Ohne Angst zurück zur Sexualität (pdf) - AfSG

DFP-LiteraturTabelle 1: Niederes Risiko für sexuelle Aktivität bei Herzkrankheitendung 1). Auf jeden Fall steht eine Lifestyle-Modifikationim Vordergrund.Bis zu 90 % aller Patienten mit KHK leidenauch an einer erektilen Funktionsstörung. Umgekehrtstellt erektile Dysfunktion (ED) einenunabhängigen Risikofaktor für eine koronareHerzkrankheit dar und führt in 3 bis 5 Jahremit 60 bis 80 %iger Wahrscheinlichkeit zu einerKHK (Abbildung 1).Bei Patienten mit einer ED sollte unbedingteine kardiale Risikoevaluierung erfolgen (Abbildung2). Patienten mit einem niederen Risiko(Tabelle 1) wird sexuelle Aktivität empfohlenwerden und es können auch PDE-5 Hemmerverordnet werden. Die Wirksamkeit, Sicherheitund Verträglichkeit von Tadalafil, Sildenafil undVardenafil bei Patienten mit kardiovaskulärenErkrankungen wurde in zahlreichen, kontrolliertenStudien nachgewiesen (De Busk 2004,Jachson 2004).Zu beachten ist der zeitliche Abstand zu Nitropräparaten(Tadalafil 48 Stunden, Sildenafilund Vardenafil 24 Stunden). Eine gleichzeitigeEinnahme ist unbedingt zu vermeiden, da es zuunkontrollierter Hypotonie kommen kann. FürVardanafil wurde eine Verlängerung des QT-Intervalls gezeigt und es sollte daher bei Patienten,die Klasse 1a- oder III-Antiarrytmikabekommen, vermieden werden. Die Wirksamkeitvon PDE-5-Inhibitoren ist bei Patienten mitmetabolischem Syndrom deutlich herabgesetzt(Suetomi 2008). Für Frauen mit Erregung-Störungen konnte keine Wirkung eines PDE-5-Inhibitors gezeigt werden (Chivers 2010). Beiverminderter Lubrikation und dadurch erhöhtenSchmerzen während des Geschlechtsverkehrsist eine lokale Östrogentherapie vernünftig underhöht nicht das kardiale Risiko (Chery 2002).Patienten mit einem hohen Risiko (Tabelle 1)sollten von sexueller Aktivität Abstand nehmenbis sich der Zustand stabilisiert hat. Patientenmit einem mittleren Risiko (mit 3 oder mehrAbb. 1: Risikofaktoren für Koronare Herzkrankheit und Erektile DysfunktionAbbildung 1) Risikofaktoren für Koronare Herzkrankheit und Erektile DysfunktionKoronare HerzKrankheitoft bei Manifestationnach 3 bis 5 JahrenGemeinsameRisikofaktoren:BewegungsmangelDyslipidämieHypertensionDiabetesRauchenAdipositasDepressionAlterErektile Dysfunktionkardialen Hauptrisikofaktoren, einer moderateAngina pectoris oder mit nicht kardialen Gefäßerkrankungenwie Insult oder pAVK) solltensich einer Belastung Diagnostik (Fahrradergometrie,Dobutamin-Echo oder Thallium-Szintigrafie) oder einer Bildgebung (multislice CT)unterziehen (Abb. 2) und je nach Ergebnis inniederes oder hohes kardiales Risiko eingeteiltwerden (Abbildung 2).FazitZusammenfassend kann gesagt werden, dassnach Herzinfarkt und bei KHK ein möglichstfrühes Training sowohl der kardialen als auchder genitalen Gefäße die Wiederherstellungder Organfunktion fördert. Alle Patienten mitniederem kardialem Risiko sollen sexuell aktivsein und können auch mit PDE-5-Hemmerbzw. lokalem Östrogen therapiert werden. Patientenmit hohem kardialem Risiko müssenzuerst stabilisiert werden, ein mittleres kardialesRisiko muss mittels Belastungstest evaluiertwerden, bevor Verkehr empfohlen werdenkann. Wichtig ist es dem Patienten und seinemPartner die Angst vor der Sexualität zu nehmenund die gemeinsame Lebensqualität wiederherzustellen.Autorin:a.o. Univ. Prof. Dr. Michaela Bayerle-EderMedizinische Universität WienKlinik für Innere Medizin III,Abteilung für Endokrinologie und StoffwechselAKH-Währinger Gürtel 18-20, A-1090 WienZustandsbild/Intervention:Symptom freie Patienten mit < 3 kardialen RisikofaktorenBei stabiler Angina Pectoris UND ohne Symptome beimilder bis moderater physischer Aktivität*Nach unkomplizierterem und komplett revaskulisiertemHerzinfarkt UNDohne Symptome bei milder bis moderater physischerAktivität*Nach kompletter perkutaner koronarer Revaskularisationbei blander Punktions stelle UND ohne Symptome beimilder bis moderater physischer Aktivität*Aortokoronarer Bypass OP, oder Operation am offenenHerzen bei geheilter SternotomienarbeKompensierte, milde Herzinsuffizienz (NYHA I und II)Gut kontrolliertes Vorhofflimmern , FlatternSchrittmacher oder ICD Implantation (primär Prevention)ICD (Sekundärprevention) UND ohne Symptome beimilder bis moderater physischer AktivitätKontrollierte Hypertonie ohne SymptomeAsymptomatische milde KlappenerkrankungenZeitraum bis zur Wiederaufnahmeder Sexualität:sofortsofort7 bis 14 Tageeinige Tage nachder Intervention6 – 8 WochensofortsofortsofortsofortsofortsofortTabelle 1 (Ergänzungen mit freundlicher Genehmigung von Prof. B. Eber) – vergleiche auch Abbildung 24 Akademie für Sexuelle GesundheitDFP-Fortbildung5

DFP-LiteraturReferenzen:Cheitlin MD et al.; Sexual activity and cardiac risk.Am J Cardiol. 2005 Dec 26;96Cherry N et al.; Oestrogen therapy for preventionof reinfarction in postmenopausal women: a randomisedplacebo controlled trial. Lancet 2002 Dec 21-28;360(9350):2001-8.Chivers ML, Rosen RC ; Phosphodiesterase type 5 inhibitorsand female sexual response: faulty protocolsor paradigms? Sex Med. 2010 Feb;7(2 Pt 2):858-72Dahabreh IJ et al.; Association of episodic physicaland sexual activity with triggering of acute cardiacevents: systematic review and meta-analysis. JAMA2011, Mar 23;305(12):1225-33.DeBusk RF et al.; Sexual activity in patients with angina.JAMA 2003 Dec 17;290(23):3129-32.DeBusk RF et al.; Efficacy and safety of sildenafilcitrate in men with erectile dysfunction and stablecoronary artery disease. Am J Cardiol. 2004 Jan15;93(2):147-53.Düsing Ret al.; Effect of the angiotensin II antagonistvalsartan on sexual function in hypertensive men.Blood Press Suppl. 2003 Dec; 2:29-34.Esposito K et al.; Effect of lifestyle changes on erectiledysfunction in obese men: a randomized controlledtrial. JAMA. 2004 Jun 23;291(24):2978-84.Jackson G et al.; Update on clinical trials of tadalafildemonstrates no increased risk of cardiovascular adverseevents. J Sex Med. 2004 Sep;1(2):161-7.Ko DT et al.; Beta-blocker therapy and symptoms ofdepression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA.2002 Jul 17;288(3):351-7.Levine GN et al.; Sexual activity and cardiovasculardisease: a scientific statement from the AmericanHeart Association. Circulation. 2012 Feb28;125(8):1058-72.Steinke EE et al. ; The role of sexual satisfaction,age, and cardiac risk factors in the reductionof post-MI anxiety. Eur J Cardiovasc Nurs. 2006Sep;5(3):190-6.Suetomi T et al. ; Negative impact of metabolic syndromeon the responsiveness to sildenafil in Japanesemen. J Sex Med. 2008 Jun;5(6):1443-50.Abb.2: Kardiale Risikoevaluieruntg für Männer mit Erektiler Dysfunktionnach dem Princton III Konsensus 2012vergleiche auch Tabelle 1 und 2Sexualanamnese und Evaluierung kardialer Risikofaktoren,insbesondere Frage nach Leistungsfähigkeit von 3–5 METNiederes Risiko Mittleres Risiko Hohes RisikoNiederes RisikoSexualität empfohlenPDE-5 Hemmer erlaubtBelastungstextHohes RisikoÜberweisungzum KardiologenTabelle 2: Hohes Risiko für sexuelle Aktivität bei HerzkrankheitenZustandsbild/Intervention:Nach inkompletter perkutaner koronarerRevaskularisationBei instabiler Angina Pectoris, kompliziertem HerzinfarktUnkontrollierte HypertonieObstruktive hypertrophe Kardiomyopathie mit SymptomenRezenter Herzinfarkt ohne Intervention < 2 WOMäßige bis schwere Herzklappenkrankheiten insbesondereAortenklappen-StenoseDekompensierte, schwere Herzinsuffizienz (NYHA III und IV),unkontrolliertes Vorhofflimmern oder Flattern,unkontrollierte supraventrikuläre Arrhythmien,Spontane oder belastungsinduzierte ventrikuläre Arrhythmien,Patienten mit ICD Implantation, die rezidivierendeSchocks erhalten haben.Zeitraum bis zur Wiederaufnahme der Sexualität:Tabelle 2 (Ergänzungen mit freundlicher Genehmigung von Prof. B. Eber) – vergleiche auch Abbildung 2Keine sexuelle Aktivität bis zur Abklärungder residualen Ischämie mittels Stress TestKeine sexuelle Aktivität biszur Stabilisierung des Zustands Bildes6 Akademie für Sexuelle GesundheitDFP-Fortbildung7

DFP-FallbeispielDer Fall: Emilia K.:Sexualiät im dualen GleichgewichtEmilia K., geboren 1959, arbeitet als Logopädinin einer Privat ordination, ist geschieden,lebt aber seit zehn Jahren in einer Partnerschaft.Der Vater starb mit 72 Jahren an einemInsult. Bei beiden Geschwistern wurde eineHypercholes terinämie diagnostiziert. Frau K. istEx-Raucherin (20 Zigaretten), hat einen BMIvon 25 und einen Blutdruck von 133/82 mmHg.Im Kindesalter wurden bei ihr Appendektomieund Tonsillektomie durchgeführt.Diagnostik:● St. P. Hyperprolaktinämie (unter Dostinex-Therapie 1995 bis 1998 )● Hypertonie, fam. Hypercholestererinämie● Zufallsbefund eines Meningioms linke Orbita1 cm größenkonstant seit 2010● 2009 Hinterwandinfarkt mit PCTA und Stentin der RCA „Emilia nimmt Statine unregelmäßigein“● 2011 In-Stent Restenose in der RCA ,neuerlichePTCA und Stent der RCA (elektiv imRahmen der KO Untersuchung)● Laut Sexualanamnese hatte sie zwei normaleGeburten (1982 und 1990), keineFehlgeburten, keine Curettagen, Uterusprolapsseit 1990 leicht progredient (0,5 cm),kein Sexualtrauma, seit 2010 Menopause.Seit damals hat sie absolut keine Lust mehr.Schon seit ca. sieben Jahren gibt es „keinegenitale Schwellung”, mangelnde Erregungund Lubrikation.● Medikamente: Thrombo ® ASS 100 mg 1001-0-0; Plavix ® 75 mg 1-0-0; Concor ® 10 mg,Simvastatin ® 40 mg, Amlodipin ® 5, Acecomb ®semi, Trittico 100 mg 0-0-1/3 (seit Tod desVaters 2010).● Das aktuelles Ruhe EKG zeigt den St. p. Hinterwandinfarkt,ist aber sonst unauffällig.Beim Echo erkennt man eine normale LVF.Im Labor fällt vor allem der erhöhte Prolaktinwertauf. Erhöhte Prolaktinspiegel störendie pulsierende Sekretion der Geschlechtshormoneder Frau.● Emilias Partner ist Akademiker (Informatiker)im vorzeitigen Ruhestand. Seine Familienanamneseist unauffällig. Nichtraucher, BMI23, RR 130/85 mmHg. 2006 gab es eine Operationwegen einer hochgradigen Aorten-Stenose.2009 wurde bei ihm Morbus Parkinsondiagnostiziert (Behandlung mit Madopar ® )Beziehungsanamnese:Das Paar ist seit zehn Jahren zusammen undnoch immer „verliebt” und sehr fürsorglichmiteinander. Es sind keine Beziehungstraumataerhebbar. Das Sexualleben war die erstendrei Jahre ausgesprochen gut , danach gab eseinen „Bruch”. Emila wird nicht mehr erregt/feucht (lt. Frauenarzt damals 2006 und jetztwieder 2013 alles unauffällig. Peter war immerschon sexuell sehr aktiv, seit zwei Jahren istsein Sexualtrieb deutlich gesteigert und er leidetsehr unter Emila’s Unlust. Er muss täglichmasturbieren. Emila leidet sehr darunter, nicht„sexuell ausreichend zu sein” und hat AngstPeter, der einige Jahre jünger ist, zu verlieren.Zusätzlich leidet sie seit ihrem Tod ihres Vatersunter einer Depression und „Herzangst”.Mögliche Ursachen: mehr als 60 % aller Frauen mit CVD leidenan einer Female Sexual Dsyfunction (FSD)verminderte Libido (fehlendesE2, leicht erhöhtes PRL?, SSRI?)*Anmerkung: laut Prof. M. Aigner15.12.2013, zählt Trazodon zu den „sexualfreundlichen“AD, trotzdem kannes Sexualstörungen verursachen(< 20%)Trockenheit (fehlendes E2, endotheliale Dysfunktion?VIP-Mangel?)schmerzhafter Geschlechtsverkehrverminderte genitale Sensibilität (ED?)verminderte OR-Fähigkeit (Serotoninüberschuß?)arteriell (Störung der Endothelfunktion imPlexus cavernosus-hypogastricus)neurogen (Vasa nervorum?)hormonal (Menopause?)pharmakologisch (Betablocker; SSRI, Thiazide,Statine)Lifestyle (Stress als Logopädin)psychogenetische Faktoren (Angst vor neuerlichemInfarkt )Generell ist jede Erregungsstörung auchFrühwarnsystem für Frauen. Deshalb mussEmilia genauer über ihre Leistungsmöglichkeitbefragt werden. Laut American Heart Association2012 darf sich jeder der Sexualitäthingeben, der 3 – 5 MET’S (= MetabolischesÄquivalent) ohne Symptome leisten kann.Dieser Energie verbrauch entspricht einerLeistung von 75 bis 100 Watt, z.B. zwei Treppenabsätzein 10 sec erklimmen, zwei Stockwerkein normalem Tempo gehen, Golf spielenoder 1,6 km in 20 min gehen (5.5 bis 6 km inder Stunde). Emilia ist sportlich sie geht 2x inder Woche walken, aufgrund des Risikoprofils(>3 kardiale Risikofaktoren) wurde trotzdemein Belastungs-EKG durchgeführt. Ergebnis:LF fast 90 % , Abbruch wegen Beinschwächebei 150 Watt.Therapie-Umstellungen:Die Lipidstoffwechseleinstellung wurde adaptiert:Umstellung auf Crestor ® 10mg. Zudemerfolgt eine Lifestylemodifikation, der Blutdruckist gut eingestellt, die CVD stabil. Durchregelmäßigen Sport kommt es zur Verbesserungder Endothelfunktion in den kardialenaber auch penilen Gefäßen.Weiteres Vorgehen:Daher wäre Emilia zu raten, je früher dieSexualität aufgenommen wird, desto eherwird eine Wiederherstellung der Sexualfunktionerreicht.Sex ist bei ihr, sogar empfohlen, aber Emiliawill nicht. Hat sie eine Female Sexual Dysfunction(FSD)?Fragebögen:● Female Sexual Function Index (FSFI) ergibt20 Punkte (Maximum = 36)● Female Sexual Distress Score ergibt 22 Punkte(Standard wäre von

DFP-TEST● Intensive Therapie● Pharmakologische Therapie- Umstellung, Verhaltens-,Paar-, Psychotherapie (Depression)Ziel der Therapie muss es sein, dual aufein Gleichgewicht hinarbeiten, um PetersSexdrive (Parkinsonmedikament) und EmiliasSexdrive (Antidepressiva) auszugleichen.Medikationsumstellung:Neben der umfassenden Aufklärung werdenauch die Medikamente umgestellt:„sexualfunktionsneutrale/verbessernde” SS-RI-Medikation (Umstellung auf Bupropion150 mg retard)statt Lisinopril Valsartan statt Bisoprolol NebivololEine zugelassene medikamentöse Therapie fürFSD gibt es nicht! Bei vaginaler Atrophie und/oder verminderter Lubrikation und bestehendemÖstrogenmangel und dadurch erhöhtenSchmerzen während des Geschlechtsverkehrsist eine lokale Östrogentherapie gerechtfertigtund erhöht nicht das kardiale Risiko. AberEmila will keine Hormone ihre Freundin hatBrutkrebs. Daher werden Hylaloronsäure ® -Vaginalzäpfchen für zehn Tage zum Aufbau desScheidenepithels verordnet, zusätzlich Lubrikantienin großzügigen Mengen.Wiedervorstellung nach drei Monaten:Bei einem Termin nach drei Monaten sinddie Werte normalisiert: PRL normal, Chol200 mg/dl , LDL 85 mg/dl, RR 138/79 mmHg.Die Fragebögenauswertung ergibt eine Steigerungvon 20 auf 28 Punkte beim FemaleSexual Function Index (Maximum = 36) undeine Senkung von 21 auf 13 Punkte beimFemale Sexual Distress Score (Normwertwäre < 11). Die Sexualität hat sich für beidedeutlich gebessert, „zwar nicht so gut wie früher”,aber ein gegenseitiges Akzeptieren desunterschiedlichen Libidogrades ist vorhanden,ohne es auf sich selbst oder die Beziehungzu beziehen. Gemeinsame, angenehmesexuelle Erlebnisse sind zwei bis drei Mal imMonat möglich, die eine emotionale Nähe desPaares stärken.Zusammenfassung und Analyse:Zusammenfassend kann gesagt werden das„Female Sexual Dysfunction“ eine ernstzunehmendeStörung ist, die bis zu 43 % aller Frauenund über 60 % aller Frauen mit KHK betrifft.Dies stellt eine deutliche Verschlechterung derLebensqualität der Patientin und des Partnersdar. Aber es gibt eine Vielzahl an therapeutischenInterventionen. Wichtig ist, dass nachHerzinfarkt und bei KHK ein möglichst frühesTraining sowohl der kardialen als auch der genitalenGefäße die Wiederherstellung der Organfunktionfördert.Alle Patienten mit niederem kardialen Risikosollen sexuell aktiv sein und können auch mitlokalem Östrogen therapiert werden. Patientenmit hohem kardialen Risiko müssen zuerst stabilisiertwerden, ein mittleres kardiales Risikomuss mittels Belastungstest evaluiert werden,bevor Verkehr uneingeschränkt empfohlenwerden kann. Wichtig ist es, dem Patientenund seinem Partner die Angst vor der Sexualitätzu nehmen und die gemeinsame Lebensqualitätwiederherzustellen.Nach Herzinfarkt und bei KHK:Ohne Angst zurück zur SexualitätDFP-Literatur: Ärztlicher Fortbildungsanbieter:Akademie für Sexuelle Gesundheit (AfSG);Autorin: a.o. Univ.-Prof. Dr. Michaela Bayerle-Eder,MedUni Wien;Lecture Board: Prim. Univ.-Prof. Dr. BerndEber (Kardiologe), Dr. Elia Bragagna(Allgemeinmedizin/Sexualtherapie)Medienpartner: Unlimited Media GmbHDauer des Artikels: ca. 90 MinutenDFP Fachpunkte: 2 PunkteMit mindestens 66 Prozent der richtigen Antwortenhaben Sie den Test postitiv abgelegt und erhaltenIhre DFP-Fachpunkte.Sie haben auch im Internet bei der österreichischenakademie der Ärzte die Möglichkeit, den Artikel zulesen bzw. die Fragen zu beantworten.Zum Test bzw. Literaturstudium:http://www.meindfp.at/dynasite.cfm?dsmid=805751. Wie wahrscheinlich ist der Tod durcheinen plötzlichen Herztod während dessexuellen Aktes?a) Es gibt keinen Zusammenhang.b) Die Gefahr ist unbegründet, da nur 1 % allerder aller akuten Herzinfarkte und 1,7 % desplötzlichen Herztodes bei sexueller Aktivitätauftreten.c) Vor allem nach einem Herzinfarkt sollteder/die Patient/in vier Wochen keinen Sexhaben.2. Welche Medikamente können negativenEinfluss auf die Sexualfunktion haben?a) Betablockerb) AT-II-Antagonistenc) Cholesterinsenkerd) Antidepressiva3. Wie groß ist der Zusammenhang zwischenPatienten mit KHK und einer erektilenFunktionsstörung?a) Weniger als 10 % der Patienten mit KHKleiden auch an einer erektilen Funktionsstörung.b) Jeder 2. Patienten mit KHK leidet auch aneiner erektilen Funktionsstörung.c) Bis zu 90 % aller Patienten mit KHK leidenauch an einer erektilen Funktionsstörung.d) Alle Patienten mit KHK leiden auch an einererektilen Funktionsstörung.4. Welche Patienten mit einerHerzkrankheit dürfen sofort mit dersexuellen Aktivität beginnen?a) Symptom freie Patienten mit