Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II und ... - Vascularcare.de

OriginalieCHRISTIAN VON HEYMANN, HELGE SCHÖNFELD, THOMAS VOLK, KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE MIT SCHWERPUNKT OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN,CHARITÉ – UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN, CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM UND CAMPUS CHARITÉ MITTESind HIT-II-Antikörper nachweisbar,muss bei einer Reexpositionmit Heparin voneiner akuten Immunreaktionausgegangen werden ...Für die Antikoagulation während HLM ist dasVorliegen von HIT-II-Antikörpern, also die Aktivierungdes Immunsystems, entscheidend:Akute HIT II (positiver Antikörpernachweis)Sind HIT-II-Antikörper nachweisbar, muss beieiner Reexposition mit Heparin von einer akutenImmunreaktion ausgegangen werden; dabeikann es zu einer Boosterung der Antikörperbildungkommen [17], es können sich intrakardialeThromben bilden oder ein Clotting der extrakorporalenZirkulation auftreten [14]. Bei Patientenmit positivem oder unbekanntem, aber wahrscheinlichpositivem Antikörperstatus sollte einealternative Antikoagulation ohne Heparin (Lepirudin,Bivalirudin oder Danaparoid) oder eineHeparingabe unter dem „Schutz“ einer vorherbegonnenen thrombozytenaggregationshemmendenTherapie mit GP-IIb/IIIa-Inhibitoren [15]oder Prostazyklin bzw. dem Prostaglandin-AnalogonIloprost [1, 4] erfolgen. Tabelle 2 fasst dieDosierungen von Lepirudin, Danaparoid undBivalirudin zur Antikoagulation bei HLM zusammen.Subakute HIT II (kein Antikörpernachweis)Patienten mit anamnestisch bekannter HIT II, diekeine Reexposition von Heparin erfahren haben,zeigen einen zeitabhängigen Abfall des Antikörpertitersund weisen in der Regel nach ca. 100Tagen keine Antikörper mehr auf [37]. Bei diesenPatienten besteht die Option einer Heparin-Reexposition,da B-Lymphozyten in der Regel dreibis fünf Tage für die Bildung klinisch relevanterAntikörpertiter benötigen [22, 23]. Die Patientenkönnen mit Heparin während HLM antikoaguliertwerden, sollten aber postoperativ aufgrunddes getriggerten Pathomechanismus einealternative Prophylaxe erhalten. Dieses Vorgehenist publiziert [22, 23] und wird als Behandlungsstandardfür Patienten mit anamnestischbekannter HIT II ohne zirkulierende Antikörper inden ACCP-Guidelines von 2004 empfohlen.Die Gabe von Heparin unter dem Schutz einerthrombozytenaggregationshemmenden Therapiemit Prostazyklin/Iloprost ist klinisch effektivund sicher [3, 4, 29, 44], auch wenn bislang fürdieses Behandlungsprotokoll nur wenige Datenpubliziert sind. Aufgrund der vasodilatierendenEigenschaften des Prostazyklins kommt es regelhaftnach Infusionsbeginn zu einer Hypotension,die eine Infusion von Vasopressoren zur Stabilisierungder Hämodynamik erfordert. Nach Antagonisierungder Heparinwirkung mit Protaminwird das Prostazyklin schrittweise reduziertund parallel dazu auch die Vasopressoren-Dosisgesenkt [30]. Zu beachten ist, dass die genanntenPräparate keine Zulassung für diese Indikationhaben.Die Reexposition von HIT-II-Patienten mit Heparinunter laufender Therapie mit einem GP IIb/IIIa-Inhibitor (sog. „platelet anesthesia“) ist ebenfallsals effektiv beschrieben worden [15]. Ähnlichwie bei der Therapie mit Prostazyklin/Iloprostmuss die postoperative Antikoagulation bei mitTirofiban/Heparin behandelten Patienten miteinem HIT-II-sicheren Antikoagulans erfolgen,um die Antikörperbildung und Plättchenaktivierungnicht zu unterhalten. Besondere Vorsichtist bei der Anwendung von Tirofiban bei niereninsuffizientenPatienten geboten, da Tirofibankumulieren und refraktäre Blutungen verursachenkann. Aufgrund von drei tödlich verlaufenenAnwendungen von Tirofiban zur Antikoagulationwährend HLM bei niereninsuffizientenHIT-II-Patienten, weist der Hersteller (MSD Sharp& Dohme, Haar, Deutschland) ausdrücklich daraufhin, dass Tirofiban für diese Indikation keineZulassung besitzt und daher nicht angewendetwerden sollte.Die Abbildungen 1 bis 3 geben eine Übersichtüber die Antikoagulation mit Prostazyklin,Iloprost und Tirofiban während extrakorporalerZirkulation bei HIT-II-Patienten.52 Vascular Care 1/2009 Vol. 16