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Gesundheit - BMW BKK

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INTERNMitgliedschaftserklärung.Bitte zurücksenden an:<strong>BKK</strong> <strong>BMW</strong> MitgliedName ______________________________<strong>BKK</strong> <strong>BMW</strong>Postfach 153384126 DingolfingVorname ___________________________Geburtsdatum _____________Oder per Hauspost an <strong>BKK</strong>-F/VertriebMitgliedschaftserklärung für Ehegatten.als Ehegatte des rechts oben genannten <strong>BKK</strong> <strong>BMW</strong> Mitgliedes erkläre ich meinen Beitritt zur <strong>BKK</strong> <strong>BMW</strong>zum __________________ (Datum).Meine DatenName __________________________________ Vorname __________________ Geburtsdatum ____________Rentenversicherungsnummer _____________________________________________Anschrift ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Derzeit bin ich bei der ____________________________________________________________ versichert.(Name Ihrer derzeitigen Krankenkasse)Die Mitgliedschaft bei meiner derzeitigen Krankenkasse habe ich bereits gekündigt:janeinIch beantrage die „Mitglieder werben Mitglieder“ Prämie von 20 Euro:janeinBankverbindung meines Ehegatten für die Überweisung der Werbeprämie:Name der Bank ___________________________________________________________BLZKonto-Nr.____________________________________________________________________________________________________________________________________Ich möchte Familienangehörige mitversichern, die nicht selbst krankenversichert sind.janeinMein Arbeitgeber und dessen Anschrift________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Meine Telefon-Nr. für Rückfragen ______________________________________________________________________________________________________________________________Datum, UnterschriftHinweis zum Datenschutz: Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der <strong>BKK</strong> <strong>BMW</strong> erforderlich; sie werdenaufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und vertraulich behandelt.

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