SOsteo 1/2013 - Österreichische Gesellschaft für Knochen und ...

(CaSR) und der Vitamin-D-Rezeptor(VDR) (Abb. 1).Der Fibroblasten-regulierende Faktor(FGF-23) soll nach neueren Untersuchungeneine entscheidende Rolle fürdie Entwicklung der Hyperphosphatämieund des Kalzitriol-(1,25[OH] 2 D 3 )-Mangelsspielen.Die Achse CKD-MBD (Chronic KidneyDisease/Mineral and Bone Disorder):Die chronische Nierenerkrankung (CKD)wird nicht mehr isoliert, sondern in direkterBeziehung mit der Störung desMineral-Knochen-Stoffwechsels (MBD)betrachtet.Der Achse CKD-MBD wird die entscheidendeRolle bei der Progression vaskulärerSchäden mit erhöhter kardiovaskulärerMortalität zugeordnet. Eine Diskussiondarüber findet auch zunehmend Bedeutungin der Endokrinologie/Osteologieund Kardiologie. Die Klinik kennt aus derSicht des Internisten mit SchwerpunktNephrologie, Osteologie und HypertensiologieBeispiele von arterieller Mediakalzinose(Einlagerung von Ca-Pi in dieGefäßwand) und Wirbelkörperfrakturen(Röntgen) sowohl beim sHPT als auchbei hypodynamer/adynamer Knochenerkrankung(histologische Äquivalente inder Beckenkamm-Biopsie [KnochentypIIIc oder –IIa nach Delling]) (Abb. 2).Die Diagnostik der renalen Osteopathiesoll neben Ca, P i und dem Knochen-Anbau(alkalische Phosphatase [AP] undKnochen-AP) auch den Knochen-Abbau(boneTRAP5b) sowie PTH und VitaminD (25[OH]D) umfassen.Die Therapie der renalen Osteopathieliefert entsprechende Beispiele bei oralenPhosphatbindern mit Aluminium-Hydroxid(Al[OH] 3 ) mit den Folgen Osteomalazie,Osteopenie, Osteoporose, Anämieund Demenz.Bei Kalzium-hältigen P i -Bindern wie Kalzium-Karbonat(CaCO 3 ) und Kalzium-Azetat (Ca[CH] 3 [COO] 2 ) kommt es zurKalzium-Überladung (extraossär, auch inGefäßen) und Beispielen von Hyperkalzämie.AAbb. 2: LWS und Kreuzbein mit Wirbelköperfraktur im Röntgen (A); Histologie einer BKB mitTyp –IIa nach Delling (Osteopenie) (B); Media-Kalzinose mit Intimasklerose einer Dialyseshunt-Arterie(C)BCDer Kalzium- und Metall-freie P i -BinderSevelamer-Hydrochlorid (-Karbonat)brachte einen Rückgang von Herz-, Gefäß-und Klappen-Verkalkungen. BeimKalzium-freien metallhaltigen Pi-BinderLantanum-Karbonat stehen Langzeit-Verläufe ohne Knochen-Retention vonLantanum noch aus.Nach dem Vitamin-D-Hormon1,25(OH) 2 D 3 (Kalzitriol) in der Mitteder 1970er-Jahre und seinen Analogenwar erst durch den selektiven Vitamin-D2 -Rezeptor-Aktivator Paricalcitol(19-Nor-1,25-D 2 ) eine Suppression dessHPT (VDR-Rezeptor) ohne die Nebenwirkungeneiner Hyperkalzämie undHyperphosphatämie möglich.Das Kalzimimetikum Cinacalcet greiftdirekt am Ca-sensing-Rezeptor an undsenkt die Hyperkalzämie. Durch seineoral eingeschränkte Verträglichkeit sindder Austitrierung des Medikamentenach oben oft Grenzen gesetzt. EineKombinationstherapie des fortgeschrittenensHPT mit hochdosiertem Paricalcitolund Cinacalcet niedrig dosiert istvon Vorteil.Die Zahl der Parathyreoidektomien istmit Ausnahme des autonomen Nebenschilddrüsen-Adenoms,wo sie nicht zuumgehen ist, rückläufig.Die hypodyname/adyname Knochenerkrankungkann Folge einer Übertherapieoder nicht-indizierter Behandlungen mitD-Hormonen und Nachfolgeentwicklungensein (weiter abnehmende Beckenkammbiopsienmit fehlender Klassifikationder ROP vor Therapie), aber auch alsFolge von reduziertem AZ, Malnutrition,Immobilisation, bei Abusus-Patientenund langjährigem Diabetes mellitus Typ1 sowie Frauen mit vorbestehender OPEauftreten.Die Klassifizierung von FGF-23 und KofaktorKlotho und der Einfluss von FGF-23 auf die kardiovaskuläre Mortalitätbedürfen weiterer Abklärung, bevor therapeutischeKonsequenzen folgen können.■Literatur:- Delling G.: Morphologie der renalen Osteopathie. Dialyse 1985; 10:16-18- Jehle P.M., Jehle D.: Renale Osteopathie. Poster, San Diego, 36 th ASN, Nov.2003; Osteologieforum 2004, 10 (3):35-48- KDIGO (2009): Clinical Practice for the Diagnosis, Evaluation, Preventionand Treatment of Chronic Kidney Disease Related Mineral and BoneDisorders (CKD-MDB). Kidney Internat 2009; 76 (Suppl. 113):1-130- Schulz W. (2012): Hyperkalzämie; Kap. 16: Renale Osteopathie, 119-167;Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, München-OrlandoSPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 15