<strong>der</strong> koronale Verschiebelappen, das Freie Schleimhauttransplantat. Die sogenannteEnvelope Technik wurde anfänglich für die Wurzeldeckung einzelner Rezes sio -nen beschrieben 8 . Auf Implantate kann die Technik mit verschiedenen Varian tenangewendet werden. Die Schnittführung ist intrasulkulär am Implantat h<strong>als</strong> ohneEntalastungsschnitte auf <strong>der</strong> vestibulären Seite durchzuführen. Eine Gewebs -tasche, die auf einer Ebene supraperiostal und auf <strong>der</strong> an<strong>der</strong>en Ebene subepithelialist, wird gebildet, in die das entnommene Bindegewebe eingeführt werdenkann. Die Technik gehört zu den bilaminären Eingriffen, da das Transplantat vonzwei Seiten ernährt werden kann. Die Form und Ausdehnung <strong>der</strong> Tasche ist extremwichtig für das Resultat: ist sie zu breit, kann das Transplantat in eine Gegendmigrieren, die nicht gewünscht ist. Ist die Tasche zu eng vorbereitet, wird dasTransplantat nach koronal exponiert. Das Transplantat kann mit einer resorbierbarenNaht koronal stabilisiert werden, falls dies nötig ist. Diese Methode kann modifiziertwerden, indem man an dem apikale Ende <strong>der</strong> Tasche eine Inzision nachbukkal angelegt: auf diese Weise wird die Tasche zu einem Tunnel. Das Binde -gewebetranspaltat kann mit einer geeigneten Naht durch den Tunnel geführt werdenund an seinen apikalen und koronalen Enden mit resorbierbarer Naht stabilisiertwerden.Die Roll Technik ist eine augmentative Maßnahme <strong>der</strong> Weichgewebe für denOberkiefer, die entwe<strong>der</strong> bei <strong>der</strong> Impalntatinsertion bei transgingival einheilendenImplantaten o<strong>der</strong> bei <strong>der</strong> Implantatfreilegung bei gedeckt einheilenden Implantatenangewendet werden kann. Bevor ein Spaltlappen gestielt wird, wird das Epithelentfernt. Der Lappen wird deutlich auf <strong>der</strong> palatinalen Seite geführt mit mesialenund distalen Entlastungs schnitten. Der Spaltlappen wird von palatinal bis zur bukkalenKnochenwand angehoben und dort in einem Mukoperiostlappen verwandelt.Auf diese Weise kann <strong>der</strong> palatinale Spaltlappen in <strong>der</strong> Tasche des Muko pe -riostlappens gedreht und eingefügt werden mit einer offensichtlichen Aug men -tation <strong>der</strong> Weichgewebe auf <strong>der</strong> bukkalen Seite. Der Spaltlappen kann, falls nötig,mit resorbierbaren Nähten stabilisiert werden 9 .Der koronal verschobene Lappen mit Bindegewebetransplantat wurde von <strong>der</strong>klassischen Methode <strong>der</strong> Wurzeldeckungen abgeleitet. Diese Technik kann imOber- und Unterkiefer angewendet werden – sowohl für einzelne o<strong>der</strong> mehrereRezessionen – um das Weichteilangebot zu augmentieren o<strong>der</strong> um Rezessionenam Implantath<strong>als</strong> zu decken. Der Lappen hat einen intrasulkulären Verlauf mitmesialen und distalen Entlastungsschnitten, wobei die koronale Portion bis zu1.5 mm apikal zur Rezession aus einem Mukoperiostlappen besteht, während <strong>der</strong>apikale Anteil ein Spaltlappen ist. Das aus <strong>der</strong> Spen<strong>der</strong>gegend entnommeneBindegewebetransplantat kann nun mit resorbierbaren Nähten stabilisiert werdenund mit dem koronal verschobenen Lappen gedeckt werden. Es besteht einwesentlicher Unterschied, ob diese Methode angewendet wird um eine Verbrei -tung <strong>der</strong> schon vorhandenen und erhaltenen Weichgewebe zu bieten o<strong>der</strong> umRezessionen am Implantath<strong>als</strong> zu decken. Im Falle von Implantat dehiszenzen, dienach dieser Methode behandelt werden, kann eine wesentliche und klinisch signifikanteBesserung gezeigt werden, die aber in keinem Fall zu einer totalenImplantatdeckung führt 10 . Dieses Resultat kann auch nicht durch einen zusätzlichenprothetischen Eingriff radikal verbessert werden 11 .24
Freie Schleimhauttransplantate (FST) finden auch ihren Einsatz, um die Dicke <strong>der</strong>Weichgewebe und die Breite <strong>der</strong> adhärenten Gingiva um Implantate im Ober- undUnterkiefer zu erweitern 12 . Ein supraperiostaler Spaltlappen, <strong>der</strong> den koronalenRand am Übergang zwischen befestigter und freier Gingiva hat, mit distalen undmesialen Entlastungsschnitten wird vorbereitet, und das FST darauf mit resorbierbarenNähten stabilisiert. Im Falle von Implantaten ist es sinnvoll und angemessen,chirurgische Schablonen vorfertigen zu lassen,um das FST für die notwendigeEinheilungszeit zu stabilisieren 13 . Das sogenannte „Blending“ <strong>der</strong> Gewebe kannmit dieser Methode nicht erzielt werden, d.h., dass die Farbe des transplantiertenGewebes nie mit <strong>der</strong> des Empfanglagers übereinstimmen wird.Natürliche PfeilerDie Wurzeldeckung kann mit vielen Methoden erzielt werden, wobei die diagnostischePhase eine wichtige und kritische Rolle spielt, die oft nicht genügend beachtetwird. Eine 100% Wurzeldeckung kann nur bei Rezessionen <strong>der</strong> Miller Klasse Iund II erzielt werden; bei Miller Klasse III sinkt die Erfolgsquote auf 47% währendMiller Klasse IV Defekte nie zu einer kompletten Wurzeldeckung führen können 14 .Die diagnostische Evaluation sollte verschiedene Aspekte ins Auge fassen. Anato -mische Variablen wie die Erhaltung <strong>der</strong> interproximalen Weichgewebe, <strong>der</strong> Verlustvon weniger <strong>als</strong> 3 mm des interproximalen Alveolarknochens, die Anfangs ausdeh -nung in mesio-distaler Richtung kleiner <strong>als</strong> 3 mm, spielen eine wesentliche Rolle,um den korrekten Therapieablauf zu entscheiden. Patientenbedingte Variablenspielen weiterhin eine wich tige Rolle in <strong>der</strong> diagnostischen Phase: es ist bekannt,dass Raucher im vergleich zu Nichtrauchern ein signifikant erhöhtes Risiko eingehen,dass die Rezession nicht mit <strong>der</strong>selben Erfolgsquote gedeckt wird, unabhängigvon <strong>der</strong> angewendeten Me thode 15 . Es sollte für alle Patienten, die für eineWurzel deckung vorgesehen sind klar gestellt werden, dass die Langzeitprognose<strong>der</strong> chirurgischen Therapie von den Nach kontrollen und den täglichen korrektenHygienenmassnahmen abhängen. Es ist nämlich bewiesen, dass Patienten miteiner niedrigen Compliance, die <strong>als</strong>o nicht regel mäßig zu den Nachkontrollen kommenund Patienten, die keine korrekte Mundhygiene einhalten, ein erheblichhöheres Risiko für einen Misserfolg aufweisen. Die beschriebenen Aspekte solltenin <strong>der</strong> diagnostischen Phase und in <strong>der</strong> darauffolgen<strong>der</strong> Erstellung des Behand -lungsplanes gründlich analysiert werden 16 .Die Behandlung <strong>der</strong> Wurzelrezession sollte sich deshalb zuerst auf die Abschaffung<strong>der</strong> Gründe, die zu <strong>der</strong> Rezession geführt haben, konzentrieren, wo immer dies möglichist. Die chirurgischen Eingriffe, um eine Wurzeldeckung zu erzielen sind durchsubepitheliale Bindegewebetransplantate, Halbmondlappen (Semilunar Flap), koronaleo<strong>der</strong> laterale Verschiebelappen mit o<strong>der</strong> ohne Bindegewebe trans plantate, bipapilläreLappen mit o<strong>der</strong> ohne Bindegewebetransplantate und Guided Tissue Rege -neration, gegeben. Die Literatur sagt uns, dass alle diese Methoden je nach ihrerIndikation zu totalen Wurzeldeckungen in Miller Klasse I und II führen können 17 .Der koronale Verschiebelappen ist nach Angaben <strong>der</strong> Literatur die sicherste un<strong>der</strong>folgreichste Methode. Alle Verschiebelappen können entwe<strong>der</strong> alleine o<strong>der</strong> imZu sam menhang mit Bindegewebetransplantaten durchgeführt werden: die Lang -zeit resultate mit Bindgewebetransplantaten weisen auf eine deutlich erhöhte Stabi -25
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ÄsthetikEin kurzer Ausblick über
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