziert zur Indikationsstellung,
aber auch zur Auswahl des richtigen Systems
bei bestimmten Rhythmusstörungen Stellung
genommen. Zur aktuellen Diskussion der Vorteile
so genannter physiologischer oder nicht-physiologischer
Schrittmachermodi wurde die Leitlinie um
einen Kommentar (Lemke et al. 2003) ergänzt. Für
2004 ist die Veröffentlichung einer aktualisierten
Leitlinie vorgesehen.
International anerkannt sind auch die amerikanische
Leitlinie des American College of Cardiology
Foundation und der American Heart Association
(ACC/AHA) zur Schrittmacherversorgung (Gregoratos
et al. 2002) und die europäische Leitlinie
zum Synkopenmanagement (Brignole et al. 2001).
Inhaltlich stimmen die genannten Leitlinien im
Wesentlichen überein. Geringe Abweichungen
bestehen u.a. bei einzelnen Indikationsstellungen.
Ergänzungs- bzw. Verbesserungsvorschläge zur
amerikanischen Leitlinie wurden vorgelegt (Barold
et al. 2003).
Gemäß den genannten Leitlinien stellen symptomatische
bradykarde Rhythmusstörungen die häufigste
Indikation dar. Eine Ausnahme bilden Patienten
mit hypertrophischer Kardiomyopathie mit
Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts
und Patienten mit schwerer linksventrikulärer
Funktionseinschränkung, bei denen die Schrittmachertherapie
auf eine Verbesserung des linksventrikulären
Gradienten bzw. auf eine Verbesserung
der myokardialen Funktion abzielt (Haverkamp
& Breithardt 2002).
97

98
Ergebnisse
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Leitlinienkonforme Indikationsstellung
Anteil von Patienten mit absoluter oder relativer Indikation gemäß Leitlinie
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Indikation gemäß Leitlinie
100%
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
95,90%
95,72 - 96,08%
48.880
97,7%
47,8 - 100,0%
693 von 898
≥ 90%
58 von 693
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 898 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
203 Krankenhäuser
2 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit einem EKG-
Befund, für den eine Leitlinienempfehlung existiert
Zähler: Patienten mit absoluter oder relativer
Indikation gemäß Leitlinie
Erläuterung der Rechenregel: Wörtlich ist in der
deutschen Leitlinie von „Indikation“ (gemeint ist
absolute Indikation), „relative Indikation“ und
„keine Indikation“ die Rede. Wo auf Basis der
Datensätze zwischen absoluter oder relativer
Indikation nicht unterschieden werden kann, wird
von „Indikation“ gesprochen.
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Aus der Literatur
ergibt sich kein Anhalt dafür, in welchem Maße
eine Übereinstimmung der klinischen Praxis mit
den gültigen nationalen Leitlinien zu fordern ist.
Die Bundesauswertung 2002 hat gezeigt, dass die
Rate der Übereinstimmung mit der Leitlinie in der
Regel über 90% lag. Die Fachgruppe Herzschrittmacher
hat daher für die Bundesauswertung 2003
den Referenzbereich ≥ 90% für alle Qualitätsindikatoren
zur Indikation festgelegt.
Bewertung
Die Einhaltung der gültigen deutschen Leitlinie zur
Herzschrittmachertherapie (absolute oder relative
Indikation) in 95,90% der Schrittmacherimplantationen
stellt auch im internationalen Vergleich
(z.B. Irwin et al. 2003) ein hervorragendes Ergebnis
dar.
Bei den Ergebnissen der Krankenhäuser mit mindestens
20 Fällen beträgt die Spannweite 47,8 bis
100,0 %. 58 von 693 Krankenhäusern liegen
außerhalb des von der Fachgruppe angesetzten
Referenzbereichs von ≥ 90%. Für diese Krankenhäuser
sollte der Strukturierte Dialog auf der
Landesebene durchgeführt werden.
Die Fachgruppe Herzschrittmacher ist der Überzeugung,
dass auch mit den auffälligen Krankenhäusern
mit weniger als 20 dokumentierten Fällen
ein Strukturierter Dialog geführt werden soll.

Qualitätsziel
Immer Wahl eines adäquaten Schrittmachers bei
AV-Block II. oder III. Grades
Qualitätsindikator
Beim permanenten AV-Block kann durch vorhofsynchrone
Kammerstimulation (DDD, VDD) die
Hämodynamik, die Leistungsfähigkeit und die
Symptomatik verbessert werden (Lemke et al.
1996). Allerdings zeigen größere randomisierte
Studien, dass Patienten mit AV-Block bezogen auf
Studienendpunkte wie Vorhofflimmern oder
Letalität weniger von einer „physiologischen“
Stimulation zu profitieren scheinen, als dies bei
Patienten mit SSS der Fall ist (Lamas et al. 1998,
2004, Mattioli et al. 1998).
Die Empfehlung der deutschen Leitlinie (Lemke et
al. 1996) sieht für den permanten AV-Block ein
DDD-System als optimal an. Bei isolierten AV-Überleitungsstörungen
kann ein VDD-System eine
akzeptable Alternative sein, wenn ein SSS ausgeschlossen
wurde. Ein VVI-System ist ungeeignet.
Liegt ein intermittierender AV-Block vor, so wird
als optimal ein DDD-System mit Spezialalgorithmen
empfohlen. Ein konventionelles DDD-System
oder ein VDD-System sind akzeptabel. VVI-Systeme
sind in diesen Fällen nur bei Interventionsfrequenz
unter 45/min akzeptabel, bei höheren Frequenzen
ungeeignet.
Møller und Arnsbo (2003) berichten im Jahresbericht
des Dänischen Herzschrittmacherregisters,
dass im Jahre 2002 in 92% der Fälle mit AV-Block
das empfohlene System implantiert wurde.
Die amerikanische Leitlinie (Gregoratos et al. 2002)
weist darauf hin, dass AAI-Systeme bei AV-Block
ungeeignet sind. In einem Algorithmus empfiehlt
sie den Einsatz von VVI-Systemen,
• wenn chronisches Vorhofflimmern oder eine
atriale Tachyarrhythmie besteht und eine
Reversion in den Sinusrhythmus nicht zu
erwarten ist,
• wenn AV-Synchronizität nicht angestrebt wird.
Wird ein atriales Pacing angestrebt, sind DDD-
Systeme zu verwenden, andernfalls sind bei normaler
Sinusknotenfunktion VDD-Systeme möglich.
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Systemwahl bei AV-Block II. oder III. Grades
Ergebnisse
Anteil Patienten mit optimaler oder akzeptabler Systemwahl bei
AV-Block II. oder III. Grades
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Optimale oder akzeptable Systemwahl bei AVB II.– III. Grades
100%
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
89,31%
88,8 - 89,8 %
17.500
91,7%
50,0 - 100,0%
302 von 898
≥ 90%
119 von 302
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 898 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
566 Krankenhäuser
30 Krankenhäuser
99

100
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Systemwahl bei AV-Block II. oder III. Grades
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten mit AV-Block II. oder
III. Grades, bei denen ein System vom Typ AAI,
VVI, DDD oder VDD implantiert wurde
Zähler: Patienten mit optimaler oder akzeptabler
Systemwahl gemäß Leitlinie
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Aus der Literatur
ergibt sich kein Anhalt dafür, in welchem Maße eine
Übereinstimmung der klinischen Praxis mit den gültigen
nationalen Leitlinien zu fordern ist. Die Bundesauswertung
2002 hat gezeigt, dass die Rate der
Übereinstimmung mit der Leitlinie in der Regel über
90% lag. Das Dänische Herzschrittmacherregister
2002 weist für den AV-Block eine Konformität mit
dem empfohlenen Mode von 92% aus (Møller &
Arnsbo 2003). Die Fachgruppe Herzschrittmacher
hat daher für die Bundesauswertung 2003 den
Referenzbereich ≥ 90% für alle Qualitätsindikatoren
zur Systemwahl festgelegt.
Bewertung
Mit einer Gesamtrate von 89,31% leitlinienkonformer
Systemauswahl (optimal oder akzeptabel) wird
die von der Fachgruppe festgesetzte Referenzgrenze
von 90% fast erreicht. Auffällig ist, dass bei
16,84% der Patienten mit häufigem Auftreten
eines höhergradigen AV-Blocks (Gruppe 1) ein VVI-
Schrittmacher implantiert wurde.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug
50,0 bis 100,0%. 302 von 898 Krankenhäusern
mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit
lagen mit ihrem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs.
Die beschriebene Diskrepanz zur Empfehlung der
deutschen Leitlinie mag an der derzeit widersprüchlichen
Studienlage oder an der individuellen
Abwägung der Systemauswahl liegen. Dies gilt es
im Strukturierten Dialog zu klären.

Qualitätsziel
Möglichst wenige perioperative Komplikationen
Qualitätsindikator
Bei den intra- bzw. perioperativen Komplikationen
bei Herzschrittmachertherapie stehen bradykarde
Arrhythmien, Perforationen von Gefäßen und
Myokard (v.a. bei aktiver Fixation der Sonden, Vlay
2002), Pneumo- bzw. Hämatothorax und Embolien
im Vordergrund. Ein Pneumothorax kann auch verzögert
bis zu 48 Stunden später auftreten. Zu den
postoperativen Komplikationen zählen vor allem
Infektionen und Fehlfunktionen von Elektroden
oder Aggregat. Fehlfunktionen der Sonden sind z.B.
Sondendislokationen oder -fehllagen sowie Reizschwellenanstiege
oder Sensing-Defekte.
Langfristig (Monate bis Jahre nach dem Eingriff)
kann es zu Sondenbrüchen, -dislokationen, -isolationsdefekten
und Reizschwellenanstiegen kommen.
Die Elektrodenkabel können Ursache septischer oder
embolischer Komplikationen sein. Die Verdrehung
des Schrittmacherkabels, z.B. durch Manipulation
des Patienten am Aggregat, wird Twiddler-Syndrom
genannt. Verschiedene technische Störungen können
zu Fehlfunktionen des Schrittmacheraggregats führen:
Der Symptomenkomplex Palpitation und
Schwindel bei Abnahme des Herzminutenvolumens
wird als Schrittmachersyndrom bezeichnet
(Haverkamp & Breithardt 2003). Es wird – wie in
anderen Leistungsbereichen auch – diskutiert, ob
eine Abhängigkeit der Komplikationsrate bei
Herzschrittmachereingriffen von der Erfahrung des
implantierenden Operateurs bzw. des implantierenden
Zentrums besteht (Tobin et al. 2000).
Bei Zweikammersystemimplantationen, die mit
einer längeren Eingriffszeit einhergehen, scheinen
die Komplikationsraten, vor allem Sondendislokationen,
höher zu sein als bei Einkammersystemeingriffen
(Wiegand et al. 2003).
Zu den Komplikationsraten nach Schrittmacherimplantation
liegen aus einigen Studien und Registern
Zahlen vor: In einer Unterstudie zur PASE-Studie
wurden die Komplikationsraten von 407 mit DDD-
Schrittmacher versorgten Patienten >65 Jahre analysiert
(Link et al. 1998). Es wird eine Gesamtkomplikationsrate
von 6,1% und eine Reoperationsrate
von 4,4% berichtet. Am häufigsten (2,2%) waren
Sondendislokationen (1,7% atrial und ventrikulär
0,5%), gefolgt von Pneumothoraces (2,0%).
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Perioperative Komplikationen
Kiviniemi et al. (1999) analysierten retrospektiv
571 Schrittmacherpatienten in Finnland.
Als Frühkomplikationsrate gaben sie 6,7% an, u.a.:
• Pneumothorax (1,1%),
• atriale Sondendislokation (1,1%),
• ventrikuläre Sondendislokation (1,4%),
• revisionspflichtiges Wundhämatom (1,1%),
• Infektion (1,1%).
Als Spätkomplikationsrate wird insgesamt 7,2%
angegeben. Davon entfallen auf Infektion 0,7%,
Sondendislokation der atrialen Sonde 3,3% und
der ventrikuläre Sonde 0,6%.
Tobin et al. (2000, n= 1.332) berichten aus einer
zweijährigen Beobachtungsstudie eines amerikanischen
Krankenhauses folgende Komplikationsraten:
• atriale Sondendislokation (1,2%),
• ventrikuläre Sondendislokation (1,2%),
• behandlungspflichtiger Pneumothorax (1,5%),
• Hämatothorax (0,08%),
• Tod (0,08%).
In einer Unterstudie der MOST-Studie (n= 2.010)
wurde das Auftreten von Komplikationen nach
DDD-Implantation analysiert (Ellenbogen et al. 2003).
Nach 30 Tagen lag die Gesamtkomplikationsrate
bei 4,8%, die Spätkomplikationsrate (bis 3 Jahre)
betrug 7,5%. Die häufigsten Komplikationen nach
30 Tagen waren:
• atriale Sondendislokation (1,7%),
• ventrikuläre Sondendislokation (0,7%),
• ventrikuläre Sondenperforation (0,3%),
• Infektion (0,2%),
• Pneumothorax (1,5%).
In 64% der Komplikationsfälle war ein Reeingriff
notwendig. Es bestand kein Zusammenhang zwischen
der Fixation der Sonde (aktiv/passiv) und
der Sondendislokationsrate.
Das dänische Schrittmacherregister (Møller &
Arnsbo 2003) berichtet aus dem Jahre 2002 von
folgenden perioperativen Komplikationsraten:
Pneumothorax 0,9%, Hämatom < 0,1%, Re-Operation
wegen der Vorhof- bzw. Ventrikelsonde je
1%. Späte Komplikationen waren Infektion 0,6%,
Reoperation wegen Vorhofsonde 0,6% und wegen
Ventrikelelektrode 1,0%. Als „Standard“ legen
Møller et al. (2003) für Implantationszentren fest:
Reoperation wegen Sondendysfunktion oder -dislokation
für Vorhof- und Ventrikelsonden je < 3%,
Reoperation wegen Hämatom 1%, wegen Infektion
< 0,5%, Intervention wegen Pneumothorax < 2%.
101

102
Ergebnisse
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Perioperative Komplikationen
Anteil Patienten mit Sondendislokation einer Vorhofsonde
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Dislokation einer Vorhofsonde
20%
18%
16%
14%
12%
10 %
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,82%
1,7 - 2,0%
30.956
0,0%
0,0 - 19,4%
492 von 898
≤ 3%
131 von 492
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 898 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
362 Krankenhäuser
44 Krankenhäuser
Nach Überzeugung der Fachgruppe ist insbesondere
die Sondendislokationsrate eine Komplikation,
die am ehesten mit der Technik des Eingriffs im
Zusammenhang steht. Sie eignet sich daher besonders
als Ergebnisindikator.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit implantierter
Vorhofsonde
Zähler: Patienten mit Sondendislokation im Vorhof
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 3%
Erläuterung zum Referenzbereich: Orientiert am
dänischen Schrittmacherregister (Møller & Arnsbo
2002) wurde von der Fachgruppe dieser Referenzbereich
gewählt.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit implantierter
Ventrikelsonde
Zähler: Patienten mit Sondendislokation im Ventrikel

Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 3%
Erläuterung zum Referenzbereich: Orientiert am
dänischen Schrittmacherregister (Møller & Arnsbo
2002) wurde von der Fachgruppe dieser Referenzbereich
gewählt.
Bewertung
Insgesamt wurden bei 2,20% der Patienten Sondendislokationen
dokumentiert. Die Gesamtraten von
1,82% Vorhofsondendislokation bei Patienten mit
implantierter Vorhofsonde und 1,21% Ventrikelsondendislokationen
bei Patienten mit implantierter Ventrikelsonde
liegen innerhalb des Referenzbereichs.
Damit liegen die Ergebnisse dieser Komplikation
eines Herzschrittmachereingriffs in der Größenordnung
des dänischen Herzschrittmacherregisters,
das weltweit die einzige vergleichbare Referenz ist.
Für Vorhofsondendislokationen lag die Spannweite
der Krankenhausergebnisse von 0,0 bis 19,4%.
131 von 492 Krankenhäusern mit mindestens 20
Fällen lagen außerhalb des Referenzbereichs von
≤ 3%. Bei den Krankenhäusern mit weniger als 20
Fällen waren dies 83 von 362 Krankenhäusern.
Bei den Ventrikelsondendislokationen zeigte der
Benchmark der Krankenhausergebnisse folgendes
Ergebnis: Bei einer Spannweite von 0,0 bis 19,0 %
lagen 125 von 700 Krankenhäusern mit mindestens
20 Fällen außerhalb des Referenzbereichs
von ≤ 3%. Bei den Krankenhäusern mit weniger als
20 Fällen waren dies 37 von 195 Krankenhäusern.
Die Fachgruppe tritt dafür ein, auch bei Krankenhäusern
mit geringer Fallzahl bei auffälliger Sondendislokationsrate
einen Strukturierten Dialog einzuleiten.
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Perioperative Komplikationen
Ergebnisse
Anteil Patienten mit Sondendislokation einer Ventrikelsonde
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Dislokation einer Vorhofsonde
20%
18%
16%
14%
12%
10 %
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,21%
1,1 - 1,3%
51.187
0,0%
0,0 - 19,0%
700 von 898
≤ 3%
125 von 700
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 898 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
195 Krankenhäuser
3 Krankenhäuser
103

104
Ergebnisse
Anteil Vorhofsonden mit Amplitude ≥ 1,5 mV
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Amplitude ≥ 1,5 mV
100%
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Intrakardiale Signalamplituden
Krankenhäuser
89,88 %
89,53 - 90,22%
29.549
92,6%
40,0 - 100,0%
470 von 898
≥ 80%
53 von 470
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 898 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
381 Krankenhäuser
47 Krankenhäuser
Qualitätsziel
Möglichst hohe intrakardiale Signalamplituden
Qualitätsindikator
Die Wahrnehmung elektrischer Eigenaktivität des
Herzens und die Abgabe elektrischer Stimulationsimpulse
an das Herz stellen die grundlegenden
Aufgaben des Herzschrittmachers dar.
Wichtiges Kriterium für die Wahrnehmung des
intrakardialen Signals ist die Signalamplitude. Ist
die Wahrnehmungsschwelle, also die Mindestempfindlichkeit
des Schrittmachers, die zur Wahrnehmung
des Signals bei gegebener Amplitude
nötig ist, zu niedrig, können Störsignale (z.B. von
der Skelettmuskulatur) fälschlicherweise als
Eigenaktivität des Herzens gedeutet werden und
zu einer unerwünschten Ausschaltung des Stimulationsimpulses
führen. Anzustreben ist daher eine
niedrige Empfindlichkeitseinstellung, die eine hohe
Signalamplitude voraussetzt.
In zahlreichen Studien ist der Einfluss von Material,
Beschichtung und Fixation auf die elektrophysiologischen
Kennwerte untersucht worden
(z.B. Shandling et al. 1990, de Buitleir et al. 1990,
Svensson et al. 1994, Gumbrielle et al. 1996,
Rusconi et al. 1998, Cornacchia et al. 2000).
Messungen während der Operation werden mit
Reizschwellenmessgeräten durchgeführt. Es ist zu
beachten, dass Ergebnisse verschiedener Messgeräte
unter Umständen nicht ohne weiteres vergleichbar
sind (Fischer & Ritter 1997). Fischer und Ritter
unterscheiden zwischen optimalen und akzeptablen
Werten (nach mehreren Platzierungsversuchen).
Optimal in diesem Sinne ist für die P-Welle im
Vorhof ≥ 3mV, akzeptabel ≥ 2mV. Optimal für die
R-Amplitude im Ventrikel ist demzufolge ≥ 10mV,
akzeptabel ≥ 6mV.
Die Fachgruppe Herzschrittmacher hat in Anlehnung
an die gültigen Empfehlungen (Markewitz et al. 1994)
anzustrebende Grenzbereiche der intrakardialen
Signalamplituden von ≥ 1,5mV bei Vorhofelektroden
und ≥ 4mV bei Ventrikelsonden festgelegt. Ziel ist
es, möglichst oft diese Grenzwerte zu erreichen
bzw. zu überschreiten.

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Vorhofsonden mit gültiger
Amplitude außer VDD-Sonden
Zähler: Vorhofsonden mit Amplitude ≥ 1,5mV
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 80%
Erläuterung zum Referenzbereich: Orientiert an der
Empfehlung der AG Schrittmacher der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung
(Markewitz et al. 1994) wurde für
Vorhofsonden ≥ 1,5mV als anzustrebender Wert von
der Fachgruppe festgelegt. Da es keine Anhaltswerte
in der Literatur gibt, wie oft eine Signalamplitude
über dieser Grenze liegen sollte, wurde die 80%-
Grenze von der Fachgruppe als Referenzbereich ausgewählt.
Damit sind alle Krankenhausergebisse, bei
denen weniger als 80% der Vorhofsonden unter
1,5mV Amplitude aufweisen, als auffällig zu werten.
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Intrakardiale Signalamplituden
105

106
Ergebnisse
Anteil Ventrikelsonden mit Amplitude ≥ 4 mV
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Amplitude ≥ 4 mV
100%
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Intrakardiale Signalamplituden
Krankenhäuser
97,81%
97,65 - 97,95%
37.870
100,0%
46,2 - 100,0%
591 von 898
≥ 90%
24 von 591
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 898 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
287 Krankenhäuser
20 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Ventrikelsonden mit gültiger
Amplitude außer bei Patienten mit SM-Abhängigkeit
Zähler: Ventrikelsonden mit Amplitude ≥ 4mV
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich:
Orientiert an der Empfehlung der AG Schrittmacher
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herzund
Kreislaufforschung (Markewitz et al. 1994)
wurde für Ventrikelsonden ≥ 4mV als anzustrebender
Wert von der Fachgruppe festgelegt. Da es
keine Anhaltswerte in der Literatur gibt, wie oft
eine Signalamplitude über dieser Grenze liegen
sollte, wurde die 90%-Grenze von der Fachgruppe
als Referenzbereich ausgewählt. Das heißt alle
Krankenhausergebisse, bei denen weniger als
90% der Ventrikelsonden unter 4 mV Amplitude
aufweisen, sind als auffällig zu werten.
Bewertung
Die Gesamtergebnisse von 89,88% Vorhofsonden
mit einer Signalamplitude ≥ 1,5 mV und 97,81%
Ventrikelsonden mit einer Signalamplitude ≥ 4 mV
liegen im oberen Referenzbereich. Diese Raten sind
als gutes Ergebnis der Schrittmacherversorgungsqualität
in Deutschland zu bewerten.
Für die Signalamplitude bei Vorhofsonden betrug
die Spannweite der Krankenhausergebnisse mit
mindestens 20 Fällen 40,0 bis 100,0%. Nicht im
Referenzbereich lagen 53 von 470 Krankenhäusern,
bei Krankenhäusern unter 20 Fällen waren 66 von
381 Krankenhäusern auffällig.
Für die Signalamplitude bei Ventrikelsonden lag
die Spannweite der Krankenhäuser mit mindestens
20 Fällen bei 46,2 bis 100,0 %. Nicht im
Referenzbereich lagen 24 von 591 Krankenhäusern,
bei Krankenhäusern unter 20 Fällen waren es 39
von 287.

Ausblick
Seit 2002 ist der Datensatz stabil. Auch für 2005
sind keine größeren Änderungen vorgesehen.
Orientiert an der Ende 2004 erscheinenden aktuellen
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie,
Herz- und Kreislaufforschung wird eine Überarbeitung
von Auswertungskonzept und Datensatz für
den Betrieb des Qualitätssicherungsverfahrens ab
2006 erfolgen. Bei dieser Gelegenheit sollen auch
die zahlreichen Anregungen und Verbesserungsvorschläge
der Anwender zur Optimierung und
Verkürzung des Datensatzes aufgegriffen werden.
Herzschrittmacher-Erstimplantation
107

108
Herzschrittmacher-Erstimplantation
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111
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe
Herzschrittmacher
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck
Solingen
PD Dr. Steffen Behrens
Berlin
Prof. Dr. Emmeran Gams
Düsseldorf
Dr. Stephan Knoblich
Hagen
Dr. Andreas Koch
Cottbus
Prof. Dr. Andreas Markewitz
Koblenz
Thomas Moser
Ludwigshafen
Janet Peters-Alt
Rüsselsheim
Dr. Volker Sänger
Eichstätt
Andrea Schlitte
Essen
Horst Schmidt
Oberursel
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Gerd Fröhlig
Homburg
PD Dr. Bernd Lemke
Lüdenscheid
Stand: Juni 2004
Kapitel 10
Herzschrittmacher-
Revision/-Explantation
Zusammenfassung
Probleme mit dem Herzschrittmacheraggregat, wie
z.B. Fehlfunktion, Infektion, Perforation oder Probleme
mit den Sonden wie z.B. Sondenbruch oder
-dislokation, machen in der Regel einen Revisionseingriff
erforderlich. Da eine Verlaufsbeobachtung der
Herzschrittmacher-Erstimplantationen in der externen
Qualitätssicherung derzeit nicht möglich ist, werden
ersatzweise die Daten der Revisionsoperationen für
die Betrachtung der Ergebnisqualität der Erstimplantationen
näher analysiert.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, welche für
die Ergebnisqualität die Infektion und für die Prozessqualität
die Reizschwellenbestimmung betrachten.
Infektionen stellen eine seltene, aber ernste Komplikation
der Schrittmacherimplantation dar. Die
Infektion kann die Aggregattasche und/oder die
Sonden im Verlauf der Venen bzw. im Herzen selbst
betreffen.
Das Gesamtergebnis von 0,36 % aufgetretener Infektionen
bezogen auf das eigene Implantationsvolumen
eines Krankenhauses kann auch im internationalen
Vergleich als gut gewertet werden. Die
Analyse der Krankenhausergebnisse zeigt jedoch,
dass 59 von 549 Krankenhäusern mit mindestens
20 Fällen bzw. 7 von 45 Krankenhäusern mit weniger
als 20 Fällen eine Rate oberhalb des Referenzbereichs
berichteten. Die Analyse im Rahmen des
Strukturierten Dialogs sollte Fragen zur Strukturqualität
(z.B. Ort der Operation) und Prozessqualität
(z.B. Operationsdauer, Antibiotikagabe) des
vorausgegangenen Eingriffs bzw. zum Risikoprofil
der betroffenen Patienten beinhalten. Ergänzend
sollten der Zeitpunkt des Auftretens der Infektion
und der verursachende Keim erfragt werden.
Die Wahrnehmung elektrischer Eigenaktivität des
Herzens und die Abgabe elektrischer Stimulationsimpulse
an das Herz stellen die grundlegenden
Aufgaben des Herzschrittmachers dar. Wichtiges
Kriterium für die Stimulationsantwort ist die Reizschwelle.
Sie ist definiert als die minimale Menge
an elektrischer Spannung, die das Herz zu erregen
vermag. Grundsätzlich ist es anzustreben, auch bei
Sondenrevisionsoperationen immer eine intraoperative
Reizschwellenbestimmung durchzuführen
und so die Funktionsfähigkeit der Sonden zu überprüfen.
Das Gesamtergebnis von 84,69 % bei Vorhofsonden
bzw. 89,94 % bei Ventrikelsonden, für die die Reizschwelle
bestimmt wurde, ist in Anbetracht der
betrachteten Grundgesamtheit zu niedrig. Es sollten
die Gründe für eine fehlende Angabe der Reizschwelle
im Strukturierten Dialog hinterfragt werden.
Der Referenzbereich (≥ 5%-Perzentile) ließ sich
nicht bestimmen, da lediglich vier Krankenhäuser
(Vorhofsonden) bzw. acht Krankenhäuser (Ventrikelsonden)
mindestens 20 Fälle in der Grundgesamtheit
für diesen Indikator hatten. Ersatzweise wurde
hier das Minimum (> 75,0% bei Vorhofsonden bzw.
> 90,5% bei Ventrikelsonden) als Grenze für den
Referenzbereich herangezogen. Wegen der Bedeutung
des Indikators für die Prozessqualität sollte
der Strukturierte Dialog auch mit Krankenhäusern
mit weniger als 20 Fällen in der Grundgesamtheit
und Ergebnissen außerhalb des Referenzbereichs
geführt werden.

Einleitung
Die Gründe für die Revision oder Explantation eines
Herzschrittmachers sind vielfältig. Bei den Problemen
am Herzschrittmacheraggregat kann es sich
z.B. um eine Fehlfunktion handeln. Aber auch
Infektionen, Perforationen und Ähnliches treten in
seltenen Fällen auf. Bei den Sonden können Komplikationen
wie z.B. Sondenbruch oder -dislokation
die Schrittmacherfunktion beeinträchtigen.
Infektionen und Perforationen von Sonden sind
sehr selten. Häufige Revisionen können auf Mängel
bei den Implantationsoperationen hinweisen.
Da eine Verlaufsbeobachtung aller Herzschrittmacher-
Erstimplantationen in der externen Qualitätssicherung
derzeit nicht möglich ist, werden Daten
der Revisionsoperationen als Surrogat für die Ergebnisqualität
der Erstimplantationen näher analysiert.
Die Rate von Revisionsoperationen in einem Krankenhaus
ist aber nur aussagefähig, wenn man sie
auf Patienten bezieht, denen im gleichen Krankenhaus
der Schrittmacher implantiert wurde. Das
Auswertungskonzept berücksichtigt dies bei der
Beurteilung der Indikation zum Revisionseingriff.
Um näherungsweise die Komplikationsraten der
Krankenhäuser vergleichen zu können, wird als
Bezugsgröße das gemeldete Implantationsvolumen
des Krankenhauses im gleichen Jahr verwendet.
Während es im deutschen Herzschrittmacherregister
bis 2001 schwierig war, aus den auf Herzschrittmacherausweis-Durchschlägen
gemeldeten Eingriffen
aussagekräftige Informationen über Revisionen und
Explantationen zu erhalten, ermöglicht die verpflichtende
elektronische Meldung aller Eingriffe seit
2002 erstmals ein umfassendes Bild. Langfristig
soll das auf der Basis der externen Qualitätssicherung
betriebene Herzschrittmacherregister
auch die Funktion einer Produktüberwachung mit
Frühwarnfunktion übernehmen.
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
Datengrundlage
6
7
8
9
10
11
Möglichst selten Schrittmacherfehlfunktionen bezogen
auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution
Möglichst selten Schrittmachersystemumwandlungen
bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen
Institution
Möglichst selten Schrittmacher-Taschenprobleme
bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen
Institution
Möglichst selten Sondenprobleme bezogen auf das
Implantationsvolumen der eigenen Institution
Möglichst selten Infektionen von Anteilen des
Schrittmachersystems bezogen auf das
Implantationsvolumen der eigenen Institution
Möglichst wenig perioperative Komplikationen
Selten Sondendislokation als perioperative
Komplikation
Immer Bestimmung der Reizschwellen bei
revidierten Sonden
Immer Bestimmung der Amplituden bei
revidierten Sonden
Immer möglichst niedrige Reizschwellen bei
revidierten Sonden
Immer möglichst hohe intrakardiale Signalamplituden
bei revidierten Sonden
Anzahl Anteil
4.039
46
79
273
2.461
1.180
2.169
1.873
1,14%
1,96%
6,76%
60,93%
29,21%
53,66%
46,34%
112

113
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
163%
130%
125%
121%
121%
120%
111%
111%
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
578
205
Bundesländer Gesamt
6.0
3.464
565
Gesamt
4.042
601
Erwartet
3.899
870
Vollständigkeit
2003
104%
69%
2002
61%
36%
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
4.042 Datensätze aus 601 Krankenhäusern übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Herzschrittmacher-
Revision/-Explantation konnten in 2003 in zwei
unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es noch
möglich, aufgrund einer Übergangsregelung Daten
im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden.
Es liegen in diesem Format 578 Datensätze aus 205
Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert und
übermittelt. Hier erhielt die BQS 3.464 Datensätze
aus 565 Krankenhäusern. In der Auswertung wurden
die Datensätze des Formats 5.0.1 auf das Datensatzformat
6.0 überführt, so dass alle gelieferten
Datensätze gemeinsam ausgewertet werden konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze
wurde in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für 2002
(Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Dieses
Verfahren wird im Kapitel „Datenmanagement“
ausführlich dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage
sind Vollständigkeiten über 100 % möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Herzschrittmacher-Revision/
-Explantation über alle Bundesländer hat sich
gegenüber dem Vorjahr stark verbessert und lag
insgesamt bei 104%. Das Datenvolumen hat sich,
bezogen auf das Vorjahr, mehr als verdoppelt.
Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im zweiten
Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als sehr gut einzuschätzen. Die Beteiligung
der Krankenhäuser ist jedoch als verbesserungsfähig
einzuschätzen. Sie lag bei 69%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist bis auf ein Bundesland,
welches nur 25% der erwarteten Daten geliefert
hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine hohe
Spannweite von 55 bis 163 % auf.

Qualitätsziel
Möglichst selten Infektionen von Anteilen des
Schrittmacher-Systems bezogen auf das Implantationsvolumen
der eigenen Institution
Qualitätsindikator
Infektionen stellen eine seltene, aber ernste Komplikation
der Schrittmacherimplantation dar. Die
Infektion kann die Aggregattasche und/oder die
Sonden im Verlauf der Venen bzw. im Herzen selbst
betreffen. Systemische Infektionen können die
Trikuspidalklappe mit erfassen. Die Bildung von
Thromben ist möglich. Frühe Infektionen nehmen
häufig in der Implantationsoperation selbst ihren
Ursprung, späte Infektionen können nach Perforation
des Schrittmachers entstehen.
Furuya und Lowy weisen auf die Rolle der
„Biofilme“ hin: Von Mikroorganismen stammende
Ablagerungen auf implantierten Schrittmachersonden
beeinträchtigen unter Umständen die
Wirksamkeit von Antibiotika auf Bakterien (Furuya
& Lowy 2003).
Diverse Risikofaktoren wie z.B. Diabetes mellitus,
Immunsuppression oder die Dauer des Eingriffs
werden diskutiert (Karchmer & Longworth 2002).
Die klinischen Infektionszeichen können sehr variabel
sein, die Blutkulturen sind häufig negativ.
Wird ein Erreger nachgewiesen, so handelt es sich
meistens um Staphylokokken (Karchmer &
Longworth 2002). Besonders hoch scheint die
Infektionsgefahr nach Wechsel- und Revisionsoperationen
zu sein. Einzelne Autoren vertreten
die Meinung, dass vor jedem Wechsel überprüft
werden soll, ob die Indikation zum Schrittmacher
wirklich weiter besteht (Bracke etal. 2004). Bei
jungen Herzschrittmacherpatienten, v.a. bei
Patienten mit angeborenen Herzfehlern, scheinen
Infektionen häufiger aufzutreten, u.a. deshalb,
weil bei ihnen die Revisionsrate höher ist (Cohen
etal. 2002, Klug etal. 2003).
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Indikation zur Revision: Infektion
Ergebnisse
Verhältnis der Anzahl Patienten mit Infektionen von Anteilen des
Schrittmachersystems zum Implantationsvolumen
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Infektion von Anteilen des Schrittmachersystems
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,36 %
-
53.041
0,0%
0,0 - 6,2%
549 von 601
≤ 1%
59 von 549
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 601 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
45 Krankenhäuser
7 Krankenhäuser
114

115
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Indikation zur Revision: Infektion
Methodik
Rechenregel:
Bezug: Alle in den für den Leistungsbereich
„Herzschrittmacher-Revision/-Explantation“ (09/3)
teilnehmenden Krankenhäusern dokumentierten
Patienten der Leistungsbereiche „Herzschrittmacher-
Erstimplantation“ (09/1) und „Herzschrittmacher-
Aggregatwechsel“ (09/2)
Zähler: Patienten mit Infektion als Indikation zur
Revision bzw. Explantation von Sonden oder mit
Infektion, Perforation als Indikation zur Revision
bzw. Explantation des Schrittmacher-Aggregats bei
vorangegangener Schrittmacher-Operation im selben
Krankenhaus
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 1%
Erläuterung des Referenzbereichs: Orientiert an den
Verlaufsbeobachtungsergebnissen des dänischen
Schrittmacherregisters zu Infektionen nach Schrittmachereingriffen
und den Ergebnissen der Bundesauswertung
2002 hat die Fachgruppe ≤ 1% als
Referenzbereich festgelegt. Das heißt, Krankenhäuser,
bei denen das Verhältnis Revision wegen
Infektion zu Eingriffsvolumen 1/100 überschreitet,
gelten als auffällig.
Bewertung
Das Gesamtergebnis von 0,36% muss auch im
internationalen Vergleich als gut gewertet werden.
Die Analyse der Krankenhausergebnisse zeigt jedoch,
dass 59 von 549 Krankenhäusern mit mindestens
20 Fällen bzw. 7 von 45 Krankenhäusern mit weniger
als 20 Fällen ein Ergebnis oberhalb des
Referenzbereichs berichteten.
Die Analyse im Rahmen des Strukturierten Dialogs
soll Fragen zur Strukturqualität (z.B. Ort der Operation)
und Prozessqualität (z.B. Operationsdauer,
Antibiotikagabe) des vorausgegangenen Eingriffs
bzw. zum Risikoprofil der betroffenen Patienten
beinhalten. Ergänzend sollen der Zeitpunkt des
Auftretens der Infektion und der verursachende
Keim berichtet werden.

Qualitätsziel
Immer Bestimmung der Reizschwellen bei revidierten
Sonden
Qualitätsindikator
Die Wahrnehmung elektrischer Eigenaktivität des
Herzens und die Abgabe elektrischer Stimulationsimpulse
an das Herz stellen die grundlegenden
Aufgaben des Herzschrittmachers dar.
Wichtiges Kriterium für die Stimulationsantwort ist
die Reizschwelle. Sie ist definiert als die minimale
Menge an elektrischer Ladung, die das Herz zu erregen
vermag. Wegen der direkt verfügbaren Programmier-
und Messoptionen wird die Reizschwelle
in der Praxis als Paar aus Spannung (V) und Impulsdauer
(z.B. 0,5ms) angegeben.
In zahlreichen Studien ist der Einfluss von Material,
Beschichtung und Fixation auf die elektrophysiologischen
Kennwerte untersucht worden (z. B.
Shandling etal. 1990, de Buitleir etal. 1990,
Svensson etal. 1994, Gumbrielle etal. 1996,
Rusconi etal. 1998, Cornacchia etal. 2000).
Grundsätzlich ist es anzustreben, auch bei Sondenrevisionsoperationen
immer eine intraoperative
Reizschwellenbestimmung durchzuführen und so
die Funktionsfähigkeit der Sonden zu überprüfen.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle revidierten Vorhofsonden
bei Patienten mit einem Vorhofsondenproblem als
Indikation zur Revision der Vorhofsonde außer bei
Patienten mit perioperativem Vorhofflimmern
Zähler: Vorhofsonden mit gemessener Reizschwelle
Referenzbereich
Referenzbereich: > 75,0 % (5 %-Perzentile kann
nicht bestimmt werden, ersatzweise Minimum)
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Reizschwellenbestimmung
ist grundsätzlich zu fordern.
Eine evidenzbasierte Grundlage für den Anteil der
Fälle, in dem davon abgewichen werden kann, steht
nicht zur Verfügung. Die Fachgruppe hat daher den
Verteilungskennwert ≥ 5%-Perzentile als Referenzbereich
gesetzt. Wegen der geringen Anzahl der
Krankenhäuser mit mehr als 20 Fällen muss hier
ersatzweise das Minimum genommen werden. In
Zukunft soll der Referenzbereich als fester Wert
definiert werden.
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden
Ergebnisse
Anteil revidierter Vorhofsonden mit Bestimmung der Reizschwelle bei Patienten
mit Sondenproblemen
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Reizschwellenbestimmung
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
Abbildung 0% 30.2
Krankenhäuser
Krankenhäuser
84,69%
81,9 - 87,2%
764
90,4%
75,0 - 96,8%
4 von 601
> 75,0% (5%-Perzentile kann
nicht bestimmt werden,
ersatzweise Minimum)
1 von 4
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 601 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
265 Krankenhäuser
332 Krankenhäuser
116

117
Ergebnisse
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden
Anteil revidierter Ventrikelsonden mit Bestimmung der Reizschwelle bei Patienten
mit Sondenproblemen
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Reizschwellenbestimmung
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
Abbildung 0% 30.2
Krankenhäuser
Krankenhäuser
89,94%
88,2 - 91,5%
1.401
95,1%
90,5 - 100,0%
8 von 601
> 90,5% (5%-Perzentile
kann nicht bestimmt werden,
ersatzweise Minimum)
1 von 8
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 601 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
383 Krankenhäuser
210 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle revidierten Ventrikelsonden
bei Patienten mit einem Ventrikelsondenproblem
als Indikation zur Revision der Ventrikelsonde
Zähler: Ventrikelsonden mit gemessener
Reizschwelle
Referenzbereich
Referenzbereich: > 90,5% (5%-Perzentile kann nicht
bestimmt werden, ersatzweise Minimum)
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Reizschwellenbestimmung
ist grundsätzlich zu fordern.
Eine evidenzbasierte Grundlage dafür, wie oft davon
abgewichen werden kann, steht nicht zur Verfügung.
Die Fachgruppe hat daher den Verteilungskennwert
≥ 5%-Perzentile als Referenzbereich gesetzt. Wegen
der geringen Anzahl der Krankenhäuser mit mehr als
20 Fällen muss hier ersatzweise das Minimum genommen
werden. In Zukunft soll der Referenzbereich
als fester Wert definiert werden.
Bewertung
Das Gesamtergebnis von 84,69 % der Vorhofsonden
bzw. 89,94% der Ventrikelsonden mit bestimmter
Reizschwelle ist in Anbetracht der betrachteten
Grundgesamtheit zu niedrig. Da auf die Grundgesamtheit
der Krankenhäuser mit mindestens 20
Fällen (vier bei Vorhofsonden bzw. acht bei Ventrikelsonden)
die 5%-Perzentile nicht angewendet
werden kann, wird ersatzweise das Minimum
(> 75,0% für Vorhofsonden bzw. > 90,5% für
Ventrikelsonden) als Referenzbereich herangezogen.
Dieser so definierte Referenzbereich sollte auch für
die Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen angewendet
werden. Im Strukturierten Dialog sollten die
Gründe für eine fehlende Angabe der Reizschwelle
hinterfragt werden.

Ausblick
Seit 2002 ist der Datensatz stabil, auch für 2005
sind keine Änderungen vorgesehen. Orientiert an
der für Ende 2004 angekündigten aktuellen Leitlinie
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herzund
Kreislaufforschung wird eine Überarbeitung
von Auswertungskonzept und Datensatz (für den
Betrieb ab 2006) erforderlich werden. Bei dieser
Gelegenheit sollen auch die zahlreichen Anregungen
und Verbesserungsvorschläge der Anwender zur
Optimierung und Reduktion des Umfangs des
Datensatzes aufgenommen werden.
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
118

119
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
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120
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Dr. Regine Reinstorf
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe Orthopädie
und Unfallchirurgie
Prof. Dr. Jürgen Ahlers
Leverkusen
Dr. Dieter Decking
Münster
Dr. Rita Engelhardt
Berlin
Prof. Dr. Volker Ewerbeck
Heidelberg
Prof. Dr. Rüdiger Franz
Dresden-Schönfeld
Dr. Thomas Gaertner
Oberursel
Prof. Dr. Michael Paul Hahn
Bremen
Dr. Matthias Hübner
Oberursel
Marion Lichtinghagen
Wiesbaden
Prof. Dr. Hans-Jörg Oestern
Celle
Jovita Ogasa
Köln
Detlef Roggenkemper
Sendenhorst
Dr. Volker Sänger
Eichstätt
PD Dr. Heinz-Helge Schauwecker
Berlin
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Heino Kienapfel
Berlin
Prof. Dr. Hanns-Peter Scharf
Mannheim
Stand: Juni 2004
Kapitel 11
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Zusammenfassung
Hüftgelenknahe Oberschenkelfrakturen sind häufige
Verletzungen im höheren Lebensalter. Sie stellen
für ältere Patienten nicht nur eine Einschränkung
ihrer Selbstständigkeit im Alltag, sondern häufig
auch eine Lebensbedrohung dar. Ziel der Therapie
ist die schnelle Wiederherstellung der Mobilität
und Belastbarkeit des Patienten, um die Rückkehr
auf das präoperative Aktivitätsniveau zu erreichen.
Unter Berücksichtigung individueller patienten- und
frakturbedingter Anforderungen kommen hüftkopferhaltende
Behandlungsverfahren (Osteosynthese) oder
Gelenkersatzverfahren (Endoprothese) zum Einsatz.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, welche die
Prozessqualität und die Ergebnisqualität betrachten.
Eine verzögerte operative Behandlung nach einer
immobilisierenden Verletzung wie der Schenkelhalsfraktur
ist mit höherer Sterblichkeit und Komplikationsrate
verbunden. Aber nicht alle Patienten
können – etwa aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes
– sofort operiert werden. Deshalb
wurden im Sinne einer Risikostratifizierung für
Patienten mit relativ gutem Allgemeinzustand
(ASA-Klassen 1 und 2) gesonderte Raten berechnet.
Insgesamt wurden 58,85% aller Patienten mit einer
Schenkelhalsfraktur innerhalb der ersten 24 Stunden
nach Krankenhausaufnahme operativ versorgt.
Bei den Patienten mit niedrigem Risikoprofil (ASA-
Klassen 1 und 2), die hüftkopferhaltend operiert
wurden, erfolgte die Operation in 78,98% der Fälle
innerhalb der ersten 24 Stunden. Diese Rate ist
niedriger als erwartet.
Bei der Festlegung des Referenzbereichs von ≥ 95%
für osteosynthetisch versorgte Patienten mit niedrigem
Risikoprofil hat die Fachgruppe Orthopädie und
Unfallchirurgie berücksichtigt, dass medizinisch
begründete Ausnahmefälle auch in dieser Gruppe
eine Verzögerung der Operation rechtfertigen können.
Eine Analyse der Ergebnisse im Strukturierten
Dialog soll nach Ansicht der Fachgruppe unabhängig
von der Fallzahl mit allen Krankenhäusern, die
bei diesem Qualitätsindikator außerhalb des Referenzbereichs
liegen, erfolgen.
Die Krankenhausletalität beträgt nach Literaturangaben
zwischen 1,6 und 11%. Im ersten Jahr nach
der Operation ist die Sterblichkeit um 20 bis 35%
höher als in der Vergleichsbevölkerung. Als Einflussfaktoren
der Sterblichkeit nach hüftgelenknaher
Oberschenkelfraktur sind sowohl patientenbedingte
Faktoren wie auch verfahrensbedingte Faktoren
bekannt.
Die Rate der Hospitalletalität nach operativer Versorgung
der Schenkelhalsfraktur lag im Jahr 2003 bei
5,47% und damit im Bereich der in der Literatur
angegebenen Letalitätsraten. Somit kann im internationalen
Vergleich eine gute Versorgungsqualität
in Deutschland festgestellt werden.
Für den Strukturierten Dialog können insbesondere
die risikostratifizierten Ergebnisse anhand der
ASA-Klassifikation verwendet werden. In der Gruppe
der Patienten mit niedrigem Risikoprofil (ASA-Klassen
1 und 2) betrug die Letalitätsrate 1,25%. Die
Spannweite der Krankenhausergebnisse reichte
hier von 0,0 bis 15,6% und lässt erhebliche
Unterschiede der Ergebnisqualität in dieser relativ
homogenen und risikoarmen Patientengruppe
erkennen. Auffällig hohe Raten sollen in jedem Fall
mit den betreffenden Krankenhäusern im Strukturierten
Dialog analysiert werden. Eine Letalitätsrate
von 0,0% bei Krankenhäusern mit hohen Fallzahlen
ist ebenfalls auffällig und lässt die Dokumentationsqualität
fraglich erscheinen. Auch hier soll
eine Analyse im Strukturierten Dialog erfolgen.

Einleitung
Hüftgelenknahe Oberschenkelfrakturen sind häufige
Verletzungen im höheren und hohen Lebensalter.
Untersuchungen zu den Folgen einer hüftgelenknahen
Fraktur zeigen, dass diese mit einem Letalitätsrisiko
von ca. 20 bis 25% in den ersten sechs Monaten
eine besonders hohe Sterblichkeit aufweisen.
Unabhängig vom Lebensalter stellen die hüftgelenknahen
Oberschenkelfrakturen eine Bedrohung der
Selbstständigkeit im Alltag dar.
Vor allem eine verminderte Knochendichte (Osteoporose),
von der insbesondere betagte Frauen
betroffen sind (Cummings & Melton III 2002,
Lofthus et al. 2001, Sanders et al. 1999, Leitlinie
Osteologie (Baum et al. 2003)) führt dazu, dass
bei bereits geringer Krafteinwirkung, zum Beispiel
bei seitlichem Fall auf die Hüfte, eine hüftgelenknahe
Oberschenkelfraktur resultieren kann. Die
Häufigkeit dieser Verletzung wird in Deutschland
mit 110 bis 130 Fällen pro 100.000 Einwohnern
angegeben; aufgrund der Altersentwicklung der
Bevölkerung wird von einer jährlichen Fallzunahme
von 3 bis 5% ausgegangen (Beck & Rüther 2000,
Pfeifer et al. 2001).
Eine optimale Therapie der hüftgelenknahen Femurfraktur
berücksichtigt einerseits anatomische und
andererseits individuelle medizinische und nicht
zuletzt soziale Gegebenheiten.
Ziel der Therapie ist die schnelle Wiederherstellung
der Mobilität und Belastbarkeit des Patienten, um
die Rückkehr auf das präoperative Aktivitätsniveau
zu erreichen.
Die Schenkelhalsfraktur wird nach Lage und Verschiebungsgrad
des Bruches eingeteilt. Unter Berücksichtigung
weiterer patientenbedingter Gegebenheiten
wird daraus die klinische Behandlungsstrategie
abgeleitet.
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 40
40 - 59
60 - 79
80 - 89
≥ 90
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
Kurze präoperative Verweildauer bei Schenkelhalsfraktur
Angemessen häufig osteosynthetische Versorgung bei
Patienten < 65 Jahre mit Schenkelhalsfraktur
Angemessen häufig endoprothetische Versorgung bei
Patienten > 80 Jahre mit Schenkelhalsfraktur
Möglichst oft osteosynthetische Versorgung bei
Graden I und II, möglichst oft endoprothetische
Versorgung bei Graden III und IV
Häufig perioperative Antibiotikaprophylaxe bei
Patienten mit Schenkelhalsfraktur
Häufig präoperativesRöntgen in zwei Ebenen
Hoher Anteil an Patienten mit selbstständigem Gehen
bei der Entlassung
Selten Gefäßläsion als behandlungsbedürftige intraoder
postoperative chirurgische Komplikation bei
Patienten mit Schenkelhalsfraktur
Selten Nervenschaden als behandlungsbedürftige
intra- oder postoperative chirurgische Komplikation
bei Patienten mit Schenkelhalsfraktur
Selten Implantatfehllage, Implantatdislokation oder
Implantatbruch bei Schenkelhalsfraktur
Selten Fraktur alsbehandlungsbedürftige intra- oder
postoperative chirurgische Komplikation bei
Patienten mit Schenkelhalsfraktur
Selten Endoprothesenluxation bei Schenkelhalsfraktur
Selten postoperative Wundinfektionen
(Risikoadjustierung nach CDC-Kriterien)
Selten Wundhämatome/Nachblutungen
Selten thromboembolische Komplikationen
Selten erforderliche Reinterventionen wegen
Komplikation
Geringe Letalität
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Tabelle Art der Versorgung 20.8 bei Schenkelhalsfraktur
Schenkelhalsfraktur (Entlassungsdiagnose)
Osteosynthese
Endoprothese
Anzahl Anteil
38.954
408
2.155
14.014
15.702
6.675
9.573
29.394
1.524
10.171
23.602
3.441
229
32.868
6.358
26.247
99,97%
1,05%
5,53%
35,98%
40,31%
17,14%
24,57%
75,43%
3,91%
26,10%
60,57%
8,83%
0,59%
19,34%
79,86%
121

122
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
214%
118%
112%
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
50.592 Datensätze aus 1.247 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Hüftgelenknahe
Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen)
konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen
Datensatzformaten dokumentiert werden. Im
ersten Halbjahr 2003 war es noch möglich, aufgrund
einer Übergangsregelung Daten im Format
der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es liegen
in diesem Format 11.625 Datensätze aus 990
Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 38.967 Datensätze
aus 1.190 Krankenhäusern. Diese konnten
in der Bundesauswertung 6.0 vollständig ausgewertet
werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die
Datenfelder des alten und neuen Datensatzformates
nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
11.625
990
6.0
38.967
1.190
50.592
1.247
Erwartet
49.179
1.155
Gesamt
Vollständigkeit
2003
103%
108%
2002
96%
104%
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle:
VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung
dieses Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“
ausführlich dargestellt. Aufgrund der dort
beschriebenen Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage
sind Vollständigkeiten über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Hüftgelenknahe Femurfraktur
(ohne subtrochantäre Frakturen) über alle Bundesländer
hat sich gegenüber dem Vorjahr leicht verbessert
und lag insgesamt bei 103%. Dieser Wert
ist für einen Leistungsbereich im dritten Jahr nach
der bundesweit verpflichtenden Einführung als sehr
gut einzuschätzen. Die Beteiligung der Krankenhäuser
ist ebenfalls sehr gut. Sie lag bei 108%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist bezogen auf das Verhältnis
von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen eine
hohe Spannweite von 85 bis 214% auf.
Zusätzlich zu den ausgewerteten Datensätzen des
Basismoduls wurden 11.180 Datensätze aus 529
Krankenhäusern für den Teildatensatz „Pflege bei
Hüftgelenknaher Femurfraktur (ohne subtrochantäre
Frakturen)“ geliefert.

Qualitätsziel
Kurze präoperative Verweildauer bei Schenkelhalsfraktur
Qualitätsindikator
Eine verzögerte operative Behandlung ist nach einer
immobilisierenden Verletzung wie der Schenkelhalsfraktur
mit höherer Letalität und höheren Komplikationsraten
verbunden.
Die operative Versorgung innerhalb von 24 Stunden
reduziert das Thromboserisiko ebenso wie das Risiko,
eine Lungenembolie zu erleiden. Gleichzeitig steigt
das Risiko, ein Dekubitalulkus zu entwickeln, bei
verzögerter operativer Versorgung.
In der Leitlinie des Scottish Intercollegiate Guideline
Network (SIGN 2002) wird mit einem Evidenzgrad
2+ (Klassifikation nach SIGN) aufgezeigt, dass
eine operative Versorgung später als 24 Stunden
nach Krankenhausaufnahme mit erhöhter Letalität
vergesellschaftet ist. Daraus leitet sich die folgende
Empfehlung mit dem Empfehlungsgrad C (Klassifikation
nach SIGN) ab: Patienten mit Schenkelhalsfraktur
sollten so schnell wie möglich innerhalb von
24 Stunden zu Zeiten der allgemeinen Tagesarbeitszeit
einschließlich der Wochenenden operiert werden,
wenn es ihr Allgemeinzustand erlaubt.
Allerdings können nicht alle Patienten – beispielsweise
aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes
– einer sofortigen Operation zugeführt werden. Um
den Einfluss des Allgemeinzustandes auf die Ausprägung
des Indikators abzubilden, wurde im Auswertungskonzept
der BQS eine Stratifizierung für
Patienten der Risikoklassen eins und zwei nach ASA
vorgenommen.
Wenn für die Verzögerungen die Organisationsstruktur
oder die personelle und technische Ausstattung
eines Krankenhauses ursächlich sind, sollten diese
Probleme analysiert und beseitigt werden (SIGN
2002).
Für osteosynthetisch versorgte Patienten erhöht
sich mit einer verzögerten Versorgung die Gefahr
einer Hüftkopfnekrose. Dies gilt insbesondere für
die kopferhaltenden osteosynthetischen Verfahren
bei medialen Schenkelhalsfrakturen, die vorzugsweise
beim biologisch jüngeren Menschen anzuwenden
sind. In einer prospektiv randomisierten
Untersuchung konnte gezeigt werden, dass die
Entstehung von Femurkopfnekrosen osteosynthe-
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Präoperative Verweildauer
Präoperative Verweildauer
OP nach
Aufnahme
innerhalb von
< 24 Stunden
Vertrauensbereich
Referenzbereich
24 - 48 Stunden
> 48 Stunden
Gruppe 1
Alle
Patienten
19.342 / 32.868
58,85%
7.431 / 32.868
22,61%
6.095 / 32.868
18,54%
Gruppe 2
osteosynth.
Versorgung
4.571 / 6.358
71,89%
1.072 / 6.358
16,86%
715 / 6.358
11,25%
Gesamt 2003
tisch versorgter medialer Schenkelhalsfrakturen
von der Länge des Intervalls zwischen Unfall- und
Operationszeitpunkt sowie vom primären Dislokationsgrad
der Fraktur abhängig ist (Kuner et al.
1995, Bonnnaire et al. 1995). Ein Verfahrenswechsel
aufgrund eines Osteosyntheseversagens
kann hinsichtlich der Rate an postoperativen
Komplikationen als problematischer eingestuft
werden als die primäre prothetische Versorgung
der proximalen Femurfraktur (Lenich et al. 2002).
Eine entsprechende Leitlinienformulierung wurde
1999 veröffentlicht (Stürmer 2001).
Eine Analyse der externen Qualitätssicherungsdaten
der Jahre 1993-1998 aus Westfalen-Lippe zeigte,
dass auch bei kopferhaltender Therapie von Schenkelhalsfrakturen
des jüngeren Menschen eine verzögerte
Behandlung leider nicht unüblich war. Die
Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur des jüngeren
Menschen erfolgte in nur knapp 50% der Fälle
bereits am Aufnahmetag (Smektala et al. 2001).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Schenkelhalsfraktur
und osteosynthetischer Versorgung (DHS
oder intramedulläre Stabilisierung oder Verschraubung)
und ASA 1 bis 2
Zähler: Patienten mit OP nach Aufnahme innerhalb
von < 24 Stunden
Erläuterung der Rechenregel: Schenkelhalsfraktur ist
definiert als Entlassungsdiagnose mit ICD-10-Kodes
(Version 2.0) S72.00, S72.01, S72.02, S72.03,
S72.04, S72.05.
Gruppe 3
osteosynth.
Versorgung
ASA 1-2
2.296 / 2.907
78,98%
77,45% - 80,45%
≥ 95%
394 / 2.907
13,55%
217 / 2.907
7,46%
Gruppe 4
endoproth.
Versorgung
14.617/26.247
55,69%
6.296 / 26.247
23,99%
5.334 / 26.247
20,32%
123

124
Ergebnisse
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Präoperative Verweildauer
Anteil von Patienten mit OP nach Aufnahme innerhalb von 24 Std. an allen Patienten
mit Schenkelhalsfraktur, osteosynthetischer Versorgung und ASA 1 oder 2
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit OP nach Aufnahme innerhalb von 24 Std.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
78,98%
77,45 - 80,45%
2.907
85,7%
43,8 - 100,0%
3 von 1.190
≥ 95%
2 von 3
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.090 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
795 Krankenhäuser
392 Krankenhäuser
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 95%
Erläuterung zum Referenzbereich: Um den Ausnahmekonstellationen
gerecht zu werden (z.B. gerinnungshemmende
Medikation, Wiederaufnahmefälle),
wird der Referenzbereich nicht auf 100%, sondern
auf ≥ 95% festgelegt.
Bewertung
Insgesamt 58,85% aller Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur
wurden innerhalb der ersten 24 Stunden
nach Krankenhausaufnahme operativ versorgt.
Bei den Patienten mit niedrigem präoperativen
Risikoprofil (ASA-Klassen 1 und 2), die hüftkopferhaltend
operiert wurden, erfolgte die Operation in
78,98% der Fälle innerhalb der ersten 24 Stunden.
Diese Rate ist niedriger als erwartet. Bei Patienten
der ASA-Klassen eins und zwei besteht in der Regel
kein medizinischer Grund, die Operation verzögert
durchzuführen. Bei der Bewertung der Rate muss
berücksichtigt werden, dass Patienten mit einer
Fraktur der Grade I oder II auch primär konservativ
behandelt werden können und die Entscheidung
zur Osteosynthese bei diesen Patienten daher sachgerecht
erst später gefallen sein kann.
Dieser Sachverhalt ist bei der Festlegung des Referenzwertes
(≥ 95%) berücksichtigt worden. Im Strukturierten
Dialog mit den auffälligen Krankenhäusern
soll dieser Aspekt in die Analyse einbezogen werden.
Die Eingrenzung der Grundgesamtheit auf die Patienten
mit ASA-Klassen 1 und 2 hat die Spezifität dieses
Qualitätsindikators erhöht. Allerdings weisen dadurch
nur drei Krankenhäuser mindestens 20 Fälle in
dieser Grundgesamtheit auf. Nach Meinung der Fachgruppe
sollte auf der Landesebene diskutiert werden,
ob auch bei auffälligen Abteilungen mit Fallzahlen
unter 20 ein Strukturierter Dialog geführt werden
soll.

Qualitätsziel
Geringe Letalität
Qualitätsindikator
Die proximale Femurfraktur ist eine Verletzung, die
überwiegend im hohen Lebensalter auftritt und mit
einer erhöhten Letalität verglichen mit gleichaltrigen
Personen ohne dieses Trauma vergesellschaftet ist.
Diese erhöhte Sterblichkeit (Angaben in der Literatur
von 20 bis 35%) besteht über das erste postoperative
Jahr (Elliott et al. 2003, Woolf & Pfleger 2003,
Braithwaite et al. 2003, Goldacre et al. 2002, Fransen
et al. 2002).
Zur Krankenhausletalität bei proximaler Femurfraktur
finden sich Angaben in nicht randomisierten Einzelstudien
von 2,7 bis 11% (Lawrence et al. 2002,
Gerber et al. 1993, Wissing 1996, Richmond et al.
2003).
Als Einflussfaktoren auf die Sterblichkeit nach proximaler
Schenkelhalsfraktur lassen sich sowohl
patientenbedingte Faktoren wie auch verfahrensbedingte
Faktoren identifizieren.
Operationsverfahren
Bezogen auf einen Einjahres-Nachbeobachtungszeitraum
gibt es keinen statistischen Unterschied zwischen
den Letalitätsraten für osteosynthetische
und endoprothetische Versorgung. Innerhalb der
ersten Monate postoperativ ist die Letalitätsrate
bei endoprothetischer Versorgung höher als bei
osteosynthetischer Versorgung (Lu-Yao et al. 1994,
Masson et al. 2004).
Operationszeitpunkt
Eine operative Versorgung später als 24 Stunden
nach stationärer Aufnahme ist mit höherem Thromboserisiko,
höherem Risiko zur Lungenembolie und
einer erhöhten Letalität vergesellschaftet.
Das Risiko, ein Dekubitalulkus zu entwickeln, steigt
bei verzögerter operativer Versorgung (Aussagen
mit Evidenzgrad 2+ nach SIGN).
Eine 2003 publizierte Fallstudie untersuchte den
Einfluss des Operationszeitpunktes auf die Letalität.
Eine operative Versorgung innerhalb der ersten 24
Stunden zeigte nach sechs Monaten eine Sterblichkeitsrate
von 13,9% gegenüber 33,3% bei späterer
Versorgung (Dorotka et al. 2003). Weitere Fallstudien
stützen diese Aussage (Michel et al. 2002,
Elliott et al. 2003, Casaletto & Gatt 2004, Gdalevich
et al. 2004).
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Letalität
Es kann dennoch nicht gefordert werden, dass jeder
Patient innerhalb dieses Zeitraums operiert wird,
da unterschiedliche Patientenfaktoren wie z.B.
Komorbiditäten mit der Notwendigkeit einer längeren
präoperativen Vorbereitungszeit mit berücksichtigt
werden müssen.
Begleiterkrankungen
Anhand der Auswertung administrativer Daten von
417.657 Patienten (Iezzoni et al. 1994) zeigte sich,
dass bei Patienten mit dokumentierten Komplikationen
nach großen Operationen („major surgery“)
im Mittel gleichzeitig 6,5 Komorbiditäten dokumentiert
worden waren. Die relevanteste Erhöhung des
relativen Risikos um den Faktor 3,52 fand sich für
Mangelernährungen („nutritional deficiencies“).
Weitere Komorbiditäten, für welche eine altersadjustierte
relative Risikoerhöhung signifikant
(p

126
Letalität
Letalität
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Letalität
Alle Patienten
Patienten mit osteosynthetischer Versorgung
Patienten mit osteosynthetischer Versorgung
Patienten mit endoprothetischer Versorgung
Patienten mit ASA 1 und 2
Patienten mit ASA 3
Ergebnisse
Anteil von verstorbenen Patienten an allen Patienten mit Schenkelhalsfraktur
und osteosythetischer Versorgung
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Verstorbene Patienten
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
2,89%
2,50 - 3,34%
6.358
2,7%
0,0 - 16,7%
44 von 1.190
≤ 13,6% (95%-Perzentile)
2 von 44
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.190 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
Verstorbene Patienten
1.797 / 32.868
184 / 6.358
184 / 6.358
1.598 / 26.247
123 / 9.833
1.102 / 19.929
5,47%
2,89%
2,89%
6,09%
1,25%
5,53%
890 Krankenhäuser
256 Krankenhäuser
litätsrate von 4% bei Männern im Alter von 64 bis
69 Jahren und von 31% bei Männern von über 90
Jahren (Roberts & Goldacre 2003).
Prozessmanagement
Prozessmanagement und einzelne Outcome-Parameter
werden durch Implementierung eines externen
Qualitätsmanagements in Form eines Audits
verbessert (Freeman 2002). Verbessertes Prozessmanagement
in der Versorgung proximaler Femurfrakturen
konnte eine Reduktion der 30-Tage-Letalität
von 22 auf 7% erreichen (Parker 2000).
Die Letalitätsrate kann somit als valider Indikator
für die Ergebnisqualität bei proximalen Femurfrakturen
eingesetzt werden (AHRQ 2003). Das Ergebnis
kann vom Operateur unmittelbar beeinflusst werden.
Das patientenbedingte Risiko wird anhand der
Risikoklassen nach ASA abgebildet.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Schenkelhalsfraktur
und osteosynthetischer Versorgung (DHS
oder intramedulläre Stabilisierung oder Verschraubung)
Zähler: verstorbene Patienten
Erläuterung der Rechenregel: Schenkelhalsfraktur
ist definiert als Entlassungsdiagnose mit ICD-10-
Kodes (Version 2.0) S72.00, S72.01, S72.02,
S72.03, S72.04, S72.05.
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 13,6% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Da die Literaturangaben
zur Letalität von Schenkelhalsfrakturoperationen
sehr unterschiedliche Raten darstellen,
hat die Fachgruppe hier die 95%-Perzentile
als Referenzbereich festgelegt.

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Schenkelhalsfraktur
und endoprothetischer Versorgung (TEP oder
monopolare Femurkopfprothese oder Duokopfprothese)
Zähler: Verstorbene Patienten
Erläuterung der Rechenregel: Schenkelhalsfraktur
ist definiert als Entlassungsdiagnose mit ICD-10-
Kodes (Version 2.0) S72.00, S72.01, S72.02,
S72.03, S72.04, S72.05.
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 15,0% (95%-Perzentile)
Ergebnisse
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Letalität
Anteil von verstorbenen Patienten an allen Patienten mit Schenkelhalsfraktur
und endoprothetischer Versorgung
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Verstorbene Patienten
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
6,09%
5,80 - 6,38%
26.247
5,0%
0,0 - 28,6%
572 von 1.190
≤ 15,0% (95%-Perzentile)
22 von 572
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.190 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
539 Krankenhäuser
79 Krankenhäuser
127

128
Ergebnisse
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Letalität
Anteil von verstorbenen Patienten an allen Patienten mit Schenkelhalsfraktur
und ASA 1 oder 2
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Verstorbene Patienten
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,25%
1,04 - 1,49%
9.833
0,0%
0,0 - 15,6%
114 von 1.190
-
-
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.190 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
947 Krankenhäuser
129 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Schenkelhalsfraktur
und Risikoklasse ASA 1 oder 2
Zähler: Verstorbene Patienten
Erläuterung der Rechenregel: Schenkelhalsfraktur
ist definiert als Entlassungsdiagnose mit ICD-10-
Kodes (Version 2.0) S72.00, S72.01, S72.02,
S72.03, S72.04, S72.05.
Referenzbereich
Kein Referenzbereich
Bewertung
Die Gesamtrate der Hospital-Letalität liegt bei 5,47%
und damit im unteren Bereich der in der Literatur
angegebenen Letalitätsraten. Somit kann im internationalen
Vergleich eine gute Versorgungsqualität in
Deutschland festgestellt werden.
Aufgegliedert nach Art der Versorgung lag die Gesamtrate
bei osteosynthetischer Versorgung bei 2,89%
und bei endoprothetischer Versorgung bei 6,09%.
Für den Strukturierten Dialog können insbesondere
die risikostratifizierten Ergebnisse anhand der ASA-
Klassifikation verwendet werden. In der Gruppe der
Patienten mit niedrigem Risikoprofil (ASA-Klassen 1
und 2) betrug die Gesamtrate 1,25%.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reichte
hier von 0,0% bis 15,6% und lässt erhebliche Unterschiede
der Ergebnisqualität in dieser relativ homogenen
und risikoarmen Patientengruppe erkennen.
Auffällig hohe Raten sollen in jedem Fall mit den betreffenden
Abteilungen im Strukturierten Dialog analysiert
werden.
Bei höheren Fallzahlen ist eine Letalitätsrate von 0,0%
auffällig und lässt die Dokumentationsqualität fraglich
erscheinen.

Ausblick
Angesichts der zu verzeichnenden Zunahme von
hüftgelenknahen Oberschenkelfrakturen in den
alternden westlichen Gesellschaften werden große
Anstrengungen zum Verständnis, zur Prävention
und zur Behandlungsoptimierung dieser Verletzung
unternommen. Anzustreben ist eine auf evidenzbasierter
Grundlage und subjektiver Erfahrung gründende
individuelle Entscheidungsfindung zum
optimalen Behandlungsverfahren im spezifischen
Umfeld.
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Vernetzte Behandlungsstrukturen werden nicht nur
im Rahmen von Verträgen zur integrierten Versorgung
in den nächsten Jahren zu einer Verbesserung
der Versorgung beitragen können. Die systematische
Beobachtung der Ergebnisqualität solcher Versorgungsnetze
kann in den nächsten Jahren stattfindende
Entwicklungen optimieren. Die Möglichkeit
einer Verlaufsbeobachtung der Behandlungsergebnisse
über den stationären Aufenthalt hinaus ist
erforderlich, um einen Vergleich der unterschiedlichen
Konzepte zu ermöglichen.
129

130
Hüftgelenknahe Femurfraktur
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131

132
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Dr. Regine Reinstorf
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe Orthopädie
und Unfallchirurgie
Prof. Dr. Jürgen Ahlers
Leverkusen
Dr. Dieter Decking
Münster
Dr. Rita Engelhardt
Berlin
Prof. Dr. Volker Ewerbeck
Heidelberg
Prof. Dr. Rüdiger Franz
Dresden-Schönfeld
Dr. Thomas Gaertner
Oberursel
Prof. Dr. Michael Paul Hahn
Bremen
Dr. Matthias Hübner
Oberursel
Marion Lichtinghagen
Wiesbaden
Prof. Dr. Hans-Jörg Oestern
Celle
Jovita Ogasa
Köln
Detlef Roggenkemper
Sendenhorst
Dr. Volker Sänger
Eichstätt
PD Dr. Heinz-Helge Schauwecker
Berlin
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Heino Kienapfel
Berlin
Prof. Dr. Hanns-Peter Scharf
Mannheim
Stand: Juni 2004
Kapitel 12
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
Zusammenfassung
Hüft-Totalendoprothesen weisen in der Regel eine
Standzeit, d.h. eine Zeitspanne zwischen Erstoperation
und Wechseloperation, von über 15 Jahren
auf. Die Erstimplantation einer solchen Prothese bei
Verschleiß des Hüftgelenks (Koxarthrose) verbessert
die Lebensqualität des betroffenen Patienten deutlich.
Ebenso ist bei schmerzhafter und beeinträchtigender
Prothesenlockerung ein Prothesenwechsel
die angemessene Behandlung der Beschwerden.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, welche die
Prozessqualität und die Ergebnisqualität betrachten.
Für die prognostische Einschätzung und operative
Planung eines Prothesenwechsels muss vor der
Operation bekannt sein, ob eine Infektion des Kunstgelenks
vorliegt. Wenn dies der Fall ist, ist die
Kenntnis von Art und Resistenzen des Erregers notwendig,
um rechtzeitig eine effektive und zielgenaue
medikamentöse Therapie einleiten zu können. Die
Auffälligkeit bereits eines relevanten laborchemischen
Entzündungszeichens erfordert – bei vorherigem
Ausschluss anderer Infektionsquellen – vor der
Wechseloperation eine Gelenkpunktion zum
Erregernachweis.
Bei 46,42 % der Patienten, bei denen Entzündungszeichen
im Labor vorlagen, wurde eine Gelenkpunktion
durchgeführt. Diese Rate ist deutlich niedriger
als erwartet. Hier ist nach Überzeugung der Fachgruppe
ein erhebliches Verbesserungspotenzial
gegeben. Da nur bei 1.131 von 6.485 Fällen
(17,4 %) überhaupt Entzündungszeichen vorlagen,
wiesen lediglich zwei Krankenhäuser mindestens
20 Fälle in der Grundgesamtheit auf. Die Berechnung
der 5%-Perzentile als Referenzbereich ist
daher hier nicht möglich. Nach Meinung der Fachgruppe
sollte auf Landesebene der Strukturierte
Dialog mit allen Krankenhäusern – unabhängig von
der Fallzahl – aufgenommen werden, die keine Gelenkpunktionen
bei Infektionsverdacht dokumentiert
haben.
Epidemiologische Studien belegen, dass bei Prothesenwechseln
höhere Komplikationsraten auftreten
als bei Primäreingriffen. Dies gilt auch für die
Luxation, bei der der Hüftkopf aus der Hüftpfanne
springt. Bei der Endoprothesenluxation
handelt es sich um eine bedeutende Komplikation
der Hüft-TEP-Versorgung. Der Krankenhausaufenthalt
verlängert sich unter Umständen für die betroffenen
Patienten erheblich. Durch die verlängerte Bettruhe
besteht eine erhöhte Gefahr für das Auftreten von
Begleiterkrankungen wie Thrombose, Lungenembolie
oder Dekubitus.
Die Gesamtrate der Endoprothesenluxationen betrug
3,12 %. Diese Rate ist im internationalen Vergleich
als Ausdruck einer guten Versorgungsqualität zu
werten, auch wenn Angaben in der Literatur wegen
der unterschiedlichen Beobachtungszeiträume nur
eingeschränkt mit den vorliegenden Daten verglichen
werden können. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
war mit 0,0 bis 14,3 % erheblich.
Zwei Krankenhäuser lagen außerhalb des von der
Fachgruppe festgelegten Referenzbereichs (95%-
Perzentile, d.h. ≤ 9,1 %). Mit diesen Krankenhäusern
ist auf der Landesebene der Strukturierte
Dialog zu führen.

Einleitung
Implantatwechsel sind bei Implantatlockerung indiziert.
Die Ursache der Implantatlockerung kann ein
Knochensubstanzverlust im Prothesenlager, das
Ausbleiben der Osteointegration bei zementfreien
Prothesen, eine akute oder chronische Infektion des
Prothesenlagers, eine traumatisch bedingte periprothetische
Fraktur oder das Auftreten implantatoder
implantationsspezifischer Probleme sein
(Stürmer 1999).
Die Erstimplantation einer Hüft-Totalendoprothese
bei Verschleiß des Hüftgelenks (Koxarthrose) verbessert
die Lebensqualität des betroffenen Patienten
deutlich. Ebenso verschafft bei schmerzhafter und
beeinträchtigender Prothesenlockerung ein Prothesenwechsel
dem Patienten Linderung (Saleh 2003).
Hüft-Totalendoprothesen haben in der Regel eine
Standzeit, d. h. eine Zeitspanne zwischen Erstoperation
und Wechseloperation, von über 15 Jahren. Der
Anteil an Revisionsoperationen bezogen auf die
Primärimplantation beträgt ca. 8 bis 10 %, wie die
über Jahre dokumentierten Beobachtungen des
schwedischen Endoprothesenregisters zeigen
konnten.
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Oft eine angemessene Indikation anhand der klinischen
Symptomatik (Schmerzen und Bewegungseinschränkung)
Oft eine angemessene Indikation anhand röntgenologischer
Kriterien oder Entzündungszeichen
Selten Patienten ohne klinische Symptomatik, ohne
röntgenologische Kriterien und ohne Entzündungszeichen
Möglichst oft Gelenkpunktion bei Infektionsverdacht
Im Verhältnis zur OP-Dauer angemessene Antibiotikaprophylaxe.
Single shot bei OP-Dauer bis 120 min.
Intraoperative Zweitgabe bei OP-Dauer > 120 min.
Immer postoperatives Röntgen in 2 Ebenen
Hoher Anteil an Patienten mit selbstständigem Gehen
bei der Entlassung
Möglichst hoher Anteil an Patienten, bei denen bei
Entlassung eine selbstständige Versorgung in der
täglichen Hygiene möglich ist
Selten Gefäßläsion als intra- oder postoperative chirurgische
Komplikation
Selten Nervenschaden als behandlungsbedürftige intraoder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten Implantatfehllage, Implantatdislokation oder
Implantatbruch
Selten Fraktur als behandlungsbedürftige intra- oder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten Endoprothesenluxation
Selten Wundinfektion
(Risikoadjustierung nach CDC-Kriterien)
Selten Wundhämatom/Nachblutung
Selten allgemeine postoperative Komplikationen
Selten erforderliche Reinterventionen wegen
Komplikation
Geringe Letalität
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 40
40 - 59
60 - 79
80 - 89
≥ 90
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
6.484
54
726
4.369
1.216
119
2.563
3.922
355
3.064
2.901
163
2
99,98 %
0,83 %
11,20 %
67,38 %
18,75 %
1,83 %
39,52 %
60,48 %
5,47 %
47,25 %
44,73 %
2,51 %
0,03 %
133

134
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
620%
120%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
1.838
432
6.0
6.485
782
8.323
838
Erwartet
8.270
752
Gesamt
Vollständigkeit
2003
101%
111%
2002
82%
101%
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS 8.323
Datensätze aus 838 Krankenhäusern übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Hüft-Totalendoprothesen
- Wechsel konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen
Datensatzformaten dokumentiert werden.
Im ersten Halbjahr 2003 war es noch möglich,
aufgrund einer Übergangsregelung Daten im Format
der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es liegen in
diesem Format 1.838 Datensätze aus 432 Krankenhäusern
vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 6.485 Datensätze
aus 782 Krankenhäusern. Diese konnten in
der Bundesauswertung 6.0 vollständig ausgewertet
werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die Datenfelder
des alten und neuen Datensatzformates nicht
ohne Informationsverlust aufeinander bezogen werden
konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage sind
Vollständigkeiten über 100 % möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
über alle Bundesländer hat sich gegenüber dem
Vorjahr verbessert und lag insgesamt bei 101 %.
Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im dritten
Jahr nach der bundesweit verpflichtenden Einführung
als sehr gut einzuschätzen. Die Beteiligung der
Krankenhäuser ist ebenfalls sehr gut. Sie lag bei
111 %.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert stark und weist bis auf ein Bundesland,
welches nur 53 % der erwarteten Daten geliefert
hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine sehr hohe
Spannweite von 80 bis 620 % auf.

Qualitätsziel
Möglichst oft Gelenkpunktion bei Infektionsverdacht
Qualitätsindikator
Ein primär asymptomatischer Gelenkersatz, bei dem
Schmerzen auftreten, deren Ursache nicht erklärbar
ist, hat so lange als infizierter Gelenkersatz zu gelten,
bis das Gegenteil bewiesen ist. In der Regel
wird zunächst die Untersuchung der Leukozytenzahl
und der Entzündungsparameter Blutsenkungsgeschwindigkeit
(BSG) und C-reaktives Protein (CRP)
durchgeführt. Auffälligkeiten bereits eines dieser
Entzündungszeichen führen bei zuvor erfolgtem Ausschluss
anderer Infektionsqellen zur Indikation
einer Gelenkpunktion.
Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
(Stürmer 2001) fordert ebenso wie die
American Hip Society (Callaghan et al. 1995) bei
Erhöhung bereits eines Entzündungsparameters die
Punktion des unter Infektionsverdacht stehenden
prothetisch versorgten Hüftgelenks unter streng
aseptischen Kautelen.
Für die Planung des Revisionseingriffs ist die
Kenntnis, ob es sich um ein infiziertes Kunstgelenk
handelt, von herausragender Bedeutung. Darüber
hinaus ist das Wissen um Art und Resistenzen des
Erregers notwendig, um rechtzeitig eine effektive
und zielgenaue medikamentöse Therapie einleiten
zu können (Jackson & Schmalzried 2000).
Präoperative Diagnostik
Eine prospektiv angelegte klinische Studie bei 202
Hüftendoprothesenrevisionen wies nach, dass eine
normale BSG in Verbindung mit einem normalen
CRP-Wert eine Infektion nahezu ausschloss. Umgekehrt
war bei Patienten mit bestätigter Infektion eine
Erhöhung von mindestens einem der beiden Entzündungsparameter
festzustellen. Bei dieser Studie
wurden die präoperativen Befunde der Gelenk-
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
Gelenkpunktion bei Infektionsverdacht
punktion mit intraoperativen Abstrichkulturen und
Gefrierschnittuntersuchungen verglichen. Bei Fällen
mit Erhöhung der Entzündungsparameter wies
eine Gelenkpunktion hinsichtlich der Diagnosestellung
„Hüftgelenkinfektion“ eine Sensitivität von
0,86, eine Spezifizität von 0,94, einen positiven
Vorhersagewert von 0,67 und einen negativen
Vorhersagewert von 0,98 auf (Spangehl et al. 1999).
Eine Fallstudie aus dem Jahr 2002 fand für die präoperative
Gelenkpunktion mit 1,0 eine höchstmögliche
Spezifizität und eine Sensitivität von 0,75
(Virolainen et al. 2002).
In Fällen, bei denen eine Gelenkpunktion der Hüfte
aufgrund von heterotopen Ossifikationen schwierig
ist, kann die CT-gesteuerte Punktion indiziert sein
(Chew et al. 1995).
Intraoperative Diagnostik
Eine weitere klinische Studie fand direkt im entfernten
Prothesenmaterial Erregerkontaminationen auch
dann, wenn Material von anderen Entnahmestellen
keimfrei war.
Dies kann dahingehend interpretiert werden, dass
vermeintlich aseptische Lockerungen möglicherweise
doch einer schleichenden Infektion angelastet werden
können. Somit ergeben sich Auswirkungen auf
die anzuwendende perioperative Antibiotikaprophylaxe
und -therapie (Tunney et al. 1998). Weitere
histologische Methoden helfen, schleichende
Infektionen intra- bzw. perioperativ zu verifizieren
(Pandey et al. 2000, Musso et al. 2003).
135

136
Ergebnisse
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
Gelenkpunktion bei Infektionsverdacht
Anteil von Patienten mit Gelenkpunktion an allen Patienten mit Entzündungszeichen
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit Gelenkpunktion
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
46,42 %
43,48 - 49,38 %
1.131
100,0 %
100,0 - 100,0 %
2 von 782
≥ x % (5% Perzentile, kann
nicht bestimmt werden)
-
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 782 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
398 Krankenhäuser
382 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Entzündungszeichen
im Labor (BSG, CRP, Leukozytose)
Zähler: Patienten mit Gelenkpunktion
Referenzbereich
≥ x% (5% - Perzentile, kann nicht bestimmt werden)
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Fachgruppe
fordert immer (100 %) eine Gelenkpunktion bei
Infektionsverdacht. Diese kann in seltenen Fällen
auch vor der stationären Aufnahme erfolgen. Da der
Datensatz hier nicht genau differenziert, kann nicht
sicher ausgeschlossen werden, dass „nein“ angegeben
wurde, wenn die Gelenkpunktion bereits
ambulant durchgeführt worden ist. Die Fachgruppe
hat daher hilfsweise die 5 % - Perzentile als
Referenzbereich festgelegt.
Bewertung
Bei 46,42 % der Patienten, bei denen Entzündungszeichen
im Labor vorlagen, wurde eine Gelenkpunktion
durchgeführt. Diese Rate ist deutlich niedriger
als erwartet. Hier ist nach Überzeugung der Fachgruppe
ein erhebliches Verbesserungspotenzial gegeben.
Da insgesamt nur bei 1.131 von 6.485
Fällen (17,44 %) überhaupt Entzündungszeichen
vorlagen, wiesen lediglich 2 Krankenhäuser mindestens
20 Fälle in der Grundgesamtheit auf. Die Berechnung
des von der Fachgruppe festgelegten
Referenzbereichs einer 5%-Perzentile ist daher hier
nicht möglich. Nach Meinung der Fachgruppe sollte
auf der Landesebene der Strukturierte Dialog unabhängig
von der Fallzahl mit allen Krankenhäusern
aufgenommen werden, die keine Gelenkpunktionen
bei Infektionsverdacht dokumentiert haben.

Qualitätsziel
Selten Endoprothesenluxation
Qualitätsindikator
Die frühe Luxation der endoprothetisch versorgten
Hüfte ist eine schwerwiegende Komplikation. Sie ist
schmerzhaft und verzögert den Heilungsverlauf.
Durch verlängerte Immobilisation besteht eine erhöhte
Gefahr für das zusätzliche Auftreten von
Komplikationen wie Thrombose, Lungenembolie
oder Dekubitus. Luxationsfolgen können zu einer
dauerhaften Beeinträchtigung des Patienten führen.
Bei wiederholter Luxation muss eine Revisionsoperation
diskutiert werden.
Eine epidemiologische Studie (Mahomed et al. 2003)
und eine Metaanalyse (Saleh et al. 2003) belegen,
dass bei Wechseleingriffen höhere Komplikationsraten
beobachtet werden als bei Primäreingriffen.
Dies gilt insbesondere für die Luxation. Ursächlich
hierfür ist u.a. eine aufgrund ausgedehnter Präparation
geschwächte Weichteilführung des Hüftgelenkes.
Die Spannweite der Ergebnisse der Studien, die
Eingang in die Metaanalyse fanden, beträgt 1,02
bis 36,84 % (Saleh et al. 2003).
Kinkel et al. (2003) geben für 169 Patienten mit
Prothesenwechsel aufgrund aseptischer Lockerung
der künstlichen Hüfte eine Luxationsrate von 8,3%
bezogen auf die ersten drei postoperativen Wochen
an.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit Endoprothesenluxation
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 9,1% (95% - Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Da evidenzbasierte
Literaturergebnisse über zu tolerierende Endoprothesenluxationsraten
nicht zur Verfügung stehen,
hat die Fachgruppe hier die 95%-Perzentile
als Referenzbereich festgelegt.
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
Ergebnisse
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Endoprothesenluxation
Anteil von Patienten mit Endoprothesenluxation an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit postoperativer Wundinfektion
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
3,12 %
2,71 - 3,57 %
6.485
0,0 %
0,0 - 14,3 %
79 von 782
≤ 9,1% (95%-Perzentile)
2 von 79
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 782 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
470 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
137

138
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
Endoprothesenluxation
Bewertung
Die Gesamtrate der Endoprothesenluxationen betrug
3,12 %. Diese Rate ist im internationalen Vergleich
als Ausdruck einer guten Versorgungsqualität zu
werten, auch wenn Angaben in der Literatur wegen
der unterschiedlichen Beobachtungszeiträume nur
eingeschränkt mit den vorliegenden Daten verglichen
werden können. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
war mit 0,0 bis 14,3 % erheblich.
Zwei Krankenhäuser lagen außerhalb des von
der Fachgruppe festgelegten Referenzbereichs von
≤ 9,1% (95%-Perzentile). Mit diesen Krankenhäusern
ist auf der Landesebene ein Strukturierter
Dialog zu führen.

Ausblick
Daten zu Komplikations-, Revisions-, aber auch Erfolgsraten
in der Revisionsendoprothetik sind rar
und wenig systematisch publiziert. Die Häufigkeitszunahme
der Primärimplantation als Standardbehandlung
der ausgeprägten Hüftgelenkarthrose
erklärt einerseits die bisher zu verzeichnende Zunahme
an Wechseloperationen, andererseits kann
das schwedische Endoprothesenregister für das Jahr
2002 eine Abnahme an Wechseloperationen feststellen.
Die Autoren zeigen sich erfreut über die daraus
abzuleitende Qualitätsverbesserung bei der Erstimplantation;
sie schließen aber in ihrer differenzierten
Betrachtung der unterschiedlichen Prothesenverankerungstechniken
den Kommentar an, dass
bestimmte Prothesentypen ein kontinuierlich
anwachsendes Revisionsrisiko gezeigt hätten (The
Swedish National Hip Arthroplasty Register 2002).
Ob sich diese Aussagen auch auf das deutsche
Versorgungssystem übertragen lassen, kann in
Zukunft gegebenenfalls ein zu etablierendes nationales
Endoprothesenregister beantworten.
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
139

140
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
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141
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Inna Dabisch
Dr. Bernd Gruber
Mitglieder der
Fachgruppe
Gefäßchirurgie
Prof. Dr. Wolfgang Brinckmann
Güstrow
Prof. Dr. Hans-Henning Eckstein
München
Heribert Groh
Bad Mergentheim
Prof. Dr. Johannes Jost
Bielefeld
Dr. Hans-Peter Niedermeier
München
Prof. Dr. Klaus Rückert
Hamburg
Dr. Harro Schindler
Weimar
Gertrud Schmälzle
Berlin
Prof. Dr. Gernold Wozniak
Bottrop
Stand: Juni 2004
Kapitel 13
Karotis-Rekonstruktion
Zusammenfassung
Jährlich erleiden etwa 200.000 Menschen in Deutschland
einen Schlaganfall. Etwa 30.000 Schlaganfälle
werden durch eine Verengung (Stenose) der hirnversorgenden
Halsschlagader (extrakranielle Arteria
carotis interna) verursacht.
In internationalen Multicenter-Studien in Europa
und Nordamerika konnte gezeigt werden, dass die
operative Entfernung gefäßverengender Plaques
(Karotis-TEA) bei bestimmten Patientengruppen der
alleinigen medikamentösen Therapie überlegen ist.
Auf dem Boden dieser Studien liegen gesicherte
Erkenntnisse auf dem höchsten Level der evidenzbasierten
Medizin darüber vor, für welche Gruppen
von Patienten eine Operationsindikation besteht
und welche Komplikationsraten nicht überschritten
werden dürfen, damit der Patient von der Operation
profitiert. Die sich aus diesen Erkenntnissen herleitenden
Empfehlungen wurden für das Auswertungskonzept
des Leistungsbereichs Karotis-Rekonstruktion
übernommen.
Für die externe Qualitätsdarstellung wurden von der
Fachgruppe neun Qualitätsziele definiert, von denen
drei für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
ausgewählt wurden.
Für Patienten mit einer Verengung der Halsschlagader
ohne Krankheitserscheinungen (asymptomatische
Karotisstenose) besteht eine Operationsindikation
bei einem Stenosegrad von ≥ 60 %. Eine
solche Stenose lag bei 88,85 % der operierten Patienten
vor. Dieses Ergebnis spiegelt eine insgesamt
sorgfältige Indikationsstellung wider. Die Spannweite
der Ergebnisse reichte von 23,5 bis 100,0%.
Auffällig waren 12 von 145 Krankenhäusern, die in
weniger als 80 % der Fälle Patienten mit einer Stenose
von ≥60 % operiert haben. Diese sollen auf der Landesebene
einen Hinweis auf ihr Ergebnis erhalten.
Die Rate postoperativer Schlaganfälle oder Todesfälle
unter allen Patienten mit einer asymptomatischen
Karotisstenose von ≥ 60 % ist mit 2,02 % Ausdruck
guter Versorgungsqualität. Die Spannweite der
Krankenhausergebnisse reichte von 0,0 bis 13,3 %.
Bei der Bewertung dieses Ergebnisses ist zu berücksichtigen,
dass der prophylaktische Effekt der Operation
abhängig ist von der Rate postoperativer
Schlaganfälle oder Todesfälle. Beträgt die Komplikationsrate
0 %, müssen, statistisch betrachtet, 12
Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose operiert
werden, um einen Schlaganfall in den nächsten
5 Jahren zu verhindern. Steigt dieser Anteil auf 8 %
an, erhöht sich diese Zahl auf 1.000 Operationen.
Die Fachgruppe Gefäßchirurgie empfiehlt, mit den
31 auffälligen von insgesamt 116 Krankenhäusern,
die oberhalb des Referenzwertes von < 3 % lagen,
in einen Strukturierten Dialog zu treten. Krankenhäuser
mit kleinen Fallzahlen sind für die geschilderte
Problematik zu sensibilisieren.
Patienten mit einer symptomatischen Karotisstenose
von ≥ 70 %, die bereits einen leichten Schlaganfall
erlitten haben, profitieren von der Operation, wenn
die Rate postoperativer Schlaganfälle oder Todesfälle
unter 6 % bleibt. Die zur Vermeidung eines
Schlaganfalls nötige Anzahl von Operationen liegt
hier bei 6 Eingriffen. In der Bundesauswertung 2003
wurde diese Komplikation in 4,0% der Fälle beobachtet.
Dies ist als gute Versorgungsqualität zu bewerten.
Die Spannweite der Ergebnisse reichte von
0,0 bis 39,5%. Krankenhäuser, sowohl mit hoher
und niedriger Fallzahl, deren Ergebnisse oberhalb
des Referenzwertes von < 6 % lagen, sollten auf der
Landesebene um Stellungnahme gebeten werden.

Einleitung
Jährlich erleiden etwa 200.000 Menschen in Deutschland
einen Schlaganfall. Von diesen werden etwa
30.000 Schlaganfälle durch eine Stenose der extrakraniellen
Arteria carotis interna verursacht. Das
Risiko für einen karotisbedingten Schlaganfall ist
hierbei vom Stenosegrad abhängig und beträgt für
> 50%ige Stenosen 1 bis 2% pro Jahr und für
> 80%ige Stenosen ca. 3% pro Jahr.
Im nachfolgend dargestellten Leistungsbereich
„Karotis-Rekonstruktion“ werden Patienten betrachtet,
die sich einer operativen Entfernung
atherosklerotischer Plaques aus der Arteria carotis
interna (Karotis-Thrombendarterektomie bzw.
Karotis-TEA) unterzogen haben.
In internationalen prospektiv-randomisierten Multicenter-Studien
(ACAS 1995, NASCET 1998, 2002,
ECST 1998, ACST 2004) konnte gezeigt werden, dass
die operierten Patienten in den nächsten 2 bis 8
Jahren wesentlich seltener einen Schlaganfall erleiden
als medikamentös behandelte Patienten mit
Karotisstenosen.
Auf der Grundlage der genannten Studien hat die
American Heart Association eine Leitlinie zur
Karotis-TEA erstellt (Biller et al. 1998), die festlegt,
für welche Patientenkollektive eine Indikation zur
Karotis-TEA besteht und welche Komplikationsraten
nicht überschritten werden dürfen, damit der Patient
von der Operation profitiert. Die Empfehlungen
dieser Leitlinie entsprechen dem höchsten Level
der evidenzbasierten Medizin (Evidenzgrad I,
Empfehlungsgrad A nach den Kriterien der American
Heart Association) und sind in das Auswertungskonzept
des Leistungsbereichs Karotis-Rekonstruktion
übernommen worden.
Für den Vergleich der Ergebnisse der Bundesauswertung
ist die unterschiedliche Definition des
Stenosegrades der Arteria carotis interna in Europa
und Nordamerika zu berücksichtigen. Während der
Stenosegrad in Europa als das Verhältnis vom
Querdurchmesser des geringsten noch durchflossenen
Abschnitts zum geschätzten ursprünglichen
Gefäßdurchmesser beschrieben wird („lokaler
Stenosegrad“, ECST-Kriterien), ist in Nordamerika
der geringste Gefäßdurchmesser innerhalb der
Stenose im Verhältnis zum Gefäßdurchmesser
oberhalb der Stenose gemeint („distaler Stenosegrad“,
NASCET-Kriterien). Eine 50%ige Stenose
nach den NASCET-Kriterien entspricht somit einer
70 %igen Stenose gemäß der Definition der ECST.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Karotis-Rekonstruktion
Alle Angaben zum Stenosegrad erfolgen in der
Bundesauswertung einheitlich nach der NASCET-
Definition. Sofern die teilnehmenden Krankenhäuser
den Grad der Stenose gemäß den Kriterien der
ECST oder der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall
in der Medizin (DEGUM) dokumentiert hatten,
wurde auf die NASCET-Kriterien umgerechnet.
Qualitätsziele 2003
Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose:
Nur Stenosen operieren mit einem Stenosegrad
≥ 60% (NASCET)
Indikation bei symptomatischer Karotisstenose:
Nur Stenosen operieren mit einem Stenosegrad
≥ 50% (NASCET)
Asymptomatische Stenose ohne kontralateralen Befund:
Angemessene niedrige Rate von perioperativen
Schlaganfällen und Todesfällen, Referenzbereich < 3%
Asymptomatische Stenose mit kontralateralem Befund:
Angemessene niedrige Rate an perioperativen
Schlaganfällen und Todesfällen, Referenzbereich < 5%
Symptomatische Stenose mit Stenosegrad ≥ 70%
(NASCET): Angemessene niedrige Rate von
perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen,
Referenzbereich < 6%
Symptomatische Stenose mit Stenosegrad von
50 bis 69% (NASCET): Angemessene niedrige Rate
von perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen
Referenzbereich < 6%
Niedriger Anteil von Patienten mit schweren
Schlaganfällen oder Tod (Rankin 4, 5, 6)
Selten postoperative Komplikationen
Selten postoperative Wundinfektionen
(Neu: Darstellung der Wundinfektion nach den
Kriterien der CDC)
Messmethoden bei Karotisstenose
B
A
C
Distaler Stenosegrad (NASCET)
B-A
* 100 %
B
Lokaler Stenosegrad (ECST)
C-A
* 100 %
C
142

143
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 69
70 - 79
80 - 89
≥ 90
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
Karotis-Rekonstruktion
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
19.355 Datensätze aus 437 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Karotis-Rekonstruktion
konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen
Datensatzformaten dokumentiert werden.
Im ersten Halbjahr 2003 war es noch möglich,
aufgrund einer Übergangsregelung Daten im
Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es
liegen in diesem Format 3.692 Datensätze aus
266 Krankenhäusern vor.
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und
Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
119%
112%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
3.692
266
Bundesländer Gesamt
6.0
15.663
422
Gesamt
19.355
437
Erwartet
21.902
446
Anzahl Anteil
19.340
6
63
2.641
7.025
7.506
2.055
44
13.221
6.134
582
6.335
11.700
716
22
Vollständigkeit
2003
88 %
98 %
99,92%
0,03%
0,33%
13,66%
36,32%
38,81%
10,63%
0,23%
68,31%
31,69%
3,01%
32,73%
60,45%
3,70%
0,11%
2002
79 %
87 %
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde
jedoch im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS
15.663 Datensätze aus 422 Krankenhäusern. In
der Auswertung wurden die Datensätze des
Formats 5.0.1 auf das Datensatzformat 6.0 überführt,
so dass alle gelieferten Datensätze gemeinsam
ausgewertet werden konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze
wurde im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für
2002 (Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt.
Eine Erläuterung dieses Verfahrens ist im Kapitel
„Datenmanagement“ ausführlich dargestellt. Aufgrund
der dort beschriebenen Besonderheit dieser
Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten über
100 % möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Karotis-Rekonstruktion über alle
Bundesländer hat sich gegenüber dem Vorjahr
geringfügig verbessert und lag insgesamt bei
88 %. Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich
im zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung allerdings immer noch als verbesserungsfähig
einzuschätzen. Die Beteiligung der
Krankenhäuser ist dagegen gut. Sie lag bei 98 %.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist, bezogen auf das Verhältnis
von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen,
eine mittlere Spannweite von 54 bis 119 % auf.
Nach Auffassung der Fachgruppe Gefäßchirurgie ist
eine bundesweite Vollständigkeit der Datensätze
von 88 % nicht unbedingt Ausdruck einer unvollständigen
Dokumentation. Möglicherweise ist
diese Zahl bedingt durch eine Abnahme operativer
Eingriffe infolge einer zunehmenden Verbreitung
der stentgestützten perkutanen Angioplastie von
extrakraniellen Stenosen der Arteria carotis interna.

Qualitätsziel
Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose:
Nur Stenosen operieren mit einem Stenosegrad
≥ 60% (NASCET)
Qualitätsindikator
Bei der Indikationsstellung zur Operation muss
eine sorgfältige Abwägung zwischen dem Risiko der
Operation und dem Risiko eines Schlaganfalles im
natürlichen Verlauf erfolgen. Die Frage nach der
besten Therapie – konservativ oder operativ – wurde
in mehreren prospektiv-randomisierten Studien
sowohl für die asymptomatische als auch die
symptomatische Karotisstenose untersucht. Auf
dem Boden dieser Untersuchungen liegen für die
operative Behandlung gesicherte Indikationen auf
dem höchsten Level der evidenzbasierten Medizin
vor (Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad A, nach den
Kriterien der American Heart Association) (Biller et
al. 1998).
Für die asymptomatische Karotisstenose besteht
eine Operationsindikation bei einem distalen
Stenosegrad von ≥ 60% (NASCET-Kriterien; Biller
et al. 1998).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten mit asymptomatischer
Karotisstenose (Indikationsgruppe A) unter
Ausschluss der Patienten mit Karotischirurgie unter
besonderen Bedingungen (Indikationsgruppe C)
Zähler: Patienten mit einem Stenosegrad von
≥ 60% (NASCET)
Erläuterung der Rechenregel:
In die Indikationsgruppe A fallen die Patienten, die
innerhalb der letzten 6 Monate ereignisfrei waren,
d.h. bei denen kein neues fokal-neurologisches
Defizit im ipsilateralen Stromgebiet auftrat und die
nicht in die Indikationsgruppe C (Karotischirurgie
unter besonderen Bedingungen) fallen.
In die Indikationsgruppe C (Karotischirurgie unter
besonderen Bedingungen) fallen Patienten mit
Crescendo-TIA, akuter, progredienter Apoplex,
sonstigem Notfall, Aneurysma, Coiling, kombinierter
Karotis-Koronarchirurgie, kombinierter Karotis-Gefäßchirurgie,
besonderer Plaque-Morphologie mit einem
Stenosegrad < 50 % (NASCET) für symptomatische
Karotisstenose, Mehretagen-Rekonstruktionen und
Rezidiveingriffen.
Karotis-Rekonstruktion
Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit einem Stenosegrad von ≥ 60% (NASCET) an Patienten
der Indikationsgruppe A (asymptomatische Karotisstenose)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit Stenosegrad von ≥ 60% (NASCET)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
88,85 %
88,21 - 89,47 %
9.804
92,7 %
23,5 - 100,0%
145 von 437
≥ 80 %
12 von 145
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 437 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
254 Krankenhäuser
38 Krankenhäuser
144

145
Karotis-Rekonstruktion
Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 80%
Erläuterung zum Referenzbereich:
Es ist zu berücksichtigen, dass bei 10 bis 20% der
Fälle aller Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose
eine hochgradige kontralaterale Stenose
oder ein kontralateraler Karotisverschluss vorliegt.
Bei diesen Patienten kann durchaus auch bei
unter 60%iger ipsilateraler Stenose die Karotis-
TEA indiziert sein.
Bewertung
Das Gesamtergebnis von 88,85 % spricht nach
Ansicht der Fachgruppe für eine insgesamt sorgfältige
Indikationsstellung bei Patienten mit asymptomatischer
Karotisstenose und ist nahezu identisch
mit dem des Vorjahres. Die Spannweite der
Krankenhausergebnisse ist aus Sicht der Fachgruppe
bemerkenswert. In einzelnen Krankenhäusern
liegt der Anteil operativ versorgter Patienten mit
einer asymptomatischen Karotisstenose nach den
genannten Indikationskriterien bei unter 25 %.
Nur 12 der 145 Krankenhäuser mit mehr als
20 Fällen in der Grundgesamtheit erreichen den Referenzbereich
von ≥ 80 % nicht. Mit diesen Krankenhäusern
soll auf der Landesebene eine Analyse der
Ergebnisse erfolgen.

Karotis-Rekonstruktion
Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose
≥ 60% (NASCET) ohne kontralaterale Stenose ≥ 75% (NASCET) oder
kontralateralen Verschluss
Qualitätsziel
Asymptomatische Stenose ohne kontralateralen
Befund: Angemessene niedrige Rate an perioperativen
Schlaganfällen und Todesfällen, Referenzbereich
< 3 %
Qualitätsindikator
Die Karotisthrombendarteriektomie ist eine prophylaktische
Operation, die dem Schlaganfall vorbeugen
soll. Das Risiko der Operation darf daher
das Risiko bei natürlichem Verlauf nicht übersteigen.
Bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose
von ≥ 60% (NASCET-Kriterien), bei denen
nicht gleichzeitig eine kontralaterale Stenose ≥
75% (NASCET) vorliegt, darf die Rate an perioperativen
Schlaganfällen oder Todesfällen 3% nicht
überschreiten, wenn der Patient von der Operation
profitieren soll (Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad
A, nach den Kriterien der American Heart Association;
Biller et al. 1998).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten mit asymptomatischer
Karotisstenose mit einem Stenosegrad ≥ 60%
(NASCET) ohne kontralateralen Verschluss oder
kontralaterale Stenose ≥ 75% (NASCET) unter
Ausschluss der Patienten, die in die Indikationsgruppe
C fallen (Karotischirurgie unter besonderen
Bedingungen)
Zähler: Patienten mit perioperativen Schlaganfällen
oder Tod
Referenzbereich
Referenzbereich: < 3%
Erläuterung zum Referenzbereich:
Der festgelegte Referenzbereich basiert auf den
Ergebnissen von prospektiv randomisierten Multicenter-Studien.
Nur wenn die Komplikationsrate innerhalb dieses
Referenzbereichs liegt, profitiert der Patient von der
Operation.
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit perioperativen Schlaganfällen oder Tod an Patienten mit
asymptomatischer Karotisstenose mit einem Stenosegrad ≥ 60% (NASCET) ohne
kontralateralen Verschluss oder kontralaterale Stenose ≥ 75% (NASCET)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit perioperativen Schlaganfällen oder Tod
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
2,02 %
1,71 - 2,37 %
7.333
0,0 %
0,0 - 13,3 %
116 von 437
< 3 %
31 von 116
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 437 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
267 Krankenhäuser
54 Krankenhäuser
146

147
Karotis-Rekonstruktion
Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose
≥ 60% (NASCET) ohne kontralaterale Stenose ≥ 75% (NASCET) oder kontralateralen
Verschluss
NNT (numbers needed to treat) und perioperative
Komplikationsraten
Anzahl notwendiger Operationen
60
30
0
0%
1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10%
Perioperative Schlaganfallrate/Letalität
Asymptomatische Stenosen (60-99 %)
Symptomatische Stenosen (50-69 %)
Symptomatische Stenosen (70-99%)
Anzahl der notwendigen Operationen, um einen
ipsilateralen Schlaganfall innerhalb von fünf Jahren
zu verhindern („Number needed to treat“ NNT) –
Einfluss der perioperativen Komplikationsrate (auf
Basis der ACAS-Studie sowie „gepoolter“ Daten
aus NASCET und ECST) (BQS-Qualitätsreport 2002)
Bewertung
Die Rate an perioperativen Schlaganfällen oder
Todesfällen verhält sich umgekehrt proportional
zum prophylaktischen Effekt der Operation. So
können gefäßchirurgische Abteilungen mit einer
Komplikationsrate von 0 % statistisch gesehen
einen ipsilateralen Schlaganfall bei Patienten mit
hochgradiger asymptomatischer Karotisstenose
innerhalb von fünf Jahren verhindern, indem sie 12
Patienten operieren. Steigt die Komplikationsrate
jedoch auf 8 % an, müssten bereits 1.000 Patienten
operiert werden, damit ein ipsilateraler Schlaganfall
im natürlichen Verlauf verhindert würde (Abbildung
„NNT und perioperative Komplikationsraten“).
Unter diesem Aspekt ist die Gesamtrate von 2,02%
an perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen
bei Patienten mit einer asymptomatischen Karotisstenose
von ≥ 60% (NASCET) nach Auffassung der
Fachgruppe als Ausdruck guter Versorgungsqualität
zu werten. Allerdings liegen 31 von 116 Krankenhäusern
mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit
außerhalb des festgelegten Referenzbereichs
von < 3 %. Für diesen Referenzbereich liegt
aufgrund der Ergebnisse von prospektiv-randomisierten
Multicenter-Studien ein Evidenzgrad I vor. Die
Fachgruppe empfiehlt daher, mit diesen Krankenhäusern
in einen Strukturierten Dialog zu treten.
Da bei höheren Komplikationsraten die zur Prävention
eines einzigen Schlaganfalls notwendige Zahl
von Operationen erheblich zunimmt, ist aus Sicht
der Fachgruppe eine Sensibilisierung für diese
Problematik gerade auch bei Krankenhäusern mit
kleinen Fallzahlen von Bedeutung. Daher sollten
auch Krankenhäuser mit weniger als 20 dokumentierten
Eingriffen in dieser Grundgesamtheit pro
Jahr in den Strukturierten Dialog einbezogen werden,
sofern sie den festgelegten Referenzbereich
verlassen.

Karotis-Rekonstruktion
Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei symptomatischer Karotisstenose
mit einem Stenosegrad ≥ 70% (NASCET)
Qualitätsziel
Symptomatische Stenose mit Stenosegrad ≥ 70%
(NASCET): Angemessene niedrige Rate an perioperativen
Schlaganfällen oder Todesfällen, Referenzbereich
< 6%
Qualitätsindikator
Die NASCET- und ECST-Studien konnten zeigen,
dass besonders Patienten mit hohem Stenosegrad
(≥ 70%, NASCET-Kriterien) und präoperativer
Symptomatik von einer Operation profitieren
(Rothwell et al. 2003). Das Risiko, im Verlauf von
fünf Jahren einen ipsilateralen Schlaganfall zu erleiden,
wird durch die Operation um 16% reduziert
(absolute Risikoreduktion).
Nach Empfehlungen der American Heart Association
darf das perioperative Schlaganfall- und Todesrisiko
6% nicht übersteigen (Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad
A, nach den Kriterien der American Heart
Association; Biller et al. 1998).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten mit symptomatischer
Karotisstenose mit Stenosegrad ≥ 70% (NASCET),
elektiv, unter Ausschluss der Karotischirurgie unter
besonderen Bedingungen (Indikationsgruppe C)
Zähler: Patienten mit perioperativen Schlaganfällen
oder Tod
Erläuterung der Rechenregel:
Patienten mit symptomatischer Karotisstenose,
elektiv, hatten ipsilateral innerhalb der letzten 6
Monate Amaurosis fugax, Hemisphären-TIA, Apoplex
oder ein sonstiges Ereignis. Ausgeschlossen wird
Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen
(Indikationsgruppe C).
Referenzbereich
Referenzbereich: < 6%
Erläuterung zum Referenzbereich:
Der festgelegte Referenzbereich basiert auf den
Ergebnissen von prospektiv randomisierten
Multicenter-Studien.
Nur wenn die Komplikationsrate innerhalb dieses
Referenzbereichs liegt, profitiert der Patient von der
Operation.
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit perioperativen Schlaganfällen oder Tod an Patienten mit
symptomatischer Karotisstenose mit Stenosegrad ≥ 70% (NASCET)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit perioperativen Schlaganfällen oder Tod
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
4,00%
3,47 - 4,60%
4.794
3,5%
0,0 - 39,5%
82 von 437
< 6%
12 von 82
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 437 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
300 Krankenhäuser
55 Krankenhäuser
148

149
Karotis-Rekonstruktion
Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei symptomatischer Karotisstenose mit
einem Stenosegrad ≥ 70% (NASCET)
Bewertung
Die Gesamtrate von 4,00% perioperativer Schlaganfälle
oder Todesfälle in diesem Patientenkollektiv
liegt deutlich innerhalb des festgelegten Referenzbereichs
von < 6% und ist als Ausdruck guter Versorgungsqualität
zu werten.
Auch in diesem Patientenkolletiv hat die Rate perioperativer
Schlaganfälle oder Todesfälle Auswirkungen
auf die „Number needed to treat“ (NNT),
also die Zahl der Patienten mit einer symptomatischen
Karotisstenose ≥ 70% (NASCET), die operiert
werden müssen, um im Verlauf von fünf Jahren
einen ipsilateralen Schlaganfall zu verhindern.
Diese sind allerdings nicht so ausgeprägt wie in
der Gruppe der Patienten mit asymptomatischer
Karotisstenose ≥ 60% (NASCET). Bei einer Rate
von 0% an perioperativen Schlaganfällen oder
Todesfällen beträgt die NNT 5. Steigt die Kompli-
kationsrate bis auf 10% an, müssten, statistisch
gesehen, acht Patienten behandelt werden, um im
Verlauf der nächsten fünf Jahre einen ipsilateralen
Schlaganfall in dieser Patientengruppe zu verhindern
(Abbildung „NNT und perioperative Komplikationsraten“).
Die Fachgruppe Gefäßchirurgie empfiehlt, einen
Strukturierten Dialog mit den zwölf auffälligen
Krankenhäusern einzuleiten, die den festgelegten
Referenzbereich verlassen. Auch hier sollten gleichermaßen
auffällige Krankenhäuser mit hoher und
mit niedriger Fallzahl in dieser Grundgesamtheit
einbezogen werden.

Ausblick
Die operative Versorgung extrakranieller Karotisstenosen
stellt ein hocheffektives Verfahren zur
Primär- und Sekundärprophylaxe des ischämischen
Schlaganfalls dar, für das angesichts der Ergebnisse
der Bundesauswertung 2003 in Deutschland
insgesamt eine gute Versorgungssituation besteht.
Eine neue Behandlungsoption besteht in der perkutan
durchführbaren Ballondilatation extrakranieller
Karotisstenosen mit oder ohne Stentimplantation
(stentgestützte Karotis-PTA), die von Radiologen,
Neuroradiologen, Angiologen und Kardiologen
angewandt wird und zunehmend Verbreitung
findet. Insbesondere von neurologischer Seite
wird hierzu jedoch kritisch angemerkt, dass dieser
Eingriff häufig bei Patienten durchgeführt wird, die
eher von einer alleinigen medikamentösen Therapie
profitiert hätten.
Karotis-Rekonstruktion
Die Fachgruppe Gefäßchirurgie hat sich daher einstimmig
für die Einführung der externen vergleichenden
Qualitätssicherung bei der stentgestützten
Karotis-PTA ausgesprochen. Eine weitere Beratung
zu diesem Themenkomplex soll nach der Veröffentlichung
erster Ergebnisse einer deutschlandweiten
Vergleichsstudie (SPACE-Studie) im Spätsommer
2004 erfolgen.
150

151
Karotis-Rekonstruktion
Literatur
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for healthcare professionals from a Special Writing
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symptomatic carotid stenosis: final results of the
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Analysis of pooled data from the randomised
controlled trials of endarterectomy for
symptomatic carotid stenosis.
Lancet 2003; 361: 107-116.

152
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Peinemann
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe
Augenheilkunde
Leonhard Decker
Münster
Dr. Gisa Franz
Dresden
Angelika Henzel
Bergisch Gladbach
Prof. Dr. Jochen Kammann
Dortmund
Dr. Hans Georg Krumpaszky
Köln
Prof. Dr. Christian Ohrloff
Frankfurt
Prof. Dr. Andreas Scheider
Essen
Dr. Christina Stephan
Augsburg
Prof. Dr. Rainer Sundmacher
Düsseldorf
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Ulrich Schönherr
Linz
Stand: Juni 2004
Kapitel 14
Kataraktoperation
Zusammenfassung
Im Leistungsbereich Kataraktoperation werden stationäre
Eingriffe an Augen dokumentiert, die durch
Linsentrübung sehbeeinträchtigt sind. Die Entfernung
der Linse mit Implantation einer Kunstlinse
wird dokumentiert. Ambulante Eingriffe werden
nicht erfasst. Von insgesamt 15 Qualitätszielen
wurden zwei für die Berichterstattung im BQS-
Qualitätsreport ausgewählt. Ein Qualitätsziel betrachtet
Aspekte der Ergebnisqualität, das andere
Qualitätsziel betrachtet die Prozessqualität.
Intraoperative Besonderheiten: Glaskörperprolaps
mit vorderer Vitrektomie:
Eine mögliche Komplikation der extrakapsulären
Linsenextraktion ist der Riss der hinteren Linsenkapsel,
durch den es zum Vorfall (Prolaps) des
Glaskörpers in die Vorderkammer kommen kann.
Dieses Ereignis macht in der Regel die so genannte
vordere Entfernung des vorgefallenen Glaskörperanteils
(Vitrektomie) erforderlich.
66.472 Patienten ohne dokumentierte Risiken wurden
mit der Standardindikation mit der Operationsart
Phakoemulsifikation ohne kombinierte Operation
behandelt. Die Gesamtrate von 0,92% für den Glaskörperprolaps
dieser Patienten ist im Vergleich zur
Literatur im unteren erwarteten Bereich.
Bei der Betrachtung der Krankenhausergebnisse
zeigte sich eine Spannweite zwischen 0,0 und
13,0%. Bei allen 609 Patienten, bei denen ein
Glaskörperprolaps mit vorderer Vitrektomie als
intraoperative Besonderheit dokumentiert wurde,
soll im Rahmen des Strukturierten Dialogs eine
Einzelfallanalyse (Sentinel-Event-Indikator) durchgeführt
werden.
Re-Operation: Komplikationen, die einer erneuten
Operation bedürfen, stellen ein nicht befriedigendes
Ergebnis dar und bedeuten eine Belastung für den
Patienten. Bei 78.800 Patienten mit Standardindikation
und Phakoemulsifikation lag die Gesamtrate
von Re-Operationen bei 0,47%. Die Fachgruppe
stellt fest, dass zurzeit keine geeigneten Vergleichszahlen
in der Literatur existieren, und empfiehlt,
dieses Ergebnis des Jahres 2003 als Vergleichswert
für spätere Verfahrensjahre heranzuziehen. Bei der
Betrachtung der Krankenhausergebnisse zeigte sich
eine Spannweite von 0,0 bis 7,5%. Aufgrund fehlender
Vergleichswerte in der Literatur wurde für
das Erhebungsjahr 2003 kein Referenzbereich festgelegt.
Der Strukturierte Dialog beschränkt sich
auf die Überprüfung der Datenvalidität bei Krankenhäusern
mit einer Fallzahl von mindestens 450
Fällen ohne dokumentierte Re-Operation.
Bei den stationär erbrachten Eingriffen ist die Verweildauer
inzwischen so kurz, dass die Ergebnisqualität
nur eingeschränkt beurteilt werden kann.
Der wichtigste Qualitätsindikator, die Verbesserung
des Sehvermögens, kann zurzeit nicht abschließend
eingeschätzt werden, da das Ergebnis erst mehrere
Wochen nach dem Eingriff zuverlässig zu erheben
ist.
Die Fachgruppe spricht sich dafür aus, ambulant
durchgeführte Operationen und eine Verlaufsbeobachtung
zur Ermittlung der Ergebnisqualität in die
Qualitätssicherung einzubeziehen.

Einleitung
Die Katarakt ist eine meist altersbedingte Trübung
der Augenlinse. Die Kataraktoperation stellt den
häufigsten operativen Eingriff in Deutschland dar.
Eine Umfrage im Jahr 2002 unter deutschsprachigen
Ophthalmochirurgen ergab eine Anzahl von etwa
450.000 Kataraktoperationen, die an etwa 380 Institutionen
in Deutschland durchgeführt wurden. Etwa
300.000 davon wurden ambulant vorgenommen
(Ober et al. 2003).
Im Jahr 2003 umfasste der Leistungsbereich Kataraktoperationen
die stationär durchgeführten Kataraktoperationen,
die mit einer Fallpauschale oder
einem Sonderentgelt abgerechnet wurden.
Basisstatistik
Kataraktoperation
Altersverteilung Anzahl Anteil
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 40
40 - 59
60 - 79
80 - 89
≥ 90
Anteil Patienten mit OP-relevanten ophthalmologischen
Risikofaktoren des Auges
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Strenge Indikationsstellung bei Visus ≥ 0,6
Selten Zonulolyse als intraoperative Besonderheit
Selten hintere Kapselruptur ohne Glaskörperprolaps
als intraoperative Besonderheit
Selten Glaskörperprolaps mit vorderer Vitrektomie als
intraoperative Besonderheit
Selten Kern- oder Rindenverlust in den Glaskörper als
intraoperative Besonderheit
Selten Wundnaht bei Schnittinsuffizienz als intraoperative
Besonderheit
Selten Dezentrierung der künstlichen intraokulären
Linse (IOL) als postoperative Besonderheit
Selten zentrale Hornhautendothel-Dekompensation
als postoperative Besonderheit
Selten Wunddehiszenz als postoperative
Besonderheit
Selten ausgeprägter Vorderkammer-Reizzustand als
postoperative Besonderheit
Selten Re-Operation
Häufiges Erreichen der geplanten Refraktion
(Differenz des sphärischen Äquivalents +/- 1dpt)
Angemessen häufige Bestimmung des Visus am
ersten Tag postoperativ
Oft am ersten Tag postoperativ eine
Visusverbesserung im Vergleich zum präoperativen
Visus erreichen (bei Patienten ohne visusreduzierende
Veränderungen)
Bei Patienten mit visusreduzierenden Veränderungen
verschlechtert sich der Visus nicht
139.105
1.352
6.956
78.836
51.935
26
51.973
100,00%
0,97%
5,00%
56,67%
37,34%
0,02%
37,32%
153

154
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
228%
176%
130%
124%
114%
Kataraktoperation
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
174.180 Datensätze aus 306 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Kataraktoperation
konnten im Jahr 2003 in zwei unterschiedlichen
Datensatzformaten dokumentiert werden. Im ersten
Halbjahr 2003 war es noch möglich, aufgrund
einer Übergangsregelung Daten im Format der BQS-
Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es liegen in diesem
Format 34.914 Datensätze aus 179 Krankenhäusern
vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten Format
der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert und
übermittelt. Hier erhielt die BQS 139.266 Datensätze
aus 296 Krankenhäusern. Diese konnten in
der Bundesauswertung 6.0 vollständig ausgewertet
werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die Datenfelder
des alten und neuen Datensatzformates nicht
ohne Informationsverlust aufeinander bezogen werden
konnten.
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
34.914
179
6.0
139.266
296
174.180
306
Erwartet
195.039
306
Gesamt
Vollständigkeit
2003
89%
100%
2002
44%
60%
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 ermittelt
(Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004). Eine Erläuterung
dieses Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“
ausführlich dargestellt. Aufgrund der dort
beschriebenen Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage
sind Vollständigkeiten über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Kataraktoperation über alle Bundesländer
hat sich gegenüber dem Vorjahr stark verbessert
und lag insgesamt bei 89%. Dieser Wert ist
für einen Leistungsbereich im zweiten Jahr nach der
bundesweit verpflichtenden Einführung als verbesserungsfähig
einzuschätzen, obwohl sich der Datenbestand
gegenüber dem Vorjahr fast verdoppelt hat.
Die Beteiligung der Krankenhäuser ist dagegen sehr
gut. Sie lag bei 100%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist, bis auf ein Bundesland,
welches keine der erwarteten Daten geliefert hat,
bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten zu
erwarteten Datensätzen eine hohe Spannweite von
59 bis 228% auf.

Qualitätsziel
Selten Glaskörperprolaps mit vorderer Vitrektomie
als intraoperative Besonderheit
Qualitätsindikator
Eine mögliche Komplikation der extrakapsulären
Linsenextraktion ist der Riss der hinteren Linsenkapsel,
durch den es zum Vorfall (Prolaps) des
Glaskörpers in die Vorderkammer kommen kann.
Dieses Ereignis macht in der Regel die so genannte
vordere Entfernung des vorgefallenen Glaskörperanteils
(Vitrektomie) erforderlich.
Der Glaskörperprolaps (andere Bezeichnungen: Glaskörperverlust;
vitreous loss) mit vorderer Vitrektomie
ist eine Komplikation, die in der Literatur mit einer
Häufigkeit von 0,15% (Wollensak 1993), von 0,8%
(Powe et al. 1994) und von 1,5% (Lundstroem et
al. 1998) angegeben wird. Nach Phakoemulsifikation
mit Implantation einer intraokulären Linse wird bei
erfahrenen Operateuren eine Rate bis 0,5% berich-
tet (Hagan & Davison 1998), bei in der Ausbildung
stehenden Operateuren liegt die Rate deutlich
höher und kann 1,8% (Corey & Olson 1998) oder
auch 5,0% (Albanis et al. 1998) betragen.
Ziel ist es, möglichst wenig Patienten mit dieser
Komplikation zu haben. Kommt es zu dieser Komplikation,
soll jeder einzelne Verlauf detailliert
analysiert werden. Ziel der Analyse ist es zu klären,
ob vermeidbare Umstände im Krankenhaus an der
Verursachung der Komplikation beteiligt waren, die
in der Zukunft in systematischer Weise verbessert
werden können.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten mit Standardindikation,
mit Operationsart Phakoemulsifikation, ohne Kombinations-OP
und ohne Risiken
Zähler: Patienten mit Glaskörperprolaps mit vorderer
Vitrektomie als intraoperative Besonderheit
Erläuterung der Rechenregel: Standardindikationen
sind: Cataracta nuclearis, cuneiformis, corticalis,
subcapsularis, complicata, juvenilis oder intumescens
& hypermatura.
Kataraktoperation
Intraoperative Besonderheiten:
Glaskörperprolaps mit vorderer Vitrektomie
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit Glaskörperprolaps mit vorderer Vitrektomie an Patienten mit
Standardindikation, mit Operationsart Phakoemulsifikation, ohne kombinierte
Operation und ohne Risiken
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Glaskörperprolaps mit vorderer Vitrektomie
Prozent
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
30%
20%
10%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,92%
0,85 - 0,99%
66.472
0,3%
0,0 - 13,0%
242 von 296
Sentinel Event
130 von 242
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 296 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
27 Krankenhäuser
27 Krankenhäuser
155

156
Kataraktoperation
Intraoperative Besonderheiten:
Glaskörperprolaps mit vorderer Vitrektomie
Risiken bezüglich eines Glaskörperprolapses mit vorderer
Vitrektomie sind: Augenlänge der operierten
Seite, Grunderkrankung, Risikofaktoren des Auges.
Die Ein- und Ausschlusskriterien für die Grundgesamtheit
sind damit begründet, dass kombinierte
Operationen eine sehr heteroge Gruppe an Eingriffen
darstellen, bei denen möglicherweise spezifische
Gründe für eine Kataraktextraktion vorliegen.
Die Erweiterung des Datensatzes, um auch seltene
Formen adäquat abbilden zu können, erschien nicht
sinnvoll, denn diese Eingriffe erlauben aufgrund
ihrer vergleichsweise geringen Zahl keine Vergleiche
zwischen Leistungserbringern.
Referenzbereich
Referenzbereich: Sentinel Event
Erläuterung zum Referenzbereich: Kein Referenzbereich,
weil die Dokumentation dieser Komplikation
die Analyse des stationären Verlaufs im Rahmen
einer Einzelfallanalyse zur Folge haben soll.
Bewertung
66.472 Patienten ohne dokumentierte Risiken wurden
mit der Standardindikation, mit der Operationsart
Phakoemulsifikation ohne kombinierte Operation
behandelt. Die Gesamtrate von 0,92% für den Glaskörperprolaps
dieser Patienten ist im Vergleich zur
Literatur im unteren erwarteten Bereich.
Bei der Betrachtung der Krankenhausergebnisse
zeigte sich eine Spannweite zwischen 0,0 und
13,0%.
In 130 von 242 Krankenhäusern mit mindestens
20 Fällen und in einem Krankenhaus mit weniger
als 20 Fällen in der Grundgesamtheit ist diese Komplikation
mindestens einmal aufgetreten. Bei allen
609 Patienten, denen ein Glaskörperprolaps mit
vorderer Vitrektomie als intraoperative Besonderheit
dokumentiert wurde, soll im Rahmen des Strukturierten
Dialogs eine Einzelfallanalyse (Sentinel-
Event-Indikator) durchgeführt werden.
Die Fachgruppe bewertet es als auffällig, dass 30
Krankenhäuser mit mindestens 200 Fällen in dieser
Grundgesamtheit diese Komplikation bei keinem
ihrer Patienten angegeben haben. Die Datenvalidität
soll in diesen Krankenhäusern geprüft werden, um
eine Unterdokumentation auszuschließen.

Qualitätsziel
Selten Re-Operation
Qualitätsindikator
Komplikationen, die einer erneuten Operation bedürfen,
stellen ein nicht befriedigendes Ergebnis
dar und bedeuten eine Belastung für den Patienten.
Betrachtet werden Re-Operationen, die während
desselben stationären Aufenthaltes durchgeführt
wurden.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten mit Standardindikation,
mit Operationsart Phakoemulsifikation, ohne Kombinations-OP
und ohne Risiken
Zähler: Patienten mit Re-Operation notwendig
Erläuterung der Rechenregel: Standardindikationen
sind: Cataracta nuclearis, cuneiformis, corticalis,
subcapsularis, complicata, juvenilis oder intumescens
& hypermatura.
Risiken bezüglich der Re-Operation sind:
Augenlänge der operierten Seite, Risikofaktoren des
Auges, okuläre Voroperation, Glaskörperprolaps mit
vorderer Vitrektomie.
Die Ein- und Ausschlusskriterien für die Grundgesamtheit
sind damit begründet, dass kombinierte
Operationen eine sehr heteroge Gruppe an Eingriffen
darstellen, bei denen möglicherweise spezifische
Gründe für eine Kataraktextraktion vorliegen.
Die Erweiterung des Datensatzes, um auch seltene
Formen adäquat abbilden zu können, erschien nicht
sinnvoll, denn diese Eingriffe erlauben aufgrund
ihrer vergleichsweise geringen Zahl keine Vergleiche
zwischen Leistungserbringern.
Referenzbereich
Referenzbereich: Kein Referenzbereich
Erläuterung zum Referenzbereich: Zurzeit ist keine
Literatur verfügbar, aus der sich ableiten lässt, ab
wann eine Re-Operationsrate als auffällig angesehen
werden kann.
Ergebnisse
10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Kataraktoperation
Re-Operation
Anteil von Patienten mit Re-Operation an Patienten mit Standardindikation, mit der
Operationsart Phakoemulsifikation, ohne kombinierte Operation und ohne Risiken
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Re-Operation
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Prozent
10%
5%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,47%
0,42 - 0,52%
78.800
0,0%
0,0 - 7,5%
246 von 296
-
-
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 296 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
25 Krankenhäuser
25 Krankenhäuser
157

158
Kataraktoperation
Re-Operation
Bewertung
Bei 78.800 Patienten mit Standardindikation und
Phakoemulsifikation lag die Gesamtrate von Re-
Operationen bei 0,47 %. Die Fachgruppe stellt fest,
dass zurzeit keine geeigneten Vergleichszahlen in
der Literatur existieren, und empfiehlt, dieses Ergebnis
des Jahres 2003 als Vergleichswert für spätere
Verfahrensjahre heranzuziehen.
Bei der Betrachtung der Krankenhausergebnisse
zeigte sich eine Spannweite von 0,0 bis 7,5 %.
Aufgrund fehlender Vergleichswerte in der Literatur
wurde für das Erhebungsjahr 2003 kein Referenzbereich
festgelegt.
Die Fachgruppe bewertet es als auffällig, dass 13
Krankenhäuser mit mindestens 450 Fällen in dieser
Grundgesamtheit diese Komplikation bei keinem
ihrer Patienten angegeben haben. Die Datenvalidität
soll in diesen Krankenhäusern geprüft werden, um
eine Unterdokumentation auszuschließen.
Der Strukturierte Dialog beschränkt sich damit auf
die Überprüfung der Datenvalidität. Dabei ist zu
beachten, dass aufgrund der niedrigen Gesamtrate
von 0,47% bei der Interpretation von Ausreißern
die zugrunde liegende Fallzahl besonders zu berücksichtigen
ist, da beispielsweise eine Re-Operation
auf 20 Operationen bereits eine Rate von 5% und
damit etwa die zehnfache Basisrate bedeutet.

Ausblick
Bei den stationär erbrachten Eingriffen der Kataraktchirurgie
ist die Verweildauer kurz, so dass die Ergebnisqualität
nur eingeschränkt beurteilt werden
kann. Der wichtigste Qualitätsindikator, die Verbesserung
des Sehvermögens, kann zurzeit nicht abschließend
eingeschätzt werden, da das Ergebnis
erst mehrere Wochen nach dem Eingriff zuverlässig
zu erheben ist. Komplikationen mit einer geringen
Häufigkeit werden zurzeit einzeln ausgewertet. Dies
drückt sich in kleinen Zahlen aus. Die Fachgruppe
beabsichtigt, diese Komplikationen zukünftig nach
Gruppen auszuwerten.
In Zukunft ist die Umstellung des Sentinel-Event-
Indikators „Intraoperative Besonderheiten: Glaskörperprolaps
mit vorderer Vitrektomie“ auf einen
Qualitätsindikator mit ratenbasiertem Referenzbereich
vorgesehen. Dies soll von den Ergebnissen des
Strukturierten Dialogs abhängig gemacht werden.
Kataraktoperation
Die Höhe der Komplikationsraten ist auch vom Ausbildungsstand
des Operateurs abhängig, dessen zukünftige
Miterfassung in Erwägung gezogen werden
soll.
Wegen des zunehmenden Anteils von ambulant
durchgeführten Eingriffen wurde die Dokumentationsverpflichtung
für diesen Leistungsbereich im
Verfahrensjahr 2004 ausgesetzt.
Die Fachgruppe spricht sich dafür aus, ambulant
durchgeführte Operationen und eine Verlaufsbeobachtung
zur Ermittlung der Ergebnisqualität in die
Qualitätsdarstellung einzubeziehen.
159

160
Kataraktoperation
Literatur
Albanis CV, Dwyer MA, Ernest JT.
Outcomes of extracapsular cataract extraction and
phacoemulsification performed in a university training
program.
Ophthalmic Surg Lasers 1998; 29: 643-8.
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by residents using phacoemulsification.
J Cataract Refract Surg 1998; 24: 66-72.
Hagan JC 3rd, Davison JA.
Clinical comparison of the Alcon 20,000 Legacy
and 10,000 Master phacoemulsification units.
J Cataract Refract Surg 1998; 24: 693-6.
Lundstroem M, Barry P, Leite E, Seward H, Stenevi U.
1998 European cataract outcome study. Report
from the European cataract outcome study group.
J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1176-83.
Ober S, Reuscher A, Wenzel M.
Umfrage von DGII und BVA 2002 zum derzeitigen
Stand der Katarakt- und refraktiven Chirurgie.
Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen-
Implantation und Refraktive Chirurgie.
Berufsverband der Augenärzte Deutschlands.
www.dgii.org/umfrage2.html.
(Recherchedatum: 18.06.2004)
Powe NR, Schein OD, Gieser SC, Tielsch JM, Luthra R,
Javitt J, Steinberg EP.
Synthesis of the literature on visual acuity and
complications following cataract extraction with
intraocular lens implantation. Cataract Patient
Outcome Research Team.
Arch Ophthalmol 1994; 112: 239-52.
Wollensak J.
Kataraktchirurgie.
In: Wollensak J. Ophthalmochirurgische
Komplikationen. Stuttgart: Enke; 1993. p. 158-85.

161
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Dr. Regine Reinstorf
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe Orthopädie
und Unfallchirurgie
Prof. Dr. Jürgen Ahlers
Leverkusen
Dr. Dieter Decking
Münster
Dr. Rita Engelhardt
Berlin
Prof. Dr. Volker Ewerbeck
Heidelberg
Prof. Dr. Rüdiger Franz
Dresden-Schönfeld
Dr. Thomas Gaertner
Oberursel
Prof. Dr. Michael Paul Hahn
Bremen
Dr. Matthias Hübner
Oberursel
Marion Lichtinghagen
Wiesbaden
Prof. Dr. Hans-Jörg Oestern
Celle
Jovita Ogasa
Köln
Detlef Roggenkemper
Sendenhorst
Dr. Volker Sänger
Eichstätt
PD Dr. Heinz-Helge Schauwecker
Berlin
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Heino Kienapfel
Berlin
Prof. Dr. Hanns-Peter Scharf
Mannheim
Stand: Juni 2004
Kapitel 15
Knie-Schlittenprothese
Zusammenfassung
Der Operationserfolg einer unikompartimentalen
Kniegelenk-Endoprothese hängt vor allem von der
richtigen Indikationsstellung ab. Die typische Indikation
für diese Endoprothese wird im einseitigen,
überwiegend binnenseitigen Kniegelenkverschleiß
bei nicht allzu aktiven Patienten mittleren Alters
gesehen. Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt,
welche die Ergebnisqualität betrachten.
Die postoperative Beweglichkeit lässt sich mit der
international etablierten Neutral-Null-Methode vergleichbar
und überprüfbar untersuchen. Der Indikator
mit dem Qualitätsziel „Möglichst oft postoperative
Beweglichkeit Extension/Flexion von mindestens
0/0/90“ bildet mit den geforderten Bewegungsausmaßen,
die einen sicheren Gang und Aufstehen von
einem Stuhl ohne Hilfe ermöglichen, einen hohen
Anspruch an die Beuge- und Streckfähigkeit ab.
Bei Kniegelenk-Schlittenprothesen lag die Rate der
Fälle mit erreichter postoperativer Beweglichkeit von
mindestens 0/0/90 bei 60,93% und war fast identisch
mit der entsprechenden Rate bei Knie-Totalendoprothesen
(60,40%). Die Rate entspricht den
Erwartungen der Fachgruppe und spiegelt eine gute
Versorgungsqualität wider. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
war mit 0,9 bis 100,0 % extrem.
Zwei von 43 Krankenhäusern lagen außerhalb des
Referenzbereichs (5%-Perzentile). Dort soll im Strukturierten
Dialog überprüft werden, ob sehr kurze
Verweildauern oder Dokumentationsprobleme die
Ergebnisse mit verursacht haben.
Wundinfektionen in der endoprothetischen Gelenkchirurgie
sind gefürchtete Komplikationen. Im ungünstigen
Fall führen Infektionen zum Prothesenwechsel,
möglicherweise aber auch zum Prothesenverlust
mit der Notwendigkeit einer Versteifungsoperation
des Kniegelenkes oder gar zur Amputation.
Eine Maßnahme zur Infektionsbehandlung hat
in der Regel eine Beeinträchtigung des Patienten,
eine Verlängerung des Aufenthaltes und einen Anstieg
der Kosten zur Folge.
Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie
verwendet für die Beurteilung von Infektionsraten
patientenbezogene Risikoklassen und Schweregradeinteilungen
der Wundinfektionen des National
Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)
der amerikanischen Centers for Disease Control
(CDC), die in einer deutschen Übersetzung des
Nationalen Referenzzentrums für die Surveillance
von nosokomialen Infektionen (NRZ) vorliegen.
Bei Schlittenprothesen lag die Rate postoperativer
Wundinfektionen bei 0,43 % und damit erwartungsgemäß
niedriger als bei Knie-Totalendoprothesen.
Mit Blick auf die Vergleichszahlen des NRZ handelt
es sich um ein gutes Versorgungsergebnis. Allerdings
ist bei der NRZ-Rate zu berücksichtigen, dass
hier Knie-TEP- bzw. Schlittenprothesen-Erstimplantationen
und Prothesenwechsel nicht differenziert
werden.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug
0,0 bis 4,3 %. Vier Krankenhäuser lagen außerhalb
des Referenzbereichs (≤ 2%). Für Patienten der
Risikoklasse 0 betrug die Gesamtrate der postoperativen
Wundinfektionen 0,40%. Auch bei diesem
Kollektiv ist das Versorgungsergebnis gut. Es wurden
neun oberflächliche und keine tiefe Wundinfektion
dokumentiert. Die Spannweite der Ergebnisse
bei Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen,
betrug hier 0,0 bis 3,0%. Eines von 26 Krankenhäusern
lag außerhalb des Referenzbereichs von 1%.
Anhand der Ergebnisse zeigt sich, dass ein externer
Krankenhausvergleich in Leistungsbereichen
mit geringen Fallzahlen problematisch ist. Dieser
Leistungsbereich wurde daher seit Anfang 2004
von der bundesweiten Dokumentationsverpflichtung
für die externe Qualitätssicherung ausgenommen.

Einleitung
Patienten mit Kniegelenkverschleiß weisen u.a. in
Abhängigkeit von der Verschleißursache eine unterschiedliche
Beteiligung der drei Gelenkkompartimente
auf. Ausprägung und Ausmaß der Arthrose beeinflussen
die Wahl des Behandlungsregimes, die Wahl
des Implantats und die Prognose (Callaghan 1995).
Der Operationserfolg einer unikompartimentalen
Kniegelenk-Endoprothese hängt – neben einer optimalen
operativen Technik (Weale 2000, Lindstrand
et al. 2000, Robertsson et al. 2001) – in besonderem
Maße von der richtigen Indikationsstellung ab
(Brown 2001).
Die ideale Indikation für die unikondyläre Schlittenprothese
wird in der medialen posttraumatischen
Arthrose nicht allzu aktiver Patienten mittleren
Alters gesehen. Der Kapsel-Bandapparat und das
femoropatellare Gleitlager sollten intakt und funktionstüchtig,
die Achsenverhältnisse weitgehend
physiologisch sein (Jerosch et al. 1997,
Agneskirchner & Lobenhoffer 2003). Neuere „minimal-invasive“
Operationstechniken versprechen
postoperativ im Vergleich zur Totalendoprothese
schnellere Schmerzfreiheit und Mobilität. Als ein
weiterer Vorteil wird angesehen, dass bei Lockerung
die Wechseloperation einer Schlittenprothese als
unkomplizierter eingeschätzt wird als die Wechseloperation
einer Totalendoprothese.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Basisstatistik
Altersverteilung
Qualitätsziele 2003
10
11
12
13
14
15
16
Knie-Schlittenprothese
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 40
40 - 59
60 - 79
80 - 89
≥ 90
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Oft eine angemessene Indikation (Schmerzen und
röntgenologische Kriterien)
Grundsätzlich perioperative Antibiotikaprophylaxe
Angemessene OP-Dauer
Immer postoperatives Röntgen in zwei Ebenen
Selten Transfusionsbedarf von mehr als
zwei Transfusionseinheiten Fremdblut
Möglichst oft postoperative Beweglichkeit
Extension/Flexion von mindestens 0/0/90
Hoher Anteil von Patienten mit selbstständigem
Gehen bei der Entlassung
Möglichst hoher Anteil von Patienten, bei denen bei
Entlassung eine selbstständige Versorgung in der täglichen
Hygiene möglich ist
Selten Gefäßläsion als behandlungsbedürftige intraoder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten Nervenschaden als behandlungsbedürftige
intra- oder postoperative chirurgische Komplikation
Selten Fraktur als behandlungsbedürftige intra- oder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten postoperative Wundinfektionen
(Risikoadjustierung nach CDC-Kriterien)
Selten Wundhämatome/Nachblutungen
Selten allgemeine postoperative Komplikationen
Selten erforderliche Reinterventionen wegen
Komplikation
Geringe Letalität
Anzahl Anteil
3.745
14
845
2.577
297
12
1.335
2.412
618
2.327
787
15
0
99,95%
0,37%
22,56%
68,81%
7,93%
0,32%
35,63%
64,37%
16,49%
62,10%
21,00%
0,40%
0,00%
162

163
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Knie-Schlittenprothese
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
4.832 Datensätze aus 477 Krankenhäusern übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Knie-Schlittenprothese
konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen
Datensatzformaten dokumentiert werden. Im ersten
Halbjahr 2003 war es noch möglich, aufgrund
einer Übergangsregelung Daten im Format der
BQS - Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es liegen in
diesem Format 1.085 Datensätze aus 206 Krankenhäusern
vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert und
übermittelt. Hier erhielt die BQS 3.747 Datensätze
aus 434 Krankenhäusern. Diese konnten in der
Bundesauswertung 6.0 vollständig ausgewertet
werden.
377%
271%
193%
164%
153%
149%
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
1.085
206
6.0
3.747
434
4.832
477
Erwartet
4.541
411
Gesamt
Vollständigkeit
2003
106%
116%
2002
69%
88%
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die
Datenfelder des alten und neuen Datensatzformates
nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage sind
Vollständigkeiten über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des Leistungsbereichs
Knie-Schlittenprothese über alle Bundesländer
hat sich gegenüber dem Vorjahr sehr verbessert
und lag insgesamt bei 106 %. Dieser Wert
ist für einen Leistungsbereich im zweiten Jahr nach
der bundesweit verpflichtenden Einführung als sehr
gut einzuschätzen. Die Beteiligung der Krankenhäuser
war ebenfalls sehr gut. Sie lag bei 116%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist bezogen auf das Verhältnis
von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen eine
sehr hohe Spannweite von 70 bis 377% auf.

Qualitätsziel
Möglichst oft postoperative Beweglichkeit
Extension/Flexion von mindestens 0/0/90
Qualitätsindikator
Ziel des künstlichen Kniegelenkersatzes ist die Wiederherstellung
einer schmerzfreien Kniegelenkbeweglichkeit
und Kniegelenkbelastbarkeit. Dies gilt in
gleichem Maße für die Kniegelenkteilendoprothetik
wie für die Kniegelenktotalendoprothetik.
Während in der unmittelbar postoperativen Phase
eine Schmerzfreiheit erfahrungsgemäß nicht erreicht
werden kann, so ist doch eine nahezu vollständige
aktive Streckung und aktive Beugung bis 90 Grad
als postoperativ zu erreichende Grundvoraussetzung
zu fordern, auf der die weitere Übungstätigkeit des
Patienten aufbauen kann. Die postoperative Beweglichkeit
lässt sich mit der international etablierten
Neutral-Null-Methode vergleichbar und überprüfbar
untersuchen. Allgemein gilt die Annahme, dass
Patienten mit Kniegelenkteilersatz rascher als Patienten
mit komplettem Kniegelenkersatz (Newman
et al. 1998, Beard et al. 2002, Yang et al. 2003) eine
ausreichende Gelenkbeweglichkeit erreichen, wobei
die Beugung von 90 Grad häufig eher erreicht wird
als die volle Streckfähigkeit (Barck 2000). Die Notwendigkeit
ausgedehnter Rehabilitationsprogramme
ist umstritten (Weidenhielm et al. 1993).
Streckung
Bei vollständiger Streckung des Kniegelenkes ist
das Gelenk ohne zusätzliche Muskelarbeit stabil.
Dies ist wichtig für das Stehen und die Belastungsphase
beim Gehen (Callaghan et al. 1995). Ein nicht
vollständig zu streckendes Knie muss durch den
Quadrizepsmuskel aktiv gehalten werden, dies verstärkt
den Druck auf das Femoropatellargelenk und
kann zu dauerhaften Schmerzen führen. Zusätzlich
wirken verstärkte Kräfte auf die posteriore Hälfte
des Tibiaplateaus und der Femurkondylen ein. Eine
derartige dauerhafte Fehlbelastung kann Einfluss auf
die Standzeiten der Prothese haben. Ein mildes
postoperatives Streckdefizit kann durch aktive
Übungsbehandlung innerhalb des ersten Jahres
postoperativ ausgeglichen werden (McPherson et
al. 1994).
Knie-Schlittenprothese
Postoperative Beweglichkeit
Beugung
Eine Beugefähigkeit des Kniegelenks von 67 Grad
wird in der Schwungphase des normalen Gangs benötigt.
93 Grad Beugung im Kniegelenk sind notwendig,
um von einem Stuhl ohne zusätzliche Hilfe
aufzustehen. Daraus erklärt sich das Ziel einer postoperativen
Beugefähigkeit von über 90 Grad
(Laubenthal et al. 1972). Andere Autoren konnten
in einer Nachbeobachtungsstudie feststellen, dass
im Falle einer Beugefähigkeit von ≥ 70 Grad zum
Zeitpunkt der Entlassung nach einem Jahr in der
Regel eine Beugefähigkeit von 102 Grad erreicht
worden war (Schurman et al. 1985). Andere Autoren
fordern als akzeptables funktionelles Resultat eine
Beugefähigkeit von mindestens 100 Grad (Itokazu
et al. 1998).
Es gibt Hinweise dafür, dass Patienten mit Kniegelenkersatz
einer intensiveren Nachbehandlung bedürften,
um nicht nur die Schmerzfreiheit bzw.
-reduktion, sondern auch ein optimales funktionelles
Ergebnis zu bewahren (Roos 2003).
Im Vergleich zu „kniegesunden“ Menschen bleiben
allerdings postoperative Einschränkungen zu erwarten
(Jenny et al. 2002, Hassaballa et al. 2003,
Fuchs et al. 2003), dies umso mehr, je eingeschränkter
die Compliance des Patienten ist (Sharma et
al. 1996).
Insgesamt weist die Vielzahl an Fallstudienpublikationen
auf eine Renaissance des Kniegelenkteilersatzes
hin. Damit steigt die Chance, dass zukünftig
auch Ergebnisse aus größeren randomisierten
Studien zur Verfügung stehen, welche die Bewertung
und den Vergleich der funktionellen Ergebnisse
erleichtern. Zurzeit muss man den Kniegelenkteilersatz
an den Maßstäben der Knietotalendoprothetik
messen.
Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie fordert
als Zeichen guter Behandlungsqualität eine
vollständige aktive Streckung und aktive Beugung
bis 90 Grad zum Zeitpunkt der Entlassung. Dieses
funktionelle Ergebnis stellt eine Grundlage für ein
normales Gangbild und die weitere aufbauende und
erhaltende Übungstätigkeit des Patienten dar.
164

165
Ergebnisse
Knie-Schlittenprothese
Postoperative Beweglichkeit
Anteil von Patienten mit postoperativer aktiver Beweglichkeit von mindestens
0/0/90 Grad (Extension/Flexion) an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit postoperativer aktiver Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 (Extension/Flexion)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
60,93%
59,32 - 62,52%
3.637
66,7%
0,9 - 100,0%
43 von 434
≥ 8,3% (5%-Perzentile)
2 von 43
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 434 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
391 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel: Grundgesamtheit: Alle Patienten (eingeschränkt
auf plausible Werte bei Angaben zur
Extension und Flexion)
Zähler: Patienten mit postoperativer aktiver
Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 Grad
(Extension/Flexion)
Erläuterung der Rechenregel: Für die Beweglichkeit
gelten als plausible Werte bei Angaben zur
Extension und Flexion: 0 - 10/0 - 150/0 - 150 Grad
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 8,3% (5%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Für das Vorliegen
einer ausreichenden postoperativen Beweglichkeit
liegen vergleichbare Literaturergebnisse mit Angaben
nach der Neutrall-Null-Methode nicht vor. Die Fachgruppe
hat daher die 5%-Perzentile als Referenzbereich
definiert.
Bewertung
Bei Knie-Schlittenprothesen lag die Rate von Fällen
mit erreichter postoperativer Beweglichkeit von
mindestens 0/0/90 Grad bei 60,93 % und war
damit fast identisch der entsprechenden Rate bei
Knie-TEP (60,40%). Diese Rate entspricht den
Erwartungen der Fachgruppe und spiegelt eine
gute Versorgungsqualität wider.
Der Indikator bildet einen hohen Anspruch an die
Beuge- und Streckfähigkeit ab. Ein mildes postoperatives
Streckdefizit kann in der Regel durch aktive
Übungsbehandlung innerhalb des ersten Jahres postoperativ
ausgeglichen werden (McPherson et al.
1994).
Auch bezüglich der Beugefähigkeit stellen 90 Grad
ein optimales Ergebnis dar. Auch Beugefähigkeitswerte,
die diesem sehr nahe kommen (z.B. 80 bis
89 Grad), sind akzeptabel.

Die nach Verweildauer stratifizierten Ergebnisse entsprechen
den Erwartungen. Bei Verweildauern unter
15 Tagen sind die Beweglichkeitsergebnisse deutlich
niedriger als bei längeren Verweildauern. Bei Patienten
mit Verweildauern über 25 Tagen haben vermutlich
Komplikationen vorgelegen.
Die vorliegenden Informationen können für zukünftige
Weiterentwicklungen der Auswertung genutzt
werden. So sollte die postoperative Beweglichkeit
zukünftig nach Beuge- und Streckdefizit getrennt
analysiert werden.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse war
mit 0,9 bis 100,0 % extrem. Zwei von 43 Krankenhäusern
lagen außerhalb des Referenzbereichs
(5%-Perzentile). Bei den Krankenhäusern mit sehr
niedrigen Raten soll im Strukturierten Dialog überprüft
werden, ob sehr kurze Verweildauern oder
Dokumentationsprobleme die auffälligen Ergebnisse
mit verursacht haben können.
Die präoperativen Bewegungsausmaße der betroffenen
Patienten sollen im Strukturierten Dialog zum
Vergleich herangezogen werden. Bei sehr starken
präoperativen Bewegungseinschränkungen kann
hier ggf. die Indikation für die Implantation einer
Schlittenprothese anstelle einer Totalprothese in
Frage gestellt werden.
Knie-Schlittenprothese
Postoperative Beweglichkeit
Patienten mit postoperativer Beweglichkeit von mindestens
0/0/90 Grad (Extension/Flexion)
Verweildauer Anzahl Anteil
≤ 15 Tage
16 - 20 Tage
21 - 25 Tage
> 25
alle Patienten
1.090/1.895
798/1.240
292/428
36/74
2.216/3.637
57,52%
64,36%
68,22%
48,65%
60,93%
166

167
Knie-Schlittenprothese
Postoperative Wundinfektion
Qualitätsziel
Selten postoperative Wundinfektionen
Qualitätsindikator
Wundinfektionen in der endoprothetischen Gelenkchirurgie
sind gefürchtete Komplikationen, da sie
das operative Ergebnis erheblich beeinträchtigen.
Die Kniegelenkendoprothetik gilt als infektionsgefährdeter
als die Hüftgelenkendoprothetik (Ayers
et al. 1997). Im ungünstigen Fall führen Infektionen
zum Prothesenwechsel, möglicherweise aber auch
zum Prothesenverlust mit Notwendigkeit der Versteifungsoperation
des Kniegelenkes oder gar zur Amputation.
Die Infektionsbehandlung hat in der Regel
eine Beeinträchtigung des Patienten, eine Verlängerung
des Aufenthaltes und einen Anstieg der
Kosten zur Folge (Husted & Toftgaard 2002).
Verschiedene patientenbezogene Risikofaktoren, wie
z.B. hohes Lebensalter, Diabetes mellitus, obstruktive
Lungenerkrankungen oder rheumatische Erkrankungen
haben einen Einfluss auf die Infektionsraten
(SIGN 2000). Dies wurde im Auswertungskonzept
durch die Risikoadjustierung berücksichtigt.
Voroperationen am Kniegelenk oder kniegelenknah
können durch z.B. inzisionsbedingte Beeinträchtigung
der Weichteildurchblutung postoperative
Wundheilungsstörungen begünstigen (Wilson et
al. 1990, Callaghan et al. 1995, Ayers et al. 1997,
Lazzarini et al. 2001). Dies wurde im Auswertungskonzept
ebenfalls berücksichtigt.
Aseptisches Operieren, diszipliniertes Verhalten im
Operationssaal (Nicolai et al. 1997) und eine perioperative
Antibiotikaprophylaxe gehören zu den
Standardkomponenten einer Infektionsprophylaxe
(Callaghan et al. 1995).
Operationsbedingte Risikofaktoren wie lange
Operationsdauer und hoher intraoperativer Blutverlust
haben einen Einfluss auf die Infektionsraten
(SIGN 2000).
Die Verwendung von Tourniquets kann zu verlängerter
Gewebehypoxie führen, die wiederum Auswirkung
auf die Wundheilung haben kann (Clarke et
al. 2001).
Zeitgerechtes Entfernen von Wunddrainagen reduziert
die Infektionshäufigkeit (Weiss & Krackow
1993, Mengal et al. 2001, Zamora-Navas et al. 1999)
ebenso wie die rechtzeitige Entfernung von Harnblasenkathetern
(Michelson et al. 1988). Wenn
Wundheilungsprobleme auftreten, sollte eine frühzeitige
chirurgische Reintervention erfolgen, um
eine tiefe Infektion mit den vorgenannten fatalen
Folgen zu vermeiden (Callaghan et al. 1995,
Menderes et al. 2002).
Alle genannten relevanten Prozessparameter könnten
Bestandteil eines klinischen Behandlungspfads
oder einer klinischen Handlungsempfehlung sein.
Nach den Kriterien der AHCPR lässt sich mit dem
Evidenzgrad Ib belegen, dass sich die Komplikationsraten
nach endoprothetischem Hüftgelenk- und
Kniegelenkersatz durch Anwendung klinischer Behandlungspfade
deutlich reduzieren lassen (Douglas
et al. 2001, Dowsey et al. 1999).
Der Zeitpunkt des Auftretens einer Infektion bietet
eine weitere Möglichkeit zur Differenzierung von Infektionsraten.
Die Nomenklatur ist hier nicht einheitlich,
es werden akute Infektionen (bis 12 Wochen
postoperativ), subakute Infektionen (12 bis 52
Wochen postoperativ) und Spätinfektionen (später
als 1 Jahr postoperativ auftretend) beschrieben
(Callaghan et al. 1995). In Einzelstudien werden weitere
Beobachtungszeiträume mit anderen Bezeichnungen
verwendet (Cramer et al. 2001).
Ein Vergleich von Infektionsraten anhand der Literatur
ist aufgrund der verschiedenen benutzten
Definitionen und Beobachtungszeiträume nur eingeschränkt
möglich (Saleh et al. 2002, Abudu et
al. 2002, Virolainen et al. 2002, Peersman et al.
2001, Gaine et al. 2000, Martini et al. 2000,
Hanssen 1999, Segawa et al. 1999, Mauerhan et
al. 1994).
Das Auswertungskonzept der BQS orientiert sich an
den patientenbezogenen Risikoklassen (0 bis 3) und
der Schweregradeinteilung (A1 bis A3) des National
Nosocomial Infections Surveillance Systems (NNIS)
der amerikanischen Centers for Disease Control
(CDC). Das deutsche Nationale Referenzzentrum
(NRZ) hat diese Klassifikationen übernommen.
Das NRZ berichtet aus dem Berichtszeitraum 1997
bis 2003 auf die Risikoklassen bezogen folgende
Infektionsraten im Bereich „Knieendoprothesen“:
• Risikoklasse 0:
• mittlere Infektionsrate 0,75% (n=6.708),
• Risikoklasse 1:
• mittlere Infektionsrate 1,12% (n=7.209),
• Risikoklasse 2:
• mittlere Infektionsrate 2,09% (n=1.678),
• Risikoklasse 3:
• mittlere Infektionsrate 0,0% (n=35),
• alle Risikoklassen:
• mittlere Infektionsrate 1,06%.

Die Wundinfektionsarten verteilten sich wie folgt:
• A1 Infektionen: mittlere Rate: 0,35%
• A2 Infektionen: mittlere Rate: 0,35%,
• A3 Infektionen: mittlere Rate: 0,36%.
Das Auswertungskonzept der BQS weist für alle Risikoklassen
Infektionsraten differenziert nach Wundinfektionsart
aus.
Zu beachten ist, dass bei den Komplikationsraten
des NRZ nicht zwischen Knie-TEP-Ersteingriffen und
-wechsel bzw. Schlittenprotheseneingriffen unterschieden
wird.
Die Betrachtung der Wundinfektionsraten bei Fällen
der Risikoklasse 0 (Patienten ohne relevante infektionsbegünstigende
Risiken) stellt eine adäquate
Risikostratifizierung für den Krankenhausvergleich
dar. Der amerikanische NNIS-Report nennt eine
Infektionsrate von 0,87% bei 53.759 Patienten
(1992 bis 2003) der Risikoklasse 0.
Eine vollständige Beurteilung der Wundinfektionsraten
ist erst bei Etablierung einer Verlaufsbeobachtung
möglich, da nur ca. ein Drittel der tiefen
Infektionen innerhalb der ersten 30 Tage auftritt
und zwei Drittel der tiefen Infektionen erst nach
3 Monaten erkannt werden (Ayers et al.1997,
Callaghan et al. 1995, Wilson et al. 1990).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit postoperativer Wundinfektion
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 2%
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Ergebnisse
des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance
von nosokomialen Infektionen (NRZ) gibt einen gepoolten
Mittelwert von 1,1% Wundinfektionsrate
über alle Knieprothesenimplantationen an. Die
Fachgruppe hat daher ≤ 2% (doppelte NRZ-Rate)
als Referenzbereich für Wundinfektionen über alle
Patienten festgelegt.
Ergebnisse
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Knie-Schlittenprothese
Postoperative Wundinfektion
Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit postoperativer Wundinfektion
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Prozent
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,43%
0,24 - 0,69%
3.747
0,0%
0,0 - 4,3%
46 von 434
≤ 2%
4 von 46
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 434 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
388 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
168

169
Ergebnisse
Knie-Schlittenprothese
Postoperative Wundinfektion
Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten der
Risikoklasse 0
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit postoperativer Wundinfektion
5%
4,5%
4%
3,5%
3%
2,5%
2%
1,5%
1%
0,5%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Prozent
60%
50%
40%
30%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,40%
0,18 - 0,76%
2.244
0,0%
0,0 - 3,0%
26 von 434
≤ 1%
1 von 26
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 434 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
312 Krankenhäuser
96 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Risikoklasse 0
Zähler: Patienten mit postoperativer Wundinfektion
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 1%
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Ergebnisse
des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance
von nosokomialen Infektionen (NRZ) weist für die
Risikoklasse 0 eine Wundinfektionsrate von ca.
0,75 % aus. Die Fachgruppe hat daher ≤ 1% als
Referenzbereich für Wundinfektionen bei Patienten
der Risikoklasse 0 festgelegt.
Bewertung
Bei Knie-Schlittenprothesen lag die Rate postoperativer
Wundinfektionen bei 0,43 % und damit erwartungsgemäß
niedriger als bei Knie-Totalendoprothesen.
Mit Blick auf die Vergleichszahlen des NRZ
handelt es sich um ein gutes Versorgungsergebnis.
Allerdings ist bei der NRZ-Rate zu berücksichtigen,
dass hier Knie-TEP- bzw. Schlittenprothesenerstimplantationen
und -wechsel nicht differenziert werden.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug
0,0 bis 4,3%. Vier Krankenhäuser mit mindestens
20 Fällen lagen hier außerhalb des Referenzbereichs
(≤ 2%).
Für Patienten der Risikoklasse 0 betrug die Gesamtrate
der postoperativen Wundinfektionen 0,40%.
Auch bei diesem Kollektiv mit niedrigem Risiko ist
das Versorgungsergebnis als gut zu bewerten.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug
hier 0,0 bis 3,0%. Nur eines von 26 Krankenhäusern
lag hier außerhalb des Referenzbereichs (≤ 1%).

Ausblick
Der Erfolg einer unikompartimentalen Kniegelenk-
Endoprothese hängt – neben einer optimalen operativen
Technik – in besonderem Maß von der richtigen
Indikationsstellung ab (Brown 2001). Nach
Aussagen einer Indikations-Evaluationsstudie sind
nach strenger Abwägung aller wesentlichen klinischen
Parameter nur 4,3% der Gonarthrose-
Patienten für den unikondylären Gelenkersatz
geeignet (Ritter 2004).
Diese Größenordnung findet sich auch im Verhältnis
der für die externe Qualitätssicherung dokumentierten
Fälle wieder. Bezogen auf alle Kniegelenk-Endoprothesen-Erstimplantationen
wurden 5,10% als
Knie-Schlittenprothesen implantiert (4.832 Knie-
Schlittenprothesen und 90.004 Knie-Totalendoprothesen).
Damit handelt es sich um ein Kleinmengen-
Knie-Schlittenprothese
verfahren, das für den Krankenhausvergleich nur
mit methodischen Einschränkungen eingesetzt werden
kann. Lediglich 46 von 434 Krankenhäusern
hatten im Jahre 2003 20 oder mehr unikondyläre
Kniegelenkprothesen implantiert. Daher wurde die
Dokumentationsverpflichtung für diesen Leistungsbereich
ab dem Jahr 2004 ausgesetzt.
In der Zukunft wird allerdings möglicherweise eine
Neubewertung erforderlich sein, da mit weiterer
Verbreitung so genannter minimal invasiver Techniken
in diesem Bereich mit ansteigenden Implantationszahlen
zu rechnen ist. So berichtet das
schwedische Knieendoprothesenregister (Annual
Report 2003) ein Ansteigen der minimal invasiven
Implantationstechnik von 15% (1999) auf 46%
beim unikondylären Gelenkersatz im Jahr 2002.
170

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Knie-Schlittenprothese
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174
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Dr. Regine Reinstorf
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe Orthopädie
und Unfallchirurgie
Prof. Dr. Jürgen Ahlers
Leverkusen
Dr. Dieter Decking
Münster
Dr. Rita Engelhardt
Berlin
Prof. Dr. Volker Ewerbeck
Heidelberg
Prof. Dr. Rüdiger Franz
Dresden-Schönfeld
Dr. Thomas Gaertner
Oberursel
Prof. Dr. Michael Paul Hahn
Bremen
Dr. Matthias Hübner
Oberursel
Marion Lichtinghagen
Wiesbaden
Prof. Dr. Hans-Jörg Oestern
Celle
Jovita Ogasa
Köln
Detlef Roggenkemper
Sendenhorst
Dr. Volker Sänger
Eichstätt
PD Dr. Heinz-Helge Schauwecker
Berlin
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Heino Kienapfel
Berlin
Prof. Dr. Hanns-Peter Scharf
Mannheim
Stand: Juni 2004
Kapitel 16
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Zusammenfassung
Die Verschleißerkrankung des Kniegelenks ist eine
insbesondere ältere Frauen betreffende Erkrankung.
Ziel des endoprothetischen Gelenkersatzes ist die
Wiederherstellung der physiologischen Beinachse,
einer stabilen Bandführung und schmerzfreien Gelenkbeweglichkeit.
Das in den letzten Jahren gewachsene
Vertrauen in das Verfahren führt zu
Steigerungsraten der „Nachfrage“ nach künstlichem
Kniegelenkersatz von über 20% jährlich. Für die
Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport wurden
zwei Qualitätsziele ausgewählt, die die Ergebnisqualität
des Eingriffs betrachten.
Die postoperative Beweglichkeit lässt sich mit der
international etablierten Neutral-Null-Methode vergleichbar
und überprüfbar messen. Der Indikator
bildet mit geforderten Bewegungsausmaßen einen
hohen Anspruch an die Beuge- und Streckfähigkeit
ab.
Die Gesamtrate der Patienten mit erreichter postoperativer
Beweglichkeit von mindestens 0/0/90
nach der Neutral-Null-Methode lag bei 60,40%.
Diese Rate entspricht den Erwartungen der Fachgruppe
und spiegelt eine gute Versorgungsqualität
wieder. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
war mit 0,0 bis 100,0% extrem. 33 Krankenhäuser
lagen außerhalb des Referenzbereichs (5%-Perzentile).
Bei den Krankenhäusern mit sehr niedrigen
Raten sollte im Strukturierten Dialog auch überprüft
werden, ob es sich um Fälle mit sehr kurzer
Verweildauer oder um ein Dokumentationsproblem
handelt. Auch die präoperativen Bewegungsausmaße
der betroffenen Patienten sollen im Strukturierten
Dialog zum Vergleich herangezogen werden.
Bei der Weiterentwicklung des Indikators sollen
zukünftig auch die präoperativen Werte in die
Berechnung einfließen.
Wundinfektionen in der endoprothetischen Gelenkchirurgie
sind gefürchtete Komplikationen, da sie
das operative Ergebnis erheblich beeinträchtigen.
Im ungünstigen Fall führen Infektionen zum Prothesenwechsel,
möglicherweise aber auch zum Prothesenverlust
mit Notwendigkeit der Versteifungsoperation
des Kniegelenkes oder gar zur Amputation.
Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie differenziert
bei der Beurteilung von Infektionsraten
nach unterschiedlichen präoperativen patientenbe-
zogenen Risikoklassen und der postoperativen
Wundklassifikation anhand der Kriterien des
National Nosocomial Infections Surveillance System
(NNIS), die in einer deutschen Übersetzung des
Nationalen Referenzzentrums (NRZ) vorliegen.
Die Gesamtrate der postoperativen Wundinfektionen
lag bei 0,99%. Mit Blick auf die Vergleichszahlen
des NRZ (1,06%) handelt es sich um ein gutes
Versorgungsergebnis. Allerdings ist bei der NRZ-Rate
zu berücksichtigen, dass hier Knie-TEP- bzw. Schlittenprothesen-Erstimplantationen
und -wechsel nicht
differenziert werden.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug
0,0 bis 20,0%. 147 von 681 Krankenhäusern lagen
außerhalb des Referenzbereichs von ≤ 2%.
Für Patienten der Risikoklasse 0 betrug die Gesamtrate
der postoperativen Wundinfektionen 0,76%
(zum Vergleich: NRZ 0,75 % und NNIS 0,87 %).
Auch bei diesem Kollektiv mit niedrigem Risiko ist
das Versorgungsergebnis gut.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug
hier 0,0 bis 9,5%. Immerhin lagen hier 114 von
449 Krankenhäusern außerhalb des Referenzbereichs
von ≤ 1%.
Im Strukturierten Dialog sollte das Augenmerk vor
allem auf die tiefen Wundinfektionen gelegt werden.

Einleitung
Die Verschleißerkrankung des Kniegelenks ist eine
alterskorrelierte Erkrankung, die insbesondere den
weiblichen Teil der älteren Bevölkerung betrifft. Die
Erkrankung ist schmerzhaft, entwickelt sich progredient
und führt mit zunehmender Ausprägung zu
erheblichen Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit
und zur Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit
im alltäglichen Leben. Ausprägung bzw.
Ausmaß der Arthrose – es kann lediglich ein Teilbereich
(Kompartiment) oder das gesamte Kniegelenk
betroffen sein – beeinflussen die Wahl des Behandlungsregimes,
die Wahl des Implantats und nicht
zuletzt die Prognose (Callaghan et al. 1995).
Unter „Totaler Kniegelenkendoprothetik“ versteht
man den Ersatz des lateralen und medialen Hauptkompartiments
mit oder ohne prothetischem Ersatz
oder Teilersatz der Kniescheibe.
Ziel des endoprothetischen Gelenkersatzes ist die
Wiederherstellung der physiologischen Beinachse,
Herstellung einer stabilen Bandführung und schmerzfreien
Gelenkbeweglichkeit sowie die möglichst uneingeschränkte
Gehfähigkeit des Patienten bei langer
Lebensdauer (Standzeit) der Prothese.
Galten die Verfahren zum alloplastischen Kniegelenkersatz
noch in den 1980er Jahren als unausgereift,
so haben sich Implantate, Operationsverfahren und
Erfahrung der Operateure dahingehend verbessert,
dass inzwischen regelhaft Standzeiten von über
zehn Jahren für die Kniegelenk-Totalendoprothesen
erreicht werden.
Entsprechend wird der künstliche Kniegelenkersatz
von den Patienten „nachgefragt“, was sich im rapiden
Zuwachs der Implantationszahlen von 1999
auf 2000 mit bis zu über 20% (Healy et al. 2002,
Robertson et al. 2001) ausdrückte. Im Verfahren
der externen vergleichenden Qualitätssicherung ist
eine Steigerung der dokumentierten Fälle von über
30 % für die Jahre 2002 auf 2003 festzustellen.
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Oft eine angemessene Indikation (Schmerzen und röntgenologische
Kriterien)
Grundsätzlich perioperative Antibiotikaprophylaxe
Angemessene OP-Dauer
Immer postoperatives Röntgen in zwei Ebenen
Selten Transfusionsbedarf von mehr als zwei TE
Fremdblut
Möglichst oft postoperative Beweglichkeit
Extension/Flexion von mindestens 0/0/90
Hoher Anteil von Patienten mit selbstständigem Gehen
bei der Entlassung
Möglichst hoher Anteil von Patienten, bei denen bei
Entlassung eine selbstständige Versorgung in der
täglichen Hygiene möglich ist
Selten Gefäßläsion als behandlungsbedürftige intraoder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten Nervenschaden als behandlungsbedürftige intraoder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten Fraktur als behandlungsbedürftige intra- oder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten postoperative Wundinfektionen
(Risikoadjustierung nach CDC-Kriterien)
Selten Wundhämatome / Nachblutungen
Selten allgemeine postoperative Komplikationen
Selten erforderliche Reinterventionen wegen
Komplikation
Geringe Letalität
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 40
40 - 59
60 - 79
80 - 89
≥ 90
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
70.827
194
7.224
55.164
8.080
165
20.823
50.027
5.348
41.606
23.411
461
24
99,97%
0,27%
10,20%
77,89%
11,41%
0,23%
29,39%
70,61%
7,55%
58,72%
33,04%
0,65%
0,03%
175

176
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Knie-Totalendoprothese (TEP)
441%
208%
143%
134%
134%
133%
131%
131%
128%
126%
122%
121%
119%
118%
116%
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
19.154
671
6.0
70.850
925
90.004
965
Erwartet
69.108
827
130%
Gesamt
Vollständigkeit
2003
130%
117%
2002
101%
102%
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS 90.004
Datensätze aus 965 Krankenhäusern übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Knie-Totalendoprothese
(TEP) konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen
Datensatzformaten dokumentiert werden. Im
ersten Halbjahr 2003 war es noch möglich, aufgrund
einer Übergangsregelung Daten im Format der BQS-
Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es liegen in diesem
Format 19.154 Datensätze aus 671 Krankenhäusern
vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert und
übermittelt. Hier erhielt die BQS 70.850 Datensätze
aus 925 Krankenhäusern. Diese konnten in der Bundesauswertung
6.0 vollständig ausgewertet werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die Datenfelder
des alten und neuen Datensatzformates nicht
ohne Informationsverlust aufeinander bezogen werden
konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten
über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des Leistungsbereichs
Knie-Totalendoprothese (TEP) über alle
Bundesländer hat sich gegenüber dem Vorjahr verbessert
und lag insgesamt bei 130%. Dieser Wert ist
für einen Leistungsbereich im zweiten Jahr nach der
bundesweit verpflichtenden Einführung als sehr gut
einzuschätzen. Die Beteiligung der Krankenhäuser ist
ebenfalls sehr gut. Sie lag bei 117%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert, obwohl sie beständig über 100% liegt,
und weist bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine Spannweite von
103 bis 441% auf.

Qualitätsziel
Möglichst oft postoperative Beweglichkeit
Extension/Flexion von mindestens 0/0/90
Qualitätsindikator
Ziel des künstlichen Kniegelenkersatzes ist die
Wiederherstellung einer schmerzfreien Kniegelenkbeweglichkeit
und Belastbarkeit. Während Schmerzen
und belastender Gang nur subjektiv erhebbar sind,
lässt sich die postoperative Beweglichkeit mit der
international etablierten Neutral-Null-Methode vergleichbar
und überprüfbar untersuchen.
Streckung
Bei vollständiger Streckung ist das Kniegelenk ohne
zusätzliche Muskelarbeit stabil. Dies ist wichtig für
das Stehen und die Belastungsphase beim Gehen.
Ein nicht vollständig zu streckendes Knie muss durch
den Quadrizepsmuskel aktiv gehalten werden, dies
verstärkt den Druck auf das Femoropatellargelenk
und kann zu dauerhaften Schmerzen führen.
Zusätzlich wirken verstärkte Kräfte auf die posteriore
Hälfte des Tibiaplateaus und der Femurkondylen ein.
Eine derartige dauerhafte Fehlbelastung kann Einfluss
auf die Standzeiten der Prothese haben (Callaghan
et al. 1995). Ein mildes postoperatives Streckdefizit
kann in der Regel durch aktive Übungsbehandlung
innerhalb des ersten Jahres postoperativ ausgeglichen
werden (McPherson et al. 1994).
Beugung
Eine Beugefähigkeit des Kniegelenks von 67 Grad
wird in der Schwungphase des normalen Gangs
benötigt, 93 Grad Beugung im Kniegelenk sind notwendig,
um von einem Stuhl ohne zusätzliche Hilfe
aufzustehen. Daraus erklärt sich das Ziel einer postoperativen
Kniegelenk-Beugefähigkeit von über 90
Grad (Laubenthal et al. 1972).
Schurman et al. (1985) konnten in einer Nachbeobachtungsstudie
feststellen, dass im Falle einer
Beugefähigkeit von über 70 Grad zum Zeitpunkt
der Entlassung nach einem Jahr in der Regel eine
Beugefähigkeit von 102 Grad erreicht worden war.
Andere Autoren fordern als akzeptables funktionelles
Resultat eine Beugefähigkeit von mindestens 100
Grad (Itokazu et al. 1998).
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Postoperative Beweglichkeit
Das Behandlungsergebnis kann beeinflusst werden
durch patientenbedingte Faktoren, wie z.B. die präoperative
Bewegungseinschränkung und postoperative
Compliance (Ayers et al. 1997, Ritter et al. 2003,
Sharma et al. 1996), oder durch operationstechnische
oder organisatorische Faktoren (Buvanendran et al.
2003, Dowsey et al. 1999, Ranawat 2003, White et
al. 1999).
Es gibt Hinweise dafür, dass rund einen Monat postoperativ
die bisher erreichte Funktion tendenziell
abnimmt. Genau zu diesem Zeitpunkt sollte mit
weiterem intensivem Training begonnen werden
(Fitzgerald et al. 2004). Patienten mit Kniegelenkersatz
scheinen einer intensiveren Nachbehandlung
zu bedürfen als Patienten mit Hüftendoprothetik, um
ein optimales funktionelles Ergebnis zu bewahren
(Roos 2003).
Zu Art und Umfang notwendiger rehabilitativer Maßnahmen
gibt es keine internationalen Richtlinien
(NIH Consensus Development Conference on Total
Knee Replacement 2003).
Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie fordert
als Ergebnisqualitätsparameter eine vollständige
aktive Streckung sowie eine aktive Beugung bis 90
Grad zum Zeitpunkt der Entlassung. Dieses funktionelle
Ergebnis stellt eine Grundlage für ein normales
Gangbild und die weitere aufbauende und erhaltende
Übungstätigkeit des Patienten dar.
Patienten mit postoperativer aktiver Beweglichkeit von
mindestens 0/0/90 Grad (Extension/Flexion)
Verweildauer Anzahl Anteil
≤ 15 Tage
16 - 20 Tage
21 - 25 Tage
> 25
alle Patienten
14.817/26.619
15.909/24.983
9.324/14.354
2.036/3.722
42.089/69.683
55,66%
63,68%
64,96%
54,70%
60,40%
177

178
Ergebnisse
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Postoperative Beweglichkeit
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten (eingeschränkt auf
plausible Werte bei Angaben zur Extension und
Flexion)
Zähler: Patienten mit postoperativer aktiver Beweglichkeit
von mindestens 0/0/90 Grad
(Extension/Flexion)
Erläuterung der Rechenregel: Für die Beweglichkeit
gelten als plausible Werte bei Angaben zur Extension
und Flexion: 0 - 10/0 - 150/0 - 150 Grad.
Anteil von Patienten mit postoperativer aktiver Beweglichkeit von mindestens
0/0/90 Grad (Extension/Flexion) an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit postoperativer aktiver Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 (Extension/Flexion)
100%
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
60,40%
60,0 - 60,8%
69.683
62,7%
0,0 - 100,0%
677 von 925
≥ 2,4% (5%-Perzentile)
33 von 677
Die nebenstehende Grafikzeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 925 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
247 Krankenhäuser
1 Krankenhäuser
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 2,4% (5%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Für das Vorliegen
einer ausreichenden postoperativen Beweglichkeit
liegen vergleichbare Literaturergebnisse mit Angaben
nach der Neutrall-Null-Methode nicht vor. Die Fachgruppe
hat daher den Verteilungskennwert 5%-
Perzentile als Referenzbereich definiert.
Bewertung
Die Gesamtrate der Patienten mit erreichter postoperativer
Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 Grad
nach der Neutral-Null-Methode lag bei 60,40%.
Diese Rate entspricht den Erwartungen der Fachgruppe
und spiegelt eine gute Versorgungsqualität
wider.
Der Indikator bildet einen hohen Anspruch an die
Beuge- und Streckfähigkeit ab. Ein mildes postoperatives
Streckdefizit kann in der Regel durch aktive
Übungsbehandlung innerhalb des ersten Jahres postoperativ
ausgeglichen werden (McPherson et al. 1994).
Bezüglich der Beugefähigkeit stellen 90 Grad ein
optimales Ergebnis dar. Auch Beugefähigkeitswerte,
die diesem sehr nahe kommen (z.B. 80 bis 89 Grad),
sind akzeptabel.
Die Ergebnisse der Stratifizierung nach Verweildauer
entsprechen den Erwartungen. Bei Verweildauern
unter 15 Tagen sind die Beweglichkeitsergebnisse
deutlich niedriger als bei längeren Verweildauern.
Bei Patienten mit Verweildauern von über 25 Tagen
haben vermutlich Komplikationen vorgelegen.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse war mit
0,0 bis 100,0% extrem. 33 von 677 Krankenhäusern
mit mindestens 20 Fällen lagen außerhalb des
Referenzbereichs von ≥ 2,4% (5%-Perzentile). Bei
den Krankenhäusern mit sehr niedrigen Raten sollte
im Strukturierten Dialog auch überprüft werden, ob
es sich um Fälle mit sehr kurzer Verweildauer handelt
oder ob es sich um ein Dokumentationsproblem
handelt. Auch die präoperativen Bewegungsausmaße
der betroffenen Patienten sollen im Strukturierten
Dialog zum Vergleich herangezogen werden.
Die vorliegenden Informationen können für die
Weiterentwicklung der Auswertung genutzt werden.
So sollte die postoperative Beweglichkeit zukünftig
nach Beuge- und Streckdefizit getrennt analysiert
werden. Weiterhin sollten auch die präoperativen
Werte in die Berechnung der Raten einfließen.

Qualitätsziel
Selten postoperative Wundinfektionen
Qualitätsindikator
Wundinfektionen in der endoprothetischen Gelenkchirurgie
sind gefürchtete Komplikationen, da sie
das operative Ergebnis erheblich beeinträchtigen.
Die Kniegelenk-Endoprothetik gilt als infektionsgefährdeter
als die Hüftgelenk-Endoprothetik (Ayers
et al. 1997). Im ungünstigen Fall führen Infektionen
zum Prothesenwechsel, möglicherweise aber auch
zum Prothesenverlust mit der Notwendigkeit der
Versteifungsoperation des Kniegelenkes oder gar
zur Amputation. Eine Maßnahme zur Infektionsbehandlung
hat in der Regel eine Beeinträchtigung
des Patienten, eine Verlängerung des Aufenthaltes
und einen Anstieg der Kosten zur Folge (Husted &
Toftgaard 2002).
Einige patientenbezogene Risikofaktoren, wie
hohes Lebensalter, Diabetes mellitus, obstruktive
Lungenerkrankung oder systemische Erkrankungen –
auch aus dem rheumatischen Formenkreis – haben
einen Einfluss auf die Infektionsraten (SIGN 2000).
Voroperationen am Kniegelenk oder in der Nähe
des Kniegelenkes können zum Beispiel durch inzisionsbedingte
Beeinträchtigung der Weichteildurchblutung
postoperative Wundheilungsstörungen begünstigen
(Ayers et al. 1997, Callaghan et al. 1995,
Lazzarini et al. 2001, Wilson 1990).
Operationsbedingte Risikofaktoren wie lange Operationsdauer
und hoher intraoperativer Blutverlust
haben ebenfalls einen Einfluss auf die Infektionsraten
(SIGN 2000).
Aseptisches Operieren, diszipliniertes Verhalten im
Operationssaal (Nicolai et al. 1997) und eine perioperative
Antibiotikaprophylaxe gehören zu den
Standardkomponenten einer Infektionsprophylaxe
(Callaghan et al. 1995).
Die Verwendung von Tourniquets kann zu einer
verlängerten Gewebehypoxie führen, welche wiederum
negative Auswirkung auf die Wundheilung
haben kann (Clarke et al. 2001).
Zeitgerechtes Entfernen von Wunddrainagen reduziert
die Infektionshäufigkeit (Mengal et al. 2001,
Weiss 1993, Zamora-Navas 1999) ebenso wie die
zeitige Entfernung von Harnblasenkathetern
(Michelson et al. 1988). Wenn Wundheilungsprobleme
auftreten, sollte eine frühzeitige chirurgische
Reintervention erfolgen, um eine tiefe Infektion mit
den vorgenannten Folgen zu vermeiden (Callaghan
et al. 1995; Menderes et al. 2002).
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Postoperative Wundinfektion
Nach den Kriterien der AHCPR lässt sich mit dem
Evidenzgrad Ib belegen, dass sich die Komplikationsraten
nach endoprothetischem Hüftgelenk- und
Kniegelenkersatz durch Anwendung klinischer Behandlungspfade
deutlich reduzieren lassen
(Douglas et al. 2001, Dowsey et al. 1999).
Der Zeitpunkt des Auftretens einer Infektion bietet
eine weitere Möglichkeit zur Differenzierung von
Infektionsraten. Die Nomenklatur ist hier nicht einheitlich,
es werden akute Infektionen (bis zwölf
Wochen postoperativ), subakute Infekte (zwölf bis
52 Wochen postoperativ) und Spätinfekte (später
als ein Jahr postoperativ auftretend) beschrieben
(Callaghan 1995) oder in Einzelstudien andere
Beobachtungszeiträume verwendet (Cramer et al.
2001).
Der Vergleich von Infektionsraten anhand der Literatur
ist aufgrund der verschiedenen benutzten Definitionen
und Beobachtungszeiträume eingeschränkt
(Abudu et al. 2002, Gaine et al. 2000, Hanssen &
Rand 1999, Peersman et al. 2001, Martini et al. 2000,
Mauerhan et al. 1994, Saleh et al. 2002, Virolainen
2002, Segawa et al. 1999).
Das Auswertungskonzept der BQS orientiert sich an
den präoperativen patientenbezogenen Risikoklassen
(0 bis 3) und der postoperativen Wundklassifikation
(A1 bis A3) des National Nosocomial Infections
Surveillance Systems (NNIS) der amerikanischen
Centers for Disease Control (CDC). Das deutsche
Nationale Referenzentrum (NRZ) hat diese Klassifikationen
übernommen.
Das NRZ berichtet aus dem Berichtszeitraum 1997
bis 2003 auf die Risikoklassen bezogen folgende
Infektionsraten im Bereich „Knieendoprothesen“:
• Risikoklasse 0:
mittlere Infektionsrate 0,75% (n=6.708),
• Risikoklasse 1:
mittlere Infektionsrate 1,12% (n=7.209),
• Risikoklasse 2:
mittlere Infektionsrate 2,09% (n=1.678),
• Risikoklasse 3:
mittlere Infektionsrate 0,0% (n=35),
• alle Risikoklassen: mittlere Infektionsrate 1,06%.
Die Wundinfektionsarten verteilten sich wie folgt
• A1 Infektionen: mittlere Rate: 0,35%
• A2 Infektionen: mittlere Rate: 0,35%,
• A3 Infektionen: mittlere Rate: 0,36%.
179

180
Ergebnisse
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Postoperative Wundinfektion
Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit postoperativer Wundinfektion
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,99%
0,92 - 1,06%
70.850
0,0 %
0,0 - 20,0 %
681 von 925
≤ 2%
147 von 681
Die nebenstehende Grafikzeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 925 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
244 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
Das Auswertungskonzept der BQS weist für alle Riskoklassen
Infektionsraten differenziert nach Wundinfektionsart
aus.
Zu beachten ist, dass bei den Komplikationsraten
des NRZ nicht zwischen Knie-TEP-Ersteingriffen und
-wechseln bzw. Schlittenprotheseneingriffen unterschieden
wird.
Eine vollständige Beurteilung der Wundinfektionsraten
ist erst bei Etablierung einer Verlaufsbeobachtung
möglich, da nur ca. ein Drittel der tiefen Infektionen
innerhalb der ersten 30 Tage auftritt und
zwei Drittel der tiefen Infektionen erst nach drei
Monaten erkannt werden (Ayers et al. 1997,
Callaghan et al. 1995, Wilson et al. 1990).
Die Betrachtung der Wundinfektionsraten bei Fällen
der Risikoklasse 0 (Patienten ohne relevante infektionsbegünstigende
Risiken) stellt eine adäquate
Risikostratifizierung für den Krankenhausvergleich
dar. Der amerikanische NNIS-Report nennt eine
Infektionsrate von 0,87% bei 53.759 Patienten
(1992 bis 2003) der Risikoklasse 0.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit postoperativer
Wundinfektion
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 2%
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Ergebnisse
des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance
von nosokomialen Infektionen (NRZ) geben für den
Zeitraum 1997 bis 2003 einen gepoolten Mittelwert
von 1,1% Wundinfektionsrate über alle Knie-TEP-
Eingriffe an. Die Fachgruppe hat daher ≤ 2% (doppelte
NRZ-Rate) als Referenzbereich für Wundinfektionen
über alle Patienten festgelegt.

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Risikoklasse 0
Zähler: Patienten mit postoperativer Wundinfektion
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 1%
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Ergebnisse
des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance
von nosokomialen Infektionen (NRZ) weist für die
Risikoklasse 0 eine Wundinfektionsrate von 0,75 %
aus. Die Fachgruppe hat daher ≤ 1% als Referenzbereich
für Wundinfektionen bei Patienten der
Risikoklasse 0 festgelegt.
Ergebnisse
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Postoperative Wundinfektion
Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektionen der Risikoklasse 0 an
allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit postoperativer Wundinfektion
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,76 %
0,68 - 0,86 %
35.773
0,0 %
0,0 - 9,5%
449 von 925
≤ 1%
114 von 449
Die nebenstehende Grafikzeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 925 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
347 Krankenhäuser
102 Krankenhäuser
181

182
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Postoperative Wundinfektion
Bewertung
Die Gesamtrate der postoperativen Wundinfektionen
lag bei 0,99%. Mit Blick auf die Vergleichszahlen
des NRZ (1,06%) handelt es sich um ein gutes
Versorgungsergebnis. Allerdings ist bei der NRZ-
Rate zu berücksichtigen, dass hier Knie-TEP- bzw.
Schlittenprothesen-Erstimplantationen und -wechsel
nicht differenziert werden.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug
0,0 bis 20%. Immerhin 147 von 681 Krankenhäusern
lagen außerhalb des Referenzbereichs von
≤2%.
Für Patienten der Risikoklasse 0 betrug die Gesamtrate
der postoperativen Wundinfektionen 0,76%
(zum Vergleich: NRZ 0,75% und NNIS 0,87%).
Auch bei diesem Kollektiv mit niedrigem Risiko ist
das Versorgungsergebnis also gut.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug
hier 0,0 bis 9,5%. Immerhin 114 von 449 Krankenhäusern
lagen hier außerhalb des Referenzbereichs
von ≤ 1%.
Im Strukturierten Dialog sollte das Augenmerk vor
allem auf die tiefen Wundinfektionen gelegt werden.

Ausblick
Das vorliegende Verfahren ermöglicht einen guten
Überblick über die Versorgungsqualität im stationären
Bereich.
Die Versorgung in diesem Leistungsbereich ist bestimmt
von rapide wachsenden Implantationsraten,
der großen Anzahl von Implantatherstellern und
Implantatmodellen, sowie Einführung weiterer Techniken
wie der computergestützten Navigation bei
gleichzeitiger Tendenz zu kürzeren Verweildauern.
Für eine Langzeitbeobachtung der Ergebnisse kann
zukünftig auch eine Befragung der Patienten eine
wichtige methodische Weiterentwicklung darstellen.
In Schweden erfolgte im Jahr 2003 erstmals eine
Versendung von Fragebögen an diejenigen 35.000
Patienten, die in der Zeit von 1996 bis 2002 mit
einer Kniegelenkendoprothese versorgt wurden.
Die Ergebnisse werden mit Interesse erwartet und
werden die Diskussion um Indikationsstellung, Verfahrenswahl
und Operationstechnik sehr bereichern.
Knie-Totalendoprothese (TEP)
183

184
Knie-Totalendoprothese (TEP)
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185

186
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Dr. Regine Reinstorf
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe Orthopädie
und Unfallchirurgie
Prof. Dr. Jürgen Ahlers
Leverkusen
Dr. Dieter Decking
Münster
Dr. Rita Engelhardt
Berlin
Prof. Dr. Volker Ewerbeck
Heidelberg
Prof. Dr. Rüdiger Franz
Dresden-Schönfeld
Dr. Thomas Gaertner
Oberursel
Prof. Dr. Michael Paul Hahn
Bremen
Dr. Matthias Hübner
Oberursel
Marion Lichtinghagen
Wiesbaden
Prof. Dr. Hans-Jörg Oestern
Celle
Jovita Ogasa
Köln
Detlef Roggenkemper
Sendenhorst
Dr. Volker Sänger
Eichstätt
PD Dr. Heinz-Helge Schauwecker
Berlin
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Heino Kienapfel
Berlin
Prof. Dr. Hanns-Peter Scharf
Mannheim
Stand: Juni 2004
Kapitel 17
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
Zusammenfassung
Seit den 1990er Jahren steigen die Zahlen der Primärimplantationen
von Kniegelenkprothesen stetig.
Bei Prothesenstandzeiten von in der Regel über 10
Jahren sind auch deutliche Anstiege der Zahl von
Wechseloperationen, die insbesondere bei Prothesenlockerungen
angezeigt sind, zu erwarten.
Die Erstimplantation einer Knie-Totalendoprothese
bei Kniegelenkverschleiß verbessert die Lebensqualität
des betroffenen Patienten deutlich. Ebenso verschafft
ein Knieprothesenwechsel, der technisch
anspruchsvoller und komplikationsträchtiger ist, dem
Patienten Linderung der Beschwerden bei Prothesenlockerungen.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, welche die
Ergebnisqualität betrachten.
Prothesenwechseloperationen haben generell ein
höheres Wundinfektionsrisiko als die Primärimplantationen.
Aufgrund ihrer folgenschweren Beeinträchtigungen
der Operationsergebnisse sind sie gefürchtet.
Ihre Vermeidung bzw. adäquate Behandlung
stellt eine Herausforderung an die behandelnden
Ärzte dar.
Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie differenziert
bei der Beurteilung von Infektionsraten
nach unterschiedlichen präoperativen Risikoklassen
und postoperativer Klassifikation der Infektionsschwere
anhand der Kriterien des National
Nosocomial Infections Surveillance Systems (NNIS)
der Centers for Disease Control (CDC), die in einer
deutschen Variante des Nationalen Referenzzentrums
für die Surveillance von nosokomialen Infektionen
(NRZ) vorliegen.
Die Gesamtrate der postoperativen Wundinfektionen
lag bei 2,26 %. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
betrug 0,0 bis 13,0 %. Für Patienten der
Risikoklasse 0 betrug die Gesamtrate der postoperativen
Wundinfektionen 1,49 %, in den meisten
Fällen handelte es sich um oberflächliche Infektionen
(CDC A1). Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
betrug für postoperative Wundinfektionen bei
Patienten dieser Niedrigrisikoklasse 0,0 bis 15,0 %.
Diese Raten deuten auf eine insgesamt gute Versorgungsqualität
hin. Die erheblichen Spannweiten sind
teilweise mit der Inhomogenität des Patientenklientels
zu erklären. Der Vergleich mit den Daten aus
dem NRZ ist hier nur eingeschränkt möglich, da
die NRZ-Infektionsraten nicht zwischen Ersteingriffen
und Wechseleingriffen im Knie-TEP-Bereich
differenzieren.
Reinterventionen sind ungeplante Folgeeingriffe wegen
Komplikationen des Primäreingriffs. Die Gesamtrate
an Komplikationen wird in einer Metaanalyse
zum Ergebnis von Kniegelenk-Endoprothesenwechseln
mit 26,3 % beziffert. Wie viele Komplikationen
zu Folgeeingriffen führen, lässt sich nicht aus
der Literatur ermitteln. Dennoch ist es von großem
praktischem Interesse, wie hoch die
Komplikations- und Reinterventionsrisiken der
Kniegelenk-Endoprothesenwechsel sind, um daraus
in Zukunft Rückschlüsse z.B. bezüglich der
Indikationsstellung zu ziehen.
Die Gesamtrate der Fälle mit erforderlicher Reintervention
lag bei 4,52 %. Diese Rate liegt unter der
von der Fachgruppe erwarteten Reinterventionsrate.
Damit kann insgesamt eine gute Versorgungsqualität
festgestellt werden. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
betrug 0,0 bis 18,2 %. 2 von 50
Krankenhäusern mit mehr als 20 Fällen lagen außerhalb
des Referenzbereichs (95 %-Perzentile). Im
Strukturierten Dialog soll untersucht werden, ob in
diesen Krankenhäusern besonders häufig septische
Wechseleingriffe durchgeführt wurden. Bei septischen
Wechseleingriffen ist eine höhere Reinterventionsrate
plausibel.

Einleitung
Die Erstimplantation einer Knie-Totalendoprothese
(Knie-TEP) bei Gonarthrose verbessert die Lebensqualität
des betroffenen Patienten deutlich. Ebenso
verschafft ein Knieprothesenwechsel dem Patienten
Linderung der Beschwerden bei Prothesenlockerungen
(Saleh et al. 2002).
Knieprothesenwechsel sind indiziert bei Implantatlockerung
bei einer Knie-Totalendoprothese
(Mackay & Siddique 2003) oder fortschreitender
Verschleißerkrankung in den bisher nicht ersetzten
Gelenkanteilen bei Kniegelenkteilersatz sowie bei
erheblicher Funktionsbeeinträchtigung eines prothetisch
versorgten Gelenks, beispielsweise aufgrund
von Problemen der Kniescheibe (Callaghan et al.
1995). Die Indikation zur Wechseloperation einer
Knieprothese wird in hohem Maß individuell und
in enger Abstimmung mit dem Patienten gestellt.
Ein Knieprothesenwechsel ist fachlich anspruchsvoller
als eine Primärimplantation (Callaghan et al.
1995, Saleh et al. 2002). Dies bezieht sich auf die
Auswahl des geeigneten Implantats, auf die geeignete
operative Technik zur Wiederherstellung einer
regelrechten Weichteilbalance und Bandführung
sowie auf das Management intra- und perioperativer
Probleme, wie z.B. den Umgang mit Knochensubstanzverlusten
oder periprothetischen Frakturen.
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Oft eine angemessene Indikation anhand der klinischen
Symptomatik (Schmerzen und Bewegungseinschränkung)
Oft eine angemessene Indikation anhand röntgenologischer
Kriterien oder Entzündungszeichen
Selten Patienten ohne klinische Symptomatik, ohne röntgenologische
Kriterien und ohne Entzündungszeichen
Möglichst oft Gelenkpunktion bei Infektionsverdacht
Grundsätzlich perioperative Antibiotikaprophylaxe
Immer postoperatives Röntgen in 2 Ebenen
Hoher Anteil von Patienten mit selbstständigem Gehen
bei der Entlassung
Möglichst hoher Anteil von Patienten, bei denen bei
Entlassung eine selbstständige Versorgung in der
täglichen Hygiene möglich ist
Selten Gefäßläsion als behandlungsbedürftige intraoder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten Nervenschaden als behandlungsbedürftige
intra- oder postoperative chirurgische Komplikation
Selten Fraktur als behandlungsbedürftige intra- oder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten postoperative Wundinfektion
(Risikoadjustierung nach CDC-Kriterien)
Selten Wundhämatome / Nachblutungen
Selten allgemeine postoperative Komplikationen
Selten erforderliche Reinterventionen wegen Komplikation
Geringe Letalität
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 40
40 - 59
60 - 79
80 - 89
≥ 90
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
4.644
39
620
3.399
566
20
1.436
3.208
308
2.492
1.793
50
1
100,00%
0,84%
13,35%
73,19%
12,19%
0,43%
30,92%
69,08%
6,63%
53,66%
38,61%
1,08%
0,02%
187

188
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
928%
161%
160%
143%
138%
132%
132%
129%
128%
124%
121%
118%
116%
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
1.108
295
6.0
4.644
633
5.752
684
Erwartet
4.206
553
137%
Gesamt
Vollständigkeit
2003
137%
124%
2002
97%
98%
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS 5.752
Datensätze aus 684 Krankenhäusern übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen
Datensatzformaten dokumentiert werden.
Im ersten Halbjahr 2003 war es noch möglich,
aufgrund einer Übergangsregelung Daten im
Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu übermitteln.
Es liegen in diesem Format 1.108 Datensätze
aus 295 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten Format
der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert und
übermittelt. Hier erhielt die BQS 4.644 Datensätze
aus 633 Krankenhäusern. Diese konnten in der Bundesauswertung
6.0 vollständig ausgewertet werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die
Datenfelder des alten und neuen Datensatzformates
nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage
sind Vollständigkeiten über 100 % möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
über alle Bundesländer hat sich gegenüber dem
Vorjahr verbessert und lag insgesamt bei 137 %.
Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im zweiten
Jahr nach der bundesweit verpflichtenden Einführung
als sehr gut einzuschätzen. Die Beteiligung
der Krankenhäuser ist ebenfalls sehr gut. Sie lag
bei 124 %.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert stark und weist, bis auf ein Bundesland,
welches nur 52 % der erwarteten Daten geliefert
hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine sehr hohe
Spannweite von 96 bis 928 % auf.

Qualitätsziel
Selten postoperative Wundinfektion
Qualitätsindikator
Die Infektion eines künstlichen Kniegelenkersatzes
ist eine gefürchtete Komplikation, die das Operationsergebnis
in Frage stellt. Im ungünstigen Fall
führen Infektionen zur erneuten Wechseloperation,
möglicherweise aber auch zum Prothesenverlust
mit der Notwendigkeit einer Versteifungsoperation
des Kniegelenkes oder gar zur Amputation. Eine
Maßnahme zur Infektionsbehandlung hat in der
Regel eine Beeinträchtigung des Patienten, eine
Verlängerung des Aufenthaltes und einen Anstieg
der Kosten zur Folge (Husted & Toftgaard 2002).
Einige patientenbezogene Risikofaktoren, wie hohes
Lebensalter, Diabetes mellitus, obstruktive Lungenerkrankung
oder systemische Erkrankungen – auch
aus dem rheumatischen Formenkreis – und operationsbedingte
Risikofaktoren, wie lange Operationsdauer
oder hoher intraoperativer Blutverlust, haben
einen Einfluss auf die Infektionsraten (Culver et al.
1991, Peersman et al. 2001, SIGN 2000).
Die „aseptische Lockerung“ gilt als häufigster Grund
für den Prothesenwechsel (The Swedish Knee
Arthroplasty Register 2003). Die liegende Prothese
stellt für sich schon ein erhöhtes Infektionsrisiko
dar. Lange Operationszeiten und höhere Blutverluste
aufgrund von ausgedehnter Präparation steigern
das Infektionsrisiko beim Prothesenwechsel
zusätzlich im Vergleich zur Primäroperation.
Perioperative Antibiotikaprophylaxe, aseptisches
Operieren und diszipliniertes Verhalten im Operationssaal
gehören zu den Standardvoraussetzungen
der Infektionsprophylaxe (Callaghan et al. 1995,
SIGN 2000). Andererseits können Protheseninfektionen
primär die Indikation zum Prothesenwechsel
begründen, damit steht in diesen Fällen
die Sanierung des Infektionsherdes als operatives
Ziel im Vordergrund und stellt eine außerordentliche
Herausforderung dar.
Das Auswertungskonzept der BQS orientiert sich
an den patientenbezogenen Risikoklassen (0 bis 3)
und der postoperativen Wundklassifikation (A1bis
A3) des National Nosocomial Infections Surveillance
Systems (NNIS) der amerikanischen Centers for
Disease Control (CDC). Das deutsche Nationale
Referenzzentrum (NRZ) hat diese Klassifikationen
übernommen.
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
Postoperative Wundinfektion
Das NRZ berichtet aus dem Berichtszeitraum
1997 bis 2003 auf die Risikoklassen bezogen
folgende Infektionsraten im Bereich
„Knieendoprothesen“:
• Risikoklasse 0: mittlere Infektionsrate 0,75 %
(n=6.708),
• Risikoklasse 1: mittlere Infektionsrate 1,12 %
(n=7.209),
• Risikoklasse 2: mittlere Infektionsrate 2,09 %
(n=1.678),
• Risikoklasse 3: mittlere Infektionsrate 0,0 %
(n=35),
• alle Risikoklassen: mittlere Infektionsrate 1,06 %.
Die Wundinfektionsarten verteilten sich wie folgt:
• A1-Infektionen: mittlere Rate: 0,35 %,
• A2-Infektionen: mittlere Rate: 0,35 %,
• A3-Infektionen: mittlere Rate: 0,36 %.
Das NNIS veröffentlichte mittlere Infektionsraten
von 0,87 % für Eingriffe der Risikoklasse 0 im
Bereich „Knieprothese“. In den vorliegenden
Publikationen des NNIS und des NRZ werden
Wechseloperationen und Erstimplantationen nicht
differenziert dargestellt.
Infizierte Prothesen als Grund für den Wechsel
führen zu einer höheren Einstufung in der Risikoklassifikation.
Die Betrachtung der Wundinfektionsraten
bei Fällen mit Risikogruppe 0 (Patienten ohne
relevante infektionsbegünstigende Risiken) stellt
daher eine adäquate Risikostratifizierung für den
Krankenhausvergleich dar.
Eine Metaanalyse zum Ergebnis nach Kniegelenk-
Endoprothesenwechsel (Saleh et al. 2002) nennt
Raten differenziert für oberflächliche und tiefe Infektionen,
ohne Angaben zur präoperativen Wundkontamination
und zum Beobachtungszeitraum zu
machen. Oberflächliche Infektionen wurden mit
einer Rate von 4,8 % (12 Studien; 24 von 504
Patienten) und tiefe Infektionen mit 6,7 % (25 Studien;
84 von 1.258 Patienten) angegeben.
189

190
Ergebnisse
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
Postoperative Wundinfektion
Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit postoperativer Wundinfektion
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
2,26%
1,85 - 2,73%
4.644
0,0%
0,0 - 13,0%
50 von 633
-
-
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 633 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
583 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit postoperativer Wundinfektion
Referenzbereich
Erläuterung zum Referenzbereich: Da auch septische
Eingriffe in diese Gruppe fallen, hat die Fachgruppe
keinen Referenzbereich festgelegt.

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Risikoklasse 0
Zähler: Patienten mit postoperativer
Wundinfektion
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 15,0 % (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Das Nationale
Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen
Infektionen (NRZ) gibt für den Zeitraum 1997
bis 2003 einen gepoolten Mittelwert von 0,75 %
als Wundinfektionsrate für Knie-TEP-Eingriffe bei
Risikoklasse 0 an.
Da bei Wechseleingriffen grundsätzlich höhere Infektionsraten
zu erwarten sind als bei Ersteingriffen,
hat die Fachgruppe die ≤ 95%-Perzentile als
Referenzbereich festgelegt.
Bewertung
Die Gesamtrate der postoperativen Wundinfektionen
lag bei 2,26 %, die Spannweite der Krankenhausergebnisse
betrug 0,0 bis 13,0 %.
Für Patienten der Risikoklasse 0 betrug die Gesamtrate
der postoperativen Wundinfektionen 1,49 %,
die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug
hier 0,0 bis 15,0 %.
Diese Raten deuten auf eine insgesamt gute Versorgungsqualität
hin. Die erhebliche Spannweite für
die nicht risikoadjustierte Rate ist mit der Inhomogenität
des Patientenkollektivs bei diesem Eingriff
zu erklären. Für die Bewertung der hohen Spannweite
der Rate für Patienten der Risikoklasse 0 ist
zu berücksichtigen, dass hier für nur ein Krankenhaus
mit mindestens 20 Fällen die sehr auffällige
Rate von 15,0 % ermittelt worden ist. Die Ursachen
dieser Auffälligkeit werden im Strukturierten Dialog
zu klären sein.
Beim Vergleich mit den Daten aus dem NRZ ist zu
berücksichtigen, dass die NRZ-Komplikationsraten
nicht zwischen Ersteingriffen und Wechseleingriffen
für Kniegelenk-Totalendoprothesen differenzieren.
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
Ergebnisse
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Postoperative Wundinfektion
Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten der
Risikoklasse 0
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit postoperativer Wundinfektion
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,49%
1,02 - 2,10%
2.151
0,0%
0,0 - 15,0%
13 von 633
≤ 15,0% (95%-Perzentile)
0 von 13
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 633 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
470 Krankenhäuser
150 Krankenhäuser
191

192
Ergebnisse
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
Reinterventionen wegen Komplikation
Anteil von Patienten mit Reintervention wegen Komplikation an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit Reintervention
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
4,52%
3,94 - 5,16%
4.644
3,3%
0,0 - 18,2%
50 von 633
≤16,7% (95%-Perzentile)
2 von 50
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 633 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
583 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
Qualitätsziel
Selten erforderliche Reinterventionen wegen
Komplikation
Qualitätsindikator
Reinterventionen sind ungeplante Folgeeingriffe
wegen Komplikationen des Primäreingriffs. Die
Gesamtrate an Komplikationen nach Kniegelenk-
Endoprothesenwechsel wird in der Literatur mit
26,3 % (Saleh et al. 2002) angegeben. Wie viele
Komplikationen zu Folgeeingriffen führen, lässt
sich nicht aus der Literatur ermitteln. Dennoch ist
es von großem praktischem Interesse, wie hoch
die Komplikations- und Reinterventionsrisiken der
Knieprothesenwechseloperationen sind, um daraus
in Zukunft Rückschlüsse z.B. bezüglich der
Indikationsstellung zu ziehen.
Möglicherweise ergibt sich aus der längerfristigen
Beobachtung dieses Indikators auch die Empfehlung,
operative Zentren zu bilden, die sich auf
Knie-TEP-Eingriffe spezialisieren, wie es eine amerikanische
Konsensuskonferenz nahe legt (NIH
Consensus Development Conference on Total Knee
Replacement 2003).
Eine australische randomisierte kontrollierte Studie
(Dowsey et al. 1999) beschrieb für Patienten mit
elektiven Gelenkersatz-Operationen, die nach einem
klinischen Behandlungspfad betreut wurden, in
10,8 % der Fälle Komplikationen, bei Kontrollpatienten
in 28 % der Fälle. Eine Wiederaufnahme
erfolgte bei 4,3 % (Behandlungspfad-Gruppe) bzw.
13% (Kontrollgruppe).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit erforderlicher Reintervention
wegen Komplikation

Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 16,7 % (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Angaben in der
Literatur zur Reintervention nach Knie-TEP-Eingriffen
weisen für die Verlaufsbeobachtung meist Ein-Jahres-
Zeiträume oder andere Nachbeobachtungszeiträume
auf. Eine Vergleichbarkeit mit dem stationären Beobachtungszeitfenster
der externen Qualitätssicherung
ist daher nicht gegeben.
Bei Wechseleingriffen sind grundsätzlich höhere
Komplikationsraten zu erwarten als bei Ersteingriffen.
Die Fachgruppe hat die ≤ 95%-Perzentile
als Referenzbereich festgelegt.
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
Reinterventionen wegen Komplikation
Bewertung
Die Gesamtrate der Fälle mit erforderlicher Reintervention
lag bei 4,52 %.
Diese Rate lag unter der von der Fachgruppe erwarteten
Reinterventionsrate, so dass insgesamt eine
gute Versorgungsqualität festzustellen ist.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug
0,0 bis 18,2 %. Zwei Krankenhäuser mit mehr als
20 Fällen lagen außerhalb des Referenzbereichs
(95%-Perzentile). Im Strukturierten Dialog soll
untersucht werden, ob in diesen Krankenhäusern
besonders häufig septische Wechseleingriffe durchgeführt
wurden. Bei septischen Wechseleingriffen
ist eine höhere Reinterventionsrate plausibel.
193

194
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
Ausblick
Durch den rapiden Anstieg der Operationszahlen
bei den Primäreingriffen ist in Zukunft auch ein
Anstieg der Wechseloperationen zu erwarten (Saleh
et al. 2003). Im vorliegenden Leistungsbereich
wurden im Jahr 2003 33,6 % mehr Wechseloperationen
dokumentiert als im Jahr 2002 (2002: 3.825,
2003: 5.752).
Mit steigenden Wechselzahlen kann es sinnvoll
sein, parallel zur Qualitätsbewertung der Krankenhäuser
eine differenziertere Betrachtung der
unterschiedlichen Primärimplantationsverfahren
(unikondylär oder bikondylär, zementiert oder
unzementiert, mit oder ohne Patellaersatz, konventionell
oder minimal-invasiv) bezüglich der Wechselhäufigkeiten
und der Gründe für den Prothesenwechsel
vorzunehmen. Solche Analysen könnten im
Rahmen eines Endoprothesenregisters erfolgen.

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195

196
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe
Herzchirugie
Dr. Andreas Beckmann
Duisburg
PD Dr. Horst Laube
Berlin
Prof. Dr. Knut-H. Leitz
Bremen
Sabine Pfeffer
Stuttgart
Horst Schmidt
Oberursel
Dr. Ernst Spitzenpfeil
Nürnberg
Dr. Ulrike Toellner-Bauer
Marburg
Dr. Marius Torka
Bad Berka
Prof. Dr. Armin Welz
Bonn
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Jan F. Gummert
Leipzig
Dr. Wolfgang Schiller
Bonn
Stand: Juni 2004
Kapitel 18
Kombinierte Koronar- und
Aortenklappenchirurgie
Zusammenfassung
In diesem Leistungsbereich werden Patienten
betrachtet, die sich einer gleichzeitigen Operation
an den Herzkranzgefäßen und der Aortenklappe
unterziehen müssen. Diese Patienten stellen eine
besondere Risikogruppe innerhalb der Herzchirurgie
dar. Zum einen liegt das Durchschnittsalter dieser
Patienten zum Zeitpunkt der Operation bei über
72 Jahren und damit um fünf Jahre höher als in
den anderen herzchirurgischen Leistungsbereichen.
Zum anderen liegen neben der koronaren Herzerkrankung
und einer Erkrankung der Aortenklappe
häufig noch andere relevante Begleiterkrankungen
vor, die das perioperative Risiko deutlich erhöhen
können.
Die Fachgruppe Herzchirurgie hat für diesen Leistungsbereich
vier Qualitätsindikatoren identifiziert,
von denen zwei für den BQS-Qualitätsreport ausgewählt
wurden. Beide betrachten Aspekte der
Ergebnisqualität.
Die In-Hospital-Letalität, also der Anteil an Patienten,
die im Krankenhaus verstarben, lag in diesem
Leistungsbereich bei 6,09 %. In der Gruppe der Patienten
mit elektiver oder dringlicher (nicht notfallmäßiger)
Operationsindikation verstarben 5,60 %
der Patienten. Diese Ergebnisse liegen im unteren
Bereich der aus der Literatur bekannten Daten und
sprechen nach Auffassung der Fachgruppe für eine
gute Versorgungssituation. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
zur In-Hospital-Letalität bei elektiven
oder dringlichen Operationen bewegte sich
zwischen 0 und 30,4 %. Bei der Bewertung dieser
Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass hohe Letalitätsraten
eines Krankenhauses nicht notwendigerweise
durch eine unzureichende Behandlungsquali-
tät verursacht werden müssen. Sie können vielmehr
in der Behandlung eines spezifischen Hochrisikokollektivs
begründet sein. Eine weitergehende Analyse
im Rahmen des Strukturierten Dialoges ist aus
Sicht der Fachgruppe bei drei Krankenhäusern erforderlich,
deren Ergebnisse oberhalb der 95 %-
Perzentile der Krankenhausergebnisse der Gruppe
der Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation
liegen (In-Hospital-Letalität von über
15,2 %).
Der Qualitätsindikator „Neurologische Komplikationen“
erfasst Patienten, die postoperativ einen
Schlaganfall erlitten haben. Der Schwerpunkt der
Betrachtung lag hier auf der Gruppe der Patienten
mit elektiver oder dringlicher (nicht notfallmäßiger)
Operationsindikation, bei denen präoperativ keine
neurologische Erkrankung vorlag und deren Symptome
postoperativ länger als 72 Stunden anhielten.
In dieser Patientengruppe wurde ein postoperativer
Schlaganfall in durchschnittlich 1,79 % der
Fälle beobachtet. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
reichte von 0,0 bis 8,2 %. Dieses Ergebnis
ist nach Auffassung der Fachgruppe im Vergleich
mit den aus der wissenschaftlichen Literatur
bekannten Daten ungewöhnlich niedrig. Eine mögliche
Ursache sieht die Fachgruppe in einer mit
Beginn des Jahres 2003 geänderten Abfrage im
Datensatz zu diesem Qualitätsindikator. Dies könnte
dazu geführt haben, dass keine einheitliche Dokumentation
durch die Krankenhäuser stattgefunden
hat. Auf die Festlegung eines Referenzbereiches
wurde daher verzichtet. Die herzchirurgischen Abteilungen
werden nochmals informiert, wie die einheitliche
Dokumentation zu diesem Qualitätsindikator
erfolgen soll.

Einleitung
Die in diesem Leistungsbereich betrachteten Patienten
stellen eine besondere Risikogruppe in der
Herzchirurgie dar. Neben einer koronaren Herzerkrankung
und einer Erkrankung der Aortenklappe
liegen häufig noch andere relevante Begleiterkrankungen
vor. Diese Faktoren führen dazu, dass das
perioperative Risiko dieser Patienten deutlich erhöht
ist.
Da mehr als die Hälfte aller über 70-jährigen Menschen
unter einer koronaren Herzerkrankung leidet,
ist für die Zukunft angesichts der demografischen
Entwicklung mit einer Zunahme von Kombinationseingriffen
an den Koronararterien und der Aortenklappe
zu rechnen.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
Seltenes Auftreten einer postoperativen Mediastinitis
Seltenes Auftreten einer postoperativen
Nierenfunktionsstörung
Seltenes Auftreten einer postoperativen zerebrovaskulären
Komplikation (TIA, Krampf, Parese, Plegie
oder Koma)
Möglichst geringe Letalität:
In-Hospital-Letalität
30-Tage-Letalität
Risikoadjustierte 30-Tage-Letalität
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
87.913 Datensätze aus 77 herzchirurgischen
Krankenhäusern übermittelt.
Herzchirurgische Eingriffe konnten im Jahr 2003 in
zwei unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es
möglich, aufgrund einer Übergangsregelung Daten
im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden.
Es liegen in diesem Format 19.426 Datensätze aus
57 Krankenhäusern vor.
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde
jedoch im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert.
Hier erhielt die BQS 68.487 Datensätze
aus 77 Krankenhäusern. Diese konnten in der
Bundesauswertung 6.0 vollständig ausgewertet
werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die
Datenfelder des alten und neuen Datensatzformates
nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
Für den Leistungsbereich kombinierte Koronar- und
Aortenklappenchirurgie wurden im Jahr 2003 6.561
Operationen von 77 Krankenhäusern dokumentiert.
1.369 davon liegen im Format der BQS-Spezifikation
5.0.1 vor. Sie wurden aus 57 Krankenhäusern
übermittelt. Innerhalb der Datensätze im Format
der BQS-Spezifikation 6.0 wurden 5.192 kombinierte
koronar- und aortenklappenchirurgische Operationen
in 77 Krankenhäusern dokumentiert, das
entspricht 7 % der für die externe Qualitätssicherung
dokumentierten herzchirurgischen Leistungen.
Die methodische Prüfung der Vollständigkeit der
herzchirurgischen Datensätze im Bundesdatenpool
2003 wurde auf Basis der von den Krankenhäusern
im Jahr 2002 erbrachten Leistungen durchgeführt.
Die Zahl der Fälle, die im Jahr 2002 abgerechnet
wurden, wurde von den Krankenhäusern, die in
2003 zur Dokumentation in der Herzchirurgie verpflichtet
waren, gegenüber der BQS offen gelegt.
Die erwartete Anzahl herzchirurgischer Datensätze
betrug auf dieser Basis 83.832.
Basisstatistik
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und
Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
3.414
1.776
357
1.728
2.601
488
16
65,78 %
34,22 %
6,88 %
33,30 %
50,12 %
9,40 %
0,31 %
197

198
Datengrundlage
300 %
250%
200%
150%
100%
50%
0%
Gelieferte
Datensätze –
HCH gesamt
Teilnehmende
Krankenhäuser –
HCH gesamt
Gelieferte OP-
Datensätze –
Kombinierte KoronarundAortenklappenchirurgie
Teilnehmende
Krankenhäuser –
Kombinierte KoronarundAortenklappenchirurgie
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Eine Aufteilung dieser erwarteten Datensätze auf
die vier Leistungsbereiche Koronarchirurgie, Aortenklappenchirurgie,
kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
sowie Mitralklappenchirurgie war
nicht möglich, weil nicht alle Krankenhäuser in
ihrer Auskunft über abgerechnete Fälle in 2002
nach einzelnen Fallpauschalen und Sonderentgelten
unterschieden haben. Daher ist hier eine Betrachtung
der Vollständigkeit mit Bezug auf einzelne
Leistungsbereiche und einzelne Krankenhäuser
nicht möglich.
Aus diesem Grunde wird die krankenhausbezogene
Vollständigkeit der Datenübermittlung für alle
Leistungsbereiche der Herzchirurgie gemeinsam
dargestellt.
Sowohl bezogen auf die Anzahl der gelieferten
Datensätze als auch auf die Anzahl der beteilig-
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
19.426
57
1.369
57
6.0
68.487
77
5.192
77
Krankenhäuser
Gesamt
87.913
77
6.561
77
Erwartet
83.832
77
Vollständigkeit
2003
105%
100%
2002
97%
99%
ten Krankenhäuser ist die Teilnahme als sehr gut
zu bewerten. Alle registrierten Krankenhäuser
haben ihre Daten übermittelt. Die Vollständigkeit
der Datensätze liegt bis auf wenige Ausnahmen im
Bereich zwischen 80 und 100 %. Vollständigkeiten
über 100 % wurden erreicht, wenn ein Krankenhaus
in 2003 mehr Datensätze dokumentiert hat,
als in 2002 abgerechnet worden sind; geringere
Vollständigkeiten können auf eine Reduzierung
der erbrachten Leistungen gegenüber dem Vorjahr
oder auf unvollständige Dokumentationsraten
hinweisen.
Zwei Krankenhäuser haben zwar Daten gesendet,
konnten jedoch bezüglich ihrer Vollständigkeit
nicht bewertet werden, da die abgerechneten
Zahlen des Jahres 2002 der BQS nicht mitgeteilt
wurden.

Qualitätsziel
Seltenes Auftreten einer postoperativen zerebrovaskulären
Komplikation (TIA, Krampf, Parese, Plegie
oder Koma)
Qualitätsindikator
Postoperative neurologische Komplikationen werden
unterteilt in Typ 1- und Typ 2-Defizite. Unter
dem Begriff Typ 1 -Defizit versteht man größere
fokale Schädigungen, die sich klinisch als TIA oder
Apoplex sowie Stupor und Koma äußern können.
Das Typ 2-Defizit beschreibt eine eher diffuse globale
zerebrale Schädigung mit konsekutiver postoperativer
Verschlechterung der intellektuellen und
kognitiven Fähigkeiten sowie ein postoperatives
Durchgangssyndrom. Bei der Betrachtung dieses
Qualitätsindikators werden ausschließlich Typ 1-
Defizite ausgewertet, da diese aufgrund ihres eindeutigen
klinischen Bildes in der vergleichenden
Qualitätsdarstellung besser abgebildet werden
können.
In einer Untersuchung von Roach et al. (1996) traten
Typ 1-Defizite bei 3,1 % aller Patienten nach koronarchirurgischen
Eingriffen auf. Sie verursachten
21 % aller Todesfälle bei koronarchirurgischen
Eingriffen, elf zusätzliche Behandlungstage auf der
Intensivstation und verdoppelten die Krankenhausaufenthaltsdauer.
Zusätzlich bestand gegenüber
Patienten ohne diese Komplikation ein sechsfach
erhöhtes Risiko für die Verlegung in ein Pflegeheim.
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Neurologische Komplikationen
Als Risikofaktoren für postoperative Typ 1-Defizite
gelten ein Patientenalter über 70 Jahre, die Atherosklerose
der proximalen Aorta, die Dauer der extrakorporalen
Zirkulation, präoperativ bestehende
neurologische Defizite, der Diabetes mellitus und
die arterielle Hypertonie. Aber auch Patienten, bei
denen postoperativ die Implantation einer intraaortalen
Ballonpumpe erforderlich ist, sowie
Patienten mit bestehender Stenose der Arteria
carotis interna tragen ein erhöhtes Risiko, postoperativ
einen Schlaganfall zu erleiden (ACC/AHA
Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft
Surgery, Eagle et al. 1999).
Bei vorliegender Atherosklerose der proximalen
Aorta ist eine Änderung der operativen Strategie
denkbar. Eine Möglichkeit besteht im Verzicht auf
den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine und der
Operation am schlagenden Herzen („Off-Pump“-
Eingriff). Die Leitlinie der American Heart Association
gibt zu diesen therapeutischen Alternativen
jedoch keine Empfehlung ab.
199

200
Ergebnisse
Neurologische Komplikationen ≥ 24h bis ≤ 72h
Prozent
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Neurologische Komplikationen
Anteil von Patienten mit zerebrovaskulärem Ereignis bis zur Entlassung (≥ 24h bis
≤ 72h) an allen Patienten mit OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich und ohne neurologische
Erkrankung bzw. nicht nachweisbarem neurologischem Defizit (Rankin 0) präoperativ
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,72 %
0,50 - 1,01 %
4.691
0,0 %
0,0 - 3,9 %
69 von 77
-
-
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 77 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
8 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten
OP elektiv oder dringlich kombiniert koronar- und
aortenklappenchirurgisch versorgt wurden und ohne
neurologische Erkrankung bzw. ohne nachweisbares
neurologisches Defizit (Rankin 0)
Zähler: Patienten mit postoperativem zerebrovaskulärem
Ereignis bis zur Entlassung mit einer
Dauer von ≥ 24h bis ≤ 72h.
Referenzbereich
Derzeit ist kein Referenzbereich festgelegt.
Die Ergebnisse der Auswertung liegen deutlich unter
den Vergleichszahlen der Literatur (Frye et al.
1992, Roach et al. 1996). Nach Ansicht der Fachgruppe
könnte hier ein systematisches „Underreporting“
durch die Kliniken vorliegen. Auf die
Festlegung eines Referenzbereichs wird daher verzichtet.

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten
OP elektiv oder dringlich kombiniert koronar- und
aortenklappenchirurgisch versorgt wurden und ohne
neurologische Erkrankung bzw. ohne nachweisbarem
neurologischen Defizit (Rankin 0)
Zähler: Patienten mit postoperativem zerebrovaskulärem
Ereignis bis zur Entlassung mit einer Dauer
von ≥ 72h.
Referenzbereich
Derzeit ist kein Referenzbereich festgelegt.
Die Ergebnisse der Auswertung liegen deutlich unter
den Vergleichszahlen der Literatur. Nach Ansicht der
Fachgruppe könnte hier ein systematisches „Underreporting“
durch die Kliniken vorliegen. Auf die Festlegung
eines oberen Referenzbereichs wird daher
verzichtet.
Bewertung
Die Ergebnisse der Bundesauswertung liegen deutlich
unter den Vergleichszahlen der Literatur (Frye
et al. 1992, Roach et al. 1996). Nach Ansicht der
Fachgruppe könnte hier eine systematische Unterberichtung
zu diesem Qualitätsindikator durch die
Krankenhäuser vorliegen, da angesichts einer Zunahme
der Risikofaktoren für einen perioperativen
Schlaganfall (Alter ≥ 70 Jahre, periphere AVK) ein
solches Ergebnis nicht plausibel erscheint.
Eine mögliche Ursache sieht die Fachgruppe in einer
veränderten Abfrage zu diesem Qualitätsindikator
im herzchirurgischen Datensatz. Im Jahr 2003 wurde
erstmals eine spezifische Angabe zum Schweregrad
des neurologischen Defizits anhand der Klassifikation
nach Rankin in den Datensatz aufgenommen.
Möglicherweise wurde jedoch noch nicht in allen
Krankenhäusern realisiert, nach welchen Grundsätzen
die Dokumentation zu erfolgen hat. Im
Dialog mit der wissenschaftlichen Fachgesellschaft
und den Krankenhäusern sollen zusätzliche Informationen
zur Dokumentation der Daten zu diesem
Qualitätsindikator vermittelt werden.
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Neurologische Komplikationen
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit zerebrovaskulärem Ereignis bis zur Entlassung (> 72h) an allen
Patienten mit OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich und ohne neurologische Erkrankung bzw.
nicht nachweisbarem neurologischen Defizit (Rankin 0) präoperativ
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Neurologische Komplikationen ≥72h
Prozent
10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
30%
25%
20 %
15%
10 %
5%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,79 %
1,43 - 2,21 %
4.691
0,0 %
0,0 - 8,2 %
69 von 77
-
-
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 77 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
8 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
201

202
Ergebnisse
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Letalität
Anteil von Patienten, die im Krankenhaus verstarben
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
6,09%
5,46 - 6,78%
5.187
Qualitätsziel
Möglichst geringe Letalität:
In-Hospital-Letalität
Qualitätsindikator
Die Erfassung der perioperativen Letalität gehört
zum Standard bei der Betrachtung von postoperativen
Komplikationen. Die In-Hospital-Letalität
erfasst alle Patienten, die während des gleichen
stationären Aufenthaltes im Krankenhaus versterben.
Aussagen zur Ergebnisqualität eines Krankenhauses
sind nur unter Berücksichtigung der Tatsache
möglich, dass Patienten, die frühzeitig in ein anderes
Krankenhaus verlegt werden und dann dort
versterben, nicht erfasst werden. Daher wird in der
Literatur neben der In-Hospital-Letalität häufig auch
die 30-Tage-Letalität angegeben.
Die 30-Tage-Letalität wird jedoch nicht allein von
der Qualität der erbrachten Leistung beeinflusst. Die
medizinischen und pflegerischen Ergebnisse hängen
auch davon ab, welches Risikoprofil die in
der Klinik behandelten Patienten aufweisen. Eine
Risikoadjustierung wie z.B. nach dem EuroSCORE
ermöglicht hier einen Vergleich der 30-Tage-
Letalitätsraten von Krankenhäusern (Nashef et al.
2002, Roques et al. 1999, Roques et al. 2003).
Eine Risikoadjustierung der In-Hospital-Letalität
findet für die ausgewertete Rate statt, indem Notfalleingriffe
als einer der relevantesten Risikofaktoren
aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen
werden.

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten
OP elektiv oder dringlich kombiniert koronar- und
aortenklappenchirurgisch versorgt wurden
Zähler: Patienten, die im Krankenhaus verstorben
sind
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 15,2% (95%-Perzentile)
für elektive/dringliche Operationen
Erläuterung zum Referenzbereich:
Die In-Hospital-Letalität ohne Risikoadjustierung
ist ein Parameter, der z.B. durch das Risikoprofil
der operierten Patienten und die postoperative
Verweildauer in den Krankenhäusern beeinflusst
werden kann. Hierdurch wird auch ein Vergleich mit
Daten aus der Literatur erschwert.
Da derzeit eine Risikoadjustierung unter Berücksichtigung
nur eines Einflussfaktors erfolgt, wird als
Referenzbereich eine Perzentile festgelegt.
Bewertung
Die Krankenhausletalitätsrate von 6,09 % spricht für
eine im internationalen Vergleich gute Versorgungssituation
bei der operativen Behandlung von Patienten,
bei denen sowohl eine koronare Herzerkrankung
als auch ein Aortenklappenvitium vorliegt
(STS Database 2003). Bei Patienten mit elektiver
oder dringlicher (nicht notfallmäßiger) Operationsindikation
lag das Risiko, im Krankenhaus zu versterben,
mit durchschnittlich 5,60% etwas niedriger.
Allerdings reichte die Spannweite der Krankenhausergebnisse
in diesem Risikokollektiv von 0,0 bis
30,4%.
Angesichts der aus der Literatur bekannten Daten
hält die Fachgruppe den Referenzbereich der 95%-
Perzentile für sachgerecht. Hierdurch werden drei
Krankenhäuser auffällig, die eine Krankenhausletalitätsrate
von ≥ 15,2% dokumentiert haben.
Diese sollen im Strukturierten Dialog um eine
Stellungnahme gebeten werden.
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Ergebnisse
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Letalität
Anteil von Patienten, die im Krankenhaus verstarben,
an allen Patienten mit OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
In-Hospital-Letalität
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Prozent
60%
50%
40%
30 %
20%
10%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
5,60 %
4,98 - 6,28 %
5.014
5,4%
0,0 - 30, 4%
70 von 77
≤ 15,2% (95%-Perzentile)
3 von 70
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 77 Krankenhäusern mit
1-19 Fällen
0 Fällen
7 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
203

204
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Ausblick
Die Ergebnisse der Bundesauswertung 2003 zeigen
sowohl im Vergleich mit der internationalen
Literatur als auch mit Blick auf die Ergebnisse
des Vorjahres insgesamt eine stabile Versorgungssituation
bei der operativen Behandlung dieses
Risikokollektivs. Die Ergebnisse einzelner Krankenhäuser
liegen jedoch zum Teil erheblich außerhalb
der festgelegten Referenzbereiche. Die Intensivierung
des Strukturierten Dialoges mit den auffälligen
Krankenhäusern wird daher zukünftig einen wesentlichen
Arbeitsschwerpunkt der Fachgruppe Herzchirurgie
darstellen.

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(Recherchedatum: 03.05.2004)
205

206
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe Kardiologie
Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck
Solingen
Prof. Dr. Günter Breithardt
Münster
Prof. Dr. Christian W. Hamm
Bad Nauheim
Prof. Dr. Hans-W. Höpp
Köln
Dr. Stephan Knoblich
Hagen
Dr. Benny Levenson
Berlin
Claudia Sanmann
Hamburg
Andrea Schlitte
Essen
Dr. Manfred Schwartau
Hannover
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Dr. Alexander Albrecht
Berlin
Prof. Dr. Tassilo Bonzel
Fulda
Stand: Juni 2004
Kapitel 19
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Zusammenfassung
Die Koronarangiographie ist eine invasive Technik,
die wie bisher keine andere diagnostische Methode
eine exakte Aussage über den Zustand der Herzkranzgefäße
(Koronararterien) ermöglicht. Mit ihr
lässt sich die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit
(KHK) sichern oder ausschließen und das Ausmaß
einer bekannten KHK beurteilen.
Internationale Leitlinien geben für verschiedene
Ausprägungen der KHK differenzierte Empfehlungen
dazu ab, wann eine Koronarangiographie indiziert
ist. Es herrscht Übereinstimmung, dass bei Patienten
mit bekannter oder vermuteter KHK die Koronarangiographie
indiziert ist, wenn sich daraus mit
hoher Wahrscheinlichkeit eine therapeutische
Konsequenz, z.B. ein Koronarbypass oder eine
Dilatation (PTCA) ergibt. Zudem sollten in der
Regel klinische Symptome, z.B. Angina pectoris,
oder die nichtinvasive Diagnostik wie etwa das
Belastungs-EKG auf eine Durchblutungsstörung
(Ischämie) des Herzmuskels hinweisen. Fehlt die
Angina pectoris oder liegen keine sonstigen
Ischämiezeichen vor, so ist eine Koronarangiographie
nur in begründeten Einzelfällen angezeigt.
Bei einer kleinen Anzahl von Fällen wird eine
Koronarangiographie begleitend auch bei anderen
Herzkrankheiten wie z. B. bei Herzklappenfehlern
durchgeführt.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden vier Qualitätsziele ausgewählt, die die
Indikationsstellung sowie die Ergebnisqualität
betrachten.
Die Gesamtrate der Patienten mit klinischen Zeichen
der KHK oder nachgewiesener Ischämie lag im Jahr
2003 bei 89,67% der Patienten, die im Rahmen
einer gezielten KHK-Diagnostik koronarangiographiert
wurden. Die Erfüllung einer leitlinienkonformen
Indikationsstellung ist damit sehr hoch. Aus
diesen Daten ergibt sich kein Anhalt für eine zu
großzügige Indikationsstellung im Sinne einer Fehlund
Überversorgung.
Bei den Krankenhäusern mit mehr als 20 Fällen, die
in weniger als 76,5% der Fälle (das entspricht der
5%-Perzentile) eine leitlinienkonforme Indikationsstellung
aufweisen, sieht die Fachgruppe Diskussionsbedarf
in Form eines Strukturierten Dialogs
auf Landesebene.
Die Perkutane transluminale Koronarangioplastie
(Aufdehnung der Herzkranzgefäße, PTCA) ist der
am weitesten verbreitete Kathetereingriff. Die PTCA
stellt zunehmend eine Alternative zur Bypass-
Operation dar. Insbesondere durch neuere Stenttechniken
(z.B. Medikamente freisetzende Stents)
hat sich die dauerhafte Erfolgsrate in den letzten
Jahren deutlich verbessert.
Die seltenen, aber schweren Komplikationen Tod,
Herzinfarkt oder Schlaganfall werden international
als Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular
Events (MACCE) zusammengefasst. Die Gesamtrate
für MACCE bei PTCA lag 2003 bei 1,19%. Dies
spricht generell für eine hohe Versorgungsqualität
in Deutschland. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
reicht von 0,0 bis 8,3% bei Krankenhäusern
mit mindestens 20 Fällen. Im Sinne der
95%-Perzentile sind 14 von 288 Krankenhäusern
im Strukturierten Dialog um Stellungnahme zu
ihren relativ hohen Komplikationsraten zu bitten.

Einleitung
Unter einer Koronarangiographie versteht man die
Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Röntgenkontrastmittel.
Dazu wird über die Arteria femoralis
oder seltener die Arteria radialis ein Katheter bis
zum Herzen vorgeschoben und das Kontrastmittel
in die Abgänge der Koronarien injiziert.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Angemessene Anzahl an Koronarangiographien und
PTCA pro Jahr
Der Indikationsmix, d. h. die Verteilung der führenden
Indikationen zur Koronarangiographie, sollte angemessen
sein
Möglichst oft Ischämiezeichen bei führender Indikation
KHK oder Verdacht auf KHK bzw. Ausschluss KHK, d. h.
die Indikation sollte durch Klinik und Befunde gestützt
werden
Möglichst selten asymptomatische Behandlungsfälle
ohne Ischämiekriterium in der kardialen Anamnese
Möglichst selten Koronarangiographien als elektive
Kontrolle nach Koronarintervention ohne
Ischämiekriterium in der kardialen Anamnese
Möglichst selten Koronarangiographien mit „Ausschluss
KHK“ als führende Diagnose nach Herzkatheter, wenn
die führende Indikation zur Koronarangiographie
„Verdacht auf KHK bzw. Ausschluss KHK“ war
Möglichst oft ein angemessener „Mix“ der Therapieempfehlungen
in Abhängigkeit von der Indikation
Möglichst wenig Behandlungsfälle mit alleiniger
„sonstiger“ Symptomatik
Möglichst selten Erst-PTCA ohne Symptomatik und
ohne Ischämienachweis
Möglichst wenig Einzeitig-PTCA mit Diagnose „KHK
mit Lumeneinengung geringer als 50%“
Möglichst selten PTCA mit prognostischer Indikation
bei asymptomatischen Patienten
Möglichst oft Erreichen des wesentlichen Interventionsziels
bei PTCA an komplettem Gefäßverschluss
Selten intra- oder postprozedurale Komplikationen
bei Koronarangiographie(n)
Selten intra- oder postprozedurale Komplikationen
bei PTCA
Möglichst selten intraoperative Komplikationen bei
PTCA mit Standardkonstellation
Selten intra- oder postprozedurale MACCE (Major
Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) bei
Koronarangiographie(n)
Selten intra- oder postprozedurale MACCE (Major
Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) bei PTCA
Selten Todesfälle bei PTCA
Selten Todesfälle bei Koronarangiographien
Selten intraprozedurale koronare Verschlüsse (des
dilatierten Gefäßes) oder postprozedurale Herzinfarkte
bei PTCA
Möglichst niedriges Flächendosisprodukt bei Koronarangiographien
Möglichst niedriges Flächendosisprodukt bei PTCA
Möglichst geringe Kontrastmittelmenge bei Koronarangiographien
Möglichst geringe Kontrastmittelmenge bei PTCA
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Wie keine andere diagnostische Methode ermöglicht
die Koronarangiographie exakte Aussagen über
die Morphologie der Koronararterien. Mit ihr lässt
sich die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit
sichern oder ausschließen oder das Ausmaß einer
neu aufgetretenen oder länger bestehenden koronaren
Herzkrankheit beurteilen. Sie unterstützt den
behandelnden Arzt bei der individuellen Therapieentscheidung,
ob keine Behandlung notwendig ist,
ob konservativ vorgegangen werden kann oder ob
eine Revaskularisation in Form einer Katheterintervention
oder eines herzchirurgischen Eingriffs indiziert
ist. Für diese Entscheidung ist die diagnostische
Koronarangiographie unabdingbare Voraussetzung
und in absehbarer Zeit nicht durch nichtinvasive
Verfahren ersetzbar. Dabei ist zu berücksichtigen,
dass die koronare Herzkrankheit als
chronische Erkrankung einer kontinuierlichen Entwicklung
unterliegt, die zwar durch konservative
Maßnahmen (Medikamente, Lebensstil) beeinflussbar
ist, aber bei den meisten erkrankten Patienten
wiederholter Revaskularisationsmaßnahmen bedarf.
Es ist auch zu berücksichtigen, dass die Kenntnis
des Koronarstatus mittels Koronarangiographie für
einzelne kardiale und nichtkardiale Eingriffe erforderlich
sein kann. Dieses kann in Krankenhäusern,
die auf solche Eingriffe spezialisiert sind, zu einem
hohen Anteil der Diagnose „Auschluss einer KHK“
führen.
Die 1977 von Grüntzig eingeführte Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA, international
gebräuchlich ist der Begriff PCI) mit und ohne
Stentimplantation ist die am weitesten verbreitete
Katheterintervention. Dabei wird ein Katheter, an
dessen Ende ein kleiner Ballon befestigt ist, über
einen Führungsdraht bis zur Koronarstenose vorgeschoben.
Durch Füllung des Ballons wird die
Stenose aufgeweitet (dilatiert). Eine entscheidene
Verbesserung der Erfolgsrate erfuhr das Verfahren
duch die Einführung der Stenttechnik. Mit Stents,
kleinen im Koronargefäß entfalteten Metallgittern,
lassen sich verengte Gefäßabschnitte häufig dauerhaft
offen halten. Durch die neue Entwicklung
von medikamentenfreisetzenden Stents kann die
Restenoserate weiter drastisch gesenkt werden.
Bei eingetretenem oder drohendem akutem Koronarverschluss
mit der Folge eines lebensbedrohlichen
Herzinfarkts wird durch die sofortige Rekanalisation
mit Sicherung eines ungehinderten Koronarflusses
die Akuterkrankung in eine stabile klinische
Situation überführt. Für die bedrohliche
Akuterkrankung hat sich, auch in den Leitlinien,
inzwischen der Begriff „Akutes Koronarsyndrom“
(ACS) durchgesetzt.
207

208
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Leistungszahlen der Herzkatheterlabore
(Mannebach et al. 2003)
Jahr
1994
1998
1999
2000
2001
2002
Basisstatistik
Altersverteilung
diagnostische Herzkatheter
357.747
515.510
561.623
594.898
611.882
641.973
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
18 - 39
40 - 59
60 - 69
70 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
Koronarinterventionen (PCI)
88.380
153.257
166.132
180.336
195.280
208.178
Anzahl Anteil
418.855
7.845
105.234
147.831
126.363
31.582
277.513
141.342
100%
1,87%
25,12%
35,29%
30,17%
7,54%
66,25%
33,74%
Die Zunahme der Bedeutung der diagnostischen
und der therapeutischen Herzkathetereingriffe in
Deutschland lässt sich an der Entwicklung der Leistungszahlen
der Herzkatheterlabore in Deutschland
abmessen (Mannebach & Horstkotte 2003).
Schwerpunkt der Betrachtungen der Qualitätssicherung
sind die Indikationsstellung zu diesen
invasiven Verfahren, die Erfolgsraten und die
Komplikationsraten. Insbesondere zur Indikationsstellung
liegen umfangreiche deutsche, amerikanische
und europäische Leitlinien vor.
Datengrundlage
Für die Dokumentation der Herzkatheterinterventionen
im Leistungsbereich Koronarangiographie/
Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA)
stand in 2003 eine Teildatensatzstruktur zur Verfügung.
Je Aufenthalt war einmal ein Basisdatensatz
zu dokumentieren. Angaben zur Prozedur erfolgten
danach in einem Teildatensatz „Prozedur“,
dem ein weiterer Teildatensatz zugeordnet wurde,
welcher die Angaben zur Koronarangiographie
und/oder zur PTCA enthielt. Aus der Zuordnung
des Prozedur-Teildatensatzes war ersichtlich, ob
es sich um ein ein- oder zweizeitiges Vorgehen
handelte.
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
174.758 Teildatensätze PTCA aus 335 Krankenhäusern
sowie 492.388 Teildatensätze Koronarangiographie
aus 401 Krankenhäusern übermittelt.
Im ersten Halbjahr 2003 war es noch möglich, aufgrund
einer Übergangsregelung Daten im Format
der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden. In diesem
Format konnten PTCA in zwei verschiedenen Datensätzen
dokumentiert werden: im Datensatz PTCA
(20/2) sowie im Datensatz Koronarangiographie/
Perkutane transluminale Koronarangioplastie (21/3).
Die Teildatensätze wiesen keine Unterschiede auf,
so dass die Dokumentationen aus beiden Datensätzen
in der Auswertung 5.0.1 zusammengeführt
werden konnten. Nach dieser Zusammenführung
lagen für die PTCA 30.027 Datensätze aus 203 Krankenhäusern
vor. Es wurden außerdem 83.562 Datensätze
aus 259 Krankenhäusern für die Koronarangiographie
dokumentiert.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Die BQS erhielt für die PTCA
144.731 Datensätze aus 322 Krankenhäusern, von
denen 143.630 ausgewertet werden konnten. Für
die koronarangiographischen Eingriffe erhielt die
BQS 408.826 Datensätze aus 382 Krankenhäusern,
von denen 405.262 Datensätze ausgewertet werden
konnten.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die Datenfelder
des alten und neuen Datensatzformates nicht
ohne Informationsverlust aufeinander bezogen werden
konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt.
Die Vollständigkeit der Datensätze bezüglich der
PTCA über alle Bundesländer hat sich ebenfalls
gegenüber dem Vorjahr stark verbessert und lag
insgesamt bei 143%. Dieser Wert ist für einen
Leistungsbereich im dritten Jahr nach der bundesweit
verpflichtenden Einführung als sehr gut ein-

zuschätzen, ebenso die Beteiligung der Krankenhäuser,
die bei 121% lag. Die Beteiligung der
Bundesländer im Verfahrensjahr 2003 variiert auch
hier sehr stark und weist, bis auf ein Bundesland,
welches keine Daten geliefert hat, und bis auf ein
Bundesland, zu welchem keine ausreichenden
Angaben über vereinbarte Leistungen vorliegen, bezogen
auf das Verhältnis von ausgewerteten zu erwarteten
Datensätzen eine sehr hohe Spannweite
von 93 bis 374% auf.
Als weitere Basis zur Bewertung der Vollständigkeit
der Datengrundlage wurde der 19. Bericht über die
Leistungszahlen der Herzkatheterlabore in der Bundesrepublik
Deutschland (Mannebach & Horstkotte
2003) hinzugezogen. Für den stationären Bereich
wurden dort für 2002 nach Umfragen in den Herzkatheterlabors
179.360 PTCA aus 289 Krankenhäusern
angegeben. Für die 174.458 gelieferten
Datensätze ergibt sich damit eine Vollständigkeit
von 97% (2002: 78%). Bezogen auf die Anzahl
der teilnehmenden Krankenhäuser zeigt sich, dass
sich im Vergleich zu den 289 im Jahr 2002 freiwillig
an der zitierten Umfrage teilnehmenden Krankenhäusern
335 Häuser an der externen vergleichenden
Qualitätssicherung beteiligt haben (116%).
Die Vollständigkeit der Datensätze bezüglich der
Koronarangiographie über alle Bundesländer hat
sich gegenüber dem Vorjahr stark verbessert und
lag auf Basis der VdAK-Bewertung insgesamt bei
168%. Auch dieser Wert ist für einen Leistungsbereich
im dritten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als außerordentlich gut
einzuschätzen. Die Beteiligung der Krankenhäuser
ist ebenfalls sehr gut. Sie lag bei 110%. Die Beteiligung
der Bundesländer im Verfahrensjahr 2003
variiert stark und weist, bis auf ein Bundesland,
welches lediglich 1% der erwarteten Daten geliefert
hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine sehr hohe Spannweite
von 114 bis 508% auf.
Die Fachgruppe stellt bei Würdigung des hohen
Datenaufkommens 2003 dennoch fest, dass aufgrund
der fehlenden Datenlieferung aus einem
Bundesland u.U. große Leistungsvolumina der
Qualitätsbetrachtung entzogen wurden und eventuelle
länderspezifische Charakteristika nicht
bewertet werden können.
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Datengrundlage Koronarangiographie
500%
400%
300%
200%
100%
0%
508%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
5.0.1
83.562
259
Datengrundlage PTCA
400 %
350 %
300%
250 %
200 %
150 %
100 %
50 %
0%
2743%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
6.0
408.826
382
Bundesländer
492.388
401
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
30.027
203
6.0
144.731
322
174.758
335
Erwartet
293.563
366
Erwartet
122.135
276
2003
168%
110%
Gesamt
Vollständigkeit
2003
143%
121%
2002
119%
104%
Gesamt
Vollständigkeit
2002
130%
99%
209

210
Ergebnisse
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Indikation zur Koronarangiographie: Ischämiezeichen
Qualitätsziel
Möglichst oft Ischämiezeichen bei führender Indikation
KHK oder Verdacht auf KHK bzw. Ausschluss
KHK, d.h. die Indikation sollte durch die klinische
Situation des Patienten und Befunde gestützt werden
Anteil von Koronarangiographien bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder mit
stabiler Angina pectoris oder mit Ruhe- oder Belastungsdyspnoe oder mit objektiven
(apparativen) Ischämiezeichen bei Belastung (Belastungs-EKG oder andere Tests) an
allen Koronarangiographien mit führender Indikation „Bekannte KHK“ oder „Verdacht
auf KHK bzw. Ausschluss KHK“
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Koronarsyndrom, Angina pectoris, Dyspnoe oder Ischämiezeichen
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
89,67%
89,55 - 89,79%
264.524
91,9%
60,2 - 100,0%
327 von 381
≥ 76,5% (5%-Perzentile)
16 von 327
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 381 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
41 Krankenhäuser
13 Krankenhäuser
Qualitätsindikator
Die internationalen Leitlinien (Scanlon et al. 1999,
Bertrand et al. 2002, Van de Werf et al. 2003, Braunwald
et al. 2002, Gibbons et al. 2002, Hamm 2004a,
Hamm 2004b, Dietz & Rauch 2003) geben für verschiedene
Ausprägungen der KHK differenzierte
Empfehlungen dazu ab, wann eine Koronarangiographie
indiziert ist. Es herrscht Übereinstimmung,
dass bei KHK-Patienten die invasive Diagnostik der
Koronarangiographie dann indiziert ist, wenn eine
therapeutische Konsequenz im Sinne einer Revaskularisation
zu erwarten ist. Zudem sollte in der Regel
die klinische Situation des Patienten oder die nichtinvasive
Diagnostik auf eine kardiale Ischämie hinweisen.
Fehlt eine Angina pectoris oder liegen keine
sonstigen Ischämiezeichen vor, so ist eine Koronarangiographie
nur in begründeten Einzelfällen indiziert.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Koronarangiographien mit
führender Indikation „Bekannte KHK“ oder „Verdacht
auf KHK“ bzw. „Ausschluss KHK“
Zähler: Koronarangiographien bei Patienten mit
akutem Koronarsyndrom oder mit Ruhe- oder Belastungsdyspnoe
oder mit objektiven apparativen
Ischämiezeichen bei Belastung
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 76,5% (5%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Eine evidenzbasierte
Rate für Koronarangiographien mit eindeutiger
KHK-Indikation als Referenzbereich lässt sich aus
der Literatur nicht ableiten. Das breite Indikationsspektrum
lässt in seltenen Fällen auch Herzkathetereingriffe
angebracht erscheinen, in denen keine eindeutigen
KHK-Zeichen vorliegen. Die Fachgruppe hat
sich daher für die ≥ 5%-Perzentile der Krankenhausverteilung
als Referenzbereich entschieden.
Bewertung
Die Erfüllung einer leitlinienkonformen Indikationsstellung
ist mit fast 90% der Fälle sehr hoch. Aus
diesen Daten ergibt sich kein Anhalt für eine zu
großzügige Indikationsstellung im Sinne einer
Fehl- und Überversorgung. Bei den 16 Krankenhäusern
mit mindestens 20 Fällen, die in weniger
als 76,5% der Fälle eine leitlinienkonforme Indikationsstellung
aufweisen, sieht die Fachgruppe
Diskussionsbedarf in Form eines Strukturierten
Dialogs auf Landesebene.

Qualitätsziel
Möglichst selten Koronarangiographien mit „Ausschluss
KHK“ als führende Diagnose nach Herzkatheter,
wenn die führende Indikation zur Koronarangiographie
„Verdacht auf KHK bzw. Ausschluss
KHK“ war“
Qualitätsindikator
Die Koronarangiographie liefert morphologische Befunde
über das Koronargefäßsystem. Dabei werden
vor allem Art und Ausmaß eventuell vorhandener
Stenosen beurteilt. Als Stenoseschweregrade sind
geläufig: bis 25% (Plaquebildung), Stenosen bis
50% (gering), 51 bis 75% (mittelgradig), > 75 bis
99% (hochgradig) und 100% (Totalverschluss).
Generell kann die KHK in einem Koronargefäß bis
Stenosegrad unter 50% als unbedeutend und ab
Stenosegrad 50% als bedeutend in Bezug auf eine
Intervention bezeichnet werden.
Die Erfassung von Ischämiezeichen unterliegt einer
gewissen Unschärfe und die von Angina pectoris-
Symptomen einer gewissen Subjektivität. Die „Vorhersagewahrscheinlichkeit“
in Bezug auf KHK ist in
hohem Maße vom Erfahrungsstand des Arztes abhängig.
Mit Analyse der ex post gestellten Diagnose(n) nach
der durchgeführten Koronarangiographie sind indirekt
Rückschlüsse über die ex ante erfolgte Indikationstellung
vor dem Eingriff möglich. Die internationalen
Leitlinien nehmen zu dieser speziellen
Fragestellung nicht direkt Stellung.
Die seltene führende Diagnose „Ausschluss KHK“
nach Herzkatheter kann somit als Qualitätsindikator
verwendet werden.
Das PTCA-Register der Arbeitsgemeinschaft Leitender
Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) berichtet
von folgender Verteilung der Diagnosen in den
Jahren 2001 bis 2002: Ausschluss KHK in 9,4%,
KHK-Stenose < 50% in 9,0%, KHK-Stenose ≥ 50%
in 69,5% sowie Kardiomyopathie in 2,8%, Aortenklappenerkrankung
in 3,2%, Mitralklappenerkrankung
in 1,0%, andere Vitien in 0,2%, Aortenaneurysma
in 0,2%, hypertensive Herzerkrankung in
3,7%, sonstige Erkrankung in 1,0% der Fälle
(Gottwik et al. 2003).
In Zusammenschau der vier Register-Jahresberichte
der Qualitätssicherung in der Invasivkardiologie
(QuIK) des Bundes Niedergelassener Kardiologen
(BNK) seit 1999 ist eine deutliche Abnahme des
Befundes „keine bedeutsame organische Herzer-
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Indikation zur Koronarangiographie: Ausschluss KHK
Ergebnisse
Anteil von Koronarangiographien mit führender Diagnose nach Herzkatheter
„Ausschluss KHK“ an allen Koronarangiographien mit Indikation „Verdacht auf KHK
bzw. Ausschluss KHK“
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Diagnose nach Herzkatheter „Ausschluss KHK“
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
23,94%
23,73 - 24,15%
158.939
26,2%
0,0 - 100,0%
315 von 381
≤ 48,3% (95%-Perzentile)
15 von 315
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 381 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
51 Krankenhäuser
15 Krankenhäuser
211

212
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Indikation zur Koronarangiographie: Ausschluss KHK
Führende Diagnose nach Herzkatheter (bei Koronarangiographie
mit Indikation „V. a. KHK bzw. Ausschluss KHK“
„Ausschluss KHK“
KHK mit Lumeneinengung geringer als 50%
funktionelle 1- oder 2-Gefäßerkrankung
funktionelle 3-Gefäßerkrankung
Hauptstammstenose
(nicht bypassgeschützt) ab 50%
38.043/158.939
25.629/158.939
44.569/158.939
21.162/158.939
2.776/158.939
23,94%
16,12%
28,04%
13,31%
1,75%
krankung“ (von 1999 17,2% auf 2002 12,3%), aber
auch eine deutliche Zunahme des Befundes „hämodynamisch
unbedeutende KHK“ (von 1999 7,6%
auf 2002 13,7%) zu verzeichnen. Weitere Befunde
2002 waren: KHK 68,8%, Vitium 6,2%, kongenitales
Vitium 0,4%, Myokarderkrankung 5,1%, Perikarderkrankung
0,1% und andere Herz- und Kreislauferkrankungen
5,1% (Levenson et al. 2003).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Koronarangiographien mit
Indikation „Verdacht auf KHK“ bzw. „Ausschluss
KHK“
Zähler: Koronarangiographien mit führender Diagnose
nach Herzkatheter „Ausschluss KHK“
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 48,3% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Nur in seltenen
Fällen sollten Koronarangiographien durchgeführt
werden zum Ausschluss einer KHK bzw. beim Verdacht
auf KHK. Eine evidenzbasierte Rate von Eingriffen
dieser Indikation und tatsächlicher Diagnose
„Ausschluss KHK“ nach dem Eingriff, also für Eingriffe,
die ggf. überflüssig waren, lässt sich in der
Literatur nicht belegen. Die Fachgruppe hat sich daher
für die ≤ 95%-Perzentile der Krankenhausverteilung
als Referenzbereich entschieden.
Bewertung
In 23,94% der Fälle mit der Indikation „Verdacht
auf KHK“ bzw. „Ausschluss KHK“ wurde tatsächlich
eine angiographisch fassbare KHK ausgeschlossen.
Das heißt in diesen Fällen kann aus der ex post-
Betrachtung heraus u.U. eine zu großzügige Indikationsstellung
vermutet werden.
Allerdings lag in 16,12% der genannten Fälle eine
KHK mit Lumeneinengung geringer als 50% vor, bei
der in der Regel zwar eine Intervention durch Dilatation
oder Bypass-Operation nicht gegeben ist, bei
der aber eine intensive konservative Therapie angezeigt
ist. Die Spannweite der Krankenhäuser mit
mindestens 20 Fällen betrug 0,0 bis 100,0%. Mit
den 15 Krankenhäusern, welche außerhalb des
Referenzbereichs von ≤ 48,3% (95%-Perzentile)
liegen, sollte der Strukturierte Dialog aufgenommen
werden.

Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Indikation zur Koronarangiographie: Therapieempfehlungen
Qualitätsziel
Möglichst oft ein angemessener „Mix“ der Therapieempfehlungen
in Abhängigkeit von der Indikation
Qualitätsindikator
Als Kriterium für einen Hinweis auf einen „Overuse“,
also eine zu häufig gestellte Indikation der Koronarangiographie,
wird häufig das Verhältnis von therapeutischen
zu diagnostischen Eingriffen analysiert.
Dabei folgt man der Vorstellung, dass eine Diagnostik
vor allem dann durchgeführt werden soll, wenn
sich daraus eine therapeutische Konsequenz ergibt.
Grundsätzlich ist für die KHK in den letzten 15
Jahren eine Verschiebung von der herzchirurgischen
zur interventionellen Therapie zu beobachten, da
sich zunehmend nicht nur Eingefäßerkrankungen,
sondern auch (unkomplizierte) Mehrgefäßerkrankungen
für einen Kathetereingriff eignen (Erbel et
al. 2002).
In den amerikanischen Leitlinien wird ein Verhältnis
PTCA zu Koronarangiographien von 35% als angemessen
betrachtet (Bashore et al. 2001, Smith et
al. 2001). Gemäß den Daten des SCA&I-Registers
lag es 1998 in den USA bei 31,9% (Sheldon 2000).
In Deutschland lag 2002 dieser Anteil nach Datenlage
des ALKK-Registers bei 30,3%. Bezieht man
die Bypass-Operation mit in die Interventionen ein,
so betrug das Verhältnis von Intervention zu Diagnostik
43,2%, im europäischen Vergleich lag
Deutschland damit auf Platz 4 von 8 Ländern
(Gottwik et al. 2003).
Das QuIK-Register (Levenson et al. 2003) berichtet
aus dem Jahre 2002 über folgende Verteilung der
Therapieempfehlungen: keine Therapie 8,4%, PTCA
26,9%, Bypass-Operation 13% und medikamentöse
Therapie für die verbleibenden Fälle.
Therapieempfehlung nach Koronarangiographie
keine
medikamentös
interventionell
herzchirurgisch
sonstige
Therapieempfehlung
Koronarangiographien mit
Therapieempfehlung „interventionell“
Koronarangiographien mit
Therapieempfehlung „herzchirurgisch“
Koronarangiographien mit Therapieempfehlung
„interventionell“ oder „herzchirurgisch“ (Summe)
Koronarangiographien mit
Therapieempfehlung „interventionell“
Koronarangiographien mit
Therapieempfehlung „herzchirurgisch“
Koronarangiographien mit Therapieempfehlung
„interventionell“ oder „herzchirurgisch“ (Summe)
12.589
204.580
126.517
56.553
5.023
31.208/158.939
20.004/158.939
51.212/158.939
36.021/105.585
10.255/105.585
46.276/105.585
3,11%
50,48%
31,22%
13,95%
1,24%
Koronarangiographien mit Indikation „Verdacht auf KHK bzw. Ausschluss KHK“
Koronarangiographien mit Indikation „bekannte KHK“
19,64%
12,59%
32,22%
34,12%
9,71%
43,83%
213

214
Ergebnisse
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Indikation zur Koronarangiographie: Therapieempfehlungen
Anteil von Koronarangiographien mit Therapieempfehlung „interventionell“ oder
„herzchirurgisch“ an allen Koronarangiographien mit Indikation „Verdacht auf KHK
bzw. Ausschluss KHK“
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Therapieempfehlung „interventionell“ oder „herzchirurgisch“
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
32,22%
31,99 - 32,45%
158.939
30,2%
0,0 - 57,7%
315 von 381
≥ 10,7% (5%-Perzentile)
15 von 315
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 381 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
51 Krankenhäuser
15 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Koronarangiographien mit
Indikation „Verdacht auf KHK bzw. Ausschluss KHK“
Zähler: Koronarangiographien mit Therapieempfehlung
„interventionell“ oder „herzchirurgisch“
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 10,7% (5%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: In der Literatur
lässt sich kein evidenzbasiertes Verhältnis von diagnostischen
und therapeutischen Herzkathetereingriffen
belegen. Die Fachgruppe hat sich daher für
die ≥ 5%-Perzentile der Krankenhausverteilung als
Referenzbereich entschieden. Das heißt die 5 % der
Krankenhausergebnisse mit dem niedrigsten Anteil
an diagnostischen Kathetereingriffen mit therapeutischer
Konsequenz gelten als auffällig.

Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Indikation zur Koronarangiographie: Therapieempfehlungen
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Koronarangiographien mit
Indikation „bekannte KHK“
Zähler: Koronarangiographien mit Therapieempfehlung
„interventionell“ oder „herzchirurgisch“
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 25,0% (5%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: In der Literatur
lässt sich kein evidenzbasiertes Verhältnis von diagnostischen
und therapeutischen Herzkathetereingriffen
belegen. Die Fachgruppe hat sich daher für
die ≥ 5%-Perzentile der Krankenhausverteilung als
Referenzbereich entschieden. Das heißt die 5% der
Krankenhausergebnisse mit dem niedrigsten Anteil
an diagnostischen Kathetereingriffen mit therapeutischer
Konsequenz gelten als auffällig.
Ergebnisse
Anteil von Koronarangiographien mit Therapieempfehlung „interventionell“ oder
„herzchirurgisch“ an allen Koronarangiographien mit Indikation „bekannte KHK“
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Therapieempfehlung „interventionell“ oder „herzchirurgisch“
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
43,83%
43,53 - 44,13%
105.585
43,3%
4,0 - 85,8%
271 von 381
≥ 25,0% (5%-Perzentile)
13 von 271
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 381 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
67 Krankenhäuser
43 Krankenhäuser
215

216
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Indikation zur Koronarangiographie: Therapieempfehlungen
Bewertung
Bei 31,22% aller Koronarangiographien wurde die
Therapieempfehlung zur interventionellen Behandlung
gegeben und in 13,95% zur herzchirurgischen
Operation. Somit wurde in 45,17% aller Fälle eine
Revaskularationsindikation gestellt. Das entspricht
den aus der internationalen Literatur bekannten
Größenordnungen.
In der Gruppe der 158.939 Koronarangiographien,
welche mit der Indikation „Verdacht auf KHK/Ausschluss
KHK“ durchgeführt wurden, wurde in
19,64% der Fälle die Empfehlung zur interventionellen
Therapie und in 12,59% zur herzchirurgischen
Operation gegeben. In der Summe wurde
also in 32,22% eine revaskularisierende Behandlung
empfohlen.
Auch in der Gruppe mit der Indikation „Bekannte
KHK“ wurde in 43,83% der Fälle die Therapieempfehlung
für revaskularisierende Maßnahmen
(interventionell 34,12% und herzchirurgisch 9,71%)
in näherungsweiser Übereinstimmung mit internationalen
Daten ausgesprochen, auch wenn aufgrund
unterschiedlicher Grundgesamtheiten ein direkter
Vergleich nicht möglich ist.
Die Angemessenheit der diagnostischen Koronarangiographie
ist abhängig von der Häufigkeit der
daraus resultierenden notwendigen Revaskularisation.
Aus dieser Sicht rechtfertigen die hier festgestellten
Interventionsquoten die Zahl der diagnostischen
Koronarangiographien.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reicht
von 0,0 bis 57,7% bzw. 4,0 bis 85,8%. Mit den
Krankenhäusern, die in weniger als 10,7% der
Fälle (5%-Perzentile) eine Revaskularisationsindikation
empfohlen haben, soll eine Analyse im
Strukturierten Dialog erfolgen.

Qualitätsziel
Selten intra- oder postprozedurale MACCE (Major
Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) bei
Koronarangiographie(n)
Qualitätsindikator
Die Koronarangiographie ist mit einem geringen, im
Einzelfall aber u.U. schwerwiegenden Risiko für
Komplikationen verbunden. Das Risiko nimmt mit
dem Alter, dem Krankheitsschweregrad, der Dringlichkeit
und den Begleiterkrankungen zu. Zu den
schweren Komplikationen zählen Tod, Myokardinfarkt
und Schlaganfall (MACCE, Major Adverse Cardiac
and Cerebrovascular Events).
Aus dem niedergelassenen Bereich in Deutschland
wurden für das Jahr 2002 die Raten für intraoperative
Komplikationen bei 68.832 diagnostischen
Koronarangiographien berichtet: Herzinfarkt 0,004%,
Schlaganfall 0,03%, Tod 0,02%. Bei 54.990 Fällen
wurden postoperative Komplikationen mit folgenden
Raten erfasst: Herzinfarkt 0,05%, Schlaganfall
0,03%, Tod 0,10% (Qualitätssicherung in der Invasiv-Kardiologie
QuIK, Levenson et al. 2003).
Aus dem ALKK-Register wird für 56.492 Koronarangiographien
eine MACCE-Rate von 0,63% gemeldet
(Zeymer & Senges 2004, Daten aus 2003). Diese
Zahlen beinhalten alle Todesfälle während des gesamten
stationären Aufenthalts.
Im Register für Koronarangiographie und PCI in
Österreich im Jahr 2002 wird von 0,046% Todesfällen
und 0,038% Myokardinfarkten bei 41.051
Koronarangiographien berichtet (Mühlberger et al.
2003).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Koronarangiographie(n),
aber ohne PTCA
Zähler: Patienten mit intra- oder postprozedural
mindestens einer TIA bzw. einem Schlaganfall oder
postprozedural mit einem Herzinfarkt oder mit Exitus
im Herzkatheterlabor oder postprozeduralem Tod
bzw. Tod während des Krankenhausaufenthaltes
infolge einer Komplikation
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
MACCE bei Koronarangiographie(n)
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit Exitus im Herzkatheterlabor oder mindestens einer TIA / einem
Schlaganfall intraprozedural oder Herzinfarkt postprozedural oder TIA / Schlaganfall
postprozedural oder Tod postprozedural bzw. Tod während des Krankenhausaufenthaltes
infolge einer Komplikation an allen Patienten mit Koronarangiographie(n)
(Ausschluss: Patienten mit PTCA)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
MACCE
Prozent
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
40%
30%
20%
10%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,30%
0,28 - 0,32%
279.257
0,2%
0,0 - 10,5%
334 von 381
≤ 1,1% (95%-Perzentile)
16 von 334
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 381 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
45 Krankenhäuser
2 Krankenhäuser
217

218
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
MACCE bei Koronarangiographie(n)
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 1,1% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Zur zu erwartenden
Rate der Komplikationen lassen sich Ergebnisse
aus Registern oder aus dem ambulanten Bereich
näherungsweise heranziehen. Da die Beobachtungszeiträume
hier aber meistens deutlich länger als der
stationäre Aufenthalt sind und die Komplikationen
zum Teil anders definiert wurden, ist eine direkte
Vergleichbarkeit nicht gegeben. Die Fachgruppe legt
daher die ≤ 95%-Perzentile als Referenzbereich fest.
In den Folgejahren ist die Festlegung von absoluten
Referenzwerten vorgesehen.
Für 2003 gelten somit die 5% der Krankenhausergebnisse
mit dem höchsten Anteil von MACCE
bei Koronarangiographien als auffällig.
Bewertung
Die Gesamtrate für MACCE bei Koronarangiographien
ist mit 0,30% niedriger als im ALKK-Register mit
0,63% und vergleichbar mit den Daten des QuIK-
Registers (Zeymer & Senges 2004, Levenson et al.
2003). Aufgrund der unterschiedlichen Datendefinition,
Beobachtungszeiträume und Datenakquisition
ist eine Vergleichbarkeit mit Daten aus anderen Registern
aber nur eingeschränkt gegeben. Die BQS-
Definition von Komplikationen bezieht sich auf einen
Zeitraum von maximal 36 Stunden nach dem letzten
Eingriff, da Komplikationen außerhalb dieses Zeitraums
wahrscheinlich nicht mehr mit dem Eingriff
im Zusammenhang stehen. Vor diesem Hintergrund
erscheint der Fachgruppe eine Komplikationsrate von
0,30% als eine realistische Abbildung des Leistungsgeschehens.
Die Spannweite der MACCE-Raten auf Krankenhausebene
liegt zwischen 0,0 und 10,5%. Mit den 16
Krankenhäusern, die außerhalb des Referenzbereichs
(≤ 1,1%, 95%-Perzentile) liegen, soll der
Strukturierte Dialog geführt werden. Weiterhin auffällig
im Sinne der Dokumentationsqualität erscheint
der Fachgruppe eine MACCE-Rate von 0% bei hoher
Fallzahl. Die Fachgruppe empfiehlt, dies auf Landesebene
besonders zu überprüfen.

Qualitätsziel
Selten intra- oder postprozedurale MACCE (Major
Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) bei
PTCA
Qualitätsindikator
Bei einem interventionellen Herzkathetereingriff sind
grundsätzlich die gleichen Komplikationen möglich
wie bei einem diagnostischen Herzkathetereingriff.
Die Tatsache, dass bei der PTCA über die reine Kontrastmittelinjektion
hinaus an der Koronararterie
manipuliert wird, führt dazu, dass schwerwiegende
Komplikationen wie Koronarverschluss, Herzinfarkt
und Tod hier häufiger auftreten. Als seltene, aber
lebensgefährliche Komplikationen der PTCA kommen
Koronarperforationen oder das unbeabsichtigte Verbleiben
von Katheterbestandteilen in der Koronararterie
(z.B. Führungsdraht, Stent) hinzu, die in der
Regel einen Notfalleingriff erforderlich machen (Fejka
et al. 2002, Tugtekin et al. 2003, Fasseas 2004).
Die früher gefürchtete Komplikation des akuten
Gefäßverschlusses lässt sich mit der Stenttechnik
heutzutage deutlich besser beherrschen
(Bestehorn 2001).
Zu den schweren Komplikationen Tod, Herzinfarkt
und Schlaganfall liegen aus verschiedenen Registern
und Studien Vergleichszahlen vor: Bashore et al.
stellen in einer Übersicht Komplikationsraten größerer
Studien bzw. Register von 1996 bis 2000 in
den USA dar und registrieren eine Letalitätsrate von
0,3 bis 2,5%, eine Infarktrate von 0,4 bis 2,8%
und neurologische Komplikationen von 0,0 bis 9,4%
(Bashore et al. 2001). Notfall-PTCA bei Myokardinfarkt
weisen hier deutlich höhere Komplikationsraten
als elektive Eingriffe auf (z.B. Letalität 1,2 bis
7,0%).
Andere Autoren (Williams et al. 2000) berichten aus
den amerikanischen National Heart Lung and Blood
Institute Registries von 1998 über 2,8% Myokardinfarkte
und 1,9% Todesfälle.
Das National Cardiovascular Data Registry (ACC-
NCDR) der USA berichtet aus den Jahren 1998 bis
2000 bei 146.907 Koronarinterventionen eine
Letalitätsrate von 1,4% und eine Myokardinfarktrate
von 0,4% (Anderson et al. 2002).
Das deutsche ALKK-Register teilt für 30.683 Patienten
eine MACCE-Rate von 2,27% mit (Zeymer &
Senges 2004, Daten aus dem Jahr 2003). Diese
Zahlen beinhalten alle Todesfälle während des gesamten
stationären Aufenthalts.
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Ergebnisse
10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
MACCE bei PTCA
Anteil von Patienten mit Exitus im Herzkatheterlabor oder mindestens einer TIA /einem
Schlaganfall intraprozedural oder Herzinfarkt postprozedural oder TIA/Schlaganfall
postprozedural oder Tod an allen Patienten mit PTCA (einschließlich Einzeitig-PTCA)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
MACCE
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Prozent
20%
16%
12%
8%
4%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,19%
1,13 - 1,24%
139.598
1,0%
0,0 - 8,3%
288 von 381
≤ 3,2% (95%-Perzentile)
14 von 288
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 381 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
33 Krankenhäuser
60 Krankenhäuser
219

220
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
MACCE bei PTCA
Ausführliche Daten zu den Komplikationen bei PTCA
im niedergelassenen Bereich in Deutschland bieten
die Jahresberichte des Registers Qualitätssicherung
in der Invasiv-Kardiologie QuIK (Levenson et al.
2003). Im Jahr 2002 wurden bei 18.823 PTCA folgende
Raten für intraoperative Komplikationen gemeldet:
Herzinfarkt 0,06%, Schlaganfall 0,02%,
Tod 0,09%. Für 16.474 Fälle wurden folgende
Raten für postoperative Komplikationen berichtet:
Herzinfarkt 0,36%, Schlaganfall 0,07%, Tod
0,20%.
Das österreichische PTCA-Register (Mühlberger et al.
2003) weist 2002 eine Letalitätsrate von 0,75%
(bei elektiver PTCA 0,26%) und eine Myokardinfarktrate
von 0,95% auf.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit PTCA
Zähler: Patienten mit intra- oder postprozedural
mindestens einer TIA bzw. einem Schlaganfall oder
postprozedural mit einem Herzinfarkt oder mit Exitus
im Herzkatheterlabor oder postprozeduralem Tod
bzw. Tod während des Krankenhausaufenthaltes
infolge einer Komplikation
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 3,2% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Zur zu erwartenden
Rate der Komplikationen lassen sich Ergebnisse aus
Registern oder aus dem ambulanten Bereich näherungsweise
heranziehen. Da die Beobachtungszeiträume
hier aber meistens deutlich länger als der
stationäre Aufenthalt sind und die Komplikationen
zum Teil anders definiert wurden, ist eine direkte
Vergleichbarkeit nicht gegeben. Die Fachgruppe
legt daher die ≤ 95%-Perzentile als Referenzbereich
fest. In den Folgejahren ist die Festlegung
von absoluten Referenzwerten vorgesehen.
Für 2003 gelten die 5% der Krankenhausergebnisse
mit dem höchsten Anteil von MACCE bei PTCA
als auffällig.
Bewertung
Die Gesamtrate MACCE bei PTCA ist mit 1,19% im
Vergleich zum deutschen ALKK-Register etwas niedriger.
Aufgrund der unterschiedlichen Datendefinition,
Beobachtungszeiträume und Datenakquisition ist
eine Vergleichbarkeit mit Daten aus anderen Registern
nur eingeschränkt gegeben. Die BQS-Definition
von Komplikationen bezieht sich auf einen
Zeitraum von maximal 36 Stunden nach dem letzten
Eingriff, da Komplikationen außerhalb dieses
Zeitraums wahrscheinlich nicht mehr mit dem Eingriff
im Zusammenhang stehen. Vor diesem Hintergrund
erscheint der Fachgruppe Kardiologie eine
Komplikationsrate von 1,19% als eine realistische
Abbildung des Leistungsgeschehens.
Die Spannweite der MACCE-Raten auf Krankenhausebene
liegt zwischen 0,0 und 8,3%. Mit den 14
Krankenhäusern, die außerhalb des Referenzbereichs
(≤ 3,2%, 95%-Perzentile) liegen, soll der
Strukturierte Dialog geführt werden. Weiterhin auffällig
im Sinne der Dokumentationsqualität erscheint
der Fachgruppe eine MACCE-Rate von 0,0% bei
hoher Fallzahl. Die Fachgruppe empfiehlt, dies auf
Landesebene besonders zu überprüfen.

Ausblick
Der seit 2003 eingesetzte Datensatz soll bis 2005
stabil bleiben und nur im Rahmen von Fehlerkorrekturen
verändert werden. Für 2006 ist dann eine
Aktualisierung und Anpassung an neue Leitlinien
geplant.
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
221

222
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
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der ALKK, Ludwigshafen,
persönliche Mitteilung 2004
223

224
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe
Herzchirurgie
Dr. Andreas Beckmann
Duisburg
PD Dr. Horst Laube
Berlin
Prof. Dr. Knut-H. Leitz
Bremen
Sabine Pfeffer
Stuttgart
Horst Schmidt
Oberursel
Dr. Ernst Spitzenpfeil
Nürnberg
Dr. Ulrike Toellner-Bauer
Marburg
Dr. Marius Torka
Bad Berka
Prof. Dr. Armin Welz
Bonn
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Jan F. Gummert
Leipzig
Dr. Wolfgang Schiller
Bonn
Stand: Juni 2004
Kapitel 20
Koronarchirurgie
Zusammenfassung
Die koronare Herzerkrankung (KHK) gehört zu den
häufigsten Erkrankungen und Todesursachen in der
industrialisierten Welt. Neben der Behandlung mit
Arzneimitteln oder interventionell mit Herzkatheter
besteht mit der Koronarchirurgie eine dritte Möglichkeit,
die gestörte Durchblutung des Herzmuskels
zu verbessern.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden drei Qualitätsziele ausgewählt, die sowohl
Aspekte der Prozess- als auch der Ergebnisqualität
betrachten.
Die Sterblichkeit nach herzchirurgischen Eingriffen
(Letalität) stellt den wichtigsten Indikator der Ergebnisqualität
dar. Bei Patienten mit elektiver oder
dringlicher Operationsindikation lag die durchschnittliche
Krankenhausletalität bei 2,52 %, die
Spannweite der Krankenhausergebnisse reichte von
0,34 bis 18,18 %. Diese Rate liegt niedriger, als im
Vergleich mit internationalen Zahlen erwartet. Hier
kann eine sehr gute Versorgungsqualität konstatiert
werden.
Für diesen Indikator wurde die 95%- Perzentile
als Referenzbereich festgelegt. Dies bedeutet, dass
drei Krankenhäuser, deren Letalitätsrate bei elektiv
oder dringlich durchgeführten Eingriffen über
5 % lag, im Strukturierten Dialog um eine
Stellungnahme gebeten werden sollen. Auffällig
erscheinen der Fachgruppe allerdings auch vier
Krankenhäuser mit einer Letalitätsrate von unter
1 %, mit denen ein Strukturierter Dialog zur
Daten- und Dokumentationsqualität geführt werden
soll.
Die Ergebnisse zum Qualitätsziel „Angemessener
Anteil von Operationen mit Verwendung der linksseitigen
IMA (innere Brustwandarterie)“ zeigten,
dass bei 86,44 % aller Patienten mit elektiver/dringlicher
Operationsindikation die linksseitige Arteria
mammaria interna als Bypass-Gefäß verwendet
wurde. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
lag zwischen 0 und 97,6 %. Als Referenzbereich
ist die 5%-Perzentile festgelegt worden, so dass
die drei auffälligen von insgesamt 77 Krankenhäusern,
die bei weniger als 62,4 %(5%-Perzentile)
ihrer Patienten die IMA verwendet haben, im
Strukturierten Dialog um eine Stellungnahme
gebeten werden sollen. Ergebnisse unterhalb dieser
Rate lassen sich nicht sicher allein durch ein spezielles
Patientenkollektiv erklären.
Die postoperative Mediastinitis stellt eine seltene,
aber schwere und potenziell tödliche Komplikation
nach herzchirurgischen Eingriffen dar. Für den Krankenhausvergleich
ist zu berücksichtigen, dass
Patienten unterschiedliche Risikoprofile aufweisen
können. Daher wurde für die Ergebnisse zu diesem
Qualitätsindikator eine Risikoadjustierung anhand
einer international gebräuchlichen Klassifikation
durchgeführt. In der Risikoklasse 0 (Patienten ohne
Risikofaktoren) trat eine postoperative Mediastinitis
in 0,53 % der Fälle auf. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
reichte von 0,0 bis 6,3%. Diese
Ergebnisse liegen im unteren Bereich der in der
Literatur angegebenen Mediastinitisraten.
Die als obere Grenze des Referenzbereichs festgelegte
95%-Perzentile führt dazu, dass die drei von
insgesamt 64 Krankenhäusern mit einer Mediastinitisrate
von über 2,2 % im Strukturierten Dialog um
eine Stellungnahme gebeten werden.

Einleitung
Die koronare Herzerkrankung (KHK) zählt zu den
häufigsten Erkrankungen der industrialisierten
Welt. Bei dieser Erkrankung kommt es infolge von
Verengungen in den Herzkranzgefäßen zu einer
Minderdurchblutung der von diesen Gefäßen versorgten
Abschnitte des Herzmuskels. Die Minderdurchblutung
macht sich klinisch als Angina-
Pectoris-Beschwerden bemerkbar. Der Verschluss
eines Koronargefäßes führt zum akuten
Myokardinfarkt.
Als Therapieoptionen bei koronarer Herzerkrankung
stehen die medikamentöse, die interventionelle
(PTCA und Stent) und die chirurgische
Behandlung zur Verfügung.
Koronarchirurgische Operationen machen einen Anteil
von über 60 % aller herzchirurgischen Eingriffe
aus. Hierbei werden stenosierte Koronararterien
mithilfe von Bypass-Grafts, in der Regel autologen
Venen oder der Arteria mammaria interna, überbrückt.
In der Bundesauswertung 2003 werden in der isolierten
Koronarchirurgie wie in den übrigen herzchirurgischen
Leistungsbereichen ausschließlich
Eingriffe mit Verwendung der Herz-Lungen-
Maschine betrachtet. Die Operation am stillstehenden
Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-
Maschine gilt nach wie vor als Standardverfahren
in der Herzchirurgie. Die Bypassoperation am
schlagenden Herzen ist derzeit auf ausgewählte
Patientenkollektive beschränkt.
Nachdem im Jahr 2002 mit der Einführung des
logistischen EuroSCORE (www.euroscore.org) ein
Instrument zur Risikoadjustierung der 30-Tage-
Letalität in die Auswertung aufgenommen wurde,
liegt der Fokus für die Bundesauswertung 2003
auf der Intensivierung des Strukturierten Dialoges
mit den Krankenhäusern, deren Ergebnisse von
der Fachgruppe Herzchirurgie als auffällig bewertet
wurden.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden drei Qualitätsziele ausgewählt, die sowohl
Aspekte der Prozess- als auch der Ergebnisqualität
betrachten.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
Koronarchirurgie
Angemessener Anteilvon Operationen mit Verwendung
der linksseitigen IMA (innere Brustwandarterie)
Seltenes Auftreten einer postoperativen Mediastinitis
Seltenes Auftreten einer postoperativen
Nierenfunktionsstörung
Seltenes Auftreten einer postoperativen zerebrovaskulären
Komplikation (TIA, Krampf, Parese, Plegie
oder Koma)
Möglichst geringe Letalität:
In-Hospital-Letalität
30-Tage-Letalität
Risikoadjustierte 30-Tage-Letalität
Basisstatistik
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und
Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
33.211
10.147
3.790
14.976
20.622
3.838
132
76,60%
23,40%
8,74%
34,54%
47,56%
8,85%
0,30%
225

226
Datengrundlage
300 %
250%
200%
150%
100%
50%
0%
Gelieferte
Datensätze –
HCH gesamt
Teilnehmende
Krankenhäuser –
HCH gesamt
Gelieferte
Datensätze –
Koronarchirurgie,
isoliert
Teilnehmende
Krankenhäuser –
Koronarchirurgie,
isoliert
Koronarchirurgie
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
87.913 Datensätze aus 77 Krankenhäusern übermittelt.
Herzchirurgische Eingriffe konnten im Jahr 2003 in
zwei unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es
möglich, aufgrund einer Übergangsregelung Daten
im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden.
Es liegen in diesem Format 19.426 Datensätze
aus 57 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert.
Hier erhielt die BQS 68.487 Datensätze aus 77
Krankenhäusern. Diese konnten in der Bundesauswertung
6.0 vollständig ausgewertet werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die Datenfelder
des alten und neuen Datensatzformates
nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
19.426
57
12.493
57
6.0
68.487
77
43.542
77
Krankenhäuser
Gesamt
87.913
77
56.035
77
Erwartet
83.832
77
Vollständigkeit
2003
105%
100%
2002
97%
99%
Für den Leistungsbereich Koronarchirurgie wurden
im Jahr 2003 56.035 isolierte koronarchirurgische
Operationen von 77 Krankenhäusern dokumentiert.
12.493 davon liegen im Format der BQS-Spezifikation
5.0.1 vor. Sie wurden aus 57 Krankenhäusern
übermittelt. Im Format der BQS-Spezifikation 6.0
wurden 43.542 isolierte koronarchirurgische
Operationen in 77 Krankenhäusern dokumentiert.
Die methodische Prüfung der Vollständigkeit der
herzchirurgischen Datensätze im Bundesdatenpool
2003 wurde auf Basis der von den Krankenhäusern
im Jahr 2002 erbrachten Leistungen durchgeführt.
Die Zahl der Fälle, die im Jahr 2002 abgerechnet
wurden, wurde von den Krankenhäusern, die in
2003 zur Dokumentation in der Herzchirurgie verpflichtet
waren, gegenüber der BQS offen gelegt.
Die erwartete Anzahl herzchirurgischer Datensätze
betrug auf dieser Basis 83.832.
Eine Aufteilung dieser erwarteten Datensätze auf
die vier Leistungsbereiche Koronarchirurgie, Aortenklappenchirurgie,
kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
sowie Mitralklappenchirurgie war
nicht möglich, weil nicht alle Krankenhäuser in
ihrer Auskunft über abgerechnete Fälle in 2002
nach einzelnen Fallpauschalen und Sonderentgelten
unterschieden haben. Daher ist hier eine Betrachtung
der Vollständigkeit mit Bezug auf einzelne
Leistungsbereiche und einzelne Krankenhäuser
nicht möglich.
Aus diesem Grunde wird die krankenhausbezogene
Vollständigkeit der Datenübermittlung für alle
Leistungsbereiche der Herzchirurgie gemeinsam
dargestellt.
Sowohl bezogen auf die Anzahl der gelieferten
Datensätze als auch auf die Anzahl der beteiligten
Krankenhäuser ist die Teilnahme als sehr gut zu
bewerten. Alle registrierten Krankenhäuser haben
Daten übermittelt. Die Vollständigkeit der Datensätze
liegt bis auf wenige Ausnahmen im Bereich zwischen
80 und 100 %. Vollständigkeiten über 100 % wurden
erreicht, wenn ein Krankenhaus in 2003 mehr Datensätze
dokumentiert hat, als in 2002 abgerechnet
worden sind; geringere Vollständigkeiten können
auf eine Reduzierung der erbrachten Leistungen
gegenüber dem Vorjahr oder auf unvollständige
Dokumentation hinweisen.
Zwei Krankenhäuser haben zwar Daten gesandt,
konnten jedoch bezüglich ihrer Vollständigkeit
nicht bewertet werden, da die abgerechneten
Zahlen des Jahres 2002 der BQS nicht mitgeteilt
wurden.

Qualitätsziel
Angemessener Anteil von Operationen mit
Verwendung der linksseitigen Arteria mammaria
interna (innere Brustwandarterie)
Koronarchirurgie
Verwendung der linksseitigen Arteria mammaria interna
Qualitätsindikator
Die Auswahl des Bypass-Materials in der Koronarchirurgie
ist von entscheidender Bedeutung, da
der Verschluss eines Bypassgefäßes unmittelbare
Auswirkungen auf die kardiale Morbidität und
Letalität hat.
Als Bypassgefäße werden hauptsächlich Beinvenen
oder die innere Brustwandarterie (Arteria mammaria
interna, IMA) verwendet.
Autologe Venen unterliegen im Laufe der Zeit morphologischen
Veränderungen, die zu einer Stenose
bzw. einem Verschluss des Bypassgefäßes führen
können (Grondin et al. 1984). So sind zehn Jahre
nach einer Bypassoperation nur noch 41 % aller
Venenbypässe offen (Barner et al. 1985). Bei
Verwendung der IMA als Bypass-Graft ist diese
Rate mit 83 % mehr als doppelt so hoch.
Gleichzeitig treten signifikant weniger Angina pectoris-Beschwerden
oder Myokardinfarkte auf.
Ebenfalls wird seltener eine Reoperation oder
PTCA zur Eröffnung stenosierter Gefäße erforderlich.
Die 10-Jahres-Überlebensrate ist ebenfalls
höher (Acinapura et al. 1989, Loop et al. 1986).
Die American Heart Association bezeichnet die
routinemäßige Verwendung der IMA zur
Anastomose mit dem Ramus interventricularis
anterior der linken Herzkranzarterie (RIVA oder
LAD) in ihrer Leitlinie als allgemein akzeptiertes
Standardverfahren in der Bypasschirurgie, ohne
dass hier eine Festlegung zum Evidenzgrad oder
eine Empfehlung ausgesprochen wird (ACC/AHA
Guidelines for Coronary Artery Bypass Grafting
(Eagle et al. 1999)).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle elektiven oder dringlichen
isoliert koronarchirurgischen Operationen mit
Verwendung eines Grafts
Zähler: Operationen mit Verwendung der IMA
(linke ITA) als Graft
Ergebnisse
Anteilkoronarchirurgischer Operationen mit Verwendung der linksseitigen IMA an
allen Operationen mit Dringlichkeit elektiv/dringlich
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahlder Fälle
Verwendung der linksseitigen IMA
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahlder Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahlauffälliger Krankenhäuser
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 62,4 % (5%-Perzentile)
Krankenhäuser
Erläuterung zum Referenzbereich: Bei den Ergebnissen
zu diesem Qualitätsindikator zeigte sich
eine hohe Variabilität der Krankenhausergebnisse.
Die Verwendung der Arteria mammaria interna als
Bypassgraft wird zwar in den Leitlinien als
Standardverfahren in der Bypasschirurgie aufgeführt.
Aus der Literatur lassen sich jedoch keine
absoluten Werte herleiten, die trennscharf die
Differenzierung zwischen guter und verbesserungsbedürftiger
Qualität ermöglichen. Daher hat die
Fachgruppe Herzchirurgie hier eine Perzentile als
Referenzbereich festgelegt.
86,44 %
86,10 - 86,77 %
39.778
91,1 %
0,0 - 97,6 %
77 von 77
≥ 62,4% (5%-Perzentile)
3 von 77
227

228
Koronarchirurgie
Verwendung der linksseitigen Arteria mammaria interna
Bewertung
Da aufgrund verschiedener Gegebenheiten (z.B.
nach Voroperationen) die Verwendung der Arteria
mammaria interna nicht immer möglich ist, kann
eine Rate von oder nahe 100 % nicht erwartet
werden. Die in der Bundesauswertung 2003
ermittelte Gesamtrate von 86,44 % kann daher als
Ausdruck guter Versorgungsqualität gewertet werden.
Als Referenzbereich ist die 5%-Perzentile festgelegt
worden, so dass die Krankenhäuser, die bei
weniger als 62,4 % (5%-Perzentile) ihrer Patienten
die IMA verwendet haben, im strukturierten Dialog
um eine Stellungnahme gebeten werden sollen.
Ergebnisse unterhalb dieser Rate lassen sich aus
Sicht der Fachgruppe nicht sicher allein durch ein
spezielles Patientenkollektiv erklären.
In einem Krankenhaus wurde eine Rate von 0 %
Verwendung der linksseitigen Arteria mammaria
interna dokumentiert. Die Fachgruppe vermutet,
dass diese Rate durch ein Dokumentationsproblem
begründet ist, da nicht erwartet wird,
dass auf die Verwendung der IMA in einer herzchirurgischen
Abteilung vollständig verzichtet wird.
Eine Klärung des Sachverhalts wird im
Strukturierten Dialog erfolgen.

Qualitätsziel
Seltenes Auftreten einer postoperativen
Mediastinitis
Qualitätsindikator
Die Mediastinitis ist eine schwere und potenziell
lebensbedrohliche Komplikation in der Herzchirurgie.
Sie tritt bei 1 bis 4 % aller Operationen
auf. Die Letalitätsrate wird mit bis zu 25 % angegeben.
Der Vergleich der Wundinfektionraten in der Literatur
ist allerdings nur eingeschränkt möglich, da
unterschiedliche Wund-Surveillance-Techniken
angewandt werden und unterschiedliche Definitionen
der tiefen sternalen Wundinfektion existieren
(Parisian Mediastinitis Study Group 1996).
Als Risikofaktoren gelten neben einer ausgeprägten
Adipositas (Body Mass Index > 30 kg/m2 ) der
insulinpflichtige Diabetes mellitus und eine erneute
Sternotomie während desselben stationären
Aufenthaltes. Auch die Verwendung von einer oder
beiden Arteriae mammariae internae als Bypassgraft
erhöht das Risiko, postoperativ eine
Mediastinitis zu erleiden. Patientinnen, die wegen
eines Mammakarzinoms bestrahlt worden sind,
tragen ebenfalls ein höheres Risiko für diese
Komplikation.
Die routinemäßige prophylaktische perioperative
Kurzzeitantibiotikagabe führt zu einer Reduktion
der postoperativen Mediastinitisrate um etwa
80 % (Kreter & Woods 1992).
Mindestens 20 % aller Patienten, die sich einer
Herzoperation unterziehen, leiden unter einem
Diabetes mellitus. Der Blutzuckerspiegel sollte
dabei Werte von 200 mg/dl nicht überschreiten
(Furnary et al. 1999). Für diese Patienten hat sich
in der perioperativen Phase die kontinuierliche
intravenöse Insulintherapie als günstig zur Prophylaxe
postoperativer Wundinfektionen erwiesen.
In Anlehnung an den vom National Infections Surveillance
System der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde
CDC entwickelten Risikoscore wird
die postoperative Mediastinitisrate nach Risikoklassen
stratifiziert dargestellt (Culver et al. 1991).
Koronarchirurgie
Postoperative Mediastinitis
Ergebnisse postoperative Mediastinitis, stratifiziert nach
Einflussfaktoren
Postoperative Mediastinitis, tiefe Wundinfektion des Thorax, Sternumrevision wegen
postoperativer Mediastinitis, Rethorakotomie wegen postoperativer Mediastinitis
Grundgesamtheit
Anzahl
%
alle Patienten, die in ihrer ersten OP isoliert
koronarchirurgisch operiert wurden
und
mit OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich ohne
Mediastinitis und Wundinfektion
des Thorax vor OP
Vertrauensbereich
Referenzbereich
und
beidseitiger Verwendung der IMA
Body-Mass-Index BMI* > 30 kg /m 2
insulinpflichtigem Diabetes
konsumierendem Tumorleiden
mit Voroperation an Herz/Aorta
Kreatininwert ≥ 1,8 mg/dlbzw.
159 µmo/lvor OP
postoperativer Reanimation
COPD mit Langzeitbronchodil.-Therapie
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Risikoklasse
0, die in ihrer ersten Operation isoliert koronarchirurgisch
versorgt wurden
Zähler: Patienten mit Mediastinitis oder tiefer Wundinfektion
des Thorax als postoperativer Wundinfektion,
Sternumrevision oder Rethorakotomie wegen
Mediastinitis
Erläuterung der Rechenregel: Risikoklassen wurden
gebildet gemäß NNIS (National Nosocomial
Infections Surveillance) der Centers for Disease
Control (Culver et al. 1991).
Es wird jeweils ein Risikopunkt vergeben, wenn
• ASA ≥ 3
• OP-Dauer > 75%-Perzentile der OP-Dauerverteilung
der betrachteten Operationsart
• ein kontaminierter oder septischer Eingriff
vorliegt.
Patienten der Risikoklasse 0 haben keinen
Risikopunkt.
352 / 43.297
313 / 39.680
21 / 3.217
59 / 5.217
76 / 4.893
12 / 605
11 / 2.031
27 / 2.233
23 / 731
48 / 2.346
* gültige Angaben zu Größe und Gewicht liegen vor
0,81 %
0,79%
0,70 - 0,88 %
≤ x%
0,65 %
1,13 %
1,55 %
1,98 %
0,54%
1,21 %
3,15 %
2,05 %
229

230
Ergebnisse
Koronarchirurgie
Postoperative Mediastinitis
Anteilvon Patienten mit postoperativer Mediastinitis, tiefer Wundinfektion des
Thorax, Sternumrevision und Rethorakotomie wegen postoperativer Mediastinitis
an allen Patienten mit CDC-Risikoklasse 0
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahlder Fälle
Postoperative Mediastinitis
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahlder Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahlauffälliger Krankenhäuser
Prozent
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
0,53 %
0,42 - 0,67 %
14.051
0,0 %
0,0 - 6,3%
64 von 77
≤ 2,2% (95%-Perzentile)
3 von 64
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahlder Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 77 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
10 Krankenhäuser
3 Krankenhäuser
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 2,2% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Rate an postoperativer
Mediastinitis kann bei einzelnen Krankenhäusern
allein aufgrund geringer Fallzahlen von
Jahr zu Jahr zwischen 0,5 und 2,5% schwanken.
Der Vergleich mit den Daten der Literatur wird
zusätzlich durch die unterschiedliche Definition
der Mediastinitis erschwert. Die Fachgruppe verzichtete
daher auf die Festlegung eines fixen
Referenzbereiches.
Bewertung
Die Ergebnisse zu diesem Indikator liegen sowohl
für die nicht risikoadjustierte Mediastinitisrate mit
0,81 % als auch in der Risikoklasse 0 (Patienten
ohne Risikofaktoren nach der Klassifikation der
NNIS) mit 0,53 % im unteren Bereich der in der
Literatur angegebenen Vergleichsdaten.
Die als Referenzbereich festgelegte 95%-Perzentile
führt dazu, dass drei auffällige Krankenhäuser mit
einer Mediastinitisrate von über 2,2% von insgesamt
64 Krankenhäusern im Strukturierten Dialog
um eine Stellungnahme gebeten werden.
Angesichts der deutlichen Spannweite der Krankenhausergebnisse
für diesen risikoadjustierten Indikator
ist seitens der Fachgruppe Herzchirurgie
diskutiert worden, inwieweit die Verwendung
unterschiedlicher Definitionen der tiefen sternalen
Wundinfektion Auswirkungen auf die dokumentierten
Raten haben können. In den Ausfüllhinweisen
zum Datensatz für die herzchirurgischen Leistungsbereiche
ist eine klare, international gebräuchliche
Definition dargestellt. Im Strukturierten Dialog mit
den Krankenhäusern, deren Ergebnisse oberhalb
des festgelegten Referenzwertes liegen, soll daher
u.a. analysiert werden, ob die Diagnosestellung
der Mediastinitis gemäß dieser Definition erfolgt ist.

Qualitätsziel
Möglichst geringe Letalität:
In-Hospital-Letalität
Qualitätsindikator
Die Untersuchung der perioperativen Letalität
gehört zum Standard bei der Betrachtung von
postoperativen Komplikationen. Die In-Hospital-
Letalität erfasst alle Patienten, die während des
gleichen stationären Aufenthaltes im Krankenhaus
versterben, ohne Angaben zum jeweiligen Todeszeitpunkt.
Aussagen zur Ergebnisqualität eines
Krankenhauses sind jedoch nur unter Berücksichtigung
der Tatsache möglich, dass Patienten, die
frühzeitig in ein anderes Krankenhaus verlegt werden
und dann dort versterben, nicht erfasst werden.
Daher wird in der Literatur neben der In-Hospital-
Letalität häufig auch die 30-Tage-Letalität angegeben.
Die Letalitätsraten werden jedoch nicht allein von
der Qualität der erbrachten Leistung beeinflusst.
Die medizinischen und pflegerischen Ergebnisse
hängen auch davon ab, welches Risikoprofil die
im einzelnen Krankenhaus behandelten Patienten
aufweisen. Eine Risikoadjustierung wie z.B. nach
dem EuroSCORE ermöglicht hier einen Vergleich
der 30-Tage-Letalitätsraten von Krankenhäusern
(Nashef et al. 2002, Roques et al. 1999, Roques et
al. 2003).
Eine Risikoadjustierung der In-Hospital-Letalität
findet für die ausgewertete Rate statt, indem Notfalleingriffe
als einer der relevantesten Risikofaktoren
aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen werden.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer
ersten OP elektiv oder dringlich isoliert koronarchirurgisch
versorgt wurden
Zähler: Patienten, die im Krankenhaus verstorben
sind
Ergebnisse
Referenzbereich
Koronarchirurgie
Referenzbereich: ≤ 5,0% (95%-Perzentile)
für elektive/dringliche Operationen
Letalität
Anteilvon Patienten, die im Krankenhaus verstarben
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahlder Fälle
Ergebnisse
Anteilvon Patienten, die im Krankenhaus verstarben, an allen Patienten mit
OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahlder Fälle
In-Hospital-Letalität
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahlder Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahlauffälliger Krankenhäuser
Krankenhäuser
Erläuterung zum Referenzbereich: Die In-Hospital-
Letalität ohne Risikoadjustierung ist ein
Parameter, der z. YB. durch das Risikoprofil der
operierten Patienten und die postoperative
Verweildauer in den Krankenhäusern beeinflusst
werden kann. Hierdurch wird auch ein Vergleich
mit Daten aus der Literatur erschwert.
Da derzeit eine Risikoadjustierung unter Berücksichtigung
nur eines Einflussfaktors erfolgt, wird
als Referenzbereich eine Perzentile festgelegt.
3,15 %
2,99 - 3,32 %
43.297
2,52 %
2,36 - 2,67 %
39.729
2,4 %
0,3 - 18,2 %
77 von 77
≤5,0 % (95%-Perzentile)
3 von 77
231

232
Koronarchirurgie
Letalität
Bewertung
Die Hospitalletalitätsrate bei Patienten mit isolierter
koronarchirurgischer Operation lag in der
Bundesauswertung 2003 für alle Patienten bei
3,15 % und unter Ausschluss von Patienten mit
Notfallindikationen bei 2,52 %. Diese Raten liegen
nach Ansicht der Fachgruppe niedriger, als im
Vergleich mit internationalen Zahlen erwartet.
Diese Raten können als sehr gute Versorgungsqualität
in den deutschen herzchirurgischen
Abteilungen gewertet werden. Informationen aus
dem Strukturierten Dialog 2002 haben allerdings
gezeigt, dass in einigen Abteilungen eine
Unterberichtung erfolgt ist. In diesem Verfahren
wurde die Dokumentationsqualität von vier
Krankenhäusern mit auffällig niedriger Letalitätsrate
in der Bundesauswertung 2002 überprüft. Bei
drei Krankenhäusern konnten Probleme bei der
primären Dokumentation oder der Verwendung der
QS-Dokumentationssoftware identifiziert werden.
Zwei dieser drei Krankenhäuser weisen in der
Bundesauswertung 2003 unauffällige
Letalitätsraten auf.
Auch in der Bundesauswertung 2003 wurden wieder
vier Krankenhäuser identifiziert, die eine für
alle koronarchirurgischen Eingriffe dokumentierte
Hospitalletalität von ≤ 1% aufweisen und daher in
Bezug auf Dokumentationsqualität auffällig sind.
Mit diesen Krankenhäusern wird ein Strukturierter
Dialog erfolgen. Eines dieser Krankenhäuser war
auch bereits im Jahr 2002 auffällig, so dass nun
eine vertiefte Analyse und die Vereinbarung von
Prozessverbesserungen mit der Abteilungsleitung
erfolgen wird.
Im Gegensatz zum Jahr 2002 ist im Jahr 2003
allerdings von keiner Abteilung eine Hospitalletalität
von 0 % dokumentiert worden.
Als Referenzbereich wurde von der Fachgruppe
Herzchirurgie die 95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse
für die Gruppe der Patienten mit
elektiver bzw. dringlicher Operationsindikation
festgelegt. Damit werden die drei Krankenhäuser
mit einer Rate von über 5,0 % im Strukturierten
Dialog kontaktiert.
Durch die Beschränkung der Analyse auf das
homogene Risikokollektiv der Patienten mit elektiver
oder dringlicher Operationsindikation wird ein
wichtiger perioperativer Risikofaktor berücksichtigt.
Die nach dem EuroSCORE risikoadjustierte Rate
der 30-Tages-Letalität liegt aufgrund der
Unvollständigkeit des freiwilligen 30-Tage-Followup
für kein einziges der auffälligen Krankenhäuser
vor und kann daher zum Krankenhausvergleich
nicht herangezogen werden.

Ausblick
Die Adjustierung der 30-Tage-Letalität nach dem
logistischen EuroSCORE wird in der Literatur kontrovers
diskutiert. Die notwendige vollständige
Erhebung eines 30-Tage-Follow-up wird derzeit nur
von etwa 20 % der Krankenhäuser mit herzchirurgischen
Abteilungen durchgeführt. Eine Bewertung
der Letalitätsrate unter Berücksichtigung des
Risikoprofils der behandelten Patienten ist daher
nur für eine Minderheit der Krankenhäuser möglich.
Zusätzlich hat sich in den letzten Jahren gezeigt,
dass der logistische EuroSCORE die erwartete
30-Tage-Letalität überschätzt.
Für die Bundesauswertung 2004 ist daher die
Entwicklung eines logistischen Regressionsmodells
vorgesehen, das eine verbesserte Risikoadjustierung
ermöglicht.
Ein weiterer Arbeitsschwerpunkt wird die Überarbeitung
des Datensatzes Herzchirurgie sein, um
den deutschen herzchirurgischen Zentren einen
Vergleich auch auf europäischer Ebene im Rahmen
des EACTS-Reports zu ermöglichen.
Koronarchirurgie
233

234
Koronarchirurgie
Literatur
Acinapura AJ, Rose DM, Jacobowitz IJ, Kramer MD,
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Fall 2003, Executive Summary Contents.
www.ctsnet.org/file/STSNationalDatabaseFall2003E
xecutiveSummary_Adult_Revised.pdf
(Recherchedatum: 03.05.2004)

235
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Dr. Bernd Gruber
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe
Viszeralchirurgie
Prof. Dr. Hartwig Bauer
Berlin
Dr. Erich Fellmann
Berlin
Prof. Dr. Peter Hermanek
München
Dr. Matthias Hübner
Oberursel
Dr. Henry Jungnickel
Dresden
Prof. Dr. Ernst Kraas
Berlin
Jovita Ogasa
Köln
Prof. Dr. Klaus Rückert
Hamburg
Dietmar Rümmelein
Hamburg
Heinrich-Friedrich Siefers
Oelde
Stand: Juni 2004
Kapitel 21
Leistenhernie
Zusammenfassung
Unter einer Hernie versteht man eine Vorverlagerung
von Eingeweideanteilen durch eine angeborene oder
erworbene Lücke in der Bauchwand. Die häufigste
Form ist die Leistenhernie („Leistenbruch“). Da es
keine spontane Heilung der Hernienerkrankung gibt
und immer die Gefahr der Einklemmung (Inkarzeration)
von Eingeweiden in der Bruchlücke gegeben
ist, besteht die adäquate Therapie in der operativen
Versorgung. Hierbei werden unterschiedliche Operationsverfahren
angewandt. Bei den endoskopischen
Operationen wird in so genannter „Schlüssellochtechnik“
die Lücke in der Bauchwand von innen
mithilfe eines Kunststoffnetzes verschlossen. Bei
den offenen Eingriffen erfolgt die Versorgung über
einen Schnitt in der Leiste. Dies kann, je nach
Operationstechnik, ebenfalls mithilfe eines Kunststoffnetzes
geschehen.
Leistenhernienoperationen gehören zu den häufigsten
operativen Eingriffen in Deutschland.
Das Qualitätsziel „Geringe Reinterventionsrate“
betrachtet den Anteil an Reinterventionen während
desselben stationären Aufenthaltes. Eine Reintervention
ist ein erneuter operativer oder interventioneller
Eingriff nach einer Operation wegen postoperativ
aufgetretenen Komplikationen und stellt eine Kennzahl
für eine schwerwiegende Frühkomplikation dar.
Die in der Bundesauswertung 2003 beobachtete
durchschnittliche Reinterventionsrate von 1,15 %
ist nach Auffassung der Fachgruppe Viszeralchirurgie
Ausdruck einer sehr guten Versorgungsqualität bei
der operativen Versorgung von Leistenhernien in
Deutschland.
Während jedoch einige Krankenhäuser keine Reinterventionen
nach Leistenhernienoperationen dokumentiert
haben, steigt diese Rate in anderen Krankenhäusern
bis auf 12,5 % an.
Die Fachgruppe Viszeralchirurgie empfiehlt, auf der
Landesebene einen Strukturierten Dialog mit 58 auffälligen
Krankenhäusern von insgesamt 1.187 Krankenhäusern
einzuleiten, deren Ergebnis oberhalb der
95 %-Perzentile der Krankenhausergebnisse (Reinterventionsrate
≤ 4,2 %) liegt.
Ein Wundhämatom (Bluterguss) oder eine postoperative
Nachblutung wurde bei 1,87% aller Patienten
beobachtet. Auch dieses Ergebnis spiegelt nach
Auffassung der Fachgruppe eine sehr gute Versorgungsqualität
wider. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
war jedoch auch bei diesem Indikator
erheblich und reichte von 0,0 bis 18,4 %.
56 von 1.187 Krankenhäusern, die mehr als 20 Leistenhernienoperationen
im Jahr 2003 dokumentiert
haben, liegen außerhalb des Referenzbereiches von
> 6,1 % (95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse)
und sollen auf Landesebene im Rahmen des Strukturierten
Dialoges um eine Stellungnahme gebeten
werden.
Bei der Bewertung der insgesamt sehr guten Ergebnisse
ist zu berücksichtigen, dass die Rezidivquote,
also das erneute Auftreten einer Leistenhernie nach
erfolgter Operation, die als zentrales Ergebniskriterium
in der Leistenhernienchirurgie gilt, nicht in die
Qualitätsdarstellung eingeht. Rezidive treten nach
unterschiedlich langen Zeiträumen auf und die betroffenen
Patienten lassen sich möglicherweise dann
in einem anderen Krankenhaus operieren. Die Verknüpfung
der Daten dieser Patienten von Erst- und
Wiederholungsoperation ist jedoch derzeit nicht
möglich.

Einleitung
Hernienoperationen sind, wie die Cholezystektomie
und die Appendektomie, seit über 20 Jahren Bestandteil
der externen vergleichenden Qualitätsdarstellung
im Rahmen des „Tracer“-Konzeptes. Die
Leistenhernienreparation ist die häufigste allgemeinchirurgische
Operation in Deutschland und kann
von Chirurgen im Krankenhaus, aber auch ambulant
durchgeführt werden. Sie wird daher als
„Tracer“ herangezogen, der Rückschlüsse auf die
Qualität einer chirurgischen Abteilung zulässt.
Bei der operativen Behandlung von Leistenhernien
existiert eine Vielzahl von Operationsverfahren.
Neben konventionellen Verfahren mit oder ohne
Netzimplantation haben in den letzten Jahren die
endoskopischen Operationstechniken starke Verbreitung
gefunden. Die Vor- und Nachteile der jeweiligen
Verfahren sind Gegenstand einer intensiven und
bisweilen emotional geführten Diskussion in der
wissenschaftlichen Literatur.
Für die Berichterstattung zu den Ergebnissen der
Bundesauswertung 2003 in diesem Leistungsbereich
werden zwei Qualitätsindikatoren dargestellt, die
postoperative Frühkomplikationen betreffen. Hierbei
geht es jedoch nicht darum, anhand der Ergebnisse
eine Methodenbewertung verschiedener Operationsverfahren
vorzunehmen. Vielmehr soll eine vergleichende
Darstellung und Bewertung der Ergebnisqualität
deutscher Krankenhäuser bei der operativen
Versorgung von Leistenhernien erfolgen.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
Geringe Reinterventionsrate
Selten postoperative Wundinfektionen
(Risikoadjustierung nach den Kriterien der CDC)
Selten Wundhämatom oder postoperative
Nachblutung
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 10
10 - 19
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
Leistenhernie
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
203.743 Datensätze aus 1.291 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Leistenhernie
konnten im Jahr 2003 in zwei unterschiedlichen
Datensatzformaten dokumentiert werden. Im ersten
Halbjahr 2003 war es noch möglich, aufgrund
einer Übergangsregelung Daten im Format der
BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es liegen in diesem
Format 48.441 Datensätze aus 974 Krankenhäusern
vor, von denen 46.469 Datensätze ausgewertet
werden konnten.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 155.302
Datensätze aus 1.246 Krankenhäusern. Davon
konnten in der Bundesauswertung 6.0 154.017
Datensätze ausgewertet werden.
Anzahl Anteil
154.017
10.727
2.918
20.855
45.537
62.894
11.086
128.909
25.108
60.164
66.387
26.271
1.118
77
100 %
6,96 %
1,89 %
13,54 %
29,57 %
40,84 %
7,20 %
83,70 %
16,30 %
39,06 %
43,10 %
17,06 %
0,73 %
0,05 %
236

237
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
176 %
104 %
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Leistenhernie
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die Datenfelder
des alten und neuen Datensatzformates nicht
ohne Informationsverlust aufeinander bezogen werden
konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze
wurde im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für 2002
(Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung
dieses Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“
ausführlich dargestellt. Aufgrund der
dort beschriebenen Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage
sind Vollständigkeiten über 100 %
möglich.
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
48.441
974
6.0
155.302
1.246
203.743
1.291
Erwartet
241.093
1.222
Gesamt
Vollständigkeit
2003
85 %
106 %
2002
77 %
98 %
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Leistenhernie über alle Bundesländer
hat sich gegenüber dem Vorjahr geringfügig
verbessert und lag insgesamt bei 85 %. Dieser Wert
ist für einen Leistungsbereich im zweiten Jahr nach
der bundesweit verpflichtenden Einführung als verbesserungsfähig
einzuschätzen. Die Beteiligung der
Krankenhäuser ist dagegen sehr gut. Sie lag bei
106 %.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist bezogen auf das Verhältnis
von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen eine
hohe Spannweite von 69 bis 176 % auf.

Qualitätsziel
Geringe Reinterventionsrate
Qualitätsindikator
Eine Reintervention ist ein erneuter operativer oder
interventioneller Eingriff nach einer Operation wegen
postoperativ aufgetretenen Komplikationen. Anlass
zur Reintervention können beispielsweise Blutungen,
Organverletzungen, Wundheilungsstörungen oder
die frühe Netzdislokation nach endoskopischen
Operationen sein.
Die Rate der Reinterventionen ist eine Kennzahl für
schwerwiegende Frühkomplikationen, die in wissenschaftlichen
Untersuchungen zur Bewertung eines
Operationsverfahrens herangezogen wird.
Zu berücksichtigen ist, dass mit diesem Indikator
die Rezidivquote, die als zentrales Ergebniskriterium
in der Leistenhernienchirurgie gilt, nicht erfasst wird.
Für die Leistenhernienchirurgie liegen zu diesem
Qualitätsindikator nur sehr wenige Daten aus hochwertigen
Studien vor.
Methodik
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit Reintervention
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 4,2 % (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Fachgruppe
Viszeralchirurgie hat zu diesem Qualitätsindikator
eine Perzentile als Referenzbereich festgelegt, da
sich der angewandte Beobachtungszeitraum von
den Angaben der Literatur unterscheidet (Liem et
al. 1997, Neumayer et al. 2004) und damit kaum
vergleichbare Ergebnisse vorliegen.
Bewertung
Die durchschnittliche Reinterventionsrate von 1,15 %
spricht für eine sehr gute Versorgungsqualität bei
der operativen Behandlung von Leistenhernien in
Deutschland.
Während jedoch einige Krankenhäuser keine Reinterventionen
nach Leistenhernienoperationen dokumentiert
haben, steigt diese Rate in anderen Krankenhäusern
bis auf 12,5 %.
Die Fachgruppe Viszeralchirurgie empfiehlt, auf der
Ergebnisse
Leistenhernie
Reinterventionsrate
Anteil von Patienten mit Reintervention an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit Reintervention
Prozent
20 %
18 %
16 %
14 %
12 %
10 %
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
60 %
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
Landesebene einen Strukturierten Dialog mit 58 auffälligen
Krankenhäusern von 1.187 Krankenhäusern
einzuleiten, deren Ergebnis oberhalb der 95%-Perzentile
der Krankenhausergebnisse (Reinterventionsrate
> 4,2 %) liegt.
1,15 %
1,09 - 1,2 %
154.017
0,9%
0,0 - 12,5%
1.187 von 1246
≤ 4,2% (95% - Perzentile)
58 von 1.187
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.246 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
59 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
238

239
Ergebnisse
Leistenhernie
Wundhämatome oder postoperative Nachblutung
Qualitätsziel
Selten Wundhämatom oder postoperative Nachblutung
Qualitätsindikator
Die Rate der Nachblutungen und Wundhämatome
stellt eine Kennzahl für postoperative Frühkomplikationen
dar, die in wissenschaftlichen Untersuchungen
zum Vergleich unterschiedlicher Operationsverfahren
in der Leistenhernienchirurgie herangezogen
wird.
Anteil von Patienten mit Wundhämatom oder postoperativer Nachblutung an allen
Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit Wundhämatom oder postoperativer Nachblutung
20 %
18 %
16 %
14 %
12 %
10 %
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Prozent
60 %
50%
40%
30%
20%
10 %
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,87%
1,80 - 1,94 %
154.017
1,5 %
0,0 - 18,4 %
1.187 von 1.246
≤ 6,1 % (95% - Perzentile)
56 von 1.187
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.246 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
59 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
In prospektiv randomisierten Studien fanden sich
Raten zwischen 5 % und 16,4 % bei endoskopischen
Operationen sowie 3 % und 13,6 % bei offenchirurgischen
Eingriffen (Liem et al. 1997, Neumayer
et al. 2004).
Der Vergleich dieser Ergebnisse ist allerdings problematisch,
da sich bei den offenen und den endoskopischen
Operationen die Operationstechniken
jeweils unterscheiden. Auch der Beobachtungszeitraum
differiert in den Untersuchungen.
Methodik
Grundgesamtheit: alle Patienten
Zähler: Patienten mit Wundhämatom und / oder
Nachblutung
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 6,1 % (95% - Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Fachgruppe
Viszeralchirurgie hat aufgrund der hohen Variabilität
der Ergebnisse und des im Vergleich zur Literatur
unterschiedlichen Beobachtungszeitraums eine
Perzentile als Referenzbereich zu diesem Qualitätsindikator
festgelegt.
Bewertung
Der Anteil an postoperativen Wundhämatomen oder
postoperativen Nachblutungen liegt niedriger als
die in der Literatur angegebenen Komplikationsraten
(Lammers et al. 2001, Liem et al. 1997,
Neumayer et al. 2004) und kann als Ausdruck
sehr guter Versorgungsqualität gewertet werden.
Allerdings weisen auch bei diesem Indikator die
Ergebnisse eine sehr hohe Spannweite auf, die von
0,0 bis 18,4 % reicht.
56 auffällige Krankenhäuser von 1.187 Krankenhäusern,
deren Rate von Wundhämatomen oder
Nachblutungen nach Leistenhernienoperationen
oberhalb der 95% - Perzentile der Krankenhausergebnisse
(> 6,1 %) liegt, sollen auf Landesebene im
Strukturierten Dialog um eine Stellungnahme gebeten
werden.

Ausblick
Für diesen Leistungsbereich besteht im Jahr 2004
und 2005 keine Verpflichtung zur externen vergleichenden
Qualitätssicherung im stationären Sektor.
Für die Umsetzung der externen Qualitätsdarstellung
beim ambulanten Operieren hält die Fachgruppe
jedoch eine sektorübergreifende Nutzung des
Qualitätsmessinstruments in diesem Leistungsbereich
für sinnvoll. Erforderlich ist auch die
Etablierung einer Verlaufsbeobachtung, um Aussagen
zum wichtigsten Qualitätsindikator nach
Leistenhernienoperationen, der Rezidivquote, zu
ermöglichen.
Leistenhernie
240

241
Leistenhernie
Literatur
Lammers BJ, Meyer HJ, Huber H-G, Groß-Weege W,
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Entwicklungen bei der Leistenhernie vor dem
Hintergrund neu eingeführter Eingriffstechniken im
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242
BQS-Projektleiter
Dr. Anne Reiter
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe
Mammachirurgie
Prof. Dr. Gunter Bastert
Heidelberg
Prof. Dr. Werner Böcker
Münster
Dr. Herbert Karl Büchels
Augsburg
Dr. Martina Dombrowski
Berlin
Dr. Steffen Handstein
Görlitz
Prof. Dr. Rolf Kreienberg
Ulm
Dr. Wolfram Lauckner
Rostock
Dr. Adolf Lorenz-Wangard
Koblenz
Marion Maasch
Ludwigshafen
Prof. Dr. Manfred Schönfelder
Leipzig
Christa Schulte
Wilhelmshaven
Prof. Dr. Thomas Schwenzer
Dortmund
Prof. Dr. Diethelm Wallwiener
Tübingen
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Dr. Holger Dieterich
Rheinfelden
Prof. Dr. Klaus Jaeger
Brühl
Prof. Dr. Klaus-Dieter Schulz
Marburg
Stand: Juni 2004
Kapitel 22
Mammachirurgie
Zusammenfassung
Die Behandlung der Erkrankung Brustkrebs hat sich
in den vergangenen Jahren durch neue Therapieverfahren
und neue Versorgungsstrukturen und
-konzepte (Brustzentren, Disease-Management-Programme)
gewandelt. Für viele der jährlich ca.
47.500 Neuerkrankten gibt es Behandlungsalternativen
mit vergleichbaren Überlebensraten.
Vorrangiges Ziel ist in diesen Situationen die bestmögliche
Lebensqualität. Um die Betroffenen konsequent
in den Entscheidungsprozess mit einbeziehen
zu können, bedarf es transparenter Informationen
zu Therapieverfahren und Leistungserbringern. Vier
der auf der Basis hochwertiger Leitlinien entwickelten
Qualitätsindikatoren hat die Fachgruppe ausführlich
bewertet. Zwei davon, die die Indikationsstellung
und Aspekte der Prozessqualität betrachten, werden
hier zusammengefasst dargestellt.
Die Indikation zur brusterhaltenden Therapie ist der
Wunsch der Patientin nach Organerhalt. Voraussetzungen
dafür sind unter anderem tumorbiologische
Eigenschaften des Brustkrebses, aber auch
das Einverständnis der Patientin insbesondere zur
obligaten Nachbestrahlung der Restbrust. In
Deutschland wurde bei günstigen Tumorgrößen bis
2cm in 75,78% der Fälle brusterhaltend operiert.
Es ist nicht möglich und erstrebenswert, hier feste
Raten als Qualitätsstandard festzulegen. Bei den
Krankenhäusern mit den niedrigsten oder aber auch
höchsten Raten besteht die Vermutung, dass die
Präferenz der Patientin oder tumorbiologische
Kriterien nicht ausreichend in die Entscheidung
eingeflossen sind. Eine vertiefte Analyse der
Ergebnisse wird für 20 auffällige Krankenhäuser
von insgesamt 211 Krankenhäusern empfohlen.
Hormonrezeptoren ermöglichen die Stimulation
des Zellwachstums im Brustdrüsengewebe durch
die weiblichen Geschlechtshormone. Die routinemäßige
Bestimmung der unterschiedlich ausge-
prägten Rezeptordichte im Tumorgewebe gilt als
Standard, da der Krankheitsverlauf günstiger bei
Frauen mit rezeptorpositiven Tumoren ist. Unter
Einbeziehung zusätzlicher Faktoren wird eine individuell
adaptierte Therapie eingeleitet, wodurch
das Behandlungsergebnis verbessert werden kann.
Rezeptoren können dabei als primärer Ansatzpunkt
speziell antiöstrogen wirksamer Medikamente
genutzt werden. Eine Rezeptoranalyse wurde bei
96,50% der Brustkrebsoperationen dokumentiert.
Bei diesem insgesamt hohen Versorgungsniveau
lagen allerdings 85 von 469 Krankenhäusern
außerhalb des angestrebten Bereiches von über
95%. Bei diesen Krankenhäusern sollen die
Ursachen der Auffälligkeit geklärt werden.
Mit dem Ziel einer umfassenderen Bewertung der
Versorgung werden seit 2004 nicht nur bösartige,
sondern auch gutartige Gewebeveränderungen der
Brust in die Qualitätssicherung einbezogen. Indirekt
werden dadurch Rückschlüsse auf die Qualität der
vorausgegangenen Diagnostik ermöglicht. Zum
Zwecke einer hohen Transparenz des gesamten
Leistungsgeschehens und eines gleichzeitig vertretbaren
Dokumentationsaufwandes fordert die
Fachgruppe eine sektor- und fachübergreifende
Qualitätssicherung der gesamten Versorgungskette.
Das bereits implementierte Verfahren der
BQS kann auf dem Weg zu diesem Ziel einen
wichtigen Beitrag leisten.

Einleitung
Die Erkrankung Brustkrebs hat in den vergangenen
Jahren national und international eine hohe gesundheitspolitische
Bedeutung erlangt. Infolgedessen
haben sich auch in Deutschland neue Versorgungsstrukturen
und -konzepte entwickelt: Ein flächendeckendes
Mammographie-Screening für Frauen
von 50 bis 69 Jahren wird in eigenständigen Organisationseinheiten
derzeit schrittweise ausgebaut,
Disease-Management-Programme (DMP) sind in
einzelnen Regionen Deutschlands bereits implementiert
und erste Brustzentren sind zertifiziert.
Die so angestrebte Schwerpunktbildung hat eine
höhere medizinische Versorgungsqualität der betroffenen
Frauen zum Ziel.
Die Auswirkungen dieser Eingriffe in das Versorgungssystem
werden in Bezug auf die Versorgungsqualität
jedoch nur punktuell wissenschaftlich überprüft.
Fehlentwicklungen mit negativen Folgen für
gesunde und erkrankte Menschen und letztlich
auch für die ökonomische Situation im Gesundheitswesen
sind nicht auszuschließen. Um diese
zu vermeiden, empfiehlt die Ständige Kongresskommission
Deutscher Kongress für Versorgungsforschung
eine langfristige und verstärkte Förderung
der Gesundheitsversorgungsforschung (Memorandum
zur Versorgungsforschung in Deutschland 2004).
Die gesellschaftliche Dimension der Erkrankung
Brustkrebs wird aus folgenden Angaben ersichtlich:
Es handelt sich um ein schwerwiegendes
Krankheitsbild mit ca. 47.500 Neuerkrankungen
pro Jahr (Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener
Krebsregister in Deutschland 2004) und
mit potenziell lebensbedrohlichem Charakter. Neue
diagnostische und therapeutische Verfahren haben
sich in den vergangenen Jahren etabliert: Sentinel-
Lymphknoten-Biopsie (Entfernung des Wächterlymphknotens),
primäre (neoadjuvante) Chemotherapie,
neue rekonstruktive Verfahren zur Wiederherstellung
der Brustform und -größe haben u.a.
das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten
erweitert. Die Behandlung ist häufig langwierig
und wird auf der Basis individueller Parameter
festgelegt. Für viele Betroffene gibt es Therapieoptionen
mit vergleichbaren Überlebensraten, so
dass in diesen Situationen der Erhalt der Lebensqualität
ein vorrangiges Ziel ist. Konkret bedeutet
dies, dass die Betroffene in den Entscheidungsprozess
maßgeblich auf der Basis umfassender
und verständlicher Informationen einzubinden ist.
Der Leitfaden „Patientenrechte in Deutschland“
des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale
Sicherung greift explizit dieses Thema auf.
Außer der Information zu Behandlungsalternativen
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mammachirurgie
Angemessene Rate entdeckter Malignome bei
offenen Biopsien
Möglichst viele Eingriffe mit postoperativem Präparatröntgen
nach präoperativer Markierung durch bildgebende
Verfahren
Möglichst viele Patientinnen mit immunhistochemischer
Hormonrezeptoranalyse bei invasivem Mammakarzinom
Möglichst viele Patientinnen mit Angabe von pT, pN
und M bei invasivem Mammakarzinom
Möglichst viele Patientinnen mit tumorfreiem
Präparateschnittrand nach Exzision maligner Herde
Möglichst viele Patientinnen mit Angabe des
Pathologen zum Sicherheitsabstand
Möglichst wenige Patientinnen mit Axilladissektion
bei DCIS oder papillärem in situ-Karzinom
Möglichst viele Patientinnen mit Axilladissektion bei
invasivem Mammakarzinom
Möglichst viele Patientinnen mit Entfernung von mindestens
zehn Lymphknoten bei Axilladissektion bei
invasivem Mammakarzinom
Angemessene Indikationsstellung zur brusterhaltenden
Therapie bei Tumorstadium pT1 oder pT2
Möglichst viele Patientinnen mit Nachbestrahlung bei
brusterhaltender Therapie bei invasivem
Mammakarzinom
Möglichst wenige Patientinnen mit Revisions-
Operationen aufgrund von intra- bzw. postoperativen
Komplikationen
Möglichst wenige Patientinnen mit postoperativen
Wundinfektionen
Möglichst viele Patientinnen mit geplanter adjuvanter
medikamentöser Therapie bei lymphknotenpositivem
Mammakarzinom
Möglichst viele Patientinnen mit geplanter adjuvanter
endokriner Therapie bei rezeptorpositivem
Mammakarzinom
Möglichst viele Patientinnen mit geplanter adjuvanter
Chemotherapie bei rezeptornegativem Befund
Möglichst viele Patientinnen mit Meldung an ein epidemiologisches
Krebsregister oder Tumorzentrum
Möglichst viele Patientinnen mit geringem zeitlichem
Abstand zwischen prätherapeutischer histologischer
Diagnose und Operationsdatum bei Ersteingriff
243

244
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
Mammachirurgie
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
Tabelle 20.8
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
33.977
83
273
1.613
5.174
6.885
10.195
6.735
3.019
234
33.744
11.690
15.734
6.295
233
ist für die Patientin von Bedeutung, welche Leistungserbringer
welche Therapien in welcher Qualität
erbringen. Diese Forderung nach Transparenz
im Leistungsgeschehen ist jedoch zum jetzigen
Zeitpunkt eingeschränkt durch unterschiedliche
Verfahren der Qualitätsbewertung: Qualität wird in
den neuen Versorgungsstrukturen DMP und zertifizierte
Brustzentren unterschiedlich definiert.
Bundesweit einheitlich und flächendeckend implementiert
ist allerdings die externe vergleichende
Qualitätssicherung nach §137 SGB V für den stationären
Bereich. Die von der BQS eingesetzten
Qualitätsindikatoren als indirektes Maß für Versorgungsqualität
wurden für das Verfahrensjahr
2003 grundlegend überarbeitet und erweitert. Sie
basieren auf hochwertigen Leitlinien (Stufe-3-Leitlinie
„Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“
(Schulz & Albert 2003); Stufe-3-Leitlinie „Diagnostik,
Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms
der Frau“ (Deutsche Krebsgesellschaft
und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche
Fachgesellschaften 2004)) und unterstützen damit
deren Implementierung in der Praxis, sind wie
diese interdisziplinär ausgerichtet und mit einem
angemessenen Dokumentationsaufwand verbunden.
Zur Veranschaulichung hat die Fachgruppe unter
den 18 für die Mammachirurgie definierten
Qualitätsindikatoren vier zur vertieften Diskussion
ausgewählt.
26
99,99%
0,24%
0,80%
4,75%
15,23%
20,26%
30,01%
19,82%
8,88%
0,69%
99,31%
34,41%
46,31%
18,53%
0,69%
0,08%
Datengrundlage
Für das Jahr 2003 wurden der BQS für den
Leistungsbereich Mammachirurgie insgesamt
42.997 Datensätze aus 995 Krankenhäusern
übermittelt.
Mammachirurgische Eingriffe konnten im Jahr 2003
in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es
noch möglich, aufgrund einer Übergangsregelung
Daten im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu
senden.
Es war darüber hinaus möglich, die Datensätze
dieses Formats in zwei verschiedenen Leistungsbereichen
zu dokumentieren. Im Leistungsbereich
Gynäkologie (15/1) haben vorwiegend gynäkologische
Abteilungen, im Leistungsbereich Mammachirurgie
(18/1) haben vorwiegend chirurgische
Abteilungen ihre Eingriffe dokumentiert. Die Zuordnung
zu den beiden Leistungsbereichen war im
Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 nicht strikt, so
dass die mammachirurgischen Eingriffe aus beiden
Datensätzen in der Auswertung 5.0.1 zusammengeführt
werden konnten. Es liegen in diesem
Format 8.999 Datensätze aus 600 Krankenhäusern
vor, von denen 8.979 Datensätze ausgewertet
werden konnten.
Der größte Teil der mammachirurgischen Eingriffe
wurde jedoch im für das gesamte Verfahrensjahr
bevorzugten Format der BQS-Spezifikation 6.0
dokumentiert und übermittelt. Hier erhielt die BQS
33.978 Datensätze aus 936 Krankenhäusern. Diese
konnten in der Bundesauswertung 6.0 vollständig
ausgewertet werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die Datenfelder
des alten und neuen Datensatzformates nicht
ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für 2002
(Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine
Erläuterung dieses Verfahrens ist im Kapitel
„Datenmanagement“ ausführlich dargestellt. Aufgrund
der dort beschriebenen Besonderheit dieser
Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten über
100% möglich.

Die Vollständigkeit der Datensätze des Leistungsbereichs
Mammachirurgie hat sich gegenüber dem
Vorjahr verbessert und lag insgesamt bei 93%.
Dieser Wert ist allerdings für einen Leistungsbereich
im zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als verbesserungsfähig
einzuschätzen. Die Beteiligung der Krankenhäuser
ist ebenfalls als verbesserungsfähig zu betrachten.
Sie lag bei 94%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist bezogen auf das
Verhältnis von ausgewerteten zu erwarteten
Datensätzen eine hohe Spannweite von 55 bis
144% auf.
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
144%
126%
114%
Mammachirurgie
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
8.999
600
6.0
33.978
936
42.977
995
Erwartet
46.446
1.062
2003
93%
94%
Gesamt
Vollständigkeit
2002
75%
74%
245

246
Mammachirurgie
Postoperatives Präparatröntgen
Qualitätsziel
Möglichst viele Eingriffe mit postoperativem Präparatröntgen
nach präoperativer Markierung durch
bildgebende Verfahren
Qualitätsindikator
Nicht tastbare, nur mammographisch und/oder
sonographisch nachweisbare, abklärungsbedürftige
Gewebsläsionen erfordern weitere diagnostische
Maßnahmen bis zum Vorliegen eines definitiven
pathologischen Befundes. Der diesbezügliche Entscheidungs-
und Prozessablauf ist als Algorithmus
in der Stufe-3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung
in Deutschland“ (Schulz & Albert 2003) wiedergegeben.
Mindestens 70% aller nicht tastbaren,
aber abklärungsbedürftigen Läsionen sollen vor
der Indikationsstellung für eine offene diagnostische
oder therapeutische Operation durch die
Anwendung interventioneller Techniken (Stanzbiopsie,
Vakuumbiopsie) histologisch abgeklärt
sein (Schulz & Albert 2003, European Commission
2001). Eine primär offene Biopsie ist beispielsweise
bei brustwandnahen Tumoren oder bei entsprechender
Entscheidung der Patientin sachgerecht.
Ziel einer aus diagnostischen Gründen durchgeführten
offenen Biopsie ist die sichere und komplette
Entfernung eines apparativ suspekten
Gewebsareals. Ist der nicht palpable Befund
bereits operativ durch Stanze oder Vakuumbiopsie
als invasives Karzinom identifiziert, besteht nunmehr
das Ziel, den Tumor lokal vollständig mit
tumorfreien Resektionsrändern zu exzidieren, d.h.
eine R0-Resektion zu erreichen. Methodisch sind
folgende Schritte einzuleiten: Die nicht tastbare
Läsion muss präoperativ durch möglichst exakte
Platzierung eines Markierungsdrahtes eindeutig
lokalisiert werden, wobei dies je nach Struktur
des Befundes radiologisch oder sonographisch
erfolgen kann. Es ist essenziell, das exzidierte
Gewebe unmittelbar nach seiner Entfernung mit
der Methode zu untersuchen, die für die Markierung
verwendet wurde (Präparat-Radiographie,
Präparat-Sonographie). Nur durch die genannten
Maßnahmen ist eine leitlinien-konforme, qualitätsgesicherte
Befundentfernung zu realisieren.
Weitere Leitlinien erwähnen die hier zur Diskussion
stehende Untersuchung als selbstverständlich und
essenziell, ohne auf Qualitätsindikatoren einzugehen
(BSCR-17 2003, Blamey et al. 2000, Perry NM
und EUSOMA Working Party 2001, American College
of Radiology Standards 1998). Da es sich hier um
eine wesentliche Schnittstellenproblematik inner-
halb der Versorgungskette handelt, finden sich
entsprechende Hinweise gesondert aufgeführt für
Operateure (Schulz & Albert 2003, S. 80 bis 83,
S. 99, S. 115, European Commission 2001, S. 217),
Radiologen (Schulz & Albert 2003, S. 114, European
Commission 2001, S. 155) und Pathologen (Schulz
& Albert 2003, S. 86, European Commission 2001,
S. 176 und 177).
Auch in den Richtlinien zur Durchführung der
Screening-Mammographie in Deutschland wird die
Präparat-Radiographie als Bestandteil der Diagnosekette
aufgelistet (Bundesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen 01.12.2003).
Als weitere Informationen in diesem thematischen
Umfeld sind folgende Aspekte relevant:
Qualitätssicherung und Qualitätsindikatoren einschlägiger
Leitlinien (Schulz & Albert 2003, European
Commission 2001) fordern, dass in ≥ 95%
aller nicht tastbaren Befunde bei Vorliegen einer
positiven Präparat-Radiographie oder -Sonographie
das zu exzidierende Areal im Rahmen des operativen
Ersteingriffes komplett entfernt sein muss. Der
Pathologe kann und muss voraussetzen, dass ihm
als weitere Arbeitsgrundlage mindestens 90% aller
bei nicht tastbaren Läsionen angefertigten Präparat-
Radiographien (oder -Sonographien) unmittelbar
zur Verfügung gestellt werden.
Insgesamt sind folgende Schlussfolgerungen zu
ziehen:
Der Verzicht auf eine apparative Überprüfung
operativ entfernter, abklärungsbedürftiger Gewebsareale
erhöht das Risiko erheblich, falsch-negative
Befunde zu erhalten. Der Verzicht führt außerdem
sehr viel häufiger zu einer inkompletten Tumorentfernung
mit den daraus erwachsenden Konsequenzen.
Vorrangig wird in einer Vielzahl von Arbeiten
übereinstimmend über eine deutlich erhöhte Rate
lokaler Rezidive berichtet (DiBiase et al. 1998, Meric
et al. 2003, Obedian & Haffty 2000), die scheinbar
auch nicht durch eine Erhöhung der postoperativen
Strahlendosis zu vermeiden ist (DiBiase et al. 2002).
Auch der Prozess der Fernmetastasierung sowie
das krankheitsfreie Intervall werden durch intramammäre
Tumorreste negativ beeinflusst, obwohl
die eine oder andere Arbeitsgruppe glaubt, diesem
Phänomen mit radikaler lokaler und systemischer
Therapie begegnen zu können. Die Ergebnisse sind
widersprüchlich (Assersohn et al. 1999, Park et al.
2000).
Fazit ist, dass fast jede nationale oder internationale
Empfehlung oder Leitlinie die Durchführung
einer Präparat-Radiographie oder -Sonographie als

essenziellen Bestandteil der Versorgungskette auffasst,
obwohl Metaanalysen oder prospektiv randomisierte
Studien nicht verfügbar sind (Evidenz-
Level IV, AHCPR).
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Operationen mit präoperativer
Markierung durch bildgebende Verfahren
(Mammographie)
Zähler: Alle Operationen mit postoperativem
Präparatröntgen
Erläuterung der Rechenregel:
Bezug: Teildatensatz OP
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Dieser Referenzbereich
entspricht den Anforderungen aus der
Stufe-3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in
Deutschland“ (Schulz & Albert 2003) und der Stufe-
3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge
des Mammakarzinoms der Frau“ (Deutsche Krebsgesellschaft
und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche
Fachgesellschaften 2004).
Bewertung
Die Fachgruppe hat einen Referenzbereich von
über 90% festgelegt. Dieser wird jedoch nur von
zehn von 91 Krankenhäusern mit mindestens 20
Fällen in der Grundgesamtheit erreicht, so dass hier
auf ein ernsthaftes Versorgungsproblem geschlossen
werden muss.
Im Vergleich zu den Daten aus 2002 (4.697 von
19.173 = 24,50%) hat nur scheinbar eine Verbesserung
der Versorgungssituation stattgefunden. In
dem Verfahrensjahr 2002 war der Begriff der präoperativen
Markierung nicht ausreichend spezifiziert,
so dass hier wahrscheinlich zusätzlich Patientinnen
ohne Markierung in der Grundgesamtheit erfasst
wurden. Die Daten aus 2003 sind somit erstmals
als valide einzuschätzen und sind nicht mit den
Ergebnissen des Vorjahres vergleichbar.
Da dieser Prozessindikator die Qualitätssicherung
wichtiger Schnittstellen in der Versorgungskette
abbildet, ist er auch weiterhin von herausragender
Bedeutung.
Mammachirurgie
Postoperatives Präparatröntgen
Ergebnisse
Anteil von Operationen mit postoperativem Präparatröntgen nach präoperativer
Markierung durch Mammographie
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Operationen mit postoperativem Präparatröntgen
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
36,02%
34,89 - 37,16%
6.996
18,2%
0,0 - 100,0%
91 von 936
≥ 90%
81 von 91
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 936 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
637 Krankenhäuser
208 Krankenhäuser
247

248
Mammachirurgie
Hormonrezeptoranalyse
Qualitätsziel
Möglichst viele Patientinnen mit immunhistochemischer
Hormonrezeptoranalyse bei invasivem
Mammakarzinom
Qualitätsindikator
Vor über 30 Jahren wurde der Nachweis von
Östrogen- (ER) und Progesteron-Rezeptoren (PR)
in Gewebsproben menschlicher Mammakarzinome
als Indikator für eine eventuell noch vorhandene
Hormonabhängigkeit individueller Tumoren herangezogen
(Jensen et al. 1967, Maass et al. 1972,
Horwitz & McGuire 1975). Diese Untersuchungsmethode
wurde damit Grundlage eines selektiven
Einsatzes nebenwirkungsarmer endokriner Behandlungsmaßnahmen.
Die Weiterentwicklung des
Rezeptornachweises zur Routineanalyse ergab folgende
Ansatzpunkte für Diagnose und Therapie:
• die Verwendung als Prognosefaktor,
• die Verwendung als prädiktiver Parameter im
Rahmen der Therapieplanung,
• die Nutzung als primärer Ansatzpunkt antihormoneller,
speziell antiöstrogen wirksamer
Medikamente.
Die prädiktive Bedeutung für die Therapieplanung
hat höchste Relevanz. In den Anfängen der klinischen
Anwendung von Rezeptorbestimmungen
galt ein positiver Befund als ein wesentlicher
Indikator für eine generelle, noch vorhandene
Hormonabhängigkeit und damit als geeignet für
ein breites Spektrum seinerzeit üblicher endokriner
Behandlungsmaßnahmen (Jensen et al. 1967,
Maass et al. 1972).
Diese Erfahrungen bezogen sich zunächst auf die
inkurable, fernmetastasierte Erkrankung, ließen
sich jedoch später auch auf den adjuvanten, kurativen
Behandlungsansatz erfolgreich übertragen.
Tumoren, in denen sowohl ER als auch PR nachgewiesen
werden konnten, sprachen häufiger und
besser an auf eine endokrine Therapie im Vergleich
zu Fällen, die nur eine der beiden Rezeptor-
Entitäten aufwiesen (Übersicht bei Jonat & Maass
1982).
Seit Beginn der siebziger Jahre wurden ER nicht
mehr nur als Indikatoren einer Hormonabhängigkeit
gesehen, sondern als unmittelbares „target“
für antiöstrogen wirksame Substanzen genutzt
(Übersicht bei Buzdar 2001), sei es über eine
direkte Blockade oder eine Modulation der
Rezeptoren. Bei fortgeschrittenen, metastasierten
Mammakarzinomen erwies sich eine relativ nebenwirkungsarme
Therapie mit Hormonantagonisten
einer nebenwirkungsreichen Chemotherapie zumindest
gleichwertig oder sogar überlegen, sofern der
Rezeptorbefund im Tumorgewebe positiv war
(Fossati et al. 1998, Stockler et al. 2000).
Inzwischen liegen auch umfangreiche klinische
Studiendaten zum adjuvanten, das heißt kurativen
Einsatz der Antiöstrogene speziell des Tamoxifen
vor. Mit einer fünfjährigen oralen Behandlung
nach lokaler Primärtherapie ergibt sich bei Frauen
mit einem positiven Rezeptorstatus des Tumors
eine eindeutige Verbesserung des rezidivfreien
und Gesamtüberlebens (Fisher et al. 1996). Diese
Form der adjuvanten Behandlung ist sowohl bei
prä- als auch bei postmenopausalen Frauen wirksam.
Unter Bezug auf umfassende Metaanalysen
ist die rezeptorbezogene adjuvante Tamoxifen-
Behandlung gegenwärtig als Methode der Wahl zu
betrachten (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative
Group 1992, Early Breast Cancer Trialists’
Collaborative Group 1998).
Methode der Hormonrezeptoranalyse:
Initial erfolgte die Rezeptorbestimmung biochemisch
über einen Liganden-Bindungsassay. Mit Verfügbarkeit
spezifischer Antikörper wurden immunhistochemische
Bestimmungsmethoden entwickelt, die
inzwischen die biochemischen Analysen weitgehend
verdrängt haben (Harvey et al. 1999, Cross et
al. 2001). Dies gilt sowohl für die ER als auch für
die PR. Im Hinblick auf die semiquantitativen
Befunde sind qualitätssichernde Maßnahmen von
besonderer Relevanz (Rhodes et al. 2000a, Rhodes
et al. 2000b).
In allen Leitlinien und Konsensus-Empfehlungen
gehört die immunhistochemische ER- und PR-
Bestimmung obligat in die Primärdiagnostik und,
sofern Gewebe verfügbar ist, auch in die Rezidivdiagnostik
(Leitlinien siehe gesonderte Aufstellung).
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass der
Rezeptorbestimmung eine prognostische Bedeutung
auf dem Evidenzlevel IIa (AHCPR), eine prädiktive
Bedeutung auf dem Level Ia (AHCPR) und der
immunhistochemischen Untersuchungsmethode ein
Level IIa (AHCPR) zugeordnet werden kann.

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit führendem
histologischem Befund invasives Mammakarzinom:
60 = Invasiv-duktales Karzinom
61 = Invasiv-lobuläres Karzinom
62 = Tubuläres Karzinom
63 = Sonstige invasive Karzinome
Zähler: Patientinnen mit immunhistochemischer
Hormonrezeptorenanalyse
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 95%
Erläuterung zum Referenzbereich: Dieser Referenzbereich
entspricht dem Referenzbereich aus der
Stufe-3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in
Deutschland“ (Schulz & Albert 2003).
Bewertung
Als prognostischer und prädiktiver Faktor handelt
es sich bei der Bestimmung des Hormonrezeptorstatus
um eine international anerkannte Standarduntersuchung
in der Diagnostik und Therapie des
Mammakarzinoms.
Im Vergleich zum Verfahrensjahr 2002 (94,71%)
wurde eine Analyse der Hormonrezeptoren bei
invasivem Mammakarzinom signifikant häufiger
dokumentiert. Das Ergebnis deutet mit durchschnittlich
96,50% auf ein hohes medizinisches
Versorgungsniveau in Bezug auf dieses Verfahren.
Die Zahlen belegen, dass die immunhistochemische
Hormonrezeptoranalyse als Standard in 384 von
469 deutschen Krankenhäusern mit mindestens
20 Fällen an Brustkrebspatientinnen etabliert ist.
Bei den 85 von 469 Krankenhäusern außerhalb
des Referenzbereiches, insbesondere bei dem
Krankenhaus mit dem Wert 0%, soll auf Landesebene
im Strukturierten Dialog eine Ursachenanalyse
erfolgen. Zusätzlich zu Qualitätsmängeln
in der Versorgung – wie z.B. mangelhafte Kooperation
mit der Pathologie – müssen an dieser
Stelle auch Dokumentationsfehler erwogen werden.
Auch für die Krankenhäuser mit weniger als 20
Fällen in der Grundgesamtheit empfiehlt die Fachgruppe
den Strukturierten Dialog bei Unterschreiten
des Referenzbereiches.
Ergebnisse
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Mammachirurgie
Hormonrezeptoranalyse
Anteil von Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptorenanalyse an
allen Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptorenanalyse
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
96,50%
96,28 - 96,70%
30.124
98,9%
0,0 - 100,0%
469 von 936
≥ 95%
85 von 469
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 936 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
432 Krankenhäuser
35 Krankenhäuser
249

250
Mammachirurgie
Angabe Sicherheitsabstand
Qualitätsziel
Möglichst viele Patientinnen mit Angabe des
Pathologen zum Sicherheitsabstand
Qualitätsindikator
Ein ausreichend großer Sicherheitsabstand eines
invasiven Mammakarzinoms zum Resektionsrand
bei brusterhaltender Therapie (BET) ist von hoher
prognostischer Relevanz. Verschiedene Studien
(Veronesi et al. 1990a, Veronesi et al. 1990b,
Veronesi et al. 1990c) konnten zeigen, dass die
Rezidivrate bei der BET kleiner Tumoren nicht nur
durch eine postoperative Strahlentherapie, sondern
auch durch das Ausmaß der Exzision maßgeblich
beeinflusst werden kann: Die Rezidivrate
nach 3 bis 5 Jahren Beobachtungszeit ließ sich
durch eine radikalere Exzision von 7% auf 2,2%
reduzieren.
Gerade bei kleinen Tumoren ist die lokale Kontrolle
von besonderer Bedeutung, da diese Tumoren in
überwiegender Zahl noch nicht hämatogen gestreut
haben. Die Nottingham-Gruppe hat in zwei großen
Studien von 263 bzw. 275 Frauen mit primären
Mammakarzinomen zeigen können, dass bei Einhaltung
eines Resektionsrandes von mindestens
5mm histologisch die Rezidivrate bei BET von
Tumoren unter 3cm von 21% auf 2,2% über
einen Beobachtungszeitraum von 36 Monaten
gesenkt werden kann (Locker et al. 1989,
Sibbering et al. 1995).
Nicht nur beim invasiven Mammakarzinom, sondern
auch beim duktalen in-situ-Karzinom (DCIS) ist der
Sicherheitsabstand von entscheidender prognostischer
Bedeutung: Der natürliche Verlauf eines DCIS
oder eines unzureichend therapierten DCIS ist
durch Rezidivraten von etwa 30 bis 50% über
Beobachtungszeiträume von wenigen Jahren bis zu
mehreren Jahrzehnten gekennzeichnet (Silverstein
2002). Die Hälfte dieser Rezidive stellen invasive
Karzinome dar.
Eine Heilung ist möglich, wenn der Tumor komplett
operativ entfernt wird. So beträgt in zwei
verschiedenen Studien die Rezidivrate beim DCIS
nach Mastektomie 1%, die Letalität 1,3 % bzw.
1,7% (Barth et al. 1995, Fowble et al. 1997). Im
letzten Jahrzehnt hat sich beim DCIS zunehmend
die BET mit oder ohne postoperative Bestrahlung
etabliert, wobei die ausschließliche BET kleineren
Läsionen vorbehalten ist. Die Rezidivrate bei
einem tumorfreien Exzidatrand von 1cm und mehr
lässt sich bei der BET eines DCIS auf 3% reduzieren.
Dieselbe Studie fand einen Anstieg der Rezidivrate
auf 20% bei tumorfreien Resektionsrändern
von 1 bis 10mm, unter 1mm sogar auf 58%
(Silverstein et al. 1999).
Sowohl für invasive Karzinome als auch für das
DCIS ergibt sich also die zwingende Notwendigkeit
der Bestimmung des metrischen Sicherheitsabstandes
bei entsprechender systematischer morphologischer
Aufarbeitung.

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen bei führendem
histologischem Befund „maligne“ (Schlüssel 7,
Kodes 53-56, 60-63, 71) unter Ausschluss von
Patientinnen mit präoperativer tumorspezifischer
Therapie
Zähler: Patientinnen mit Angabe des Pathologen
zum Sicherheitsabstand
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 95%
Erläuterung zum Referenzbereich: entspricht dem
Referenzwert aus der Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-
Früherkennung in Deutschland (Schulz & Albert
2003)
Bewertung
Die Angabe des Sicherheitsabstandes ist in 66,71%
der Fälle erfolgt. Da nur 50 von 453 Krankenhäusern
mit mindestens 20 Operationen an malignen
Brusterkrankungen den Referenzbereich erreichen,
scheint hier ein ernsthaftes Qualitätsproblem
zu bestehen. Neben tatsächlichen Mängeln in der
Versorgung sind Dokumentationsfehler zu erörtern.
Definitive Aussagen auch zur Versorgungsqualität
bezüglich der Angabe eines Sicherheitsabstandes
sind allerdings erst nach der Analyse im Strukturierten
Dialog möglich.
Dieser Indikator ist auch deswegen von besonderer
Bedeutung, weil er die wichtige Schnittstelle zwischen
der Chirurgie und Pathologie abbildet.
Bei der Bewertung der Ergebnisse zu bedenken ist
die Tatsache, dass eine Angabe des Sicherheitsabstandes
nicht automatisch bedeutet, dass dieser
ausreichend groß ist (siehe auch Qualitätsindikator
„Tumorfreier Präparateschnittrand“, Bundesauswertung
2003). Die wissenschaftliche Diskussion
zum Ausmaß des Sicherheitsabstandes ist derzeit
nicht abgeschlossen. Daher werden in diesem Jahr
die Ergebnisse des Qualitätsindikators „Tumorfreier
Präparateschnittrand“ zur Darstellung der Versorgungssituation
verwendet, eine Qualitätsbewertung
anhand eines Referenzbereiches soll jedoch nicht
erfolgen.
Ergebnisse
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Mammachirurgie
Angabe Sicherheitsabstand
Anteil von Patientinnen mit Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand an allen
Patientinnen mit malignem Befund und ohne präoperative tumorspezifische Therapie
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patientinnen mit Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
66,71%
66,16 - 67,25%
28.945
73,6%
0,0 - 100,0%
453 von 936
≥ 95%
403 von 453
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 936 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
453 Krankenhäuser
30 Krankenhäuser
251

252
Mammachirurgie
Indikation zur brusterhaltenden Therapie
Qualitätsziel
Angemessene Indikationsstellung zur brusterhaltenden
Therapie bei Tumorstadium pT1
Qualitätsindikator
Bis Mitte der 1980er Jahre galt die Entfernung der
Brust (Mastektomie) und der Lymphknoten in der
Achselhöhle als Standardtherapie bei Brustkrebs.
Seither haben randomisiert kontrollierte Studien
gezeigt, dass sich bei kleinen Tumoren die Überlebensraten
nicht unterscheiden zwischen Frauen
mit Mastektomie und Frauen mit brusterhaltender
Therapie (BET) (Early Breast Cancer Trialists’
Collaborative Group 1995, Fisher et al. 2002, Poggi
et al. 2003, Veronesi et al. 2002). Obligat bei der
BET ist eine Nachbestrahlung der Restbrustdrüse,
welche nicht nur zeitaufwändig ist, sondern auch
mit Nebenwirkungen an dem bestrahlten Hautareal
verbunden sein kann. In Bezug auf die Überlebensraten
sind beide Behandlungsalternativen gleichwertig
mit einem Evidenzgrad Ia (AHCPR).
Weniger Klarheit herrscht bezüglich der Lokalrezidiv-
Raten: Eine kanadische Leitlinie (Scarth et al. 2002)
geht auf der Basis einer systematischen Literaturübersicht
von vergleichbaren Rezidivraten nach
BET (3,3 bis 20%) und nach Mastektomie (2,3 bis
14%) bei Studiendauern von 6 bis 15 Jahren aus.
Neuere Publikationen kommen zu widersprüchlichen
Ergebnissen: Veronesi et al. (2002) fanden in ihrer
randomisiert kontrollierten Studie nach einer
Verlaufsbeobachtung von 20 Jahren eine höhere
Rezidivrate nach BET (8,8% vs. Mastektomie
2,3%, n = 701). Dagegen fanden Fisher et al.
(2002) günstigere Rezidivraten 20 Jahre nach BET
(2,7%, Mastektomie 10,2%, n = 1.851).
Studien, welche sich mit Aspekten der Lebensqualität
nach beiden Operationsverfahren auseinander
setzen, sind selten und häufig methodisch
schwach. Ein systematischer Review randomisiert
kontrollierter Studien (Irwig et al. 1997) ergab ein
besseres Körperbild („body image“) nach Brusterhaltung,
für andere Aspekte wie psychisches und
sexuelles Wohlbefinden konnte kein Unterschied
belegt werden. Die German Breast Cancer Study
Group (GBSG 1995) kommt in ihrer Observationsstudie
zu dem Schluss, dass nicht so sehr das
Operationsverfahren, sondern seine Akzeptanz
durch die Patientin entscheidend ist für die postoperative
Lebensqualität.
Unbedingt empfohlen wird allerdings, dass bei gegebener
Indikation zur Brusterhaltung die Patientin
unter Kenntnis aller Vor- und Nachteile maßgeblich
in den Entscheidungsprozess eingebunden wird
(Stufe-3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge
des Mammakarzinoms der Frau“, Deutsche
Krebsgesellschaft und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche
Fachgesellschaften 2004; Scarth et
al. 2002, Breast Cancer Disease Site Group 2003).
Der Indikator eignet sich in besonderem Maße,
die Einbeziehung des Patientinnenwunsches zu
betrachten. Extrem hohe oder extrem niedrige
Raten für die BET weisen darauf hin, dass eine
ausgewogene Entscheidungsfindung möglicherweise
nicht erfolgt ist.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patientinnen mit invasivem
Mammakarzinom im Stadium pT1
Zähler: Patientinnen mit brusterhaltender Therapie
bei gegebener Indikation
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 55,0% und ≤ 93,8% (5%-
Perzentile bis 95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: In der Literatur
schwanken die Angaben für die brusterhaltende
Therapie (BET) bei pT1 zwischen 60 und 75%.
Die Forderung eines „shared decision making“
erschwert das Festlegen von absoluten Referenzbereichen.
Hohe Referenzbereiche bergen das
Risiko, dass der Wunsch der Patientin oder aber
definierte histologische Kriterien als Voraussetzung
für eine BET nicht ausreichend berücksichtigt werden.
Außerdem liegen international keine eindeutigen
Definitionen für den Begriff BET vor. Deshalb
soll nur bei Krankenhäusern mit sehr hohen und
sehr niedrigen Raten die Indikationsstellung im
Strukturierten Dialog hinterfragt werden.
Bewertung
Unbedingte Voraussetzung für eine BET sind anerkannte,
meist histopathologische Kriterien (siehe
auch Stufe-3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und
Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau“,
Deutsche Krebsgesellschaft und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche
Fachgesellschaften 2004). In
einer europäischen Leitlinie („European Guidelines
for Quality Assurance in Mammography Screening-
Fourth edition“, Office for Official Publications of the
European Communities, voraussichtliche Publikation
Anfang 2005) werden diese Kriterien ebenfalls differenziert
dargestellt. Da die Überlebensraten nach
BET und Mastektomie bei gegebener Indikation

identisch sind, handelt es sich hier um echte
Therapiealternativen mit dem Ziel einer möglichst
hohen Lebensqualität. Die Miteinbeziehung der
Patientin im Sinne eines „shared decision making“
wird deswegen nicht nur in Leitlinien gefordert
(Scarth et al. 2002, Breast Cancer Disease Site Group
2003). „Shared decision making“ oder auch partizipative
Entscheidungsfindung wird definiert als
Interaktionsprozess, bei dem Patient und Arzt unter
gleichberechtigter aktiver Beteiligung auf Basis
geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten
Übereinkunft kommen (Giersdorf et al.
2004). Eine kanadische Studie konnte nachweisen,
dass von 69,6% der Patientinnen, die für eine BET
bei Brustkrebs in Frage kamen, nur 48,0% sich tatsächlich
für eine solche entschieden. Für Frauen im
Stadium I der Erkrankung waren es 57,0% von
82%. Die übrigen Frauen bevorzugten die
Mastektomie (Tyldesley et al. 2003).
Auch in Deutschland wird dem Prinzip des „shared
decision making“ seit einigen Jahren größere
Bedeutung verliehen: Der Leitfaden „Patientenrechte
in Deutschland“ des Bundesministeriums für
Gesundheit und Soziale Sicherung (2003) greift
explizit dieses Thema auf. Speziell für Brustkrebs
ist in der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung für
DMP als Grundsatz festgelegt, dass „die Entscheidungsfindung
für jeden Behandlungsschritt in
Diskussion mit der aufgeklärten Patientin erfolgen
sollte“. Im Rahmen eines Förderschwerpunktes des
Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales
konnten Entscheidungshilfen für Brustkrebspatientinnen
entwickelt und validiert werden, darunter
auch zur Übereinkunft einer Mastektomie
oder einer BET (Vodermaier et al. 2004).
Diesem Umstand trägt der Datensatz der BQS
Rechnung, indem er den Wunsch der Patientin in
Bezug auf die BET ausdrücklich erfasst.
Die ausgewertete BET-Rate von 75,78% im Stadium
pT1 in Deutschland wird durch die Fachgruppe als
hoch eingeschätzt. Es sollte angestrebt werden,
dass alle Frauen, die nach medizinischen Kriterien
und nach eigenem Wunsch für eine BET geeignet
sind, diese Therapie auch tatsächlich erfahren können.
Es ist allerdings nicht möglich und erstrebenswert,
feste Raten als Qualitätsstandard für die
Gesamtversorgung festzulegen. Deshalb hat die
Fachgruppe den Referenzbereich zwischen der 5und
95%-Perzentile festgelegt: Für die 20 Krankenhäuser
mit mindestens 20 Brustkrebsfällen im
Stadium pT1 und mit einer BET-Rate unter 55,0%
bzw. über 93,8% liegt die Vermutung nahe, dass
Mammachirurgie
Indikation zur brusterhaltenden Therapie
das Prinzip des „shared decision making“ oder
histologische Kriterien nicht ausreichend berücksichtigt
wurden. Eine vertiefte Analyse ist für diese
Krankenhäuser im Strukturierten Dialog erforderlich.
Ergebnisse
Anteil von Patientinnen mit brusterhaltender Therapie an allen Patientinnen mit
invasivem Mammakarzinom im Tumorstadium pT1
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patientinnen mit brusterhaltender Therapie
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
75,78%
75,04 - 76,52%
13.041
78,0%
45,5 - 100,0%
211 von 936
≥ 55,0% - ≤ 93,8% (5 - 95%-Perzentile)
20 von 211
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 936 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
596 Krankenhäuser
129 Krankenhäuser
253

254
Mammachirurgie
Ausblick
Im Verfahrensjahr 2003 wurde in der externen
Qualitätssicherung die operative Behandlung bösartiger
Tumoren der Brust abgebildet, sofern sie
per Fallpauschale oder Sonderentgelt abgerechnet
wurden. Dies war nur bei Eingriffen mit Axilladissektion
der Fall. Ab 2004 sind alle Eingriffe an Brust
oder Achselhöhle, die wegen gut- oder bösartiger
Tumoren durchgeführt werden, dokumentationspflichtig.
Dadurch wird erstmalig die nicht minder
komplexe Behandlung nicht invasiver Karzinome
(DCIS und LCIS) konsequent in die Qualitätsdarstellung
mit einbezogen. Durch das derzeit auszubauende
Mammographie-Screening ist eine Zunahme
dieser Vorläufer-Läsionen zu erwarten. Durch das
Abbilden von Operationen bei benigner Histologie
wird auf der Basis der Daten 2004 eine valide
Aussage zum Vorwurf einer Fehlversorgung durch
„operative Überbehandlung“ (Sachverständigenrat
für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
2000/2001) möglich sein. Dabei werden Eingriffe
bei benignen pathohistologischen Befunden –
analog zum geringeren Behandlungsaufwand –
zukünftig in einem gekürzten Datensatz erfasst
Das Verhältnis von benignen zu malignen Befunden
bei offenen Biopsien ermöglicht indirekt Rückschlüsse
auf die Qualität der Diagnostik. Dies
kann jedoch nur ein erster Schritt in Richtung
einer sektorübergreifenden Qualitätssicherung
sein. Zum Zwecke einer hohen Transparenz des
Leistungsgeschehens mit vertretbarem Dokumentationsaufwand
fordert die Fachgruppe eine
sektor- und fachübergreifende Qualitätssicherung
der gesamten Versorgungskette. Wichtige Parameter
zur Darstellung der Transparenz und
Effektivität der Früherkennung können auch die
länderbezogene prozentuale Verteilung der
Tumorstadien und der länderbezogene Medianwert
der Gesamttumorgröße sein. Dabei sollen die
Qualitätsziele und die Datenerfassung unabhängig
von den Versorgungsstrukturen (DMP, Brustzentren)
einheitlich definiert sein. Das bereits implementierte
Verfahren der BQS kann auf dem Weg zu diesem
Ziel einen wichtigen Beitrag leisten.
Der Zusammenschluss von Leistungserbringern in
Brustzentren, DMP oder im Rahmen von Integrierten
Versorgungsverträgen nach §140d SGB V könnte
zukünftig nicht nur eine Bewertung der Versorgungsqualität
auf der Ebene einzelner Leistungserbringer,
sondern auch auf der Ebene solcher Verbundzentren
erfordern.

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Mammachirurgie
259

260
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe
Herzchirurgie
Dr. Andreas Beckmann
Duisburg
PD Dr. Horst Laube
Berlin
Prof. Dr. Knut-H. Leitz
Bremen
Sabine Pfeffer
Suttgart
Horst Schmidt
Oberursel
Dr. Ernst Spitzenpfeil
Nürnberg
Dr. Ulrike Toellner-Bauer
Marburg
Dr. Marius Torka
Bad Berka
Prof. Dr. Armin Welz
Bonn
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Jan F. Gummert
Leipzig
Dr. Wolfgang Schiller
Bonn
Stand: Juni 2004
Kapitel 23
Mitralklappenchirurgie
Zusammenfassung
Erkrankungen der zwischen linkem Herzvorhof und
linker Herzkammer gelegenen Mitralklappe werden
vorwiegend durch rheumatische oder bakterielle Entzündungen
hervorgerufen und nehmen in der Regel
einen chronisch fortschreitenden Verlauf. Die durch
die Erkrankung ausgelösten Veränderungen können
an der Mitralklappe Verengungen (Stenosen), Undichtigkeiten
(Insuffizienzen) oder eine Kombination aus
beidem verursachen. Zum Zeitpunkt der Operation
liegen oft relevante Begleiterkrankungen des Herzens
wie Herzrhythmusstörungen und/oder eine Herzmuskelschwäche
(Herzinsuffizienz) vor, die das Risiko
der Operation erhöhen können.
In der Bundesauswertung 2003 wurden ausschließlich
Patienten betrachtet, die sich einer isolierten
Mitralklappenoperation am stillstehenden Herzen
unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine unterziehen
mussten. Für die Berichterstattung im BQS-
Qualitätsreport wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt,
die Aspekte der Ergebnisqualität betrachten.
Die durchschnittliche Krankenhausletalität lag in der
Bundesauswertung 2003 bei 4,25%. Für Eingriffe
mit elektiver oder dringlicher (nicht notfallmäßiger)
Operationsindikation betrug sie 3,61%. Dieses Ergebnis
spricht für eine im internationalen Vergleich
gute Versorgungsqualität. Allerdings imponierte eine
erhebliche Spannweite der Krankenhausletalitätsraten.
Während einige Krankenhäuser keinen einzigen
Todesfall dokumentiert haben, verstarben in
einem Krankenhaus 23,8% der Patienten nach elektiv
oder dringlich durchgeführten Mitralklappenoperationen.
Diese Rate ist nicht notwendigerweise
Ausdruck einer auffälligen Behandlungsqualität, sondern
kann z.B. durch die Behandlung eines spezifischen
Hochrisikokollektivs bedingt sein. Im Strukturierten
Dialog soll daher gemeinsam mit diesem
Krankenhaus eine Analyse der möglichen Ursachen
für dieses Ergebnis durchgeführt werden.
In die Analyse zum Qualitätsziel „Selten postoperative
Nierenfunktionsstörungen“ gingen Patienten
ohne präoperativ bestehende Nierenerkrankung ein,
die postoperativ eine akute Funktionsstörung der
Niere entwickelten. Dies war im Durchschnitt bei
6,17% aller nierengesunden Patienten der Fall.
Dieses Ergebnis liegt nach Auffassung der Fachgruppe
Herzchirurgie im zu erwartenden Bereich und
ist Ausdruck einer unauffälligen Versorgungsqualität.
Die Ergebnisse der Krankenhäuser wiesen jedoch
erhebliche Unterschiede auf. Der Anteil an Patienten
mit postoperativer Nierenfunktionsstörung variierte
zwischen 0,0 und 67,3%. Die Beeinträchtigung der
postoperativen Nierenfunktion ist in der Regel vorübergehend,
nur eine Minderheit dieser Patienten
wird dauerhaft dialysepflichtig. Der behandelnde
Arzt kann durch therapeutische Maßnahmen nur in
begrenztem Umfang Einfluss auf das Ergebnis zu
diesem Qualitätsindikator nehmen, da bestimmte
Begleiterkrankungen des Patienten das Auftreten
einer Nierenfunktionsstörung nach Herzoperationen
begünstigen können. Die Fachgruppe Herzchirurgie
hält aus diesen Gründen lediglich zwei Krankenhäuser
für auffällig, die den festgelegten Referenzbereich
von 7% in allen herzchirurgischen Leistungsbereichen
überschritten haben. Diese Krankenhäuser
sollen im Strukturierten Dialog um eine Stellungnahme
gebeten werden.

Einleitung
Wesentliche Ursachen für eine Mitralklappenerkrankung
sind neben dem rheumatischen Fieber degenerative
Veränderungen der Mitralklappe und Veränderungen
im Rahmen der koronaren Herzerkrankung.
Die Erkrankung kann zu einer Stenose, einer
Insuffizienz oder einer Kombination aus beidem
führen. Abgesehen von seltenen Akutkomplikationen
kann die Erkrankung über einen langen Zeitraum
klinisch inapparent verlaufen.
Die Indikation zur Operation und das Operationsverfahren
(Ersatz oder Rekonstruktion der Mitralklappe)
variieren je nach zugrunde liegender Erkrankung
und der Art des Vitiums (Bonow et al.
1998).
Die perkutan durchführbare Valvuloplastie ist lediglich
einem ausgewählten Patientenkollektiv mit
Mitralklappenstenose vorbehalten und nicht
Gegenstand der Qualitätsbetrachtung in diesem
Leistungsbereich.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, die Aspekte
der Ergebnisqualität betrachten.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
ASA
Mitralklappenchirurgie
Seltenes Auftreten einer postoperativen Mediastinitis
Seltenes Auftreten einer postoperativen
Nierenfunktionsstörung
Seltenes Auftreten einer postoperativen
zerebrovaskulären Komplikation
(TIA, Krampf, Parese, Plegie oder Koma)
Möglichst geringe Letalität:
In-Hospital-Letalität
30-Tage-Letalität
Risikoadjustierte 30-Tage-Letalität
Basisstatistik
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
1.343
1.226
290
786
1.296
182
15
52,28%
47,72%
11,29%
30,60%
50,45%
7,08%
0,58%
261

262
Datengrundlage
300 %
250%
200%
150%
100%
50%
0%
Gelieferte
Datensätze –
HCH gesamt
Teilnehmende
Krankenhäuser –
HCH gesamt
Gelieferte OP-
Datensätze –
Mitralklappenchirurgie
Teilnehmende
Krankenhäuser –
Mitralklappenchirurgie
Mitralklappenchirurgie
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
87.913 Datensätze aus 77 herzchirurgischen
Krankenhäusern übermittelt.
Herzchirurgische Eingriffe konnten in 2003 in zwei
unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es möglich,
aufgrund einer Übergangsregelung Daten im Format
der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es liegen
in diesem Format 19.426 Datensätze aus 57 Krankenhäusern
vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten Format
der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert. Hier
erhielt die BQS 68.487 Datensätze aus 77 Krankenhäusern.
Diese konnten in der Bundesauswertung
6.0 vollständig ausgewertet werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die
Datenfelder des alten und neuen Datensatzformates
nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
19.426
57
804
57
6.0
68.487
77
2.590
74
Krankenhäuser
Gesamt
87.913
77
3394
74
Erwartet
83.832
77
Vollständigkeit
2003
105%
100%
2002
97%
99%
Für den Leistungsbereich Mitralklappenchirurgie
wurden im Jahr 2003 3.394 Operationen von
74 Krankenhäusern dokumentiert. 804 davon liegen
im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 vor. Sie
wurden aus 57 Krankenhäusern übermittelt. Innerhalb
der Datensätze im Format der BQS-Spezifikation
6.0 wurden 2.590 Operationen in 74 Krankenhäusern
dokumentiert, das entspricht 4% der für
die externe Qualitätssicherung dokumentierten
herzchirurgischen Leistungen.
Die methodische Prüfung der Vollständigkeit der
herzchirurgischen Datensätze im Bundesdatenpool
2003 wurde auf Basis der von den Krankenhäusern
im Jahr 2002 erbrachten Leistungen durchgeführt.
Die Zahl der Fälle, die im Jahr 2002 abgerechnet
wurden, wurde von den Krankenhäusern, die in
2003 zur Dokumentation in der Herzchirurgie verpflichtet
waren, gegenüber der BQS offen gelegt.
Die erwartete Anzahl herzchirurgischer Datensätze
betrug auf dieser Basis 83.832.
Eine Aufteilung dieser erwarteten Datensätze auf die
vier Leistungsbereiche Koronarchirurgie, Aortenklappenchirurgie,
kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
sowie Mitralklappenchirurgie war
nicht möglich, weil nicht alle Krankenhäuser in ihrer
Auskunft über abgerechnete Fälle in 2002 nach
einzelnen Fallpauschalen und Sonderentgelten unterschieden
haben. Daher ist hier eine Betrachtung der
Vollständigkeit mit Bezug auf einzelne Leistungsbereiche
und einzelne Krankenhäuser nicht möglich.
Aus diesem Grunde wird die krankenhausbezogene
Vollständigkeit der Datenübermittlung für alle
Leistungsbereiche der Herzchirurgie gemeinsam
dargestellt.
Sowohl bezogen auf die Anzahl der gelieferten
Datensätze als auch auf die Anzahl der beteiligten
Krankenhäuser ist die Teilnahme als sehr gut zu
bewerten. Alle registrierten Krankenhäuser haben
Daten übermittelt. Die Vollständigkeit der Datensätze
liegt bis auf wenige Ausnahmen im Bereich
zwischen 80 und 100%. Vollständigkeiten über
100% wurden erreicht, wenn ein Krankenhaus in
2003 mehr Datensätze dokumentiert hat als in
2002 abgerechnet worden sind; geringere Vollständigkeiten
können auf eine Reduzierung der
erbrachten Leistungen gegenüber dem Vorjahr oder
auf unvollständige Dokumentationsraten hinweisen.
2 Krankenhäuser haben zwar Daten gesendet, konnten
jedoch bezüglich ihrer Vollständigkeit nicht bewertet
werden, da die abgerechneten Zahlen des
Jahres 2002 der BQS nicht mitgeteilt wurden.

Qualitätsziel
Seltenes Auftreten einer postoperativen Nierenfunktionsstörung
Qualitätsindikator
Herzchirurgische Operationen werden überwiegend
unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt.
Während der extrakorporalen Zirkulation
kommt es zu einer Umverteilung des renalen Blutflusses
mit konsekutiver Abnahme der Durchblutung
im Bereich des Nierenmarks sowie zu einer Erhöhung
des renalen vaskulären Widerstands. Renaler Blutfluss
und glomeruläre Filtrationsrate nehmen ab.
Diese Veränderungen können zu einer postoperativen
Nierenfunktionsstörung führen.
Insbesondere sind Patienten in höherem Lebensalter
(> 70 Jahre), Patienten mit präoperativer Herzinsuffizienz,
insulinpflichtigem Diabetes mellitus und
präexistierender Nierenerkrankung gefährdet.
Die Letalität ist bei Patienten mit postoperativer
Nierenfunktionsstörung deutlich erhöht. Sie beträgt
19% gegenüber 0,9% bei Patienten ohne renale
Komplikationen und steigt bis auf 63%, wenn eine
Dialysebehandlung erforderlich wird (Mangano et
al. 1998).
In der Leitlinie der American Heart Association werden
keine prophylaktischen oder therapeutischen
Maßnahmen genannt, die die Rate an postoperativen
Nierenfunktionsstörungen günstig beeinflussen
können (ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery
Bypass Grafting) (Eagle et al. 1999).
Eine Risikoadjustierung findet statt, indem in die
Bewertung der Ergebnisse zu diesem Qualitätsindikator
ausschließlich Patienten mit elektiver
oder dringlicher Operationsindikation eingingen,
die präoperativ unauffällige Retentionsparameter
(Kreatinin ≤ 1,4mg/dl oder ≤ 124µmol/l) aufwiesen.
Mitralklappenchirurgie
Postoperative Nierenfunktionsstörung
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit einer Differenz des Kreatininwertes post- zu präoperativ von
≥ 0,7mg/dl und einem postoperativen Kreatininwert von > 200µmol/l bzw. 2,3mg/dl
an allen Patienten mit OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich und einem präoperativen
Kreatininwert ≤ 124µmo/l bzw. 1,4mg/dl
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Postoperative Nierenfunktionsstörungen
Prozent
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
6,17%
5,11 - 7,37%
1.832
3,0%
0,0 - 67,3%
27 von 74
≤ 7%
7 von 27
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 74 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
47 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
263

264
Mitralklappenchirurgie
Postoperative Nierenfunktionsstörung
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten
Operation elektiv oder dringlich isoliert an der
Mitralklappe operiert wurden und für die je eine
gültige Angabe zum prä- und postoperativen
Kreatininwert vorliegt, wobei der präoperative
Wert ≤ 124µmol/l (≤ 1,4mg/dl) ist.
Zähler: Patienten mit einer Differenz des Kreatininwertes
post- zu präoperativ von 0,7mg/dl und
einem postoperativen Kreatininwert > 200µmol/l
(> 2,3mg/dl)
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 7%
Erläuterung zum Referenzbereich: Der Referenzbereich
zu diesem Qualitätsindikator wurde auf
der Basis von Ergebnissen einer prospektiven
Multicenter-Studie festgelegt (Mangano et al. 1998).
Bewertung
Die in der Bundesauswertung 2003 beobachtete
Rate von 6,17% an postoperativen Nierenfunktionsstörungen
in der Gruppe der Patienten mit elektiver
oder dringlicher Operationsindikation und präoperativ
normalen Retentionswerten (Kreatinin ≤ 1,4mg/dl
bzw. ≤ 124µmol/l) liegt nach Auffassung der Fachgruppe
im erwarteten Bereich und ist Ausdruck unauffälliger
Versorgungsqualität.
Die Ursachen für eine postoperative Nierenfunktionsstörung
sind zahlreich. Neben patientenbezogenen
Risikofaktoren spielen hier auch prozessbezogene
Faktoren, wie beispielsweise das perioperative
Flüssigkeitsmanagement, eine Rolle. Die Beeinträchtigung
der postoperativen Nierenfunktion ist jedoch
in der Regel vorübergehend, nur eine Minderheit
dieser Patienten wird dauerhaft dialysepflichtig.
Daher bewertet die Fachgruppe Herzchirurgie lediglich
zwei Krankenhäuser als auffällig, deren Rate
an postoperativen Nierenfunktionsstörungen in allen
vier herzchirurgischen Leistungsbereichen außerhalb
des festgelegten Referenzbereichs von ≤ 7% lag. Im
Strukturierten Dialog mit diesen Krankenhäusern
soll eine weitere Analyse der genannten Einflussfaktoren
erfolgen.
Aus der Analyse der Rückmeldungen erhofft sich die
Fachgruppe Rückschlüsse bezüglich einer Weiterentwicklung
dieses Indikators.

Qualitätsziel
Möglichst geringe Letalität:
In-Hospital-Letalität
Qualitätsindikator
Die Untersuchung der perioperativen Letalität
gehört zum Standard bei der Betrachtung von
postoperativen Komplikationen. Die In-Hospital-
Letalität erfasst alle Patienten, die während des
gleichen stationären Aufenthaltes im Krankenhaus
versterben, ohne Angaben zum jeweiligen Todeszeitpunkt.
Aussagen zur Ergebnisqualität eines Krankenhauses
sind jedoch nur unter Berücksichtigung
der Tatsache möglich, dass Patienten, die frühzeitig
in ein anderes Krankenhaus verlegt werden und
dann dort versterben, nicht erfasst werden. Daher
wird in der Literatur neben der In-Hospital-Letalität
häufig auch die 30-Tage-Letalität angegeben.
Die 30-Tage-Letalität wird jedoch nicht allein von
der Qualität der erbrachten Leistung beeinflusst.
Die medizinischen und pflegerischen Ergebnisse
hängen auch davon ab, welches Risikoprofil die in
einem Krankenhaus behandelten Patienten aufweisen.
Eine Risikoadjustierung wie z.B. nach dem
EuroSCORE ermöglicht einen Vergleich der 30-
Tage-Letalitätsraten von Krankenhäusern (Nashef
et al. 2002, Roques et al. 1999, Roques et al.
2003).
Eine Risikoadjustierung der In-Hospital-Letalität
findet für die ausgewertete Rate statt, indem Notfalleingriffe
als einer der relevantesten Risikofaktoren
aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen
werden.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten
OP elektiv oder dringlich isoliert an der Mitralklappe
versorgt wurden
Zähler: Patienten, die im Krankenhaus verstorben
sind
Ergebnisse
Mitralklappenchirurgie
Letalität
Anteil von Patienten, die im Krankenhaus verstarben
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Ergebnisse
Anteil von Patienten, die im Krankenhaus verstarben,
an allen Patienten mit OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
In-Hospital-Letalität
Prozent
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
4,25%
3,50 - 5,10%
2.544
3,61%
2,90 - 4,44%
2.410
2,7%
0,0 - 23,8%
39 von 74
≤ 16,7% (95%-Perzentile)
1 von 39
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 74 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
35 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
265

266
Mitralklappenchirurgie
Letalität
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 16,7% (95%-Perzentile für elektive/dringliche
Operationen)
Erläuterung zum Referenzbereich: Die In-Hospital-
Letalität ohne Risikoadjustierung ist ein Parameter,
der z.B. durch das Risikoprofil der operierten Patienten
und die postoperative Verweildauer in den
Krankenhäusern beeinflusst werden kann. Hierdurch
wird auch ein Vergleich mit Daten aus der
Literatur erschwert.
Da derzeit eine Risikoadjustierung unter Berücksichtigung
nur eines Einflussfaktors erfolgt, wird
als Referenzbereich eine Perzentile festgelegt.
Bewertung
Bei der operativen Versorgung von Patienten mit
Erkrankungen der Mitralklappe bewegt sich die
beobachtete In-Hospital-Letalität mit 4,25% an der
unteren Grenze der aus der Literatur bekannten
Ergebnisse. Die Zahl der operativen Eingriffe liegt
in diesem Leistungsbereich jedoch deutlich niedriger
als in den übrigen herzchirurgischen Leistungsbereichen.
39 von 74 herzchirurgischen Abteilungen
haben im Jahr 2003 mehr als 20 isolierte Operationen
an der Mitralklappe dokumentiert.
In der Gruppe der Patienten mit elektiver oder
dringlicher (nicht notfallmäßiger) Operationsindikation
lag die In-Hospital-Letalität bei 3,61%.
Methodenbedingt überschreitet lediglich ein Krankenhaus
mit einer Hospitalletalität von 23,8% den
für dieses Risikokollektiv festgelegten Referenzwert
der 95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse.
Im Rahmen des Strukturierten Dialoges soll
gemeinsam mit diesem Krankenhaus eine Analyse
der zugrunde liegenden Ursachen erfolgen.

Ausblick
Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung hat die
Dokumentationsverpflichtung für diesen Leistungsbereich
aufgrund der relativ geringen Fallzahlen
für das Jahr 2004 ausgesetzt. Der Gemeinsame
Bundesausschuss als Rechtsnachfolger des Bundeskuratoriums
hat diese Entscheidung für 2005 fortgeschrieben.
Mitralklappenchirurgie
267

268
Mitralklappenchirurgie
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Risk factors and outcome in European cardiac surgery:
analysis of the EuroSCORE multinational
database of 19030 patients.
Eur J Cardio-Thorac Surg 1999; 1999 (15): 816-823.

269
BQS-Projektleiter
Dr. Bernd Gruber
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe HNO
Prof. Dr. Thomas Deitmer
Dortmund
Dr. Luc Deleye
Schweinfurt
Prof. Dr. Michael Handrock
Hamburg
Dr. Mathias Christian Heißenberg
Nürnberg
Prof. Dr. Karl-Bernd Hüttenbrink
Köln
Dr. Astrid König
Amsterdam
Birgit Lottko
Essen
Schwester Nicola Maria Schmitt
Stuttgart
Dr. Wolfgang Uphaus
Neuss
Stand: Juni 2004
Kapitel 24
Nasenscheidewandkorrektur
Zusammenfassung
Bei der Nasenscheidewandkorrektur handelt es sich
um eine häufige HNO-ärztliche Operation, bei der
eine Deviation (Verbiegung) der Nasenscheidewand
korrigiert wird. Die Wiederherstellung einer physiologischen
Nasenatmung steht als wesentlicher
Aspekt in Bezug auf die Lebensqualität im Vordergrund.
Die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport erfolgt
anhand von zwei Qualitätszielen, die die Indikationsstellung
und Aspekte der Ergebnisqualität betrachten.
Die Indikationsstellung muss kritisch erfolgen, da
die Operation auch eine Verschlechterung der Nasenatmung
bedingen kann und da Komplikationen
auftreten können. Die Kriterien des Qualitätsziels
„Häufig ausreichende Indikation“ orientieren sich
an den Indikationen zur Operation der Nasenseptumdeviation
gemäß der Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopfund
Hals-Chirurgie.
Die Gesamtrate von 99,3% für eine ausreichende
Indikationsstellung zeigt, dass die relevanten Indikationskriterien
in fast allen Fällen berücksichtigt
wurden. Damit kann eine gute Versorgungsqualität
festgestellt werden. Fünf Krankenhäuser in Deutschland
lagen mit Ihren Ergebnissen unter dem Referenzbereich
von ≥ 90%. Die Fachgruppe HNO vermutet,
dass hier Dokumentationsprobleme vorliegen
könnten. Dies soll im Strukturierten Dialog analysiert
werden.
In der Basisauswertung fällt auf, dass für 71 Fälle
die präoperative Beurteilung des Allgemeinzustandes
des Patienten zu einer Zuordnung zu den
Risikoklassen 4 und 5 nach ASA geführt hat. Den
Angaben entsprechend befanden sie sich in schlechtem
gesundheitlichen Zustand. Für diese Fälle soll
kritisch hinterfragt werden, ob die Zuordnung zu
den Risikoklassen zutreffend erfolgt ist. Bei korrekter
Zuordnung ist zu hinterfragen, ob bei diesen
Patienten mit sehr hohem präoperativem Risiko die
Indikationsstellung nach anerkannten Kriterien begründbar
ist.
Das zweite Qualitätsziel „Selten behandlungspflichtige
Komplikationen“ wurde ausgewählt, da eine
niedrige Rate behandlungspflichtiger Komplikationen
einen wesentlichen Aspekt guter operativer Ergebnisqualität
abbildet. Als häufigste und wichtigste
behandlungspflichtige Komplikationen nach Korrektur
der Nasenscheidewandverbiegung werden die
Blutungskomplikationen für die Qualitätsdarstellung
betrachtet.
Die Gesamtrate von 2,37% behandlungspflichtiger
Komplikationen ist nach Ansicht der Fachgruppe im
Rahmen der klinischen Erfahrung akzeptabel. Ein
Vergleich der Ergebnisse mit Daten aus der Literatur
ist aufgrund unterschiedlicher Beobachtungszeiträume
nicht möglich. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
von 0,0 bis 57,6% ist auffällig. Mit
Krankenhäusern mit einer Rate behandlungspflichtiger
Komplikationen von über 7,8% (Referenzbereich:
95%-Perzentile) soll im Strukturierten Dialog
eine Analyse der Ergebnisse erfolgen.
Die Fachgruppe HNO weist darauf hin, dass mit einer
Verlaufsbeobachtung, die die erreichten funktionellen
Verbesserungen nach sechs Monaten erfasst, eine
erheblich bessere Beurteilung der Ergebnisqualität
in diesem Leistungsbereich möglich ist.
Aufgrund dieser methodischen Probleme macht die
Fachgruppe HNO darauf aufmerksam, dass andere
Leistungsbereiche der HNO-Heilkunde für eine Qualitätsdarstellung
besser geeignet sind. Die endonasale
Nasennebenhöhlen-Chirurgie wäre hierfür ein gesundheitsökonomisch
wie medizinisch relevanter
Leistungsbereich.

Einleitung
Bei der Nasenscheidewandkorrektur handelt es sich
um eine häufige HNO-ärztliche Operation. Die Wiederherstellung
einer physiologischen Nasenatmung
steht als wesentlicher Aspekt in Bezug auf die Lebensqualität
im Vordergrund. Auch zur Vorbeugung
von Infektionen der oberen Luftwege ist die Korrektur
der Nasenscheidewand indiziert.
Die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport erfolgt
anhand von zwei Qualitätszielen, die die Indikationsstellung
und Aspekte der Ergebnisqualität betrachten.
Qualitätsziele 2003
1
2
Häufig ausreichende Indikation
Selten behandlungspflichtige Komplikationen
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
88.089 Datensätze aus 718 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Nasenscheidewandkorrektur
konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen
Datensatzformaten dokumentiert werden. Im
ersten Halbjahr 2003 war es noch möglich, aufgrund
einer Übergangsregelung Daten im Format der BQS-
Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es liegen in diesem
Format 18.368 Datensätze aus 425 Krankenhäusern
vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 69.721 Datensätze
aus 698 Krankenhäusern. In der Auswertung
wurden die Datensätze des Formats 5.0.1 auf das
Datensatzformat 6.0 überführt, so dass alle gelieferten
Datensätze gemeinsam ausgewertet werden
konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage sind
Vollständigkeiten über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Nasenscheidewandkorrektur über
alle Bundesländer hat sich gegenüber dem Vorjahr
stark verbessert und lag insgesamt bei 109%.
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Basisstatistik
Altersverteilung
Geschlecht
ASA
Nasenscheidewandkorrektur
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
männlich
weiblich
196%
136%
132%
131%
120%
116%
114%
114%
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
18.368
425
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im
zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als sehr gut einzuschätzen. Die Beteiligung
der Krankenhäuser ist ebenfalls gut. Sie lag
bei 96%.
Die Beteiligung variiert zwischen den Bundesländern
im Verfahrensjahr 2003 und weist, bis auf ein
Bundesland, welches keine der erwarteten Daten
geliefert hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine hohe
Spannweite von 74 bis 196% auf.
Bundesländer Gesamt
6.0
69.721
698
Gesamt
88.089
718
Erwartet
80.832
748
Vollständigkeit
2003
109%
96%
Anzahl Anteil
88.031
6.664
42.444
29.380
9.333
210
59.036
29.053
60.664
24.374
2.980
66
5
2002
71%
73%
99,93 %
7,57%
48,21%
33,37%
10,60%
0,24%
67,02%
32,98%
68,87%
27,67%
3,38%
0,07%
0,01%
270

271
Nasenscheidewandkorrektur
Indikation
Qualitätsziel
Häufig ausreichende Indikation
Qualitätsindikator
Die Indikationsstellung muss kritisch erfolgen, da
die Operation auch eine Verschlechterung der Nasenatmung
bedingen kann und da – wie bei jedem
Eingriff – Komplikationen auftreten können.
Eine nicht ausreichende Indikationsstellung gefährdet
den von Patient und Operateur erwarteten Erfolg
der Operation.
Die Kriterien des Qualitätsziels „Häufig ausreichende
Indikation“ orientieren sich an den Indikationen zur
Operation der Nasenseptumdeviation gemäß der
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-
Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Hierzu
gehören die ständig oder intermittierend behinderte
Nasenatmung mit Folgen wie beispielsweise Mundatmung,
Nasennebenhöhlenerkrankungen, Schnarchen,
Otitis media, Mittelohrbelüftungsstörungen
oder besondere Kopfschmerzformen.
Formveränderungen der äußeren Nase und des
Nasenstegs als alleinige Operationsindikation entsprechen
nicht der Anforderung des Qualitätsziels.
Ein methodisches Problem besteht darin, dass die
einzelnen Indikationen über Messwerte schwer erfassbar
sind. So ist beispielsweise der Stellenwert
einer Rhinomanometrie, also der Prüfung des nasalen
Atemwegwiderstands, fraglich. Die Beurteilung
der Ergebnisse zu diesem Qualitätsindikator ist aus
diesen methodischen Gründen eingeschränkt, aber
derzeit nicht besser operationalisierbar.
Die Fachgruppe HNO weist darauf hin, dass eine
retrospektive Betrachtung anhand des Operationsergebnisses
besser wäre, wie z.B. die Erfassung
funktioneller Verbesserungen nach sechs Monaten.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit mindestens einer der Indikationen
Nasenatmungsbehinderung, Zustand nach
Trauma, chronische Sinusitis oder Schlafapnoesyndrom
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Weitere, in der
Kennzahl nicht berücksichtigte konsensbasierte
Indikationen sind erfahrungsgemäß sehr selten.
Nach Schätzung der Fachgruppe betrifft dies weniger
als 10% der Eingriffe.

Bewertung
Die Gesamtrate von 99,30% mit ausreichender
Indikation zeigt, dass relevante Indikationskriterien
in fast allen Fällen berücksichtigt wurden und damit
eine gute Versorgungsqualität festgestellt werden
kann.
Fünf Krankenhäuser in Deutschland lagen mit ihren
Ergebnissen unter dem Referenzbereich von ≥ 90%.
Die Fachgruppe vermutet, dass hier Dokumentationsprobleme
vorliegen könnten. Diese Ergebnisse sollen
im Strukturierten Dialog analysiert werden.
In der Basisauswertung fällt auf, dass für 71 Fälle
die präoperative Beurteilung des Allgemeinzustandes
der Patienten zu einer Zuordnung zu den Risikoklassen
4 und 5 nach ASA geführt hat. Für diese
Fälle soll kritisch hinterfragt werden, ob die Zuordnung
zu den Risikoklassen zutreffend erfolgt ist.
Bei korrekter Zuordnung ist zu hinterfragen, ob bei
diesen Patienten mit sehr hohem präoperativem
Risiko die Indikationsstellung nach anerkannten
Kriterien begründbar ist.
Ergebnisse
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Nasenscheidewandkorrektur
Indikation
Anteil von Patienten mit mindestens einer der Indikationen Nasenatmungsbehinderung,
Z.n. Trauma, chronische Sinusitis oder Schlafapnoesyndrom an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Ausreichende Indikation
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Prozent
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
99,30%
99,24 - 99,36%
88.089
100,0%
0,0 - 100,0%
579 von 718
≥ 90%
5 von 579
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 718 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
139 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
272

273
Nasenscheidewandkorrektur
Behandlungspflichtige Komplikationen
Qualitätsziel
Selten behandlungspflichtige Komplikationen
Qualitätsindikator
Eine niedrige Rate behandlungspflichtiger Komplikationen
bildet einen wesentlichen Aspekt guter
operativer Ergebnisqualität ab. Als häufigste und
wichtigste behandlungspflichtige Komplikationen
nach Korrektur der Nasenscheidewandverbiegung
werden die Blutungskomplikationen für die Qualitätsdarstellung
betrachtet.
Die Deformität der äußeren Nase und die septale
Perforation können meist nicht während der stationären
Behandlung erfasst werden, es erfolgt
daher auch keine Abfrage im Datensatz.
Um die Häufigkeit von Blutungskomplikationen für
ein Kollektiv mit homogenem Risikoprofil zu betrachten,
werden Fälle mit den Nebendiagnosen
Gerinnungsstörung, Immunsuppression oder medikamentös
behandlungspflichtiger Bluthochdruck aus
der Grundgesamtheit ausgeschlossen.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten ohne eine der folgenden
erschwerenden Nebendiagnosen: Gerinnungsstörung,
Immunsuppression oder medikamentös
behandlungspflichtiger Bluthochdruck
Zähler: Patienten mit behandlungspflichtiger Komplikation
Nachblutung oder Septumhämatom
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 7,8% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Der Referenzbereich
wird als Perzentile festgelegt, da uneinheitliche
Definitionen von Komplikationen in der Literatur
keine Definition eines fixen Referenzwertes ermöglichen.
Unterschiedliche Beobachtungszeiträume
kommen in der Literatur und der Qualitätssicherung
zur Anwendung (in der Qualitätssicherung ist der
Beobachtungszeitraum auf den stationären Verlauf
beschränkt).

Bewertung
Die Gesamtrate von 2,37% behandlungspflichtiger
Komplikationen ist nach Ansicht der Fachgruppe
HNO im Rahmen der klinischen Erfahrung akzeptabel.
Ein Vergleich dieses Ergebnisses mit Daten aus
der Literatur ist nicht möglich, da insbesondere
unterschiedliche Beobachtungszeiträume betrachtet
werden. In der Literatur werden Komplikationen in
der Regel über einen längeren Zeitraum erfasst als
die Dauer des stationären Aufenthalts, der den vorliegenden
Ergebnissen zu Grunde liegt. Darüber hinaus
werden uneinheitliche Definitionen für die Komplikationen
verwendet. Daher wurde der Referenzbereich
als 95%-Perzentile festgelegt.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse von
0,0 bis 57,6% ist erheblich. Dies ist insbesondere
auffällig, da durch den Ausschluss von Patienten
mit Nebendiagnosen, die auf eine besondere
Blutungsgefährdung hinweisen, eine Risikoadjustierung
erfolgt ist. Krankenhäuser mit Raten behandlungspflichtiger
Komplikationen von über
7,8% (95%-Perzentile) sind auffällig und sollen
im Strukturierten Dialog um eine weitere Analyse
gebeten werden.
Nasenscheidewandkorrektur
Behandlungspflichtige Komplikationen
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit behandlungspflichtigen Komplikationen an Patienten ohne
erschwerende Nebendiagnose
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Behandlungspflichtige Komplikationen
Prozent
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
2,37%
2,27 - 2,48%
83.678
1,2%
0,0 - 57,6%
574 von 718
≤ 7,8% (95%- Perzentile)
29 von 574
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 718 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
144 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
274

275
Nasenscheidewandkorrektur
Ausblick
Die Fachgruppe HNO weist darauf hin, dass mit einer
Verlaufsbeobachtung, die die erreichten funktionellen
Verbesserungen nach sechs Monaten erfasst, eine
erheblich bessere Beurteilung der Ergebnisqualität
in diesem Leistungsbereich möglich ist.
Aufgrund dieser methodischen Probleme macht die
Fachgruppe HNO darauf aufmerksam, dass andere
Leistungsbereiche der HNO-Heilkunde für die externe
Qualitätsdarstellung besser geeignet sind. Die
endonasale Nasennebenhöhlen-Chirurgie wäre hierfür
ein gesundheitsökonomisch wie medizinisch
relevanter Leistungsbereich.

Literatur
Ganzer U, Arnold W.
Septumdeviation. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft
für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und
Hals-Chirurgie.
AWMF-Leitlinienregister, Nr. 017/016, Entwicklungsstufe
1. 03. August 1996
www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/index.html
(Recherchedatum: 01.06.2004)
Nasenscheidewandkorrektur
276

277
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Peinemann
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe PTA
Dr. Klaus Amendt
Mannheim
Prof. Dr. Klaus Bohndorf
Augsburg
Prof. Dr. Hans Henning Eckstein
München
Judith Frey
Berlin
Prof. Dr. Michael Galanski
Hannover
Dr. Ute Grünn
Berne
Prof. Dr. Lothar Heuser
Bochum
Dr. Marcel Hofmann
Vogtareuth
Dr. Jürgen Ranft
Bottrop
Dr. Ilse Reiner-Theisen
Berlin
Jan Richter
Halle
Prof. Dr. Karl-Ludwig Schulte
Berlin
Prof. Dr. Giovanni Torsello
Münster
Stand: Juni 2004
Kapitel 25
Perkutane transluminale Angioplastie
(PTA)
Zusammenfassung
Im Leistungsbereich Perkutane transluminale Angioplastie
(PTA) werden stationäre Kathetereingriffe an
chronisch verengten oder verschlossenen Beckenund
Beinarterien dokumentiert. Ziel des Eingriffs ist
die Verbesserung des Blutflusses.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden drei Qualitätsindikatoren ausgewählt, die
die Indikationsstellung und Aspekte der Ergebnisqualität
betrachten.
Indikation nach Fontaine-Stadium: Das Fontaine-
Stadium klassifiziert die Durchblutungsinsuffizienz
bei arteriellen Verschlusskrankheiten. Es ist eine
weit verbreitete Schweregradeinteilung, die unverzichtbar
für die Indikationsstellung und Behandlung
ist. In der Regel soll die PTA bei möglichst vielen
Patienten mit einem Fontaine-Stadium von IIb, III
oder IV durchgeführt werden. 92,87% der behandelten
Patienten lagen innerhalb dieser Stadien. Es
gab allerdings deutliche Unterschiede in den einzelnen
Krankenhäusern. Die Spannweite reichte von
54,5 bis 100,0%. 99 von insgesamt 324 Krankenhäusern
haben den Referenzbereich von mindestens
90% nicht erreicht. Die Gründe dafür sollen im
Strukturierten Dialog geklärt werden.
Postinterventionelle Komplikationen: Nach der
Durchführung einer PTA können schwerwiegende
behandlungsbedürftige Komplikationen auftreten,
die möglichst selten sein sollen. In internationalen
Untersuchungen wurden schwerwiegende
Komplikationen bei 5,60% der Patienten nach PTA
berichtet (TASC 2000). Diese Rate wird für die Bundesauswertung
als Referenzwert verwendet: Der prozentuale
Anteil der postoperativen Komplikationen
nach PTA soll weniger als 5% betragen.
Behandlungsbedürftige postinterventionelle Komplikationen
wurden bei 3,53% der Patienten dokumentiert.
Im Vergleich mit der empfohlenen Rate
kann das Ergebnis als Ausdruck guter Versorgungsqualität
gewertet werden. Die einzelnen Krankenhäuser
berichten über verschieden hohe Komplikationsraten
von 0,0 bis 17,6%. Die möglichen Ursachen
hierfür sollen im Strukturierten Dialog mit
112 von 342 Krankenhäusern untersucht werden,
deren Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs
von < 5% liegen.
Postinterventionelle Rest-Stenose: Die Bestimmung
der postinterventionellen Verengung der Gefäße,
der Rest-Stenose, ist eine Erfolgskontrolle. Die vor
der PTA gemessene Stenose soll nach der PTA möglichst
geringgradig sein, also möglichst weit unterhalb
von 30% des Gefäß8urchmessers. Dies kann
für Patienten gefordert werden, bei denen eine PTA
in den Etagen Becken oder Oberschenkel/Knie
durchgeführt wurde. Für dieses Qualitätsziel wurde
eine Gesamtrate von 89,90% erreicht. Die Ergebnisse
der einzelnen Krankenhäuser lagen zwischen
27,7 und 100,0%. Da der Referenzbereich auf
mindestens 90% festgelegt ist, soll mit den 123
von 281 Krankenhäusern, die außerhalb dieses
Referenzbereichs liegen, ein Strukturierter Dialog
geführt werden.

Einleitung
Eine Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) ist
ein Kathetereingriff an peripheren Arterien. Ziel ist
die Aufdehnung von Verengungen und Verschlüssen
mittels Ballonkatheter zur Verbesserung des Blutflusses.
Zusätzlich zur Dehnung mittels Katheterballons
werden auch Gefäßprothesen (Stents) und
Gerinnsel auflösende Medikamente verwendet. Der
Erfolg des Eingriffs wird durch Dopplerverschlussdruckmessungen
an Armen und Beinen sowie durch
Angiographie vor und nach der Intervention objektiviert.
Für den Leistungsbereich PTA werden Eingriffe
dokumentiert, die an den Beckenarterien und an
den Beinarterien (Oberschenkel/Knie und Unterschenkel)
vorgenommen werden.
Mit der PTA wird die periphere arterielle Verschlusskrankheit
(pAVK) behandelt, die durch eine Unterbrechung
des arteriellen Blutstromes infolge einengender
Wandveränderungen und Verlegung des
Gefäßdurchmessers charakterisiert ist. Schmerzen
beim Gehen (Schaufensterkrankheit), nicht heilende
Wunden an den Beinen und der Verlust der
Gehfähigkeit durch Amputation sind Folgen dieser
Krankheit. Gut belegte Risikofaktoren sind Rauchen,
hohe Blutfettwerte, hoher Blutdruck und Diabetes
mellitus.
Für die Entwicklung und Bewertung der Qualitätsziele
konnte auf Empfehlungen zurückgegriffen werden,
die sowohl aus deutschen wie auch aus internationalen
Leitlinien stammen. Besondere Beachtung
findet dabei das internationale Dokument TASC
(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus), das im
Jahr 2000 unter der Beteiligung von vielen Fachgesellschaften
herausgegeben wurde (TASC 2000).
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
Fontaine-Stadium
Fontaine-Stadium bestimmt
Fontaine-Stadium I
Fontaine-Stadium IIa
Fontaine-Stadium IIb
Fontaine-Stadium III
Fontaine-Stadium IV
Qualitätsziele 2003
Bei allen Patienten Bestimmung des Fontaine-Stadiums
In der Regel Behandlung von möglichst vielen Patienten
mit einem Fontaine-Stadium von IIb, III oder IV
Möglichst oft Abstimmung der Indikation mit anderer
Fachrichtung
Häufige Überprüfung des Fontaine-Stadiums I, IIa
oder IIb mit dem Laufband
Immer gerinnungshemmende Medikation während
der PTA
Möglichst ausnahmslos präinterventionelle Messung
des Dopplerverschlussdrucks und des systemischen
Blutdrucks bei Patienten mit einem Fontaine-Stadium
von I, IIa, IIb oder III
Möglichst wenig Re-Interventionen auf einer Gefäßetage
derselben Seite innerhalb von 12 Monaten
Oft Stents bei PTA in der Beckenetage mit Beckenarterienverschluss
und/oder mit erschwerten
Bedingungen am Gefäß
Immer Kontrolle des Ergebnisses postinterventionell
durch Angiogramm mit Darstellung der peripheren
Strombahn bei PTA in den Etagen Oberschenkel/Knie
oder Unterschenkel
Möglichst ausnahmslos postinterventionelle (bis fünf
Tage) Messung des Dopplerverschlussdrucks und des
systemischen Blutdrucks bei Patienten mit einem
Fontaine-Stadium von I, IIa, IIb oder III
Häufiger Nachweis einer Verbesserung des Knöchel-
Arm-Index der behandelten Seite(n) bei Patienten mit
einem Fontaine-Stadium von I, IIa oder IIb
Selten behandlungsbedürftige postinterventionelle
Komplikationen
Hoher Anteil einer geringgradigen (unterhalb von
30%) postinterventionellen Rest-Stenose bei
Patienten mit einer PTA in den Etagen Oberschenkel/
Knie oder Becken
Anzahl Anteil
41.465
1
185
8.409
26.889
5.981
26.587
14.900
38.305
243
2.489
23.593
4.424
7.556
100%
0,00%
0,45%
20,28%
64,85%
14,42%
64,08%
35,91%
100%
0,63%
6,50%
61,59%
11,55%
19,73%
278

279
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
113 %
113%
111%
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
41.487 Datensätze aus 503 Krankenhäusern übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Perkutane transluminale
Angioplastie (PTA) konnten im Jahr 2003
in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es
noch möglich, aufgrund einer Übergangsregelung
Daten im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu
senden. Es liegen in diesem Format 6.324 Datensätze
aus 308 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 35.163 Datensätze
aus 482 Krankenhäusern.
Da der Datensatz weitgehend stabil belassen wurde,
ließen sich die meisten Datenfelder des alten
und neuen Datensatzformates ohne Informationsverlust
aufeinander beziehen. Bei der Darstellung
von zwei Qualitätsindikatoren war dies nicht mög-
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
6.324
308
6.0
35.163
482
41.487
503
Erwartet
44.362
497
Gesamt
Vollständigkeit
2003
94%
101%
2002
52%
66%
lich. In diesen Fällen wurde jeweils getrennt nach
den beiden Formaten ausgewertet.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten
über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des Leistungsbereichs
Perkutane transluminale Angioplastie
(PTA) über alle Bundesländer hat sich gegenüber
dem Vorjahr stark verbessert und lag insgesamt
bei 94%. Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich
im zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als gut einzuschätzen. Die Beteiligung
der Krankenhäuser ist sehr gut. Sie lag bei
101%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert stark und weist, bis auf ein Bundesland,
welches lediglich 5% der erwarteten Daten geliefert
hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine hohe
Spannweite von 40 bis 113% auf.
Die Deutsche Röntgengesellschaft führt seit dem
Jahr 1998 freiwillige Erhebungen im Rahmen der
Qualitätssicherung durch. Im Jahr 2003 wurden von
45 Instituten 20.728 Interventionen dokumentiert
(AGIR 2003). Im Unterschied zum BQS-Verfahren
wurden sowohl stationäre als auch ambulante Eingriffe
dokumentiert. Zusätzlich wurden auch Interventionen
an folgenden Gefäßen erfasst, die im
BQS-Verfahren nicht in die Dokumentation einbezogen
sind: Arteria renalis, Dialyse-Shunt, Aorta abdominalis,
Arteria carotis interna, Arteria subclavia.
Aufgrund dieser methodischen Unterschiede ist ein
Vergleich der Gesamtraten beider Verfahren nicht
begründet.

Qualitätsziel
In der Regel Behandlung von möglichst vielen Patienten
mit einem Fontaine-Stadium von IIb, III
oder IV
Qualitätsindikator
Für die Indikationsstellung und die Planung des
therapeutischen Vorgehens ist die Kenntnis des
klinisch definierten Stadiums wichtig. Die Einteilung
der Erkrankungsschwere in Stadien erfolgt in der
Klassifikation nach Fontaine. Diese Bestimmung wird
vor jeder PTA als diagnostisches Standardkriterium
gefordert (DGG 1997 Becken, DGG 1997 Oberschenkel,
DGG 1997 Knie, DGG 1997 Unterschenkel).
Es besteht für Patienten mit peripherer arterieller
Verschlusskrankheit eine Indikation zur PTA, wenn
ein Fontaine-Stadium IIb, III oder IV bestimmt
wurde.
Bei einem Fontaine-Stadium III oder IV besteht eine
absolute Indikation zur Therapie. Das Fontaine-Stadium
II gilt als relative Anzeige, da primär konservatives
Vorgehen empfohlen ist. Für kürzere Gehstrecken
(Fontaine-Stadium IIb) kann insbesondere
bei Vorliegen von weiteren Faktoren das therapeutische
Vorgehen gerechtfertigt sein.
Das Fontaine-Stadium IIa kann in Ausnahmefällen
eine Indikation darstellen, insbesondere, wenn die
Gehstrecke nicht als alleiniges Entscheidungskriterium
herangezogen oder eine konservative Behandlung
nicht durchgeführt werden kann (Beispiele:
Re-Stenose, koronare Herzkrankheiten, chronischobstruktive
Lungenkrankheiten, Claudicatio spinalis,
Koxarthrose).
Das Fontaine-Stadium I stellt keine Indikation zur
PTA dar, eine konservative Behandlung ist vorrangig.
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Indikation nach Fontaine-Stadium
Fontaine-Klassifikation der peripheren arteriellen
Verschlusskrankheit
(modifiziert nach Cetin & Baumgartner 2004)
Stadium
Stadium I
Stadium IIa
Stadium IIb
Stadium III
Stadium IV
Klinische Beschreibung
Nachgewiesene Stenose oder Verschluss, eventuell fehlende
Pulse, keine Symptome des Patienten
Claudicatio intermittens, schmerzfreie Gehstrecke 200 Meter und
darüber
Claudicatio intermittens, schmerzfreie Gehstrecke unter 200 Meter
Ruheschmerzen
Ulkus/Nekrose/Gangrän
280

281
Ergebnisse
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Indikation nach Fontaine-Stadium
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: PTA bei Patienten mit bestimmtem
Fontaine-Stadium
Zähler: PTA bei Fontaine-Stadium IIb und höher
Erläuterung der Rechenregel: Werden mehrere PTA
bei einem Patienten durchgeführt, so wird jede PTA
einzeln gezählt.
Anteil von PTA bei Patienten mit Fontaine-Stadium IIb und höher an allen PTA bei
Patienten mit bestimmtem Fontaine-Stadium
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Fontaine-Stadium II b und höher
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
92,87%
92,61 - 93,12%
38.305
94,5%
54,5% - 100,0%
324 von 503
≥ 90%
99 von 324
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 503 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
169 Krankenhäuser
10 Krankenhäuser
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Der Anteil Patienten,
bei denen das Fontaine-Stadium bestimmt
wurde, soll an allen Patienten mit PTA mindestens
90% betragen. Für Patienten mit peripher arterieller
Verschlusskrankheit besteht eine Indikation zur
PTA, wenn ein Fontaine-Stadium IIb, III oder IV bestimmt
wurde. Daher sollte der Anteil dieser Patienten
möglichst hoch sein. Eine höhere Referenzgrenze
ist nicht sinnvoll, weil das Fontaine-Stadium IIa in
Ausnahmefällen auch eine Indikation darstellen
kann.
Bewertung
Für dieses Qualitätsziel wurde – bezogen auf die Patienten,
bei denen das Fontaine-Stadium bestimmt
wurde – eine Gesamtrate von 92,87% erreicht.
Diese Rate ist als Ausdruck einer guten Versorgungsqualität
mit Blick auf die Indikationsstellung zu werten.
Auffällig ist die hohe Spannweite der Krankenhausergebnisse
von 54,5 bis 100,0%. 324 Krankenhäuser
haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit.
Davon erreichen 99 Krankenhäuser nicht
den Referenzbereich, da weniger als 90% ihrer Patienten
ein Fontaine-Stadium von IIb oder höher
haben. Diese Krankenhäuser sollen im Strukturierten
Dialog um eine Stellungnahme gebeten werden.
169 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in
dieser Grundgesamtheit. Davon erreichen 58 Krankenhäuser
nicht den Referenzbereich. Auch diese
Krankenhäuser sollen im Strukturierten Dialog um
eine Stellungnahme gebeten werden.

Qualitätsziel
Selten behandlungsbedürftige postinterventionelle
Komplikationen
Qualitätsindikator
Nach der Durchführung einer PTA können schwerwiegende,
behandlungsbedürftige Komplikationen
auftreten, die möglichst selten auftreten sollen:
• Transfusionspflichtige Blutung am Zugang
• Perforation
• Verschluss, lokal
• Dissektion (Aufspaltungen der Arterienwand
• infolge Innenwandschaden)
• Periphere Komplikationen (zum Beispiel
• Embolie)
In internationalen Untersuchungen wurden schwerwiegende
Komplikationen bei 5,60% der Patienten
nach PTA berichtet (TASC 2000). Diese Rate wird für
die Bundesauswertung als Referenzwert verwendet:
Der prozentuale Anteil der postoperativen Komplikationen
nach PTA soll weniger als 5% betragen.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle PTA
Zähler: PTA bei Patienten mit behandlungsbedürftiger(n)
postinterventioneller(n) Komplikation(en)
Referenzbereich
Referenzbereich: < 5%
Erläuterung zum Referenzbereich: In internationalen
Untersuchungen wurden schwerwiegende Komplikationen
bei 5,60% der Patienten nach PTA beschrieben
(TASC 2000). Daher soll der Anteil der Datensätze,
in denen eine oder mehrere der oben
genannten Komplikationen dokumentiert wurden, an
allen Patienten mit PTA einen Prozentanteil von
weniger als 5% betragen. Ein Ergebnis außerhalb
des Referenzbereiches von < 5% bedeutet nicht automatisch,
dass in den betroffenen Krankenhäusern
eine schlechte Versorgungsqualität vorliegt. Die
Komplikationsrate ist vom Patientenprofil des Krankenhauses
abhängig. Diese Risikosituation muss bei
einer Beurteilung in differenzierter Weise berücksichtigt
werden.
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Postinterventionelle Komplikationen
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit mindestens einer behandlungsbedürftigen postinterventionellen
Komplikation an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Postinterventionelle Komplikationen
Prozent
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
70%
60%
50%
40 %
30%
20%
10%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
3,53%
3,36 - 3,71%
41.487
3,3%
0,0 - 17,6%
342 von 503
< 5%
112 von 342
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 503 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
161 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
282

283
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Postinterventionelle Komplikationen
Bewertung
Für dieses Qualitätsziel wurde – bezogen auf alle
Patienten, bei denen eine PTA vorgenommen wurde
– eine Gesamtrate von 3,53% erreicht. Im Vergleich
mit einer in der internationalen Literatur veröffentlichten
Komplikationsrate von 5,6% (TASC 2000)
kann die Komplikationsrate von 3,53% als Ausdruck
guter Versorgungsqualität gewertet werden.
Auffällig ist die Spannweite der Krankenhausergebnisse
von 0,0% bis 17,6%. 342 Krankenhäuser
haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit.
Die verschiedenen möglichen Ursachen hierfür
sollen im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit
denjenigen Krankenhäusern geklärt werden, deren
Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs von
< 5% liegen.

Qualitätsziel
Postinterventionelle Rest-Stenose mit einem Grad
von unter 30% bei Patienten mit einer PTA in den
Etagen Becken oder Oberschenkel/Knie
Qualitätsindikator
Die Bestimmung der postinterventionellen Rest-
Stenose ist eine Erfolgskontrolle. Die Durchführung
erfolgt durch eine angiographisch-röntgenmorphometrische
semiquantitative Erfassung des Stenosegrades
vor und direkt nach der Behandlung. Die vor
der PTA gemessene Stenose soll nach der PTA möglichst
geringgradig sein, also möglichst weit unterhalb
von 30% des Gefäßdurchmessers. Dies kann
für Patienten gefordert werden, bei denen eine PTA
in den Etagen Becken oder Oberschenkel/Knie
durchgeführt wurde (DGG 1997 Becken, DGG 1997
Oberschenkel, DGG 1997 Knie). Die Verengungen in
der Unterschenkeletage sind häufig langstreckig und
werden daher nicht gemeinsam mit den Verengungen
der höher gelegenen Etagen betrachtet.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: PTA in der Oberschenkel- oder
Beckenetage mit dokumentiertem postinterventionellem
Grad der Rest-Stenose der behandelten Seite
und Etage
Zähler: PTA mit einer Rest-Stenose mindestens einer
behandelten Seite und Etage von ≤ 30% des Gefäßdurchmessers
Erläuterung der Rechenregel: Werden mehrere PTA
bei einem Patienten durchgeführt, so wird jede PTA
einzeln gezählt.
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Postinterventionelle Rest-Stenose
PTA der Oberschenkel-/Knie-Etage
PTA der Beckenetage
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Die postinterventionell
gemessene Rest-Stenose soll möglichst geringgradig
und möglichst weit unterhalb von 30%
des Gefäßdurchmessers sein. Dies kann für die
überwiegende Mehrheit der Patienten gefordert
werden, bei denen eine PTA in den Etagen Becken
(DGG 1997 Becken) oder Oberschenkel/Knie (DGG
1997 Oberschenkel, DGG 1997 Knie) durchgeführt
wurde.
PTA mit einer Rest-Stenose mindestens einer
behandelten Seite und Etage von < 30% des
Gefäßdurchmessers
86,87%
94,07%
284

285
Ergebnisse
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Postinterventionelle Rest-Stenose
Anteil von PTA mit postinterventionellem Grad der Rest-Stenose < 30% an allen PTA
in der Oberschenkel- oder Beckenetage mit dokumentiertem Grad der Rest-Stenose
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Rest-Stenose ≤ 30%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
89,90%
89,56 - 90,23%
31.774
91,1%
27,7 - 100%
281 von 503
≥ 90%
123 von 281
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 503 Krankenhäusern mit
1 bis 19 Fällen
0 Fällen
174 Krankenhäuser
48 Krankenhäuser
Bewertung
Für das Qualitätsziel wurde – bezogen auf die Patienten,
bei denen eine PTA in der Oberschenkel-/
Knie-Etage oder Beckenetage vorgenommen und
der postinterventionelle Grad der Rest-Stenose der
behandelten Seite und Etage dokumentiert wurde –
eine Gesamtrate von 89,90% erreicht. Diese Rate
ist als Ausdruck einer guten Versorgungsqualität mit
Blick auf die Ergebnisqualität zu werten.
Eine differenzierte Betrachtung nach der Beckenetage
einerseits und der Oberschenkel-/Knie-Etage
andererseits ist sinnvoll, da für die Beckenetage
eine höhere Messgenauigkeit angenommen wird als
für die Oberschenkel-/Knie-Etage. Für die Beckenetage
wurde eine Gesamtrate von 94,07% erreicht,
während in der Oberschenkel-/Knie-Etage die Gesamtrate
bei 86,87% lag. Diese Werte entsprechen
der Erwartung. Die Messungenauigkeit in der Oberschenkel-/Knie-Etage
ist höher als in der Beckenetage.
Dies kann zu einer Überschätzung des Rest-
Stenosegrades führen. Darüber hinaus besteht in
der Oberschenkel-/Knie-Etage häufiger eine andere
klinische Situation (Beispiel: Vorkommen von längeren
Stenosen). Ein niedriger Rest-Stenosegrad ist
somit in der Oberschenkel-/Knie-Etage schwieriger
zu erreichen. Daher will die Fachgruppe diese differenzierte
Darstellung mit getrennten Referenzbereichen
für die Zukunft in Erwägung ziehen.
Auffällig ist die Spannweite der Krankenhausergebnisse
von 27,7 bis 100,0%. Die 123 außerhalb des
Referenzbereichs von ≥ 90% liegenden Krankenhäuser
von insgesamt 281 Krankenhäusern sollen
angesprochen werden, um die verschiedenen
Ursachen hierfür klären zu können.

Ausblick
Der Leistungsbereich PTA bildet einen Teil der Eingriffe
zur Behandlung der peripheren arteriellen
Verschlusskrankheit ab. Eine Erweiterung der Betrachtung
auf offen-chirurgische Eingriffe und die Einbeziehung
einer Verlaufsbeobachtung ist Voraussetzung
für eine umfassende Bewertung des
Behandlungsergebnisses. Weil diese Voraussetzungen
derzeit nicht bestehen, wurde die
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Dokumentationsverpflichtung für diesen Leistungsbereich
ab dem Verfahrensjahr 2004 ausgesetzt, bis
eine sektorübergreifende Qualitätsdarstellung möglich
ist. Mittelfristig sollte eine diagnoseorientierte
Qualitätsdarstellung unter Einbeziehung anderer
Behandlungsverfahren sowohl konservativer als
auch operativer Art angestrebt werden.
286

287
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Literatur
Arbeitsgemeinschaft Gefäßerkrankung und interventionelle
Radiologie (AGIR) der Deutschen
Röntgengesellschaft (DRG).
AGIR Auswertung 2003.
www.drg-agir.de/AGIRAuswertung2003.pdf.
(Recherchedatum: 02.06.2004)
Cetin C, Baumgartner I.
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK).
Schweiz Med Forum.
2004; 4: 216-23.
www.medicalforum.ch/pdf_d/2004/2004-09/
2004-09-361.PDF. (Recherchedatum: 02.06.2004)
DGA Deutsche Gesellschaft für Angiologie,
Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V.
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der arteriellen
Verschlusskrankheit der Becken-Beinarterien
Stand Juli 2001.
VASA. 2001; 30 Suppl 57: S1-19.
www.dgangiol.de/dgall2.pdf.
(Recherchedatum: 02.06.2004)
DGG Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie.
Leitlinie zu Bauchaorten- und Beckenarterienverschlüssen
1997 (Leitlinie zur Diagnostik und
Therapie von Stenosen und Verschlüssen der
infrarenalen Aorta und der Beckenarterien).
www.uni-duesseldorf.de/AWMF.
(Recherchedatum: 02.06.2004)
DGG Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie.
Leitlinie zu Oberschenkelarterienverschlüssen
1997 (Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von
Stenosen und Verschlüssen der Arteria femoralis
superficialis und profunda femoris).
www.uni-duesseldorf.de/AWMF.
(Recherchedatum: 02.06.2004)
DGG Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie.
Leitlinie zum Popliteaverschluss 1997
(Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von
Stenosen und Verschlüssen der Arteria poplitea).
www.uni-duesseldorf.de/AWMF/. (Recherchedatum:
02.06.2004)
DGG Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie.
Leitlinie zu Stenosen und Verschlüssen der
Unterschenkelarterien 1997 (Leitlinie zur
Diagnostik und Therapie von chronischen
Stenosen und Verschlüssen der Arteria tibialis,
anterior, posterior und peronea).
www.uni-duesseldorf.de/AWMF.
(Recherchedatum: 02.06.2004)
Roth FJ, Bochmann C.
Angioplastie und lokale Fibrinolyse bei der peripheren
arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).
In: Heuser L. Standards zur Durchführung minimal
invasiver bildgesteuerter Eingriffe.
www.drg-agir.de/Standards.pdf.
(Recherchedatum: 02.06.2004)
TASC Working Group.
Management of peripheral arterial disease (PAD).
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC).
www.tasc-pad.org/. (Recherchedatum: 02.06.2004)

288
BQS-Projektleiter
Andrea Trümner
Burkhard Fischer
Mitglieder der
Fachgruppe Pflege
Angela Dick
Bremen
Prof. Dr. Astrid Elsbernd
Esslingen
Käthe Harms
Ludwigshafen
Hans-Dieter Hübinger
Worms
Elsbeth Kosthorst
Essen
Ulrike Reus
Münster
Daniela Riese
Siegburg
Prof. Dr. Doris Schiemann
Osnabrück
Hans-Joachim Standke
Berlin
Stand: Juni 2004
Weitere
Sachverständige
Heinz Fürst
Offenbach
Prof. Dr. Eva-Maria Panfil
Frankfurt/Main
Stand: Juni 2004
Kapitel 26
Pflege
Zusammenfassung
Ein Dekubitus (Druckgeschwür durch Wundliegen)
ist eine durch länger anhaltenden Druck entstandene
Wunde der Haut und des darunter liegenden
Gewebes. Ein Dekubitus stellt immer eine schwerwiegende
Komplikation dar.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden drei Qualitätsziele aus den beiden pflegerischen
Teildatensätzen ausgewählt, die in den
orthopädisch-unfallchirurgischen Leistungsbereichen
„Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre
Frakturen)“ und „Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose“
integriert waren.
Diese drei Qualitätsziele befassten sich mit der
Prozess- und Ergebnisqualität der Dekubitusprophylaxe
(Vorbeugung von Dekubitalgeschwüren).
Zu diesem Thema liegt seit dem Jahr 2000 ein evi-
denzbasierter Expertenstandard des Deutschen Netzwerks
für Qualitätsentwicklung in der Pflege vor.
Die Dekubitusinzidenz (Rate der während des Krankenhausaufenthaltes
neu auftretenden Dekubitalgeschwüre)
ist ein international verwendeter Indikator
für Pflegequalität. Im Leistungsbereich „Pflege
bei hüftgelenknaher Femurfraktur (ohne subtrochantäre
Frakturen)“ werden zumeist sehr alte Patienten
erfasst, die aufgrund ihrer Immobilität sowie durch
Schmerz und Trauma in besonderem Maße gefährdet
sind, einen Dekubitus zu entwickeln. Die Rate
neu aufgetretener höhergradiger Dekubitalulzera
(Grade 2 bis 4) lag bei 4,00%. Raten aus nationalen
und internationalen Erhebungen zeigen eine hohe
Variationsbreite, so dass der Vergleich schwierig ist.
Die Fachgruppe Pflege bewertet die Rate als insgesamt
vertretbar. Allerdings zeigt sich eine hohe
Spannweite von 0,0 bis 16,7% für Krankenhäuser
mit mindestens 20 Fällen. Die Fachgruppe hat als
Referenzbereich die 80%-Perzentile festgelegt.
Krankenhäuser, bei denen bei mehr als 8,6%
(≥ 80%-Perzentile) ihrer Patienten ein Dekubitus
mindestens des Grades 2 während des stationären
Aufenthalts neu aufgetreten ist, sind auffällig. 32
von 162 Krankenhäusern mindestens als 20 Fällen
in der Grundgesamtheit liegen außerhalb des Referenzbereichs.
Mit diesen Krankenhäusern soll im
Strukturierten Dialog eine Ursachenanalyse erfolgen.
Im Leistungsbereich „Pflege bei Totalendoprothese
(TEP) bei Koxarthrose“ werden ebenfalls Patienten
erfasst, die ein hohes Gefährdungspotenzial für
einen Dekubitus aufweisen. Für diese Patienten
beträgt die Rate der Dekubitusinzidenz für Ulzera
der Grade 2 bis 4 0,89%. Die Fachgruppe wertet
diese Rate als Ausdruck guter Versorgungsqualität.
Die Spannweite von 0,0 bis 11,5% für die Kranken-
häuser mit mehr als 20 Fällen zeigt erhebliche
Unterschiede der Ergebnisqualität. Die obere Grenze
des Referenzbereichs liegt bei 1,7% ( 80%-Per-
zentile). 43 von 218 Krankenhäusern mit einer Fall-
zahl von mindestens 20 Fällen liegen außerhalb
des Referenzbereichs.
Wie die Ergebnisse im BQS-Qualitätsreport 2003
zeigen, handelt es sich bei der Dekubitusprophylaxe
um einen relevanten Versorgungsbereich, für den
Qualitätsunterschiede zwischen Krankenhäusern
sichtbar wurden.
Im Jahr 2004 konzentriert sich die Qualitätsdar-
stellung für die Pflege ausschließlich auf die Ergebnisqualität
der Dekubitusprophylaxe. Der Teildatensatz
Pflege wurde dazu in fünf orthopädisch-unfallchirurgische
und drei herzchirurgische Leistungsbereiche
integriert.

Einleitung
Für Daten aus pflegerischen Teildatensätzen lagen
im Jahr 2003 zum zweiten Mal Auswertungsergebnisse
vor. Die Teildatensätze waren dem urologischen
Leistungsbereich „Prostataresektion“ und
den beiden orthopädisch-unfallchirurgischen Leistungsbereichen
„Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne
subtrochantäre Frakturen)“ und „Totalendoprothese
(TEP) bei Koxarthrose“ angeschlossen. Die
Datensätze waren im Vergleich zum Vorjahr geringfügig
verändert. Neben den Abfragen zum Pflegeprozess,
der Einstufung in Pflegestufen nach der
Systematik der PPR (Pflegepersonalregelung) und
der Durchführung von Pflegemaßnahmen waren
für die orthopädisch-unfallchirurgischen Leistungsbereiche
die Datenfelder zur Dekubitusprophylaxe
präzisiert.
Die Bewertung konzentriert sich auf die Indikatoren
zur Dekubitusprophylaxe. Die Risikoerfassung, das
Neu-Auftreten eines Dekubitus während des stationären
Aufenthaltes (Dekubitusinzidenz) und die Veränderung
des Dekubitusstatus bei Patienten, die
mit einem Dekubitus aufgenommen werden, stehen
im Mittelpunkt der vorliegenden Auswertung.
Ein Dekubitus (Druckgeschwür durch Wundliegen)
ist eine durch länger anhaltenden Druck entstandene
Wunde der Haut und des darunter liegenden
Gewebes. Ein Dekubitus stellt immer eine schwerwiegende
Komplikation dar, die im Zusammenhang
mit einer schweren Erkrankung, langer Immobilität
oder Bewusstseinseinschränkung eines Patienten
entstehen kann. Ein betroffener Patient leidet aufgrund
der Wunde an starken Schmerzen und ist oft
über Monate pflegebedürftig. Im nationalen Expertenstandard
„Dekubitusprophylaxe in der Pflege“
wird ausgedrückt, dass die Vorbeugung eines Dekubitus,
die Dekubitusprophylaxe, zu den originären
Betätigungsfeldern der Pflege gehört (DNQP 2004).
Auch aus medizinischer, ethischer und ökonomischer
Perspektive muss es das zentrale Anliegen sein,
Druckgeschwüre konsequent durch erfolgreiche und
kooperativ erbrachte Vorbeugemaßnahmen zu verhindern
(Robert Koch-Institut 2002).
Pflege
Schätzungen zufolge entwickeln jedes Jahr weit über
400.000 Menschen in Deutschland einen Dekubitus
(Robert Koch-Institut 2002). Die Inzidenzraten
(Raten der Neuerkrankungen) variieren in Abhängigkeit
zu dem Versorgungssektor bzw. der Krankenhausabteilung,
z.B. 7 bis 38% in der Akutpflege
und 7 bis 23,9% in der Langzeitpflege (National
Pressure Ulcer Advisory Panel et al. 2001).
Leffmann (2004) hingegen gibt weit niedrigere
Raten an. Bezogen auf alle Krankenhäuser in Hamburg
ließ sich in den Jahren 1998 bis 2003 eine
Rate von 0,9 bis 1,5% identifizieren.
Die beiden Teildatensätze aus den orthopädischunfallchirurgischen
Leistungsbereichen „Pflege bei
hüftgelenknaher Femurfraktur (ohne subtrochantäre
Frakturen)“ und „Pflege bei Totalendoprothese (TEP)
bei Koxarthrose“ waren für die Krankenhäuser im
Jahr 2003 verpflichtend zu dokumentieren. Es wurden
jedoch keine Abschläge wirksam, wenn der
medizinische Datensatz ohne den pflegerischen
Teildatensatz übermittelt wurde.
Qualitätsziele 2003
„Pflege bei hüftgelenknaher Femurfraktur (ohne subtrochantäre
Frakturen)“ und „Pflege bei Totalendoprothese
(TEP) bei Koxarthrose“
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
Immer schriftliche Erhebung der Pflegeanamnese
Immer schriftliche Pflegeziele formuliert
Immer schriftliche Planung der Pflegemaßnahmen
Immer schriftliche Bewertung der Pflegeergebnisse
Oftgezielte Mobilisation durch Pflegekraft
Immer Risikoeinschätzung für Dekubitus innerhalb
der ersten 24 Stunden der pflegerischen Versorgung
Möglichstwenig Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen
wurden, werden mitDekubitus entlassen.
Hohe Rate an Patienten, die mit Dekubitus aufgenommen
und ohne Dekubitus entlassen wurden
Häufig Erhaltoder Verbesserung der PPR Pflegestufe A
im Vergleich Entlassung zur Aufnahme
Häufig Erhaltoder Verbesserung der PPR Pflegestufe S
im Vergleich Entlassung zur Aufnahme
„Pflege bei Prostataresektion“
Immer schriftliche Erhebung der Pflegeanamnese
Immer schriftliche Pflegeziele formuliert
Immer schriftliche Planung der Pflegemaßnahmen
Immer schriftliche Bewertung der Pflegeergebnisse
Immer präoperative Genitalhygiene
Immer gezielte Mobilisation durch Pflegekraft
Häufig Erhaltoder Verbesserung der PPR Pflegestufe A
im Vergleich Entlassung zur Aufnahme
Häufig Erhaltoder Verbesserung der PPR Pflegestufe S
im Vergleich Entlassung zur Aufnahme
289

290
Pflege
Basisstatistik „Pflege bei hüftgelenknaher
Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen)“
Altersverteilung
Anzahl mitgültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
80 - 89
≥ 90
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patientmitleichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patientmitschwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patientmitinaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
8.777
20
75
467
3.140
3.586
1.489
2.151
6.626
326
2.204
5.389
808
Basisstatistik „Pflege bei Totalendoprothese (TEP)
bei Koxarthrose“
Altersverteilung
Anzahl mitgültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
80 - 89
≥ 90
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patientmitleichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patientmitschwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patientmitinaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
50
100,00%
0,23%
0,85%
5,32%
35,77%
40,86%
16,96%
24,51%
75,49%
3,71
25,11
61,40
9,21
0,57
Anzahl Anteil
20.846
3
260
3.607
14.607
2.274
95
8.182
12.666
2.313
12.565
5.830
136
4
99,99%
0,01%
1,25%
17,30%
70,07%
10,91%
0,46%
39,25%
60,75%
11,10%
60,27%
27,96%
0,65%
0,02%
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS für
die Leistungsbereiche Hüftgelenknahe Femurfraktur
(ohne subtrochantäre Frakturen), Totalendoprothese
(TEP) bei Koxarthrose und Prostataresektion insgesamt
229.517 Datensätze aus 1.311 Krankenhäusern
übermittelt.
Unter diesen Datensätzen befanden sich insgesamt
55.315 Teildatensätze Pflege aus 632 Krankenhäusern.
Ebenso wie die Datensätze der medizinischen
Dokumentationen wurden die Teildatensätze
Pflege im Jahr 2003 in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten
dokumentiert. Im ersten Halbjahr 2003
war es möglich, aufgrund einer Übergangsregelung
Daten im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu
senden. Es liegen in diesem Format 11.676 Teildatensätze
Pflege aus 411 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde
jedoch im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS
43.639 Teildatensätze Pflege aus 564 Krankenhäusern.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die Datenfelder
des alten und neuen Datensatzformates nicht
ohne Informationsverlust aufeinander bezogen werden
konnten.

Die Vollständigkeit der dokumentierten Teildatensätze
Pflege wurde auf Basis der Anzahl dokumentierter
Datensätze der medizinischen Dokumentationen
berechnet. Ziel war eine vollständige Dokumentation,
d.h. jeder Datensatz sollte mit dem entsprechenden
Teildatensatz Pflege gesendet werden
(Vollständigkeit = 100%).
Insgesamt wurden in der Pflege für die Leistungsbereiche
Prostataresektion 17.747 Teildatensätze
(aus 196 Krankenhäusern), Hüftgelenknahe Femurfraktur
(ohne subtrochantäre Frakturen) 11.180 Teildatensätze
(aus 529 Krankenhäusern) und Totalendoprothese
(TEP) bei Koxarthrose 26.388 Teildatensätze
(aus 487 Krankenhäusern) geliefert.
Betrachtet über alle Leistungsbereiche, die einen
Teildatensatz Pflege aufweisen (Pflege bei hüftgelenknaher
Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen),
Pflege bei Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
und Pflege bei Prostataresektion), lag die
Vollständigkeit dieser gelieferten Teildatensätze bei
24% bezüglich der Dokumentation und bei 48%
bezüglich der teilnehmenden Krankenhäuser. Damit
wurde gegenüber dem Vorjahr eine leichte Steigerung
erzielt. Allerdings ist dieser Wert für einen
Leistungsbereich im zweiten Jahr der bundesweiten
Einführung als verbesserungsfähig zu betrachten.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist bezogen auf das
Verhältnis von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen
eine Spannweite von 0 bis 45% auf, wobei
ein Bundesland keine Daten geliefert hat und drei
Bundesländer lediglich eine Vollständigkeit von
2 bis 9% aufweisen.
Pflege
Basisstatistik „Pflege bei Prostataresektion“
Altersverteilung
Anzahl mitgültiger Altersangabe (Jahre)
< 40
40 – 59
60 – 79
80 – 89
≥ 90
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patientmitleichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patientmitschwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patientmitinaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
5.0.1
11.676
411
Bundesländer Gesamt
Geliefert
Spezifikation Gesamt
6.0
43.639
564
55.315
632
Erwartet
229.517
1.311
Anzahl Anteil
14.012
4
1.074
11.090
1.717
127
14.012
0
1.523
7.756
4.527
200
8
Vollständigkeit
2003
24%
48%
99,99%
0,03%
7,66%
79,15%
12,25%
0,91%
100,00%
0,00%
10,87%
55,34%
32,30%
1,43%
0,06%
2002
18%
39%
291

292
Ergebnisse
Pflege
Risikoeinschätzung für Dekubitus
Anteil von Patienten mit Risikoeinschätzung an allen Patienten der Grundgesamtheit
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Dekubitusrisiko eingeschätzt
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
73,09%
72,58 - 73,60%
29.625
80,5%
0,0 - 100,0%
310 von 564
= 100%
278 von 310
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 564 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
211 Krankenhäuser
43 Krankenhäuser
Qualitätsziel
Immer Risikoeinschätzung für Dekubitus innerhalb
der ersten 24 Stunden der pflegerischen Versorgung
Qualitätsindikator
Zur Dekubitusprophylaxe in der Pflege wurde im
Jahr 2000 ein evidenzbasierter Expertenstandard
vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung
in der Pflege (DNQP) der Fachöffentlichkeit vorgestellt.
Auf Grundlage dieses Standards werden die
pflegerischen Qualitätsindikatoren der BQS, die sich
auf die Dekubitusprophylaxe beziehen, entwickelt.
Der Dekubitus (ein Druckgeschwür durch Wundliegen)
stellt für den Patienten immer eine schwerwiegende
Komplikation dar, die im Zusammenhang
mit einer schweren Erkrankung, langer Immobilität
oder Bewusstseinseinschränkung eines Patienten
entstehen kann. Mit Hilfe einer Einschätzung des
Dekubitusrisikos soll das individuelle Risiko des
Patienten erfasst werden, ein Druckgeschwür zu
entwickeln. Die Einschätzung des Dekubitusrisikos
sollte unmittelbar zu Beginn der Aufnahme eines
Patienten in das Krankenhaus erfolgen, da diese
Information zur weiteren Pflegeplanung von Bedeutung
ist. Zu diesem Zweck erfolgt entweder die
Anwendung einer standardisierten Skala oder eine
klinische Beurteilung der Patienten ohne Anwendung
einer Skala. Skalen und Scores sind Einschätzungsinstrumente,
die helfen sollen, den
Zustand eines Patienten, dessen Erkrankung oder
dessen Gefährdung zu erfassen. Sie können ebenfalls
helfen, die Schwere einer Krankheit nach Ausprägungsgraden
zu differenzieren, um individualisierte
Maßnahmen, wie z.B. eine Dekubitusprophylaxe,
zu planen. Sie sollten als Ausgangspunkt
und Gedächtnishilfe eingesetzt werde, eine klinische
Beurteilung jedoch nicht ersetzen. Als überflüssig
kann sich der Einsatz einer Skala dann erweisen,
wenn ein Risiko oder eine Erkrankung offensichtlich
vorhanden ist. Mit Hilfe einer Dekubitusrisikoskala
wird „die Aufmerksamkeit Pflegender auf die wesentlichen
Aspekte des Dekubitusrisikos gerichtet“, so
lautet die Kommentierung zum Expertenstandard
„Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ (DNQP 2004,
S. 83). Eine formale Risikoeinschätzung wird seitens
des DNQP empfohlen. Im weiteren Pflegeverlauf
sollte die Einschätzung des Dekubitusrisikos in
regelmäßigen Intervallen wiederholt werden.

Die betroffenen Patienten, die in den beiden Leistungsbereichen
„Schenkelhalsfraktur“ und „Totalendoprothese
bei Koxarthrose“ erfasst werden, gehören
zu einer Patientengruppe, bei der ein hohes
Dekubitusrisiko zu erwarten ist. Die Patienten mit
Schenkelhalsfraktur gehören zu den sehr alten
Patienten (der Altersmedian liegt bei 81 Jahren,
57,8% sind älter als 80 Jahre), die zumeist akut
aufgrund von Stürzen oder Unfällen in das Krankenhaus
kommen. Schmerzen und ggf. ein Streckverband
schränken die Beweglichkeit stark ein. Zur
Operation einer Totalendoprothese bei Koxarthrose
werden Patienten aufgenommen, die zwar jünger
sind (Median 69 Jahre), die jedoch aufgrund von
Schmerzen ebenfalls in ihrer Mobilität eingeschränkt
sind. Daher besteht auch bei dieser Patientengruppe
ein hohes Dekubitusrisiko. Unmittelbar nach der Aufnahme
in das Krankenhaus sind prophylaktische
Maßnahmen zur Vermeidung eines Dekubitus individuell
für den Patienten zu planen und einzuleiten.
Hierbei ist die Einschätzung des Dekubitusrisikos
bei der Planung der Pflegemaßnahmen notwendig.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten mit dokumentiertem
Pflegedatensatz aus den Modulen 17/1 und 17/2
Zähler: Patienten mit Risikoeinschätzung für
Dekubitus
Erläuterung der Rechenregel: Risikoeinschätzung für
Dekubitus = 1 (ja) bedeutet, dass hierzu eine Skala
verwendet worden sein muss (vgl. Ausfüllhinweis).
Referenzbereich
Referenzbereich: = 100%
Erläuterung zum Referenzbereich: Die systematische
Einschätzung des Dekubitusrisikos ist bei der betrachteten
Patientengruppe unabdingbar.
Im nationalen Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe
in der Pflege“ (DNQP 2004) wird ausgedrückt,
dass eine „Risikoeinschätzung mit einer
Skala erfolgen sollte“. In den Ausfüllhinweisen
wurde festgelegt, dass eine Skala verwendet werden
muss. Auf diesen Widerspruch ist im Strukturierten
Dialog hinzuweisen.
Die Fachgruppe ist sich bewusst, dass ggf. aus
Machbarkeitsgründen auf Landesebene mit Perzentilen
gearbeitet werden muss.
Pflege
Risikoeinschätzung für Dekubitus
Bewertung
Die Einschätzung des Dekubitusrisikos wurde in
73,09% der Fälle angegeben. Damit liegt die Rate
des Jahres 2003 noch unterhalb des Vorjahresergebnisses
von 74,3%. Die Fachgruppe hält eine
Rate von 73,09% für nicht zufrieden stellend.
Hierbei stützt sich die Fachgruppe auf den nationalen
Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in
der Pflege“, der empfiehlt, die erste Risikoeinschätzung
„unmittelbar zu Beginn des pflegerischen
Auftrags“ bei jedem Patienten durchzuführen, „bei
dem die Gefährdung nicht ausgeschlossen werden
kann“ (DNQP 2004). Diese Empfehlung lässt sich in
der britischen Leitlinie des „Royal College of
Nursing“ ebenfalls finden (Rycroft-Malone &
McInnes 2001).
In dem Ausfüllhinweis zu diesem Indikator wurde
darauf hingewiesen, dass die Einschätzung des
Dekubitusrisikos mit einer Skala erfolgen muss. Es
liegt jedoch in der internationalen Literatur nur eine
geringe Evidenz vor, dass die standardisierte Einschätzung
mit einer Skala einen Vorteil gegenüber
einer Einschätzung ohne Skala hat (NICE 2003).
Auf diesen Widerspruch möchte die Fachgruppe in
der Bewertung der Krankenhausergebnisse hinweisen.
Grundsätzlich ist eine Risikoeinschätzung bei
jedem dieser Patienten in den beiden Leistungsbereichen
zu fordern. Es ist jedoch nicht auszuschließen,
dass Pflegepersonen in dem Datensatz
ein „Nein“ angekreuzt haben, da sie keine Skala
zur Einschätzung verwendet hatten, obwohl sie eine
klinische Einschätzung ohne eine Skala durchgeführt
hatten.
Die Fachgruppe Pflege hat einen Referenzwert von
100% festgelegt. 278 von 310 Krankenhäusern, die
mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit dokumentiert
hatten, liegen außerhalb des Referenzbereichs.
Für den Strukturierten Dialog geht die
Empfehlung zur Nachfrage, mit welchem Erfolg die
Dekubitusprophylaxe in den auffälligen Krankenhäusern
sichergestellt werden konnte. Aufgrund
der hohen Zahl auffälliger Krankenhäuser kann die
Verwendung von Perzentilen praktikabler sein. Bei
der Festlegung des Referenzwertes sollte jedoch
nicht der irreführende Eindruck erweckt werden,
dass eine Risikoeinschätzung für Dekubitus in weniger
als 100% der Fälle erfolgen sollte.
293

294
Pflege
Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts
bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden
Qualitätsziel
Möglichst wenig Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen
wurden, werden mit Dekubitus entlassen.
Qualitätsindikator
Mit diesem Qualitätsindikator wird die Rate der
Dekubitalulzera gemessen, die während des stationären
Aufenthaltes bei Patienten mit einer hüftgelenknahen
Femurfraktur oder einer Totalendoprothese
bei Koxarthrose neu auftreten (= Messung
der Inzidenz). Im Qualitätsziel wird formuliert, dass
diese Rate möglichst niedrig sein soll. Ein Dekubitus
ist eine schwerwiegende Komplikation, die für den
Patienten mit einem hohen persönlichen Leidensdruck,
Schmerzen und langer Heilungsdauer verbunden
ist. In der ökonomischen Betrachtung verursacht
ein Dekubitus hohe Kosten durch den erhöhten
Pflegeaufwand, eine kostenintensive Therapie
und verlängerte Krankenhausverweildauer. Diese
Konsequenzen können zumeist bei einer wirkungsvollen
Prophylaxe verhindert werden.
Schätzungen zufolge entwickeln jedes Jahr weit über
400.000 Menschen in Deutschland einen Dekubitus
(Robert Koch-Institut 2002). Die Inzidenzraten
(Häufigkeit des Auftretens einer Neuerkrankung
während des stationären Aufenthalts) variieren in
Abhängigkeit zu dem Versorgungssektor bzw. der
Krankenhausabteilung: Ältere Menschen sind aufgrund
mangelnder Kompensationsmöglichkeiten im
Bezug auf die Risikofaktoren besonders gefährdet
(z.B. mangelnde Elastizität der Haut). Ebenso gefährdet
sind Patienten mit definierten Risikofaktoren
wie z.B. eingeschränkter Mobilität oder eingeschränktem
Bewusstsein sowie Patienten mit bestimmten
Begleiterkrankungen (arterielle Verschlusskrankheit,
Diabetes mellitus, neurologische Erkrankungen,
neurologische Störungen wie z.B. Lähmungen).
Um die Schwere der Erkrankung einschätzen zu
können, wird der Dekubitus nach einer Gradierungsskala
eingeteilt. International gebräuchlich ist die
Skala der NPUAP von 1989 (National Pressure Ulcer
Advisory Panel), die auch in Deutschland eine weite
Verbreitung gefunden hat (siehe Tabelle „Gradeinteilung
des Dekubitus“). Problematisch diskutiert wird
Gradeinteilung des Dekubitus (nach NPUAP 1989)
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
Rötung (nicht wegdrückbar)
Läsion der Haut
Läsion der Unterhaut und/oder Faszie und/oder Muskel
Läsion von Knochen und/oder Gelenk
die sichere Einschätzung von Grad 1 (Allman 1997),
mit der eine anhaltende, umschriebene Rötung gemeint
ist. Da hier die Haut noch intakt ist, fällt es
nicht immer leicht, diesen Zustand als Dekubitus zu
erkennen. Der Übergang von Grad 1 zu Grad 2, bei
dem dann ein Defekt der Haut vorliegt, stellt unter
Umständen den Übergang in einen chronischen Verlauf
dar. Umso wichtiger ist die frühzeitige Identifikation
eines Dekubitus. Patienten mit einem Dekubitus
ersten Grades erhalten bewegungsfördernde
und lagerungstherapeutische Maßnahmen, die zur
Prophylaxe eingesetzt werden. Diese Maßnahmen
sind dem Aufgabenbereich der Pflege zuzuordnen.
Ab Dekubitus Grad 2 werden zusätzlich behandlungstherapeutische
Maßnahmen notwendig, die
ärztlicherseits verordnet werden müssen.
Die Kalkulation der Folgekosten gelingt nur mit Einschränkungen.
Das Robert Koch-Institut geht in seiner
Gesundheitsberichterstattung auf die Problematik
der Kostenkalkulation ein und beziffert die
täglichen Mehrkosten für Personal und Material mit
umgerechnet ca. 49 bis 66 € pro Patient (Robert
Koch-Institut 2002).
Dekubitusinzidenz
Die Inzidenzraten für Dekubitus bei Patienten mit
einer Hüftfraktur werden in der internationalen Literatur
mit 8,8% von 9.400 Patienten (Baumgarten
et al. 2003), 19,1% von 17.402 Patienten (Stotts
1999) und mit 29% bei 101 Patienten (Gunningberg
2001) angegeben.
Bei Patienten aus unterschiedlichen Untersuchungskollektiven
liegen die Spannweiten der Dekubitusinzidenz
(Anteil der Neuerkrankungen während des
stationären Aufenthalts) zwischen 7 bis 38% in der
Akutpflege und 7 bis 23,9% in der Langzeitpflege
(National Pressure Ulcer Advisory Panel et al. 2001).
Für bundesdeutsche Krankenhäuser wird eine Prävalenzrate
(Anteil aller Erkrankten während des stationären
Aufenthalts) von 10% vermutet (Robert
Koch-Institut 2002). Die internationalen Studien zeigen
eine hohe Spannweite der Inzidenz und eignen
sich nur begrenzt zum Vergleich. Aus einer nationalen
Studie, in der die Dekubitusinzidenzraten über
mehrere Jahre dargestellt werden, lassen sich bedingt
Vergleichszahlen heranziehen. Leffmann (2004) berichtet
aus den Jahren 1998 bis 2003 und gibt eine
Dekubitusinzidenz von 0,9 bis 1,5% an. Die bei der
Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung in
Hamburg erhobenen Daten stammen aus der Vollerhebung
der Hamburger Krankenhäuser und

Pflege
Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts
bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden
beziehen sich auf alle Krankenhauspatienten. Aus
einer weiteren nationalen Studie (Dassen et al. 2003)
lassen sich zwar die Prävalenzraten für Patienten
mit einem bestehenden Dekubitusrisiko ableiten,
die Rate der neu entstehenden Ulzera jedoch nicht.
Ein Vergleich ist hier nicht möglich.
Aus der internationalen Literatur lassen sich keine
spezifischen Dekubitusinzidenzraten bei Patienten
identifizieren, die einen Hüftgelenkersatz aufgrund
von Verschleißerscheinungen erhalten haben.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten ohne Dekubitus bei
Aufnahme
Zähler: Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher
bei Entlassung
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 8,6% (80%-Perzentile) für Leistungsbereich
„Pflege bei hüftgelenknaher Femurfraktur
(ohne subtrochantäre Frakturen)“
≤ 1,7% (80%-Perzentile) für Leistungsbereich „Pflege
bei Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose“
Erläuterung zum Referenzbereich: In der Literatur
zeigt sich eine hohe Variabilität der Dekubitusinzidenzraten
bei dieser Patientengruppe. Im ersten
Jahr der Erfassung wird auf die Festlegung einer
festen Rate verzichtet.
Bewertung
Dekubitusinzidenz Grad 2 bis 4 bei hüftgelenknaher
Femurfraktur
Die Rate von Dekubitalulzera der Grade 2 bis 4 betrug
4,00%. Der Vergleich mit Raten aus der internationalen
Literatur ist schwierig, denn es werden
keine Differenzierungen nach Dekubitusgraden vorgenommen.
Die Raten der Bundesauswertung liegen
vermutlich etwas unterhalb der internationalen Vergleichsraten
(Baumgarten et al. 2003, Stotts 1999),
die sich auf die Grade 1 bis 4 beziehen. Daher kann
die Fachgruppe insgesamt von einer vertretbaren
Versorgungsqualität sprechen, wenn zum Vergleich
internationale Raten herangezogen werden. Aus
dem deutschsprachigen Raum liegen keine direkten
Vergleichszahlen vor. Somit kann die Bewertung nur
mit Zurückhaltung vorgenommen werden.
Auffällig zeigt sich die Spannweite der Krankenhausergebnisse
bei mindestens 20 Fällen. Sie liegen
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung an Patienten
ohne Dekubitus bei Aufnahme (Leistungsbereich „Pflege bei hüftgelenknaher Femurfraktur
(ohne subtrochantäre Frakturen)“)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Dekubitusinzidenz (Grad 2 oder höher)
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
bei Patienten mit Dekubitusgrad 2 bis 4 zwischen
0,0 und 16,7% (Median 3,0%).
Krankenhäuser
Die Fachgruppe Pflege hat als Referenzbereich die
80%-Perzentile festgelegt, so dass die Krankenhäuser,
bei denen mehr als 8,6% (80%-Perzentile)
ihrer Patienten ein Dekubitus ab Grad 2 während
des stationären Aufenthalts neu aufgetreten war,
4,00%
3,59 - 4,45%
8.216
3,0%
0,0 - 16,7%
162 von 465
≤ 8,6% (80%-Perzentile)
32 von 162
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 465 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
298 Krankenhäuser
5 Krankenhäuser
295

296
Ergebnisse
Pflege
Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts
bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden
Anteil von Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung an Patienten
ohne Dekubitus bei Aufnahme (Leistungsbereich „Pflege bei Totalendoprothese (TEP)
bei Koxarthrose“)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Dekubitusinzidenz Grad 2 bis 4
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung an allen Patienten,
die ohne Dekubitus aufgenommen wurden
BAW 2003
(Teildatensatz Pflege)
BAW 2002
BAW 2001
Krankenhäuser
Dekubitus Grad 1 bis 4
Hüftgelenknahe Femurfraktur
(ohne subtrochantäre
Frakturen)
Anzahl
502/8.216
693/37.803
433/18.834
Krankenhäuser
Anteil
6,11%
1,83%
2,30%
Totalendoprothese (TEP) bei
Koxarthrose
Anzahl
237/20.468
400/107.999
215/45.064
0,89%
0,77 - 1,03%
20.468
0,0%
0,0 - 11,5%
218 von 433
≤ 1,7% (80%-Perzentile)
43 von 218
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 433 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
214 Krankenhäuser
1 Krankenhäuser
Anteil
1,33%
0,37%
0,48%
im Strukturierten Dialog um eine Stellungnahme
gebeten werden sollen. 32 von 162 Krankenhäusern,
die mindestens 20 Fälle in der Grundgesamtheit
dokumentiert hatten, liegen oberhalb der 80%-Perzentile.
Diese Krankenhäuser sollen in den Strukturierten
Dialog einbezogen werden.
Dekubitusinzidenz Grad 2 bis 4 bei TEP bei Koxarthrose
Die Dekubitusinzidenz für Patienten mit elektiver
Hüft-Endoprothetik betrug 0,89%. Diese Rate bezieht
sich auf Dekubitalulzera der Grade 2 bis 4.
Nach Bewertung der Fachgruppe Pflege deutet das
Ergebnis auf eine hohe Versorgungsqualität hin. Vergleichbare
Dekubitusraten aus der Literatur liegen
nicht vor. Eine Spannweite von 0,0 bis 11,5% in
der Gruppe der Krankenhäuser, die mindestens 20
Fälle zur Auswertung gegeben hatten, zeigt eine erhebliche
Heterogenität der Ergebnisse. Die obere
Grenze des Referenzbereichs, die bei der 80 %-Perzentile
festgelegt wurde, liegt bei 1,7%. 43 von
218 Krankenhäusern mit einer Fallzahl von mindestens
20 Fällen liegen außerhalb des Referenzbereichs.
Mit diesen Krankenhäusern soll ein Strukturierter
Dialog geführt werden.
Dekubitusinzidenz Grad 1 bis 4
Innerhalb der pflegerischen Teildatensätze konnte
eine Dekubitusrate von Ulzera der Grade 1 bis 4
(alle Ulzera) von 6,11% (Teildatensatz Pflege bei
hüftgelenknaher Femurfraktur) und 1,33% (Teildatensatz
Pflege bei TEP bei Koxarthrose) erhoben
werden.
Der Vergleich mit den Raten der Vorjahre zeigt, dass
2003 wesentlich höhere Raten dokumentiert wurden.
Durch eine differenzierte Abfrage der Dekubitusgrade
wurde eine vollständigere Dokumentation möglich.
Für die Dekubitusraten der Grade 1 bis 4 hat die
Fachgruppe Pflege keine Referenzbereiche festgelegt,
da oftmals eine valide Einschätzung von Ulzera
des Grades 1 schwierig ist. Mit der Konzentration
auf die Fälle, bei denen ein Dekubitus Grad 2 bis 4
dokumentiert wurde, möchte die Fachgruppe zudem
den Fokus auf die schwereren Komplikationen
richten.
Im Verfahrensjahr 2004 und 2005 wird sich die Abfrage
zur Dekubitusprophylaxe auf die Dokumentation
der neu auftretenden Fälle (Inzidenz) und die
Veränderung des Dekubitusstatus bei bestehendem
Dekubitus richten.

Pflege
Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts
bei Patienten, die mit Dekubitus aufgenommen wurden
Qualitätsziel
Hohe Rate an Patienten, die mit Dekubitus aufgenommen
und ohne Dekubitus entlassen wurden
Qualitätsindikator
Mit der Erfassung, ob ein Patient bereits bei der
Aufnahme eines oder mehrere Ulzera aufwies, wird
ein Ausgangsstatus erhoben. Durch die Erfassung
bei Entlassung ist es möglich, eine Aussage zur Verbesserung
oder zur Verschlechterung des Zustandes
des Patienten während des stationären Aufenthalts
zu machen. Eine hohe Rate an Patienten, die mit
Dekubitus aufgenommen und ohne Dekubitus entlassen
wurden, deutet auf eine gute Versorgungsleistung
des Krankenhauses hin. Ärztliche Therapie
und pflegerische Maßnahmen müssen gleichermaßen
zur Heilung eines Dekubitus eingesetzt werden.
Auf ein multidisziplinäres Vorgehen wird auch im
Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege
hingewiesen (DNQP 2004).
Nicht immer lässt sich der Entstehungsort eines
Dekubitus lückenlos nachweisen. Aus juristischer,
ärztlicher und pflegerischer Verantwortung ist jedoch
die Dokumentation des Dekubitusstatus zu
Beginn und bei Beendigung der pflegerischen und
medizinischen Behandlung geboten (Robert Koch-
Institut 2002). Zusätzlich ist die Erhebung des Dekubitusstatus
mit Blick auf Haftungsfragen notwendig.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten, die mit Dekubitus
aufgenommen wurden
Zähler: Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen
wurden
Referenzbereich
Referenzbereich: kein Referenzbereich
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Raten sind zu
gering für einen Vergleich. Das erhobene Ergebnis
liefert sowohl Informationen zu pflegerischer Prophylaxe
wie auch medizinischer Therapie.
Bewertung
Dekubitusstatus bei hüftgelenknaher Femurfraktur
Bei 28,70% (161 Fälle) der Patienten wurde angegeben,
dass sie mit einem Dekubitus aufgenommen
und ohne einen Dekubitus entlassen wurden. Von
den 161 Patienten, die bei der Entlassung keinen
Dekubitus mehr aufwiesen, hatten 63 bei der Auf-
Ergebnisse
Anteil von Patienten ohne Dekubitus bei Entlassung an Patienten mit Dekubitus bei
Aufnahme (Leistungsbereich „Pflege bei hüftgelenknaher Femurfraktur (ohne subtrochantäre
Frakturen)“)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
kein Dekubitus bei Entlassung
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
nahme einen Dekubitus mindestens der Grade 2
bis 4.
Vergleichszahlen zur Bewertung dieser Ergebnisse
liegen weder aus nationaler noch internationaler
Literatur vor. Um weitergehende Maßnahmen der
Qualitätsverbesserung einzuleiten, sieht die Fachgruppe
die Notwendigkeit der Durchführung und
Publikation von Studien in Deutschland. Diese sollten
sich in vertieften Analysen u.a. mit der Entstehung,
Wirkung und Management von Dekubitusprophylaxe
befassen.
28,70%
24,99 - 32,64%
561
28,1%
28,1 - 28,1%
1 von 465
kein Referenzbereich
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 465 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
215 Krankenhäuser
249 Krankenhäuser
297

298
Ergebnisse
Pflege
Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei
Patienten, die mit Dekubitus aufgenommen wurden
Anteil von Patienten ohne Dekubitus bei Entlassung an Patienten mit Dekubitus bei
Aufnahme (Leistungsbereich „Pflege bei Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose“)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
ohne Dekubitus bei Entlassung
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
81,58%
77,30 - 85,35%
380
99,1%
99,1 - 99,1%
1 von 433
kein Referenzbereich
keine
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 433 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
81 Krankenhäuser
351 Krankenhäuser
Dekubitusstatus bei TEP bei Koxarthrose
Bei 81,58% (310 von 380) Patienten wurde angegeben,
dass sie mit einem Dekubitus aufgenommen
und ohne einen Dekubitus entlassen wurden. Bei
70 Patienten (18,41%) blieb ein Dekubitus bestehen.
Bei einer großen Anzahl von Patienten wurde
eine Abheilung des Druckgeschwürs während des
stationären Aufenthalts dokumentiert.
Auch hier liegen keine Vergleichszahlen aus der
Literatur vor, auf deren Basis weitergehende Maßnahmen
der Qualitätsverbesserung eingeleitet werden
könnten.
Ein Vergleich der Raten beider Leistungsbereiche
ist ohne weitere und vertiefende Analysen nicht
möglich. Zudem erlaubt das unterschiedliche Patientenkollektiv
keinen direkten Vergleich der Raten.
Das Abheilen eines Dekubitus stellt einen wichtigen
Behandlungserfolg dar. Dieser Erfolg für den Patienten
kann jedoch keiner einzelnen Maßnahme alleine
zugeschrieben werden. Die Wirkung von pflegerischen
Maßnahmen, gezielter Prophylaxe und ärztlicher
Therapie sind gleichermaßen verantwortlich.
Aus diesem Grund hat die Fachgruppe Pflege dem
Qualitätsziel keinen Referenzwert zugeordnet. Es
muss das Ziel eines jeden Krankenhauses sein, die
Rate der Verbesserungen weiter zu erhöhen.

Ausblick
Die Ergebnisse der Bundesauswertung Pflege zeigen,
dass die pflegerische Versorgungsqualität im stationären
Bereich eine hohe Spannweite aufweist. Bezogen
auf die Dekubitusinzidenz lassen sich Krankenhäuser
mit niedrigen Raten identifizieren, aber
auch Krankenhäuser, die weit außerhalb des von
der Fachgruppe festgelegten Referenzbereichs lagen.
Im Strukturierten Dialog soll die Diskussion mit
diesen Krankenhäusern angestoßen werden. Hier
erfolgt in einem ersten Schritt beispielsweise die
Nachfrage nach dem internen Dekubitusmanagement
des jeweiligen auffälligen Krankenhauses. Der
Strukturierte Dialog wird von den Landesgeschäftsstellen
für Qualitätssicherung durchgeführt. Noch
sind jedoch nicht in allen Bundesländern Arbeitsstrukturen
für die Pflege vorhanden, die eine fachliche
Begleitung eines Strukturierten Dialogs ermöglichen.
Um den Prozess der Qualitätsverbesserung
anstoßen zu können, müssen arbeitsfähige Strukturen
auf der Landesebene geschaffen werden.
Im Verfahrensjahr 2004 wird eine Konzentration der
Qualitätsdarstellung auf die Dekubitusprophylaxe
erreicht. Mit Hilfe von zwei Qualitätszielen wird die
Ergebnisqualität der Dekubitusprophylaxe erhoben.
Der Teildatensatz Pflege wurde in fünf orthopädischunfallchirurgische
Leistungsbereiche und in drei
Leistungsbereiche der Herzchirurgie integriert. Darüber
hinaus plädiert die Fachgruppe Pflege für eine
verpflichtende Erhebung von Daten zur Ergebnisqualität
der Dekubitusprophylaxe bei weiteren Patientengruppen.
Es handelt sich um einen validen
Indikator, der Aussagen zur Versorgungsqualität in
einem für den Patienten sehr relevanten Bereich zulässt.
Pflege
Der pflegerische Teildatensatz Dekubitusprophylaxe
nimmt engen Bezug auf den evidenzbasierten Expertenstandard,
der im Jahre 2000 vom Deutschen
Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
(DNQP) entwickelt und von der Fachöffentlichkeit
konsentiert wurde.
Auch aus den nachfolgenden Expertenstandards
zum pflegerischen Entlassungsmanagement (DNQP
2002), pflegerischen Schmerzmanagement (DNQP
2003) und dem künftigen Expertenstandard Sturzprophylaxe,
der im Oktober 2004 der Öffentlichkeit
vorgestellt werden wird, lassen sich Indikatoren, die
die Ergebnisqualität ausdrücken, entwickeln. Die
Fachgruppe Pflege hält es für dringend erforderlich,
innerhalb der nächsten Jahre weitere evidenzbasierte
und operationalisierbare Indikatoren für die Pflege
innerhalb der externen vergleichenden Qualitätssicherung
einzusetzen.
299

300
Pflege
Literatur
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and impact.
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301
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe Urologie
Dr. Stefan Ebner
Göttingen
Dr. Klaus Elsebach
Erfurt
Heinz Fürst
Offenbach
Prof. Dr. Hansjörg Melchior
Kassel
Dr. Klaus Ottmann
München
Prof. Dr. Theodor Senge
Castrop-Rauxel
Ruza Stopic
Essen
Prof. Dr. Wolfgang Weidner
Gießen
Dr. Christoph von Zastrow
Hannover
Prof. Dr. Harald Schulze
(✝ 18.1.2004)
Dortmund
Stand: Juni 2004
Kapitel 27
Prostataresektion
Zusammenfassung
Die Benigne Prostatahyperplasie (BPH) kann als
Volkskrankheit bezeichnet werden, da sie sich bei
mehr als 50% aller Männer über 60 Jahren feststellen
lässt. Führt eine BPH zu klinischen Symptomen,
so bieten sich in fortgeschrittenen
Stadien als Therapieoptionen die transurethrale
Resektion der Prostata (TUR bzw. TURP) und die
offene Adenomektomie an.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden vier Qualitätsziele ausgewählt, welche die
Indikationsstellung, die Prozessqualität und die
Ergebnisqualität betrachten.
Der Erfolg des Eingriffs scheint nicht primär von der
resezierten Prostatagewebemenge abzuhängen, d.h.
ein Patient kann auch dann von einem Eingriff profitieren,
wenn nur wenig Prostatagewebe reseziert
wurde, z.B. bei neurologischen Erkrankungen. Eine
hohe Rate von Fällen mit niedrigen Resektionsgewichten
in einer urologischen Abteilung kann aber
Ausdruck einer Vorgehensweise sein, bei der den
Patienten in mehreren Eingriffen immer wieder kleine
Prostatagewebemengen entfernt werden. Bei diesen
Abteilungen sollte nach Überzeugung der Fachgruppe
das Behandlungsmanagement hinterfragt
werden.
Die Gesamtrate von 3,01% (2002: 3,13%) Fällen
mit einem Resektionsgewicht unter 5g ist gemessen
am internationalen Standard ein sehr gutes
Ergebnis. Somit kann insgesamt eine sehr gute
Versorgungsqualität festgestellt werden.
Bei 40 von 404 Krankenhäusern mit mindestens
20 Fällen und bei 4 Krankenhäusern mit weniger
als 20 Fällen lag der Anteil von Fällen mit einem
Resektionsgewicht < 5g außerhalb des Referenzbereichs
von bis zu 7,1% (90%-Perzentile). Nach
Meinung der Fachgruppe sollte mit allen bei diesem
Indikator auffälligen Krankenhäusern unbedingt der
Strukturierte Dialog erfolgen.
Der Verbesserung der Symptomatik durch eine TUR
muss die perioperative Morbidität und Letalität
gegenübergestellt werden. Wesentliche Komplikationen
sind Blutungen und Infektionen.
Die Gesamtkomplikationsrate (transfusionspflichtige
Blutung, klinisch relevante Harnwegsinfektion, operative
Revision, Nachresektion oder Koagulation)
betrug 11,80% (2001: 11,41%). Diese Rate weist
gegenüber der internationalen Literatur eine unauffällige
Versorgungsqualität auf. Aufgrund unterschiedlicher
Beobachtungszeiträume und unterschiedlicher
Definitionen der Komplikationen sind
die Zahlen allerdings nur bedingt vergleichbar.
59 von 418 Krankenhäusern mit mindestens 20
Fällen lagen außerhalb des von der Fachgruppe
festgelegten Referenzbereiches von ≤ 20%.
Bemerkenswert erscheint der Fachgruppe, dass in
den Krankenhäusern mit weniger als 20 Fällen die
Komplikationsrate z.T. sehr hoch liegt.

Einleitung
Die Benigne Prostatahyperplasie (BPH) kann als
Volkskrankheit bezeichnet werden, da sie sich bei
mehr als 50% aller Männer über 60 Jahren feststellen
lässt. Aber nur bei 15 bis 30% von diesen
liegt ein Symptomenkomplex aus Pollakisurie (häufigem
Harndrang), Dysurie (Schmerzen beim Wasserlassen),
imperativem Harndrang oder Nachträufeln
vor, der LUTS (Lower urinary tract syndrome)
genannt wird (Thorpe & Neal 2003). Streng genommen
handelt es sich bei der „Prostatahyperplasie“
um eine histologische Diagnose, die in der Praxis
zur Bezeichnung eines ganzen Krankheitsbildes
verwendet wird. Die Prostatavergrößerung korreliert
aber weder mit der Obstruktion, also der
Harnabflussstörung, noch mit dem LUTS. Die deutschen
Leitlinien sprechen daher von einem „Benignen
Prostatasyndrom (BPS)“ (Palmtag et al. 2003).
Vorrangiges Ziel jeder Therapie ist die Verbesserung
der Symptomatik und damit der Lebensqualität
des Patienten. Je nach Ausprägung der Erkrankung
und Leidensdruck des Patienten stehen dem Arzt
unterschiedliche Therapieoptionen zur Verfügung.
Neben dem kontrollierten Zuwarten und der medikamentösen
Therapie sind verschiedene chirurgische
Verfahren etabliert, von denen die transurethrale
Resektion der Prostata (TUR oder TURP) als
Standardverfahren gilt. Heutzutage seltener, vor
allem bei besonders großem Prostatavolumen,
kommt die offene Adenomektomie zum Einsatz
(Berges et al. 2003). Nach Schätzungen der amerikanischen
Fachgesellschaft AUA ist die Sterblichkeit
an der BPH von 7,47 pro 100.000 Patienten (1990
bis 1994) auf 0,26 pro 100.000 Patienten (1995
bis 1999) gesunken (AUA 2003b).
Die ökonomische Relevanz dieser Erkrankung und
ihrer Therapie ist erheblich. Bereits 1990 wurden
allein in den USA bei 259 Millionen Einwohnern
ca. 2,3 Milliarden US-Dollar für die BPH-Therapie
aufgewendet (Holtgrewe 1995).
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Prostataresektion
Möglichst selten Resektionsgewicht < 5g
Bevorzugt Operationen von Patienten mit hohem
subjektivem Leidensdruck
Angemessenes Verhältnis von Standard- /
Sonderindikationen
Selten Resektion bei Patienten mit Prostatavolumen
< 20 cm 2
Selten Resektion bei Patienten mit Sonderindikation
und Prostatavolumen < 20 cm 2
Häufig eine umfassende präoperative Diagnostik
Wenig spezifische intra-/postoperative
Komplikationen bei offenen Adenomektomien
Selten spezifische intra-/postoperative
Komplikationen bei TUR
Oft postoperative Kontrolle von Uroflow oder Restharn
Selten postoperativ signifikanter Restharn (≥ 100 ml)
Selten Entlassung mit Katheter
Selten operative Revision / Nachresektion /
Koagulation
Immer postoperative histologische Untersuchung
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
OP-Verfahren
Offen-chirurgische Operationen
Transurethrale Operationen
Sonstige dokumentierte Operationen
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
60.754
3
62
4.784
47.914
7.991
5.198
51.558
4.045
7.867
33.144
18.908
811
40
99,97%
0,00%
0,10%
7,87%
78,87%
13,15%
8,55%
84,84%
6,66%
12,95%
54,54%
31,11%
1,33%
0,07%
302

303
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
130%
121%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Prostataresektion
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
60.770 Datensätze aus 481 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Prostataresektion
konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten
dokumentiert werden. Im ersten Halbjahr
2003 war es noch möglich, aufgrund einer
Übergangsregelung Daten im Format der BQS-
Spezifikation 5.0.1 zu senden. Es liegen in diesem
Format 11.555 Datensätze aus 324 Krankenhäusern
vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 49.215
Datensätze aus 466 Krankenhäusern. In der Auswertung
wurden die Datensätze des Formats 5.0.1
auf das Datensatzformat 6.0 überführt, so dass
alle gelieferten Datensätze gemeinsam ausgewertet
werden konnten.
Das Datensatzvolumen hat sich im Vergleich zum
Vorjahr nahezu verdoppelt.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze
wurde in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für 2002
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
11.555
324
6.0
49.215
466
60.770
481
Erwartet
66.093
472
Gesamt
Vollständigkeit
2003
92 %
102 %
2002
59%
77 %
(Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine
Erläuterung dieses Verfahrens ist im Kapitel
„Datenmanagement“ ausführlich dargestellt. Aufgrund
der dort beschriebenen Besonderheit dieser
Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten
über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Prostataresektion über alle
Bundesländer hat sich gegenüber dem Vorjahr
sehr verbessert und lag insgesamt bei 92%.
Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im
zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als gut einzuschätzen. Die Beteiligung
der Krankenhäuser ist sehr gut. Sie lag
bei 102%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist, bis auf ein Bundesland,
welches nur 15% der erwarteten Daten
geliefert hat, bezogen auf das Verhältnis von
ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen eine
Spannweite von 77 bis 130% auf.
Zusätzlich zu den ausgewerteten Datensätzen
des Basismoduls wurden 17.747 Datensätze aus
196 Krankenhäusern für den Teildatensatz
„Pflege bei Prostataresektion“ geliefert.

Qualitätsziel
Möglichst selten Resektionsgewicht < 5g
Qualitätsindikator
Das Resektionsgewicht wird postoperativ in der
Regel vom Pathologen bestimmt und dokumentiert.
Es ist somit ein gut objektivierbarer Parameter.
Das durchschnittliche Resektionsgewicht bei TUR
liegt zwischen ca. 19 und ca. 26g (Green et al. 1996
(25,6g), Borboroglu et al. 1999 (18,8g), Hakenberg
et al. 2001 (24,7g), Mebust et al. 2002 (22g)). Eine
Autorengruppe berichtete, dass bei 12,61% von
3.885 Patienten das Resektionsgewicht < 5g lag
(Mebust et al. 2002).
Zwischen präoperativ sonografisch gemessenem
Prostatavolumen und tatsächlich resezierbarem
Prostatagewebe besteht eine hohe Korrelation. Will
man wissen, welcher Anteil vom präoperativ per Ultraschall
gemessenen Prostatavolumen entfernt
wurde, muss man das Gewicht des Resektats mit
1,2 multiplizieren, um den Gewebeschrumpfungseffekt
zu berücksichtigen. Eine vollständige Resektion
des gesamten Prostatagewebes wird routinemäßig
nicht durchgeführt. In einer Studie an 432
Operationen wurde festgestellt, dass in der Regel
pro Eingriff nicht mehr als 50% des Volumens der
Prostata reseziert werden (Green et al. 1996).
Prostataresektion
Indikation: Prostataresektionsgewicht
Kein eindeutiger Zusammenhang besteht zwischen
Resektionsmenge und OP-Erfolg. Bei 138 Patienten
wurde gezeigt, dass es nach der TUR zwar zur signifikanten
Verbesserung des Uroflows, des Restharns
und des IPSS-Scores kam, Resektionsgewicht und
Symptomverbesserung aber nicht signifikant korrelierten
(Hakenberg et al. 2001).
Der Erfolg des Eingriffs scheint also nicht primär von
der resezierten Gewebemenge abzuhängen, d.h. ein
Patient kann auch dann von einem Eingriff profitieren,
wenn nur wenig reseziert wurde, z.B. bei neurologischen
Erkrankungen.
Eine hohe Rate von Fällen mit niedrigen Resektionsgewichten
in einer Fachabteilung kann aber Ausdruck
einer Vorgehensweise sein, bei der dem Patienten
in mehreren Eingriffen immer wieder kleine
Prostatagewebemengen entfernt werden. Daher ist
nach Überzeugung der Fachgruppe immer dann das
Behandlungsmanagement zu hinterfragen, wenn
bei sehr vielen Patienten kleine Mengen reseziert
werden.
304

305
Ergebnisse
Resektionsgewicht < 5g
Prozent
30%
25%
20 %
15%
10 %
5%
0%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10 %
5%
0%
Prostataresektion
Indikation: Prostataresektionsgewicht
Anteil von Patienten mit Resektionsgewicht < 5g an allen Patienten mit gültiger
Angabe zum Resektionsgewicht
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
Krankenhäuser
Krankenhäuser
3,01%
2,87 - 3,16%
53.508
1,7%
0,0 - 25,0%
404 von 481
≤ 7,1% (90%-Perzentile)
40 von 404
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 481 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
62 Krankenhäuser
15 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit einer Angabe
zum Resektionsgewicht
Zähler: Patienten mit Resektionsgewicht < 5g
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 7,1% (90%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Literatur, aus der
sich eine exakte Rate zur Einhaltung einer Mindestgewichtsgrenze
bei der Indikationsstellung zur TUR
evidenzbasiert festlegen ließe, steht nicht zur Verfügung.
Die Fachgruppe wählte daher den Verteilungskennwert
90%-Perzentile als Referenzbereich.
Bewertung
Die Gesamtrate von 3,01% (2002: 3,13%) Fällen
mit einem Resektionsgewicht unter 5g ist gemessen
am internationalen Standard ein sehr gutes
Ergebnis. Somit kann insgesamt eine sehr gute
Versorgungsqualität festgestellt werden.
Bei 40 von 404 Krankenhäusern mit mindestens
20 Fällen und bei 4 Krankenhäusern mit weniger
als 20 Fällen lag der Anteil von Fällen mit einem
Resektionsgewicht < 5g außerhalb des Referenzbereichs
von bis zu 7,1% (90%-Perzentile). Nach
Meinung der Fachgruppe soll auch mit den Krankenhäusern
mit wenigen Fällen unbedingt der
Strukturierte Dialog erfolgen.

Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten ohne Angabe des
Resektionsgewichts
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 5%
Erläuterung zum Referenzbereich: Da die Bestimmung
des Resektionsgewichts als Standard jedes
Prostataeingriffs zu fordern ist, definiert die Fachgruppe
hier den fixen Referenzbereich ≤ 5%.
Bewertung
Der Anteil der Patienten ohne Resektionsgewichtsbestimmung
lag bei 11,95 %. Bei 211 von 428
Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen lag dieser
Anteil außerhalb des von der Fachgruppe empfohlenen
Referenzbereichs von ≤ 5 %. 3 Krankenhäuser
von diesen hatten das Resektionsgewicht
in keinem Fall bestimmt. Letzteres traf auch für 12
der Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen zu.
Bei allen Krankenhäusern, die das Resektionsgewicht
in keinem Fall bestimmt hatten, sollen im
Strukturierten Dialog die Gründe für dieses Vorgehen
erfragt werden.
Prostataresektion
Indikation: Prostataresektionsgewicht
Ergebnisse
Anteil von Patienten ohne Resektionsgewichtsbestimmung an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Keine Resektionsgewichtbestimmung
100 %
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
11,95 %
11,69 - 12,21 %
60.770
4,9 %
0,0 – 100,0 %
428 von 481
≤ 5%
211 von 428
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 481 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
53 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
306

307
Prostataresektion
Indikation: IPSS-Score
Qualitätsziel
Bevorzugt Operationen von Patienten mit hohem
subjektivem Leidensdruck
Qualitätsindikator
Zur Quantifizierung der Beschwerden wurden in
der Urologie mehrere Symptomenscores entwickelt.
Diese Scores sind entweder vom Untersucher
(z.B. Boyarsky-Index, (Boyarsky et al. 1976),
Madsen-Iversen-(MMAP-)Score (Madsen und
Iversen 1983)) oder vom Patienten (z.B. Maine
Medical Assessment Programme Symptom Score
(Fowler, Jr. et al. 1988), Dänischer Symptomenscore
DAN-PSS (Hald et al. 1991)) auszufüllen. Auch wenn
es kein Symptom gibt, das identisch in allen Scores
abgefragt wird, so haben die Scores gemeinsam,
dass sie versuchen, die physische und psychische
(subjektiv empfundene) Beeinträchtigung des
Patienten durch diese Beschwerden zu messen.
Von Barry et al. wurde 1992 der American Urological
Association (AUA-)Symptomindex veröffentlicht
(Barry et al. 1992). 1994 erhielt die weiterentwickelte
Version AUA-7 die Empfehlung des
International Consensus Committees unter der
Schirmherrschaft der WHO. Der Symptomindex
stellt somit das weltweit empfohlene Symptomenbeurteilungssystem
für Prostatapatienten dar. Die
deutsche Übersetzung dieses Scores ist der Internationale
Prostata-Symptom-Score (IPSS). Der
IPSS umfasst folgende 7 Symptome: unvollständige
Blasenentleerung, Pollakisurie, unterbrochene
Miktion, Urge, abgeschwächter Harnstrahl, Startprobleme
bei der Miktion, Nykturie. Jeder Frage
wird vom Patienten ein Punktwert von „0“ (niemals)
bis „5“ (fast immer) zugewiesen.
Als Symptomatikkategorien werden empfohlen: 0
bis 7 Punkte leichtgradig, 8 bis 19 Punkte mittelgradig
und 20 bis 35 Punkte hochgradig symptomatisch.
Zusätzlich kann aus verschiedenen Fragen
ein irritativer und ein obstruktiver Score errechnet
werden.
Das International Consensus Committee empfiehlt
eine zusätzliche Frage zum Zielkriterium Lebensqualität
(0 bis 6 Punkte). Sie soll die Aussage
ermöglichen, ob eine therapeutische Maßnahme
über die Symptomverbesserung hinaus weitere
Relevanz für die Lebensqualität des Patienten
hat. Die mit dem IPSS gestellte Lebensqualitätsfrage
ist in der Praxis am weitesten verbreitet
(Batista-Miranda et al. 2001).
Der IPSS-Score dient in erster Linie der Beurteilung
von Symptomveränderungen im Laufe einer Therapie,
nicht zur Diagnostik. Die Spezifität ist eher
gering, d. h. auch bei anderen Erkrankungen wie
der Blasenausgangsstenose oder der Detrusorinstabilität
werden vergleichbare Scores wie bei der
BPH erreicht (Hakenberg 1997, Schulze 2002).
Aufgrund der Kürze gilt er als praktikabel, andere
Scores mit zusätzlichen Skalen, z.B. Belästigungsskalen
(z. B. DAN-PSS), sind eher für Studien geeignet.
Ein Vergleich der vier wichtigsten genannten Scores
zeigte hohe Aussagekraft bei allen Scores, aber
eine besonders hohe Sensitivität beim IPSS
(Barry et al. 1992).
Verschiedene Studien haben den IPSS-Scores bei
unterschiedlichen Fragestellungen validiert. Ein
IPSS-Score von > 28 geht z.B. mit über 90%iger
Wahrscheinlichkeit mit einer Obstruktion einher
(Netto et al. 1996). Allerdings werden auch deutliche
intraindividuelle Schwankungen beobachtet
(Witjes et al. 1996).
Die S1-Leitlinie der deutschen Urologen empfiehlt
bei geringen Beschwerden, d.h. bei einem IPSS-
Score von < 8, ein kontrolliertes Zuwarten (Berges
et al. 2003).
Die AUA-Leitlinien fassen die Studienergebnisse
zum IPSS-Score bei TUR zusammen: 3 bis 9 Monate
bzw. 10 bis 16 Monate nach TUR liegt der Score
ca. 15 Punkte, 16 Monate nach TUR noch ca. 14
Punkte niedriger als präoperativ (AUA 2003a).
Zusammengefasst ist die Anwendung des IPSS-
Scores als ein Kriterium für die Indikationsstellung
zur Operation eine Empfehlung internationaler
Leitlinien. Für den bei diesem Qualitätsindikator
verwendeten Schwellenwert IPSS > 20 oder
Lebensqualitätsindex > 3 besteht ein Expertenkonsens,
jedoch keine evidenzbasierte Grundlage.

Einflussfaktoren
Alter, Zeitpunkt der Befragung
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit einer gültigen Angabe zum
IPSS
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 20%
Erläuterung zum Referenzbereich: Die Bestimmung
eines Symptomenscores ist – auch gemäß Leitlinie
– möglichst vor jedem Prostataeingriff zu fordern.
Die Fachgruppe hat hier den fixen Referenzbereich
≥ 20% festgelegt.
Bewertung
Eine Gesamtrate von nur 38,20 % (2002: 42,11 %)
Fällen mit Bestimmung des IPSS-Scores ist bedenkenswert.
Unter dem Gesichtspunkt, dass die Lebensqualität
des Patienten einen hohen Stellenwert einnehmen
sollte, sollte hier eine häufigere Verwendung
des IPSS angestrebt werden. Bei den Häusern mit
weniger als 20 Fällen haben mehr als die Hälfte (26
von 53) den IPSS überhaupt nicht bestimmt.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse ist mit
0 bis 100 % extrem hoch. Mit den außerhalb des
Referenzbereichs liegenden Krankenhäusern sollen
die Gründe für die geringen IPSS-Dokumentationsraten
erörtert werden.
Ergebnisse
100 %
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Prostataresektion
Indikation: IPSS-Score
Anteil Patienten mit bestimmtem und gültigem IPSS
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Erhebung IPSS
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
38,20 %
37,81 - 38,58%
60.770
38,3 %
0,0 - 100,0 %
428 von 481
≥ 20%
176 von 428
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 481 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
53 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
308

309
Ergebnisse
Prostataresektion
Indikation: IPSS-Score
Anteil Patienten mit einem hohen subjektiven Leidensdruck (IPSS ≥ 20 oder L > 3)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Hoher subjektiver Leidensdruck
100 %
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
79,58 %
79,09 - 80,06 %
26.835
79,3 %
6,5 - 100,0%
280 von 481
≥ 58,1 % (10%-Perzentile)
27 von 280
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 481 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
124 Krankenhäuser
77 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit bestimmtem
und gültigem IPSS oder Lebensqualitätsindex
Zähler: Patienten mit IPSS ≥ 20 oder
Lebensqualitätsindex > 3
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 58,1% (10%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Zwar liegen für
den in den DGU-Leitlinien empfohlenen IPSS-Score
aus internationalen Studien Empfehlungen vor, ab
welchem Punktwert eine Indikation zum Eingriff
anzunehmen ist. Ein evidenzbasierter Anhalt dafür,
wie oft ein IPSS-Score von über 20 vorliegen sollte,
ist aber nicht ableitbar. Die Fachgruppe wählte
daher den Verteilungskennwert 10%-Perzentile als
Referenzbereich.
Bewertung
Die Gesamtrate von 79,58 % Patienten mit hohem
Leidensdruck (IPSS > 20 oder Lebensqualitätsindex > 3)
– bezogen auf die mit IPSS dokumentierten Fälle –
ist ein gutes Ergebnis. Es zeigt, dass bei der
Indikationsstellung der hohe Leidensdruck der
Patienten angemessen berücksichtigt wurde. Da ein
fixer Referenzbereich nicht festgelegt wurde, führt
die Festlegung der 10%-Perzentile (≥ 58,1%) dazu,
dass 27 der 280 Krankenhäuser mit mindestens 20
Fällen in den Strukturierten Dialog einbezogen werden
sollten.

Qualitätsziel
Selten spezifische intra-/postoperative
Komplikationen bei TUR
Prostataresektion
Spezifische intra-/postoperative Komplikationen bei TUR
Qualitätsindikator
Der Verbesserung der Symptomatik durch eine
TUR muss die perioperative Morbidität und
Letalität gegenübergestellt werden. Wesentliche
Komplikationen sind Blutungen und Infektionen.
Mebust et al. teilen eine intraoperative Rate von
6,9 % (transfusionspflichtige Blutung 2,5%, TUR-
Syndrom 2,0%, Herzrhythmusstörungen 1,1%,
Extravasat 0,9%) mit. Postoperativ betrug die
Gesamtkomplikationsrate 18 % (Harnverhalt 6,5%,
Blutungen 3,9%, Blasentamponade 3,3%,
Infektionen 2,3%) (Mebust et al. 2002). Andere
Autoren berichten über einen Zeitraum von acht
Jahren aus einem Operationszentrum von folgenden
Gesamtkomplikationsraten: intraoperativ
2,5%, postoperativ 10,8% und spät postoperativ
nach einer mittleren Beobachtungszeit von 42
Monaten 8,5% (Borboroglu et al. 1999).
Die Gabe von Transfusionen lässt sich als
Qualitätsindikator verwenden. Bei Patienten mit
präoperativ normalem Hämoglobinwert (Hb) und
einer Resektion von weniger als 30g ist normalerweise
keine Bluttransfusion notwendig (Kirollos
& Campbell 1997). Nach Einschätzung von Pientka
(1998) dürfte die Transfusionshäufigkeit nach TUR
in guten Zentren bei 1 % liegen, in ca. 2,2 % der
Fälle sind chirurgische Interventionen wegen einer
Blutung notwendig. Die Studienanalyse in der
aktuellen Leitlinie der amerikanischen Fachgesellschaft
AUA weist allerdings eine Rate signifikanter
Hämaturien von 6% (Median) und eine Transfusionsrate
von 8% (Median) aus (AUA 2003a).
Die postoperativen Infektionen lassen sich unterteilen
in Harnwegsinfekte und Epididymitiden. Es
wurden für TUR eine Harnwegsinfektionsrate von
15,5% und eine Epididymitisrate von 1,0%
(Median) errechnet (McConnell et al. 1994). Die
AUA-Leitlinie weist eine Gesamtinfektionsrate von
6% Infektionen aus (AUA 2003a).
Ein weiteres Problem stellt die postoperative
Harninkontinenz dar, wobei im Krankheitsverlauf
„natürliche“ Inkontinenzfälle berücksichtigt werden
müssen (Haab et al. 1996). Die AUA-Leitlinien
berichten hier von einer Inkontinenzrate von 3%
im Median (AUA 2003a). Wasson et al. (1995) fanden
im randomisierten Vergleich TUR gegenüber
kontrolliertem Zuwarten nach 3 Jahren keine
erhöhte Harninkontinenz- bzw. Impotenzrate bei
chirurgischer Versorgung.
Für Blasenhals- und Harnröhrenstrikturen nach
TUR geben McConnell et al. (1994) eine Rate von
3,1%, für Impotenz von 13,6% an. Die aktuelleren
Analysen der AUA-Leitlinien weisen hier im
Median 7% für Harnröhrenstrikturen und 10% für
Erektionsstörungen aus (AUA 2003a).
310

311
Ergebnisse
Prostataresektion
Spezifische intra-/postoperative Komplikationen bei TUR
Anteil von Patienten mit mindestens einer spezifischen intra-/postoperativen
Komplikation an allen Patienten mit TUR
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Intra- oder postoperative Komplikationen
100 %
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
11,80%
11,52 - 12,08%
51.559
9,9%
0,0 - 100,0 %
418 von 481
≤ 20%
59 von 418
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 481 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
55 Krankenhäuser
8 Krankenhäuser
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit TUR
Zähler: Patienten mit mindestens einer spezifischen
intra- oder postoperativen Komplikation
(behandlungsbedürftiges TUR-Syndrom, transfusionspflichtige
Blutung, klinisch relevante Harnwegsinfektion,
operative Revision, Nachresektion oder
Koagulation)
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 20%
Erläuterung zum Referenzbereich: „Mindestens
eine Komplikation“ umfasst eine heterogene Gruppe
von schwerwiegenden und weniger schwerwiegenden
Komplikationen. Die Rate lag in der Bundesauswertung
2002 über 10%. Die Fachgruppe legt
einen Referenzbereich bis 20% fest. Auf Festlegung
von Referenzbereichen für jede einzelne
Komplikation wird verzichtet.
Bewertung
Die Gesamtrate von 11,80% (2002: 11,41%) weist
gegenüber der internationalen Literatur eine unauffällige
Versorgungsqualität auf. Aufgrund unterschiedlicher
Beobachtungszeiträume und unterschiedlicher
Definitionen der Komplikationen sind
die Zahlen allerdings nur bedingt vergleichbar.
59 von 418 Krankenhäusern mit mindestens 20
Fällen lagen außerhalb des von der Fachgruppe
festgelegten Referenzbereichs von ≤ 20%.
Bemerkenswert erscheint der Fachgruppe, dass in
den Krankenhäusern mit weniger als 20 Fällen die
Komplikationsrate teilweise sehr hoch liegt.

Qualitätsziel
Immer postoperative histologische Untersuchung
Qualitätsindikator
Die digitale rektale Untersuchung und die
Bestimmung des PSA-Wertes sind einfache und
effektive Screening-Methoden zur Früherkennung
eines Prostata-Karzinoms. Auch wenn durch die
PSA-Bestimmung die Zahl der erst durch
Operation erkannten Karzinome weiter abgenommen
hat, so ist eine histologische Untersuchung
als Routinemaßnahme bei Operationen einer BPH
weiterhin zu fordern. Allerdings stellt sich in seltenen
Fällen ex post heraus, dass auch trotz unauffälligen
histologischen Befundes ein Karzinom
vorgelegen hat (Kawamura et al. 1992, Ye et al.
1995).
Bei 72 von 1.127 Patienten (6,4 %), die sich mit
der Diagnose BPH einer Prostataoperation unterzogen
und bei denen sowohl der digitale
Tastbefund als auch der PSA-Test negativ ausgefallen
waren, wurde durch die histopathologische
Untersuchung des Resektates ein inzidentelles
Prostatakarzinom diagnostiziert (Zigeuner et al.
2003). Andere Autoren dokumentierten eine Rate
von 12 % histologisch gesicherter inzidenteller
Karzinome bei 683 wegen BPH operierten
Patienten (Vecchioli 1992).
Eine positive Korrelation zwischen der Frequenz
der TUR-Eingriffe und der Zahl der entdeckten
inzidentellen Prostatakarzinome wird gesichtet.
Auch die Erhöhung der Zahl der untersuchten
histologischen Schnitte bei der pathologischen
Begutachtung soll zu einer höheren Rate entdeckter
inzidenteller Karzinome führen (Levy et al. 1993).
Ergebnisse
100 %
90%
80%
70%
60%
50 %
40%
30%
20%
10%
0%
Prostataresektion
Histologische Untersuchung
Anteil von Patienten mit postoperativer histologischer Untersuchung an allen
Patienten ohne Aufnahmediagnose Prostatakarzinom
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Histologische Untersuchung
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60 %
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
96,92 %
96,78 - 97,07 %
55.821
99,1%
13,6 - 100,0%
426 von 481
≥ 95%
59 von 426
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 481 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
51 Krankenhäuser
4 Krankenhäuser
312

313
Prostataresektion
Histologische Untersuchung
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten ohne
Aufnahmediagnose C61 Prostatakarzinom
Zähler: Patienten mit histologischer Untersuchung
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 95%
Erläuterung zum Referenzbereich: Die histologische
Untersuchung bei Prostataeingriffen ist klinischer
Standard. Die Fachgruppe fordert mit dem
festgelegten Referenzbereich daher, dass in ≥ 95 %
der Fälle diese Untersuchung erfolgen sollte,
andernfalls liegt eine Auffälligkeit vor.
Bewertung
Die Gesamtrate von 96,92% (2002: 97,88%)
Patienten mit histologischer Untersuchung des
Resektats ist als Hinweis auf eine gute Versorgungsqualität
zu werten. Auffällig ist eine extreme Spannweite
von 13,6% bis 100,0%. Es erscheint der
Fachgruppe sinnvoll, mit allen Krankenhäusern –
unabhängig von ihrer Fallzahl – den Strukturierten
Dialog einzuleiten, wenn der empfohlene Referenzbereich
von ≥ 95% nicht erreicht wird.

Ausblick
Wie im Jahr zuvor zeigt die Bundesauswertung
2003, dass im Bereich der operativen Therapie
der Volkskrankheit Prostatahyperplasie die
Versorgungsqualität in Deutschland hoch ist. Es
ließ sich jedoch eine teilweise erhebliche Spannweite
der Krankenhausergebnisse feststellen. Bei
auffälligen Krankenhäusern, d.h. Krankenhäusern,
deren Ergebnisse außerhalb des von der Fachgruppe
festgelegten Referenzbereichs lagen, soll
im Strukturierten Dialog die Diskussion angestoßen
werden.
Die Fachgruppe bedauert, dass das Qualitätssicherungsverfahren
Prostataresektion seit 2004 in den
meisten Bundesländern von der Dokumentationspflicht
ausgenommen ist. Sie plädiert für eine
Weiterführung und Weiterentwicklung des Messinstruments.
Prostataresektion
314

315
Prostataresektion
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316

317
BQS-Projektleiter
Dr. Bernd Gruber
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe HNO
Prof. Dr. Thomas Deitmer
Dortmund
Dr. Luc Deleye
Schweinfurt
Prof. Dr. Michael Handrock
Hamburg
Dr. Mathias Christian Heißenberg
Nürnberg
Prof. Dr. Karl-Bernd Hüttenbrink
Köln
Dr. Astrid König
Amsterdam
Birgit Lottko
Essen
Schwester Nicola Maria Schmitt
Stuttgart
Dr. Wolfgang Uphaus
Neuss
Stand: Juni 2004
Kapitel 28
Tonsillektomie
Zusammenfassung
Bei der Tonsillektomie (Entfernung der Rachenmandeln)
handelt es sich um eine häufige HNO-ärztliche
Operation. Die wichtigsten Indikationen zur Tonsillektomie
sind nach einer Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopfund
Halschirurgie chronische Entzündungen, übermäßige
Vergrößerungen der Tonsillen und Abszesse
(Ganzer & Arnold 2001). Erforderlich ist eine strenge
Indikationsstellung zur Tonsillektomie, da bei diesem
Eingriff sehr schwerwiegende Komplikationen
auftreten können.
Für die externe Qualitätssicherung wurden von der
Fachgruppe HNO fünf Qualitätsziele definiert, von
denen zwei für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
ausgewählt wurden.
Anhand der beiden Qualitätsziele „Häufig Tonsillektomie
mit Adenotomie bei Kindern und Jugendlichen,
selten bei Erwachsenen“ und „Selten behandlungspflichtige
Nachblutungen bei Patienten ohne Gerinnungsstörung
und ohne medikamentös behandlungspflichtigen
Bluthochdruck“ werden die Indikationsstellung
und die Ergebnisqualität bewertet.
Eine Tonsillektomie mit gleichzeitiger Adenotomie
(Entfernung der Gaumenmandeln) soll bei Erwachsenen
selten durchgeführt werden, da im Erwachsenenalter
die Gaumenmandeln stark zurückgebildet
sind. Dieser Kombinationseingriff ist in der
Regel bei Kindern indiziert.
Für diesen Qualitätsindikator wurde eine Gesamtrate
von 9,27% ermittelt. Das heißt, dass bei Erwachsenen
(Alter ab 20 Jahren) in 9,27% der Fälle mit der
Tonsillektomie auch eine Adenotomie durchgeführt
worden ist. Aus klinischer Erfahrung bewertet die
Fachgruppe dieses Ergebnis als akzeptabel und Ausdruck
sachgerechter Indikationsstellung. Auffällig ist
allerdings die Spannweite mit Krankenhausergebnissen
zwischen 0,0 und 100,0%. 132 Krankenhäuser
lagen mit ihren Ergebnissen oberhalb des
Referenzbereichs von ≤ 10% und sollen im Strukturierten
Dialog um eine Stellungnahme gebeten
werden.
Das Qualitätsziel „Selten behandlungspflichtige Nachblutungen
bei Patienten ohne Gerinnungsstörung
und ohne medikamentös behandlungspflichtigen
Bluthochdruck“ betrachtet die Nachblutung als die
gefürchtetste Komplikation nach einer Tonsillektomie.
Nachblutungen innerhalb der ersten 24 Stunden
lassen am ehesten Rückschlüsse auf die Qualität
der Operation zu.
Die ermittelte Gesamtrate von 1,74 % Nachblutungen
innerhalb der ersten 24 Stunden wird als sehr gutes
Ergebnis bewertet. Auffällig ist allerdings die sehr
hohe Spannweite von 0,0 bis 90,7 %. Für die Bewertung
muss berücksichtigt werden, dass trotz der
Eingrenzung der Dokumentation auf behandlungspflichtige
Nachblutungen unterschiedliche Vorgehensweisen
bei der Dokumentation die Ergebnisse beeinflussen
können. Auch dieser Aspekt soll im Strukturierten
Dialog analysiert werden.
Die Fachgruppe hält für die Betrachtung der Ergebnisqualität
bei der Tonsillektomie die Möglichkeit
der Erfassung von Nachblutungen nach Entlassung
aus der stationären Behandlung für eine wichtige
methodische Weiterentwicklung. Durch Nachblutungen
bedingte Todesfälle sind dramatische Ereignisse,
die durch eine weitere Verkürzung der stationären
Aufenthalte möglicherweise zunehmen werden.
Eine Diskussion über die Entwicklung der Verweildauern
ist nach Ansicht der Fachgruppe erforderlich,
auch wenn diese in Deutschland im internationalen
Vergleich eher lang sind. Dieser Sachverhalt kann
allerdings gesundheitspolitisch gut begründet werden,
wenn auch nur wenige Todesfälle von Kindern
durch die längeren Verweildauern vermieden und
damit höhere Kosten gerechtfertigt werden.

Einleitung
Bei der Tonsillektomie handelt es sich um eine häufige
HNO-ärztliche Operation. Indikationen zur Tonsillektomie
sind z.B. die chronische Tonsillitis, die
Hyperplasie der Tonsille und der Peritonsillarabszess.
Erforderlich ist eine strenge Indikationsstellung zur
Tonsillektomie, da die Komplikationen im Verhältnis
zum Eingriff schwerwiegend sind, wie beispielsweise
lebensbedrohliche Nachblutungen bei ansonsten
gesunden Kindern.
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
Selten leitende Indikation „Sonstiges“
Angemessene Altersverteilung
Häufig Tonsillektomie mit Adenotomie bei Kindern
und Jugendlichen, selten bei Erwachsenen
Selten behandlungspflichtige Nachblutungen bei
Patienten ohne Gerinnungsstörung und ohne medikamentös
behandlungspflichtigen Bluthochdruck
Selten behandlungspflichtige Nachblutungen
bei allen Patienten
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
116.345 Datensätze aus 734 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Tonsillektomie
konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten
dokumentiert werden. Im ersten Halbjahr
2003 war es noch möglich, aufgrund einer
Übergangsregelung Daten im Format der BQS-Spezifikation
5.0.1 zu senden. Es liegen in diesem Format
22.850 Datensätze aus 458 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
korrekt im Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS
93.495 Datensätze aus 715 Krankenhäusern. In
der Auswertung wurden die Datensätze des Formats
5.0.1 auf das Datensatzformat 6.0 überführt,
so dass alle gelieferten Datensätze gemeinsam ausgewertet
werden konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage sind
Vollständigkeiten über 100 % möglich.
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Tonsillektomie
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Tonsillektomie über alle Bundesländer
hat sich gegenüber dem Vorjahr sehr verbessert
und lag insgesamt bei 87 %. Dieser Wert
ist dennoch für einen Leistungsbereich im zweiten
Jahr nach der bundesweit verpflichtenden Einführung
als verbesserungsfähig einzuschätzen. Die
Beteiligung der Krankenhäuser dagegen ist gut.
Sie lag bei 98 %.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist, bis auf ein Bundesland,
welches lediglich 3 % der erwarteten Daten
geliefert hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine hohe
Spannweite von 70 % bis 206 % auf.
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
ASA
206%
116%
112%
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
22.850
458
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Bundesländer Gesamt
6.0
93.495
715
Gesamt
116.345
734
Erwartet
133.320
750
Vollständigkeit
2003
87 %
98 %
Anzahl Anteil
116.343
69.625
37.389
7.799
1.480
50
96.980
18.079
1.233
50
3
2002
60 %
71 %
99,99%
59,84%
32,14%
6,70%
1,27%
0,04%
83,36%
15,54%
1,06%
0,04%
0%
318

319
Ergebnisse
Tonsillektomie
Tonsillektomie mit Adenotomie
Qualitätsziel
Häufig Tonsillektomie mit Adenotomie bei Kindern
und Jugendlichen, selten bei Erwachsenen
Qualitätsindikatoren
Mit der Entfernung der Tonsillen kann die Adenotomie,
d.h. die operative Entfernung der Rachenmandeln
(Adenoide), kombiniert werden. Dieser
Eingriff ist in der Regel bei Kindern indiziert, wenn
es zu rezidivierenden Infekten der Luftwege kommt
oder die Hyperplasie der Rachenmandel die Nasen-
Anteil von Patienten mit Tonsillektomie und gleichzeitiger Adenotomie
an Erwachsenen ( ≥ 20 Jahre) mit gültiger Altersangabe
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Tonsillektomie mit Adenotomie
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
9,27 %
9,01 - 9,54 %
46.718
2,6 %
0,0 - 100,0%
567 von 734
≤ 10 %
132 von 567
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 734 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
144 Krankenhäuser
23 Krankenhäuser
atmung oder die Tubenbelüftung behindert. Im Erwachsenenalter
sind die Adenoide stark zurückgebildet.
Eine Entfernung ist deutlich seltener als bei
Kindern indiziert.
Bei ausgeprägten Adenoiden im Erwachsenenalter
muss zum Ausschluss eines Malignoms immer eine
histologische Untersuchung des Resektats erfolgen.
Das Qualitätsziel wurde auf der Basis eines Expertenkonsenses
festgelegt.
Methodik
Rechenregel: Grundgesamtheit: alle Patienten mit
gültiger Altersangabe ab 20 Jahren
Zähler: Patienten mit Tonsillektomie mit
Adenotomie
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 10%
Erläuterung zum Referenzbereich: Die gemeinsame
Bewertung der Bundesdaten aus 2002 und Probedaten
aus 2003 lässt einen Referenzbereich von
≤ 10% sinnvoll erscheinen. Es besteht jedoch keine
harte Evidenz aus Literaturdaten für diese Festlegung.
Bewertung
Die Gesamtrate von 9,27 % Tonsillektomien mit
gleichzeitigen Adenotomien bei Erwachsenen (Alter
ab 20 Jahren) wird aus der klinischen Erfahrung als
akzeptabel und als Ausdruck sachgerechter Indikationsstellung
bewertet. Spezifische Daten aus der
Literatur, die für eine weitergehende Bewertung
dieses Ergebnisses herangezogen werden könnten,
stehen nicht zur Verfügung. Daher erfolgte auch die
Festlegung des Referenzbereichs von ≤ 10 % auf der
Basis der Ergebnisse vorangegangener Auswertungen.
Auffällig ist die sehr hohe Spannweite der Krankenhausergebnisse
von 0,0 bis 100,0%. 132 Krankenhäuser
in Deutschland liegen mit ihren Ergebnissen
außerhalb des Referenzbereichs. Eine Analyse im
Strukturierten Dialog ist erforderlich. Die Kenntnis
der Ursachen für die auffälligen Ergebnisse kann
auch für die Weiterentwicklung des Qualitätsindikators
und des Referenzbereichs genutzt werden.

Qualitätsziel
Selten behandlungspflichtige Nachblutungen bei
Patienten ohne Gerinnungsstörung und ohne medikamentös
behandlungspflichtigen Bluthochdruck
Qualitätsindikatoren
Eine sehr schwerwiegende Komplikation nach einer
Tonsillektomie ist die Nachblutung. Am häufigsten
tritt sie am Operationstag, am ersten oder zweiten
Tag nach der Operation sowie am fünften oder
sechsten postoperativen Tag auf. Gelegentlich wird
eine Nachblutung auch nach bis zu drei Wochen
beobachtet. Nachblutungen innerhalb der ersten
24 Stunden können am ehesten auf die Operationstechnik
bezogen werden und können somit Rückschlüsse
auf die Qualität der Operation geben.
Nachblutungsraten in der Literatur sind schwierig zu
vergleichen, da unterschiedliche Nachbeobachtungszeiträume
und vor allem unterschiedliche Definitionen
zur Erfassung der Nachblutung eingesetzt
werden.
Eine Risikostratifizierung erfolgt, indem Patienten
ohne Bluthochdruck und ohne Gerinnungsstörungen
aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen werden.
Damit kann ein um präexistente Faktoren einer
Blutungsneigung bereinigtes, homogenes Kollektiv
betrachtet werden.
Methodik
Rechenregel: Grundgesamtheit: Patienten ohne Gerinnungsstörung
und ohne medikamentös behandlungsbedürftigen
Bluthochdruck
Zähler: Nachblutungen innerhalb der ersten 24h
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 10,8% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Evidenzbasierte
Kriterien für die Festlegung eines festen Wertes fehlen,
da in der Literatur und der Qualitätssicherung
andere Beobachtungszeiträume betrachtet werden.
Ebenfalls werden in der Literatur uneinheitliche
Definitionen für die Erfassung einer Nachblutung
verwendet.
Ergebnisse
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Tonsillektomie
Nachblutung
Anteil von Patienten mit behandlungspflichtigen Nachblutungen an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Nachblutung
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
4,70%
4,58 - 4,82%
116.345
3,0%
0,0 - 91,5%
686 von 734
≤ 10,8 % (95 %-Perzentile)
34 von 686
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 734 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
48 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
320

321
Ergebnisse
Tonsillektomie
Nachblutung
Anteil von Patienten mit behandlungspflichtigen Nachblutungen innerhalb der
ersten 24h an Patienten ohne Gerinnungsstörung und ohne medikamentös
behandlungspflichtigen Bluthochdruck (Risikostandardisierung)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Nachblutung innerhalb der ersten 24h
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,74%
1,67 - 1,82%
114.931
0,7%
0,0 - 90,7%
686 von 734
≤ 4,9 % (95%-Perzentile)
34 von 686
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 734 Krankenhäusern mit
1-19 Fällen
0 Fällen
48 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
Bewertung
Die nicht risikostratifizierte Gesamtrate der Nachblutungen
von 4,70 % bezogen auf alle Patienten
und den gesamten stationären Aufenthalt ist als
Ausdruck unauffälliger Versorgungsqualität anzusehen.
Für den externen Qualitätsvergleich erfolgt zusätzlich
insbesondere die Betrachtung des risikostandardisierten
Qualitätsindikators „Nachblutungen bei Patienten
ohne präoperatives Blutungsrisiko innerhalb
der ersten 24 Stunden“. Die Gesamtrate von 1,74 %
für diesen Qualitätsindikator wird von der Fachgruppe
HNO als sehr gutes Ergebnis bewertet.
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse von
0,0 bis 90,7 % ist allerdings auffällig, insbesondere
da ein risikostandardisiertes Kollektiv betrachtet
wird. Für die Bewertung muss berücksichtigt werden,
dass trotz der Eingrenzung der Dokumentation auf
behandlungspflichtige Nachblutungen unterschiedliche
Vorgehensweisen bei der Dokumentation die
Ergebnisse beeinflussen können. Auch dieser Aspekt
soll im Strukturierten Dialog analysiert werden.

Ausblick
Die Fachgruppe hält für die Betrachtung der Ergebnisqualität
bei der Tonsillektomie die Möglichkeit
der Erfassung von Nachblutungen nach Entlassung
aus der stationären Behandlung für eine wichtige
methodische Weiterentwicklung. Durch Nachblutungen
bedingte Todesfälle sind dramatische Ereignisse,
die durch eine weitere Verkürzung der stationären
Aufenthalte möglicherweise zunehmen können.
Tonsillektomie
Eine Diskussion über diese Entwicklung der Verweildauer
ist nach Ansicht der Fachgruppe erforderlich,
auch wenn die Verweildauern in Deutschland
im internationalen Vergleich eher lang sind. Diese
Situation kann allerdings gesundheitspolitisch gut
begründet werden, wenn auch nur wenige Todesfälle
von Kindern durch die längeren Verweildauern
vermieden und damit höhere Kosten gerechtfertigt
werden.
322

323
Tonsillektomie
Literatur
Ganzer U, Arnold W.
Chronische Tonsillitis. Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,
Kopf- und Hals-Chirurgie.
AWMF-Leitlinienregister, Nr. 017/024,
Entwicklungsstufe 1. Überarbeitet Juni 2001
www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/index.html
(Recherchedatum: 01.06.2004)

324
BQS-Projektleiter
Oliver Boy
Dr. Regine Reinstorf
Inna Dabisch
Mitglieder der
Fachgruppe Orthopädie
und Unfallchirurgie
Prof. Dr. Jürgen Ahlers
Leverkusen
Dr. Dieter Decking
Münster
Dr. Rita Engelhardt
Berlin
Prof. Dr. Volker Ewerbeck
Heidelberg
Prof. Dr. Rüdiger Franz
Dresden-Schönfeld
Dr. Thomas Gaertner
Oberursel
Prof. Dr. Michael Paul Hahn
Bremen
Dr. Matthias Hübner
Oberursel
Marion Lichtinghagen
Wiesbaden
Prof. Dr. Hans-Jörg Oestern
Celle
Jovita Ogasa
Köln
Detlef Roggenkemper
Sendenhorst
Dr. Volker Sänger
Eichstätt
PD Dr. Heinz-Helge Schauwecker
Berlin
Weitere
Sachverständige
Prof. Dr. Heino Kienapfel
Berlin
Prof. Dr. Hanns-Peter Scharf
Mannheim
Stand: Juni 2004
Kapitel 29
Totalendoprothese (TEP)
bei Koxarthrose
Zusammenfassung
Die Implantation des Hüftgelenkersatzes ist die
Methode der Wahl zur Behandlung des fortgeschrittenen
Hüftgelenkverschleißes. Sie ist patientenorientiert,
kosteneffektiv und wird weltweit jährlich
bei ca. einer Million Menschen durchgeführt.
Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport
wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, welche die
Ergebnisqualität betrachten.
Eine postoperative Infektion bei einem elektiven,
standardisierten und aseptischen chirurgischen
Eingriff wie der Implantation eines Gelenkersatzes
ist eine schwere Komplikation, die das weitere
Leben des Patienten erheblich beeinträchtigen kann.
Die Wirksamkeit der perioperativen Antibiotikaprophylaxe
ist für die Vermeidung von Protheseninfektionen
in der Hüftendoprothetik unbestritten,
evidenzbasierte Empfehlungen finden sich in internationalen
Leitlinien zur Endoprothetik und zur
Antibiotikaprophylaxe.
Insgesamt wurde bei 97,58% aller Patienten in diesem
Leistungsbereich eine Antibiotikaprophylaxe
durchgeführt. Damit kann eine gute Versorgungsqualität
bei der Hüft-TEP-Versorgung in Deutschland
festgestellt werden.
Im Krankenhausvergleich liegen 71 von 795 Krankenhäusern
außerhalb des von der Fachgruppe
geforderten Referenzbereichs von ≥ 95%. Auffällig
ist besonders ein Krankenhaus, das in keinem Fall
eine Antibiotikaprophylaxe dokumentiert hat. Hier
soll im Strukturierten Dialog festgestellt werden,
ob es sich um ein Dokumentations- oder ein Versorgungsproblem
handelt.
Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie betrachtet
es als ein notwendiges und praktikables
Ziel, dass möglichst viele Patienten zum Zeitpunkt
der Entlassung gehfähig sind, zumal es sich um
einen Eingriff handelt, der die Funktion des beeinträchtigten
Hüftgelenkes wiederherstellen soll. An
das Erreichen der Gehfähigkeit lassen sich weitere
Mobilisation und Kräftigung anschließen. Das endgültige
funktionelle Ergebnis einer Hüftgelenkoperation
wird in der Regel erst nach einem Jahr
postoperativ erreicht.
98,95% aller Patienten waren bei ihrer Entlassung
zumindest mit einer Gehhilfe gehfähig. Dieses Ergebnis
weist auf eine gute Versorgungsqualität bei
Hüft-TEP-Implantationen in Deutschland hin. Ein
Referenzbereich wurde auf der Basis eines Expertenkonsenses
bei ≥ 90% festgelegt. Die Spannweite
der Ergebnisse ist mit 32,3 bis 100,0% beträchtlich,
dennoch lagen lediglich 6 von 793 Krankenhäusern
mit mindesten 20 Fällen außerhalb des
Referenzbereichs und sollen im Strukturierten
Dialog angesprochen werden.

Einleitung
Arthrotische Gelenkerkrankungen sind häufig und
treten vorwiegend in höherem Lebensalter auf. Angesichts
der demografischen Entwicklung nimmt
die Häufigkeit zu (Woolf 2003). Gelenkverschleißerkrankungen
beeinträchtigen den betroffenen Menschen
durch Schmerzen und Funktionseinbußen
erheblich in seiner Lebensqualität. Die Behandlungskosten
für Erkrankungen des Bewegungsapparats
müssen in westlichen Nationen mit 1 bis 3 % des
Bruttosozialprodukts veranschlagt werden
(Reginster 2002, Merx 2003).
Beim hochgradigen Hüftgelenkverschleiß ist der
endoprothetische Gelenkersatz die Behandlungsmethode
der Wahl. Er hat das Ziel, dem Patienten
Schmerzfreiheit und eine alltagstaugliche Hüftgelenkbeweglichkeit
bei langer Lebensdauer (Standzeit)
der Prothese wiederherzustellen.
Ca. 15% aller über 65-jährigen Menschen leiden
in westlichen Ländern an einer radiologisch bestätigten
Koxarthrose. Die Endoprothesenimplantationsraten
in den 1990er Jahren variierten allerdings
in OECD-Staaten zwischen 50 und 130 Eingriffen
pro 100.000 Einwohner (Merx 2003).
Das statistische Bundesamt sah in Deutschland im
Jahr 2000 bei Frauen die Koxarthrose mit 78.160
Kodierungen an 18. Stelle der Krankenhausentlassungsdiagnosen
(destatis 2003).
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
Qualitätsziele 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 40
40 - 59
60 - 79
80 - 89
≥ 90
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
Oft eine angemessene Indikation anhand
röntgenologischer Kriterien
Oft eine angemessene Indikation anhand der
klinischen Symptomatik (Schmerzen und
Bewegungseinschränkung)
Grundsätzlich Antibiotikaprophylaxe
Angemessene OP-Dauer
Selten Bluttransfusionen mit Fremdblut
Immer postoperatives Röntgen in 2 Ebenen
Möglichst oft postoperative Beweglichkeit
Extension/Flexion von mindestens 0/0/70
Hoher Anteil an Patienten mit selbstständigem Gehen
bei der Entlassung
Möglichst hoher Anteil an Patienten, bei denen bei
Entlassung eine selbstständige Versorgung in der
täglichen Hygiene möglich ist
Selten Gefäßläsion als behandlungsbedürftige intraoder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten Nervenschaden als behandlungsbedürftige
intra- oder postoperative chirurgische Komplikation
Selten Implantatfehllage, Implantatdislokation oder
Implantatbruch
Selten Fraktur alsbehandlungsbedürftige intra- oder
postoperative chirurgische Komplikation
Selten Endoprothesenluxation
Selten postoperative Wundinfektionen
(Risikoadjustierung nach CDC-Kriterien)
Selten Wundhämatome/Nachblutungen
Selten allgemeine postoperative Komplikationen
Selten erforderliche Reinterventionen wegen
Komplikation
Geringe Letalität
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
91.524
1.370
15.955
63.762
10.045
392
36.027
55.524
10.749
54.123
25.950
702
27
99,97%
1,50%
17,43%
69,67%
10,97%
0,43%
39,35%
60,65%
11,74%
59,12%
28,34%
0,77%
0,03%
325

326
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
118.155 Datensätze aus 1.160 Krankenhäusern
übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Totalendoprothese
(TEP) bei Koxarthrose konnten in 2003 in
zwei unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es
noch möglich, aufgrund einer Übergangsregelung
Daten im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu
senden. Es liegen in diesem Format 26.604 Datensätze
aus 818 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch
im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS 91.551 Datensätze
aus 1.099 Krankenhäusern. Diese konnten
in der Bundesauswertung 6.0 vollständig ausgewertet
werden.
Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten
Datensatzformate war nicht möglich, da die
Datenfelder des alten und neuen Datensatzformates
nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten.
318%
192%
130%
123%
116%
115%
113%
111%
Bundesländer
Geliefert
Spezifikation Gesamt
5.0.1
26.604
818
6.0
91.551
1.099
118.155
1.160
Erwartet
105.609
1.034
112%
Gesamt
Vollständigkeit
2003
112%
112%
2002
105%
107%
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
in 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen
und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK
LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses
Verfahrens ist im Kapitel „Datenmanagement“ ausführlich
dargestellt. Aufgrund der dort beschriebenen
Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage
sind Vollständigkeiten über 100% möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Totalendoprothese (TEP) bei
Koxarthrose über alle Bundesländer hat sich
gegenüber dem Vorjahr verbessert und lag insgesamt
bei 112%. Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich
im dritten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als sehr gut einzuschätzen.
Die Beteiligung der Krankenhäuser ist ebenfalls
sehr gut. Sie lag bei 112%.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist bezogen auf das Verhältnis
von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen
eine Spannweite von 95 bis 318% auf.
Zusätzlich zu den ausgewerteten Datensätzen des
Basismoduls wurden 26.388 Datensätze aus 487
Krankenhäusern für den Teildatensatz „Pflege bei
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose“ geliefert.

Qualitätsziel
Grundsätzlich Antibiotikaprophylaxe
Qualitätsindikator
Eine postoperative Infektion bei einem elektiven,
standardisierten und aseptischen chirurgischen Eingriff
wie der Implantation eines Gelenkersatzes ist
eine schwere Komplikation, die das individuelle
Operationsergebnis erheblich beeinträchtigen kann.
Lange Hospitalisationszeiten, Antibiotikatherapie
und Reoperationen führen zu einer erheblichen
Kostensteigerung im Vergleich zu unkompliziert
verlaufenden Fällen (Palmer 2002).
Die Wirksamkeit der perioperativen Antibiotikaprophylaxe
ist für die Vermeidung von Protheseninfekten
in der Hüftendoprothetik (Evidenzgrad Ib
nach SIGN) unbestritten und findet sich in den
internationalen Leitlinien zur Endoprothetik ebenso
wie in internationalen Leitlinien zur Antibiotikaprophylaxe
(SIGN 2000, Mangram et al. 1999,
Bernasconi & Francioli 2000, Stürmer et al. 1999,
ASHP Therapeutic Guidelines 1999, Dellinger et al.
1994, Arbeitskreis Krankenhaushygiene der AWMF
2004).
Die Implantation von Fremdmaterialien erhöht das
Risiko einer Wundinfektion (Gristina & Costerton
1984). Dieses Risiko gilt es durch schonende
Operationstechniken, möglichst kurze Operationszeiten
und durch eine angemessene Antibiotikaprophylaxe
zu minimieren.
Eine angemessene Antibiotikaprophylaxe reduziert
die Rate an Wundinfektionen unter Vermeidung von
Nebenwirkungen, wie z.B. der Clostridium-difficile-
Kolitis, und begünstigt nicht die Ausbildung von
antibiotikaresistenten Keimen.
„Single shot“-Prophylaxe
In einer randomisierten kontrollierten Studie zur
Antibiotikaprophylaxe beim Hüftgelenkersatz
(Wymenga et al. 1992) konnte kein statistisch signifikanter
Unterschied von perioperativer einmaliger
zu dreimaliger Antibiotikagabe gefunden werden.
Die SIGN 45-Guideline empfiehlt die einmalige
(„single shot“) Antibiotikagabe mit dem
Evidenzgrad Ib (SIGN 45).
Clostridium-difficile-Kolitis tritt nach single shot-
Prophylaxe seltener auf als nach länger dauernder
Antibiotikagabe (Privitera et al. 1991).
Zum Zeitpunkt der Hautinzision sollten wirksame
Gewebespiegel des verwendeten Antibiotikums erreicht
sein. Dies ist in der Regel gegeben, wenn das
Antibiotikum zwischen 2 Stunden und 30 Minuten
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Patienten
Gruppe 2: Operationsdauer ≤ 120 min
Gruppe 3: Operationsdauer > 120 min
Referenzbereich: ≥ 95%
Gesamt 2003
Patienten mit perioperativer
Antibiotikaprophylaxe
Vertrauensbereich
Referenzbereich
davon
single shot
intraoperative Zweitgabe
oder öfter
Gruppe 1
Alle
Patienten
89.296/91.512
97,58%
97,48% - 97,68%
≥ 95%
68.239 / 89.296
76,42%
21.057 / 89.296
23,58%
zuvor appliziert wird. Die in diesem Zeitfenster verabreichte
Einmalgabe ist mit den geringsten Wundinfektionsraten
korreliert. Frühere oder spätere
Gabe lassen schlechtere Ergebnisse erwarten
(Classen et al. 1992). Nach SIGN 45 kann dieses
Vorgehen mit dem Empfehlungsgrad A eingestuft
werden.
Gruppe 2
OP-Dauer
≤ 120 min
81.193/83.235
97,55%
62.587/81.193
77,08%
18.606/81.193
22,92%
Viele Antibiotika haben relativ kurze Halbwertzeiten
von 1 bis 2 Stunden. Daher wird diskutiert, bei
Operationszeiten von mehr als 2 Stunden eine
intraoperative Zweitgabe zu verabreichen. Die Verfasser
der SIGN-Guideline weisen jedoch darauf hin,
dass in intraoperativen Studien auch nach 5 Stunden
Operationszeit noch wirksame Spiegel eines
Antibiotikums mit angegebener Halbwertzeit gemessen
wurden (Van Dijk-Van Dam 1996). Sie empfehlen
daher, grundsätzlich die intraoperative Zweitgabe
bei länger dauernden Operationen zu erwägen,
diese aber in das Ermessen des Operateurs zu
stellen. Auch bei hohen Blutverlusten (ab 1500 ml)
wird eine Wiederholungsdosis des Antibiotikums
empfohlen (SIGN Empfehlungsgrad B).
In einer randomisierten Studie (Dehne et al. 2001)
konnten bei Nutzung eines Autotransfusionssystems
keine verminderten Serum- und Knochengewebespiegel
im Vergleich zur OP ohne Nutzung eines Retransfusionssystems
nachgewiesen werden. Vier Stunden
nach Antibiotikaapplikation wurden im Knochengewebe
allerdings Antibiotikakonzentrationen unterhalb
des Wirkspiegels gemessen. Die Autoren empfehlen
daher bei länger dauernden Operationen die
intraoperative Zweitgabe des Antibiotikums.
Prophylaxe 24 Stunden perioperativ
Die ASHP Therapeutic Guidelines (1999) empfehlen
im Gegensatz zu SIGN die Gabe von 1g Cefazolin
bei Narkoseeinleitung und weitere 8-stündige Gabe
über 24 Stunden.
Gruppe 3
OP-Dauer
> 120 min
8.103/8.277
97,90%
5.652/8.103
69,75%
2.451/8.103
30,25%
327

328
Ergebnisse
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
Eine aktuelle Evaluation aus dem norwegischen
Endoprothesenregister kommt zu folgendem Ergebnis:
Revisionsraten nach Hüftgelenktotalendoprothesenimplantation
waren am geringsten, wenn
folgendes Schema zur Antibiotikaprophylaxe angewandt
wurde: 4-malige Gabe eines parenteralen
Antibiotikums (Cephalosporin oder Penicillin) plus
Verwendung eines antibiotikahaltigen Knochenzements
(Engesaeter et al. 2003).
Anteil von Patienten mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
97,58%
97,48 - 97,68%
91.512
100,0%
0,0 - 100,0%
795 von 1.099
≥ 95%
71 von 795
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.099 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
304 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
Antibiotikahaltiger Knochenzement
Die Ergebnisse aus dem norwegischen Endoprothesenregister
(Engesaeter et al. 2003) weisen tendenziell
darauf hin, dass die routinemäßige Verwendung
von antibiotikahaltigem Knochenzement
die Raten tiefer Wundinfekte reduziert.
Leitlinien mit Hinweisen zur Verwendung antibiotikahaltigen
Knochenzements stehen zurzeit nicht zur
Verfügung.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit Antibiotikaprophylaxe
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 95%
Erläuterung zum Referenzbereich: Da der Nutzen
einer Antibiotikagabe bei Endoprotheseneingriffen
in der Literatur belegt ist, hat die Fachgruppe
einen Referenzbereich von ≥ 95% festgelegt. Nur
in seltenen begründeten Fällen sollte auf eine
Antibiotikagabe verzichtet werden. Da zur Art und
Häufigkeit der Applikation keine evidenzbasierten
Erkenntnisse bestehen, wurde kein Referenzbereich
für die intraoperative Zweitgabe festgelegt. Im
Strukturierten Dialog sollte erfragt werden, ob ggf.
statt peripherer Antibiotikaprophylaxe Antibiotika
im Zement verwendet wurden.
Bewertung
Insgesamt wurde bei 97,58% aller Patienten in diesem
Leistungsbereich eine Antibiotikaprophylaxe
durchgeführt. Damit kann eine gute Versorgungsqualität
bei der Hüft-TEP-Versorgung in Deutschland
festgestellt werden. Im Krankenhausvergleich liegen
71 von 795 Krankenhäusern außerhalb des von
der Fachgruppe geforderten Referenzbereichs von
≥ 95%. Besonders auffällig ist ein Krankenhaus,
in dem in keinem Fall eine Antibiotikaprophylaxe
dokumentiert worden ist. Hier soll im Strukturierten
Dialog analysiert werden, ob es sich um ein Dokumentations-
oder ein Versorgungsproblem handelt.

Qualitätsziel
Hoher Anteil an Patienten mit selbstständigem
Gehen bei der Entlassung
Qualitätsindikator
Ziel des künstlichen Hüftgelenkersatzes ist die
Wiederherstellung einer schmerzfreien Hüftgelenkbeweglichkeit
und -belastbarkeit, insbesondere einer
schmerzfreien Gehfähigkeit. Bei den meisten Patienten
bestehen auch 6 Monate nach der Operation
noch Gangauffälligkeiten und Unregelmäßigkeiten
(Madsen et al. 2004). Ihr individuelles endgültiges
funktionelles Ergebnis erreichen Patienten in der
Regel erst gegen Ende des ersten postoperativen
Jahres (Roder et al. 2003).
Eine amerikanische Publikation merkt kritisch an,
dass Patienten im Jahr 2000 mit schlechterer Funktion
aus der stationären Behandlung entlassen wurden
als 10 Jahre zuvor, als die durchschnittliche
Liegezeit noch 4,4 Tage länger war (Ganz et al.
2003).
Kontrovers wird die Frage diskutiert, wie viel physikalische
Therapie und Rehabilitationsmaßnahmen
notwendig sind, damit die Patienten ihre Gehfähigkeit
schnell, sicher und anhaltend erreichen (Wang
et al. 1998, Wang et al. 2002, Whitney & Parkman
2002, Munin et al. 1998, Ganz et al. 2003, Kane et
al. 2000, Maire et al. 2003, Kishida et al. 2001).
In einer prospektiv randomisierten Studie konnte
nachgewiesen werden, dass unter Anwendung klinischer
Behandlungspfade eine schnellere Mobilisation
(„ambulation“) erreicht werden konnte. Zur
Qualität der Gehfähigkeit wird in dieser Publikation
nicht Stellung genommen (Dowsey et al. 1999).
Abhängig von patientenbedingten (Alter, Begleiterkrankungen,
Compliance), operationsbedingten
(OP-Zugang zementfreie Verankerungstechnik) und
prozessbedingten (multidisziplinärer Behandlungsansatz)
Einflüssen können Mobilisation, Gehfähigkeit
und ausreichende Gangsicherheit in unterschiedlichen
Zeiträumen erreicht werden.
Die Gehfähigkeit bei Entlassung (ggf. unter Schmerzmedikation
und unter Zuhilfenahme von Gehhilfen)
ist eine Grundvoraussetzung für die Durchführung
weiterer ambulanter oder stationärer Rehabilitationsmaßnahmen.
In der Literatur finden sich keine Angaben, wie viele
Patienten dieses Ziel bis zur Entlassung erreichen
sollen.
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
Gehfähigkeit bei Entlassung
Gehfähigkeit bei Entlassung
Gesamt 2003
Patienten, bei denen bei Entlassung selbstständiges
Gehen (mit Gehhilfe) möglich ist
nicht selbstständig gehfähige Patienten
davon
operationsbedingt
nicht operationsbedingt
Ergebnisse
Anteil von Patienten, bei denen bei Entlassung selbstständiges Gehen (mit
Gehhilfe) möglich ist, an allen Patienten (risikostandardisiert)
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Patienten, bei denen bei Entlassung selbstständiges Gehen (mit Gehhilfe) möglich ist
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Anzahl
89.697 / 90.650
108/953
845/953
Krankenhäuser
98,95%
98,88 - 99,01%
90.650
99,7%
32,3 - 100,0%
793 von 1.099
≥ 90%
6 von 793
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 1.099 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
98,95%
11,33%
88,67%
%
305 Krankenhäuser
1 Krankenhäuser
329

330
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
Gehfähigkeit bei Entlassung
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten mit folgenden
Entlassungsgründen:
• Behandlung regulär beendet
• Behandlung beendet, nachstationäre
Behandlung vorgesehen
• Verlegung in ein anderes Krankenhaus
• Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
Zähler: Patienten, bei denen bei Entlassung
selbstständiges Gehen (mit Gehhilfe) möglich ist.
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Eine
Vergleichbarkeit mit Literaturergebnissen ist wegen
unterschiedlicher Definitionen, aber auch wegen
unterschiedlicher Beobachtungszeiträume (z.B.
Einbeziehung der Rehabilitation) nicht gegeben.
Die Fachgruppe hält als Expertenkonsens eine
Perzentile – d.h. einen relativen Verteilungskennwert
– als Referenzbereich dennoch nicht für geeignet,
da ein geringer Grad der Gehfähigkeit dann
akzeptiert würde, wenn das Gesamtniveau der Ergebnisse
niedrig wäre. Für diesen Qualitätsindikator
wurde daher der feste Referenzbereich ≥ 90% festgelegt.
Bei Hüft-TEP ist eine höhere Gehfähigkeitsrate
als bei Knie-TEP zu fordern.
Bewertung
98,95% aller Patienten waren bei Entlassung zumindest
mit einer Gehhilfe gehfähig. Lediglich 108
Patienten waren operationsbedingt nicht gehfähig.
Dieses Ergebnis weist auf eine gute Versorgungsqualität
bei Hüft-TEP-Operationen in Deutschland hin.
Da die internationale Literatur keinen Anhalt für einen
evidenzbasierten Referenzwert für postoperative Gehfähigkeit
nach Hüft-TEP gibt, hat die Fachgruppe im
Expertenkonsens den Referenzbereich von 90% festgelegt.
Bei den Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen
lag die Spannweite zwischen 32,3 und 100,0%. 6
von 793 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen
lagen außerhalb des Referenzbereichs. Mit diesen
Krankenhäusern soll der Strukturierte Dialog auf
Landesebene eingeleitet werden.

Ausblick
Während allgemein anerkannt und belegt ist, dass
die Implantation einer Hüftgelenk-Totalendoprothese
die Methode der Wahl zur Behandlung der fortgeschrittenen
Verschleißerkrankung des Hüftgelenks
darstellt, so gibt es bezüglich unterschiedlicher Implantatdesigns
und operationstechnischer Verfahren
keine eindeutigen Aussagen. Die Einrichtung eines
Endoprothesenregisters könnte neben validen
Zahlen zum Krankenhausvergleich den Einfluss
dieser Faktoren auf das Behandlungsergebnis
sichtbar machen.
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
331

332
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
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333

334
Kapitel 30
Datenbasis
Tabelle 1: Bundesdatenpool 2003
Datensätze
Minimal-
Datensätze
5.0.1
514.577
Geliefert
Spezifikation
6.0
2.257.971
27.769
Gesamt
Erwartet
2.800.317 2.896.086
Vollständigkeit
2003
97%
Abbildung 1: Verteilung der Vollständigkeit
der gelieferten Datensätze nach Leistungsbereichen
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
168%
139%
137%
135%
130%
129%
112%
Koro
PTCA
17/7
09/2
17/5
21/3
17/2
05/1
17/6 HCH
09/3
09/1
17/1
17/3
15/1
12/1
Leistungsbereiche
Abbildung 2: Verteilung der Vollständigkeit
der gelieferten Datensätze nach Bundesländern
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
169%
115%
01/1
20/1
18/1
14/1
12/2
16/1
13/1
10/2
07/1
12/3
01/2
14/1P
Pflege Ges.
17/2P
17/1P
20/2
2002
86%
Ges.
Zu Datensatzkennzeichen vergleiche Kapitel
„Methoden“,4 Tabelle 1 ( z.B. 16/1 = Geburtshilfe)
Bundesländer Gesamt
Datengrundlage
Umfang des Bundesdatenpools
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
2.800.317 Datensätze für die externe vergleichende
Qualitätssicherung übermittelt (Tabelle 1).
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde
im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für 2002 (Quelle:
VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Die Bewertung der
Vollständigkeit wurde analog 2002 durchgeführt.
Die Methodik ist am Ende des Kapitels erläutert.
Aufgrund der dort beschriebenen Besonderheit
dieser Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten
über 100 % möglich. In einigen Leistungsbereichen
wurden zwei- bis dreimal so viele Datensätze wie
im Jahr 2002 erfasst (Abbildung 1). Die Datensätze
für die herzchirurgischen Leistungsbereiche wurden
zu 105 % (2002: 97 %) geliefert. Die Vollständigkeit
der Datensätze des Bundesdatenpools 2003 über
alle Bundesländer (Abbildung 2) hat sich gegenüber
2002 stark verbessert und lag insgesamt bei
97% (2002: 86%). Die Beteiligung der Bundesländer
im Verfahrensjahr 2003 variiert.
Administrative Anforderungen
an das Datenmanagement
Verträge und Vereinbarungen
Die im Jahr 2003 gültigen Verträge über die Qualitätssicherung
bei Fallpauschalen und Sonderentgelten
und die Qualitätssicherung Herz verpflichteten
die Krankenhäuser, Daten in elektronischer Form
zu übermitteln. Die Vertragswerke über die externe
Qualitätssicherung (Tabelle 2) legten ferner fest,
dass die von den Krankenhäusern elektronisch gelieferten
Datensätze vollständig und plausibel sein
müssen. Die Prüfungen auf Vollständigkeit und Plausibilität
anhand der von der Bundesebene vorgegebenen
Kriterien erfolgten durch die Landesgeschäftsstellen
für Qualitätssicherung beziehungsweise
die BQS.

Auslöser für die Dokumentation 2003
Mit der Ergänzungsvereinbarung zur Qualitätssicherung
für 2003, die zum 01.01.2003 in Kraft
trat, wurden die einbezogenen Leistungen für die
Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten
und für die Qualitätssicherung Herz festgelegt
(Tabelle 3). Sie wurden durch die Vertragspartner
und Vertragsbeteiligten konsentiert, durch
deren Landesgliederungen und die Landesgeschäftsstellen
für Qualitätssicherung an die Krankenhäuser
weitergegeben und auf der Homepage der BQS veröffentlicht.
Tabelle 2: Gesetze, Verträge und
Vereinbarungen im Jahr 2003
Quelle
§ 135a SGB V: Verpflichtung zur
Qualitätssicherung
§ 137 SGB V: Qualitätssicherung
bei zugelassenen Krankenhäusern
§ 108 SGB V: Zugelassene
Krankenhäuser
Vertrag über die Entwicklung
geeigneter Qualitätssicherungsmaßnahmen
in Krankenhäusern
nach § 137 SGB V sowie über
das Zustandekommen entsprechenderUmsetzungsvereinbarungen
(Kuratoriumsvertrag)
Zweite Ergänzungsvereinbarung
zur Qualitätssicherung nach
§ 137 SGB V (für das Jahr 2003)
Anlage zu § 3 Abs. 2 des
Kuratoriumsvertrages:
Finanzierungsvereinbarung
gemäß § 137 SGB V
Vertrag über die Beauftragung
der Bundesgeschäftsstelle
Qualitätssicherung (BQS gGmbH)
zur Entwicklung und Umsetzung
von Qualitätssicherungsmaßnahmen
im Krankenhaus (Beauftragungsvertrag)
Mustervereinbarung zwischen
BQS und LQS nach § 3 Abs. 2
Finanzierungsvereinbarung
Vereinbarung nach § 137 SGB V
über Maßnahmen der Qualitätssicherung
bei Fallpauschalen
und Sonderentgelten für nach
§ 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser(Umsetzungsvereinbarung
Qualitätssicherung bei
Fallpauschalen und Sonderentgelten)
Vereinbarung nach § 137 SGB V
über Maßnahmen der Qualitätssicherung
Herz für nach
§ 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser(Umsetzungsvereinbarung
Qualitätssicherung Herz)
Adresse
www.bqs-online.de/
download/SGB-5-040130.pdf
www.bqs-online.de/
vertraege/Kuratoriumsvertrag_
06.12.2002.pdf
www.bqs-online.de/download/
ergaenzungsvereinbarung2003-
20021121.pdf
www.bqs-online.de/
vertraege/Finanzierung_Stand_
06.12.02.pdf
www.bqs-online.de/
vertraege/Vertraege_nach_%a7
_137_SGB_V/Beauftragung_
BQS%20_Stand_20.09.00_.pdf
www.bqs-online.de/
vertraege/Muster-Vereinbarung
_2003.pdf
www.bqs-online.de/vertraege/
Vereinbarung_QS_FP_SE_Stand
_06.12.02.pdf
www.bqs-online.de/vertraege/
Vereinbarung_Herz_und_Kika_
Stand_06.12.02.pdf
Datenbasis
Für das Verfahrensjahr 2003 wurde die externe
vergleichende Qualitätssicherung mit dem System
der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten
für alle Krankenhäuser fortgesetzt. Für
die Krankenhäuser, die das DRG-System schon 2003
einführten, mussten dennoch im Jahr 2003 das eingeführte
Verfahren mit den Auslösern Fallpauschalen
und Sonderentgelte und die Erhebung analog der
V2/V3- Statistik fortgeführt werden. Zur Unterstützung
dieser Häuser stellte die BQS die „Orientierungshilfe
für Optionshäuser“ zur Verfügung.
Tabelle 3: Auslöser 2003 – einbezogene
Leistungen und Orientierungshilfen
Quelle
Katalog der einbezogenen Leistungen
und die Verfahrensregeln
für die Qualitätssicherung bei
Fallpauschalen und Sonderentgelten
Orientierungshilfe für Optionshäuser
für die Qualitätssicherung
bei Fallpauschalen und Sonderentgelten
Katalog der einbezogenen Leistungen
und die Verfahrensregeln
für die Qualitätssicherung Herz
Orientierungshilfe für Optionshäuser
für die Qualitätssicherung
Herz
Adresse
www.bqs-online.de/
download/qsfpse-2003anhang-1a-kel-20021218.pdf
www.bqs-online.de/
download/qsfpse-2003anhang-1b-orientierungshilfeoptionshaeuser-20021121.pdf
www.bqs-online.de/
download/qsherz-2003anhang-1a-kel-20021121.pdf
www.bqs-online.de/
download/qsherz-2003anhang-1b-orientierungshilfeoptionshaeuser-20021121.pdf
Klassifikationen, Prozeduren- und
Entgeltkataloge
Grundlage für die Definition der Dokumentationsverpflichtung
in den Katalogen der einbezogenen
Leistungen und der Qualitätsmessinstrumente
selbst sind bundesweit geltende Katalogwerke, die
im Jahr 2003 für die Verschlüsselung von Diagnosen,
Prozeduren und Entgelten eingesetzt wurden
(Tabelle 4).
Tabelle 4: Für das Jahr 2003 gültige
Klassifikationen, Prozeduren- und
Entgeltkataloge
Quelle
Adresse
ICD-10-SGB-V Version 2.0 für das www.dimdi.de/de/
Jahr 2003
klassi/diagnosen/icd10/
htmlsgbv 20/fr-icd.htm
OPS-301 Version 2.1 für das www.dimdi.de/de/klassi/
Jahr 2003
prozeduren/ops301/
erwopshtml21/fr-ops.htm
Fallpauschalen- und Sonderent- www.dkgev.de/alte_
geltkataloge für das Jahr 2003 seite/pub/newzip/fpse2002_v
20_2001-12-03.zip
335

336
Datenbasis
Datenschutz
Der Datenschutz hat für die BQS einen hohen Stellenwert,
da die an die BQS übermittelten Daten
sensible Informationen von Patienten und Krankenhäusern
enthalten. Patienten und Krankenhäuser
benötigen die Gewissheit, dass ihre Daten nur unter
Beachtung aller datenschutzrechtlichen Bestimmungen
genutzt werden. Aus Verantwortung für dieses
Anliegen der Patienten und Krankenhäuser hat die
BQS ein mehrstufiges Sicherungsverfahren entwickelt:
Die Daten aus Krankenhäusern und Landesgeschäftsstellen
werden prinzipiell verschlüsselt übermittelt.
Die BQS setzt hierbei mit Triple DES (Data
Encryption Standard) ein Verschlüsselungsverfahren
mit besonders hohem Standard ein. Dieses Verfahren
wird auch für den elektronischen Zahlungsverkehr
der Banken angewendet, um sicherzustellen, dass
der elektronische Datenaustausch nicht abgehört
wird.
Auch die übermittelten Daten selbst werden gesichert:
• Alle Daten sind personenanonymisiert. Schon das
Krankenhaus übermittelt Patientendaten nur
unter anonymisierten Identifikationsnummern.
Nur das exportierende Krankenhaus ist in der
Lage, die Zuordnung einer anonymisierten Identifikationsnummer
zu einem Patienten aufzulösen.
• Die Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung
pseudonymisiert das Krankenhaus, bevor dessen
Daten an die BQS gesendet werden.
Nur die exportierende Landesgeschäftsstelle für
Qualitätssicherung ist in der Lage, die Zuordnung
eines pseudonymisierten Krankenhauses aufzulösen.
Alle Mitarbeiter der BQS sind vertraglich zur Einhaltung
der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen
verpflichtet.
Technische Umsetzung
Technische Anforderungen an das
Datenmanagement
Die technischen Anforderungen an die Verfahren zur
Datenerfassung, Plausibilitätsprüfung und Datenübermittlung
wurden in formalen Regelwerken
zusammengefasst, die für den Erfassungszeitraum
1. Januar bis 31. Dezember 2003 Gültigkeit besaßen
(Tabelle 5). Diese Regelwerke werden ausgehend
von den Auswertungskonzepten und der inhaltlichen
Datensatzdefinition entwickelt.
Tabelle 5: Spezifikationen für QS-
Dokumentationssoftware 2003
Quelle
BQS-Spezifikation 5.0.1 (gültig
bis 30.06.2003). Die BQS-Spezifikation
5.0.1 ist auf der Homepage
der BQS aus Aktualitätsgründen
nicht mehr verfügbar. Die Informationen
über Änderungen von Spezifikation
5.0.1 nach 6.0 stehen jedoch
zum Download zur Verfügung
BQS-Spezifikation 6.0 mit technischer
Dokumentation
Service Release 1 zur BQS-
Spezifikation 6.0
Service Release 2 zur BQS-
Spezifikation 6.0
Sie enthalten für die dokumentationspflichtigen
Leistungsbereiche jeweils die Datensätze, Schlüsseldefinitionen,
Plausibilitätsregeln und Exportformate.
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden sie
in der BQS-Spezifikation für QS-Dokumentationssoftware
6.0 zusammengefasst und am 19.07.2002
veröffentlicht. Im Verfahrensjahr 2003 wurden zwei
Service-Releases veröffentlicht, welche Anpassungen
an die Klassifikationen, Prozeduren- und Entgeltkataloge
sowie Verbesserungen innerhalb der
Definitionen und Plausibilitätsprüfungen der Datensätze
enthielten.
Aufgrund der in der Zweiten Ergänzungsvereinbarung
zur Qualitätssicherung nach § 137 SGB V (für
das Jahr 2003) formulierten Übergangsregelung war
es im Verfahrensjahr 2003 unter bestimmten Bedingungen
(nicht rechtzeitiges Bereitstellen der
Software nach BQS-Spezifikation 6.0 seitens des
Softwareanbieters) noch zulässig, Daten des ersten
Halbjahres im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1
zu senden.
Adresse
www.bqs-online.de/
informatik/spez-60Delta501.zip
www.bqs-online.de/
informatik/spez-60.zip
www.bqs-online.de/
informatik/TechDok-60.zip
www.bqs-online.de/
informatik/Spez60-SR1.zip
www.bqs-online.de/
download/Spez-60-SR2.zip

Umsetzung in Krankenhaus-
Anwendungssoftware
Die BQS-Spezifikation für QS-Dokumentationssoftware
definiert die technischen Anforderungen
für die Erstellung von Software zur Erfassung,
Plausibilitätsprüfung und Übermittlung von Daten
für die externe vergleichende Qualitätssicherung.
Sie enthält zusammen mit der Technischen Dokumentation
alle Informationen, die Softwareentwickler
für die Integration der QS-Dokumentation in
ihre Krankenhaus-Anwendungssoftware brauchen.
Im Verfahrensjahr 2003 wurden innerhalb der Datensätze
für die 32 medizinischen und pflegerischen
Leistungsbereiche mit 330 Qualitätszielen rund
2.420 Datenfelder und rund 3.000 Plausibilitätsregeln
bereitgestellt (Bezug: Format der BQS-
Spezifikation 6.0).
Mit der BQS-Spezifikation für QS-Dokumentationssoftware
werden grundsätzlich zwei Ziele verfolgt:
Einerseits stellen externe Qualitätssicherungsverfahren,
die einen Vergleich der Qualität von Krankenhausleistungen
zum Ziel haben, eine Reihe von
methodischen Anforderungen an die Datenerhebung,
Datenerfassung und Plausibilitätsprüfung. Deren
Umsetzung durch unterschiedliche Programme beinhaltet
grundsätzlich die Gefahr einer Verzerrung
der Daten. Die Vorgaben der BQS-Spezifikation
dienen dazu, durch einheitliche Festlegung von
Datenfeldbeschreibungen, Plausibilitätsregeln,
Grundsätzen der Benutzerschnittstellengestaltung
und Datenübermittlungsformaten die Erhebung von
validen, reliablen und vergleichbaren Daten zu unterstützen.
Andererseits sollen die Krankenhäuser
dabei unterstützt werden, die Mehrfacherfassung
und redundante Datenhaltung für Abrechnungszwecke,
Qualitätssicherung und medizinische Dokumentation
im Krankenhaus zu vermeiden und
damit den Dokumentationsaufwand so weit wie
möglich zu reduzieren. Dies kann am besten durch
eine Integration der Datenerfassung und -verwaltung
in die bestehenden medizinischen Dokumentationssysteme
realisiert werden. Die BQS-Spezifikation
dient dabei als Vorgabe für die Ergänzung bestehender
medizinischer Dokumentations- und Krankenhausinformationssysteme
um eine Komponente
für die Erfassung, Plausibilitätsprüfung und Übermittlung
von Daten für die externe vergleichende
Qualitätssicherung.
Die BQS-Spezifikation für QS-Dokumentationssoftware
wurde 2003 von einer Vielzahl von Softwareherstellern
in ihren Produkten umgesetzt. In einigen
Datenbasis
Softwarehäusern erfolgt das Einlesen und Interpretieren
der BQS-Spezifikation in die Softwareprodukte
(sog. Parsing) bereits automatisiert über ein
Entwicklungssystem.
Die BQS veröffentlicht auf ihrer Homepage jeweils
aktuelle Übersichten über Softwareanbieter und
den Leistungsumfang ihrer Produkte.
Datenübermittlung und -import
Datenübermittlung
Die Datenübermittlung wurde im Jahr 2003 elektronisch
durchgeführt. Ein Verschlüsselungsverfahren
für die Datenübermittlung per E-Mail stand
ab 01.01.2003 zur Verfügung. Zusätzlich war der
Versand von CD-ROM oder Disketten möglich. Für
die Übermittlung der Daten in den Bundesdatenpool
wurden im Jahr 2003 unterschiedliche Datenübermittlungswege
genutzt (Abbildung 3):
• Das indirekte Verfahren für die Qualitätssicherung
Fallpauschalen und Sonderentgelte sowie das
• Direktverfahren für die Qualitätssicherung Herz.
QS-Dokumentation
• Erfassung
• Plausibilitätsprüfung
• Anonymisierter Export
Datenentgegennahme und
Datenrückbestätigung
FP/SE
Landesdatenpool
Bundesdatenpool
HCH
Abbildung 3: Datenübermittlungswege für
das Jahr 2003
337

338
Datenbasis
Datenweg beim indirekten Verfahren
Im indirekten Verfahren der Datenübermittlung
sendet das dokumentierende Krankenhaus seine
Datensätze der zuständigen Landesgeschäftsstelle
für Qualitätssicherung. Voraussetzung dafür ist eine
Registrierung der Dokumentationssysteme des Krankenhauses
durch die Landesgeschäftsstelle. Diese
Registrierung sichert die korrekte Zuordnung der
Daten. Beim Datenexport im Krankenhaus werden
die in der BQS-Spezifikation definierten Plausibilitätsregeln
angewendet, die prüfen, ob ein Datensatz
korrekt dokumentiert wurde. Beim Import in
den Datenpool des Landes werden diese Regeln
nochmals durchlaufen und der Datensatz wird zur
Sicherheit ein zweites Mal geprüft.
Das Krankenhaus erhält für jeden gesendeten
Datensatz ein Importprotokoll. Fehler in der
Datenübermittlung und beim Import werden in
diesem Protokoll dokumentiert. Das Krankenhaus
kann auf Basis dieser Meldungen eine Korrektur
und Neueinsendung der Daten vornehmen.
Nachdem die Datensätze der Krankenhäuser voll-
Abbildung 4: Importdaten nach Leistungsbereichen
(nur Datensätze im indirekten Verfahren)
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
07/1
05/1
01/2
10/2
12/2
01/2
12/1
03/1
18/1
17/6
17/1
12/3
Leistungsbereiche
17/7
17/2
17/5
14/1
17/3
20/1
21/3
20/2
09/2
09/3
09/1
15/1
16/1
Abbildung 5: Importraten in den Bundesdatenpool nach
Bundesländern (nur Datensätze im indirekten Verfahren)
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
gesamt
Bundesländer gesamt
ständig und plausibel in den jeweiligen Datenpool
des Bundeslandes importiert worden sind, erfolgen
seitens der Landesgeschäftsstellen die Vorbereitungen
für die Übermittlung der Daten in den
Bundesdatenpool. Dazu ist es jeweils notwendig,
die zwar personenanonymisierten, aber krankenhausbezogenen
Daten in einem weiteren Schritt
auch in Bezug auf das Krankenhaus zu pseudonymisieren.
Einzig die zuständigen Institutionen auf
der Landesebene sind in der Lage, die Pseudonymisierung
aufzulösen.
Nach der Pseudonymisierung werden die Datensätze
an den Zentralen Datenservice (ZDS) der BQS
gesendet. Dessen technische Durchführung obliegt
der quant – Service für das Gesundheitswesen
GmbH, Hamburg. Hier erfolgt der Import in den
Bundesdatenpool, nachdem jeder Datensatz nochmals
die Plausibilitätsprüfungen der BQS durchlaufen
hat. Auch in diesem Verfahren erhält der
Absender der Daten, also die jeweilige Landesgeschäftsstelle
für Qualitätssicherung, eine Rückprotokollierung
und kann ggf. auf Fehler reagieren.
Datenweg beim direkten Verfahren
Im Direktverfahren der Datenübermittlung sendet
das dokumentierende Krankenhaus seine Datensätze
direkt an den Zentralen Datenservice (ZDS)
der BQS. Voraussetzung dafür ist ebenfalls eine
Registrierung der Dokumentationssysteme des
Krankenhauses, die im Direktverfahren von der
BQS durchgeführt wird. Die Vorgehensweisen bei
der Plausibilitätsprüfung, der Anonymisierung, dem
Datenexport, der Datenübermittlung sowie dem
Datenimport in den Bundesdatenpool entsprechen
denen des indirekten Verfahrens.
Datenimport in den Bundesdatenpool
Die Übermittlungsfrist für die Daten der externen
vergleichenden Qualitätssicherung an die Bundesebene
wurde 2003 erstmals bundeseinheitlich umgesetzt.
Sie endete am 15.03.2004, so dass der
Datenimport für die Bundesauswertung 2003 im
Vergleich zum Vorjahr frühzeitiger abgeschlossen
werden konnte.
In den Leistungsbereichen der Qualitätssicherung
für Fallpauschalen und Sonderentgelte hat sich ein
Bundesland nicht an der Übersendung von Daten
zur Kataraktchirurgie sowie zur Nasenscheidewandkorrektur
beteiligt. Darüber hinaus hat ein weiteres
Bundesland keine Daten zur Koronarangiographie/
PTCA geliefert. Ein Bundesland hat sich nicht an
der Pflege-Dokumentation beteiligt, zwei weitere
haben lediglich geringe Anzahlen von Teildaten-

sätzen Pflege geliefert. Seitens einiger Landesgeschäftsstellen
wurden nicht alle Daten an die
Bundesebene übermittelt. Gründe für die Nichtübermittlung
von Daten sind vor allem darin zu sehen,
dass Datensätze im Format der BQS-Spezifikation
5.0.1 auch für das zweite Halbjahr 2003 sowie über
das bundesweit gültige Ende der Datenübermittlungsfrist
hinaus von den Krankenhäusern entgegengenommen
wurden. Alle für die Qualitätssicherung
Herz registrierten Krankenhäuser haben ihre Daten
geliefert.
Für die Ermittlung der Importraten wurde die Anzahl
der als fehlerhaft zurückgewiesenen und bis zum
Ende der Frist für die Datenübermittlung nicht korrigierten
Datensätze im indirekten Verfahren betrachtet
(Abbildung 4 und 5). Die Importraten sind im
Vergleich zu 2002 verbesserungsfähig. Sie bewegen
sich sowohl bezogen auf die Leistungsbereiche als
auch bezogen auf die einzelnen Bundesländer im
Bereich oberhalb der 90%-Marke (2002: oberhalb
der 98%-Marke).
Datenformate in der Bundesauswertung
2003
Aufgrund der Zweiten Ergänzungsvereinbarung zur
Qualitätssicherung nach § 137 SGB V war es im
Verfahrensjahr 2003 zulässig, Daten des ersten
Halbjahres im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1
zu senden. Datensätze eines Leistungsbereiches
liegen daher in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten
vor:
• Im Format der Spezifikation 5.0.1 liegen 514.577
Datensätze vor.
• Im Format der Spezifikation 6.0 liegen 2.257.971
Datensätze für die medizinische Dokumentation
sowie 27.769 Minimaldatensätze (MDS) vor
(Tabelle 6).
Tabelle 6: Verteilung der Datensatzformate
des Bundesdatenpools 2003
Datensatzformat
BQS-Spezifikation 5.0.1
(bis 30.06.2003)
BQS-Spezifikation 6.0
Datensätze
18%
82%
In einer Reihe von Leistungsbereichen war es
möglich, nach umfangreichen Anpassungen in der
Auswertung die Datensätze des Formats 5.0.1 auf
das Datensatzformat 6.0 zu überführen (Mapping),
so dass alle gelieferten Datensätze gemeinsam
ausgewertet werden konnten. In einigen Leistungsbereichen
war es allerdings nur möglich, den Basisdatensatz
zu mappen. Tabelle 7 listet diese so
genannten „gemappten“ Leistungsbereiche auf.
Datenbasis
Tabelle 7: Leistungsbereiche mit Überführung
des Datensatzformats 5.0.1 in
das Datensatzformat 6.0 (Mapping)
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Geburtshilfe
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Herzschrittmacher-Revision/-Explantation
Karotis-Rekonstruktion
Nasenscheidewandkorrrektur
Perkutane transluminale Angioplastie
Prostataresektion
Tonsillektomie
Bei anderen Leistungsbereichen erfolgten mit BQS-
Spezifikation 6.0 Überarbeitungen des Datensatzes.
Hier war eine gemeinsame Auswertung beider gelieferten
Datensatzformate nicht möglich, da die
Datenfelder des alten und neuen Formates nicht
ohne Informationsverlust aufeinander bezogen
werden konnten (Tabelle 8).
Tabelle 8: Leistungsbereiche mit
separater Auswertung der
Datensatzformate 5.0.1 und 6.0
Aortenklappenchirurgie, isoliert
Appendektomie
Cholezystektomie
Gynäkologische Operationen
Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen)
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
Kataraktoperation
Knie-Schlittenprothese
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Koronarangiographie/Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Koronarchirurgie, isoliert
Leistenhernie
Mammachirurgie
Mitralklappenchirurgie, isoliert
Pflege bei hüftgelenknaher Femurfraktur
(ohne subtrochantäre Frakturen)
Pflege bei Prostataresektion
Pflege bei Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
Pflege: Leistungsbereich-übergreifende Auswertung
PTCA (nur 5.0.1)
Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose
Bei der Bewertung der Vollständigkeit dieser
Leistungsbereiche ist zu beachten, dass sich die
beschriebene Datengrundlage des Datenmanagements
immer auf die Anzahl aller gelieferten Datensätze
bezieht, während sich die Datengrundlage
der Bundesauswertungen auf die ausgewerteten
Datensätze bezieht, d.h. auf die Datensätze nach
dem Format 5.0.1 der BQS-Spezifikation oder auf
die Datensätze nach dem Format 6.0.
339

340
Datenbasis
Vollständigkeitsanalyse
Datengrundlage
Die Anzahl der im Verfahrensjahr 2003 erwarteten
Datensätze wurde geschätzt auf Grundlage der für
2002 von den Krankenhäusern vereinbarten Fallpauschalen
und Sonderentgelte. Diese Vereinbarungszahlen
wurden vom Verband der Angestellten-
Krankenkassen/Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V.
(VdAK/AEV), Siegburg, in einer Statistik zusammengefasst
und der BQS für die Durchführung der
Vollständigkeitsanalyse zur Verfügung gestellt.
Diese Daten stellten für die BQS die beste verfügbare
Grundlage zur Bewertung der Vollständigkeit
dar. Andere Datengrundlagen standen nicht gleichzeitig
für alle Leistungsbereiche und für alle Bundesländer
zur Verfügung.
Nicht alle Krankenhäuser, die im Jahr 2002 Leistungen
mit Dokumentationspflicht für die externe
Qualitätssicherung erbracht und Datensätze übermittelt
haben, waren in der Datenbasis des VdAK
enthalten. In vielen Krankenhäusern war die Anzahl
der für das Jahr 2001 vereinbarten Leistungen niedriger
oder höher als die Anzahl der im Jahr 2002
erbrachten Leistungen, für die Datensätze dokumentiert
und übermittelt wurden. Damit unterschätzt
die Vollständigkeitsanalyse den Leistungsumfang:
Vollständigkeitsraten über 100% sind in einzelnen
Leistungsbereichen möglich.
Aufgrund dieser Unschärfen in der Bewertung der
Vollständigkeit auf Basis der VdAK-Zahlen wurde
nach Lösungswegen gesucht, um die Genauigkeit
der aktuellen Vollständigkeitsanalyse in einigen
Leistungsbereichen durch Verwendung zusätzlicher
externer Quellen zu erhöhen. Für die Leistungsbereiche
Koronarchirurgie, Aortenklappenchirurgie,
Mitralklappenchirurgie und kombinierte Koronarund
Aortenklappenchirurgie, PTCA, Geburtshilfe
und Pflege wurden andere Informationsquellen für
die Vollständigkeitsanalyse herangezogen, die
jeweils in den Kapiteln für die betreffenden Leistungsbereiche
dargestellt werden.
Methodik der Bewertung der
Vollständigkeit
Die Vollständigkeit des Bundesdatenpools wurde
berechnet für Datensätze als Quotient aus der
Anzahl der gelieferten bzw. ausgewerteten Datensätze
und der Anzahl der erwarteten Datensätze
und für Krankenhäuser als Quotient aus der Anzahl
der teilnehmenden Krankenhäuser und der Anzahl
der erwarteten Krankenhäuser. Dieser Quotient
wird als Prozentzahl dargestellt und gibt Auskunft
über die Repräsentativität der Datenbasis für den
jeweils betrachteten Leistungsbereich.
Die Ergebnisse der Bewertung der Vollständigkeit
2003 sind mit denen des Jahres 2002 vergleichbar,
da die Sollzahlen nach der gleichen Systematik
berechnet wurden und verfahrensjahrübergreifend
die gleiche Unschärfe aufweisen. Tabelle 9 zeigt
die Kategorien, nach denen zur Darstellung der
Vollständigkeit unterschieden werden muss.
Tabelle 9: Kategorien von Datensätzen
und Krankenhäusern
Erwartete Datensätze
Gelieferte Datensätze
Ausgewertete Datensätze
Erwartete Krankenhäuser
Teilnehmende Krankenhäuser
Anzahl vereinbarter FP/ SE für
2002
Quelle: VdAK (LKA V2/V3 2004)
Anzahl plausibler und vollständiger
Datensätze
Anzahl der in die Bundesauswertung
2003 einbezogenen
Datensätze
Anzahl der Krankenhäuser, die
FP/SE für 2002 vereinbart haben
Quelle: VdAK (LKA V2/V3 2004)
Anzahl der Krankenhäuser,
deren Daten im Bundesdatenpool
2003 enthalten sind
Minimaldatensatz
Ab BQS-Spezifikation 6.0 war es möglich, einen
Ersatzdatensatz zur Dokumentation zu verwenden,
wenn zwar eine Fallpauschale oder ein Sonderentgelt
aus dem Katalog der einbezogenen Leistungen
vergütet wurde, aber die erbrachte Leistung in
dem entsprechenden Leistungsbereich nicht dokumentiert
werden konnte. Beispielsweise sind im
Leistungsbereich Leistenhernien ausschließlich
Leistenhernien einschl. ihrer Rezidive zu dokumentieren.
Für alle anderen Hernientypen ist dieser
Ersatzdatensatz, der auch als Minimaldatensatz
(MDS) bezeichnet wird, zu verwenden. Weitere
Leistungsbereiche, in denen der MDS aufgrund
besonderer Vergütungsvereinbarungen zum Einsatz
kam, waren Karotis-Rekonstruktion, Perkutane transluminale
Angioplastie (PTA) sowie Koronarangiographie/Perkutane
transluminale Koronarangioplastie
(PTCA).
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
27.769 Minimaldatensätze übermittelt. Davon sind
23.093 (83%) dem Leistungsbereich Leistenhernien
zuzuordnen. Weitere 2.958 Datensätze
sind nach inhaltlicher Prüfung keinem dokumentationspflichtigen
Leistungsbereich zuzuordnen. Die
restlichen 1.718 Minimaldatensätze verteilen sich
gleichmäßig auf alle anderen Leistungsbereiche,
lassen aber keine Systematik bezüglich einer
Zuordnung erkennen.

Ausblick
Aus der Übergangsregelung für zwei Datensatzformate
haben sich im Jahr 2003 Erschwernisse für
die Datenerfassung in den Krankenhäusern und die
Auswertung der übermittelten Daten ergeben.
Diese Schwierigkeiten werden ab 2004 entfallen,
weil mit der Umsetzung der BQS-Spezifikation 7.0
ganzjährig ein einheitliches Datenformat für die
Datenerfassung und Datenübermittlung genutzt
werden kann.
Ebenfalls ab 2004 wird auf der Grundlage des
neuen Auslöseverfahrens „QS-Filter“ ein für die
Zwecke der externen Qualitätsdarstellung besser
geeignetes Verfahren für die Bewertung der Vollständigkeit
zur Verfügung stehen.
Datenbasis
Literatur
Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V./
Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V. (VdAK/AEV).
In den Anlagen V2 und V3 der Leistungs- und
Kalkulationsaufstellung 2001 für das Jahr 2002
vereinbarte Anzahl der Sonderentgelte und Fallpauschalen.
Interne Statistik, Mitteilung an BQS (Mai 2004).
341

342
Kapitel 31
Methoden
Qualität messen und vergleichen
Qualität sichtbar zu machen, das heißt medizinische
und pflegerische Qualität zu messen und zu vergleichen.
Die BQS entwickelt die dazu erforderlichen
Qualitätsmessinstrumente. Die Krankenhäuser
sammeln die für die Messung erforderlichen Daten.
Die BQS stellt anschließend die Ergebnisse im Vergleich
dar. Dieser Vergleich erlaubt den Krankenhäusern
eine Standortbestimmung bezüglich der
Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen und
ist Ausgangspunkt für das medizinische und pflegerische
Benchmarking, also die Suche nach den
besten Wegen zur Erreichung von Qualitätszielen.
Die folgenden Darstellungen beschreiben die Verfahren,
Grundlagen und Quellen, die den in diesem
BQS-Qualitätsreport dargestellten Ergebnissen zugrunde
liegen. Alle Angaben zu den Webseiten beziehen
sich auf den Stichtag 7. Juli 2004.
Inhalte der Qualitätsmessung:
Leistungsbereiche in der externen
Qualitätssicherung 2003
Die Verfahren der verbindlichen externen vergleichenden
Qualitätssicherung in Deutschland werden
seit Anfang 2001 inhaltlich und organisatorisch von
der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
gGmbH (BQS) in Düsseldorf umgesetzt.
Inhaltlich erstreckten sie sich im Jahr 2003 auf insgesamt
33 Leistungsbereiche. Alle 33 Leistungsbereiche
wurden 2003 unter gleichen administrativen,
inhaltlichen und technischen Rahmenbedingungen
durchgeführt.
Tabelle 1 zeigt die 33 Leistungsbereiche, die in der
Bundesauswertung 2003 enthalten sind. In der
Tabelle sind die Leistungsbereiche den BQS-Fachgruppen
zugeordnet, die im Jahr 2004 die Bewertung
des jeweiligen Leistungsbereiches in der Bundesauswertung
2003 vorgenommen haben. Die
Spalten 3 bis 5 führen das Datensatzkennzeichen
und die Anzahl der Datenfelder in der Datensatzversion
6.0 auf. Die Anzahl der Teilauswertungen
nach den Datensatzversionen 5.0.1, 6.0 oder
eines gemappten Datensatzes 5.0.1/6.0 wird in
den Spalten 6 bis 8 dargestellt. Die Spalten 9 bis
11 spiegeln die Anzahl der Qualitätsindikatoren in
der Bundesauswertung 2003 und im BQS-Qualitätsreport
wider. Einzelne Qualitätsindikatoren werden
durch mehr als eine Kennzahl dargestellt. Die
Anzahl der Kennzahlen im Leistungsbereich wird in
den Spalten 12 und 13 aufgeführt. Insgesamt sind
für die 32 Leistungsbereiche mit Auswertung von
Datensätzen der Version 6.0 331 Qualitätsindikatoren
und 439 Kennzahlen ausgewertet worden.
Entwicklung von Qualitätsmessverfahren
Im Jahr 1973 wurde unter dem Begriff „Tracer“ ein
Verfahren beschrieben, das die Darstellung der
Qualität im Gesundheitswesen erlaubt (Kessner
1973). Seit 1975 wurde dieses Konzept in Deutschland
systematisch angewandt, zunächst in der Geburtshilfe,
danach vor allem in der Chirurgie und
später in verschiedenen anderen Fächern.
Das ursprüngliche Tracer-Verfahren wurde seit Mitte
der 1990er Jahre mit Elementen der Indikator-
Methode kombiniert, bei der anhand von Kennzahlen
gemessen wird, in welchem Umfang ein
zuvor definiertes Qualitätsziel erreicht wird. Die
Entwicklung von Messinstrumenten zur Qualitätsdarstellung
durch die BQS folgt dieser Indikator-
Methode. Sie orientiert sich methodisch eng an den
internationalen Standards zur externen vergleichenden
Qualitätssicherung (JCAHO 1990).
Messinstrumente zur Qualitätsdarstellung werden
nach einem standardisierten Ablauf entwickelt.
Nach Abschluss der Verfahrensentwicklung ist eine
zeitlich unbefristete Anwendung eines Messinstruments
nicht sinnvoll. Daher sollte eine Nutzungszeit
festgelegt werden, nach deren Ablauf das Verfahren
inhaltlich und methodisch überprüft und
überarbeitet wird (Mohr 2002).
Folgende Teilschritte finden sowohl für die Entwicklung
neuer als auch die Überarbeitung bereits bestehender
Qualitätsmessinstrumente Anwendung
(Abbildung 1).
Evidenzbasierung
Die Entwicklung von Qualitätsmessverfahren durch
die BQS und die Fachgruppen erfolgt auf der Basis
möglichst hochwertiger, aktueller wissenschaftlicher
Studien und Evidenz-basierter Leitlinien. Die Aussagekraft
dieser Studien und Leitlinien wird nach
den Richtlinien zur Evidenz-basierten Medizin bewertet,
die im Kapitel „Recherche und Bewertung
von Literatur, Leitlinien und Pflegestandards“ ausführlich
dargestellt sind.
Die methodische Qualität von Leitlinien wird bei
Bedarf im Verfahren zum Leitlinien-Clearing der
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF) und des Ärztlichen
Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ)
überprüft (ÄZQ 1999).

Tabelle 1: Übersicht der Leistungsbereiche in der Bundesauswertung 2003
(alphabetisch nach Fachgruppen sortiert)
Fachgruppen
Augenheilkunde
Gefäßchirurgie
Gynäkologie
Herzchirurgie
Herzschrittmacher
HNO
Kardiologie
Mammachirurgie
Nervenkompressionssyndrome
Orthopädie und
Unfallchirurgie
Perinatalmedizin
Pflege
PTA
Urologie
Viszeralchirurgie
15 Fachgruppen
Leistungsbereiche
Kataraktoperation
Karotis-Rekonstruktion
Gynäkologische Operationen
Koronarchirurgie, isoliert
Aortenklappenchirurgie, isoliert
Kombinierte Koronar- und
Aortenklappenchirurgie
Mitralklappenchirurgie, isoliert
Herzschrittmacher-
Erstimplantation
Herzschrittmacher-
Aggregatwechsel
Herzschrittmacher-Revision/
-Explantation
Nasenscheidewandkorrektur
Tonsillektomie
Koronarangiographie /
Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
PTCA (nur Spezifikation 5.0.1)
Mammachirurgie
Dekompression bei
Karpaltunnelsyndrom
Dekompression bei Sulcusulnaris-Syndrom
Hüftgelenknahe Femurfraktur
(ohne subtrochantäre Frakturen)
Totalendoprothese (TEP) bei
Koxarthrose
Hüft-Totalendoprothesen-
Wechsel
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Knie-Totalendoprothesen-
Wechsel
Knie-Schlittenprothese
Geburtshilfe
Pflege bei hüftgelenknaher
Femurfraktur (ohne subtrochantäre
Frakturen)
Pflege bei Totalendoprothese
(TEP) bei Koxarthrose
Pflege bei Prostataresektion
Pflege: Leistungsbereichübergreifende
Auswertung
Perkutane transluminale
Angioplastie (PTA)
Prostataresektion
Appendektomie
Cholezystektomie
Leistenhernie
Datensatzkennzeichen
03/1
10/2
15/1
HCH
HCH
HCH
HCH
09/1
09/2
09/3
05/1
07/1
21/3
20/2
18/1
01/1
01/2
17/1
17/2
17/3
17/5
17/7
17/6
16/1
17/1
Pflege
17/2
Pflege
14/1
Pflege
Pflege
Gesamt
20/1
14/1
12/2
12/1
12/3
33
Datenfelder
(v6.0)
91
100
49
289
108
76
233
32
30
73
84
54
50
82
100
109
86
100
86
194
24
24
12
0
85
66
54
76
53
2.420
V
5.0.1
Auswertung für
V
6.0
21 21 11
V 5.0.1 + V 6.0
gemappt
Methoden
Qualitätsindikatoren
15
9
12
5
4
4
4
19
8
11
2
5
24
(9)
18
4
2
17
19
18
16
16
16
9
10
10
8
2
13
13
5
9
3
330
Davon in BQS-
Qualitätsreport
2003
2
3
3
3
2
2
2
4
2
2
2
2
5
(0)
4
2
2
2
2
2
2
2
2
4
5
3
4
3
2
2
77
Qualitätskennzahlen
17
9
18
10
9
9
9
38
15
19
2
5
28
(10)
19
4
4
24
20
19
17
17
17
15
11
11
8
2
15
25
6
13
4
439
343
Davon in BQS-
Qualitätsreport
2003
2
3
3
3
2
3
2
6
3
3
2
2
6
(0)
4
2
2
4
2
2
3
3
3
4
3
3
6
3
2
2
88

344
Evidenzbasierung
Methoden
Qualitätsziele
Die Moderation des Entwicklungsprozesses von
Qualitätsmessverfahren folgt einem fest strukturierten
Ablauf und beginnt mit der Definition der
Qualitätsziele. Qualitätsziele können sich auf den
Versorgungsprozess oder auf das Behandlungsergebnis
beziehen. In der internationalen Literatur
wird anstelle des Qualitätsziels oft ein indicator
statement festgelegt (JCAHO 1990).
Am Anfang steht die Ergänzung des Halbsatzes
„Gute Qualität ist, wenn ...“. Bei der Definition
von Qualitätszielen für die Herzschrittmacher-Erstimplantation
wird dieser Halbsatz zum Beispiel
wie folgt weitergeführt: „Gute Qualität in der Herzschrittmacher-Erstimplantation
ist, wenn
• ... eine leitlinienkonforme Systemwahl
getroffen wird.“
• ... eine ausreichende intrakardiale Signalamplitude
erreicht wird.“
• ... selten Sondendislokationen auftreten.“
Qualitätsziele
Auswertungskonzept
• Qualitätsindikatoren
• Kennzahlen
• Einflussfaktoren und Adjustierung
• Auffälligkeits- und Referenzbereich
• Musterauswertungsentwurf
Datensatzdefinition und
Ausfüllhinweise
Auswertungsroutinen und
Musterauswertung
Abbildung 1: Entwicklung von
Qualitätsmessverfahren
Neben dem Qualitätsziel wird zu jedem Qualitätsindikator
in der Rationalen eine ausführliche Begründung
dokumentiert, in der auch die im Zusammenhang
mit dem Indikator zugrunde liegende
wissenschaftliche Literatur und Leitlinien zitiert
werden.
Die Qualitätsziele für das Jahr 2003 sind auf der
Homepage der BQS (www.bqs-online.de) unter der
Rubrik > LEISTUNGSBEREICHE > VERFAHRENSJAHR
2003 > ALPHABETISCHE LISTE (Qualitätsmerkmale,
Qualitätsziele) und in den BQS-Geschäftsberichten
2001/2002 und 2002/2003 dokumentiert.
Anschließend wird ausgehend von den Qualitätszielen
ein Auswertungskonzept aus Qualitätsindikatoren
und Einflussfaktoren entwickelt.
Auswertungskonzepte
Die Qualitätsmessung erfolgt in der Regel über die
Ermittlung des Anteils (Rate) von erwünschten oder
unerwünschten Ereignissen (Zähler) an allen Merkmalsträgern
in einer definierten Grundgesamtheit.
Die Rechenvorschriften (Rechenregel), die Identifizierung
der benötigten Daten (Datensatz), die Einund
Ausschlusskriterien für die Grundgesamtheit
und die Verfahren zur Risikoadjustierung für eine
angemessene Berücksichtigung von Einflussfaktoren
werden in einem Auswertungskonzept (Rechenregeltabelle)
und einem Musterauswertungsentwurf zusammengefasst.
Für die im BQS-Qualitätsreport 2003 bewerteten
Qualitätsindikatoren wird die Rechenregel standardisiert
dargestellt:
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Definition der Ein- und ggf.
Ausschlusskriterien für die Grundgesamtheit
Zähler: Definition der Ein- und ggf. Ausschlusskriterien
für den Zähler
Erläuterung der Rechenregel: Hier werden Hinweise
zur Berechnung der Kennzahl für den Indikator
und auf Besonderheiten für die Interpretation der
Berechnungvorschrift gegeben.
In der Regel wird der Anteil (Rate) bestimmt. In
diesen Fällen wird die Definition der Ein- und Ausschlusskriterien
für den Zähler auf die Merkmalsträger
in der Grundgesamtheit bestimmt. Die Zählermenge
ist also eine Teilmenge der Grundgesamt-

heit. Auf eine Wiederholung der Ein- und Ausschlusskriterien
der Grundgesamtheit wird verzichtet.
Anders verhält es sich bei Verhältnissen (Verhältniszahl,
Ratio). Hier ist die durch die Zählerkriterien
definierte Menge nicht Teilmenge der Grundgesamtheit.
Einige Qualitätsindikatoren sind nicht raten- oder
verhältnisbasiert, sondern aggregieren kontinuierliche
Messgrößen. Hierunter fällt die Bildung des
Medians der OP-Dauer bei orthopädisch-unfallchirurgischen
Leistungsbereichen oder die 75%-Perzentile
des Flächendosisprodukts bei der Herzschrittmacher-Erstimplantation.
In diesen Fällen werden
beim Zählerkriterium die Aggregatfunktion und
die zu aggregierende Messgröße angegeben.
Eine weitere, auch selten angewendete Alternative
zu ratenbasierten Indikatoren ist die Bestimmung
der absoluten Anzahl in der Zählermenge. Ein Beispiel
hierfür ist der Qualitätsindikator „Indikation
bei Hysterektomie“ im Leistungsbereich „Gynäkologische
Operationen“.
Musterauswertungsentwürfe
Musterauswertungsentwüfe dienen der Festlegung
der textlichen und gestalterischen Konzeption der
Bundesauswertung. Hierbei kommt es insbesondere
auf eine für den Leser der Bundesauswertung
verständliche sprachliche Formulierung der Rechenregeln
und eine intuitiv verständliche Anordnung
der Ergebnisse an.
Musterauswertungsentwürfe wurden für alle Leistungsbereiche
als Basis für die Bundesauswertungen
2003 durch die BQS erstellt. Der Schwerpunkt
lag auf denjenigen Leistungsbereichen, für die sich
der Datensatz vom Verfahrensjahr 2002 zu 2003
(von Version 5.0.1 zu 6.0) verändert hat oder neuund
weiterentwickelte Qualitätsindikatoren zur Anwendung
kommen.
Die Musterauswertungen für das Jahr 2002 sind
auf der Homepage der BQS (www.bqs-online.de)
unter der Rubrik > LEISTUNGSBEREICHE > VERFAH-
RENSJAHR 2003 > MUSTERAUSWERTUNGEN dokumentiert.
Einflussfaktoren und Risikoadjustierung
Das Risiko eines Patienten für eine postoperative
Komplikation oder für die Letalität ist eingriffs- und
diagnosebezogen unterschiedlich hoch. Das Ergebnis
wird unter anderem von der Schwere der Erkrankung,
dem Vorliegen von Begleiterkrankungen,
krankheitsunabhängigen Merkmalen wie Alter oder
Methoden
Geschlecht, der Operationsmethode und der postoperativen
Versorgung bestimmt. Bei der Beurteilung
der Ergebnisse einer Operation müssen daher
jene Einflussfaktoren erkannt und berücksichtigt
werden, die direkte Auswirkungen auf die Ergebnisqualität
bzw. die gemessenen Qualitätsindikatoren
haben, um dann den Qualitätsvergleich fair
zu gestalten.
Ein rein deskriptiver Vergleich zwischen Teilnehmern
ohne Risikoadjustierung würde zu unzulässigen
Schlussfolgerungen führen: Teilnehmer mit Niedrigrisiko-Patienten
würden besser bewertet als solche
mit Hochrisiko-Patienten. Die Adjustierung von
Qualitätsindikatoren erfolgt daher auf der Basis
von bekannnten, in der Literatur beschriebenen
oder in Vorjahres- und Sonderauswertungen identifizierten
Einflussfaktoren.
Die Auswertungskonzepte für das Verfahrensjahr
2003 berücksichtigen daher in unterschiedlichem
Maße die verfügbaren Verfahren zur Risikoadjustierung
(Tabelle 2).
Werden keine Einflussfaktoren identifiziert, wird
die „rohe“ Rate des Indikators für die Qualitätsdarstellung
herangezogen. Während Ergebnisindikatoren
häufig einer Risikoadjustierung bedürfen, sind
Prozessindikatoren oft ohne Adjustierung anwendbar.
Tabelle 2: Methoden zur Adjustierung von Qualitätsindikatoren
Adjustierungs-Methode Beschreibung Beispiel
Stratifizierung
Risikostandardisierte
Fallkonstellation
Standardisierung
(direkt oder indirekt)
Logistische Regression
Aufteilen der Grundgesamtheit nach
Ausprägung des Einflussfaktors
Einschluss von Fällen mit vergleichbaren
Risiken und Ausschluss von
Fällen mit abweichenden Risiken
Die Ergebnisse eines Krankenhauses
werden auf die Risikoverteilung aller
Krankenhäuser hochgerechnet, um
sie mit den Gesamtergebnissen zu
vergleichen, oder die Ergebnisse aller
Krankenhäuser auf die Risikoverteilung
des einzelnen Krankenhauses
heruntergerechnet, um sie mit den
Ergebnissen des einzelnen Krankenhauses
zu vergleichen.
Nach Bestimmung des Umfangs des
Einflusses der Einflussfaktoren wird
für jeden Patienten das individuelle
Risiko berechnet. Das mittlere Risiko
aller Patienten eines Krankenhauses
ergibt die erwartete Rate des Indikators.
Für den Vergleich zwischen Krankenhäusern
wird die Differenzbzw.
das Verhältnis von beobachtetem zu
erwartetem Risiko herangezogen.
Schenkelhalsfraktur
(Letalität/ASA)
PTCA
Kataraktoperation
Wird derzeit in BQS-
Verfahren nicht
angewandt
Koronarchirurgie,
Aortenklappenchirurgie,Kombinierte
Koronar- und
Aortenklappenchirurgie,Mitralklappenchirurgie
345

346
Methoden
Referenzbereiche und Auffälligkeitsbereiche
für Datenvalidität
Teil der Entwicklung der Auswertungskonzepte ist
die Definition von Auffälligkeits- und Referenzbereichen.
Die Grenzen der Referenzbereiche legen
fest, dass außerhalb dieses Bereichs liegende Ergebnisse
auffällig sind, und geben Hinweise auf
verbesserungswürdige Qualität geben. Sie dienen
als Auslöser für den Strukturierten Dialog.
Die Definition von Referenzbereichen orientiert sich
dabei an den Ergebnissen, die sich aus der wissenschaftlichen
Literatur, der Analyse eigener Erhebungen
oder aus den Erkenntnissen der klinischen
Praxis ableiten lassen. Die Festlegung der Referenzbereiche
sollte einerseits möglichst frühzeitig
erfolgen, erfordert aber andererseits oft erste Auswertungsergebnisse,
wenn die wissenschaftliche
Literatur hierzu keine ausreichenden oder sich stark
unterscheidende Ergebnisse enthält.
Für die Bundesauswertung 2003 sind – bis auf
wenige begründete Ausnahmen – für alle BQS-Qualitätsindikatoren
Referenzbereiche festgelegt wor-
Bundesdatenpool
Auswertung
Bewertung
Berichterstattung
Strukturierter
Dialog
Abbildung 3: Durchführung der Auswertung auf der
Basis des Bundesdatenpools mit anschließender
Bewertung, Berichterstattung und Auslösen des
Strukturierten Dialogs
den. Die Begründung für die Festlegung des Referenzbereiches
wird jeweils in der Erläuterung zum
Referenzbereich dargelegt. Kriterien für die
Entscheidung über Referenzwerte waren insbesondere
• Evidenz aus der wissenschaftlichen Literatur,
• die beobachtete Spannweite der Krankenhausergebnisse
in den Bundesauswertungen 2001
bis 2003 und
• die Anzahl der Krankenhäuser, für die ein Strukturierter
Dialog mit den verfügbaren Ressourcen
auf der Landesebene durchführbar erscheint.
Eine umfassende Darstellung über die Festlegung
von Referenzbereichen und ihre Anwendung bei
der Bewertung der Ergebnisse der Bundesauswertung
2003 ist im Kapitel „Indikatoren und Bewertung“
zu finden.
Neben Referenzbereichen, die jene Ausprägungen
eines Qualitätsindikators umfassen, die Ausdruck
guter Indikations-, Prozess- oder Ergebnisqualität
sind, werden auch Auffälligkeitsbereiche für Datenvalidität
bestimmt. Hierbei geht es darum, auffällig
niedrige Raten unerwünschter Ereignisse in der
Ergebnisqualitätsmessung oder unplausibel hohe
Raten bei Messung von Indikations- oder Prozessqualität
systematisch und nachvollziehbar zu identifizieren,
um im Rahmen des Strukturierten Dialogs
die Validität der hierzu gelieferten Daten zu überprüfen.
Datensatzdefinitionen
Aus dem Auswertungskonzept werden der benötigte
Datensatz bzw. sinnvolle zukünftige Datensatzänderungen
abgeleitet. Der Datensatz muss alle
Informationen enthalten, die für die vollständige
Umsetzung der geplanten Auswertung einschließlich
der Adjustierung erforderlich sind. Dazu werden alle
erforderlichen Items und Antwortmöglichkeiten festgelegt.
Alle Datensätze werden in der BQS-Spezifikation für
QS-Dokumentationssoftware definiert. Die Definition
der Anforderungen an die Datensätze ist in der
BQS-Spezifikation für QS-Dokumentationssoftware
auf der Homepage der BQS (www.bqs-online.de)
unter der Rubrik > INFORMATIK & SOFTWARE >
SPEZIFIKATION 2003 abrufbar.
Zur Visualisierung sind die Datensätze zusätzlich
als Dokumentationsbögen unter der Rubrik
> LEISTUNGSBEREICHE > VERFAHRENSJAHR 2003 >
GESAMTÜBERSICHT/DATENSÄTZE dokumentiert.

Übergangsweise sind im Verfahrensjahr 2003 auch
die Datensätze der Version 5.0.1 zur Anwendung
gekommen. Die entsprechenden Dokumentationsbögen
und die BQS-Spezifikation sind ebenfalls auf
der Homepage der BQS dokumentiert.
Ausfüllhinweise
Um eine einheitliche Dokumentation in den Datensätzen
der BQS-Spezifikation und damit auch die
Vergleichbarkeit der daraus ermittelten Ergebnisse
zu erreichen, werden bei Bedarf einzelne Items und
Antwortmöglichkeiten der Datensätze in Form von
Ausfüllhinweisen näher erläutert.
Im Jahr 2003 standen für alle Leistungsbereiche
Ausfüllhinweise zur Verfügung. Diese sind auf der
Homepage der BQS (www.bqs-online.de) unter der
Rubrik > LEISTUNGSBEREICHE > VERFAHRENSJAHR
2003 > GESAMTÜBERSICHT/DATENSÄTZE dokumentiert.
Bundesauswertung 2003
Die Durchführung der Auswertung auf der Basis
des Bundesdatenpools mit anschließender Bewertung,
Berichterstattung und Auslösung des Strukturierten
Dialogs ist in Abbildung 3 dargestellt.
Auswertungsroutinen und Musterauswertungen
Grundlage für die Programmierung der Auswertungsroutinen
der Bundesauswertung 2003 waren
einerseits die in den Auswertungskonzepten und
Musterauswertungsentwürfen niedergelegten Festlegungen
und Rechenregeln und andererseits die
bereits für das Verfahrensjahr 2002 validierten Auswertungsroutinen.
Methoden
Die Auswertung erfolgte für 11 Leistungsbereiche
für einen gemappten Datensatz 5.0.1 und 6.0.
Alle übrigen Datensätze wurden jeweils nach
Version getrennt ausgewertet. Tabelle 3 gibt hierzu
einen Überblick.
Eine Auswertung ausschließlich für das Datensatzformat
5.0.1 erfolgte für den Datensatz PTCA
(20/2 = ohne vorausgehende Koronarangiographie).
Dieser ist ab Version 6.0 im Datensatz
Koronarangiographie und PTCA (21/3) aufgegangen.
Eine Auswertung ausschließlich im Datensatzformat
6.0 erfolgte für die Leistungsbereich-übergreifende
Auswertung „Pflege“ für die Leistungsbereiche
„Pflege bei Prostataresektion“, „Pflege
bei hüftgelenknaher Femurfraktur“ und „Pflege
bei TEP bei Koxarthrose“.
Die den Auswertungsroutinen zugrunde liegenden
Rechenregeln sind in der Qualitätsindikatoren-
Datenbank dokumentiert und stehen allen Landesgeschäftsstellen
für Qualitätssicherung zur Verfügung.
Allgemein verfügbar sind die Musterauswertungen
für das Jahr 2003 auf der Homepage
der BQS (www.bqs-online.de) unter der Rubrik >
LEISTUNGSBEREICHE > VERFAHRENSJAHR 2003 >
MUSTERAUSWERTUNGEN.
Tabelle 3: Auswertungsteile in der Bundesauswertung 2003
Separate Auswertung der Datensätze 6.0
Separate Auswertung der Datensätze 5.0.1
Gemeinsame Auswertung der Datensätze 5.0.1 und 6.0 (Mapping)
Summe
davon Auswertungen mit Datensätzen 6.0
davon Auswertungen mit Datensätzen 5.0.1
21
21
11
53
32
32
347

348
Methoden
Validierung von Rechenregeln,
Probeauswertung und Erstellung der
Bundesauswertung
Die Bundesauswertung 2003 wurde für alle 33
Leistungsbereiche nach einem einheitlichen Vorgehen
entwickelt, geprüft und freigegeben. Jede
Auswertung hat mehrere Arbeitsschritte durchlaufen,
die in Tabelle 4 beschrieben werden.
Im ersten Quartal 2004 wurden die Auswertungsroutinen
anhand von Probeauswertungen validiert.
Für 21 Leistungsbereiche in der Bundesauswertung,
die sich ohne Mapping auf die Datensätze der Version
5.0.1 beziehen, konnte auf die validierten Aus-
Tabelle 4: Arbeits- und Prüfplan zur Bundesauswertung 2003
Schritt
Musterauswertungs
entwurf
Probedatenpool
Probeauswertung
Version 0.1
Probeauswertung
Version 1.0
Musterauswertung
Version 1.0
Bundesdatenpool
Bundesauswertung
Version 0.1
Bundesauswertung
Version 0.2
Bundesauswertung
Version 1.0
(Vorabversion)
Bundesauswertung
Version 1.0
Aufgabe
Layout und Verständlichkeit
prüfen
Rechenregeln sowie statistische
und inhaltliche Validität
prüfen
Korrekturen prüfen
Information für die
Landesgeschäftsstellen für
Qualitätssicherung (LQS) über
Layout der Bundesauswertung
Statistische und inhaltliche
Validität prüfen
Korrekturen prüfen und inhaltliche
Bewertung, Berichterstattung
und Freigabe durch
die Fachgruppen
Korrekturen prüfen und Freigabe
durch den Unterausschuss
Externe stationäre
Qualitätssicherung des G-BA
Freigabe durch den Gemeinsamen
Bundesausschuss nach
§ 91 Abs. 7 SGB V (G-BA) und
Veröffentlichung auf BQS-
Homepage
-
Datenbasis
Unvollständiger
Datenpool
Unvollständiger
Datenpool
-
BundesdatenpoolBundesdatenpool
Bundesdatenpool
Bundesdatenpool
Termin
Oktober und
November 2003
Dezember 2003
Dezember und
Januar 2004
Bis 31.03.2004
31.03.2004
April 2004
April bis Mai 2004
Mai bis Juni 2004
30.06.2004
17.08.2004
LQS:Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung,
Unterausschuss: Unterausschuss Externe stationäre
Qualitätssicherung des G-BA, G-BA:Gemeinsamer
Bundesausschuss nach § 91 Abs. 7 SGB V
wertungsroutinen der Bundesauswertung 2002 zurückgegriffen
werden. Hier wurde die Prüfung der
Probeauswertungen auf die Anpassung an das neue
Verfahrensjahr und die Korrektur bekannter Fehler
beschränkt.
Die Auswertungen für die 32 Leistungsbereiche mit
Datensätzen der Version 6.0 wurden umfassend
validiert. Die statistische Validierung erfolgte durch
den jeweilen Projektleiter Biometrie bei der BQS,
die inhaltliche Validierung durch den Projektleiter
Medizin und Pflege sowie durch die jeweilige
Fachgruppe.
Die Validierung und Freigabe der Probeauswertungen
erfolgte in jeweils zwei Schritten. Nach der
statistischen und inhaltlichen Validierung wurden
die notwendigen Korrekturen und Verbesserungen
eingearbeitet. Nach einer abschließenden Prüfung
erfolgte die Freigabe für die Berechnung der Bundesauswertung.
Anders als in der Bundesauswertung 2002 wurde
die inhaltliche Freigabe der Auswertung durch die
Fachgruppen bereits auf der Basis der Probeauswertungen
getroffen. Die Bundesauswertung wurde
auf der Basis der gleichen Auswertungsroutinen
berechnet wie die letzte freigegebene Probeauswertung.
Diese Vorverlegung der abschließenden
Validierung der Auswertungsroutinen von der Phase
der Erstellung der Bundesauswertung in die Probeauswertung
ermöglicht eine frühere Veröffentlichung
der Bundesauswertung als in den Vorjahren.
Ein Erratum zur Bundesauswertung dokumentiert
eventuell verbliebene Fehler und Auffälligkeiten.
Der Bundesdatenpool wurde von der BQS über das
relationale Datenbank-Managementsystem IBM
Informix 9.3 gepflegt. Mit Hilfe einer 4GL (fourth
generation language) wurden die Kennzahlen für
Qualitätsindikatoren und Basisauswertungen berechnet.
Dabei erfolgte die Berechnung von Anteilen
der Vertrauensbereiche nach dem Normentwurf
DIN 55 303, Teil 6 (Ausschuss Qualitätssicherung
und angewandte Statistik (AQS) im DIN Deutsches
Institut für Normung e.V. 1989).
Eine Leseanleitung zu den Statistiken, Tabellen
und Grafiken in den Berichten zu den Leistungsbereichen
findet sich im Kapitel „Leseanleitung“.

Validierung von
Qualitätsindikatoren
Die Validierung eines Qualitätsmessverfahrens erstreckt
sich vor allem auf drei Bereiche: das Messinstrument,
die Daten und das Auswertungskonzept.
Das Messinstrument mit Datensatz und Ausfüllhinweisen
soll einen Anwendungsversuch unter Praxisbedingungen
(Prätest) durchlaufen, um eine inhaltlich
trennscharfe und verwechslungsfreie Datenerfassung
zu gewährleisten. Unklarheiten bei der
Formulierung in den Bezeichnungen von Datenfeldern
und Antwortmöglichkeiten müssen in diesem
Anwendungsversuch beseitigt werden.
Die im Verfahren erhobenen Daten sollten möglichst
frühzeitig auf ihre Plausibilität geprüft werden.
Dabei werden Regeln genutzt, die bei der Ableitung
des Datensatzes festgelegt wurden. Außerdem kann
eine Validierung der Datenqualität durch die Überprüfung
der Übereinstimmung von klinischer Dokumentation
in der Patientenakte mit den für das
Messverfahren übermittelten Daten in Form von
Datenvalidierungs-Audits erfolgen.
Für die Validierung von Auswertungskonzepten und
Qualitätsindikatoren werden Kriterien verwendet,
wie sie zum Beispiel die Arbeitsgruppe Qualitätsindikatoren
des Ärztlichen Zentrums für Qualität in
der Medizin (ÄZQ) zusammengefasst hat (ÄZQ 2002).
Dabei werden insbesondere die Diskriminationsfähigkeit
und Reliabilität, aber auch Spezifität,
Sensitivität, interne und externe Validität oder die
Anwendbarkeit von Qualitätsindikatoren geprüft.
Vor 2001 wurden auf der Bundesebene keine systematischen
Prüfungen der Validität der Auswertungskonzepte
der externen Qualitätssicherung
durchgeführt. Prätests waren für die Leistungsbereiche
Prostataresektion, Koronarangiographie und
PTCA durchgeführt worden. Erfahrungen aus den
ersten Monaten der bundesweit verbindlichen Erfassung
in 10 Leistungsbereichen (Stufe 1) konnten
bei der Überarbeitung dieser Instrumente berück-
Methoden
sichtigt werden. In einzelnen Bundesländern wurden
Untersuchungen der Validität auf der Basis
der dort erhobenen Daten angestoßen. Die BQS
hat im Jahr 2002 für die Qualitätsindikatoren des
Leistungsbereichs Geburtshilfe eine wissenschaftliche
Validierung der Qualitätsindikatoren beauftragt.
Die Ergebnisse der bereits abgeschlossenen Validierungsprüfungen
in den Bundesländern (Geraedts
& Reiter 2001, Scharf 2001) und einer von der
BQS beauftragten Überprüfung (Geraedts &
Neumann 2003) waren Grundlage für die Aktualisierung
der Auswertungskonzepte, die Streichung
von nicht mehr erforderlichen Inhalten und die
Weiterentwicklungsarbeit, die bis April 2003 von
der BQS in Zusammenarbeit mit den Fachgruppen
durchgeführt wurde.
Entwicklungsstand der Qualitätsmessverfahren
für 2003
Aufgrund ihrer unterschiedlichen Vorgeschichte befanden
sich die Anfang 2001 von der BQS zur
Weiterpflege übernommenen Messinstrumente für
die Qualitätssicherung auf sehr unterschiedlichem
Entwicklungsniveau. Art und Umfang der Anwendung
von Qualitätszielen und Qualitätsindikatoren variierte
zwischen den Leistungsbereichen. Die Weiterentwicklung
der Messinstrumente und ihre Ausrichtung
nach einheitlichen methodischen Kriterien
erfolgten seit Mitte 2001 kontinuierlich durch die
Fach- und Expertengruppen und die BQS. Diese
Arbeiten wurden für die Datenerhebung, Datenübermittlung
und Datenauswertung des Erhebungsjahres
2002 für einen Teil der Leistungsbereiche
erstmals wirksam. Im Jahr 2002 konnten diese
Arbeiten auch für die übrigen Leistungsbereiche
abgeschlossen werden, so dass für das Jahr 2003
erstmals in allen Leistungsbereichen durch die BQS
und ihre Fachgruppen überarbeitete Qualitätsmessinstrumente
zum Einsatz kamen.
349

350
Methoden
Literaturverzeichnis
Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ).
Beurteilung klinischer Messgrößen des Qualitätsmanagements
– Qualitätskriterien und -Indikatoren
in der Gesundheitsversorgung. Konsenspapier der
Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
und der AWMF.
Z ärztl Fortbild Qualsich 2002; 5 (96).
Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ),
Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung.
Das Leitlinien-Clearingverfahren.
Dtsch Arztbl 1999; 96: 2105-2106
Ausschuß Qualitätssicherung und angewandte
Statistik (AQS) im DIN Deutsches Institut für
Normung e.V. DIN 55303 Teil 6.
Statistische Auswertung von Daten – Testverfahren
und Vertrauensbereiche für Anteile. DIN Deutsches
Institut für Normung e.V. (Hrsg.).
DIN 55303 Teil 6. 1-12. Deutschland; 1989.
Bassler D., Antes G.
Wie erhalte ich Antwort auf meine Fragen?
In: Kunz R et al (Hrsg.). Lehrbuch evidenzbasierte
Medizin in Klinik und Praxis. Köln: Deutscher Ärzte
Verlag; 2000. 89-97.
BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
gGmbH (Hrsg.)
Qualität sichtbar machen. Geschäftsbericht
2001/2002.
ISBN 3-00-009985-9
Düsseldorf, 2002
BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
gGmbH (Hrsg.)
Qualität sichtbar machen. Geschäftsbericht
2002/2003.
ISBN 3-9808704-1-3
Düsseldorf, 2003
BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
gGmbH (Hrsg.)
Qualität sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport
2001.
ISBN 3-9808704-2-1
Düsseldorf, 2002
BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
gGmbH (Hrsg.)
Qualität sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport 2002.
ISBN 3-9808704-4-8
Düsseldorf, 2003
Geraedts M, Neumann M.
Evaluation der Qualitätsindikatoren in der externen
vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137
SGB V im Leistungsbereich Geburtshilfe im Auftrag
der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung.
Düsseldorf: Heinrich-Heine Universität; 2003.
www.bqs-online.de/download/
GA_BQSQIG_StellFA1106.pdf
Geraedts M., Reiter A.
Evaluation der Qualitätsindikatoren in der operativen
Gynäkologie sowie Empfehlungen für die
Modifikation des Erhebungsbogens und der
Indikatoren.
Gutachten im Auftrag der Geschäftsstelle Qualitätssicherung
Hessen. Düsseldorf: Heinrich-Heine-
Universität; 2001.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO).
Primer on indicator development and application.
Measuring quality in health care.
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (editor), Oakbrooke Terrace, Illinois:
JCAHO; 1990
Kessner DM, Kalk CE, Singer J
Assessing health quality – the case for tracers.
N Engl J Med 1973; 288: 189-194
Mohr, VD
Validität der Tracerdiagnosen heute und in Zukunft.
In: Ekkernkamp A., Scheibe O. (Hrsg.), Qualitätsmanagement
in der Medizin – Handbuch für Klinik
und Praxis, Landsberg: Ecomed-Verlag; 2002
Scharf H.
Erfahrungen aus der externen Qualitätssicherung
in der Orthopädie im Bundesland Baden-Württemberg.
Vortrag vor der Fachgruppe Orthopädie beim
Bundeskuratorium Qualitätssicherung. 29.06.2001.

351
Kapitel 32
Bewertung der Auswertungsergebnisse
Im vorliegenden BQS-Qualitätsreport werden die
Auswertungsergebnisse von Qualitätsindikatoren
bewertet, um Aussagen zur Versorgungsqualität in
deutschen Krankenhäusern zu machen. Die
Bewertungen erfolgen auf der Basis international
üblicher Methoden. Im Folgenden werden die
Grundlagen und die Vorgehensweisen für diese
Bewertungen dargestellt. Die Weltgesundheitsorganisation
(WHO) unterscheidet in ihren Definitionen
zur Qualität der Krankenhausversorgung zwischen
den Dimensionen Versorgungsleistung (performance)
und Versorgungsqualität (quality) (WHO 2003).
Qualitätsindikatoren: Beobachtung
Die Beobachtung der Versorgungsleistung ist ohne
den Einsatz von Qualitätsindikatoren nicht möglich
(Mainz 2003a). Die Ergebnisse der BQS-Bundesauswertungen
(www.bqs-outcome.de) stellen ausgewählte
Aspekte der Versorgungsleistung für alle
deutschen Krankenhäuser dar.
Referenzbereiche: Bewertung
Für die Bewertung der Versorgungsqualität erfolgt
ein Vergleich mit Vorgaben oder Erwartungswerten.
Diese normativen oder empirischen Vorgaben sind
von den Fachgruppen bei der BQS für die meisten
Qualitätsindikatoren als Referenzbereiche festgelegt
worden. Ergebnisse innerhalb der Referenzbereiche
sind als unauffällige Versorgungsqualität
zu werten, während Ergebnisse außerhalb der
Referenzbereiche Auffälligkeiten kennzeichnen.
Auffälligkeit: Analyse
Die Analyse dieser Auffälligkeiten erfolgt gemeinsam
mit den betreffenden Krankenhäusern. Im Rahmen
der externen Qualitätsdarstellung wird dieser
Kommunikationsprozess als „Strukturierter Dialog“
bezeichnet (nähere Informationen unter: „Was
geschieht mit auffälligen Ergebnissen?“). Die im
BQS-Qualitätsreport dargestellten Bewertungen
sind insofern vorläufig, da die Kenntnis der Ergebnisse
aus dem Strukturierten Dialog mit den auffälligen
Krankenhäusern erst eine definitive Bewertung
ermöglicht. Diese Vorgehensweise folgt internationalen
Empfehlungen, wie beispielsweise der
US-amerikanischen Joint Commission für die Entwicklung
und Anwendung von Evaluationsinstrumenten
der medizinisch-pflegerischen Versorgung (JCAHO
1990), die auch in Europa angewendet werden
(Mainz 2003a, GMDS 2003).
Wer legt die Referenzbereiche fest
und bewertet die Auswertungsergebnisse?
Die Bewertung der Auswertungsergebnisse der
externen Qualitätsdarstellung wird von den
Fachgruppen bei der BQS vorgenommen. Die
Fachgruppen sind mit ausgewiesenen Experten für
die jeweiligen Leistungsbereiche besetzt, die von
den Partnern der Selbstverwaltung (Bundesärztekammer,
Deutsche Krankenhausgesellschaft,
Deutscher Pflegerat, Spitzenverbände der Krankenkassen,
Verband der privaten Krankenversicherung,
wissenschaftliche Fachgesellschaften) benannt
worden sind. Diese Besetzungspraxis gewährleistet
ausgewogene Einschätzungen, da die unterschiedlichen
Ziele und Perspektiven der Beteiligten eine
einseitig interessengeleitete Bewertung verhindern.
In einigen Leistungsbereichen werden die Leistungen
von Angehörigen verschiedener medizinischer Fachgebiete
erbracht. In diesen Fällen werden auch die
Fachgruppen interdisziplinär besetzt.
Wie wurden die Referenzbereiche
festgelegt?
Für die Festlegung der Referenzbereiche verwenden
die Fachgruppen bei der BQS folgende Informationsquellen:
1.Leitlinien
2.Wissenschaftliche Fachliteratur
3.Referenzerhebungen (Daten aus klinischen oder
epidemiologischen Registern, deutsche oder
internationale Referenzdaten zur Infektionsepidemiologie,
Auswertungen aus Qualitätssicherungsprojekten)
Die Fachgruppen und die BQS prüfen, ob eine
Vergleichbarkeit der Daten aus diesen Quellen mit
den Ergebnissen der externen Qualitätssicherung
gegeben ist. Die Vergleichbarkeit kann hauptsächlich
aus folgenden Gründen eingeschränkt sein:
• unterschiedliche Beobachtungszeiträume,
• unterschiedliche Patientenkollektive,
• unterschiedliche Definitionen.
Zur Verdeutlichung ein Beispiel: In wissenschaftlichen
Untersuchungen werden Sterblichkeitsraten
häufig über einen Zeitraum von 30 Tagen erfasst.
Der Beobachtungszeitraum für die externe
Qualitätsdarstellung ist dagegen auf den stationären
Aufenthalt begrenzt. Damit ist der Zeitraum der
Beobachtung erstens variabel und zweitens in der
Regel kürzer. Man kann also die Ergebnisse der
wissenschaftlichen Untersuchungen nicht mit denen
der externen Qualitätsdarstellung gleichsetzen.

Stehen verwertbare Datenquellen nicht zur Verfügung
oder ist die erforderliche Vergleichbarkeit nicht
gegeben, legen die Fachgruppen bei der BQS die
Referenzbereiche durch einen Expertenkonsens auf
der Basis klinischer Erfahrung fest. In diesen
Fällen sind in der Regel keine festen Werte, sondern
Perzentilen als Referenzbereiche definiert
worden. Bei der Festlegung von Perzentilen wird
berücksichtigt, dass die Anzahl der auffälligen
Häuser unter dem Aspekt der praktischen
Umsetzbarkeit des Strukturierten Dialogs möglichst
nicht zu hoch sein sollte.
Für einige Indikatoren werden obere und untere
Perzentilen als Grenzen für den Referenzbereich
festgelegt. Beispiel: Die Indikationsstellung zur
brusterhaltenden Operation beim Mammakarzinom
muss unter Berücksichtigung vielfältiger Bedingungen
erfolgen. Bei Krankenhäusern mit extrem
hohen oder extrem niedrigen Raten brusterhaltender
Operationen muss daher gleichermaßen hinterfragt
werden, ob bei der Indikationsstellung diese
Bedingungen ausreichend differenziert berücksichtigt
worden sind. Diese Vorgehensweise folgt internationalen
Standards (JCAHO 1990, Mainz 2003a,
GMDS 2003).
Wie wurde die Versorgungsqualität
bewertet?
Der BQS-Qualitätsreport bewertet die Versorgungs-
qualität in deutschen Krankenhäusern für zwei
Perspektiven:
1. Die Bewertung der Gesamtrate erfasst das Ergebnis
für alle Patienten des jeweiligen Qualitätsindikators
und macht daher eine Aussage zur
Qualität der Gesamtversorgung im stationären
Bereich. Für Qualitätsindikatoren mit festen
Grenzen der Referenzbereiche wird der Grad der
Zielerreichung bewertet: Liegt die Gesamtrate
innerhalb des Referenzbereichs? Für Qualitätsindikatoren
mit Perzentilen als Grenze des
Referenzbereichs erfolgt die Bewertung auf der
Basis klinischer Erwartungswerte durch einen
Expertenkonsens.
2. Der Blick auf die Spannweite der Krankenhausergebnisse
und die Zahl der auffälligen Krankenhäuser
zeigt, in welchem Maße die Qualität der
Gesamtversorgung flächendeckend erreicht wird.
Es kann die Situation entstehen, dass insgesamt
eine gute Versorgungsqualität festgestellt wird,
weil die auf alle Patienten bezogene Gesamtrate
im Referenzbereich („grünen Bereich“) liegt.
Dennoch ist es möglich, dass eine relevante
Bewertung der Auswertungsergebnisse
Anzahl von Krankenhäusern gemessen am
Referenzbereich auffällige Ergebnisse zeigt. Diese
Situation kann dann eintreten, wenn die auffälligen
Krankenhäuser mit ihren Ergebnissen nur knapp
außerhalb der Referenzbereichsgrenzen liegen
oder ihre Ergebnisse auf relativ kleinen Fallzahlen
basieren.
Welche Anforderungen werden an
die Qualitätsindikatoren gestellt?
Die verwendeten Qualitätsindikatoren müssen hohe
methodische Anforderungen für die Entwicklung
und den Einsatz erfüllen, um eine Qualitätsbewertung
zu ermöglichen (Booth & Collopy 1997,
Council on Medical Service 1988, Eddy 1998,
Geraedts et al. 2003, GMDS 2003, JCAHO 1990,
Mainz 2003b, Rubin et al. 2001).
Entscheidend ist die Validität des Indikators. Das
heißt, dass ein klares Qualitätsziel formuliert sein
soll und dass belegbar sein soll, warum das
Erreichen dieses Ziels als Ausdruck guter Qualität
angesehen werden kann (JCAHO 1990). Darüber
hinaus werden an den Indikator Anforderungen
gestellt, die gewährleisten, dass die Messung mit
erforderlicher Zuverlässigkeit und Genauigkeit
erfolgt. Hierfür ist auch die Form der Datenerhebung
von besonderer Bedeutung. Die Datenerhebung
für die Indikatoren der externen Qualitätssicherung
in Deutschland erfolgt als zeitnahe Dokumentation
klinischer Daten. Dies wird als bestmögliche Form
der Datenerfassung angesehen (Rubin et al. 2001).
Ein idealer Indikator erfüllt alle methodischen Anforderungen.
Er misst exakt und zuverlässig (reliabel),
ist für jedermann verständlich, zeigt jede
Auffälligkeit an (Sensitivität des Indikators), zeigt
ausschließlich Auffälligkeiten an (Spezifität des
Indikators) und bedarf keiner Interpretation, da
jede Auffälligkeit als Qualitätsmangel angesehen
werden kann. Nicht nur der „gesunde Menschenverstand“
sagt, dass solche Indikatoren nicht zur
Verfügung stehen können (Eddy 1998, Mainz 2003b,
Kazandjian et al. 1995, Clancy 1997). Beim Einsatz
der tatsächlich verfügbaren Indikatoren müssen
daher den Anwendern die Stärken und Schwächen
der einzelnen Indikatoren im jeweiligen Einsatzbereich
bewusst sein. Die von den Indikatoren
angezeigten Auffälligkeiten bedürfen daher immer
einer weitergehenden Analyse und können für das
einzelne Krankenhaus nicht automatisch als
Ausdruck schlechter Qualität interpretiert werden.
(Rosenthal et al. 1998, Kazandjian et al. 1995).
352

353
Bewertung der Auswertungsergebnisse
Was geschieht mit auffälligen
Ergebnissen?
Ein auffälliges Ergebnis kann durch unzureichende
Versorgungsqualität, durch Dokumentationsfehler
oder durch methodische Limitationen des Indikators
zustande kommen (Booth & Collopy 1997,
Kazandjian et al. 1995). Die erforderliche Analyse
auffälliger Ergebnisse der externen Qualitätssicherung
erfolgt im Rahmen des Strukturierten
Dialogs. Hierbei werden von den Expertengremien
auf der Landesebene diejenigen Krankenhäuser
identifiziert, in denen Maßnahmen erforderlich
sind, um eine Verbesserung der Versorgungsqualität
zu erreichen. Die Informationen aus den Analysen
des Strukturierten Dialogs werden von den Fachgruppen
auf der Bundesebene genutzt, damit auf
dieser Grundlage die methodische Weiterentwicklung
der eingesetzten Qualitätsindikatoren erfolgen kann
und somit Nutzen und Wirtschaftlichkeit des Verfahrens
kontinuierlich verbessert werden können.
Welchen Nutzen haben die
Qualitätsdarstellung und die
Qualitätsbewertung?
1. Kontinuierliche Qualitätsverbesserung der medi-
zinischen Versorgungsqualität:
Im Mittelpunkt steht, dass der Prozess der kontinuierlichen
Qualitätsverbesserung dem einzelnen
Krankenhaus und dem einzelnen Patienten
zugute kommt. Die Ergebnisse medizinischer
Kennzahlen ermöglichen dem einzelnen
Krankenhaus eine wertvolle Standortbestimmung,
die zu belegbaren Verbesserungen der
Versorgung führen kann (Portelli et al. 1997,
Collopy 1994).
Benchmarkkreise, in denen die Ergebnisse entweder
offen oder anonymisiert diskutiert werden,
sind ein wirkungsvolles Instrument der Qualitätsverbesserung,
das auch ergänzend zu den vielerorts
praktizierten Fallkonferenzen eingesetzt
werden kann. In vielen Krankenhäusern wird
zunehmend erkannt, dass die Diskussion über
die Gestaltung medizinischer Prozesse auf der
Basis von Ergebnissen medizinischer Kennzahlen
sehr konkret und zielgerichtet erfolgen kann.
Dabei ist nicht nur die Aufdeckung von
„Schwächen“ ein Antrieb zur Qualitätsverbesserung.
Die Orientierung an den „Besten“ im
Sinne eines Benchmarking kann ebenfalls wichtige
Impulse geben für eine verbesserte
Versorgungsqualität. Dabei ist Benchmarking
„der ständige Prozess des Strebens eines
Unternehmens nach Verbesserung seiner
Leistungen und nach Wettbewerbsvorteilen durch
Orientierung an den jeweiligen Bestleistungen
in der Branche oder an anderen Referenzleistungen“
2. Informationen für epidemiologische und klinische
Forschung:
Auffällige Gesamtraten eines Qualitätsindikators
und die Kenntnis der weitergehenden Analysen
im Strukturierten Dialog identifizieren Versorgungsprobleme
im jeweiligen Leistungsbereich.
Studien zur Versorgungsforschung und klinische
Forschungsprojekte können in Kenntnis der
Ergebnisse zielgenauer geplant und durchgeführt
werden.
3. Unterstützung der Entwicklung und Implementierung
von Leitlinien:
Berufsverbände und wissenschaftliche Fachgesellschaften
werden in die Lage versetzt, durch
Entwicklung oder Weiterentwicklung von Leitlinien
die klinische Praxis in problematischen Bereichen
gezielt zu beeinflussen. Für die Implementierung
von Leitlinien in die klinische Versorgung sind
Indikatoren unverzichtbar (AWMF und ÄZQ 2001).
4. Informationen für Politik und Selbstverwaltung:
Politik und Selbstverwaltung erhalten Informationen,
die eine qualitätsorientierte Ressourcenallokation
unterstützen (McGlynn 1998).

Literaturverzeichnis
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und
Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ).
Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ:
Entwicklung und Implementierung von Leitlinien in
der Medizin.
Z ärztl Fortbild Qual sich (ZaeFQ) 2001
95[Supplement I], 1-84.
Booth JL, Collopy BT.
A national clinical indicator database: issues of
reliability and validity.
Aust Health Rev 1997; 20 (4): 84-95.
Clancy CM.
Ensuring Health Care Quality: An AHCPR
Perspective.
Clin Therapeutics 1997; 19 (6): 1564-1571.
Collopy BT.
Clinical Indicators as a Stimulus to QA in Hospitals
- An Early Report.
Intern J Qual Health Care 1994; 6 (4): 331-338.
Council on Medical Service.
Guidelines for Quality Assurance.
J Am Med Assoc 1988; 259 (17): 2572-2573.
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Performance Measurement: Problems And
Solutions.
Health Affairs 1998; 17 (4): 7-25.
Geraedts M, Selbmann HK, Ollenschläger G.
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in Germany.
Intern J Qual Health Care 2003; 15 (1): 79-85.
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Organizations (JCAHO).
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Measuring Quality in Health Care.
The Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations, (Hrsg.). Oakbrooke
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Kazandjian VA, Wood P, Lawthers J.
Balancing Science and Practice in Indicator
Development: The Maryland Hospital Association
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Intern J Qual Health Care 1995; 7 (1): 39-46.
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Mainz J.
Defining and classifying clinical indicators for quality
improvement.
Intern J Qual Health Care 2003a; 15 (6): 523-530.
Mainz J.
Developing evidence-based clinical indicators: a
state of the art methods primer.
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Choosing and Evaluating Clinical Performance
Measures.
J Qual Improvement 1998; 24 (9): 470-479.
Portelli R, Williams J, Collopy B.
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J Qual Clin Pract 1997; 17 (4): 195-202.
Rosenthal GE, Hammar PJ, Way LE, Shipley SA,
Doner D, Wojtala B, Miller J, Harper DL.
Using Hospital Performance Data in Quality
Improvement: The Cleveland Health Quality Choice
Experience.
J Qual Improvement 1998; 24 (7): 347-360.
Rubin HR, Pronovost P, Diette GB.
From a process of care to a measure: the development
and testing of a quality indicator.
Int J Qual Health Care 2001; 13 (6): 489-496.
Sens B, Fischer B.
GMDS-Arbeitsgruppe "Qualitätsmanagement in der
Medizin": Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements.
Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin
und Biologie 2003; 34[1], 1-61.
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Measuring hospital performance to improve the
quality of care in Europe. January 2003.
www.euro.who.int/Document/E78873.pdf, Seite 8.
(Recherchedatum: 15.06.2004)
354

355
Kapitel 33
Recherche und Bewertung von Literatur,
Leitlinien und Pflegestandards
Den Bewertungen der Ergebnisse, den Begründungen
für die Referenzbereiche, den Erläuterungen und
den Interpretationshilfen für die einzelnen Qualitätsindikatoren
im BQS-Qualitätsreport liegen Informationen
aus Literatur-, Pflegestandard- und Leitlinienanalysen
zu Grunde. Im Folgenden werden die Vorgehensweisen
beschrieben, die für systematische
Literatur- und Leitlinienrecherchen und die Bewertung
der verwendeten Quellen eingesetzt worden
sind.
Quellensuche und Quellenbewertung
Basierend auf den Methoden der wissenschaftlichen
Literatur- und Informationsrecherche wird ein hohes
Maß an Genauigkeit und Seriosität und eine kritische
Quellenbetrachtung – insbesondere für Informationen
aus dem Internet – gefordert, um die
beste verfügbare Evidenz identifizieren zu können.
Die Nachprüfbarkeit der Informationen, d.h. die
genaue Literatur- bzw. Quellenangabe, muss ebenfalls
gewährleistet werden können.
Zur Durchführung der gezielten medizinisch-wissenschaftlichen
Internet- und Datenbankrecherche werden
zunächst die Suchbegriffe, die Suchfrage und
die Suchstrategie festgelegt. Um eine möglichst vollständige
Identifikation von relevanter Literatur erreichen
zu können, haben sich die folgenden
Schritte als geeignet herausgestellt. Sie wurden von
David L. Sackett als die fünf Schritte der Evidenz
basierten Medizin (EbM) zur Lösung eines konkreten
Problems beschrieben (Kunz & Fritsche 1999):
1. Klinisches Problem bzw. Thema festlegen
2. Definition einer wichtigen, suchbaren Frage bzw.
Festlegung von Stichworten
3. Auswahl der wahrscheinlichsten Evidenzquelle
und Auswahl anderer Informationsquellen
4. Erstellung einer Suchstrategie
5. Kritische Bewertung der Evidenz
Schritt 1 und 2 dienen der Konkretisierung des
Themenfeldes. Die Eingrenzung von Suchbegriffen
und Verschlagwortung wird vorgenommen. Ziel ist
es, die Suchbegriffe so einzugrenzen, dass möglichst
eine überschaubare Anzahl von relevanten
Ergebnissen gefunden wird.
Im Schritt 3 und 4 werden die Datenbanken und
Informationsquellen ausgewählt, die bezogen auf
die Suchfragen eine hohe Relevanz erwarten lassen.
Zunächst werden nationale und internationale Leitlinien
bzw. Pflegestandards identifiziert. Leitlinien
sind „systematisch entwickelte Darstellungen und
Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten
bei der Entscheidung über zweckdienliche Maßnahmen
der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik,
Therapie und Nachsorge) unter spezifischen klinischen
Umständen zu unterstützen. Sie geben den
Stand des Wissens [...] über effektive und zweckdienliche
Krankenversorgung zum Zeitpunkt der
‚Drucklegung’ wieder“ (AWMF 2000, zitiert im
Leitlinien-Manual der AWMF und ÄZQ 2001). Für
die Pflege hat sich im deutschsprachigen Raum
der Begriff „Pflegestandard“ eingebürgert.
Im 5. Schritt werden die Rechercheergebnisse bei
der BQS einer kritischen Betrachtung unterzogen
und die Ergebnisse extrahiert. Es folgt die Bewertung
der Literatur.
Leitlinienrecherche
Die Leitlinienrecherche findet in folgenden Datenbanken
bzw. bei folgenden Leitlinienanbietern statt
(hier in alphabetischer Reihenfolge):
Datenbank
Agency for Healthcare Research
and Quality, USA (AHRQ)
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF)
Ärztliches Zentrum für Qualität
in der Medizin (ÄZQ)
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung
in der Pflege (DNQP)
Guideline International Network
(GIN)
The National Guideline
Clearinghouse (NGC)
The National Institute for Clinical
Excellence – a Special Health
Authority for England and Wales
(NICE)
The Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN)
Adresse
www.ahrq.gov/
www.uni-duesseldorf.de/
awmf/ll/index.html
www.leitlinien.de/
www.dnqp.de
www.g-i-n.net
www.guideline.gov/
www.nice.org.uk/
Cat.asp?pn=professional&
cn=toplevel&ln=en
www.sign.ac.uk/
Wissensnetzwerk der Universität www.evidence.de/
Witten/Herdecke (evidence.de)
Die Leitlinien oder Pflegestandards dieser Anbieter
wurden in unterschiedlicher methodischer Qualität
erstellt. Hervorzuheben sind die schottischen Leitlinien
(SIGN), die sehr sorgfältig und übersichtlich
dargestellt sind. Bei einigen Leitlinien liegt das
letzte Datum der Aktualisierung länger als fünf
Jahre zurück, z.B. bei einigen Leitlinien der AWMF,
so dass diese als alleinige Quellen nicht ausreichen.

Auch bei der AHRQ sind einige zum Teil sehr hochwertige
Leitlinien älter als acht Jahre. Einzelne
Aspekte wurden aus diesen älteren Leitlinien herangezogen
(z.B. für die Prostatahyperplasie), es
erfolgte jedoch immer eine Literaturrecherche nach
neuerer Literatur.
Da Leitlinien unter monetären, juristischen und
betriebswirtschaftlichen Rahmenbedingungen entstehen,
die auch die kulturellen Besonderheiten
eines Landes widerspiegeln, werden sie mit Blick
auf die Übertragbarkeit in das Verfahren der externen
vergleichenden Qualitätssicherung einer kritischen
Würdigung unterzogen.
Literaturrecherche
Oft reicht eine Leitlinienrecherche alleine nicht aus
und eine systematische Suche nach medizinischpflegerischer
Literatur ist in spezialisierten Datenbanken
notwendig. Mit der Suche in der Pubmed,
einer Einrichtung der Nationalen Bibliothek für
Medizin in den USA, die kostenlos über das Internet
zur Verfügung gestellt wird, wird zumeist begonnen.
Hier lässt sich die Suche auf Primärliteratur
(z.B. nach bestimmten Studientypen wie randomisierte
kontrollierte Studien (RCT)) und auf
Sekundärliteratur, d.h. bereits bewertete Literatur,
wie sie in Metaanalysen und Reviews zu finden ist,
einschränken. Für die Suche nach systematischen
Übersichtsarbeiten („systematic reviews“) eignet
sich die Datenbank der Cochrane Collaboration, die
die Rechercheergebnisse in Volltexten zur Verfügung
stellt. Hier sind ebenfalls bereits Bewertungen vorgenommen
worden. In so genannten HTA-Berichten
(„health technology assessment“), das sind Übersichtsarbeiten,
die eine Bewertung von medizinischer
Technologie und medizinischen Verfahren vornehmen,
lassen sich ebenfalls bereits bewertete
Informationen erfassen. Diese sind in der internationalen
Datenbank des „Centre for Reviews and
Dissemination“ zu finden. Deutsche HTA-Berichte
sind in der HTA-Datenbank des DIMDI (Deutsches
Institut für medizinische Dokumentation und Information)
zu recherchieren.
Folgende Übersicht zeigt die Datenbanken, die bei
der BQS zur Recherche herangezogen werden (in
alphabetischer Reihenfolge):
Datenbank
Centers for Disease Control and
Prevention
Centre for Reviews and
Dissemination
Cinahl (Index von Pflegeliteratur)
„Clinical evidence“ des British
Medical Journal
Cochrane Library
Deutsches Institut für medizinische
Dokumentation und
Information (freie Datenbanken)
Medpilot (Datenbankrecherche
von ZbMed und DIMDI)
Pubmed, Medline
Adresse
www.cdc.gov/
www.york.ac.uk/inst/
crd/welcome.htm
Anbieter: www.kfinder.
com/membersearch/
login.cgi?getloginpage=1
www.clinicalevidence.com
www.updatesoftware.com/clibng/
cliblogon.htm
www.dimdi.de
www.medpilot.de
www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi
Über das Internet werden zusätzlich die wichtigsten
deutschsprachigen Fachzeitschriften nach entsprechenden
Stichwörtern durchsucht. Ferner erfolgt
per Internet die Durchsicht des American College
of Physicians Journal Clubs (ACP-Journal Club), die
als Quelle von Sekundärliteratur geeignet ist.
Trotz aller Bemühung um Vollständigkeit einer Literatur-
und Informationsrecherche gibt es Gründe für
eine unvollständige Recherche. Diese können im
so genannten „Bias“ liegen. Damit ist eine systematische
Verzerrung von Ergebnissen gemeint, die
durch die Art der Darstellung („publication bias“),
durch sprachliche Hürden („foreign-language bias“)
oder durch fehlerhafte Indexierung in Datenbanken
(„retrieval bias“) vorkommen kann (Kunz et al. 1999).
356

357
Weitere Informationsquellen
Internationale Datenbanken oder Anbieter zu Quali-
tätsindikatoren werden als Informationsquellen
herangezogen:
Datenbank
Adresse
Qualitätsindikatoren des www.qualitymeasures.ahrq.gov/
National Quality Measures
Clearinghouse
Verein Outcome
www.vereinoutcome.ch/
Bewertung von Literatur,
Leitlinien und Pflegestandards
Die Bewertung der verwendeten Literaturstellen
erfolgt mit Hilfe von Einteilungen zu Evidenzstufen
(englisch: levels of evidence, im Deutschen synonym
verwendet: Evidenzgrade, Evidenzhierarchien,
Evidenzklassen, Evidenzstärken, Evidenzlevel). Die
Bewertung von einzelnen therapeutischen oder
diagnostischen Maßnahmen wird in Leitlinien oder
in Metaanalysen/Reviews nach Empfehlungsgraden
vorgenommen (englisch: recommendation grades,
im Deutschen synonym verwendet: Empfehlungsklassen,
Empfehlungsstärken).
Vorschläge von Evidenzstufen (LOE) und Empfehlungsgraden (Grades)
für die Bewertung medizinischen und pflegerischen Wissens
LOE
III
II-2
II-1
I
Grades
Grades of
Recommendations
sind nicht
eindeutig
zuordenbar
A-E
Canadian Task
Force 1979
LOE
IV
III
IIb
IIa
Ib
Ia
Grades
Grades of
Recommendations
werden
nicht angegeben
AHCPR
1992
LOE
VII
VI
V
IV
III
II
I
Grades
AHCPR
1994
C
B
A
LOE
IV
III
IIb
IIa
Ib
Ia
Grades
D
C
B
A
North of England
Guideline Development
Project 1998
LOE
IV
III
IIb
IIa
Ib
Ia
Es gibt eine Vielzahl von Einteilungen von Evidenzstufen
und von Empfehlungsgraden. In der unten
stehenden Tabelle sind sieben der wichtigsten
Evidenzstufen mit den entsprechenden
Einteilungen der Empfehlungsgrade nebeneinander
gestellt. Die Übersicht verdeutlicht, dass sich die
verschiedenen Einteilungen nicht auf einen „kleinsten
gemeinsamen Nenner“ zurückführen oder aufeinander
abbilden (engl. „mappen“) lassen. Daher
hat die BQS entschieden, die Angabe der
Evidenzstufe oder des Empfehlungsgrades mit
dem ausdrücklichen Verweis auf die verwendete
Einteilung vorzunehmen. In einzelnen Fällen konnten
die Einschätzungen der Evidenz seitens der
BQS vorgenommen werden. Hier wurden die
Evidenzstufen der US-amerikanischen Agency for
Health Care Policy and Research (AHCPR 1992)
verwendet, die in einer Übersetzung des Ärztlichen
Zentrums für Qualität in der Medizin (AWMF & ÄZQ
2001) vorliegt.
Eine Konsentierung der Rechercheergebnisse
erfolgt auf der Grundlage von bewerteter Literatur
(Leitlinien, Pflegestandards, Metaanalysen, Reviews,
HTA-Berichten) durch die Fachgruppen der BQS oder
bei fehlender bewerteter Literatur aufgrund des
Expertenkonsenses in den Fachgruppen der BQS.
Grades
SIGN
2001
C
B
A
LOE
V
IV
IIIb
IIIa
IIc
IIb
IIa
Ic
Ib
Ia
Grades
Oxford
2001
D
C
B
A
LOE
IV
III
II-
II+
II++
I-
I+
I++
Grades
SIGN
2004
D
C
B
A

Kritische Aspekte der Nutzung
und Bewertung evidenzbasierter
Literatur und Leitlinien
Die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin sind
eine entscheidende Grundlage für externe Qualitätssicherungsmaßnahmen.
Evidenzbasierte Literatur
und Leitlinien ermöglichen die Entwicklung von
validen Qualitätsindikatoren (Antes et al. 1999).
Für die Darstellung der Qualitätsindikatoren und
die Festlegung der Referenzbereiche wurde im
BQS-Qualitätsreport die Evidenzquelle dargestellt
und gegebenenfalls bewertet. Für die Interpretation
dieser Darstellung müssen einige kritische Aspekte
beachtet werden. Insbesondere muss die mögliche
Fehlinterpretation vermieden werden, dass hohe
Evidenzstufen immer eine höhere Aussagekraft
haben als niedrigere Evidenzstufen und damit
automatisch „besser“ sind.
1. Die Einteilungen der Evidenzstufen sind nicht
linear: Der Goldstandard sind systematische
Übersichtsarbeiten. In der häufig verwendeten
Klassifikation von AHCPR und ÄZQ entsprechen
diese systematischen Übersichten für prospektiv
randomisierte Studien der Evidenzstufe Ia, während
das Vorliegen einer einzigen prospektiv
randomisierten Studie (ohne Bewertung deren
methodischer Qualität) eine Einstufung nach Ib
begründet. Beide Fälle werden in manchen
Darstellungen als Evidenzstufe I dargestellt,
ohne dass so deutlich wird, dass ein gravierender
Unterschied in der Aussagekraft vorliegt.
Erst seit kurzer Zeit werden systematische Übersichten
auch für Studien der Evidenzstufe II differenziert
dargestellt (SIGN 2004).
2. Eine Studie der Evidenzstufe III ist für manche
Fragestellungen aussagekräftiger als eine prospektiv
randomisierte Untersuchung.
Für die Festlegung von Referenzbereichen bei
Ergebnisindikatoren (Beispiel: Sterblichkeitsrate)
ist eine umfangreiche Beobachtungsstudie aussagekräftig.
Die Ergebnisse prospektiv randomisierter
Studien lassen sich – insbesondere bei
kleinen Fallzahlen – für diese Fragestellung oft
nicht verallgemeinern (externe Validität) (Antes
2004, Perleth&Raspe 2000).
3. Bislang erfolgte die Zuordnung zu Evidenzstufen
meist nur über den Typ der Untersuchung. Die
methodische Qualität der jeweiligen Untersuchungen
wird erst seit kurzer Zeit für die Zuordnung
zu den Evidenzstufen systematisch berücksichtigt
(Perleth & Raspe 2000, SIGN 2004).
4. Für manche Fragestellungen können aus ethischen
Gründen prospektiv randomisierte Studien
nicht mehr durchgeführt werden und kann damit
eine Evidenzstufe I nicht mehr erreicht werden.
Der Nutzen einer operativen Entfernung des
Wurmfortsatzes (Appendektomie) bei akuter
Entzündung ist unbestritten, aber nicht durch
eine prospektiv randomisierte Studie belegt.
Der Nutzen der Behandlung kann nur auf der
Evidenzstufe des Expertenkonsenses belegt
werden.
358

359
Literatur
Antes G.
Die Evidenz-Basis von klinischen Leitlinien, Health
Technology Assessments und Patienteninformation
als Grundlage für Entscheidungen in der Medizin.
Z ärztl Fortbild Qual sich (ZaeFQ) 2004; 98: 180-184.
Antes G, Bassler D, Galandi D.
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Dtsch Arztebl 1999; 96 (10): B-476-B-480.
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www.ahcpr.gov/clinic/cpgarchv.htm
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www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
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Levels of Evidence – Was sagen sie wirklich aus?
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www.sign.ac.uk/guidelines/published/
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Publication No. 50. May 2004.
www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/
section6.html
(Recherchedatum: 15.06.2004)

360
Kapitel 34
Das Verfahren
Ende 2000 haben die Selbstverwaltungspartner –
die Spitzenverbände der Krankenkassen und der
Verband der privaten Krankenversicherung sowie
die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) unter
Beteiligung der Bundesärztekammer und des
Deutschen Pflegerates – auf der Grundlage des
§ 135a Abs. 2 SGB V und des § 137 SGB V
Verträge für die Umsetzung der gesetzlichen
Vorschriften geschlossen. Damit schufen sie ab
dem 1. Januar 2001 die Grundlage für die externe
vergleichende Qualitätssicherung für alle nach
§ 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser.
Gemeinsamer Bundesausschuss
Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) änder-
ten sich die Entscheidungsstrukturen des BQS-Verfahrens
grundlegend. An die Stelle des Bundeskuratoriums
Qualitätssicherung trat seit dem 1. Januar
2004 der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91
Bundesebene
Landesebene
Gemeinsamer
Bundesausschuss
§ 91 Abs. 7 SGB V
Unterausschuss
„Externe stationäre
Qualitätssicherung“
Lenkungsgremien
Externe vergleichende Qualitätssicherung auf der
Grundlage des § 137 SGB V: Verfahrensebenen,
beteiligte Gremien und Institutionen ab 2004
SGB V (G-BA). Damit liegt gemäß § 137 Abs. 1
SGB V die Beschlusskompetenz für Maßnahmen
der Qualitätssicherung für nach § 108 zugelassene
Krankenhäuser beim Gemeinsamen Bundesausschuss
in der Besetzung nach § 91 Abs. 7 SGB V.
Dieser hat die Aufgaben des Bundeskuratoriums
Qualitätssicherung als Steuerungsorgan übernommen.
Zu seiner Unterstützung hat der Gemeinsame Bundesausschuss
nach § 91 Abs. 7 SGB V einen Unterausschuss
„Externe stationäre Qualitätssicherung“
eingerichtet. Er berät den Gemeinsamen Bundesausschuss
in allen Fragen der verpflichtenden externen
vergleichenden Qualitätssicherung in der stationären
Versorgung – einschließlich der Vergütungsabschläge
bei Nichteinhaltung der Verpflichtungen.
Über die Mitberatung im Unterausschuss „Externe
stationäre Qualitätssicherung“ wird auch weiterhin
die Beteiligung des bisherigen Vertragspartners
Fachgruppen
Arbeitsgruppen
Krankenhäuser
LQS
Landesgeschäftsstellen
Qualitätssicherung

PKV-Verband und der Vertragsbeteiligten Bundesärztekammer
und Deutscher Pflegerat sichergestellt.
Nicht mehr vertreten sind diese im Beschlussgremium
nach § 91 Abs. 7 SGB V, das sich aus je neun
stimmberechtigten Vertretern der DKG und der
Spitzenverbände der Krankenkassen, drei unparteiischen
Mitgliedern und neun nicht stimmberechtigten
Patientenvertretern zusammensetzt. Entscheidungen
werden mehrheitlich getroffen.
Vorsitzender
Unparteiische Mitglieder
Spitzenverbände der
Krankenkassen
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Das Verfahren
Der Gemeinsame Bundesausschuss baut auf der
Vorarbeit des Bundeskuratoriums auf und führt
diese fort. Die Verträge für die externe Qualitätssicherung
werden derzeit an die neue gesetzliche
Grundlage und Auftraggeberkonstellation angepasst.
Gemeinsamer Bundesausschuss
nach
§ 91 Abs. 7 SGB V
(Stand Juni 2004)
Prof. Dr. Michael-Jürgen Polonius
Prof. Dr. Michael-Jürgen Polonius
Dr. Erich Standfest
Hans-Jürgen Hofmann
Dr. Hans Jürgen Ahrens
Dr. SK Harald Deisler
Dr. Rolf Hoberg
Dr. Werner Gerdelmann
Gert Nachtigal
Dr. Doris Pfeiffer
Wolfgang Schmeinck
Rolf Stadié
Rolf Stuppardt
Dr. Rudolf Koesters
Joachim Manz
Volker Odenbach
Wolfgang Pföhler
Jörg Robbers
Dr. Nicole Schlottmann
Dr. Martin Walger
Prof. Dr. Hans-Fred Weiser
Richard Zimmer
361

362
Das Verfahren
Bundeskuratorium
Qualitätssicherung
Das Bundeskuratorium war seit Abschluss des „Ver-
trages über die Entwicklung geeigneter Qualitätssicherungsmaßnahmen
in Krankenhäusern nach
§ 137 SGB V sowie über das Zustandekommen
entsprechender Umsetzungsvereinbarungen (Kuratoriumsvertrag)“
im Jahr 2000 das zentrale Beratungs-
und Beschlussgremium für den externen
Qualitätsvergleich in den deutschen Krankenhäusern.
Die vier so genannten „Bänke“ der Selbstverwaltungspartner,
also die Spitzenverbände der
Krankenkassen einschließlich des Verbandes der privaten
Krankenversicherung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft,
die Bundesärztekammer und der
Deutsche Pflegerat, entsandten jeweils bis zu neun
Mitglieder in dieses Gremium. Entscheidungen
wurden im Konsens getroffen.
Bundesebene
Landesebene
Bundeskuratorium
Qualitätssicherung
Lenkungsgremien
Externe vergleichende Qualitätssicherung auf der
Grundlage des § 137 SGB V: Verfahrensebenen,
beteiligte Gremien und Institutionen bis zum 31.
Dezember 2003
Der Gemeinsame Bundesausschuss baut auf den
Entwicklungen und Beschlüssen des Bundeskuratoriums
Qualitätssicherung in den Jahren 2001 bis
2003 auf. Die inhaltliche Verantwortung für das
Verfahrensjahr 2003 des BQS-Verfahrens lag beim
Bundeskuratorium Qualitätssicherung.
BQS Bundesgeschäftsstelle
Qualitätssicherung gGmbH
Im „Vertrag über die Beauftragung der Bundesge-
schäftsstelle Qualitätssicherung (BQS gGmbH) zur
Entwicklung und Umsetzung von Qualitätssicherungsmaßnahmen
im Krankenhaus (Beauftragungsvertrag)“
wurde die BQS ab Anfang 2001 mit der Leitung
und Koordination der inhaltlichen Entwicklung
und organisatorischen Umsetzung der externen vergleichenden
Qualitätssicherung in den deutschen
Krankenhäusern beauftragt.
Fachgruppen
Arbeitsgruppen
Krankenhäuser
LQS
Landesgeschäftsstellen
Qualitätssicherung

BQS-Fachgruppen
Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung setzt zur
inhaltlichen Betreuung Fachgruppen ein, die aus
Experten der jeweiligen medizinischen Fachgebiete
und der Pflege bestehen. Die Fachgruppen sind
Dreh- und Angelpunkt der inhaltlichen Arbeit. Ihre
Mitglieder erarbeiten zusammen mit der BQS Vorschläge
für Qualitätssicherungsverfahren, entwickeln
Qualitätsindikatoren für die Messung von qualitätsrelevanten
Zusammenhängen und wirken an der
Bewertung der Ergebnisse mit.
Als Mitglieder der Fachgruppen werden Experten
aus Medizin und Pflege paritätisch von den Partnern
der Selbstverwaltung berufen. Auch die jeweils
betroffenen wissenschaftlichen Fachgesellschaften
entsenden ein Mitglied in die Fachgruppen.
Die BQS-Fachgruppen auf Bundesebene arbeiten
eng mit den fachlichen Arbeitsgruppen in den Ländern
zusammen.
Partner auf Landesebene
Die Umsetzung der anspruchsvollen und komple-
xen Qualitätssicherungsverfahren erfolgt in enger
Zusammenarbeit mit den Lenkungsgremien, den
fachlichen Arbeitsgruppen und den Landesgeschäftsstellen
für Qualitätssicherung (LQS) in den einzelnen
Bundesländern. Wichtige inhaltliche Impulse
zu den Qualitätsmessverfahren kommen aus den
fachlichen Arbeitsgruppen auf Landesebene. Die
Analysen, Bewertungen und Empfehlungen der Bundesauswertungen
liefern die Basis für den Strukturierten
Dialog mit den Krankenhäusern über die
Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung.
Der Dialog über die Ergebnisse, die
Analyse von Auffälligkeiten und die Vereinbarung
von konkreten Maßnahmen zur Umsetzung der
Empfehlungen bilden die Hauptaufgaben der
Beteiligten auf Landesebene.
Umfassende Informationen zur Landesebene finden
sich auf der BQS-Homepage www.bqs-online.de.
Vorsitzender
Spitzenverbände der
Krankenkassen
Verband der Privaten
Krankenversicherung
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Bundesärztekammer
Deutscher Pflegerat
Sachverständige
Gäste
Das Verfahren
Bundeskuratorium
Qualitätssicherung
(bis 31.12.2003)
(Stand Dezember 2003)
Jörg Robbers
Günter Köpke
Karl-Dieter Menzel
Udo Reschke
Theo Riegel
Dr. Beate Schmucker
Johann M. von Stackelberg
Dieter Wittmeyer
Dr. Theodor Uhr
PD Dr. D. Blumenberg
Dr. Dieter Borchmann
Bernd-Ulrich Drost
Bernd Krämer
Joachim Manz
Jörg Robbers
Dr. Josef Siebig
Dr. Martin Walger
Dr. Ursula Auerswald
Prof. Dr. Ingo Flenker
Prof. Dr. Frieder Hessenauer
Dr. Günther Jonitz
Dr. Michael Reusch
Franz J. Stobrawa
Prof. Dr. Dr. Karsten Vilmar
Claudia Artz
Hedwig Francois-Kettner
Gudrun Gille
Käthe Harms
Martina Klenk
Heinz Lepper
Marie-Luise Müller
Klaus Notz
Elfriede Zoller
Prof. Dr. Martin Hansis
Dr. Hans-Georg Krumpaszky
Prof. Dr. Hans-Konrad Selbmann
Dr. Thomas Beck
Dr. Johannes Bruns
Niklas Cruse
Dr. Hiltrud Kastenholz
Dr. Jens-Uwe Schreck
Christiane Schoppe
Dr. Christof Veit
363

364
Saarland
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
Bremen
Hessen
Baden-Württemberg
Das Verfahren
Landesgeschäftsstellen für
Qualitätssicherung
Baden-Württemberg
GeQiK-Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus bei
der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.V.
Birkenwaldstraße 151, 70191 Stuttgart
Bayern
BAQ-Geschäftsstelle Bayerische Arbeitsgemeinschaft für
Qualitätssicherung in der stationären Versorgung bei der
Bayerischen Krankenhausgesellschaft e.V.
Westenriederstraße 19, 80331 München
Berlin
Qualitätsbüro Berlin
Friedrichstraße 231, 10969 Berlin
Brandenburg
Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
Landesärztekammer Brandenburg
Dreifertstraße 12, 03044 Cottbus
Schleswig-Holstein
Hamburg
Niedersachsen
Thüringen
Mecklenburg-Vorpommern
Sachsen-Anhalt
Bayern
Brandenburg
Berlin
Sachsen
Bremen
Qualitätsbüro Bremen
Anne-Conway-Straße 10, 28359 Bremen
Hamburg
EQS-Externe Qualitätssicherung Hamburg
Grevenweg 89, 20537 Hamburg
Hessen
GQH-Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen bei der
Hessischen Krankenhausgesellschaft e.V.
Frankfurter Straße 10-14, 65760 Eschborn
Mecklenburg-Vorpommern
Qualitätsbüro bei der Krankenhausgesellschaft
Mecklenburg-Vorpommern e.V.
Lankower Straße 6, 19057 Schwerin
Niedersachsen
Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung bei der
Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft e.V.
Thielenplatz 3, 30159 Hannover
Nordrhein-Westfalen
Geschäftsstelle Qualitätssicherung
Regionalvertretung Nordrhein
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf
Geschäftsstelle Qualitätssicherung
Regionalvertretung Westfalen-Lippe
Gartenstraße 210-214, 48147 Münster
Rheinland-Pfalz
SQMed-gemeinnützige Gesellschaft zur Sicherung der
Qualität in der medizinischen Versorgung mbH
Wilhelm-Theodor-Römfeld-Str. 34, 55130 Mainz
Saarland
QBS-Qualitätsbüro im Saarland
Saarländische Krankenhausgesellschaft e.V.
Talstraße 30, 66119 Saarbrücken
Sachsen
Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung bei der
Sächsischen Landesärztekammer
Schützenhöhe 16, 01099 Dresden
Sachsen-Anhalt
Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung bei der
Ärztekammer Sachsen-Anhalt
Doctor-Eisenbart-Ring 2, 39120 Magdeburg
Schleswig-Holstein
Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.V.
Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung
Feldstraße 75, 24105 Kiel
Thüringen
Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung bei der
Landesärztekammer Thüringen
Im Semmicht 33, 07751 Jena-Maua

Im Auftrag des
Gemeinsamen Bundesausschusses
nach § 91 SGB V
Impressum
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist Eigentum der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
gGmbH. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung
der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere
für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in
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Im Sinne der besseren Lesbarkeit dieses Berichtes wurde meistens die grammatikalisch männliche
Sprachform gewählt. Wenn im folgenden Text die männliche Sprachform genannt ist, ist damit sowohl
die männliche als auch die weibliche Sprachform gemeint.
Qualität sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport 2003
Herausgeber: Volker D. Mohr, Jochen Bauer, Klaus Döbler,
Olaf Eckert, Burkhard Fischer, Constanze Woldenga
Düsseldorf 2004
Redaktion: Felix Höfele
Design & Realisation: Aspekte Kommunikation, Düsseldorf
Produktion: Schotte, Krefeld
ISBN 3-9808704-5-6
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www.bqs-qualitaetsreport.de
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