SOsteo 1/2013 - Österreichische Gesellschaft für Knochen und ...

EDITORIAL/VORWORTLiebe Leserinnen und Leser!Ich freue mich sehr, Ihnen die Frühjahrs-Ausgabe 2013 des Periodikums „SpectrumOsteoporose“ präsentieren zu dürfen.Diese Ausgabe streicht einmal mehrden beeindruckend interdisziplinärenCharakter der Entität „Osteoporose“ herausund erinnert uns auch daran, dassdas knöcherne Skelett biologische Funktionenaufweist, welche weit über diebloße Funktion eines blutbildendenStütz-, Schutz- und Kalziumreservoir-Organshinausgehen. Als herausragendesBeispiel hierfür sei die Funktion desnicht-kollagenen Proteins Osteocalcingenannt, welches de facto ausschließlichin Osteoblasten gebildet wird und alsklassischer Knochenformationsmarker,indirekt aber auch als Knochenumsatzmarkeretabliert ist. Osteocalcin entfaltetseine Wirkung nicht nur am Knochenselbst, sondern unter anderem auch anden Leydig’schen Zwischenzellen desHodens im Sinne einer Steigerung derTestosteronsynthese. Indirekt ist dieserklassische Knochenparameter somitauch in die Steuerung von Fertilitätsprozesseninvolviert. Nicht weniger bemerkenswertist der Insulinproduktion-stimulierendeEffekt von Osteocalcin anden Betazellen des Pankreas, womitauch eine antidiabetogene Wirkung angenommenwerden kann.Die klinische Interdisziplinarität wird beeindruckenddurch Beiträge aus denFachbereichen der Gynäkologie, Nephrologieund Kardiologie dargestellt, undauch die Public-Health-Perspektive derOsteoporose findet in dieser Ausgabe von„Spectrum Osteoporose“ ihre Würdigung.Last but not least wird zudem an die unterschiedlichenDifferenzialdiagnosen derOsteoporose erinnert, und Beiträge zumThema Vitamin D und einer für die Therapieder Osteoporose in klinischer Prüfungbefindlichen Substanz, dem Sclerostin-Antikörper,runden diese inhaltlichbreit gestreute Ausgabe thematisch ab.Allen Autorinnen und Autoren sei an dieserStelle aufs Allerherzlichste für diehervorragenden Beiträge gedankt.Liebe Leserinnen und Leser, ich hoffe,dass das vorliegende Druckwerk auchdiesmal wieder Ihren persönlichen Geschmacktrifft, und ich darf Ihnen imNamen aller Autorinnen und Autoren sowiedes gesamten Redaktionsteams einespannende und lehrreiche Lektüre wünschen.Herzlichst IhrHans Peter DimaiUniv.-Prof.Dr. Hans Peter DimaiOsteoporose interdisziplinärDie Osteoporose als sogenannte „Modeerkrankung“der modernen Gesellschafthat längst ausgedient.In den letzten Jahren hat die Knochenbruchkrankheitihr wahres Gesicht gezeigt:Ein Viertel der Spitalskosten entfallenauf die Versorgung und Nachbehandlungder osteoporotischen Frakturen undihrer Komplikationen. Die Schenkelhalsfrakturist die „teuerste“ Erkrankung derÖsterreicherin. Die Anzahl der hüftgelenksnahenFrakturen wird in den nächstenJahren noch deutlich zunehmen, dader Altersschnitt der Bevölkerung steigt.Diesen nüchternen Fakten stehen erschreckendeZahlen der aktuellen Versorgungssituationin Österreich gegenüber:Nur 20 % aller Patienten mit manifesterOsteoporose erhalten eine Therapie,der Prozentsatz ist sogar nochniedriger nach einer Schenkelhalsfraktur.Wenn man diesen Tatsachen ins Augeblickt, gibt es nur eine sehr positive Entwicklung,die hoffen lässt, dass wir derErkrankung Herr werden können: DieUniv.-Ass. Priv.-Doz.Dr. Astrid Fahrleitner-Pammereinzelnen Fachdisziplinen rücken engerzusammen!Interdisziplinarität wird gelebt und Ärzteunterschiedlichster Spezialrichtungen interessierensich für die Osteologie.Der vor 2 Jahrzehnten schwelende„Kampf um die postmenopausale Osteoporose“zwischen Gynäkologen und Internistenhat sich während der letztenJahre zu einem gemeinsamen Arbeitenim Sinne der Patientinnen entwickelt.Nephrologen erkennen das Ausmaß derrenalen Osteodystrophie und therapierenentsprechend. Kardiologen erkennen,dass die Patienten mit kardiovaskulärenErkrankungen auch osteologische Komplikationenhaben. Und die Orthopädenspielen eine zunehmende Rolle nicht nurin der therapeutischen, sondern auch derdiagnostischen Landschaft der Osteoporose.Der Großteil der Verantwortung inder Therapie liegt immer noch in denHänden der Allgemeinmediziner, diedurch permanenten Einsatz und vor allemkonsequente Führung der PatientInnennicht nur für die Awareness der Knochenbruchkrankheit,sondern auch dienotwendige Therapietreue der PatientenSorge tragen.Diese Ausgabe von „Spectrum Osteoporose“,aber auch das 21. Osteoporose Forumsind hervorragende Beispiele dafür, dassdas „Miteinander“ unterschiedlichster Disziplinenfunktioniert und gelebt wird!Mit diesem Wissen können wir – abervor allem auch unsere PatientInnen – zuversichtlichin die Zukunft schauen! Gemeinsamwerden wir der Knochenbruchkrankheitdie Stirn bieten.Willkommen in St. Wolfgang!Astrid Fahrleitner-PammerSPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 3

FOCUS OSTEOPOROSE INTERDISZIPLINÄRu Der Knochen ist mit der menschlichen Fortpflanzung, mit dem Kohlenhydratstoffwechsel, mitder Testosteronproduktion im Hoden und mit den Darmbakterien und den imDarm gebildeten Serotonin in einem komplexen biologischen Regelkreisverbunden.Der Knochen als interdisziplinäres OrganFrauen erkranken in der Postmenopausenicht nur deswegen häufiger anOsteoporose, weil sie altern, sondernweil der Knochen mit der Fortpflanzungund der Erhaltung der Art eng verbundenist. Das im Knochen gespeicherte Kalziumist ein Kation, das im menschlichenKörper unzählige biophysikalische Funktionenerfüllt: es ermöglicht die Muskelkontraktion,ist an der Übermittlung neuronalerSignale beteiligt und stellt einzentrales Element in Second-Messenger-Mechanismen dar.In der Reproduktion erfüllt das Kalziumwichtige Aufgaben: es moduliert nichtnur jene intrazellulären Reaktionen, dieOvulation und Menstruation möglich machen,sondern greift in die Mammogeneseals nachhaltiges Steuerungselementein, das die Bruststammzellen anregtund damit das Brustwachstum und dieVorbereitung auf die Laktation ermöglicht.Beim Stillakt selbst erreicht dasKalzium über die Muttermilch das neugeboreneKind, das dieses Element inbesonderer Weise benötigt.Um bei diesen fortpflanzungsbiologischenVorgängen auf das Kalzium desKnochens zugreifen zu können, bedientsich der weibliche Mechanismus desÖstradiols – oder genauer gesagt: desÖstradiolabfalls.Östradiol kontrolliert via RANK-Ligand(RANKL) das Knochenkalzium: Das17β- Östradiol der Eierstöcke wirkt wiedas Osteoprotegerin: es inaktiviert denRANKL und verhindert damit, dass Osteoklastenim Knochen aktiv werden können,wodurch letzten Endes Kalzium freigesetztwird. Das Haupthormon der weiblichenEierstöcke macht dies aber nicht deshalb,um die Frau vor der Osteoporose zuschützen, sondern um diese osteoprotektiveWirkung immer wieder zurücknehmenzu können, wenn der weibliche Körperschnell zusätzliche Mengen an Kalziumbenötigt: bei der Menstruation, demEisprung, vor allem aber nach der Geburtbei der Laktation. In diesen Momentenfällt das Östradiol tatsächlich ab, dadurchwird die Osteoprotegerinwirkung des Östrogensunterbrochen, der RANKL aktiviertund auf das Kalzium des Knochenszurückgegriffen, der damit – ein Beispielvon vielen – nicht nur für den aufrechtenGang verantwortlich ist, sondern als Kalziumdepotauch der Fortpflanzung dient.Der RANK-Ligand wird aber nicht nurdurch den Östradiolabfall agonisiert, sondernauch durch manche Gestagene, wiemehrere rezente Arbeiten zeigten. Dieserklärt wahrscheinlich die völlig unerwarteten12-Jahres-Daten des Estrogen-only-Armesder WHI-Studie: Östrogen alleinein der Postmenopause verabreicht,erhöht nicht das Brustkrebsrisiko, sondernsenkt es – wenn kein künstlichesGestagen gleichzeitig kombiniert wurde.Während in der Placebogruppe 199Frauen an einem Brustkrebs erkrankten,waren es im Estrogen-only-Arm nur 151.Der Zusammenhang zwischen Knochenund Fortpflanzung bei der Frau scheintevolutionär sehr alt zu sein und wurdeauch bei gut erhaltenen Funden aus derGattung des Tyrannosaurus rex nachdokumentiert.Bei den weiblichen Sauriernschloss man im Knochen auf KalziummobilisierendeVorgänge, die höchstwahrscheinlichfür die Schalenbildungder Bruteier gebraucht wurden.Der Zusammenhang mit der Fortpflanzungist bei den Säugern in anderer Weiseerhalten geblieben. In der Postmenopausefällt das Östradiol ebenfalls ab –Univ.-Prof. DDr. Johannes HuberUniversitätsklinikfür Frauenheilkunde, Wienjohannes.huber@meduniwien.ac.atohne aber in dieser Lebensphase reproduktiveAufgaben zu übernehmen. DieFolge ist ein ständiger Knochenabbau,der bekanntlich in den ersten Jahrennach der Menopause am stärksten ist,weshalb viele Gynäkologen die Meinungvertreten, dass man sich gerade in dieserLebensphase in besonderer Weise umden Knochen kümmern soll.Die Rolle von Interleukin 6 (IL-6):Auch Menstruationsstörungen können zueiner Veränderung der Zytokinsituationführen, sei es dass zuwenig IL-2 gebildetwird oder IL-6 aufgrund des Östrogenmangelsnicht supprimiert wird, ein Phänomen,das vor allem dann in der Postmenopause,wenn Östradiol abfällt undnicht substituiert wird, zum Tragenkommt. Obwohl die IL-6-Steuerung desKnochenabbaus differenzierter und komplizierterist, als man bisher angenommenhat, und obwohl man auch eineFülle anderer Faktoren berücksichtigenmuss, kann es doch als gesichert angesehenwerden, dass einerseits das IL-6an der Rekrutierung der Osteoklasten,aber auch an der Degradierung des Knochenseinen gewissen Anteil hat und6SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013

dass andererseits die IL-6-Produktiondurch Östrogen supprimiert wird.RANK/RANKL/OPG-Regelkreis in extraossärenOrganen: Das Peptid-Trio RANK/RANK-Ligand und OPG regulieren auchandere Systeme des Körpers. So wird derOPG auch in der Haut, in der Leber, imMagen, im Intestinaltrakt, der Lunge, imHerz, in der Niere gebildet – vor allemaber in der Plazenta, was die Notwendigkeitdieses Regelkreises, aber auch desmaternalen Knochens für die Schwangerschaftwichtig macht.Beim Mann hat der Knochen ebenfallseine endokrinologische Bedeutung: dasaus dem Knochen freigesetzte Osteocalcinkann über CGPRC-6A-Rezeptoren anden Leydig’schen Zwischenzellen angreifenund dort die Testosteronsynthese anregen,was einerseits den Knochenschützt und andererseits die Spermatogeneseverbessert.Für die Spermien, aber auch für die Fertilisationselbst scheint das Kalzium einezentrale Stellung einzunehmen. Unmittelbarnach Eindringen des Spermas indie Eizelle ereignet sich intrazytoplasmatischeine wellenförmige Kalziumoszillation,von der die Gametenverschmelzungund damit der Beginn des neuen Lebensabhängt. Manche Forscher nehmen sogaran, dass mit dieser Kalziumoszillationeine Initialzündung stattfindet, diealle weiteren biologischen Schritte derEmbryogenese ablaufen lässt.Diabetesprotektive Wirkung des Knochens:Das Osteocalcin des Knochensregt nicht nur die Testosteronsynthese imHoden an, sondern auch die Insulinproduktionin der Bauchspeicheldrüse. Damitkommt dem Knochen eine antidiabetogeneWirkung zu, die durch die Verbesserungder Insulinresistenz in der Peripherie,vor allem im Muskel nochverstärkt wird. Umgekehrt zeigen Untersuchungen,dass ein Zusammenhangzwischen dem Knochenverlust auf dereinen und der erhöhten Insulinresistenzauf der anderen Seite besteht.Knochen, Stoffwechsel und Reproduktionbilden einen biologischen Regelkreis,in dem zwischen dem Skelettaufbau,der Fettmenge bzw. dem Energiehaushaltder Zelle auf der einen und derEierstockaktivität auf der anderen Seiteeine Verbindung besteht.Der Hypothalamus signalisiert den Osteoblastenunter dem Einfluss von Leptin,das auch die Sexualsteroid-Produktionmoduliert, die Synthese von Knochensubstanzzu drosseln.Bei Leptin-defizitären Mäusen kommt eszu einer Erhöhung der Knochendichte,wobei Leptin nicht so sehr die Osteoblasten,wohl aber die Osteoklasten-Aktivitätverändert. Damit ist Leptin nicht nur einRegulator für das Energiegleichgewicht,sondern auch für die Steuerung des Knoachenaufbausund die Aktivität der Eierstöcke.Die Interdisziplinarität des Knochenswird durch neue Arbeiten unterstrichen,die auch einen Zusammenhang zwischendem Skelettsystem, den Darmbakterienund den im Darm gebildeten Hormonen,vor allem mit dem Serotoninzeigen. Eine Störung der Microbiota-Situationführt zu einer arretierten Knochenmassemit verringerten Osteoklasten,deren Heranreifung von der Anwesenheitder CD4-T-Zellen und der Anwesenheitvon Osteoklastenpräkursoren im Knochenmarkabhängig ist. Darmbakterienhaben darauf einen Einfluss, aber auchauf die Expression osteolytischer Zytokineder TNFα-Famlilie im Skelett.FAZIT: Dies alles sind Beispiele, die zeigen,dass der Knochen nicht nur für denaufrechten Gang verantwortlich ist unddeshalb nicht nur unter den Auspiziender Fraktur gesehen werden kann.Nimmt die Knochensubstanz ab, so betrifftdies eine ganze Reihe anderer biologischerSysteme, deswegen soll die Sorgeum den Knochen – und das ist eineBotschaft der Frauenheilkunde – rechtzeitigbzw frühzeitig beginnen. ■Millionenfach bewährtNr. 1 in der Verordnung 1)Fachkurzinformation siehe Seite 34• Beliebter Geschmack• Green Box, OP II• Für Diabetiker geeignetStudien belegen signifikante Reduktion des Sturz- und Frakturrisikos 2)1)IMS, DPMÖ 2012, A12A Calciumpräparate, Einheiten und Euro2)Pfeifer M, Begerow B, et al, Effects of a short-term vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. J Bone Miner Res 2000; 15:1113-1118SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 7Fachkurzinformation siehe Seite

FOCUS OSTEOPOROSE INTERDISZIPLINÄRu Sexualhormone und Knochen sind „a lifelong story“. Insbesondere Adoleszenz, Schwangerschaftund Menopause sind für den Knochenstoffwechsel sensible Lebensphasen, in denen wir präventivan die Knochengesundheit denken müssen.u Frauenheilkunde und Allgemeinmedizin sind besonders geeignet, schon frühzeitig Personen miterhöhtem Frakturrisiko zu selektionieren – Wächterfunktion.u Die Hormontherapie erlebt eine positive globale Neubewertung – insbesondereauch zur Prävention der Osteoporose innerhalb der ersten 10 Jahrenach der Menopause.Stellenwert der Gynäkologie bei OsteoporoseLaut 1. Österreichischem PatientenberichtOsteoporose 2010 sind GynäkologInnendie häufigsten Erstverschreibereiner Osteoporosetherapie. Wie kommtaber gerade die Gynäkologie zum Knochen?Exkurs in die MedizingeschichteDa gibt es zunächst den historischen Aspekt,als in den 1980er-Jahren ein klarerZusammenhang zwischen dem menopausalenÖstrogenabfall und der korrelierendendeutlichen Abnahme derKnochenmasse hergestellt werden konnte.Die logische Konsequenz war die Behandlungdes Östrogenmangels durcheine Hormonersatztherapie. Damit wurdeaus einem altersbedingten schicksalhaftenZustand eine behandelbare Erkrankungund rückte stärker in das Bewusstseinder Betroffenen, der Ärzteschaftund somit auch der Gynäkologie.Ende der 1980er-Jahre entstandendann die ersten, meist von Gynäkologenbetriebenen sog. Menopauseambulanzenzur Behandlung des klimakterischenSyndroms und zur Knochendichtemessung.Die Hormonersatztherapie galt inden 1980er- und 1990er-Jahren alsStandardbehandlung von Wechseljahresbeschwerdenund lag damit in denHänden der Gynäkologie. Sie war aberauch bis zur Einführung der Bisphosphonateum 1995 die erste wirklichwirksame Osteoporosebehandlung. Sieerlebte dann durch die Ergebnisse derim Jahre 2002 veröffentlichten Studieder Women’s Health Initiative einen Einbruch.Heute erst, mehr als 10 Jahrespäter, kommt es zu einer globalen Neubewertungder Hormontherapie wegenpositiver Ergebnisse der Nachfolgestudien,wie beispielsweise der Senkung desBrustkrebsrisikos bei Östrogenmonotherapieund der Senkung der Mortalitätund des kardiovaskulären Risikos beisachgemäßer Anwendung. Schlagwort:„Timing is everything!“ Davon hört manin den Medien leider noch kaum etwas.Östrogen ist wichtig für dieKnochengesundheitDr. Bernhard SvejdaFacharzt für Frauenheilkunde undGeburtshilfe, Klagenfurtsvejda@aon.atIn osteoimmunologischen Wechselgesprächenwird die Differenzierung undAktivität von Osteoblasten und Osteoklastengeregelt und hierbei spielt Östrogeneine zentrale Rolle. Beide, sowohlOsteoblasten als auch Osteoklasten, sindüber Östrogenrezeptoren direkte Zielpunktefür das Östrogen, welches aberauch über Osteozyten und T-Zellen osteoprotektivwirkt. Östrogenmangel führtzu einer Vermehrung reifer Osteoklastenund damit zu einer gesteigerten Knochenresorption,was den Knochenverlustbeschleunigt und die Anfälligkeit fürKnochenbrüche erhöht. Eine Östrogengabereduziert das Frakturrisiko für Frauenmit und ohne Osteoporose für dieDauer der Behandlung. Erstaunlich dabeiist, dass der frakturreduzierende Effektschon bei einem sehr niedrigen Östrogenspiegelwirksam wird.Erweiterte Primärprävention: In ÖsterreichsBevölkerung über 50 Jahre lebennach rezenten statistischen Erhebungenetwa 740.000 PatientInnen, die unterOsteoporose leiden, und 83 % davonsind Frauen. Als FrauenärztInnen sindwir daher in besonderem Maße verpflichtet,uns um ihre Knochengesundheit zukümmern. Für die Frauenheilkunde ist jaPrävention seit jeher nicht nur ein leeresSchlagwort. So verstehen wir unter Primärpräventionder Osteoporose nicht erstdie Verhinderung der ersten Fraktur –was zwar enorm wichtig ist –, sondern8SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013

schon das Erreichen einer möglichst hohenSpitzenknochenmasse in der Jugendzeit.Wir begleiten die Frauen ja vonder Jugend bis ins hohe Alter.Sensible Phasen für den weiblichenKnochen: Was den Knochenstoffwechselbetrifft, sind zwei Lebensphasen dabeibesonders wichtig. Das ist zunächst derpubertäre Wachstumsspurt in der Adoleszenzzwischen 12 und 18 Jahren, wodie Knochenformation die Knochenresorptiondeutlich übersteigt und etwa40 % der Gesamtknochenmenge aufgebautwird. Dann später die Zeit der Menopause,in der östrogenmangelbedingtdie Resorption die Formation stark übersteigtund einen deutlichen Abfall derKnochendichte bewirkt.Sensible Phasen für die Knochengesundheitbei Frauen entstehen auch dann,wenn es zum Auftreten eines Östrogenmangelskommt, was klinisch oft mitOligo- oder Amenorrhöen einhergeht. Inder Sprechstunde ist daran zu denkenbei: primärer Ovarialinsuffizienz, späterMenarche, Anorexia nervosa/Bulimie,„Triade der Athletinnen“ (= Amenorrhö,Essstörung und Osteoporose), Hyperprolaktinämie,früher Menopause und medikamentösinduziertem Östrogenmangel.Letzter Punkt spielt eine Rolle bei derBeratung zur Antikonzeption. Von dem inder sog. 3-Monats-Spritze enthaltendenGestagen DMPA (Depot- Medroxyprogesteronacetat)weiß man, dass es die Knochendichteim Vergleich zu Placebo herabsetzt.Es wird daher von der WHOempfohlen, bei jungen Frauen bis 18Jahren und bei Frauen über 45 Jahrenbei der Verschreibung zurückhaltend vorzugehen.Die hormonellen Veränderungen in derSchwangerschaft und Stillzeit stellen eineenorme Herausforderung an den Knochenstoffwechseldar. Während derSchwangerschaft werden 30 g Kalziumvon der Mutter zum Feten transferiert.Aus bisher ungeklärter Ursache ist beimanchen Frauen der physiologischeKnochendichteverlust während der uFachkurzinformation siehe Seite 34Jetzt weitere inFoS zuForSteo ® anFordern:knochenaufbau@lilly.comBei progredienter osteoporosemit hohem risiko für weitere frakturen der entscheidendeschritt um Knochen wieder aufzubauen1Verlassen sie sich auf die osteoanabolewirKung Von forsteo ® – sie senKen damitdas risiKo für neue fraKturen und erhöhendie lebensqualität ihrer Patienten 1, 2• Forsteo ® reduziert das Auftreten neuer vertebralerFrakturen um 65 % 3• Forsteo ® reduziert das risiko für multiple vertebraleFrakturen um 77 % 3• Forsteo ® reduziert das risiko neuer schwerer vertebralerFrakturen um 90 % 3ReFeReNzeN: 1 Jiang Y, et al. J Bone Miner Res 2003; 18: 1932–41. 2 Fahrleitner-Pammer A, et al.Osteoporosis Int 2011; 22: 2709–19. 3 Neer RM, et al. N engl J Med 2001; 344: 1434–41.ATFRT00164c November 2012Fachkurzinformation siehe SeiteSPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 9

FOCUS OSTEOPOROSE INTERDISZIPLINÄRSchwangerschaft und Stillzeit gesteigertund führt zum seltenen, oft schwerenKrankheitsbild der schwangerschaftsassoziiertenOsteoporose.Deutlicher Verlust der Knochenmassenach der MenopauseDie Menopause kann, auch was dieKnochengesundheit betrifft, eine wirklichkritische Phase im Leben einer Frau darstellen.Bereits kurz nach der Menopausekommt es zu einer erhöhten Inzidenzvon vertebralen Frakturen, die mit demfrühen trabekulären Knochenverlust korrelieren.Später steigt dann auch die Inzidenzvon Hüftfrakturen rapide an.„Daher sollte die Sorge um die Knochengesundheitder Frau gerade in diesemsensiblen Lebensabschnitt einen besondershohen Stellenwert einnehmen. EineOsteoporoseprävention, die erst ab dem65. Lebensjahr beginnt, entspricht nichtder Physiologie des weiblichen Knochensund ist nicht zielführend.Revival der Hormonersatztherapie: FürFrauen, die im Klimakterium an Östrogen-Mangelerscheinungenleiden undbei denen gleichzeitig Risikofaktoren füreine Knochenbrucherkrankung vorliegen,ist eine HRT das Mittel der Wahl. Siestellt eine evidenzbasierte, wirksamePrävention der Osteoporose und osteoporosebedingterFrakturen, einschließlichHüftfrakturen dar. Zudem kommt es zurgewünschten Linderung klimakterischerBeschwerden und damit verbesserter Lebensqualität.Der Zeitrahmen der HRTsollte sich auf wenige, aber entscheidendeJahre beschränken (gilt für die ersten10 Jahre nach der Menopause). Im Sinneeines Therapiekontinuums müssenspäter dann andere zur Osteoporosetherapieempfohlene Medikamente verwendetwerden. Dieser Absatz ist dem ÖsterreichischenKonsensuspapier zur Hormonersatztherapie(2011) entnommenund wird durch ein brandaktuelles „Global Consensus Statement on MenopausalHormone Therapy“ bestätigt, welchesam 15. März 2013 in „Climacteric“und „Maturitas“ publiziert wurde.Die Haupt-Schlussfolgerungen daraussind:• MHT (menopausale Hormon-Therapie)ist die effektivste Behandlung fürSymptome bezüglich hormonellerVeränderungen in der Menopause,wie Wallungen und Schlafstörungen.MHT ist auch vorteilhaft für dieKnochengesundheit und kann dieMortalität und kardiovaskuläreErkrankungen senken.• Risiken verbunden mit MHT sindbekannt, aber die Vorteile, die sichdurch eine MHT ergeben, überwiegengenerell die Risiken für Frauen unter60 oder innerhalb der ersten 10Jahre der Menopause. Die Risikensind im Allgemeinen gering.• Die Einnahme einer MHT ist eineEntscheidung, die individualisierterfolgen muss, entsprechend denSymptomen und des individuellenGesundheitsstatus der Frau (Risikoprofil).Diese Entscheidung sollte inKonsultation mit einem entsprechendqualifizierten Arzt erfolgen.Dieses klare Statement macht es allenosteologisch tätigen ÄrztInnen und auchuns FrauenärztInnen leichter, die physiologischund effektiv wirkende Hormontherapiebei entsprechenden Patientinnenanzuwenden. Natürlich haben auchwir gelernt, mit allen anderen heutigenTherapieoptionen umzugehen.FAZIT: Der Stellenwert der Gynäkologiebei Osteoporose ist kein geringer. FrauenärztInnenund auch Allgemeinmedizinerhaben eine wichtige Funktion, siesind ein „Sentinel“, ein Wächter für dieKnochengesundheit. Wir sehen in unserenArbeitsbereichen meist noch gesundeFrauen und Männer, und es istosteologisch gesehen unsere Aufgabe,nach Personen mit einem erhöhtenFrakturrisiko zu fanden. Um im Gesundheitsmanagementaber wirklicherfolgreich zu sein, ist es für uns allewichtig, in der täglichen Praxis überhauptan Osteoporose zu denken, umgegebenenfalls in gemeinsamer interdisziplinärerZusammenarbeit effektivwirken zu können.■Literatur beim VerfasserGRÜNEBOX!ID 3696 09/2012ArthroseRheumatoideArthritisAnkylosierendeSpondylitiszum schmerz hart& zum magen ppi-zartWirksame Schmerztherapie (Naproxen)und bewährter Magenschutz (Esomeprazol)fi x kombiniert!20mg Esomeprazol500mgNaproxenNaproxen/EsomeprazolFachkurzinformation siehe Seite 35rz_VIM_ins_adlerkuecken_BoxHS_190x60.indd 1 30.01.13 09:30

in der Pubertät ausreichend Knochenmassegeneriert wird, sind bekannt,doch leider werden sie in vielen Fällennicht ausreichend berücksichtigt. Siesind es, die neben einer möglichen genetischenBelastung leicht beeinflussbarwären und in erster Linie durch einengesunden Lebensstil zum Tragen kommen(Tab.).In Zeiten der hormonellen Umstellung(Präpubertät/Pubertät sowie Perimenopause)kommen dem endokrinen Systemzahlreiche wichtige Aufgaben zu, die imFalle einer Störung nicht erfüllt werdenkönnen. Der Zusammenhang zwi-uu Osteoporoseprävention beginnt in der Pubertät und wird somit von Beginn an endokrin mitverantwortet.u Durch den perimenopausal einsetzenden Östrogenmangel mit gesteigertem Knochenabbauwird die Osteoporose mit den konsekutiven Frakturen im höheren Alter präjudiziert.u Deshalb ist für Frauen in der Menopause, die auch an klimakterischen Beschwerdenleiden, eine Hormonersatztherapie als Therapieoption für Osteoporosenicht wegzudiskutieren.Österreichische Leitlinien zur HRTin der KnochengesundheitEs gibt österreichische Leitlinien fürOsteoporose (Konsensus OsteoporosePrävention und Therapie, ÖsterreichischeÄrztezeitung, Suppl., Dez 2011),herausgegeben von der ÖsterreichischenGesellschaft für Knochen und Mineralstoffwechsel(Austrian Society for Boneand Mineral Research), und ein österreichischesKonsensuspapier zur Hormonersatztherapie,herausgegeben von derÖsterreichischen Gesellschaft für Sterilität,Fertilität und Endokrinologie im November2011.In diesem Beitrag sollen die einanderüberlappenden Bereiche fokussiert werden,denn sie stellen das eigentlich Herzstückfür die erfolgreiche Prävention undTherapie der weiblichen Osteoporosedar.Endokrinologie der Frau undKnochengesundheitDie Gynäkologie hat zum Thema Osteoporosewichtige Erkenntnisse beizutragen,denn erstens – und das wird in denLeitlinien besprochen – kommt dem Aufbauder Knochendichte ein zentralerStellenwert zu, und dieser findet mit derPubertät beginnend bis zum 20.–25. Lebensjahrstatt. Zweitens ist die Zeit derweiblichen Pubertät von gravierendenHormonumstellungen begleitet, die oftmalseine gynäkologische Konsultationzur Folge haben, wodurch der Gynäkologin/demGynäkologen eine beratendeSchlüsselrolle auch für die Knochengesundheitder heranwachsenden jungenFrau zukommt. Und drittens beginnt verstärktder Knochenabbau manifest zuwerden, wenn das Sistieren der ovariellenFunktion die Menopause initiiert.Daran erkennt man die zentrale Rolle dergynäkologischen Endokrinologie für dielebenslange Knochengesundheit der Frau.Schon in der Pubertät Aufmerksamkeitfür die Osteoporoseprävention: Dies bedeutetwiederum, dass die eigentlichePrävention der Osteoporose bereits in derJugend beginnt und viele diesbezüglichenProbleme der späteren Jahre zueinem sehr frühen Zeitpunkt bereits verhindertwerden könnten.Dem gut funktionierenden Zusammenspielin der Pubertät und auch in denfolgenden Jahren zwischen den endokrinenFaktoren und dem Knochenstoffwechselist es zu verdanken, dass dieKnochen jene Stabilität, Frakturresistenzund auch nötige Elastizität erhalten, umüber Jahrzehnte ihre Funktion sicherzustellen.Die Risikofaktoren, die verhindern, dassUniv.-Prof. Dr. Doris Maria GruberKlinische Abteilung für GynäkologischeEndokrinologie und Reproduktionsmedizin,Univ.-Klinik für Frauenheilkunde, MedizinischeUniversität Wiendoris.gruber@meduniwien.ac.atSPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 11

FOCUS OSTEOPOROSE INTERDISZIPLINÄRschen den ovariellen Steroiden und derKnochendichte ist evident und korreliertmit einer Erhöhung des Frakturrisikos beiverminderter Östrogenexposition.Der Eigenverantwortung jedes Einzelnenkommt gerade bei Prävention und Therapievon Osteoporose eine zentrale Bedeutungzu, dennoch ist auch von ärztlicherSeite immer wieder darauf zu achten,in den hormonell kritischen Jahreneine notwendige therapeutische Interventionimmer auch unter dem Gesichtspunktdes Knochenschutzes auszurichten.Der pathophysiologische Mechanismusdes Knochenanbaus und -abbaus ist gutbekannt. Neben einer stark antiinflammatorischenWirkung hemmen die Östrogenedie Expression des RANKL (ReceptorActivator of NF-kappaB-Ligand) undfördern die Osteoprotegerinexpression(OPG) der Osteoblasten. Physiologischwird so ein Pool aktiver Osteoklasten reduziertund die Knochenresorption gehemmt.Progesteron fördert die Knochenformierungdurch verschiedene Mechanismen,wie die Aktivierung osteoblastischerStammzellen (Seifert-Klauss).Kann dieser endokrin geleitete Knochenaufbauund der ebenso endokrin starkabhängige Knochenmasseerhalt nichterfolgen, so resultiert daraus ein Defizit.Die negative Bilanz für den Knochenstoffwechselkann bereits in der Pubertätbeginnen, sich über die weiteren Lebensjahreder Frau erstrecken oder erst mitdem Einsetzen der Menopause aggraviertwerden.Besonders kritisch ist die Situation fürden Knochen, wenn bereits der Aufbauder Knochenmasse gestört wird, denndiese negative Bilanz ist nur bedingt wiederaufzuholen. Deshalb ist die Aufklärungjunger Menschen nicht nur im Sinneeiner Sexualaufklärung wichtig, sondernsollte viel umfassender erfolgen.Osteoporose und MenopauseOsteoporoseprävention muss perimenopausalbeginnen: In den ersten Jahrennach der Menopause (plus/minus 50.Lj.) kommt es durch die nachlassendeÖstrogen- und Progesteronproduktion zueinem verstärkten Knochenverlust(Resch). In diesem Zeitraum wird durchden gesteigerten Knochenabbau die Osteoporosemit den konsekutiven Frakturenim höheren Alter präjudiziert! Dahersollte die Sorge um die Knochengesundheitder Frau gerade in diesem sensiblenLebensabschnitt einen besonders hohenStellenwert einnehmen. Eine Osteoporoseprävention,die erst ab dem 65. Lebensjahrbeginnt, entspricht nicht derPhysiologie des weiblichen Knochensund ist nicht zielführend.Eine Hormonersatztherapie (HRT) istMittel der Wahl für Frauen, die im Klimakteriuman Östrogenmangelerscheinungenleiden und bei denen gleichzeitigRisikofaktoren für eine Knochenbrucherkrankungvorliegen. Sie stellt eine evidenzbasierte,wirksame Primärprävention(oder Sekundärprävention, je nachDefinition) der Osteoporose und osteoporosebedingterFrakturen dar, einschließlichHüftfrakturen. Zudem kommt es zurgewünschten Linderung klimakterischerBeschwerden und damit verbessertenLebensqualität (Santen, 2010, PositionStatement of the North American MenopauseSociety).Für Frauen, die nach der Menopause nurgeringe Beschwerden aufweisen, bei denenaber ein hohes Frakturrisiko vorliegt,ist individuell – nach entsprechenderTab.: Faktoren mit Einfluss auf das OsteoporoserisikoGenetische Faktoren:• ethnische Zugehörigkeit• Geschlecht• graziler Körperbau• Osteoporose der Eltern• GenpolymorphismenLebensstilfaktoren:• Rauchen• Alkoholkonsum• niedriges Körpergewicht• Bewegungsarmut• längere Immobilitätsphasen (v. a. währendder Pubertät)• Ernährung (kalzium-, proteinarm)Aufklärung, Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnissesund Einbeziehung derbetroffenen Patientin in den Entscheidungsprozess– ebenfalls ein HRT möglich.In einem solchen Gespräch soll daraufhingewiesen werden, dass HRT-Präparate derzeit nur in der Indikation„bei schwerem klimakterischen Syndrom“zugelassen sind. Der Zeitraum derHRT sollte sich auf die für ein positivesNutzen-Risiko-Verhältnis entscheidendeZeit von ca. 10 Jahren nach Menopausebeginn(„window of opportunity“) beschränken.Diese Daten decken sich mit den Erkenntnissenaus der WHI-Studie, dasseine verminderte Östrogenexposition miteinem erhöhten Frakturrisiko korreliertund dass nach Absetzen einer HRT eszwar gleichfalls zu einer Reduktion derKnochendichte kommt, ein einmal erreichterVorteil jedoch im Vergleich zuFrauen ohne HRT erhalten bleibt. DieserNutzen ist bis zu 15 Jahre nach Absetzender HRT nachweisbar (Bagger).Auch im Focus: Vitamin Dund KalziumFür die Prävention von Osteoporose undden Erhalt der Knochenmasse über dieLebensjahre sind neben dem hormonellenGleichgewicht auch weitere Systemezuständig, deren Bedeutung im Sinneeines optimalen Zusammenspieles allerBeteiligten wichtig ist. So ist ausreichendbekannt, dass die optimale Ver-• Vitamin-D-Mangel• mangelnde SonnenlichtexpositionEndokrine/iatrogene Faktoren:• primäre oder sekundäre Oligo-/Amenorrhö• Hypogonadismus• Schilddrüsendysfunktion• prämature Menopause• Medikamente: Glukokortikoide,GnRH-Antagonisten/-Agonisten,Antiöstrogene, Antiandrogene, Aromataseinhibitoren,Antikonvulsiva, Heparin,Glitazone, Immunsuppressiva,Chemotherapeutika bei Neoplasien etc.12SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013

sorgung von Kalzium und Vitamin D 3essenziell ist. Die beste Quelle für Kalziumund Vitamin D 3 ist die Natur. Konsequenteund bewusste Ernährung sowieSonnenexposition mit Augenmaßdient dem Knochen ein Lebenlang. Dennoch ergibtsich in vielen Fällen dieNotwendigkeit einer Substitutionbeider Stoffe, dennman weiß, dass in vielenLändern Europas und inÜbersee ein beträchtlicheTeil der Bevölkerung einenchronischen Mangel an Kalziumund Vitamin D 3 aufweist(Peterlik, 2009). Dieserchronische Mangel führtzu einer Reduktion mineralisierterKnochenmasse undkann letztlich die Entwicklungeiner Osteoporose begünstigen.Angesichts derhohen Prävalenz der Vitamin-D3 -Insuffizienz in derBevölkerung kann nur diekombinierte Kalzium/Vitamin-D3 -Supplementationzur Basistherapie der Osteoporoseempfohlen werden.Aus großen Studien gehthervor, dass dabei kein erhöhtesRisiko für kardiovaskuläreEreignisse besteht.Nur die kombinierte Gabevon Vitamin D 3 und Kalziumist eine sinnvolle Maßnahmezur Verringerung derInzidenz osteoporotischerKnochenfrakturen. Dabeisollte die langfristige Zufuhrvon 4.000 IE Vitamin D 3täglich nicht überschrittenwerden.■Fachkurzinformation siehe Seite 35OPO/SDZ/2013/4/3- Seifert-Klauss V., Prior J.C.: Progesterone and bone: actions promoting bonehealth in women. J Osteoporos 2010; 2010:84518- Resch H., Pietschmann P., Bernecker P., Krexner E., Willvonseder R.: Bonemass and bone diminuition of the axial and peripheral skeleton in normaland osteoporotic Austian females. Acta Med Austriaca 1991; 18:117-120- Santen R.J. et al.: An Endocrine Society Scientific Statement– Postmenopausal Hormone Therapy. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:7-66Ibandronsäure Sandoz ®3 mg/3 ml - InjektionslösungStarke Wirkung! 1Starke Knochen!First LineGREENBOX- Bagger Y.Z., Tankó L.B., Alexandersen P. et al.: Two to three years ofhormone replacement therapy in healthy women have long-term preventiveeffects on bone mass and osteoporotic fractures: the PERF study. Bone2004; 34 (4):728-35- Peterlik M., Boonen S., Cross H.S., Lamberg-Allardt C.: Vitamin D andcalcium insufficiency-related chronic diseases: an emerging world-widepublic health problem. Int J Environ Res Public Health 2009; 6(10):2585-607Die erste i.v. Spritze gegen Osteoporose in der GREEN BOX 2Literatur:- Konsensus Osteoporose – Prävention und Therapie.Österreichische Ärztezeitung, Supplementum,Dezember 2011- Hormonersatztherapie – ÖsterreichischesKonsensuspapier. Österreichische Gesellschaft fürSterilität, Fertilität und Endokrinologie, November2011Back-Stop System schützt beim AspirierenNadelschutz bewahrt vor VerletzungenVersiegelte Verpackung1 Eisman JA et al., J Rheumatol. 2008 Mar;35(3):488-4972 Erstattungskodex, Stand Oktober 2012SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 13

(CaSR) und der Vitamin-D-Rezeptor(VDR) (Abb. 1).Der Fibroblasten-regulierende Faktor(FGF-23) soll nach neueren Untersuchungeneine entscheidende Rolle fürdie Entwicklung der Hyperphosphatämieund des Kalzitriol-(1,25[OH] 2 D 3 )-Mangelsspielen.Die Achse CKD-MBD (Chronic KidneyDisease/Mineral and Bone Disorder):Die chronische Nierenerkrankung (CKD)wird nicht mehr isoliert, sondern in direkterBeziehung mit der Störung desMineral-Knochen-Stoffwechsels (MBD)betrachtet.Der Achse CKD-MBD wird die entscheidendeRolle bei der Progression vaskulärerSchäden mit erhöhter kardiovaskulärerMortalität zugeordnet. Eine Diskussiondarüber findet auch zunehmend Bedeutungin der Endokrinologie/Osteologieund Kardiologie. Die Klinik kennt aus derSicht des Internisten mit SchwerpunktNephrologie, Osteologie und HypertensiologieBeispiele von arterieller Mediakalzinose(Einlagerung von Ca-Pi in dieGefäßwand) und Wirbelkörperfrakturen(Röntgen) sowohl beim sHPT als auchbei hypodynamer/adynamer Knochenerkrankung(histologische Äquivalente inder Beckenkamm-Biopsie [KnochentypIIIc oder –IIa nach Delling]) (Abb. 2).Die Diagnostik der renalen Osteopathiesoll neben Ca, P i und dem Knochen-Anbau(alkalische Phosphatase [AP] undKnochen-AP) auch den Knochen-Abbau(boneTRAP5b) sowie PTH und VitaminD (25[OH]D) umfassen.Die Therapie der renalen Osteopathieliefert entsprechende Beispiele bei oralenPhosphatbindern mit Aluminium-Hydroxid(Al[OH] 3 ) mit den Folgen Osteomalazie,Osteopenie, Osteoporose, Anämieund Demenz.Bei Kalzium-hältigen P i -Bindern wie Kalzium-Karbonat(CaCO 3 ) und Kalzium-Azetat (Ca[CH] 3 [COO] 2 ) kommt es zurKalzium-Überladung (extraossär, auch inGefäßen) und Beispielen von Hyperkalzämie.AAbb. 2: LWS und Kreuzbein mit Wirbelköperfraktur im Röntgen (A); Histologie einer BKB mitTyp –IIa nach Delling (Osteopenie) (B); Media-Kalzinose mit Intimasklerose einer Dialyseshunt-Arterie(C)BCDer Kalzium- und Metall-freie P i -BinderSevelamer-Hydrochlorid (-Karbonat)brachte einen Rückgang von Herz-, Gefäß-und Klappen-Verkalkungen. BeimKalzium-freien metallhaltigen Pi-BinderLantanum-Karbonat stehen Langzeit-Verläufe ohne Knochen-Retention vonLantanum noch aus.Nach dem Vitamin-D-Hormon1,25(OH) 2 D 3 (Kalzitriol) in der Mitteder 1970er-Jahre und seinen Analogenwar erst durch den selektiven Vitamin-D2 -Rezeptor-Aktivator Paricalcitol(19-Nor-1,25-D 2 ) eine Suppression dessHPT (VDR-Rezeptor) ohne die Nebenwirkungeneiner Hyperkalzämie undHyperphosphatämie möglich.Das Kalzimimetikum Cinacalcet greiftdirekt am Ca-sensing-Rezeptor an undsenkt die Hyperkalzämie. Durch seineoral eingeschränkte Verträglichkeit sindder Austitrierung des Medikamentenach oben oft Grenzen gesetzt. EineKombinationstherapie des fortgeschrittenensHPT mit hochdosiertem Paricalcitolund Cinacalcet niedrig dosiert istvon Vorteil.Die Zahl der Parathyreoidektomien istmit Ausnahme des autonomen Nebenschilddrüsen-Adenoms,wo sie nicht zuumgehen ist, rückläufig.Die hypodyname/adyname Knochenerkrankungkann Folge einer Übertherapieoder nicht-indizierter Behandlungen mitD-Hormonen und Nachfolgeentwicklungensein (weiter abnehmende Beckenkammbiopsienmit fehlender Klassifikationder ROP vor Therapie), aber auch alsFolge von reduziertem AZ, Malnutrition,Immobilisation, bei Abusus-Patientenund langjährigem Diabetes mellitus Typ1 sowie Frauen mit vorbestehender OPEauftreten.Die Klassifizierung von FGF-23 und KofaktorKlotho und der Einfluss von FGF-23 auf die kardiovaskuläre Mortalitätbedürfen weiterer Abklärung, bevor therapeutischeKonsequenzen folgen können.■Literatur:- Delling G.: Morphologie der renalen Osteopathie. Dialyse 1985; 10:16-18- Jehle P.M., Jehle D.: Renale Osteopathie. Poster, San Diego, 36 th ASN, Nov.2003; Osteologieforum 2004, 10 (3):35-48- KDIGO (2009): Clinical Practice for the Diagnosis, Evaluation, Preventionand Treatment of Chronic Kidney Disease Related Mineral and BoneDisorders (CKD-MDB). Kidney Internat 2009; 76 (Suppl. 113):1-130- Schulz W. (2012): Hyperkalzämie; Kap. 16: Renale Osteopathie, 119-167;Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, München-OrlandoSPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 15

FOCUS OSTEOPOROSE INTERDISZIPLINÄRu Der sekundäre Hyperparathyreoidismus (sHPT) ist nach wie vor ein großes Problem bei Patientenmit chronischer Nierenerkrankung (CKD). Die damit assoziierten Veränderungen in derKalzium-Phosphat-Homöostase führen zu der Entstehung der Mediasklerose, die mit einererhöhten kardiovaskulären Mortalität und Morbidität der CKD-Patienten assoziiert ist.u Kalzimimetika erhöhen die Sensitivität des Calcium-sensing-Rezeptors, senken damit die Parathormon-Spiegelund führen zu einer Verbesserung der Kalzium-Phosphat-Homöostase.Benefit für Knochen und GefäßeKalzimimetika bei NiereninsuffizienzEine eingeschränkte Nierenfunktion istassoziiert mit einem gestörten Phosphat-Kalzium-Vitamin-D-Metabolismus.Dies führt zur Entwicklung eines sekundärenHyperparathyreoidismus (sHPT).Die Konsequenz dieser Dysregulation istassoziiert mit einer vermehrten Gefäßverkalkung,die wiederum mit einer erhöhtenkardiovaskulären Mortalität und Morbiditätder Patienten mit chronischerNiereninsuffizienz (CKD) vergesellschaftetist. Im Weiteren werden die experimentellenund klinischen Ergebnissehinsichtlich eines eventuellen protektivenEffekts der Kalzimimetika auf Knochenund Gefäße beschrieben.Sekundärer Hyperparathyreoidismusbei NiereninsuffizienzEin Großteil der CKD-Patienten im Stadium4 und 5 sowie mehr als ein Drittelder Dialysepatienten leidet an sHPT. Diesführt zu einer Zunahme der Gefäßverkalkungund damit zu einer erhöhten kardiovaskulärenMortalität und Morbiditätder CKD-Patienten. 1 Die Verkalkung imBereich der Gefäße betrifft allerdingsgrößtenteils nicht die Intima wie bei Patientenmit koronarer Herzerkrankung,sondern die Media der arteriellen Gefäße.Hier kommt es zu Verkalkungsprozessenim Bereich der arteriellen Muskelzellen,die schließlich in einem knöchernenUmbau der Gefäße resultiert.Dies wird als Mönckeberg-Gefäßsklerosebezeichnet. Auch im Knochen findensich typische Veränderungen im Rahmeneines sHPT, genannt Osteodystrophie.Durch einen vermehrten Knochenumbaukommt es bei CKD-Patienten zu einer erhöhtenFrakturrate. 2Therapie des sHPT beichronischer NiereninsuffizienzVor Einführung der Kalzimimetika bestanddie Therapie des sHPT bei CKD-Patienten aus supraphysiologischen Vitamin-D-Dosierungen,der Gabe von Kalziumund der operativen Sanierung dessHPT mittels Parathyreoidektomie. Allerdingsführten diese medikamentösenund operativen Therapieoptionen zu zusätzlichenVerkalkungen des Gefäßsystems.Die Parathyreoidektomie resultiertin einem dauerhaften Hypoparathyreoidismus.Dieser führt zu einem „LowTurn-over“-Knochen. Dieser Knochenkann in weiterer Folge Kalzium undPhosphor nicht mehr aufnehmen, wodurchdas Risiko von Hyperphosphatämieund der kardiovaskulären Verkalkungdeutlich steigt. 3 Durch die Einführungder Kalzimimetika hat sich bei denCKD-Patienten eine ganz neue Therapieoptiondes sHPT ergeben.Ass.-Prof. PD Dr. Kathrin EllerMedizinische Universität Graz, KlinischeAbteilung für Nephrologiekathrin.eller@medunigraz.atKalzimimetika steigern die Sensitivitätdes Calcium-sensing-Rezeptors hinsichtlichseiner Bindungsaffinität zu Kalzium.Der Rezeptor ist in Organen exprimiert,die die systemische Kalziumhomöostase– wie Niere, Darm, Knochen, Schilddrüseund Nebenschilddrüse – modulieren. 4Allerdings findet sich eine Expressionauch auf anderen Organen wie Haut,Gehirn, Mammae, Hoden, Plazenta,Herz und Gefäßen. 5 In der Nebenschilddrüseführt die Aktivierung des Calciumsensing-Rezeptorszu einer vermindertenPTH-Produktion und Sekretion, wodurchdie Serum-Kalziumspiegel gesenkt werden.Dies wird über eine verminderteKalziumresorption über den Darm undeine vermehrte Kalziumausscheidungüber die Niere mediiert. 6Wirksamkeitsevidenzfür KalzimimetikaZur Wirkung der Kalzimimetika gibt eseine Anzahl an In-vivo- und In-vitro-Studien,die eine signifikante Verbesserung16SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013

der kardiovaskulären Verkalkung zeigen.Sie führen die Effekte teilweise auf einedirekte Wirkung auf den in den Gefäßenexprimierten Calcium-sensing-Rezeptorzurück. Andererseits wird auch eine Verbesserungder Verkalkung durch einenindirekten Effekt über eine Verbesserungder Kalzium-Phosphat-Homöostase beschrieben.In experimentellen CKD-Modellen inder Maus – wie der 5/6-Nephrektomie –konnte gezeigt werden, dass die Gabevon Kalzimimetika protektiv auf die Gefäßverkalkungwirkt. Im Gegensatz dazuführt die Gabe von aktivem Vitamin D zueiner Zunahme der Mediasklerose. 7 Mechanistischkonnte gezeigt werden, dassKalzimimetika in Gefäßzellen mehrereGene, die in der Knochenmorphogeneseeine wichtige Rolle spielen, modulieren.Sie steigern die Expression von Matrix-Gla-Protein (MGA), ein Inhibitor der Mineralisation,und reduzieren die Expressionvon PiT-1, ein Promotor der Kalzifikation.Im Weiteren reduzieren sie dievaskuläre Expression des Bone MorphogeneticProtein 2. 7 All dies weist auf einedirekte Inhibition der Gefäßverkalkungam Gefäß selbst hin. Allerdings konnteauch gezeigt werden, dass Kalzimimetikadurch eine Senkung von KalziumundPhosphatspiegel zu einer Verbesserungder Mediasklerose führen. Unklarist bisher, ob dauerhaft erhöhte PTH-Spiegel die Gefäßverkalkung positiv odernegativ beeinflussen. Physiologisch führtnämlich eine Aktivierung des PTH-Rezeptorszu einer Verminderung der peripherenvaskulären Resistenz und desBlutdrucks. 8 Experimentell konnte ebensogezeigt werden, dass eine Stimulationdes PTH-Rezeptors zu einer Verbesserungder kardiovaskulären Verkalkungführt. 9 Allerdings ist bei CKD-Patientendie Expression des PTH-Rezeptors signifikantvermindert 10 und damit könnteauch erklärt werden, dass die Gabe vonPTH bei urämischen Ratten zu keinerVerbesserung der kardiovaskulären Kalzifikationführte. 11Hinsichtlich des kardiovaskulären Benefitsvon Kalzimimetika bei CKD-Patientenan der Dialyse existieren zweigroße randomisiert-kontrollierte Studien.Die ADVANCE-Studie hat 320 CKD-Patientenan der Hämodialyse mit sHPT eingeschlossen.Die Patienten wurde entwedermit einem Kalzimimetikum und niedrigenDosen aktivem Vitamin D oder mitflexiblen Dosen von aktivem Vitamin Dtherapiert. Die Progression der kardiovaskuläreVerkalkung wurde mittels desAgatston-Scores zur Coronary Artery Calcification(CAC) evaluiert. Es konnte gezeigtwerden, dass die Patienten in derKalzimimetika-Gruppe eine geringereProgression der Verkalkung 52 Wochennach Therapiebeginn zeigten (CAC-Zunahme:24 % vs. 31 %). Allerdings wardas Ergebnis nicht signifikant (p =0,073). Subanalysen konnten zeigen,dass die Aortenklappenverkalkung in derKalzimimetika-Gruppe signifikant geringerwar. 12 Nichtsdestotrotz hat die AD-VANCE-Studie viele Limitationen. Einerseitsist die Observationsdauer von 52Wochen zu kurz, andererseits ist auch diekleine Gruppengröße eine Limitation.Die EVOLVE-Studie evaluierte die Hypothese,dass eine Kalzimimetikatherapiemittels Cinacalcet – zusätzlich zur Standardtherapie– das Risiko zu versterbenund das Auftreten von kardiovaskulärenEreignissen (Herzversagen, Myokardinfarkt,Krankenhausaufenthalt bei instabilerAngina pectoris oder ein peripheresvaskuläres Event) bei Patienten an derHämodialyse mit sHPT verringern kann.In den rezent publizierten Ergebnissenkonnte kein Unterschied hinsichtlich diesesprimären Endpunkts der zwei Gruppengezeigt werden (relatives Risiko inder Kalzimimetika-Gruppe vs. Placebo0,93, p = 0,11). Leider war die Studiedurch eine geringere Eventrate, hoheDrop-out-Raten in der Kalzimimetika-Gruppe und hohe Raten an Cross-over-Behandlung (20 % der Patienten in derKontrollgruppe erhielten kommerziell erhältlichesCinacalcet) stark beeinflusst.Darüber hinaus waren die Basischarakteristikader Patienten unterschiedlich. Inder Kalzimimetika-Gruppe waren die Patientenim Schnitt um ein Jahr älter alsin der Placebogruppe (55 vs. 54 Jahre).Wenn nun die Daten auf diese unterschiedlichenBasischarakteristika korrigiertwurden, wurde der Effekt des KalzimimetikumsCinacalcet hinsichtlich desprimären Endpunkts signifikant (HR =0,88; p = 0,008). Zudem wurde eineLag-censoring-Analyse durchgeführt.Hier werden die Events zensuriert, die 6oder mehr Monate nach Absetzen vonCinacalcet aufgetreten sind. In dieserAnalyse zeigte sich ebenso eine signifikanteRisikoreduktion des primären kardiovaskulärenEndpunkts in der Gruppe,die mit Cinacalcet therapiert wurde (HR= 0,85; p = 0,003). Die Unterschiedewurden vor allem durch eine Reduktionder Todesrate und der Krankenhausaufenthalteaufgrund von Herzinsuffizienzerreicht. Interessanterweise gab es keinenUnterschied in der Frakturrate in denbeiden Gruppen (12 % vs. 13 %). 13Zusammenfassend muss zu den Ergebnissender EVOLVE-Studie gesagt werden,dass sie – auch wenn sich in derPost-hoc-Analyse ein kardiovaskulär protektiverEffekt in der Cinacalcet-Gruppebei CKD-Patienten an der Hämodialysezeigte – leider, vor allem aufgrund deroben beschriebenen Probleme in derStudiendurchführung, eher als inkonklusivzu beurteilen sind.RESÜMEE: Experimentell konnte gezeigtwerden, dass Kalzimimetika die Gefäßverkalkungverbessern können. Rezentwurde die EVOLVE-Studie zur Evaluationder kardiovaskulären Mortalität bei CKD-Patienten an der Hämodialyse unter Kalzimimetikatherapiepubliziert. Allerdingskonnte in der Intention-to-Treat-Analysekein Benefit hinsichtlich der kardiovaskulärenEreignisse in der Kalzimimetika-Gruppe gezeigt werden. Erst in Post-hoc-Analysen fand sich ein Benefit. WeitereStudien werden benötigt, um zu evaluieren,ob Kalzimimetika bei CKD-Patientenwirklich zu einer Verbesserung der kardiovaskulärenMortalität führen. ■1 Kramer H. et al., J Am Soc Nephrol 2005; 16:507-5132 Shanahan C.M et al., Circ Res 2011; 109:697-7113 Hutchison A.J. et al., Am J Nephrol 1994; 14:19-294 Brown E.M. et al., Nature 1993; 366:575-5805 Smajilovic S. et al., Biochem Biophys Res Commun 2006; 348:1215-12236 Torres P.A. et al., Kidney Int 2012; 82:19-257 Koleganova N. et al., Kidney Int 2009; 75:60-718 Fritsch S. et al., J Am Soc Nephrol 2004; 15:2588-26009 Cheng S.L. et al., Circ Res 1010; 107:271-28210 Urena P. et al., Nephrol Dial Transplant 1996; 11:2008-201611 Neves K.R. et al., Kidney Int 2007; 71:1262-127012 Raggi P. et al., Nephrol Dial Transplant 2011; 26:1327-133913 Chertow G.M. et al., N Engl J Med 2012; 367:2482-2494SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 17

FOCUS OSTEOPOROSE INTERDISZIPLINÄRdurch Parathormon (PTH) verhindertwerden. Eine Studie bei Männern mitchronischer Herzinsuffizienz konnte eineninversen Zusammenhang zwischeneiner Spironolaktontherapie und dem touDie Komorbidität von Herzinsuffizienz und Osteoporose ist mit einem überproportional erhöhtenSterblichkeitsrisiko verbunden und durch gemeinsame Risikofaktoren charakterisiert.u Die pathophysiologische Interaktion beider Erkrankungen basiert auf endokrinen, respiratorischen,metabolischen und renalen Faktoren, sowie Alter, Geschlecht, Medikation, Inflammationund Lebensstil.u Nur 15 % der Herzinsuffizienz-PatientInnen mit vertebralen Kompressionsfrakturenweisen eine osteoporosespezifische Therapie auf.Knochenstoffwechsel bei HerzinsuffizienzDie Komorbidität von Herzinsuffizienz(HI) und Osteoporose ist mit einemüberproportional erhöhten Sterblichkeitsrisikoder betroffenen Patienten verbunden.Der Zusammenhang zwischen einermyokardialen Funktionsstörung und einerStörung des Knochenstoffwechselsist multifaktoriell und durch gemeinsameRisikofaktoren charakterisiert.Herzinsuffizienz undOsteoporose: EpidemiologieWeltweit sind ca. 20 Millionen Menschenvon einer Herzinsuffizienz (HI)und 75 Millionen von einer Osteoporose– bei steigernder Prävalenz beider Erkrankungen– betroffen.Zahlreiche Beobachtungsstudien weisenauf eine bedeutende Komorbidität von HIund Osteoporose hin. Ein zunehmenderSchweregrad der HI-Symptomatik sowiedie Reduktion der linksventrikulärenEjektionsfraktion sind mit einer verstärktenAbnahme der Knochenmineraldichte(KMD) verbunden. Eine rezente, populationsbasierendeStudie mit über 45.000Erwachsenen dokumentierte, dass die HImit einem um 30 % höheren Risiko fürdas Auftreten von osteoporotischen Frakturenassoziiert ist. 1 Eine weitere Untersuchungvon über 52.000 Frauen ergab,dass kardiale Erkrankungen zusätzlichzu den bekannten FRAX-Risikofaktorensignifikant mit einem höheren Frakturrisikoverbunden sind. 2 Rund 10 % allerHI-Patienten weisen vertebrale Kompressionsfrakturenauf. Insgesamt ist die Diagnoseeiner HI mit einem mehr als4-fach erhöhten Risiko für das zukünftigeAuftreten einer Hüftfraktur assoziiert.Mediatoren der KomorbiditätDie pathophysiologische Interaktion beiderErkrankungen basiert auf endokrinen,respiratorischen, metabolischenund renalen Faktoren sowie Alter, Geschlecht,Medikation, Inflammation undLebensstil.Dem Mineralokortikoid Aldosteron, dasein wichtiges Bindeglied zwischen Herzund Knochen ist, kommt besondere Bedeutungzu: Die inadäquat gesteigerteAldosteronwirkung im Rahmen einer HIist mit einer vermehrter Ca 2+ - und Mg 2+ -Elimination im Stuhl und Harn verbunden.3 Die resultierende Hypokalziämieund Hypomagnesiämie induzieren durchAktivierung der Calcium-sensing-Rezeptorender Nebenschilddrüse einen in ersterLinie sekundären Hyperparathyreoidismus.Dieser trägt zu einer gesteigertenResorption von Kalzium im Knochengewebebei (Abb.). Durch die Mineralokortikoidrezeptor-(MR)-Blockademit Spironolaktonkann in experimentellen Studienjedoch eine gesteigerte Knochenresorptionund ein intrazellulärer KalziumanstiegPriv.-Doz. Dr. Andreas Tomaschitz 1, 2andreas.tomaschitz@medunigraz.atandreas.tomaschitz@pensionsversicherung.atandreas.tomaschitz@gmx.atKoautoren:Martin Gaksch 3 , Martin Grübler 3 , Prim.Dr. Jutta Rus-Machan 1 , Univ.-Prof. BurkertPieske 2 , Priv.-Doz. Dr. Stefan Pilz 3, 41Sonderkrankenanstalt RehabilitationszentrumBad Aussee2Klinische Abteilung für Kardiologie, MedizinischeUniversität Graz3Univ.-Klinik für Innere Medizin, KlinischeAbteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel,Medizinische Universität Graz4EMGO Institute for Health and Care Research,Department of Epidemiology andBiostatistics and VU University MedicalCenter, Amsterdam, Niederlande18SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013

talen Frakturrisiko nachweisen. 4 DieEPATH-Studie (Eplerenone in PrimaryHyperparathyroidism) evaluiert gegenwärtigden Effekt der MR-Blockade mitEplerenon auf die PTH-Konzentration,kardiale Funktion und den Knochenstoffwechselbei PatientInnen mit einem primärenHyperparathyreoidismus. 5Vitamin D gilt als weiterer zentraler Modulatordes Komorbidität von HI und Osteoporose.Vitamin-D-Mangel ist mit einemerhöhten Risiko für eingeschränktelinksventrikuläre Funktion, Frakturen undOsteoporose assoziiert. 6 Indirekt trägt einVitamin-D-Mangel im Rahmen der HI zurEntstehung des sekundären Hyperparathyreoidismusund damit zu einem weiterenKMD-Verlust bei.Entstehung und Progression der HI undder damit assoziierten Effekte auf denKnochenstoffwechsel und das Frakturrisikogetroffen werden.Östrogenmangel: Bei postmenopausalenFrauen zeigte eine retrospektive Untersuchung,dass die Hormonersatztherapie(HET) mit einer deutlichen Reduktiondes Sterblichkeitsrisikos assoziiert ist. 10Einer rezente randomisiert kontrollierteUntersuchung von Frauen mit prä-/klimakterischenBeschwerden im Alter zwischen45 und 58 Jahren konnte eindrucksvolleine signifikante Reduktiondes Mortalitäts-, Myokardinfarkt- undHI-Risikos durch eine HET mit17β-Östradiol und Norethisteronacetatdemonstrieren – ohne Nachweis eineserhöhten Risikos für Mammakarzinome,Schlaganfälle und Thrombosen. 11Störungen des Fett- und Glukosestoffwechselsund die viszerale Adipositassind sowohl ein Risikofaktor für die Entstehungder HI als auch der Osteoporose.Studien bei Mäusen ergaben zudemHinweise, dass ein Apolipoprotein-E-Mangel (APOE kann triglyzeridreiche Lipoproteinbestandteilemetabolisieren)mit einer verstärkten arteriellen Kalzifizierungsowie myokardialen Funktionsstörungenzusammenhängt und direktmit einer Verlust der KMD korreliert. 12Zahlreiche Beobachtungsstudien fandenbisher diskrepante Hinweise für den Einflussvon Adiponektin auf den Knochenstoffwechselund die myokardiale uDer Testosteronmangel ist ebenfalls einwichtiges Bindeglied zwischen der HIund Osteoporose. Bei Patienten mit einerchronischen HI ist der Abfall der KMDmit dem Schweregrad der HI-Symptomatikund der Höhe des Testosteronspiegelsassoziiert. Insgesamt scheinen rund25 % der Patienten mit einer chronischenHI von einer reduzierter Plasma-Testosteronkonzentration im Sinne einesHypogonadismus betroffen zu sein. EineInterventionsstudie bei 41 hypogonadenPatienten mit einer chronischen HI ergab,dass die Kombination aus körperlicherAktivität und Testosteronsubstitutionim Vergleich zu einer Kontrollgruppe miteiner deutlichen Verbesserung der maximalenSauerstoffaufnahme und Muskelkraftverbunden ist. 7 Eine Metaanalyserandomisiert-kontrollierter Interventionsstudienzeigte eine deutliche Verbesserungder Leistungsfähigkeit bei Patientenmit einer HI nach einer Testosteronsubstitution.8 Bei über 65-jährigen Männernmit einer eingeschränkten Mobilität führtejedoch die Substitution von Testosteronin Gelform im Vergleich zu Placebozu einem erhöhten Risiko für das Auftretenvon kardiovaskulären Ereignissen. 9Aufgrund dieser diskrepanten Datenlagekönnen derzeit keine sicheren Aussagenüber das Nutzen-Risiko-Profil einer Testosteronsubstitutionin Bezug auf dieneurohormonelleAktivierungSchleifendiuretikagesteigerte Ca 2+ -Exkretionüber Fäzes und HarnDemineralisationdes KnochengewebesHerzinsuffizienzInteraktion zwischenAldosteron und PTHHypokalzämieHyperparathyreoidismusAnstieg der intrazellulärenKalziumkonzentrationmyokardiale Nekrose undFibrosehohe Natrium- und niedrigeKalziumzufuhrVitamin-D-MangelKatecholamin-induzierteCa 2+ -TranslokationStimulation der adrenalenAldosteronsyntheseAbb.: Aldosteron als pathophysiologischer Mediator zwischen Herz und KnochenQuelle: Andreas TomaschitzSPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 19

FOCUS OSTEOPOROSE INTERDISZIPLINÄRFunktion. Bei Männern mit einer chronischenHI scheint Adiponektin ein unabhängigerPrädiktor für einen KMD-Verlustzu sein und war zudem signifikant mitOsteocalcin, Beta-Cross-Laps, Osteoprotegerinund RANKL assoziiert. Eine rezenteMetaanalyse von 51 Studien ergab,dass Adiponektin unabhängig vomZeitpunkt der Menopause und dem Geschlechtinvers mit der Knochendichteassoziiert ist. 13RANKL: Zunehmende Evidenz weistauch auf RANKL, einem NF-κB-Aktivator,als ein mögliches pathophysiologischesBindeglied zwischen der HI, katabolenKnochenstoffwechsel und erhöhten Frakturrisikohin. Eine rezente Untersuchungbeschrieb einen deutlich erhöhte Plasmaspiegelvon RANKL und eine erhöhteRANKL/Osteoprotegerin-Ratio bei PatientInnenmit einer HI. Auch eine gesteigerteOsteoklastenformation konnte durch eineRANKL-Inhibition supprimiert werden. 14Auch ein gesteigerter oxidativer Stressscheint eine bedeutende Rolle für dieEntwicklung und Progression sowohl derHI als auch der Osteoporose zu spielen.Ein Ungleichgewicht zwischen dem oxidativenund dem antioxidativen Status istmit einer gesteigerten Osteoklasten- undeiner verminderten Osteoblastenaktivitätassoziiert. Auch der im Rahmen einerzunehmenden HI auftretende sekundäreHyperparathyreoidismus führt über einenpathologischen Anstieg der mitochondrialenKalziumkonzentration inKardiomyozyten zu einem durch oxidativenStress induzierten nekrotischen Zelltodund myokardialen Fibrosen.Fehlende körperliche Aktivität: Das Ausmaßder körperlichen Aktivität zeigt eineinverse Korrelation mit der Wahrscheinlichkeitdes Auftretens von Adipositas, arterielleHypertonie, Diabetes und Osteoporose.Diese Erkrankungen sind auch Risikofaktorenfür die Entstehung einer HI.Schon ein moderates Ausdauertrainingzeigt sowohl bei PatientInnen mit einerOsteoporose eine Reduktion von FrakturundSturzhäufigkeit als auch bei PatientInnenmit einer (diastolischen und systolischen)Herzinsuffizienz eine Verbesserungder VO 2 und der Lebensqualitätsowie eine Reduktion der Hospitalisierungund Mortalität.15, 16ZUSAMMENFASSUNGZahlreiche Medikamente, die im Rahmender HI und bei assoziierten ErkrankungenAnwendung finden, haben ausgeprägteEffekte auf den Knochenstoffwechsel,die KMD und das Frakturrisiko.Die Einnahme von Thiaziddiuretika,Spironolakton, ACE-Hemmern, Aspirinund Nitraten ist bei der Mehrheit derStudien mit einer höheren KMD assoziiert.Die Therapie mit Betablockern ergab hinsichtlichder Auswirkungen auf den Knochenstoffwechseldivergente Hinweise.Bei postmenopausalen Probandinnenmit einer HI ist die Betablockade mit einemerhöhten Knochenbruchrisiko assoziiert.Andere Studien weisen jedochauch auf positive Effekte einer Betablockade– z. B. durch eine vermehrte NO-Freisetzung – auf den Knochenstoffwechselhin.Kein Zusammenhang konnte zwischeneiner Statintherapie und der Knochendichtesowie dem Frakturrisiko gefundenwerden.Die Einnahme von Schleifendiuretikaund Glitazonen hingegen ist sowohl miteiner Abnahme der KMD an der Hüfteals auch mit einem höheren Frakturrisikovergesellschaftet.Gegenwärtig gibt es keine sicheren Hinweisefür Effekte einer Kalziumsubstitution,Raloxifen, Teriparatid, Denosumabund Bisphosphonaten auf die Entstehungund Progression einer HI.Eine rezente Untersuchung ergab jedochHinweise, dass Alendronat – v. a.jedoch bei PatientInnen mit einer niedrigenMedikamentenadhärenz – mit einemer höhten Myokardinfarktrisiko assoziiertist.17, 18UND SCHLUSS-FOLGERUNGEN: Sowohl die HI alsauch die Osteoporose sind mit einemdeutlich erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden.Beide Erkrankungen sind pathophysiologischan der Entstehung undProgression der jeweils anderen beteiligt.Bei Patienten mit einer HI ist eine verminderteKnochendichte mit einem erhöhtenSterblichkeitsrisiko assoziiert.Das gleichzeitige Auftreten von HI undOsteoporose ist mit einem überproportionalerhöhten Sterblichkeitsrisiko vergesellschaftet.Bei PatientInnen mit einerHI ist das Auftreten von Hüftfrakturenmit einer 2-fach erhöhten Mortalität assoziiert.Eine Querschnittsanalyse in Edmonton(Kanada) ergab, dass nur 15 % der HI-PatientInnen mit vertebralen Kompressionsfraktureneine osteoporosespezifischeTherapie zeigen: diese Zahlen weisenauf die Bedeutung einer verbessertenBewusstseinsbildung für die Komorbiditätzwischen der HI und der Osteoporosehin. 19Weitere Studien sind dringend erforderlich,um zu evaluieren ob 1. ein verbessertesHI-Management bei PatientInnenmit Hüftfrakturen die Sterblichkeit reduziertund 2. welche Mediatoren für dieausgeprägte Komorbidität von HI undOsteoporose verantwortlich sind. ■1 Majumdar S.R. et al., The Journal of clinical endocrinology and metabolism.2012;97(4):1179-11862 Dennison E.M. et al., Bone 2012; 50 (6):1288-12933 Tomaschitz A. et al., Cardiovascular research 2012; 94 (1):10-194 Carbone L.D. et al., Journal of the American College of Cardiology 2008; 52(2):135-1385 Tomaschitz A. et al., BMC endocrine disorders 2012; 12 (1):196 Pilz S. et al., 2010; 54 (8):1103-11137 Stout M. et al., American Heart Journal 2012; 164 (6):893-9018 Toma M. et al., Circulation Heart failure 2012; 5 (3):315-3219 Basaria S. et al., The New England Journal of Medicine 2010; 363(2):109-12210 Lindenfeld J. et al., Journal of the American College of Cardiology 2003; 42(7):1238-124511 Schierbeck L.L. et al., BMJ 2012; 345:e640912 Hjortnaes J. et al., European Heart Journal 2010; 31 (16):1975-198413 Biver E. et al., The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2011;96 (9):2703-271314 Leistner D.M. et al., Circulation Heart Failure 2012; 5 (6):769-77715 Belardinelli R. et al., Journal of the American College of Cardiology 2012;60 (16):1521-152816 Edelmann F. et al., Journal of the American College of Cardiology 2011;58( 17):1780-179117 Aluoch A.O. et al., Current Osteoporosis Reports 2012; 10 (4):258-26918 Vestergaard P., Calcified Tissue International 2012; 90 (1):22-2919 Lyons K.J. et al., Circulation Heart Failure 2011; 4 (4):419-42420SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013

AU/GEN/13/00024x jährlichIbandronsäure ratiopharm ®3 mg InjektionslösungFachkurzinformation siehe Seite 34Eine Fertigspritze alle 3 MonateZur i.v. Injektion über 15 – 30 SekundenGleichwertig zu Bonviva ®KostengünstigGrüne Box (IND 1 )1IND: Patientinnen mit Knochenbruchkrankheit (Osteoporose) mit hohem Frakturrisiko oder vorhergegangenen Frakturen nach inadäquatem Trauma

FOCUS OSTEOPOROSE INTERDISZIPLINÄRu Internationale Bewusstseinskampagnen, wie durch die WHO im Rahmen der Bone and JointDecade 2000–2009, sowie nationale Initiativen wie der erste Österreichische Osteoporosebericht2007 haben zu einem deutlich verbesserten Bewusstsein für Osteoporose bei allenPlayern im Gesundheitssystem geführt.u Dennoch gibt es in Österreich weiterhin einen Mangel an Kennzahlen zu vielen Aspekten vonOsteoporose, die ein adäquates Monitoring ermöglichen würden.u Die Versorgung von Osteoporosepatienten könnte durch die Entwicklung eines integriertenVersorgungsmodells mit adäquatem Schnittstellenmanagement und unterBerücksichtigung aller medizinischen, sozialen, und strukturellen Dimensionenverbessert werden.Public-Health-Perspektiven bei OsteoporosePublic Health beschäftigt sich im Gegensatzzur klinischen Medizin mitdem Management kollektiver Gesundheitsprobleme,ohne individuelle Präferenzenund Bedürfnisse. Es geht um dasErreichen der möglichst besten Gesundheitmöglichst aller Personen einer Bevölkerung.Public Health beschäftigt sichmit Analysen und Managementansätzender Systeme der Gesundheitsförderung,der Prävention und der Krankheitskontrolleinklusive Rehabilitation ganzer Populationenund den dafür angemessenenMitteln (ethisch, medizinisch, effektivund effizient).Osteoporose stellt eine Herausforderungfür Public Health dar, da Osteoporoseaus vielen Gründen eine Erkrankungmit herausragender volksgesundheitlicherBedeutung ist. In Europa gehen aufgrundvon Osteoporose mehr als 2.000DALYs (Disability Adjusted Life Years)verloren. Das sind Jahre, die entwederaufgrund von vorzeitigem Tod (bei Osteoporosemeist aufgrund interkurrenter Erkrankungennach eine Fraktur) oder aufgrundvon beeinträchtigter Lebensqualität(bei Osteoporose in erster Linie durchVerlust der Unabhängigkeit nach einerFraktur) verloren gehen. Damit rangiertOsteoporose vor Krankheiten wie Asthma,Migräne, hypertensiver Herzkrankheitoder rheumatischer Arthritis, abernach ischämischen Herzkrankheit,COPD, Arthrose und Zirrhose. 1Herausforderungen auf Public-Health-Ebene stellen sich auch deshalb, da Osteoporoseeine Erkrankung ist, die durchlebensstilassoziierte Maßnahmen zu einemgroßen Teil präventierbar ist, diePrävention sollte allerdings bereits imKindesalter beginnen. Ebenso gibt es beiStürzen und osteoporotischen Frakturenein gewisses präventives Potenzial. Eineweitere Public-Health-Herausforderungergibt sich durch die frühzeitige Diagnostikder Erkrankung und ein entsprechendesScreening, Public Health beschäftigtsich hier damit, wie Screening dazuführt, den Benefit für die Patienten zuoptimieren und mögliche nachteilige Effektezu minimieren. Zusätzlich stellt dieoptimale Versorgung von Patienten mitOsteoporose eine Public-Health-Herausforderungdar, da diese sich oft sehrkomplex gestaltet und viele verschiedeneAkteure des Gesundheitssystems involviertsind.Osteoporose als „Major Health Priority“in der EU: Bereits kurz bevor die Weltgesundheitsorganisationdie Bone andJoint Decade 2000–2009 ausgerufenhat, ha die European Community Empfehlungenzu Osteoporose publiziert.Ass.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Thomas E. Dorner,MPHInstitut für Sozialmedizin, Zentrum für PublicHealth, Medizinische Universität Wienthomas.dorner@meduniwien.ac.atDiese besagen, dass Osteoporose als„Major Health Priority“ in der EU undden Mitgliedsstaaten definiert werdensollte, mehr Daten über die Epidemiologievon Osteoporose und osteoporotischenFrakturen erhoben werden sollten,um ein entsprechendes Monitoring zugewährleisten und dabei demografischeVorhersagen berücksichtigt werden sollten.Weiters sollten Policies implementiertwerden, um eine ausreichende alimentäreZufuhr von Kalzium und VitaminD zu gewährleisten. Knochendichtemessungensollten für alle Personen „mitklinischer Indikation“ zur Verfügung stehen,einschlägige Fachgesellschaften22SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013

sollten öffentlich unterstützt werden undzukünftige Forschung im Bereich Osteoporoseauch finanziell gefördert werden. 2Osteoporosebericht 2007 zur Situationin Österreich: Im Jahr 2007 wurde inÖsterreich der erste Österreichische Osteoporoseberichtherausgegeben. 3 Zieldes Berichts war es, ein für mehrere Jahregültiges Referenzdokument zu schaffen,in dem in einem theoretischen TeilDefinitionen, Ätiologie, Pathogenese, Folgen,Diagnostik und Therapie dargestelltwerden. In einem weiteren Teil werdenösterreichische Daten zu Epidemiologievon Osteoporose, Epidemiologie von Osteoporose-bedingendenLebensstilfaktorensowie Kosten, Versorgungsmodelleund Meinungen von österreichischenHealth Professionals präsentiert. Im drittenTeil werden Public-Health-Strategienauf verschiedenen Ebenen diskutiert.Gemäß diesem Bericht leben in Österreichetwa 740.000 Personen ab 40Jahren, die von Osteoporose betroffensind, davon 617.000 Frauen. Männersind häufiger von sekundärer Osteoporosebetroffen. Die genaue Anzahl ist allerdingsunbekannt, da davon ausgegangenwerden muss, dass Osteoporose in Österreichunterdiagnostiziert und dadurchuntertherapiert ist. Gemäß Krankenhausentlassungsstatistikwurde im Berichtsjahrdie Diagnose „Osteoporose ohnepathologische Fraktur“ bei 55.500 weiblichenund 9.800 männlichen Fällen alsHaupt- oder Nebendiagnose dokumentiertund die Diagnose „Osteoporose mitpathologischer Fraktur“ bei 7.300 weiblichenund 1.300 männlichen Fällen. 4Gemäß einer Befragung von Allgemeinmedizinernim Rahmen des Osteoporoseberichtshat die volksgesundheitli- uMobiflex ®Neuer Wirkansatz: natives Kollagen beientzündlichen GelenkserkrankungenErstmalig gibt es in Österreich mit Mobiflex ® , einem diätetischen Lebensmittel, einen komplett neuenWirkansatz bei entzündlichen Gelenkserkrankungen. Mobiflex ® enthält UC-II, ein natürliches Kollagenkonzentratmit 25 % nativem Typ-II-Kollagen.Schmerz- und Entzündungshemmung durchorale Toleranz: UC-II hemmt die Freisetzungknorpelzerstörender Kollagenase durch Deaktivierungkollagenspezifischer T-Zellen. Nach demPrinzip der oralen Toleranz 1 wird durch die Gabevon UC-II das darmassoziierte Lymphgewebe andas körpereigene Kollagen gewöhnt und dadurchdie fehlerhafte Immunreaktion im Gelenk zurückgeschraubt.Da UC-II nicht in den Blutkreislaufgelangt, treten keine Neben effekte und allergischenReaktionen auf. 2Entscheidend für die Auslösung der oralen Toleranzist der Erhalt der speziellen Dreifachhelixstrukturvon Kollagen: Dies gewährleistetdas patentierte, nicht-enzymatische Herstellungsverfahrenvon UC-II in Mobiflex ® aus Hühnerknorpeln.Der Strukturerhalt ist wichtig fürdie Epitoperkennung in den Peyer’schen Plattenund den entsprechenden modulierenden Effektauf das Immunsystem. Dieser Effekt ist nicht fürdenaturiertes/herkömmliches Kollagen bekannt.Signifikante Schmerzreduktion: Mobi flex ® wurdebei Patienten mit Gonarthrose untersucht. DieVergleichsgruppe erhielt Glukosamin/Chondroitinsulfat.3Im Vergleich zum Ausgangswert verringerte UC-IIsignifikant:• Gelenksschmerzen und Gelenksbeschwerden(WOMAC-Index) um 33 %• Schmerz (VAS-Score) um 40 %• und Schmerz während Alltagsaktivitäten(Lequesne-Index) um 20 %Mobiflex ® ist zur diätetischen Behandlung vonentzündlichen Gelenkserkrankungen unter ärztlicherAufsicht einsetzbar:• vermindert Schmerzen und Schwellungenklinisch nachweisbar schon nach 30 Tagen 3• erhöht die Mobilität und Flexibilität derGelenke 3• nur eine kleine Filmtablette täglich• keine Nebeneffekte und allergischeReaktionen bekannt 2Mobiflex ® Filmtabletten sind zu 30 Stück (Monatspackung)oder 60 Stück exklusiv in öffentlichenApotheken erhältlich.1 Bagchi D. et al., Int J Clin Pharmacol Res 2002; 22 (3-4):101-102 Burdock Group. Dossier in Support of the Generally Recognized As Safe(GRAS) Status of UC-II ® as a Food Ingredient. Internal data, 20093 Crowley D.C. et al., Int J Med. Sci 2009; 6 (6):312-321Weitere Informationen:STADA Arzneimittel GmbH, 1190 WienDr. med. Gabriele HartlTel.: 01/367 85 850E-Mail: hartl@stada.atSPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 23

FOCUS OSTEOPOROSE INTERDISZIPLINÄRche Bedeutung von Osteoporose in derVorstellung der Ärzte in den letzten Jahrendeutlich zugenommen. So waren imJahr 1993 lediglich 49 % der Meinung,dass Osteoporose eine „sehr wichtige“oder „eher wichtige“ Bedeutung für dieVolksgesundheit hat, und im Jahr 2007stieg dieser Anteil auf 84 %. DeutlicheDefizite sehen Allgemeinmediziner im Informationsstandund Informationsaustausch.So sind lediglich 35 % der Ärzteder Meinung, dass der Informationsstandder Patienten mit Osteoporose „sehr gut“oder „gut“ ist. Den Informationsaustauschzwischen den beteiligten Akteurenim Gesundheitssystem bezüglichOsteoporose (Allgemeinmediziner, Fachärzte,Sozialversicherung, Krankenhäuser,Entscheidungsträger) bezeichnen 74% der Befragten als „verbesserungswürdig“oder „mangelhaft“. 5Im Osteoporosebericht wurden auf 3Ebenen (Individualebene, Ebene derHealth Professionals und Kommunalebene)Public-Health-Empfehlungen abgegeben.Auf der Individualebene gilt es,die gesellschaftlichen Voraussetzungenzu schaffen, damit Einzelpersonen einenmöglichst geringen Risikolevel für Osteoporoseerreichen. Dazu gehört ausgewogeneErnährung mit ausreichend Kalziumund Vitamin D, reichlich Obst undGemüse sowie moderaten Mengen anSalz; weiters regelmäßige körperliche Aktivität,Erhaltung eines gesunden Körpergewichtssowie der Verzicht auf Rauchen.Auf Ebene der Health Professionalswird ein Risk Assessment vor der Initiierungeiner Knochendichtemessung empfohlen.Auf Kommunalebene werden dieAnreicherung von Lebensmitteln mit Kalziumund Vitamin D diskutiert, gezielteGesundheits- und Awarenesskampagnenund Präventionsprogramme, die bereitsim Kindesalter beginnen. 3, 4Was sich seitdem getan hat: Seit Erstellungdes Osteoporoseberichts 2007 istbereits einige Zeit vergangen.Die Aufnahme von Vitamin D und Kalziumliegt in allen Altersgruppen nach wievor deutlich unter den Empfehlungen,insbesondere bei Senioren bezüglich VitaminD. Die Kalzium- und Vitamin-D-Aufnahme in der Bevölkerung ist seitvielen Jahren unverändert. 6 Durch eineErnährung entsprechend den ÖsterreichischenErnährungsempfehlungen 7 wäregrundsätzlich eine adäquate KalziumundVitamin-D-Versorgung gewährleistet.Im Jahr 2010 wurden die ÖsterreichischenEmpfehlungen für gesundheitswirksameBewegung für verschiedeneAltersgruppen publiziert. 8 Hier wird aufdie Wichtigkeit von muskelkräftigendenund knochenstärkenden Bewegungsformenfür Kinder und Jugendliche speziellhingewiesen und in den grafischen Darstellungender Bewegungsempfehlungenberücksichtigt. Diese zeigen an High-Impact-Sportarten beispielsweise einschnurspringendes Mädchen sowie zweiJugendliche, die Judo betreiben. 9 Bei Erwachsenen,insbesondere bei älteren Erwachsenenwird ebenfalls auf die Wichtigkeitvon mindestens 2-mal wöchentlichenmuskelkräftigenden Übungen hingewiesen,auch da die Muskelmassesehr gut mit der Knochenmasse korreliert.Bei älteren Erwachsenen werdenneben muskelkräftigenden Übungenauch Gleichgewichtsübungen empfohlen,um die Sturzgefahr zu minimieren. 8Auf Ebene der Health Professionals hatsich in den letzten Jahren einiges entwickelt.So wurde von der Weltgesundheitsorganisationein Risikokalkulator erstellt(FRAX – Fracture Risk AssessmentTool), mit dessen Hilfe das individuelleRisiko für osteoporotische Frakturennach epidemiologischen Kriterien geschätztwerden kann. 10 Dieses Instrumentwird vor der Durchführung einerKnochendichtemessung zur Risikostratifizierungeingesetzt. Inwieweit und vonwelchen Gesundheitsberufen dieser bereitsroutinemäßig verwendet wird, solltenoch näher untersucht werden.Es gab auch viele Diskussionen in denletzten Jahren, wie eine weitere Verbesserungder Versorgung von Patienten mitOsteoporose erreicht werden könnte. EineVerbesserung wäre durch die Etablierungintegrierter Versorgungsmodelle zuerreichen, in denen medizinische ebensowie soziale Dimensionen der Versorgunggeklärt werden, Schnittstellen definiertund deren Management koordiniert werdenund ebenso ökonomische, logistischeund strukturelle Dimensionen berücksichtigtwerden. Ein Resultat darauskönnte eine Leitlinie zur integrierten Versorgungvon Osteoporosepatienten oderdie Entwicklung eines Disease-Management-Programmssein. 11INSGESAMT kann gezeigt werden, dasssich die Einstellung der Akteure des Gesundheitswesensin Bezug auf Osteoporosein den letzten Jahren deutlich veränderthat und Osteoporose eine deutlichhöhere Bedeutung beigemessenwird. Diese Bedeutung spiegelt sich inbevölkerungsbasierten Empfehlungen zuLebensstiloptimierung wider. Der Aufschwungsollte jedoch genutzt werden,um noch wichtige weitere Schritte in derOptimierung der Prävention, Früherkennungund Versorgung von Osteoporosezu tätigen, insbesondere vor dem Hintergrundder demografischen Entwicklung,die eine Erhöhung der Osteoporoseprävalenzsowie eine Häufung osteoporotischerFrakturen mit den KonsequenzenImmobilität, Verlust der Selbstständigkeitund Institutionalisierung erwarten lässt.International gibt es bereits einige Projekte,in denen Lösungen für diese Problematikgefunden werden.■1 Johnell O. et al., Osteoporos Int 2006; 17:1726-332 Compston J.E. et al., Osteoporos Int 1998; 8: 531-4.3 Weichselbaum E., Dorner T.: Österreichischer Osteoporosebericht. In:Rieder A., Verein Altern mit Zukunft (ed). Wien, 20074 Dorner T. et al., Wien Med Wochenschr 2009; 159:221-95 Dorner T. et al., Wien Med Wochenschr 2009; 159: 247-52.6 Elmadfa I. et al.: Österreichischer Ernährungsbericht 2012. 1. Auflage,Wien, 20127 Bundesministerium für Gesundheit. Die österreichische Ernährungspyramide.www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Ernaehrung/Empfehlungen/DIE_OeSTERREICHISCHE_ERNAeHRUNGSPYRAMIDE8 Titze S. et al., Arbeitsgruppe Körperliche Aktivität/Bewegung/Sport derÖsterreichischen Gesellschaft für Public Health. ÖsterreichischeEmpfehlungen für gesundheitswirksame Bewegung. Bundesministerium fürGesundheit, Gesundheit Österreich GmbH, Geschäftsbereich FondsGesundes Österreich (ed) Wien: Eigenverlag; 2010.9 Fonds Gesundes Österreich 2012; www.fgoe.org/der-fonds/infos/grafische-aufbereitung-der-bewegungsempfehlungen [letzter Zugriff: März2013]10 www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?locationValue=16 [letzter Zugriff: März2013]11 Eger K. et al., Int J Integr Care 2009; 9:e9124SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013

DIAGNOSE & THERAPIEu Die häufigste Ursache für Osteoporose ist der postmenopausale Östrogenmangel. Der Lebensstil(Ernährung, körperliche Aktivität etc.), verschiedene Erkrankungen sowie diverse Medikamentekönnen jedoch ebenfalls Einfluss auf die Osteoporoseentstehung nehmen.u Aufgabe der Osteoporosediagnostik ist es u. a., die verschiedenen Ursachen von Osteoporoseals auch andere Erkrankungen mit Knochendichteminderung differenzialdiagnostisch voneinanderabzugrenzen, um darauf aufbauend eine differenzierte und individuellangepasste Therapie einzuleiten.Klinik und Differenzialdiagnosender OsteoporoseAbb.: Zunehmende Größenminderung undKyphose der Wirbelsäule bei progredienterOsteoporose (links); typisches „Tannenbaumphänomen“mit Hautfalten am Rückenbei fortgeschrittener Osteoporose (rechts)Osteoporose wird als systemischeKnochenerkrankung definiert, diedurch unzureichende Knochenfestigkeitzu einem erhöhten Frakturrisiko prädisponiert.Die Knochenfestigkeit ergibt sichprimär durch die Komponenten Knochendichteund Knochenqualität.Zahlenmäßig ist Osteoporose bei Frauenhäufiger als bei Männern. In Österreichsind laut dem „Österreichischen Osteoporosebericht2007“ insgesamt 740.000Personen über 50 Jahre betroffen, die anOsteoporose leiden. Davon sind geschätzte617.000 Frauen. Weltweit leidenetwa 200 Millionen Frauen an Osteoporose.Die Prävalenz der Osteoporose nimmtmit dem Alter zu. So kann die Prävalenzvon Osteoporose bei 60–70-jährigenFrauen mit einem Drittel, bei über85-jährigen Frauen mit zwei Dritteln angenommenwerden. Die Ursachen fürdie unterschiedliche Häufigkeit von Osteoporosebei Frauen und Männern liegenvor allem im raschen Knochenverlustnach der Menopause und in derhöheren Lebenserwartung der Frauenbegründet.Postmenopausale Osteoporose– klinischer VerlaufDie häufigste Ursache für Osteoporoseist der postmenopausale Östrogenmangel.Innerhalb von 3–4 Jahren nachEintritt der Menopause kann es zu einemausgeprägten Knochenverlustkommen, bedingt durch die fehlendeÖstrogen-vermittelte Hemmung der Osteoklasten.Die Folgen zeigen sich dann15–20 Jahre später mit dem Auftretenvon Frakturen. Bei postmenopausalenFrauen stellen Radiusfrakturen oftmalsdie ersten Frakturen (Indikator-Fraktur)dar und geben eventuell den Hinweisauf eine zugrunde liegende Osteoporose.Nachfolgend treten WirbelkörperundSchenkelhalsfrakturen zunehmendin den Vordergrund und bestimmen denweiteren Krankheitsverlauf. WiederholteStürze mit Frakturen mit teils ausgeprägtenSchmerzen, die Größenminderung,verminderte respiratorische Kapazitätdurch zunehmende Brustkyphose(Abb.) immobilisieren zunehmend diebetroffenen Patienten und mindern soderen Mobilität und Selbstständigkeit.Aber auch die Angst vor erneuten Stürzenbedingt und verstärkt einen zunehmendenRückzug der Betroffenen ausdem Alltagsleben und deren Isolation.Univ.-Doz. Dr. Peter MikoschLudwig-Bolzmann-Institut für Osteologie imHanusch-Krankenhaus der WGKK; UnfallkrankenhausMeidling der AUVA, Wienpeter.mikosch@wgkk.atChronische Schmerzen und die sozialeVereinsamung durch die fehlendenMöglichkeiten einer Teilnahme am sozialenLeben, führen eventuell auch zuDepressionen.Zusammenfassend stellt Osteoporose somiteine kaskadenartige Erkrankung mitinitial lediglich verminderter Knochendichtedar, die sich jedoch im weiterenVerlauf auf unterschiedliche Organsysteme,die Lebensführung, Mobilität,Selbstständigkeit sowie die Morbiditätund Mortalität negativ auswirkt.Relevanz derOsteoporosediagnostikOsteoporose und damit einhergehendeKnochenbrüche stellt somit gerade fürden alten Patienten eine Erkrankung uSPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 25

Bei Patienten und Patientinnen mit z.B. Osteoporose liegen die Empfehlungenzur Therapie bei 800 bis 2.000 IE proTag. 14 Hierbei gibt es auch diverse Leitlinien,die eine Testung auf Vitamin-D-uu Vitamin-D-Mangel mit Serumkonzentrationen des 25(OH)D unter 20 ng/ml (50 nmol/l) solltenpräventiv vermieden bzw. behandelt werden.u Fraktursenkende Effekte einer Vitamin-D-Supplementierung können mit Dosen von 800–2.000IE/d erzielt werden.u Bei großer individueller Schwankungsbreite kann man als grobe Faustregel angeben, dass 1.000IE Vit. D/d das 25(OH)D um ca. 10 ng/ml (25 nmol/l) erhöhen, wobei die optimalen25(OH)D-Werte vermutlich im Bereich 30 bis 35 (40) ng/ml (75–87,5 [100] nmol/l) liegen.u Bei alten Menschen und v. a. bei PflegeheimbewohnerInnen sollte aufgrundder extremen Häufigkeit eines Vit.-D-Mangels eine generelle Supplementierungerwogen werden.Vitamin D in der PraxisVitamin-D-Mangel ist häufig, wobeidies vor allem auf eine unzureichendesonnenlichtinduzierte Vitamin-D-Produktionin der Haut zurückzuführen ist. 1–3Trotz teils kontroversieller Diskussionenüber die Klassifizierung des Vitamin-D-Status gibt es einen weitreichenden Konsensus,dass Werte von 25-HydroxyvitaminD (25[OH]D) unter 20 ng/ml (50nmol/l) mangelhaft sind und vermiedenbzw. behandelt werden sollten. 4–6Positive Effekte einerSupplementierungDie Empfehlungen zur Vitamin-D-Therapieberuhen derzeit auf den positivenVitamin-D-Effekten auf die Knochengesundheit.4–6 In diesem Zusammenhangkonnte eine Metaanalyse von placebokontrolliertenStudien zeigen, dass eineVitamin-D-Dosis von 800 bis 2.000 IEpro Tag das Auftreten von Frakturen signifikantreduziert. 7 Darüber hinaus isteine Vitamin-D-Supplementierung zurRachitisprophylaxe zumindest im erstenLebensjahr bei Kindern empfohlen. Vitamin-D-Mangelist auch ein Risikofaktorfür zahlreiche extraskelettale Erkrankungen,wobei ein Kausalitätszusammenhanghier noch genauer untersucht werdenmuss. 7–11 Es wurde jedoch in einerCochrane-Metaanalyse nachgewiesen,dass Vitamin-D-Supplementierung dieMortalität statistisch signifikant reduziert.12Leitlinien-EmpfehlungenEine Reihe von Leitlinien und Expertenempfehlungenwurde in den letzten Jahrenin Bezug auf das Vitamin D publiziert.Hierbei sollte vor allem eine Differenzierungin einerseits Empfehlungenfür die Vitamin-D-Zufuhr in der Allgemeinbevölkerungund andererseits Empfehlungfür die Vitamin-D-Therapie vonPatienten und Patientinnen vorgenommenwerden.In der erwachsenen Allgemeinbevölkerungwird eine orale Vitamin-D-Zufuhrvon 600 bis 800 IE pro Tag empfohlen,wobei dies weit über der derzeit durchschnittlichenVitamin-D-Zufuhr durch dieNahrung (etwa 100 IE pro Tag in Österreichoder Deutschland) liegt. 1, 4, 6 Dieals sicher angesehenen Vitamin-D-Dosenfür Erwachsene betragen laut EuropeanFood Safety Authority (EFSA) 4.000 IEpro Tag und laut Endocrine Society10.000 IE pro Tag. 13 10.000 IE VitaminD pro Tag entspricht auch in etwa derMenge an Vitamin D, die man selbstdurch Sonneneinstrahlung maximal inder Haut bilden kann.Priv.-Doz. Dr. Stefan Pilz 1, 2 , PhDstefan.pilz@medunigraz.atKoautoren: Dr. Katharina Kienreich 1 , MartinGaksch 1 , Martin Grübler 1 , Dr. NicolasVerheyen 3 , Priv.-Doz. Dr. Andreas Tomaschitz3, 41Medizinische Univ.-Klinik, Abteilung fürEndokrinologie und Stoffwechsel, MedizinischeUniversität Graz2Department of Epidemiology and Biostatistics,EMGO Institute for Health and CareResearch, VU University Medical Centre,Amsterdam, Niederlande3Abteilung für Kardiologie, MedizinischeUniversität Graz4Sonderkrankenanstalt RehabilitationszentrumBad AusseeSPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 27

DIAGNOSE & THERAPIEMangel, d. h. eine Bestimmung des25(OH)D bei Risikogruppen für Vitamin-D-Mangel, wie z. B. bei chronischer Niereninsuffizienz,vorschlagen bzw. empfehlen.5, 14, 15 Da ein 25(OH)D-Wert unter20 ng/ml (50 nmol/l) international alsunzureichend angesehen wird, sollte eineVitamin-D-Therapie bei Personen unterhalbdieses Schwellenwerts eingeleitetwerden. Das Minimalziel einer solchenTherapie wäre es, den 25(OH)D-Wert aufzumindest 20 ng/ml (50 nmol/l) zu erhöhen,wobei als optimales Therapieziel einWert von 30 bis 35 (40) ng/ml (75 bis87,5 [100] nmol/l) angesehen werdenkann. 8, 9 Werte bis 50 ng/ml (125 nmol/l)gelten als unbedenklich. 4NebenwirkungenDie Nebenwirkungen einer Vitamin-D-Therapie beziehen sich v. a. auf dasAuftreten einer Hyperkalzämie. Diesetritt, mit wenigen Ausnahmen wie beigranulomatösen Erkrankungen (z. B.bei Sarkoidose), nicht bei Werten unter100 ng/ml (250 nmol/l) auf. Der Bereichzwischen 50 und 100 ng/ml (125bis 250 nmol/l) sollte nicht als Bereicheiner Vitamin-D-Intoxikation gesehenwerden (solche Werte kann man alleinedurch Sonneneinstrahlung erreichen),sondern als ein Wertebereich, über denman einfach noch zu wenig Daten imHinblick auf langfristige Gesundheitsoutcomeshat.Supplementierungsdosis undVitamin-D-SpiegelBzgl. der Vitamin-D-Dosis kann man alssehr grobe Faustregel angeben, dass einetägliche Vitamin-D-Dosis von 1.000 IE(1 µg = 40 IE) die 25(OH)D-Werte umetwa 10 ng/ml (25 nmol/l) anhebt, wobeies hierbei auch große individuelleSchwankungen gibt. Insgesamt zeigt dieKurve zwischen supplementierter Vitamin-D-Dosisund dadurch erreichtem25(OH)D-Spiegel einen nicht-linearenVerlauf mit relativ steilem Beginn, der beihohen Dosen deutlich abflacht. VitaminD kann man sowohl in täglichen (z.B. 1.000 IE pro Tag), wöchentlichen (z.B. 7.000 IE pro Woche) oder monatlichen(z. B. 30.000 IE pro Monat) Dosierungsintervallengeben, wobei die täglicheGabe vermutlich die natürlichste undphysiologischste Form darstellt. Angemerktsei aber auch, dass man derzeitEinzeldosen, welche deutlich über100.000 IE liegen, nicht empfehlenkann. Eine Labortestung, ob die angestrebten25(OH)D-Werte durch eine Therapieauch erzielt wurden, sollte aufgrundder Halbwertszeit des 25(OH)D (~3 Wochen)frühestens nach etwa 3 Monatenerfolgen und – falls erforderlich – eineDosisadaptierung vorgenommen werden.Bezüglich der 25(OH)D-Bestimmungmuss jedoch darauf hingewiesen werden,dass sich zwischen unterschiedlichenLabors und Labormethoden teilsgroße Differenzen in den Messwertenzeigen, weswegen vermehrte Bestrebungenfür eine Standardisierung der Labormessungenim Gange sind. 16 Bei Personenüber 60 bis 65 Jahren mit eingeschränkterSonnenlichtexposition, undhier v. a. bei Pflegeheimbewohnern, istder Vitamin-D-Mangel allerdings so häufig,dass bei diesen Personengruppeneine generelle Vitamin-D -Supplementierungauch ohne vorherige 25(OH)D-Bestimmungernsthaft erwogen werdensollte.17, 18Körpergewicht mitkalkulieren: Weiterssollte auch darauf aufmerksam gemachtwerden, dass bestimmte Faktoren wie v.a. das Körpergewicht einen wichtigenEinfluss auf den durch Supplementierungerzielten 25(OH)D-Wert haben unddass eine kombinierte Kalzium-plus-Vitamin-D-Supplementierungdie Complianceder Vitamin-D-Einnahme reduzierenkann. 19–23 Hierbei sollte man sichbewusst sein, dass der Anstieg des25(OH)D nach Vitamin-D-Supplementierungin fast linearem Zusammenhangmit der Vitamin-D-Dosis pro kg Körpergewichtsteht, was vereinfacht umschriebenbedeutet, dass ein doppelt soschwerer Patient etwa die doppelte Vitamin-D-Dosisbenötigt.AUSBLICK: Die Vitamin-D-Forschungschreitet derzeit rapide voran und einigegroße Vitamin-D-Interventionsstudien inder Allgemeinbevölkerung sind derzeitim Gange. Sie werden etwa 2017 bis2020 publiziert. 24, 25 Die derzeit gezogenenSchlussfolgerungen zum Vitamin Dkönnten sich daher möglicherweise inder Zukunft in die eine oder andere Richtungnoch ändern. Es muss jedoch schonjetzt unterstrichen werden, dass in diesenplacebokontrollierten Vitamin-D-StudienStudienteilnehmer v. a. unabhängigvon ihrem 25(OH)D-Spiegel eingeschlossenwurden und auch eine zusätzlicheVitamin-D-Supplementierung in der Placebogruppeerlaubt wurde. 24, 25 Diesessehr stark von den Studien der pharmazeutischenIndustrie abweichende Studiendesignreflektiert sehr gut die Schwierigkeitenbei der Etablierung dieser mitvergleichsweise geringen Kosten verbundenenVitamin-D-Therapie. 24, 25 ■1 Hintzpeter B. et al., Eur J Clin Nutr 2008; 62:1079-892 Holick M.F., Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357:266-813 Macdonald H.M. et al., Osteoporos Int 2011; 22:2461-724 Ross A.C. et al., J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:53-85 Holick M.F. et al., J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:1911-306 www.dge.de/pdf/ws/Referenzwerte-2012-Vitamin-D.pdf7 Bischoff-Ferrari H.A. et al., N Engl J Med 2012; 367:40-98 Pilz S., Tomaschitz A., März W. et al., Clin Endocrinol 2011; 75:575-849 Bischoff-Ferrari H.A. et al., Am J Clin Nutr 2006; 84:18-2810 Zittermann A. et al., Am J Clin Nutr 2012; 95:91-10011 Pilz S., Iodice S., Zittermann A., Grant W.B., Gandini S., Am J Kidney Dis2011; 58:374-38212 Bjelakovic G. et al., Cochrane Database Syst Rev 2011; 7:CD00747013 www.efsa.europa.eu/de/press/news/120727a.htm14 DVO-Leitlinie 2009 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie derOsteoporose bei Erwachsenen. Osteologie 2009; 18:304-32815 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD WorkGroup. Kidney Int Suppl 2009; (113):S1-13016 Thienpont L.M. et al., Scand J Clin Lab Invest Suppl 2012; 243:41-917 Dawson-Hughes B. et al., Osteoporos Int 2010; 21:1151-115418 Pilz S., Dobnig H., Tomaschitz A. et al., J Clin Endocrinol Metab 2012;97:653-719 Earthman C.P. et al., Int J Obes (Lond) 2012; 36:387-9620 Rock C.L. et al., Obesity (Silver Spring) 2012; 20:2296-30121 van Groningen L. et al., Eur J Endocrinol 2010; 162:805-1122 Medical Tribune 2012; , 47 (46)23 Autier P. et al., J Clin Endocrinol Metab 2012 Aug; 97 (8):2606-1324 Kupferschmidt K., Science 2012; 337:1476-825 Pilz S., Rutters F., Dekker J.M., Science 2012; 338:88328SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013

Die Frakturheilung ist ein sehr komplexer,temporär ablaufender Prozess, der verschiedeneGewebetypen und somit Signaltransduktionswegemit einbezieht, umdie Konsolidierung eines frakturiertenKnochens zu ermöglichen. Neueste tierexperimentelleStudien belegen, dass dieHemmung von Sclerostin einen anabolenZugang zur Förderung der Frakturhei-uu Sclerostin ist eines der Proteine, die an der Steuerung des Wnt-Signalweges zur Regulation derKnochenneubildung beteiligt sind. Es führt zu einer Hemmung der Knochenformation.u Zurzeit befindet sich ein monoklonaler Antikörper gegen Sclerostin – also ein Inhibitor desInhibitors der Knochenneubildung – in klinischer Forschung.u In Tierexperimenten konnte neben einer generellen Zunahme der Knochendichtebereits eine beschleunigte Frakturheilung durch Sclerostin-Antikörpergezeigt werden.Knochenregeneration und Frakturheilung:was kann der Sclerostin-Antikörper?In der Behandlung von Osteoporose stehenunterschiedliche systemische Therapieoptionenzur Verfügung, die denKnochenstoffwechsel direkt beeinflussenund Fragilitätsfrakturen verhindern können.Einerseits kann durch eine antiresorptiveTherapie der Knochenabbau reduziertwerden, andererseits stehen mitosteoanabolen Therapeutika Substanzenzu Verfügung, um die Knochenformationanzuregen. Speziell bei verzögerter Frakturheilungund auch bei Knochendefektenmit großem Frakturspalt sind medikamentöseTherapien zur beschleunigtenKnochenformation gefragt.Wnt-Signaling-PathwayDer Wnt-Signalweg ist entscheidend ander Skelettentwicklung beteiligt undspielt eine große Rolle in der Chondrogeneseund auch in der Reifung von Chondrozytenim Rahmen von Knochenneubildung.Darüber hinaus ist der Signalwegein wichtiger Faktor in der Entwicklungvon Osteoblasten aus pluripotentenmesenchymalen Stammzellen.Die Liganden dieses Signalwegs bindenüber die Rezeptoren LRP5/6 (low densitylipoprotein receptor related proteins 5/6)und Frizzled-Rezeptor und führen damitzu einer Translokation von β-Catenin inden Nucleus, um in weiterer Folgedie Transkription der Wnt-Genezu induzieren.Das Potenzial dieses Signalwegsund sein Einfluss auf die Frakturheilungwurde entdeckt, als eineErhöhung von LRP5-mRNA inproliferativen Chondrozyten, Osteoblastenund Osteoblastenvorläuferzellenin der Kallusformationvon Ratten nachgewiesenwurde.Sclerostin ist ein Glykoprotein,welches von Osteozyten undChondrozyten produziert und sezerniertwird und einen inhibitorischenEffekt auf den Signalweg hat. Damitstellt Sclerostin einen negativen Regulatorder Knochenformation dar – Osteoblastenwerden gehemmt und dieKnochenhomöostase mit Knochenumbauund -aufbau bleibt aufrecht. Daherwurde ein Antikörper gegen Sclerostin,somit ein Inhibitor des Inhibitors, entwickelt,das Medikament befindet sich derzeitin klinischer Forschung. In einerdoppelblinden placebokontrollierten Dosisfindungsstudiemit gesunden Männernund postmenopausalen Frauenzeigte sich ein Anstieg der Knochenformationsmarker(P1NP, BSAP, OC) undauch der Knochendichte an LWS undUniv.-Prof. Dr.Heinrich ReschDr. Judith HaschkaII. Medizinische Abteilung, Krankenhaus der BarmherzigenSchwestern Wienheinrich.resch@bhs.at, judith.haschka@bhs.atHüfte sowie eine Reduktion der KnochenresorptionsmarkerCTX unter Therapiemit dem Sclerostin-Antikörper.Sclerostin-Antikörper undFrakturheilungSPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 29

DIAGNOSE & THERAPIElung ermöglicht. Experimentell konntegezeigt werden, dass in der Abwesenheitvon Scle rostin bei SOST-Knockout-Mäuseneine beschleunigte Frakturheilungauftritt. Einerseits konnte eine frühereReifung des Kallus und andererseits einefestere Kallusbildung in der späten Phasedes Heilungsprozesses, nach Schließendes Femurfrakturspalts oder Osteotomieder Tibia, gezeigt werden. In verschiedenstenTiermodellen zeigt die Verabreichungdes Sclerostin-Antikörpers eineBeschleunigung der Frakturheilung undKnochenregeneration. In jeder dieser Studienkonnte durch eine Therapie mit demSclerostin-Antikörper eine Vermehrungder Knochenmasse im Bereich der Fraktur,eine vermehrte Knochenfestigkeitund auch eine biomechanisch bessereFrakturkonsolidierung gezeigt werden.Zurzeit ist noch nicht klar, wie die histologischeZusammensetzung des Kalluswährend des gesamten Heilungsprozessesdurch eine Hemmung von Sclerostinbeeinflusst wird. So zeigten Sclerostin-Antikörper-behandelte Fibulae tierexperimentellweniger Knorpel und fibrösesGewebe im Vergleich zu Kontrollen amEnde der Beobachtungsdauer.Weitere Studien werden zeigen können,ob durch die Hemmung von Sclerostindie Entwicklung der nicht-knöchernenKomponenten, wie Bindegewebe, Gefäßeund Knorpel, während der Frakturheilungebenfalls beeinflusst wird.Im Frakturmodell langer Röhrenknochenkann die Knochenneubildung in zweiverschiedene Prozesse, nämlich die endochondraleund die intramembranöse Ossifikationunterteilt werden. Die endochondraleOssifikation beginnt mit cartilaginösemKallus, der langsam durch Knochengewebeersetzt wird, während dieintramembranöse Ossifikation das Ergebnisder direkten Knochenapposition ist.Frakturen mit Defekten mit großem Abstandzwischen den beiden Bruchendenheilen am besten mittels direkter Knochenapposition.Im Tierexperiment konntean Ratten mit großen Defekten amFemurschaft eine verstärkte Frakturheilungmit vermehrtem Bridging und mineralisierterKnochenmasse im Frakturspaltin der mit Sclerostin-Antikörper behandeltenGruppe im Vergleich zur Kontrollgruppegezeigt werden.In einer Studie von Sarahrudi et al. wurdenPatienten mit Frakturen von langenRöhrenknochen longitudinal untersuchtund sowohl Sclerostin im Serum alsauch aus dem Hämatom im Bereich derFraktur bestimmt. Über den gesamtenZeitraum der Frakturheilung zeigten sicherhöhte Sclerostin-Spiegel bei der Gruppemit Fraktur im Vergleich zur Kontrollgruppe.ZUSAMMENFASSEND zeigen die Resultateaus Tierexperimenten, dass derSclerostin-Antikörper möglicherweise inorthopädischen Settings zur Beschleunigungvon Frakturheilung eingesetzt werdenkönnte und eventuell auch in derPrävention von komplizierten verzögertenFrakturheilungen eine Anwendungfinden wird. Jedoch sind klinische Studienzurzeit noch ausständig und ebensomuss noch geklärt werden, inwieweitSclerostin zur Frakturheilung auch benötigtwird.■Literatur:- Li C., Ominsky M.S., Tan H.L. et al.: Increased callus mass and enhancedstrength during fracture healing in mice lacking the sclerostin gene. Bone2011 Dec; 49 (6):1178-85- Jawad M.U. et al.: Effects of sclerostin antibody on healing of a non-criticalsize femoral bone defect. J Orthop Res 2013 Jan; 31 (1):155-63- Padhi D. et al.: Single-dose, placebocontrolled, randomized study of AMG785, a sclerostin monoclonal antibody. J Bone Miner Res 2011; 26:19-26- Li X. et al.: Sclerostin antibody treatment increases bone formation, bonemass, and bone strength in a rat model of postmenopausal osteoporosis. JBone Miner Res 2009; 24 (4):578-588- Sarahrudi K. et al.: Strongly enhanced levels of sclerostin during humanfracture healing. J Orthop Res 2012 Oct; 30 (10):1549-55- Bukata S.V.: Systemic administration of pharmacological agents and bonerepair: What can we expect. Injury, Int J Care Injured 2011; 42:605-608- Hamann C. et al.: Sclerostin antibody treatment improves bone mass, bonestrength, and bone defect regeneration in rats with type 2 diabetesmellitus. J Bone Miner Res 2013 Mar; 28 (3):627-38- McDonald M.M. et al.: Inhibition of sclerostin by systemic treatment withsclerostin antibody enhances healing of proximal tibial defects inovariectomized rats. J Orthop Res 2012 Oct; 30 (10):1541-8- Li C. et al.: Inhibition of sclerostin by monoclonal antibody enhances bonehealing and improves bone density and strength of nonfractured bones. JBone Miner Res 2011 May; 26 (5):1012-2130Save the date!MANAGEMENT DEROSTEOPOROSE 2013Donnerstag, 17. Oktober 20138.30–13.00 UhrWiener Rathaus, NordbuffetWissenschaftliche Veranstaltung anlässlich des 12. Wiener OsteoporosetagesDie Fortbildung ist für das DFP der ÖÄK approbiert.Keine Teilnahmegebühr!SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013Die MedMedia Verlags Ges.m.b.H. unterstützt diese Veranstaltung mit dieser Gratiseinschaltung.

NEUÖGKM OsteoGuideLeitlinien für den mobilen GebrauchAls erste Fachgesellschaft in Österreich macht die ÖGKM ihre Osteoporose-Leitlinien für Smart Phonesund Tablets verfügbar.Im vergangenen Jahr publizierte die ÖsterreichischeGesellschaft für KnochenundMineralstoffwechsel (ÖGKM) erstmalsPraxisleitlinien für das Osteoporose-Management im handlichen Pocket-Format.1 Die Broschüre gibt einenkompakten Überblick über die wichtigstenFakten zur Diagnose und Therapieder Osteoporose, basierend auf aktuellenEmpfehlungen. 2, 3Fakten zu Diagnose und TherapieAb sofort bietet die ÖGKM ihre Leitlinienauch für mobile elektronische Geräte an.Die OsteoGuide genannte App unterstütztsowohl Apple-iPhones als auchSmart Phones mit Android-Betriebssystem.Für Apple iPads und Android-basierteTablets gibt es eigene, für die jeweiligeBildschirmgröße optimierte Versionen.Neben dem Volltext der Leitlinien-Kurzfassungenthält der OsteoGuide zusätzlicheKapitel zur muskuloskeletalen Rehabilitation,zur orthopädietechnischenVersorgung und zur Supplementationmit Kalziumund Vitamin D, außerdemProduktinformationen zugän gigen Osteoporosemedikamentensowie Links zumFRAX-Frakturrisikorechnerund den Internetseiten vonFachgesellschaften und Fachmedien.Intuitiver ÜberblickBesondere Highlights der Appsind ein interaktiver Behandlungspfadfür die medikamentöse Therapieder Osteoporose, der die differenzialtherapeutischenÜberlegungen intuitiv erfahrbarmacht, und ein Kalkulationsschemafür die Supplementation vonKalzium und Vitamin D 3 .Der OsteoGuide ist ausschließlich für dieVerwendung durch medizinisches Personalbestimmt und daher passwortgeschützt.Die Freischaltung der Inhalteerfolgt direkt aus der App. ■Der Freischalt-Code ist nach Registrierungauf der Website des Verlagswww.medmedia.at/apps/osteoguide/kostenlos erhältlich.1 Resch H., Muschitz C.: Osteoporose – Leitlinien für die Praxis. Kurzfassung20122 Bröll J., Resch H. et al.: Konsensus Osteoporose – Prävention & Therapie.Österreichische ÄrzteZeitung, Supplement Dezember 20113 Arznei & Vernunft: Osteoporose – Knochenbruchkrankheit. 3. Auflage 2010QR-Code für den Download derOsteoGuide-App für iOS oder AndroidFachkurzinformation siehe Seite 34OSTEOPENIE - OSTEOPOROSECALCIDURAN®800.I.E. Vit.D3 + 500 mg Kalzium1xtäglichbei Vitamin D- undKalziummangelzuständenals Zusatz zur spezifischenOsteoporosebehandlungzur Senkung des Hüftfraktur-Risikos:30% mit 0 800 I.E. Vit. D3 täglich**Bischoff-Ferrari et. al: N ENGL J MED 367;1 JULY 5, 2012GRÜNE BOXOP I UND II KASSENFREISPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 31

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FREIES THEMAFortschritt in der Osteoporosetherapie: Die MonatstabletteOsteoviva ® -Monatstablette:Knochen und Therapietreue stärken!In den Industriestaaten zählt Osteoporose zu den häufigsten Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates.Laut Österreichischem Osteoporosebericht sind in Österreich etwa 740.000 über 50-Jährigebetroffen, davon 617.000 Frauen. Etwa 16.500 Personen erleiden jährlich eine Hüftfraktur. OsteoporotischeFrakturen zu verhindern bedeutet persönliches Leid zu verhindern und Kosten zu sparen.Bisphosphonate sind, zusammen miteiner Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungsowie physikalischem Training undSturzprävention, die standardmäßigeFirst-Line-Therapie der Osteoporose. Siehaben Antifrakturwirksamkeit bewiesenund sind jene Mittel, die sich bei der Behandlungder postmenopausalen Osteoporosebestens bewährt haben. 1Die Therapietreue ist das größte Problembei der Behandlung von Osteoporose-PatientInnen:Eine hohe Complianceist einer der wesentlichen Faktoren imManagement der Osteoporose. Die täglichebzw. wöchentliche Einnahme vonBisphosphonaten ist mit einer relativ hohenAbbruchrate verbunden. Dies seiproblematisch, weil die Knochendichteumso stärker zunimmt und die Frakturrateumso geringer ist, je besser die Complianceist. 2Entscheiden Sie sich für die höhereWirkpotenz! Die Ibandronsäure ist einVertreter der modernsten Generation inder Gruppe der Aminobisphosphonateund hat auf Grund der hohen relativenWirkpotenz eine besonders starke antiosteolytischeWirkung. 3Mit der Osteoviva ® 150 mg Filmtablette(Ibandronsäure) steht Ihnen nun ein oralesBisphosphonat zur Verfügung, dasauf Grund seiner hohen antiresorptivenWirksamkeit und einer verlängerten Persistenzim skelettalen Knochen nur einmalim Monat eingenommen werdenmuss. 3, 4Die Osteoporose-Monatstablette optimiertdie Osteoporosetherapie: DieOsteoviva ® 150 mg Monatstablette entsprichtden Bedürfnissen der Patientinnenin Hinblick auf Verträglichkeit 4 undoptimalem Einnahmekomfort 5 . Weiterssichert der Wirkstoff Ibandronsäure einesignifikante Zunahme der Knochendichteund reduziert das Fraktur risiko. 6Seit 1. 1. 2013 ist die Osteoviva 150 mgFilmtablette aus der Grünen Box kassenfreiverordenbar (OP2). Zusätzlich stehtfür den Quartalsbedarf eine besonderskostengünstige Osteoviva ®3-Stück-Packung zur Verfügung(NB, bewilligungspflichtig). ■Fachkurzinformation siehe Seite 351 Review: Preisinger E. et al.: Management derOsteoporose. ÖAZ 2012; 20:24-352 Review: Warriner A.H. et al.: Adherence to osteoporosistreatments: room for improvement. Curr Opin Rheumatol2009; 21:356-3623 Bartl R. et al.: Bisphosphonat Manual. Wirkungen,Indikationen, Strategien. Springer Verlag 20064 Fachkurzinformation Osteoviva ® , Stand 03/20125 Emkey R. et al.: Patient preference for once-monthlyibandronate versus once-weekly alendronate in arandomized, open-label, cross-over trial: the BonivaAlendronate Trial in Osteoporosis (BALTO). Curr MedRes Opin 2005; 21:1895-9036 Delmas P.D. et al.: Daily and intermittent oral ibandronatenormalize bone turnover and provide significant reductionin vertebral fracture risk: results from the BONE study.Osteoporos Int 2004; 15:792-798Entgeltliche Einschaltung

PHARMA-NEWSOsteoporose: Frühzeitig an osteoanabole Therapiemit Forsteo ® denken!Mit dem rekombinanten Parathormon-Fragment 1-34 (Teriparatid/Forsteo ® ) steht ein therapeutisches Prinzip zurVerfügung, das sich in Klinik und Praxis bei schwerer Osteoporose als hoch wirksam erwiesen hat.Teriparatid stimuliert die Osteoblastenund fördert so auf direkte Weise die Neubildungvon Knochensubstanz. Der Aufbauvon neuem belastbaren Knochengewebeim Rahmen der postmenopausalenOsteoporosetherapie wurde für Teriparatidanhand von Beckenkammbiopsien,jeweils bei denselben Patientinnen, vorund nach der osteoanabolen Behandlungnachgewiesen. 1Aufbau von neuem, belastbaren Knochengewebe:Teriparatid regt bei intermittierenderApplikation geringer Dosen(1-mal täglich 20 μg subkutan) die Knochenneubildungan. Es startet Signalkaskaden,die zu einer Aktivierung von ruhendenOsteoblasten und zu einer Hemmungder Apoptose der Osteoblastenführen. Auch die Osteoklastenaktivitätwird geringfügig angeregt. Der stimulierteRemodeling- und Modeling-Prozess führtzu einer positiven Nettobilanz und somitzum Knochenaufbau. 2 Es wird durch dieZunahme der trabekulären Dichte undKonnektivität (Vernetzung) im spongiösenKnochen sowie durch eine Zunahme derKortikalisdicke neues, belastbares Knochengewebeaufgebaut. Damit wirkt Teriparatidgrundlegend anders als alle Antiresorptiva,die den weiteren Knochenabbaulediglich verhindern können.Forsteo ® ist zugelassen zur Behandlungder Osteoporose bei postmenopausalenFrauen und bei Männern mit einem hohenFrakturrisiko sowie zur Behandlungder mit einer systemischen Langzeit-Glukokortikoidtherapie assoziierten Osteoporosebei Frauen und Männern mithohem Frakturrisiko. 3 Die Behandlungmit Teriparatid wurde auf 24 Monate verlängert,da Studien gezeigt haben, dassPatienten gerade in den letzten 6 Monatender Therapie von einem starken Anstiegder Knochenmineraldichte profitieren.41 Jiang Y. et al., J Bone Miner Res 2003; 18 (11):1932-19412 Dobnig H., Turner R.T., Endocrinology 1997; 138:4607-46123 Forsteo ® Fachinformation, Stand März 20104 Obermayer-Pietsch B.M. et al., J Bone Miner Res 2008; 10:1591-1600Weitere Informationen:Ursula Kejda, Key Account/Brand ManagerForsteo, Eli Lilly GmbHKölblgasse 8-10, A-1030 ViennaTel.: 0664/182 35 52, Fax: 01/711 78 551,E-Mail: kejda_ursula@lilly.comFachkurzinformation auf Seite 34 ATFRT00066 Jänner 2011Aclasta 5 mg Infusionslösung.QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Eine Flasche mit 100 ml Lösung enthält 5 mg Zoledronsäure (als Monohydrat).Jeder ml der Lösung enthält 0,05 mg Zoledronsäure (wasserfrei), entsprechend 0,0533 mg Zoledronsäuremonohydrat. Sonstige Bestandteile:Mannitol, Natriumcitrat, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung der Osteoporose • bei postmenopausalenFrauen • bei Männern mit einem erhöhten Risiko für Frakturen, einschließlich bei Patienten mit einer kürzlich erlittenenniedrig-traumatischen Hüftfraktur. Behandlung der Osteoporose in Zusammenhang mit einer systemischen Langzeit-Glukokortikoid-Therapie • bei postmenopausalen Frauen • bei Männern mit einem erhöhten Frakturrisiko. Behandlung von Morbus Paget des Knochensbei Erwachsenen. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Bisphosphonate oder einen der sonstigenBestandteile. - Patienten mit Hypokalzämie (siehe Abschnitt 4.4). - Schwere Nierenfunktionsstörung mit einer Kreatinin-Clearance von< 35 ml/min (siehe Abschnitt 4.4). - Schwangerschaft und Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6). INHABER DER ZULASSUNG: Novartis EuropharmLimited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Vereinigtes Königreich Pharmakotherapeutische Gruppe: Arzneimittelzur Behandlung von Knochenerkrankungen, Bisphosphonate, ATC-Code: M05 BA 08 VERSCHREIBUNGSPFLICHT / APOTHEKEN-PFLICHT: Rp, apothekenpfl ichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungmit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information:02/2012.Alendronsäure „Interpharm“ 70 mg einmal wöchentlich-Tabletten.Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Tablette enthält 70 mg Alendronsäure (als Natriumalendronat-Trihydrat). JedeTablette enthält 142.64 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Therapie der postmenopausalen Osteoporose. Alendronsäurevermindert das Risiko für Wirbel- und Hüftfrakturen. Gegenanzeigen: Erkrankungen des Ösophagus und andere Faktoren, welche dieösophageale Entleerung verzögern, wie Strikturen oder Achalasie. Unfähigkeit, für mindestens 30 Minuten aufrecht zu stehen oder zusitzen. Überempfindlichkeit gegenüber Alendronsäure oder einem der sonstigen Bestandteile. Hypokalzämie. Liste der sonstigen Bestandteile:Mikrokristalline Zellulose Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Inhaber der Zulassung: InterpharmProduktionsgmbH, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. PharmakotherapeutischeGruppe: Arzneimittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen, Bisphosphonate. ATC-Code: M05BA04. Stand der Information:09/2012. Weitere Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimittelnoder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen, Überdosierung entnehmen Sie bitte derveröffentlichten Fachinformation.Calciduran Vit. D3 500 mg/800 I.E.-Kautabletten.Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Kautablette enthält Calciumcarbonat entsprechend 500 mg Calcium und 800 I.E(20 Mikrogramm) Colecalciferol (Vitamin D3). Sonstige Bestandteile: 200 mg Glukose, 3,8 mg Saccharose und 0,8 mg hydriertes Sojaöl.Liste der sonstigen Bestandteile: Sprühgetrocknete Glucose, Magnesiumstearat, Natriumcitrat, Xylitol, All-rac-alfa-Tocoferol, Gummiarabicum, Natriumdodecylsulfat, Gelatine, Saccharose, Maisstärke, teilweise hydriertes Sojaöl. Anwendungsgebiete: Vorbeugung undBehandlung von Vitamin D- und Calcium-Mangelzuständen bei älteren Menschen. Ergänzende Vitamin D- und Calcium-Behandlung beiOsteoporosepatienten, für die ein Risiko von Vitamin D- und Calcium-Mangelzuständen besteht. Gegenanzeigen: Krankheitszustände,die Hypercalcämie oder Hypercalciurie zur Folge haben. Nephrolithiasis, Nephrocalcinose, Hypervitaminose D, schwere Nierenfunktionsstörungen,Überempfindlichkeit gegen Calciumcarbonat oder Colecalciferol, Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile. CalciduranVit. D3 500 mg/800 I.E. enthält teilweise hydriertes Sojaöl und darf nicht von Personen mit einer Erdnuss- oder Soja-Allergieeingenommen werden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Calcium, Kombinationen mit anderen Mitteln, ATC-Code: A12AX. Inhaber derZulassung: Meda Pharma GmbH, 1110 Wien. Verschreibungspflicht / Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben überWarnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungenund Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.CAL-D-VITA ® – Kautabletten.Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Kautablette enthält Kalzium 600 mg als Calciumcarbonat 1500 mg, Colecalciferol(Vitamin D3) 400 I.E. (äquivalent zu 10 Mikrogramm) Sonstige Bestandteile: Aspartam (E 951) 6 mg, Saccharose 3 mg, Die vollständigeAuflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol, Povidon, Talkum, Magnesiumstearat,Aspartam (E 951), Wasserfreie Citronensäure, Aromastoff (Orangenaroma), α-Tocopherol, Nahrungsfette, Fischgelatine,Maisstärke, Saccharose; Pharmakotherapeutische Gruppe: Mineralstoffe ATC-Code: A12AX; Anwendungsgebiete: Korrektur von kombiniertenVitamin D- und Kalziummangelzuständen bei älteren Patienten. Vitamin D- und Kalzium-Supplementierung als Zusatz zu einerspezifischen Osteoporosebehandlung bei Patienten, bei denen ein kombinierter Vitamin D- und Kalziummangel diagnostiziert wurde oderein hohes Risiko für solche Mangelzustände besteht. Gegenanzeigen: Hyperkalzämie, schwere Hyperkalzurie, Nierensteine, Langzeitimmobilisationin Kombination mit Hyperkalzurie und/oder Hyperkalzämie, Hypervitaminose D, Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffeoder einen der sonstigen Bestandteile. Inhaber der Zulassung: Bayer Austria Ges.m.b.H, Herbststraße 6-10, 1160 Wien Verschreibungs-/Apothekenpflicht:rezept- und apothekenpflichtig; Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung,Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungenentnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Oktober 2007.FORSTEO 20 Mikrogramm/80 Mikroliter, Injektionslösung in einem vorgefüllten Injektor.2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Dosis enthält 20 Mikrogramm Teriparatid. Ein vorgefüllter Injektor mit2,4 ml Injektionslösung enthält 600 Mikrogramm Teriparatid (entsprechend 250 Mikrogramm pro ml). Teriparatid rhPTH (1-34), hergestelltin E. coli mittels rekombinanter DNA-Technologie, ist identisch mit der Sequenz der 34 N-terminalen Aminosäuren des endogenenhumanen Parathormons. Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. 4.1 Anwendungsgebiete: Behandlungder Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern mit einem hohen Frakturrisiko (siehe Abschnitt 5.1). Bei postmenopausalenFrauen wurde eine signifikante Reduktion der Inzidenz vertebraler und extravertebraler Frakturen, aber nicht von Hüftfrakturen,nachgewiesen. Behandlung der mit einer systemischen Langzeit-Glukokortikoidtherapie assoziierten Osteoporose bei Frauen undMännern mit hohem Frakturrisiko (siehe Abschnitt 5.1). 4.3 Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen dersonstigen Bestandteile. Schwangerschaft und Stillzeit (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6). Vorbestehende Hypercalcämie. Schwere Niereninsuffizienz.Metabolische Knochenkrankheiten ( einschließlich Hyperparathyreoidismus und Paget-Krankheit) mit Ausnahme der primärenOsteoporose oder der glukokortikoid-induzierten Osteoporose. Ungeklärte Erhöhung der alkalischen Phosphatase. VorausgegangeneStrahlentherapie mit externer Strahlenquelle oder implantierter Strahlenquelle, bei der das Skelett im Strahlenfeld lag. Patientenmit malignen Skeletterkrankungen oder Knochenmetastasen dürfen nicht mit Teriparatid behandelt werden. PharmakotherapeutischeGruppe: Parathormon und –Analoga, ATC-Code: H05 AA02. 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile: Eisessig, wasserfreies Natriumacetat,Mannitol, Metacresol, Salzsäure, Natriumhydroxid, Wasser für Injektions-zwecke Salzsäure und/oder Natriumhydroxid-Lösung könnenzur pH-Einstellung verwendet werden. 7. INHABER DER ZULASSUNG: Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, NL 3991 RA Houten, Niederlande.Rezept und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der veröffentlichtenFachinformation. Stand der Kurzfachinformation: März 2010.Ibandronsäure ratiopharm 3 mg Injektionslösung.Zusammensetzung: Eine Fertigspritze mit 3 ml Injektionslösung enthält 3 mg Ibandronsäure (entsprechend 3,375 mg Ibandronsäure,Mononatriumsalz-Monohydrat). Die Konzentration an Ibandronsäure in der Injektionslösung beträgt 1 mg pro ml. Sonstige Bestandteilemit bekannter Wirkung: Natrium (weniger als 1 mmol pro Dosis). Anwendungsgebiete: Therapie der Osteoporose bei postmenopausalenFrauen mit erhöhtem Frakturrisiko. Eine Reduktion des Risikos vertebraler Frakturen wurde gezeigt, eine Wirksamkeit hinsichtlich Oberschenkelhalsfrakturenist nicht ermittelt worden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Ibandronsäure oder einen der sonstigenBestandteile, Hypokalzämie. Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen, Bisphosphonate, ATC-Code: M05BA06. Liste der sonstigen Bestandteile: Natriumchlorid, Natriumhydroxid (E 524) (zur Einstellung des pH-Wertes), Essigsäure99% (E 260), Natriumacetat-Trihydrat, Wasser für Injektionszwecke. Art und Inhalt des Behältnisses: Die Fertigspritzen (3 ml) ausfarblosem Glas, Klasse I, enthalten 3 ml Injektionslösung. Packungen mit 1 Fertigspritze und 1 Injektionsnadel. Es werden möglicherweisenicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, AlbertSchweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 12/2011. Weitere Hinweisezu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen undzutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.34SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013

Zoledronsäure 1-mal jährlich parenteral (Aclasta ® )Compliance-Coaching als Mehrwertbei der OsteoporosetherapieZur Vermeidung osteoporotischer Frakturen stehen heute effektive Therapiemöglichkeiten zur Wahl, allen voran dieBisphosphonate. Was nützt aber die beste Therapie, wenn diese von den Patienten nicht, zu kurz oder nur mitmangelhafter Compliance eingenommen werden? Wenig, wie eine Untersuchung der OÖGKK zeigte. ew Bei oralenBisphosphonaten müssen zumindest 75 % der Tabletten eingenommen werden, um eine Wirksamkeit = einenFrakturschutz zu erreichen. 1Compliance bei Osteoporose besondersschlecht: Die Analyse der OÖGKKzeigte allerdings, dass Versicherte, dieauf ein Bisphosphonat ersteingestelltwurden, in 38 % der Fälle die Therapieinnerhalb des ersten halben Jahres abbrachen,15 % behielten die Therapiebis zu einem Jahr bei. 1 „Gerade bei Osteoporosewäre es besonders wichtig,eine 100%ige Compliance zu erzielen,damit Frakturen effektiv verhindert werdenkönnen“, verstärkt em. Univ.-Prof.Dr. Michael Kunze. 2Diesem Umstand trägt das PharmaunternehmenNovartis nicht nur mit der 1-maljährlich parenteral verabreichbaren Zoledronsäure-Therapie(Aclasta ® ) Rechnung,sondern seit zwei Jahren auch miteinem speziell auf Aclasta ® -Patientenzugeschnittenen Compliance-Coaching-Programm.Der Aclasta ® -Therapieassistent begleitetOsteoporose-Patienten über Jahreund geht ganz auf den Therapiezyklusder PatientInnen ein. Neben periodischenInformationseinheiten in Form vonBroschüren zu den Themen Osteoporose,Ernährung, Bewegung, Gefahrenvermeidung,Kochrezepte, Osteoporoserätselund vielem mehr über einen Zeitraumvon 4 Jahren werden die Patienten auchjährlich an ihre fällige JahresinfusionAclasta ® erinnert.Zoledronsäure wird als Jahresinfusion(Aclasta ® ) 3 verabreicht – das bevorzugteTherapieschema von Osteoporose-Patienten4 – und bietet nicht nur einenschnellen und effizienten Frakturschutz(bis zu 89 % innerhalb von 3 Jahren) 5 ,sondern gewährleistet als einzige parenteraleOsteoporosetherapie durch die1-mal jährliche Gabe eine 100%ige Jahrescompliance.3 Dass diese auch übermehrere Jahre gewährleistet ist, dafürsorgt der Aclasta ® -Therapieassistent,Novartis als Hersteller der Original-Zoledronsäurebietet damit den PatientInneneinen wesentlichen Mehrwert über diereine medikamentösen Therapie hinaus.1 OÖGGK, Arzneidialog 2/2010; www.oegkk.at2 Universum Innere Medizin 4/123 Austria Codex Fachinformation, Stand 02/20124 McClung D.M. et al.: Intravenous zoledronic acid 5mg in the treatment ofpostmenopausal women with low bone density previously treated withalendronate. Bone 2007; 41:122-1285 Black D.M. et al.: Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment ofPostemenopausal Osteoporosis; NEJM; 2007; 356; 1809-1822Ibandronsäure Sandoz 3 mg/3 ml – Injektionslösung.Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Fertigspritze mit 3 ml Lösung enthält 3 mg Ibandronsäure (entsprechend 3,375mg Ibandronsäure, Mononatriumsalz, Monohydrat). Die Konzentration an Ibandronsäure in der Injektionslösung beträgt 1 mg pro ml.Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen, Bisphosphonate. ATC-Code:M05BA06. Anwendungsgebiete: Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko. Eine Reduktiondes Risikos vertebraler Frakturen wurde gezeigt, eine Wirksamkeit hinsichtlich Oberschenkelhalsfrakturen ist nicht ermittelt worden.Gegenanzeigen: Hypocalcämie, Überempfindlichkeit gegen Ibandronsäure oder einen der sonstigen Bestandteile: Liste der sonstigenBestandteile: Citronensäure-Monohydrat, Natriumchlorid, Natriumhydroxid zur pH-Wert-Einstellung, Salzsäure zur pH-Wert-Einstellung,Wasser für Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Sandoz GmbH, 6250 Kundl, Österreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 03/2012. Weitere Angaben zu Warnhinweisenund Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen,Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformationzu entnehmen.Osteoviva 150 mg-Filmtabletten.Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 150 mg Ibandronsäure (als Mononatriumsalz 1 H2O). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern:Lactose-Monohydrat (162,77 mg), Mikrokristalline Cellulose, Crospovidon (Typ A), hochdisperses Siliciumdioxid, Natriumstearylfumarat.Tablettenüberzug: Polyvinylalkohol, Titandioxid (E 171), Macrogol 3350, Talkum. Anwendungsgebiete: Osteoviva wird angewendet beiFrauen. Zur Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko. Eine Reduktion des Risikos vertebralerFrakturen wurde gezeigt, eine Wirksamkeit hinsichtlich Oberschenkelhalsfrakturen ist nicht ermittelt worden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeitgegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Hypokalzämie. Missbildungen derSpeiseröhre, wie eine Stenose oder Achalasie, die die ösophageale Leerung verzögern. Das Unvermögen für mindestens 60 Minuten zustehen oder aufrecht zu sitzen. Osteoviva darf nicht an Kinder und Jugendliche verabreicht werden. Wirkstoffgruppe: PharmakotherapeutischeGruppe: Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen, Bisphosphonate. ATC-Code: M05BA06. Inhaber der Zulassung: G.L.Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen:Osteoviva 150 mg-Filmtabletten sind in Blisterpackungen (oPA/Al/PVC/Al und PVC/PVDC/Al) zu 1 und 3 Stück erhältlich. Eswerden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmenfür die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungensowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen!Pantip 20 mg-magensaftresistente Tabletten. Pantip 40 mg-magensaftresistente Tabletten.Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Tablette enthält Pantoprazol-Natrium Sesquihydrat entsprechend 20 mg Pantoprazol. Einemagensaftresistente Tablette enthält Pantoprazol-Natrium Sesquihydrat entsprechend 40 mg Pantoprazol. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern:Maltitol (E 965), Crospovidon, Carmellose Natrium, Calciumstearat, Natriumcarbonat. Tablettenüberzug: Polyvinylalkohol,Talkum, Titandioxid (E 171), Macrogol, Lecithin, Eisenoxid-gelb (E 172), Natriumcarbonat, Methacrylsäure-ethylacrylat-Copolymer(1:1), Natriumdodecylsulfat, Polysorbat 80, Triethylcitrat. Anwendungsgebiete: 20 mg: Zur Behandlung der milden Refluxkrankheit unddamit verbundener Symptome (z.B. Sodbrennen, Säureregurgitation, Schluckschmerz). Langzeittherapie und Prävention der Refluxösophagitis.Prävention von gastrointestinalen Ulcera, die durch nichtselektive, nichtsteroidale antientzündliche Substanzen (NSAID) induziertwerden, bei Risikopatienten, die eine andauernde NSAID-Therapie benötigen. 40 mg: Zur Kombinationstherapie für die Eradikationvon Helicobacter pylori mit zwei geeigneten Antibiotika bei Patienten mit peptischem Ulkus. Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Moderateund schwere Refluxösophagitis. Zollinger-Ellison-Syndrom und andere pathologisch hypersekretorische Zustände. Gegenanzeigen: Pantip20 mg- und 40 mg-magensaftresistente Tabletten dürfen nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen einender Inhaltsstoffe von Pantip 20 mg- und 40 mg-magensaftresistente Tabletten. Pantoprazol sollte, wie andere Protonenpumpenhemmer,nicht zusammen mit Atazanavir verabreicht werden. Pantip 40 mg-magensaftresistente Tabletten dürfen nicht zur Kombinationstherapiezur Eradikation von Helicobacter pylori bei Patienten mit mittelgradiger bis schwerer Leberinsuffizienz oder renaler Dysfunktion angewendetwerden, da zur Zeit noch keine Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit dafür vorliegen. Wirkstoffgruppe: PharmakotherapeutischeGruppe: Protonenpumpeninhibitor. ATC-Code: A02BC02. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 20 mg: 14 und 30 Stück. 40 mg: 7, 14 und 30 Stück. Weitere Angabenzu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigeWechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte denveröffentlichten Fachinformationen!Vimovo 500 mg/20 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung.Pharmakotherapeutische Gruppe: Naproxen und Esomeprazol. ATC Code: M01AE52. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSET-ZUNG: Jede Tablette mit veränderter Wirkstofffreisetzung enthält 500 mg Naproxen und 20 mg Esomeprazol (als Magnesium Trihydrat).Vimovo enthält sehr geringe, nicht konservierende Spuren von 0,02 mg Methyl-para-hydroxybenzoat und 0,01 mg Propyl-para-hydroxybenzoat.Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Povidon K90, Silizium, kolloidal wasserfrei.Filmschicht: Carnaubawachs, Glycerolmonostearat 40-55, Hypromellose, Eisenoxid E172 (gelb), Macrogol 8000, MethacrylsäureethylacrylatCopolymer (1:1) Dispersion, Methyl-para-hydroxybenzoat E218*, Polydextrose, Polysorbat 80, Propyl-para-hydroxybenzoatE216*, Natriumdodecylsulfat, Titandioxid E171, Triethylcitrat. Drucktinte: Hypromellose, Eisenoxid E172 (schwarz), Propylenglycol.*Diese Konservierungsmittel sind in einer Filmbeschichtungs-Mischung enthalten und sind im Endprodukt nur in sehr geringen, nichtfunktionellenDosierungen enthalten. ANWENDUNGSGEBIETE: Symptomatische Behandlung von Arthrose, rheumatoider Arthritis undankylosierender Spondylitis bei Patienten mit Risiko zur Entstehung von gastrischen und/oder duodenalen Ulcera, die durch nichtsteroidaleAntirheumatika (NSAR) hervorgerufen werden können, und bei welchen eine Behandlung mit geringeren Dosierungen Naproxenoder anderer NSAR als nicht ausreichend erachtet wird. GEGENANZEIGEN Überempfindlichkeit gegen Naproxen, Esomeprazol, substituierteBenzimidazole oder einen der sonstigen Bestandteile. Asthma, Urticaria oder allergische Reaktionen, in Folge der Anwendung vonAcetylsalicylsäure oder anderen NSAR in der Krankengeschichte. Drittes Trimester der Schwangerschaft. Schwere Leberfunktionsstörungen(z. B. Childs-Pugh C). Schwere Herzinsuffizienz. Schwere Nierenfunktionsstörungen. Aktive peptische Ulzerationen. GastrointestinaleBlutungen, zerebrovaskuläre Blutungen oder andere Blutungsstörungen. Vimovo darf nicht gemeinsam mit Atazanavir und Nelfinavirangewendet werden. INHABER DER ZULASSUNG: AstraZeneca Österreich GmbH, Schwarzenbergplatz 7, A-1037 Wien.VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand: 12/2012. Informationen zu den Abschnittenbesondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigeWechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie den Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation(z.B. Austria Codex) zu entnehmen.SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2013 35

MEHRWERTBEI OSTEOPOROSE100% Jahrescompliance 1)durch 1x jährliche Anwendung 1)plus kontinuierliches Coachingdurch den OSTEOPOROSETHER APIE A SSIS TENTENsind MEHR WERT.ACLASTA ® – das ersteparenterale Bisphosphonatin der Grünen Box! *Fachkurzinformation siehe Seite 341. ACLASTA ® Fachinformation 2/2012*) IND = Neuer EKO Text seit 1.7.2011:Patientinnen und Patienten mit Knochenbruchkrankheit (Osteoporose) mit hohemFrakturrisiko oder vorhergegangenen Frakturen nach inadäquatem Trauma.Bei M. Paget des Skeletts: Erstverordnung und Kontrollen durch entsprechende FachabteilungAT130308716 Datum der Erstellung 03/2013