Empfehlungen zur Behandlung von Durchbruchschmerz unter ...

SCHMERZNr. 2a|2010 • ISSN 2076-7625N A C H R I C H T E NZeitschrift der Österreichischen SchmerzgesellschaftP.b.b. 03Z034911 M – Verlagspostamt 1090KONSENSUS-STATEMENT DER ÖSTERREICHISCHEN SCHMERZGESELLSCHAFTEmpfehlungen zur Behandlungvon Durchbruchschmerz unterbesonderer Berücksichtigungneuer ApplikationsformenB&K/WustingerE X P E R T E N P A N E LVORSITZPrim. Univ.-Prof. Dr.Wilfried IliasSGObwohl Durchbruchschmerzen inden meisten Fällen am selben Ortwie der Dauerschmerz auftretenund ihnen grundsätzlich ähnliche pathophysiologischenAbläufe zugrunde liegen, stelltihre Therapie ganz andere Herausforderungenan die Substanzen und deren Applikationsformen.Selbst wenn es gelingt, chronischeTumorschmerzen adäquat medikamentöszu kontrollieren, bleiben Durchbruchschmerzenhäufig ein Problem.TEILNEHMERPrim. Univ.-Prof. Dr.Burkhard GustorffPrim. Univ.-Prof. Dr.Johannes MeranPflüglPrivato. Univ.-Prof. DDr.Hans-Georg KressUniv.-Prof. Dr.Hellmut SamoniggB&K/WustingerFoto MoserPrim. Univ.-Prof. Dr.Rudolf LikarUniv.-Prof. Dr.Herbert WatzkeB&K/WustingerB&K/WustingerPrim. Univ.-Prof. Dr.Heinz LudwigDr. Franz ZdrahalB&K/Wustinger B&K/WustingerBisher wurde Durchbruchschmerz häufigmit inadäquaten oralen oder parentalen Medikamentenbehandelt. Die transmukosalenApplikationsformen eröffnen neue therapeutischePerspektiven. Die verschiedenen, zumTeil ganz neu verfügbaren Anwendungsformenvon Bedarfsmedikation sind Schwerpunktder vorliegenden Empfehlung derÖsterreichischen Schmerzgesellschaft. Diesauch, weil ältere Substanzen und Applikationsformenals bekannt vorausgesetzt werdendürfen.Das Konsensus-Statement zeigt, basierendauf der aktuellen wissenschaftlichen Literatur,aber auch auf den Erfahrungen der Autorenverschiedener Fachrichtungen, dassdie wirksame Therapie von Durchbruchschmerzenderen Spezifika ausreichend berücksichtigenmuss – dies erfordert, im Gegensatzzur Therapie des Basisschmerzes,insbesondere den Einsatz einer Bedarfsmedikationmit raschem Wirkeintritt und kurzerWirkdauer.

SGEmpfehlungen zur Behandlung von Durchbruchschmerz1. Charakteristika vonDurchbruchschmerzen undihre Verbreitung1.1 DefinitionAls Durchbruchschmerzen (breakthroughpain) werden spontan auftretende oderdurch bestimmte Reize ausgelöste, transienteSchmerz-Exazerbationen bezeichnet, dieaufgrund ihrer Intensität die ansonsten suffizienteAnalgesie der Basismedikation„durchbrechen“ und trotz eines relativ stabilenund adäquat kontrollierten Hintergrundschmerzesauftreten können. Dies entwederspontan oder im Zusammenhang mitspezifischen, vorhersehbaren oder unvorhersehbarenTriggern.Hintergrundschmerz ist definiert als ein mindestens12 Stunden pro Tag in der vorangegangenenWoche vorhandener Schmerz bzw.ein Schmerz, der ohne die aktuelle Schmerzmedikationmehr als 12 Stunden pro Tag vorhandengewesen wäre. 1;2 Der Hintergrundschmerzwird als ausreichend kontrolliertangesehen, wenn kein oder nur milderSchmerz für mindestens 12 Stunden pro Tagin der vorangegangenen Woche vorhandenwar. 3 Im Gegensatz zum episodisch auftretendenDurchbruchschmerz handelt es sichbeim Hintergrundschmerz (auch: Basis- oderDauerschmerz) um eine Schmerzform, dievon geringen Intensitätswechseln einerseitsund gleichzeitig lang anhaltendem Schmerzniveauandererseits gekennzeichnet ist. Eskann durchaus zu Änderungen der Schmerzintensitätin Aktivitäts- und Ruhepositionkommen, das Schmerzniveau ändert sich innerhalbeiner Periode aber kaum.Eine typische Durchbruchschmerzepisodeist von mittlerer bis starker Intensität undcharakterisiert durch raschen Beginn (Zeitbis zum Intensitätsmaximum rund drei bisfünf Minuten), kurze Dauer (durchschnittlich30 Minuten) und eine mediane Häufigkeitvon vier Episoden pro Tag. 4; 5Am häufigsten treten Durchbruchschmerzenbei Tumorschmerzen auf, sie sind aber auchbei anderen nicht tumorbedingten chronischenSchmerzzuständen wie Rückenschmerzen,Nackenschmerzen oder einigenneuropathischen Schmerzzuständen bekannt.61.2. Einteilung der Formen von DurchbruchschmerzFolgende Arten von Durchbruchschmerzensind zu beobachten:u Belastungsschmerzen oder „vorhersehbare“Durchbruchschmerzen („incidentpain“): Darunter fallen Schmerzspitzenaufgrund bestimmter Aktivitäten oderAuslöser wie Husten, willkürliche Bewegung,aber auch Umbetten oder Miktion.u „Unvorhersehbare“ Durchbruchschmerzen(„spontaneous pain“): Spontan auftretende,unvorhersehbare Schmerzenohne erkennbare Auslösefaktoren – diehäufiger auftretende Form von Durchbruchschmerz.7u Von diesen beiden Formen des Durchbruchschmerzesabzugrenzen ist derEnd-of-dose-Schmerz, der auf eine unzureichendeWirkung der Basistherapiehinweist. 81.3. Verbreitung und IntensitätJe nach Studie zwischen 40 und 86 Prozentaller Patienten, die an chronischen Schmerzenleiden, geben Durchbruchschmerzen an,lediglich ein Viertel dieser Patienten aberfühlt sich adäquat behandelt. Bei Patientenmit tumorbedingten chronischen Schmerzensind Durchbruchschmerzen besonders häufig,je nach Untersuchung bis zu 90 Prozentaller Patienten mit Krebsschmerzen könnenPhasen von Durchbruchschmerzen erleiden,wobei mit dem Fortschreiten der Erkrankungin der Regel deren Prävalenz steigt. 9Durchbruchschmerzen werden von Patientenhäufig als schwer bis unerträglich eingestuftund erreichen oft Werte von nahe 10auf der Numerischen Analogskala. 10Der weiten Verbreitung von Durchbruchschmerzen,insbesondere bei Tumorpatienten,steht gegenüber, dass viele Betroffenedas Problem nicht notwendigerweise vonsich aus thematisieren.Angesichts des häufigen Auftretens vonDurchbruchschmerzen ist es von größterWichtigkeit, diese schnell zu erkennen undeffektiv zu behandeln.1.4. Ursachen und MechanismenZur effektiven Behandlung ist es notwendig,die Ätiologie des Durchbruchschmerzes zukennen, um die auslösende Ursache ausschaltenoder eine indizierte medikamentöseTherapie einleiten zu können.Analog zu den Ursachen für die Basisschmerzensind auch die Ursachen vonDurchbruchschmerzen variabel. Sie könnensomatische oder viszerale Systeme betreffen,und dabei singuläre oder gemischteSchmerzqualitäten aufweisen. 11Wie bei allen Schmerzen können psycho-sozio-kulturelleFaktoren die Empfindlichkeitgegenüber Durchbruchschmerzen verstärken.Chronisch persistierende Schmerzenkönnen zu einer zentralnervösen Schmerzsensibilisierung(„wind-up“) führen und damitauch den Durchbruchschmerz verstärken.2. Relevanz von Durchbruchschmerzim klinischenAlltag und seine FolgenDurchbruchschmerzen sind ein häufigerGrund für eine stationäre Einweisung vonPatienten mit Tumorerkrankungen, bei notfallmäßigenKrankenhauseinweisungen vonPatienten mit onkologischen Erkrankungensind sie die häufigste Ursache. Damit stellensie nicht nur eine individuelle Belastung,sondern auch einen gesundheitsökonomischenFaktor dar. 12Patienten können immer wieder auftretendeSchmerzattacken trotz ansonsten gut eingestellterSchmerztherapie als besonders demoralisierendund verzweifelnd erleben.Nicht oder unzureichend behandelte Durchbruchschmerzensind mit einer eingeschränktenLebensqualität und signifikantenMorbidität der Betroffenen wie Funktionseinbußenund einem erhöhten Depressionsrisikoverbunden, Patienten mit Durchbruchschmerzensind weniger zufrieden mitihrer Schmerztherapie. Durchbruchschmerzenkönnen ein Prädiktor für einen ungünstigenmedizinischen Verlauf sein. BelastendeSymptome einer Tumorerkrankung wie Luftnot,Übelkeit oder Inappetenz werden durchdie wiederholten Schmerzdurchbrüche verstärkt.Auch für Angehörige stellen immerwieder auftretende Schmerzen bei den Patienteneine große Belastung dar. 13Eine besondere Belastung für Patienten sindnicht nur die quälenden Schmerzspitzenselbst, sondern auch die ständige Angst,dass derartige Schmerzen oft auch unerwarteteintreten können. Sofern die Schmerzenmit bestimmten Aktivitäten verbunden2SCHMERZ nachrichten

Empfehlungen zur Behandlung von DurchbruchschmerzSGsind, werden diese oft aus Angst nicht ausgeübt.Die derzeit noch häufig unzureichende analgetischeVersorgung von Patienten mitDurchbruchschmerz ist nicht zuletzt zurückzuführenauf das bisher unbefriedigende Repertoirevon therapeutischen Optionen. 14; 153. Messung und Dokumen -tation von DurchbruchschmerzDurchbruchschmerzen werden häufig unzureichenddiagnostiziert. Eine Ursache dafürist, dass Patienten nicht immer über das tatsächlicheAusmaß ihrer Beschwerden berichten– nicht zuletzt aufgrund vorangegangenerErfahrungen mit inadäquater Therapie.Patienten sollten daher ausdrücklichaufgefordert werden, ihre Behandler überdas Vorhandensein von Durchbruchschmerzen,insbesondere über die Stärke, die Dauersowie die tägliche Frequenz der Attacken zuinformieren.Die Messung und Evaluierung von Durchbruchschmerzmuss unabhängig vom Basisschmerzerfolgen. 16 Als Instrumente für dieErhebung von Durchbruchschmerzen habensich Schmerztagebücher bewährt, die auchBegleitumstände und potenzielle Auslösergut dokumentieren, und für die Stärke derSchmerzen Skalen wie die visuelle oder numerischeAnalogskala. Im Arzt-Patient-Gesprächsind die Details des Auftretens (Häufigkeit,Dauer, Intensität, Ursachen, Auslöser,lindernde Faktoren, etc.) zu erfragen. 17Eine adäquate klinische Beurteilung derSymptome unterstützt eine umfassende Diagnoseund damit auch die Entwicklung einerindividuell angepassten Strategie desSchmerzmanagements. Zu dieser Erhebungund Beurteilung ist neben einer umfassendenAnamnese auch eine klinische Untersuchungsowie eine Identifikation der vorherrschendenSchmerzform – somatisch, viszeral,neuropathisch oder Mischformen – erforderlich.18Die detaillierte Erhebung ermöglicht es, dieSchmerztherapie den individuellen Bedürfnissender Patienten anzupassen.4. PharmakologischeBehandlungsoptionen4.1. GrundsätzlichesGrundsätzlich gilt es, das Management derDurchbruchschmerzen als eigenständigeTherapie, unabhängig von der optimalen Behandlungdes Basisschmerzes, zu gestalten.Die individuelle Situation, insbesondere diehauptsächlich vorkommende Form vonDurchbruchschmerz, muss in der Therapiewahlberücksichtigt werden, ebenso wie Faktorenwie die Betreuungssituation (stationäreBetreuung, Hauskrankenpflege) etc. 19Wie generell in der Schmerztherapie sind zunächstkausale Optionen der Schmerzbekämpfungauch im Zusammenhang mit demDurchbruchschmerz in Betracht zu ziehen –beispielsweise die chirurgische Entfernung einessoliden Tumors oder Strahlentherapie beiKnochenmetastasen. Die Kausaltherapie20; 21ist aber nicht Gegenstand dieser Behandlungsempfehlung.4.2 Basismedikation vs. Rescue MedikationGrundlage der Dauertherapie chronischerSchmerzen ist die orale Gabe lang wirksamerZubereitungen von angemessenen Analgetikanach festem Zeitschema. Für Durchbruchschmerz-Attackensind schnell und kurzwirksame Zubereitungen erforderlich, diesich von der Basismedikation somit deutlichunterscheiden. Entscheidend für die Wahldes richtigen Analgetikums sind eine umfassendeAnamneseerhebung sowie die Kenntnisder vorliegenden Schmerzform(en).Werden bereits zur Therapie des BasisschmerzesOpioide eingesetzt, so ist eine Dosiserhöhungdes Langzeit-Opioides bei nurkurz dauernden, vereinzelten Schmerzattackenwenig sinnvoll, zumal höhere BlutspiegelSedierung und andere unerwünschte Nebenwirkungenverursachen und das Risikoeiner Überdosierung besteht.4.3Die Behandlung von Durchbruchschmerzensetzt in jedem Fall voraus, dass die Basis-Schmerztherapie mit adäquaten Analgetikadurchgeführt und auf die Schmerzintensivitätund den Schmerzrhythmus des individuellenPatienten abgestimmt wird. Wenn dietäglichen Episoden eine bestimmte Häufigkeiterreichen, nämlich mehr als vier, ist nebender Anwendung einer adäquaten Rescue-Medikationauch an eine erneute Evaluierungund Anpassung der basalen Dauerschmerzmedikationzu denken. 22; 23Anforderungen an die Rescue MedikationDie spezifischen Charakteristiken desDurchbruchschmerzes erfordern ein speziellesWirkprofil der eingesetzten Analgetika,nämlich starke Wirksamkeit, raschen Wirkeintrittsowie kurze Wirkdauer. Letzteres istauch zur Vermeidung allfälliger Akkumulationmit konsekutiver Verstärkung von Nebenwirkungenwünschenswert. 24Von Vorteil ist auch, wenn die Rescue Medikationin einer Verabreichungsform zur Verfügungsteht, die dem Patienten, sofern imindividuellen Fall die Voraussetzungen dafürerfüllt sind, einen selbständigen und einfachenEinsatz ermöglicht, da aufgrund des raschenAuftretens der Schmerzen die Anforderungeiner ärztlichen oder pflegerischenIntervention mitunter mit einer zu langenWartezeit verbunden sein kann. 25Aufgrund der Möglichkeit unterschiedlicherUrsachen und Intensitäten von Dauer- undDurchbruchschmerz besteht keinerlei zwingendeKorrelation zwischen der Dosierungder Medikation gegen den Dauerschmerzund jener gegen Durchbruchschmerzen.4.4. Nicht-OpioideGrundsätzlich kommen NSAR aufgrund ihresnozizeptiven/antiinflammatorischen Mechanismusfür die Behandlung von bestimmtenFormen von Durchbruchschmerzenin Betracht und werden vor allem in parenteralenApplikationsformen immer wiedereingesetzt, insbesondere bei eingeschränkterOpioid-Verträglichkeit.Schnell resorbierbare NSAR eignen sich vorallem zur Behandlung entzündungsbedingterSchmerzen und von Knochenschmerzen.Allerdings ist zu beachten, dass Toxizität dieDosis limitiert. Der Wirkeintritt erfolgt erstnach 15 bis 30 Minuten oder später, die Wirkungdauert mehrere Stunden an. Die Anwendungist daher allenfalls in Ausnahmefällenzweckmäßig. 264.5. OpioideDurchbruchschmerzen erfordern den Einsatzeines sehr schnell wirksamen Opioids,dessen Wirkprofil an die spezielle Kinetikdieser Schmerzform angepasst ist. Zu unbefriedigendentherapeutischen Effekten führtdaher die Gabe von nicht retardierten (IR)Opioiden additiv zur lang wirksamen Basismedikation.SCHMERZ nachrichten 3

SGEmpfehlungen zur Behandlung von DurchbruchschmerzAuch wenn im Behandlungsalltag verbreitetdasselbe Opioid für die Behandlung von Basis-und Durchbruchschmerz eingesetztwird, stützt die Datenlage diese Vorgangsweisenicht. 27Der Einsatz einer Opioid-Rescue-Medikationhat keine negativen Auswirkungen aufden analgetischen Effekt der Hintergrundmedikation.284.5.1. Morphin, Hydromorphon und OxycodonAufgrund der pharmakokinetischen Profilekönnen Durchbruchschmerzen durch oraleVerabreichung von kurz wirksamen Opioidenwie nicht retardiertem Morphin, Hydromorphonoder Oxycodon nicht ausreichendbehandelt werden: Bei oraler Gabe liegt derWirkeintritt dieser nicht retardierten Opioideim Bereich von 30 Minuten, und damit häufigin einem Zeitraum, in dem die Schmerz attackebereits abgeklungen ist. Damit entsprechensie nicht dem zeitlichen Muster vonDurchbruchschmerzen, sondern erzielen ihreWirkung erst zu einem Zeitpunkt, zu demhäufig die Schmerzen bereits wieder abgeklungensind. Hinzu kommt eine zu langeWirkdauer von – je nach verwendetem Opioid– vier bis acht Stunden. Im Hinblick aufdie erwähnte Schmerzcharakteristik kann somitkeine optimale Schmerzcoupierung oderSchmerzsteuerung erreicht werden. 29In der oralen Formulierung ist zudem dernicht unerhebliche First-pass-Effekt zu beachten.Einschränkungen oraler Medikationergeben sich auch bei Mukositis, Xerostomieoder lokalen Infektionen im Mund- und Rachenraum.Diesen Nachteilen steht eine Auswahlvielfaltin Formulierungen und Dosierungengegenüber.Morphin wirkt bei intravenöser Gabe bereitsnach etwa zehn bis 15 Minuten, bei subkutanerlangsamer, und ist somit vom Wirkeintritther grundsätzlich für die Behandlungvon Durchbruchschmerzen in Betracht zuziehen. Neuerdings stehen auch in Österreichparenterale Verabreichungsformen vonHydromorphon und Oxycodon zur Verfügung,damit gibt es parenterale Alternativenzu Morphin, die auch bei niereninsuffizientenPatienten einsetzbar sind. Weil der Einsatzaber nicht vom Patienten selbst bestimmtwerden kann, außer beim Einsatz einerPCA-Pumpe, können sich zeitliche Verzögerungenzwischen seiner Nachfrage undder tatsächlichen Anwendung ergeben, dienicht den Charakteristika von Durchbruchschmerzengerecht werden. 304.5.2. BuprenorphinBuprenorphin steht in transdermaler undsublingualer Form zur Verfügung und ist, imGegensatz zu anderen Morphinderivaten,aufgrund seines Lösungskoeffizienten gutresorbierbar.Die transdermale Form ist für Durchbruchschmerzennicht geeignet, auch bei der rascherwirksamen sublingualen Applikationist der verzögerte Wirkungseintritt von frühestens30 Minuten sowie die lange Wirkdauervon sechs bis acht Stunden zu beachten.4.5.3. FentanylDie pharmakokinetischen Eigenschaften vonFentanyl mit einem raschen Wirkeintritt undeiner kurzen Halbwertszeit machen die Substanzgrundsätzlich für die Behandlung vonDurchbruchschmerzen besser geeignet. Daes hochgradig lipophil ist, durchdringt esMembranen sehr schnell und wird rapidevom Körper aufgenommen. Der reine μ-Agonistbildet zudem keine aktiven Metabolitenund versursacht keine Enzyminduktion inder Leber.Parenteral verabreichtes Fentanyl zeigt einenraschen Wirkeintritt von etwa fünf Minuten.Für die breite Anwendung zur Therapie vonDurchbruchschmerzen kommt die Substanzinsbesondere in Betracht, seit sich vermehrtneue Applikationsformen etabliert haben.Diese jetzt zur Verfügung stehenden neuenAdministrationswege von Fentanyl erweisensich als eine sehr gute Therapieoption.In allen Applikationsformen ist eine individuelleTitration erforderlich, unabhängigvon der Dosierung der Dauermedikation. Fürdie Dosierung konnte keine Korrelation zwischender Dosis der Basismedikation undder benötigten Fentanyldosis gefunden werden.314.5.3.1 OTFCDer erste therapeutische Fortschritt war dieEinführung von oral-transmukosalem Fentanylcitrat(OTFC), das sowohl seine analgetischeÄquipotenz als auch den gleichen raschenWirkeintritt wie intravenös verabreichtesMorphin bewiesen hat. 32; 33Durch Reiben eines Fentanyl-Sticks an derMundschleimhaut löst sich die Matrix, in diedas Fentanylcitrat eingebettet ist, auf. Dabeiwird Fentanyl kontinuierlich innerhalb von15 Minuten frei gesetzt, der Wirkeintrittliegt bei fünf Minuten, eine klinisch relevanteSchmerzreduktion tritt nach 15 Minutenein. Die Bioverfügbarkeit beträgt 47 Prozent.34; 35; 36Der oral-transmukosale Fentanyl-Applikator(Actiq®) ist in sechs Wirkstärken (200 bis1.600 μg) verfügbar.Die bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungenhäufig auftretende Mundtrockenheitoder Übelkeit schränken den Gebrauchallerdings ein 37 , der enthaltene Zuckerkann bei häufiger Anwendung Zahnproblemehervorrufen.4.5.3.2. Buccale ApplikationVerfügbar ist Fentanyl auch in Form einerBuccaltablette (Effentora®), die im Falle einerDurchbruchschmerzattacke in eine derWangentaschen, also in der Nähe eines Backenzahneszwischen Wange und Zahnfleisch,gelegt wird. Das beim Auflösen freigesetzteKohlendioxyd fördert die Absorptiondes Wirkstoffs weiter. Die Bioverfügbarkeitbeträgt 65 Prozent. 38; 39; 40; 41; 42; 43Der Wirkeintritt liegt bei fünf Minuten, einegegenüber Placebo klinisch relevanteSchmerzreduktion wird nach zehn Minutenerreicht, die analgetische Wirkung hält biszu zwei Stunden an, die Nebenwirkungensind Opioid-typisch. 44; 45; 46; 47; 48; 49; 50Durch die Aufnahme über die Mundschleimhautwird der First-pass Effekt verringert,da das Fentanyl direkt in den Blutkreislaufkommt. 51; 52; 53Falls es unter Anwendung der buccalen Applikationzu Irritationen an der Schleimhautkommen sollte, wird ein Wechsel der Applikationsstelleempfohlen.Patienten sind genau aufzuklären, dass dieBuccaltablette nicht gelutscht, gekaut odergeschluckt werden sollte, weil sie sonst ihreoptimale Wirkung verliert.Die Tablette steht in fünf Wirkstärken (100bis 800 μg) zur Verfügung.4.5.3.3. Intranasale ApplikationenDie Applikation von Wirkstoffen über die Naseist aus anderen Indikationen schon langebekannt und hat eine Reihe von Vorteilen:Die Nasenschleimhaut ist gut durchblutet,durchlässig und leicht zugänglich – Eigenschaften,die besonders dann zum Tragenkommen, wenn ein Medikament rasch wirkensoll. 54; 554SCHMERZ nachrichten

Empfehlungen zur Behandlung von DurchbruchschmerzSGAufgrund der begrenzten Substanzmenge,die über die Nase aufgenommen werdenkann, haben sich potente Opioide mit einemniedrigen Verabreichungsvolumen wie Fentanylals die besten Kandidaten für die intranasaleApplikation erwiesen. 56; 57Die intranasale Verabreichung von Fentanylhat sich als interessante Behandlungsoptionbeim Durchbruchschmerz erwiesen, weilsie auch für Patienten mit Schluckbeschwerden,sehr trockenem Mund oder Übelkeitund Erbrechen gut geeignet ist. 58 Intranasalverabreichtes Fentanyl zeichnet sich auchdurch eine hohe Bioverfügbarkeit aus. 59Eine intranasale Applikation steht bereitszur Verfügung, eine zweite wird erwartet.Das Fentanyl-Nasenspray Instanyl® zeigte inpharmakokinetischen Studien 60 eine Bioverfügbarkeitvon 89 Prozent, der Wirkeintrittliegt bei fünf Minuten 63 , nach zehn Minutenstellt sich bei den meisten Patienten bereitseine klinisch relevante Schmerzreduktionvon mindestens zwei Punkten auf einer elfteiligennumerischen Schmerzskala ein. 61; 62Die Wirkung dauert bis zu einer Stunde (56Minuten).Das Fentanyl-Nasenspray hat nicht nur imVergleich zum Placebo seine Wirksamkeitunter Beweis gestellt, sondern auch im direktenVergleich mit OTFC 63 . In dieser Vergleichsstudiezeigte das Fentanyl-Nasenspraynach fünf Minuten eine signifikantbessere mittlere Schmerzintensitätsdifferenzals OTFC.Das Fentanyl-Nasenspray steht in Wirkstärkenvon 50, 100 und 200 μg zur Verfügung.Auch ein zweites intranasales Applikationssystem,ein derzeit noch nicht zugelassenesFentanyl-Pektin-Nasenspray (PecFent®), entsprichthinsichtlich des Wirkeintritts und derWirkdauer dem typischen zeitlichen Verlaufvon Durchbruchschmerzen besser als oralverabreichte Opioide. 64; 65; 66 Pektin unterstütztdie Absorption des nasal appliziertenFentanyl noch zusätzlich, Wirkstoffüberdosierungenund Durchnässung bzw. dasSchlucken der Wirkstofflösung sollen so vermiedenwerden. 67; 68Die Daten zeigen einen Wirkeintritt nachfünf Minuten sowie eine klinisch relevanteSchmerzreduktion nach zehn Minuten, die60 Minuten anhält.4.5.3.4. Sublinguale ApplikationÄhnliches gilt für eine neue Sublingualtablette(Abstral®), bei der Fentanyl in Form mikronisierterWirkstoffpartikel zusammenmit mukoadhäsiven Bindungskomponentenbei Kontakt mit Speichel innerhalb von zehnbis 15 Sekunden freigesetzt wird. Die eingesetzteF.A.S.T. Technologie sorgt für eine rascheund vollständige Auflösung und Resorptiondes Wirkstoffs über die Mundschleimhaut,wobei sich der Wirkstoff durchdie mikroadhäsiven Bindungskomponentenan der sublingualen Mukosa anhaftet. Diesbietet einen Schutz vor einem akzidentellenVerschlucken. Die Sublingualtablette istauch für Patienten mit Xerostomie, Mukositisund Schluckbeschwerden geeignet.Auch hier zeigen Studien einen Wirkeintrittnach fünf Minuten und eine klinisch relevanteSchmerzreduktion nach zehn Minuten,die analgetische Wirkung hält bis zu einerStunde an. Die geschätzte Bioverfügbarkeitliegt bei 70 Prozent. 69; 70; 71; 72; 73Die Sublingualtablette ist in Dosisstärkenvon 100, 200, 300, 400, 600 und 800 μg verfügbar.Auch die Fentanyl Buccaltablette (Effentora®)kann alternativ sublingual angewendetwerden. Die Bioäquivalenz zwischen dersublingualen und buccalen Anwendungwurde für dieses Arzneimittel nachgewiesen.74Eine vergleichende Übersicht zu den wesentlichenEckdaten der unter 4.5.3. besprochenenApplikationsformen findet sich inder Tabelle auf Seite 6.4.6. AdjuvantienZur Behandlung von Durchbruchschmerzenkönnen je nach Ätiologie der Schmerzen geeigneteAdjuvantien eingesetzt werden, zumBeispiel Antiepileptika (Gabapentin). AbdominelleSpasmen können durch die Gabevon N-Butyl-Scopolamin oder Octreotid beiVorliegen einer malignen gastrointestinalenObstruktion sehr gut behandelt werden.Beim Auftreten von Harnblasenkrämpfen(z.B. durch Tumoreinbruch in die Blase oderHarnblasenkathetern) erweist sich der Einsatzvon Oxybutin als effektiv. Bei der Versorgungvon malignen Wunden oder einerausgeprägten Stomatitis können Morphinlösungenzur lokalen Applikation eingesetztwerden.Bei Durchbruchschmerzen, die belastungsabhängigdurch Knochenmetastasen entstehen,können Bisphosphonate, Bestrahlung(auch hypofraktionär), gegebenenfalls aucheine Radionuklidtherapie eine Rolle spielen.Durchbruchschmerzen sind nicht selten mitAngststörungen und/oder Depressionen vergesellschaftet,die Gabe eines schnell wirksamenund hauptsächlich anxiolytisch wirksamenBenzodiazepins und von Antidepressivakann zweckmäßig sein.5. Andere Behandlungsoptionen5.1. Invasive MethodenInvasive Verfahren wie die Neurolyse oder rückenmarksnaheSchmerztherapien zeigen beiDurchbruchschmerzen im Verhältnis zu denRisiken häufig unbefriedigende Resultate.5.2. Nichtpharmakologische MethodenFür andere nichtpharmakologische Methodender Durchbruchschmerzbehandlung wieMassagen, Wärme- oder Kältebehandlungenoder TENS liegen keine Daten aus kontrolliertenStudien vor, Patienten berichten aberüber schmerzlindernde Effekte. Einen positivenEffekt haben auch psychologische Methodender Schmerzbewältigung.Literatur:SCHMERZ nachrichten 5

SGEmpfehlungen zur Behandlung von DurchbruchschmerzÜbersicht über die wichtigsten Eckdaten zu den neuen Therapieoptionen und deren EvidenzgradAbstral Actiq Effentora Instanyl PecFentWirkeintritt 5 min 5 min 5 min 5 min 5 minEvidenzgrad: Ib A Evidenzgrad: Ib B Evidenzgrad: Ia C, D Evidenzgrad: Ib E Evidenzgrad: Ia FEintritt einer klinisch 10 min** 15 min*** 10 min*** 10 min** 10 min**relevanten Evidenzgrad Ib G Evidenzgrad Ia H, I Evidenzgrad Ia C Evidenzgrad: Ia J Evidenzgrad: Ia FSchmerzreduktionWirkdauer* 60 min 60 min 120 min 56 min 60 minEvidenzgrad Ib G Evidenzgrad: Ia H Evidenzgrad: Ia C Evidenzgrad: Ib K Evidenzgrad: Ia F, L145 min[Dosis 200 µg,gemessen beiPatienten mit postoperativenSchmerzen]Evidenzgrad Ib BPlasmakonzentration 0,2 -1,3 ng/ml 1,26 ng/mg 1,02 ng/ml 0,35 – 1,2 ng/ml 337 pg/mlCmax [nach Applikation von [Dosis: 800 µg] [Dosis: 400 µg] [nach Applikation von [Dosis: 100 µg]Einzeldosen von 100, 200 Lit/Evidenzgrad: Ia M Evidenzgrad: Ia N Einzeldosen von 50, 100 Evidenzgrad: Ia Pund 400 µg bei opioid-bzw 200 µg bei opioidtolerantenTumorpatienten]toleranten Tumorpatienten]Evidenzgrad Ib SEvidenzgrad: Ib OEintritt der maximalen 30 – 60 min 90 min 29 min 12-15 min 19,8 minPlasmakonzentration [nach Applikation von [venöse Blutprobe] [arterielle Blutprobe] [nach Applikation von Evidenzgrad: Ia Ptmax Einzeldosen von 100, 200 Evidenzgrad: Ia M 46,8 min Einzeldosen von 50, 100und 400 µg bei opioid- [venöse Blutprobe] bzw 200 µg bei opioidtolerantenTumorpatienten] Evidenzgrad: Ia N toleranten Tumorpatienten]Evidenzgrad Ib SEvidenzgrad: Ib OBioverfügbarkeit 70% 47% 65% 89% absolute Bioverfüg-(absolut) geschätzt; keine Studien Evidenzgrad: Ia M Evidenzgrad: Ia Q Evidenzgrad: Ib R barkeit nicht untersucht133%Vergleich zu OTFCEvidenzgrad: Ia PEvidenzgrade: Level Ia: Mehrere randomisierte, kontrollierte Studien beziehungsweise deren Metaanalyse; Level Ib: Einzelne randomisierte, kontrollierteStudie; Level IIa: Gut geplante nichtrandomisierte, kontrollierte Studie, Level IIb: Gut geplante experimentelle Studie; Level III: Gut geplante nichtexperimentelleStudie, Vergleichsstudie, Korrelations- oder Fall-Kontroll-Studie; Level IV: Nicht evidenzbasierte Expertenmeinung*Zeitraum, über den die Wirksamkeit des Arzneimittels inden angegebenen klinischen Studien untersucht wurde.Aufgrund der begrenzten Dauer von Durchbruchschmerzenvon im Median 30 Minuten lässt sich aus den klinischenStudien die Wirkdauer des Arzneimittels in der Regelnicht ermitteln.** mittlere Schmerzintensitätsdifferenz (PID) > 2*** statistisch signifikanter Unterschied zu Placebo bzw.zum Vergleichspräparat im Anteil an Schmerzepisodenmit einer Reduktion der PID ≥ 33% und ≥ 50%A Lennernäs B et al. Sublingual administration of fentanylto cancer patients is an effective treatment for breakthroughpain: results from a randomized phase II study.Palliative Med 2010; 24:286B Lichtor JL et al. The relative potency of oral transmucosalfentanyl citrate compared with intravenous morphinein the treatment of moderate to severe postoperativepain. Anesth Analg 1999; 89:732-738.C Portenoy RK et al. Fentanyl buccal tablet (FBT) for reliefof breakthrough pain in opioid-treated patients withchronic low back pain: a randomized, placebo-controlledstudy. Curr Med Res Opin 2007. 23: 223-233; SlatkinNE et al. Fentanyl buccal tablet for relief of breakthroughpain in opioid-tolerant patients with cancer-related chronicpain. J Support Oncol 2007; 5: 327-334.D Portenoy RK et al. A randomized, placebo-controlled studyof fentanyl buccal tablet for breakthrough pain inopioid-treated patients with cancer. Clin J Pain 2006;22:805-811;E Mercandante S et al. 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Dr. Berthold Kepplinger, Prof.Dr. Joachim Maly Chefredaktion: Mag. Roland Bettschart, Dr.Birgit Kofler8SCHMERZ nachrichten