Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen - DGSM

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenSomnologie 2009 · 13:4–160DOI 10.1007/s11818-009-0430-8© Springer-Verlag 2009S3-LeitlinieNicht erholsamerSchlaf/SchlafstörungenDeutsche Gesellschaft für Schlafforschungund Schlafmedizin (DGSM)Steering-Komitee und HerausgeberProf. Dr. med. Geert Mayer, SchwalmstadtPD Dr. med. Ingo Fietze, BerlinProf. Dr. med. Jürgen Fischer, NorderneyProf. Dr. rer. physiol. Thomas Penzel, BerlinProf. Dr. rer. soc. Dipl. Psych. Dieter Riemann,FreiburgProf. Dr. rer. nat. Andrea Rodenbeck,Göttingen/BerlinPD Dr. rer. physiol. Helmut Sitter, MarburgProf. Dr. med. Helmut Teschler, EssenAutorenProf. Dr. med. Heinrich F. Becker, HamburgProf. Dr. med. Joachim Ficker, NürnbergPD Dr. med. Ingo Fietze, BerlinDr. med. Peter Geisler, RegensburgProf. Dr. med. Svenja Happe, BremenProf. Dr. med. Magdolna Hornyak, FreiburgProf. Dr. med. Sylvia Kotterba, WesterstedeProf. Dr. med. Maritta Orth, MannheimProf. Dr. med. Thomas Podszus, HofPD Dr. rer. physiol. Friedhart Raschke,NorderneyProf. Dr. med. Winfried Randerath, SolingenProf. Dr. med. Karl-Heinz Rühle, HagenProf. Dr. med. Karin Stiasny-Kolster, MarburgDr. med. Björn Walther, ErfurtDr. med. Alfred Wiater, KölnDr. Michael Arzt, RegensburgDr. Richard Schulz, GießenDr. Thomas Wessendorf, EssenRedaktionelle Bearbeitung:Dr. med. Helga Peter, MarburgProf. Dr. med. Dr. rer. nat. Jörg Hermann Peter,Marburg1 LeitlinienentwicklungMedizinische Leitlinien sind systematischentwickelte Feststellungen, um dieEntscheidungen von Ärzten und Patientenüber eine angemessene Gesundheitsversorgungfür spezifische medizinischeUmstände zu unterstützen (Definitionder Agency for Health Care Policyand Research, USA; Field u. Lohr 1992).Leitlinien liegen in ihrer Verbindlichkeitzwischen Richtlinien und Empfehlungen:Leitlinien soll man befolgen, Richtlinienmuss man befolgen, Empfehlungen kannman befolgen. Ein Abweichen von einerLeitlinie ist möglich, muss aber im Einzelfallbegründet werden. Leitlinien beschreibenden gegenwärtigen Stand desWissens und sind in regelmäßigen Abständenauf ihre Gültigkeit hin zu überprüfenund zu modernisieren.Die Anwendung von Leitlinien solleine Qualitätsverbesserung und mehrTransparenz erreichen.Das AWMF-KonzeptDie AWMF (Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)hat ein Dreistufenkonzeptzur Leitlinienentwicklung erarbeitet, beidem die Konsensbasierung besonders betontwird (Lorenz et al. 2001):S1 (Expertengruppe). Eine repräsentativzusammengesetzte Expertengruppeder Wissenschaftlichen MedizinischenFachgesellschaft erarbeitet im informellenKonsens eine Leitlinie, die vom Vorstandder Fachgesellschaft verabschiedet wird.S2 (Formale Konsensusfindung). VorhandeneLeitlinien der Stufe 1 werden ineinem bewährten formalen Konsensusverfahrenberaten und modifiziert und alsLeitlinien der Stufe 2 verabschiedet.S3 (Leitlinie mit allen Elementen systematischerErstellung). Der formale Konsensusprozesswird durch weitere systematischeElemente ergänzt: logische Analyse(klinischer Algorithmus), formaleKonsensfindung, Evidenzbasierung, Entscheidungsanalyseund Outcomeanalyse(. Tab. 1.1). Für die qualitativ hochwertigsteStufe S3 gilt im Einzelnen, dass dieLogik einer Leitlinie algorithmisch seinmuss, d. h. ausgehend von einer klar definiertenFragestellung wird eine Lösungmit konditionaler Logik (Wenn-Dann-Logik) in endlich vielen Schritten herbeigeführt.Der Konsens ist notwendig, umbei geringer vorhandener Evidenz Akzeptanzfür eine Leitlinie zu erzeugen und dieDisseminierung und Implementierung zuunterstützen. Die Evidenzbasierung bedeutetdie Einbeziehung von Metaanalysen,klinischen Studien und epidemiologischenUntersuchungen, um sie für Entscheidungenbeim individuellen Patientennutzbar zu machen. Die EntscheidungsundOutcomeanalysen berücksichtigenModelle mit probabilistischen Entscheidungsbäumen,erwartetem Nutzen undökonomischen Aspekten sowie die Bestimmungdes Gesundheitsstatus (ermitteltdurch den Arzt) und der Lebensqualität(Selbstbeurteilung vom Patienten ineinem validierten Fragebogen). Die resultierendeLeitlinie soll einfach und klar,aber auch umfassend sein. | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

1 LeitlinienentwicklungTab. 1.1 Elemente der systematischenEntwicklung medizinischer LeitlinienLogik (klinischer Algorithmus)KonsensEvidenzbasierungEntscheidungsanalyseOutcomeanalyseTab. 1.3 Standardmäßige Zuordnungvon Empfehlungsgraden zuEvidenzgradenEmpfehlungsgrad EvidenzgradA1a, 1b, 1cB2a–c, 3a, 3bC 4D 5Im Rahmen des Konsentierungsprozesses könnenin begründeten Fällen auch abweichende Empfehlungsgradeverabschiedet werden.Tab. 1.2 Studienformen als Basis für klinische Leitlinien in der Hierarchie der zugrundeliegenden Evidenz (z. B. Autoritätsmeinung = wenig objektivierbare Grundlage; prospektiverandomisierte Studie/formalisierte Metaanalyse = höhere Stufe des objektivierbarenErkenntnisgewinns); Mod. nach (Lorenz et al. 2001)Evidenzgrad Beschreibung1aEvidenz durch systematisches Review randomisierter kontrollierter Studien (RCT)1bEvidenz durch eine geeignet geplante RCT1cAlle-oder-Keiner-Prinzip2aEvidenz durch systematisches Review gut geplanter Kohortenstudien2bEvidenz durch eine gut geplante Kohortenstudie/RCT mäßiger Qualität(z. B.

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen2 Leitlinienreport2.1 LiteraturrechercheFür die Suche von Studien zum „Nichterholsamen Schlaf “ wurde eine Literaturrecherchein der Datenbank PubMed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed) durchgeführt.Allgemeine SuchkriterienDie Literaturrecherche wurde für alle Studiendurchgeführt, die bis April 2007 inder PubMed-Datenbank publiziert wurden.Die Suche wurde im April 2007durchgeführt. Zusätzlich wurden die Literaturverzeichnisseder relevanten Studienauf weitere ergänzende Studien überprüft.Einige relevante Studien wurdennach April 2007 aufgenommen, da sie zueiner notwendigen evidenzbasierten Veränderungder Empfehlungen führten.Als Einschlusskriterien wurden definiert:deutsch- oder englischsprachige Publikationen,prospektive oder retrospektiveklinische Studien, randomisierte kontrollierteStudien, kontrollierte klinischeStudien, Systematic Reviews, Metaanalysen,Practice Guidelines, Guidelines. Ausschlusskriterienwaren definiert als: Originalarbeiten,publiziert in einer anderenSprache als Englisch oder Deutsch, Tierstudien,Leserbriefe, Case Reports (Falldarstellungen),Expertenmeinungen, Reviews(Übersichtsartikel), die keine systematischeZusammenfassung der Literaturdarstellten, sondern nur einen allgemeinenÜberblick zur Thematik lieferten.Für die verschiedenen Suchbereichewurden die gleichen „Limits“ verwendet,sodass nur der individuelle Begriff fürden Suchbereich variierte.(Suchbegriff AND Limits: PublicationDate to 2007/04, Humans, Clinical Trial,Meta-Analysis, Practice Guideline, RandomizedControlled Trial, Review, ControlledClinical Trial, Guideline, English,German)Bei Suchbegriffen, die nicht speziellmit Schlaf oder Schlafforschung inVerbindung stehen, wurde noch zusätzlichzu den allgemein verwendeten Einschränkungen„AND sleep“ hinzugefügt,um die Treffermenge auf die relevantenStudien einzugrenzen.Spezielle Suche der verschiedenen InhalteHier eine Übersicht der Suche im Pub-Med beispielhaft für 3 Themenbereiche.Zirkadiane Schlaf-Wach-RhythmusstörungenSearch „Sleep Disorders, CircadianRhythm“ (MeSH) Limits: Publication Dateto 2007/04, Humans, Meta-Analysis,Practice Guideline, Randomized ControlledTrial, Review, Consensus DevelopmentConference, Controlled Clinical Trial,Guideline, English, German.Obstruktive SchlafapnoeSearch „Obstructive sleep apnea“ Limits:Publication Date to 2007/04, Humans,Clinical Trial, Meta-Analysis, PracticeGuideline, Randomized Controlled Trial,Review, Controlled Clinical Trial, Guideline,English, German.Restless-Legs-SyndromSearch „Restless legs syndrome“ AND„Sleep“ Limits: Publication Date to 2007/04,Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis,Practice Guideline, Randomized ControlledTrial, Review, Controlled Clinical Trial,Guideline, English, German.Weitere Einschränkung der PublikationenNach Durchführung der Suche wurdendie Titel und Abstracts der gefundenenPublikationen von zwei unabhängigenGutachtern durchgesehen und hinsichtlichihrer Relevanz für die Leitlinie beurteilt.Aufgrund der Durchsicht der Titelund Abstracts wurden die Suchergebnisseweiter eingeschränkt. Nach dieser weiterenEingrenzung wurden die Volltexteder übrigen relevanten Studien beschafftund erneut den Ein- und Ausschlusskriterienunterzogen. Dabei wurden 2149 Studienidentifiziert, die durch Anwendungdes Auswahlverfahrens auf 212 komplettbewertete Studien reduziert wurden.2.2 StudienbewertungDie Qualität aller für die Übersicht relevantenStudien wurde bewertet. Zur Qualitätsbeurteilungwurden ein EBM-Erhebungsbogenfür Therapiestudien und einEBM-Erhebungsbogen für Reviews verwendet.Kriterien zur Qualitätsbeurteilung derTherapiestudien waren:1. Studiendesign: Wurde eine Randomisierungdurchgeführt? Wurde dieDurchführung der Randomisierungbeschrieben? Waren die Basisvariablenund Risikofaktoren des Studienkollektivsin der Versuchs- und Kontrollgruppegleichmäßig verteilt?Wurde eine Verblindung durchgeführt(einfach verblindet, doppelt verblindet)?Wurden sie prospektiv oderretrospektiv durchgeführt?2. Patientenkollektiv: Wurde das Patientenkollektiveindeutig durch Ein- undAusschlusskriterien definiert? Lag dieRate der vorzeitigen Studienabbrecherüber 30%? Erfolgte zur Bestimmungder notwendigen Patientenzahleine Fallzahlberechnung und wurdediese beschrieben?3. Endpunkte: Wurden definierteund adäquate Endpunkte verwendet?Rechtfertigen die Ergebnisse dieSchlussfolgerungen? Wurde die Intention-to-treat-Regelangewendet?Relevante Kriterien und Festlegungen beider Beurteilung von systematischen Übersichtsarbeitenund Metaanalysen:1. Literaturrecherche: Wurden Ein- undAusschlusskriterien zur Eingrenzungder relevanten Studien beschrieben?Wurde die Suchstrategie angegeben?2. Qualitative Bewertung: Wurde einequalitative Bewertung der Studiendurchgeführt? Wurden die Studiennach dem Grad der Evidenz bewertet?3. Statistische Auswertung der eingeschlossenenStudien: Wurde die Methodikder statistischen Auswertungbeschrieben und wurden die Ergebnissedargestellt?4. Aufbau der Übersichtsarbeit: Wurdendie Ziele der Übersichtsarbeit beschrieben?Wurden die eingeschlossenenStudien im Einzelnen beschrieben?Wurde eine Diskussion aufgeführt?Rechtfertigen die Ergebnissedie Schlussfolgerungen?Die Studienbewertung wurde zusätzlichvon einem unabhängigen Zweitgutachterbewertet. Bei Nichtübereinstimmungder Ergebnisse wurde durch Konsensusfindungder Evidenzgrad festgelegt. | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

2 LeitlinienreportTab. 2.1 Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)Level1a1bTherapy/prevention,aetiology/harmSR (with homogeneity)of RCTsIndividual RCT (withnarrow confidenceinterval)Prognosis Diagnosis Differential diagnosis/symptom prevalencestudySR (with homogeneity) ofinception cohort studies;CDR validated in differentpopulationsIndividual inceptioncohort study with ≥80%follow-up; CDR validatedin a single populationSR (with homogeneity) oflevel 1 diagnostic studies;CDR with 1b studies fromdifferent clinical centresValidating cohort studywith good referencestandards; or CDR testedwithin one clinical centre1c All or none All or none case-series Absolute SpPins andSnNouts2a2b2c3a3bSR (with homogeneity) ofcohort studiesIndividual cohort study(including low quality RCT;e. g., 2 diagnostic studiesExploratory cohort studywith good reference standards;CDR after derivation,or validated only onsplit-sample or databasesSR (with homogeneity) ofprospective cohort studiesProspective cohort studywith good follow-upAll or none case-seriesSR (with homogeneity)of 2b and better studiesRetrospective cohortstudy, or poor follow-upEconomic and decisionanalysesSR (with homogeneity) oflevel 1 economic studiesAnalysis based on clinicallysensible costs oralternatives; systematicreview(s) of the evidence;and including multi-waysensitivity analysesAbsolute better-value orworse-value analysesSR (with homogeneity) oflevel >2 economic studiesAnalysis based on clinicallysensible costs or alternatives;limited review(s)of the evidence, or singlestudies; and includingmulti-way sensitivityanalyses„Outcomes“ research Ecological studies Audit or outcomesresearchCase-series (and poorquality prognostic cohortstudies)Expert opinion withoutexplicit critical appraisal,or based on physiology,bench research or „firstprinciples“SR (with homogeneity) of3b and better studiesNon-consecutive study; orwithout consistently appliedreference standardsCase-control study, pooror non-independent referencestandardExpert opinion withoutexplicit critical appraisal,or based on physiology,bench research or „firstprinciples“SR (with homogeneity) of3b and better studiesNon-consecutive cohortstudy, or very limitedpopulationCase-series or supersededreference standardsExpert opinion withoutexplicit critical appraisal,or based on physiology,bench research or „firstprinciples“SR (with homogeneity) of3b and better studiesAnalysis based on limitedalternatives or costs, poorquality estimates of data,but including sensitivityanalyses incorporating clinicallysensible variationsAnalysis with no sensitivityanalysisExpert opinion withoutexplicit critical appraisal,or based on economictheory or „first principles“SR „systematic review“, RCT „randomised clinical trial“, CDR „clinical decision rule“, absolute SpPin „diagnostic finding whose specificity is so high that a positive resultrules-in the diagnosis“, absolute SnNout „diagnostic finding whose sensitivity is so high that a negative result rules-out the diagnosis“.Evidenzgrad („level of evidence“)Nach Bewertung ihrer methodischenQualität wurden die Studien einem bestimmtenGrad der Verlässlichkeit derwissenschaftlichen Aussage zugeordnet.Grundlage dieser Einteilung waren dieEvidenzgrade des Oxford Centre for Evidence-basedMedicine (. Tab. 2.1).Festlegungen zur Studienabwertungbei QualitätsmängelnTherapiestudienFür den Fall des Aufdeckens von Mängelnin den eingeschlossenen Arbeiten wurdendie folgenden Kriterien zur Evidenzgradabwertungfestgelegt:Eine Teilnehmeranzahl von unter20 Patienten führte zu einer Abwertungum einen Evidenzgrad. Dabei wurden zuerstdie vorzeitigen Studienabbrecher vonder Gesamtzahl der Patienten abgezogenund dann die erhaltene Patientenanzahlbeurteilt. Bei Cross-over-Studien führteerst eine Patientenanzahl unter 10 Patientenzu einer Abwertung, da jede Versuchspersonbei Cross-over-Studien beideStudienäste durchläuft. So entspricht einePatientenzahl von zehn Patienten beiCross-over-Studien einem Studienkollektivmit 20 Patienten in einer parallel ablaufendenStudie. Bei Studien mit mehrarmigemStudiendesign wurde abgewer-Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungentet, wenn die Patientenzahl pro Studienarmunter 10 Patienten lag. Bei wenigerals 10 Patienten wären beim mehrarmigenStudiendesign zu wenige Versuchspersonenpro Studienast vorhanden gewesenund somit die Aussagekraft herabgesetzt.Des Weiteren führten folgende Punktezu einer Abwertung um einen Evidenzgrad:F eine fehlende RandomisierungF eine fehlende Verblindung, wenn dieMöglichkeit einer Verblindung bestand(aber: bei Studien, die maschinelleBeatmung vs orales Placebo zurTherapie der obstruktiven Schlafapnoeverglichen, war aufgrund des unterschiedlichenTherapieansatzes einewirksame Verblindung nicht möglich,und somit wurde bei diesen Studienauch keine Abwertung vorgenommen)F keine eindeutige Definition der Studienpopulationdurch Ein- und Ausschlusskriterien,da so eine Repräsentativitätdes Patientenkollektivs nichtmöglich warF retrospektives StudiendesignF Abbruch >30%Weitere Abwertungen wurden je nachSchweregrad vorgenommen, wenn mehrereder folgenden Qualitätsmängel bestanden:F fehlende FallzahlberechnungF keine Anwendung der Intention-totreat-RegelF ungleich verteilte Basisvariablen undRisikofaktoren der TherapiegruppenF keine Standardisierung der Begleit-Therapie/-UntersuchungStudien ohne Kontrollgruppe wurden immermit einem Evidenzgrad 4 bewertet.Bei randomisierten Studien wurdenMatched-pairs-Studien sowie auch Crossover-Studienund parallel ablaufende Studienals gleichwertige Studiendesigns mithohem Qualitätsstandard angesehen. Dahererfolgte keine Abwertung hinsichtlichdes Evidenzgrades.Falls bei der Qualitätsbeurteilung dereingeschlossenen Studien keine der obengenannten Mängel nachgewiesen werdenkonnten, wurden prospektiv randomisiertekontrollierte Studien mit Evidenzgrad1b bewertet.MetaanalysenZur Bewertung von systematischen Übersichtsarbeitenund Metaanalysen wurdenfolgende Festlegungen verwendet.Bei Vorliegen eines der folgendenMängel wurden in diesem Bereich Abwertungendurchgeführt:F bei fehlender Definition der AuswahlkriterienF bei fehlender Angabe der SuchstrategieF bei fehlenden Angaben zur Methodikder statistischen AuswertungBei Fehlen der oben genannten Angabenwar die Metaanalyse nicht reproduzierbar.Weitere Abwertungen wurden vorgenommen,wenn mehrere der folgendenQualitätsmängel vorlagen:F keine Bewertung der Studien nachEvidenzgrad, da so Verfälschungendurch Qualitätsmängel nicht berücksichtigtwurdenF keine Beschreibung der Studien imEinzelnen (hierbei wurde jedoch dasVorhandensein einer Übersichtstabelleals ausreichend angesehen, und eserfolgte keine Abwertung)F keine DiskussionF Ergebnisse rechtfertigen nicht dieSchlussfolgerungenFanden sich keinerlei Einschränkungenhinsichtlich der Qualität, so wurden Metaanalysen,die homogene randomisiertekontrollierte Studien einschlossen unddie Ergebnisse dieser Studien nach einerkritischen Qualitätsbewertung zusammenfassten,mit dem Evidenzgrad 1a bewertet.EmpfehlungsgradeDie Transformation dieser objektiv ermitteltenEvidenzgrade in Empfehlungsgrade(Grad A bis D) für bestimmte Aussageneiner Leitlinie ist eine Konsensentscheidungund nicht an eine starre Zuordnungeines Evidenzgrades zu einem Empfehlungsgradgebunden. Üblicherweise gehtder höchste Evidenzgrad 1 mit dem EmpfehlungsgradA zusammen. Eine Abweichungdavon ist z. B. möglich, wenn einMedikament, das mit hohem Evidenzgradals wirksam nachgewiesen wurde, inder Leitlinie nicht stark empfohlen wird,da belegt ist, dass dieses Medikament beiden Patienten nur eine geringe Compliancehat.Der zu dieser und zu den anderenEmpfehlungen der Leitlinie notwendigeKonsensprozess wird durch ein formalisiertesVerfahren hergestellt. Das hierzuam häufigsten eingesetzte Verfahrenist der nominale Gruppenprozess. Dazutreffen sich die am Gruppenprozess Beteiligtenmehrere Male zu streng strukturiertenSitzungen, deren Ablauf in folgendeSchritte gegliedert ist:1. Präsentation der zu konsentierendenAussagen.2. Jeder Teilnehmer verfasst Änderungsvorschlägeund Anmerkungen zu denvorgeschlagenen Aussagen und Algorithmen.3. Diese Kommentare werden der Reihenach von einem unabhängigen undnicht stimmberechtigten Moderatorabgefragt und gesammelt. ÄhnlicheKommentare werden zusammengefasst.4. Für jeden Vorschlag wird abgestimmt,ob darüber diskutiert werden soll.5. Daraus ergibt sich eine Rangfolge derVorschläge für die Diskussion.6. Die Diskussion findet gemäß derRangfolge statt.7. Die Mehrheitsentscheidung zu jedemPunkt wird protokolliert, und dieLeitlinie wird gemäß dieser Beschlüssebis zum nächsten Treffen überarbeitet.8. Beim nächsten Treffen durchläuftman wieder die obigen Schritte 1 bis 6für die überarbeitete Version.Dieses Verfahren wird bis zur Erzielungeines Konsenses fortgesetzt. Es wurdedieses Verfahren durch eine sog. Delphitechnikergänzt. Bei einem Delphiprozessverläuft die Konsensfindung analog zuden oben beschriebenen Schritten, jedochtreffen sich die Teilnehmer nicht, sondernkommunizieren auf schriftlichem Wege.2.3 Klinische AlgorithmenEin klinischer Algorithmus ist ein in endlichvielen Schritten formuliertes Verfah- | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

en zur Lösung eines klinischen Problemsunter Benutzung von bedingten logischenAnweisungen (Wenn-Dann-Logik).Die Darstellung erfolgt üblicherweisein graphischem Format mit einer vonder Society for Medical Decision Makingempfohlenen Standardnomenklatur(. Abb. 2.1). Dabei unterscheidet manZustands-, Aktions- und Entscheidungsknoten.Zustands- und Aktionsknoten habenje einen Ausgang, Entscheidungsknotenhaben genau zwei Ausgänge (ja undnein).2.4 Weiterentwicklung der LeitlinieVerantwortlich für die Aktualisierung derLeitlinie ist der Vorstand der DeutschenGesellschaft für Schlafforschung undSchlafmedizin. Ein Update der Leitlinie„Nicht erholsamer Schlaf “ ist immer danngeplant, wenn wesentliche neue wissenschaftlicheErkenntnisse zu berücksichtigensind, spätestens nach Ablauf von3 Jahren nach Veröffentlichung.2.5 Finanzierung der LeitlinieDie Finanzierung der Leitlinienerstellungund der Konsensuskonferenzen erfolgtedurch Mittel der Deutschen Gesellschaftfür Schlafforschung und Schlafmedizin(DGSM) ohne Beteiligung von Industrieunternehmen.2.6 BeteiligteFolgende Fachgesellschaften, Berufsverbändeund Selbsthilfegruppen waren beteiligtz Deutsche Gesellschaft für Schlafforschungund Schlafmedizin (DGSM)z Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizinund Familienmedizin (DE-GAM) e. V.z Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde,Kopf- und Hals-Chirurgie(DGHNO)z Deutsche Gesellschaft für Kardiologie– Herz und Kreislaufforschung e. V.(DGK)z Deutsche Gesellschaft für KlinischeNeurophysiologie und funktionelleBildgebung (DGKN)z Deutsche Gesellschaft für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (DGMKG)2 Leitlinienreportz Deutsche Gesellschaft für Neurologie(DGN)z Deutsche Gesellschaft für Pneumologieund Beatmungsmedizin e. V. (DGP)z Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie,Psychotherapie und Nervenheilkunde(DGPPN)z Deutsche Gesellschaft ZahnärztlicheSchlafmedizin e. V. (DGZS)z Bundesverband der Pneumologen(BdP)z Institut für Lungenforschung (ILF)z VdK – Fachverband Schlafapnoez Deutsche Restless Legs VereinigungRLS e. V.z Deutsche Narkolepsie-Gesellschaft e. V.(DNG)Zwei Konsensuskonferenzen fanden inFrankfurt/Main statt.Teilnehmer am 01.12.2008 warenz Prof. Dr. Erika Baumz Prof. Dr. Heinrich Beckerz Prof. Dr. Joachim Fickerz PD Dr. Ingo Fietze,z Dr. Peter Geisler,z Dr. Jean Haanz Lilo Habersackz Dr. Nina Hämäläinenz Prof. Dr. Svenja Happez Dr. Thomas Heringz Prof. Dr. Dr. Walter Hochbanz PD Dr. Magdolna Hornyakz Prof. Dr. Jürgen Fischerz Prof. Dr. Geert Mayerz Prof. Dr. Maritta Orthz Prof. Dr. Thomas Penzelz Prof. Dr. Thomas Podszusz Reinhard Müllerz Dr. Helga Peterz PD Dr. Winfried Randerathz PD Dr. Friedhart Raschkez Prof. Dr. Dieter Riemannz Prof. Dr. Andrea Rodenbeckz Dr. Susanne Schwartingz PD Dr. Helmut Sitterz Gerhard Steinerz PD Dr. Karin Stiasny-Kolsterz Prof. Dr. Boris A. Stuckz Dr. Björn WaltherTeilnehmer am 02.03.2009 warenz Prof. Dr. Erika Baumz Prof. Dr. Heinrich Beckerz Prof. Dr. Joachim Fickerz PD Dr. Ingo Fietze1klinischer ZustandEntscheidungTätigkeitlogische AbfolgeNummerierungAbb. 2.1 8 Standardisierte Terminologie fürklinische Algorithmenz Dr. Nina Hämäläinenz Dr. Thomas Heringz Helmut Himminghofenz Prof. Dr. Dr. Walter Hochbanz Prof. Dr. Magdolna Hornyakz Dr. Ulrich Hübersz Prof. Dr. Geert Mayerz Prof. Dr. Thomas Penzelz Dr. Helga Peterz PD Dr. Winfried Randerathz PD Dr. Friedhart Raschkez Hans Rhesez Prof. Dr. Andrea Rodenbeckz PD Dr. Helmut Sitterz Gerhard Steinerz Prof. Dr. Karin Stiasny-Kolsterz Prof. Dr. Boris A. Stuckz Prof. Dr. Helmut Teschlerz Dr. Björn WaltherKorrekturlesen des Manuskriptsz Dr. Bernd RieckhofSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen3 EinleitungNicht erholsamer Schlaf bzw. Schlafstörungensind verbunden mit Einschränkungender Gesundheit, der geistigenund körperlichen Leistungsfähigkeit sowieder Teilhabe am beruflichen und sozialenLeben. Ziel der Leitlinie ist es, mittelsdes hierfür entwickelten Algorithmusdie Ursachen von schlafmedizinischenBeschwerden unter Berücksichtigung derjeweiligen Erfordernisse aufzudecken undursachengerecht zu behandeln.Schlafstörungen sind vielgestaltigund häufig. Um eine angemessene Behandlungder Betroffenen zu gewährleisten,ist es notwendig, rechtzeitig diejenigenzu identifizieren, die einer spezifischenschlafmedizinischen Diagnostikund Therapie bedürfen. Ärzte und Psychologenmit schlafmedizinischen Fachkenntnissenkönnen viele Diagnosen unmittelbarund ohne Zuhilfenahme spezifischerapparativer Diagnostik ausschließlichanamnestisch und klinischstellen. Auch die Betroffenen selbst, soweitsie ausreichend über die Zusammenhängeinformiert sind, können häufig bereitsdurch Verhaltensänderung zur Verbesserungbeitragen und einer Chronifizierungvorbeugen. Für einen Teil der Betroffenenist der Einsatz von apparativerDiagnostik durch Spezialisten mit der ZusatzbezeichnungSchlafmedizin erforderlich.Wiederum ein Teil der daraus resultierendenTherapien muss unter derenAnleitung und Überwachung durchgeführtwerden.Dem Umfang und der Schwere derdurch Schlafstörungen verursachten gesundheitlichenund wirtschaftlichenSchäden stehen heute gute Möglichkeitenzur Prävention und Behandlung gegenüber.Ihr Einsatz ist an die Voraussetzungder korrekten diagnostischen Einordnungdes zugrunde liegenden gesundheitlichenProblems geknüpft. Für die Diagnostikund Therapie vieler Schlafstörungen bzw.schlafmedizinischer Erkrankungen liegeninzwischen Studienergebnisse höchsterEvidenzgrade vor. Sie werden in derLeitlinie übersichtlich dargestellt. Bezüglichder Bereiche, in denen die Grundlagennoch nicht auf hohem Evidenzniveaugesichert sind, werden die Studienergebnisseniedriger Evidenzgrade referiert.In einzelnen Punkten wurden im Rahmender Konsensuskonferenz auf der Basisder vorhandenen Evidenzen Empfehlungenzu Diagnostik und Therapie konsentiert.Unter Forschungsbedarf werdenin den Kapiteln diejenigen Problemfelderbenannt, welche der Klärung durch klinischeForschung bedürfen.Die Leitlinie umfasst die schlafmedizinischenDiagnosen der aktuellen internationalenKlassifikation der SchlafstörungenICSD-2 (American Academy of SleepMedicine 2005). Gegenüber den Vorgängerversionenist mit der ICSD-2 erstmalsder Anschluss an das Kodiersystem desinternational gültigen allgemeinen DiagnoseschlüsselsICD (DIMDI 2009) geschaffenworden. Angesichts der weitenVerbreitung von Schlafstörungen bzw. Beschwerdenüber nicht erholsamen Schlafbedarf es für das praktische Vorgehen inDiagnostik und Therapie in Ergänzungzum Algorithmus einer Berücksichtigungder Schweregrade. Hierzu hat die Leitlinienkonferenzeine Schweregradeinteilungkonsentiert (s. Abschn. 4.1), die auf derBasis des diesbezüglichen Konzeptes ausder ICSD-R (American Sleep DisordersAssociation 1997) entwickelt wurde.Im Kernbereich bezieht sich die Leitlinieauf erwachsene Patienten. Im Exkursenthält sie zusätzliche Ausführungen zuSchlafstörungen im Kindesalter.Die Leitlinie richtet sich an alle, die inDiagnostik und Therapie von Patientenmit nicht erholsamem Schlaf/Schlafstörungeninvolviert sind. Darüber hinauskann sie von Patienten und Entscheidungsträgernim Gesundheitswesen zurInformation genutzt werden.Die Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ wurde von Mitgliedernder DGSM in Zusammenarbeit mit Expertenaus den weiteren beteiligten wissenschaftlichenmedizinischen Fachgesellschaftenerarbeitet, ferner waren Vertretervon Berufsverbänden und Selbsthilfegruppenbeteiligt. Sie folgt auf die LeitlinieS2 (Fischer 2002) und entspricht der Stufe3 des Dreistufenkonzeptes der Arbeitsgemeinschaftder Wissenschaftlichen MedizinischenFachgesellschaften (AWMF)zur Leitlinienentwicklung. Die Leitliniewurde unter Anleitung des Steering-Komiteesentwickelt und in einem formalenKonsensusverfahren beraten und verabschiedet.Das angewandte Verfahren fürdiese Entwicklung der Leitlinie ist ein nominalerGruppenprozess.10 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

4.1 Begriffe und Definitionen4 Nicht erholsamerSchlaf/Schlafstörungen4.1 Begriffe und DefinitionenTab. 4.1.1 Kriterien für die Schweregradeinteilung der Insomnie nach ICSD-R(American Sleep Disorders Association 1997)KriterienNicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenBeeinträchtigung des Befindens in Formvon Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Angst,Müdigkeit, ErschöpfungSchweregrad der InsomnieLeicht Mittel SchwerNahezu allnächtlich Allnächtlich AllnächtlichHäufig Immer ImmerSoziale und berufliche Beeinträchtigung Keine oder gering Gering bis mäßig SchwerTab. 4.1.2 Kriterien für die Schweregradeinteilung der Hypersomnie nach ICSD-R(American Sleep Disorders Association 1997)KriterienHäufigkeit unfreiwilligerEinschlafepisodenBedingungen, unterdenen die EinschlafepisodenauftretenSoziale und beruflicheBeeinträchtigungSchweregrad der HypersomnieLeicht Mittel SchwerNicht täglich Täglich TäglichEntspanntsein, Monotonie,z. B. beim Fernsehen,beim Lesen, alsBeifahrerBei leichter körperlicherBetätigung trotzdes Willens, wach zubleiben, z. B. beim Autofahren,im Konzert,Kino, TheaterGering Mäßig SchwerBei körperlicher Betätigung,z. B. beim Essen,im Gespräch, beimAutofahren, beimArbeitenLeitsymptome beim nicht erholsamenSchlaf/Schlafstörungen sind Insomnie inGestalt von Ein- und/oder Durchschlafstörungenund Hypersomnie in Gestaltvon Tagesschläfrigkeit. Tagesschläfrigkeitist charakterisiert durch eine Reduktionder zentralnervösen Aktivierung (Wachheit,Daueraufmerksamkeit) und Einschlafdrang.Sie ist Folge des nicht erholsamenSchlafs, weist eine tageszeitlicheAbhängigkeit auf und führt in monotonenSituationen mit kurzer Latenz zum Einschlafen.Tagesschläfrigkeit ist operationalisiert(s. Abschn. 4.2.3).Gegenüber der Tagesschläfrigkeit sollteder Begriff Müdigkeit abgegrenzt werden,der wegen seiner Vieldeutigkeit undunterschiedlichen Verwendung in verschiedenenDimensionen des täglichenLebens sowie seiner Anwendung zur Beurteilungvon Leistungsfähigkeit und Partizipationin Beruf, Familie und Gesellschafthier definiert werden soll.Müdigkeit ist die verminderte Fähigkeiteines Organs/Organsystems oder desgesamten Organismus, ihren Funktionengerecht zu werden. Dies betrifft die Einschränkungsowohl motorischer (Muskulatur)als auch psychischer Funktionen(z. B. Perzeption, Kognition), ferner auchpsychosoziale Leistungen (z. B. Stresserleben).Sie äußert sich beanspruchungsbezogenin Mattigkeit und Erschöpfung.In (monotonen) Situationen, in denenSchlaf möglich oder erwünscht ist, trittdieser nicht ein. Müdigkeit besitzt keineausgeprägte Tagesrhythmik, kann abernach reduzierter nächtlicher Schlafmengeverstärkt während des ganzen Tagesvorkommen.Umgangssprachlich und in der primärärztlichenVersorgung wird der BegriffMüdigkeit als weitgefasstes subjektivesEmpfinden aufgefasst, beispielsweisein Assoziation mit Schlappheit, Mangelan Energie, Erschöpfung, Ermüdung, früheErmüdbarkeit, Einschlafneigung tagsüberetc. Hierzu hat die Deutsche Gesellschaftfür Allgemeinmedizin und Familienmedizin(DEGAM) eine gültige Leitlinie„Müdigkeit“ entwickelt (www.degamleitlinie.de).Sie geht davon aus, dass Müdigkeiteine universelle menschliche Erfahrungdarstellt. Nur in Ausnahmefällensuchen Menschen deshalb medizinischeHilfe: wenn die Befindensstörungaus ihrer Sicht nicht angemessen erklärtwerden kann, die Beeinträchtigung nichtmehr akzeptabel erscheint oder die individuellenKompensationsmöglichkeitenerschöpft sind.In den letzten Jahren wird im deutschsprachigenRaum auch zunehmendder Begriff Fatigue verwendet. Im Englischenbezeichnet der Begriff eine anhaltendeBeschwerde des subjektiv wahrgenommenenphysischen oder kognitivenErschöpftseins. Dabei kann die Beschwerdeauch ohne vorangegangene Beanspruchungauftreten bzw. sie fällt angesichtsder tatsächlichen Beanspruchungüberproportional stark aus. Esgibt keine polysomnographischen Kriterienzur Messung von Fatigue. Die Beschwerdenlassen sich mittels einer subjektivenSchweregradskala (Fatigue SeverityScale) standardisiert erfassen (Piper2004). Neben den Patienten mit Chronic-Fatigue-Syndromkönnen auch Patientenmit Tumorerkrankungen, Infektionskrankheiten,rheumatischen Erkrankungen,depressiven Störungen u. a. vonFatigue betroffen sein.Den Terminus nicht erholsamer Schlafsucht man in früheren Klassifikationsschemataorganischer oder psychiatrischer Erkrankungen,wie z. B. dem ICD-9 (DIM-DI 1992), vergeblich. Man findet ihn erstin moderneren diagnostischen Klassifikationssystemen,wie etwa DSM-III-R (APA1987) bzw. DSM-IV (APA 1994) für psychischeErkrankungen oder der ICSD-R(American Sleep Disorders Association1997) für Schlafstörungen. Im DSM-IVwerden bei den diagnostischen Kriteriender primären Insomnie die BeschwerdenEin- oder Durchschlafstörungen und nichterholsamer Schlaf aufgezählt („non restorativesleep“). Die ICSD-R (1997) definierteInsomnie als „Beschwerde ungenügendenSchlafes oder sich nicht erholt zufühlen nach der üblichen Schlafzeit“.Die Verwendung des Begriffs nicht erholsamerSchlaf in der Insomnie-Definitionträgt der Tatsache Rechnung, dass eseine wissenschaftlich exakte Quantifizierungfür eine notwendige Schlafmengenicht gibt. Der Terminus erlaubt zudemeine Überwindung alter Einteilungsschematain Insomnie vs. Hypersomnie. Diesesind mit dem Problem verknüpft, dassSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |11

Klinisches Labor (inkl. bildgebendeVerfahren)S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenDiagnostik in der SchlafmedizinApparativDie Diagnostik von nicht erholsamemSchlaf und Schlafstörungen hat das Zieleiner adäquaten, effizienten, bedarfsgerechten,wirtschaftlichen und nebenwirkungsarmenTherapie. Die diagnostischenInstrumente sind vielgestaltig und werdenentsprechend Ursache, Schweregrad, Begleiterkrankungsowie beruflichem undprivatem Umfeld einschließlich der um-NichtapparativLeistungsdiagnostikSchlafstörungen nachICSD-2Allgemeine/spezielle AnamneseProtokolle,Interview, SchlaftagebücherSpezielle FragebögenAktigraphie1-Kanal-Monitoring(SaO 2, EKG, Atmung)1-3-Kanal-Monitoring(SaO 2, EKG, Schnarchen, Atmung)1-3-Kanal-Monitoring(Schlaf-EEG)Polygraphie(4-6 Kanäle)PolysomnographieVideometrieOptionale Messgrößen(CO 2, Ösophagusdruck, BP, PAT, Temperatur)FragebögenApparativ(MSLT/MWT, Vigilanz, Daueraufmerksamkeit, RZ)1Insomnien( ) ( ) ( ) ( )( )2Schlafbezogene Atmungsstörungen( )( )( ) ( )3Hypersomnien4Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen( )( )5Parasomnien( )6Schlafbezogene Bewegungsstörungen( )7Isolierte Symptome, Normvarianten,ungelösste Probleme( )( )8Andere Schlafstörungen( )( )Tab. 4.2.1 8 Diagnostische Verfahren für die verschiedenen Kategorien von Schlafstörungen.+ Verwendung empfohlen, (+) unter bestimmten Voraussetzungen Anwendung möglich, – nicht anzuwenden,Kein Eintrag: die Methode ist hier weder empfohlen noch abgelehnt, d. h. die Anwendung ist ohne Evidenz,nicht möglich, unökonomisch oder sinnloses nosologische Krankheitsentitäten gibt,die sich in Insomnie oder Hypersomniebzw. in beidem gleichzeitig manifestierenkönnen. Inzwischen liegt ausreichendEvidenz vor, dass bei vielen sekundärenSchlafstörungen, wie z. B. den Schlafstörungendurch neurologische Erkrankungen,nebeneinander Insomnie, Hypersomnie,Parasomnien und schlafbezogeneAtmungsstörungen auftreten können. Eswird deutlich, dass für die Symptomatikdes vielfältigen Phänotyps von Schlafstörungeneine übergeordnete Begrifflichkeitnotwendig ist.Im Rahmen der vorliegenden Leitliniesteht der Begriff nicht erholsamerSchlaf im Mittelpunkt, da diese Beschwerdeallen Insomnien, schlafbezogenen Atmungsstörungen,Hypersomnien zentralnervösenUrsprungs, zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen sowie einzelnenschlafbezogenen Bewegungsstörungengemeinsam ist (Aldrich 2000). Vorrangigwird der nicht erholsame Schlafdurch das subjektive Erleben des Patientenbestimmt. Ausnahmen stellen dieParasomnien dar, die primär durch nächtlichemotorische Störungen imponieren,aber nicht regelhaft einen nicht erholsamenSchlaf zur Folge haben.Nicht erholsamer Schlaf kann zu Beeinträchtigungender Gesundheit sowieder sozialen und der beruflichen Leistungsfähigkeitführen. Um das Ausmaßder Beeinträchtigung der Betroffenen zuerfassen, ordnet die ICSD-R (1997) denLeitsymptomen Insomnie und Hypersomniedie drei Schweregrade leicht, mittelschwerund schwer zu (. Tab. 4.1.1 und. Tab. 4.1.2). Die Schweregradeinteilungkann genutzt werden, um die Dringlichkeiteiner therapeutischen Intervention zuerfassen. In der ICSD-2 (American Academyof Sleep Medicine 2005) sind diedort klassifizierten Schlafstörungen fernerausdrücklich durch ihre Dauer undden Verlauf charakterisiert. Für den tatsächlichendiagnostischen und therapeutischenVersorgungsbedarf sind sämtlicheErgebnisse aus dem Behandlungsprozessmaßgeblich.4.2 Diagnostik12 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

4.2 DiagnostikTab. 4.2.2 Instrumente der nichtapparativen Diagnostik. Die Reihenfolge orientiert sich an der Klassifikation der Schlafstörungen nachICSD-2. Die Instrumente erheben Beschwerden, Befindensstörungen, Symptome und verschiedene Verhaltensmuster. Ihr Einsatz machteine Diagnosestellung nach ICSD-2 wahrscheinlich oder sichert sie. Zuunterst stehen zwei generische Instrumente zur gesundheitsbezogenenLebensqualitätName Kurzform Diagnostische Anwendung Quelle1 Visuelle Analogskala zur Erfassung von Schlafqualität VIS-A VIS-M Schlafqualität/Erholungserfolg Ott et al. 19852 Abend-Morgen-Protokoll SF-A Selbstbefindlichkeit abends Görtelmeyer 1986;Hoffmann 19973 Abend-Morgen-Protokoll SF-B Selbstbefindlichkeit morgens Görtelmeyer 1986; Hoffmann1997; Liendl u. Hoffmann 19974 Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM- SIS-D Insomnie Schramm et al. 1993III-R5 Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM- SLEEP-EVAL Insomnie Ohayon et al. 1997IV/ICSD6 Berlin Questionnaire zur Erfassung des Risikos für die Berlin-Q Schlafbezogene AtmungsstörungenNetzer et al. 1999Diagnose Schlafapnoe7 Pittsburgh Schlafqualitätsindex PSQI Schlafstörungen/Insomnie Buysse et al. 19898 Landecker Inventar zur Erfassung von Schlafstörungen LISST SBAS/Narkolepsie/Insomnie Weeß et al. 20089 Epworth Sleepiness Scale ESS Hypersomnie, Tagesschläfrigkeit Johns 199110 Karolinska Sleepiness Scale KSS Tagesschläfrigkeit, Hypersomnie Akerstedt u. Gillberg 199011 Stanford Sleepiness Scale SSS Tagesschläfrigkeit Hoddes et al. 197312 Morningness/Eveningness Questionnaires MEQ Zirkadiane Schlaf-Wach-RhythmusstörungenHorne u. Östberg 1976;Griefahn et al. 200113 Münchner Parasomnie-Screening MUPS Parasomnien Fulda et al. 200814 RLS Screening Questionnaire RLSSQ Restless-Legs-Syndrom Stiasny-Kolster et al. 200915 Johns Hopkins RLS Severity Scale JHRLSS Restless-Legs-Syndrom Allen u. Earley 200116 REM Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire RBDSQ RBD-Screening Stiasny-Kolster et al. 200717 Fragebogen zur Erfassung allgemeiner PersönlichkeitsmerkmaleSchlafgestörter18 Fragebogen zur Erfassung spezieller PersönlichkeitsmerkmaleSchlafgestörterFEPS IFEPS IIAllg. Persönlichkeitsmerkmale/Schlafstörungen/InsomnieSpezielle Persönlichkeitsmerkmale/Schlafstörungen/InsomnieHoffmann et al. 1996aHoffmann et al. 1996b19 Sleep Apnea Quality of Life Index SAQLI Lebensqualität bei Schlafapnoe Flemons u. Reimer 199820 SF-36 SF-36 Gesundheitsbezogene LebensqualitätBullinger u. Kirchberger 1998weltbezogenen Lebensbedingungen ausgewählt.Sie umfassen Anamnese, Fragebögenzur Selbstbeurteilung und Tagebuchaufzeichnungen/Protokolle,Einkanal-sowie ambulante und stationäreMehrkanalgeräte, Videometrie und bildgebendeVerfahren, klinische Labordiagnostikund schließlich auch nichtapparativeund apparative Leistungsdiagnostik.Sie dienen alle oder in Kombinationzur Diagnosefindung und zur Therapiekontrolle;ferner sind sie für eine sozialmedizinischeBeurteilung und Begutachtungerforderlich.Die Diagnoseverfahren werden je nachFall einzeln oder kombiniert, gleichzeitigoder nacheinander, ergänzend oder ausschließendmit unterschiedlichem zeitlichen,personellen, organisatorischenoder materiellen Aufwand eingesetzt. EinenLeitfaden zur Auswahl von bestimmtenInstrumenten stellt der Algorithmusnicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungendar, über dessen Entscheidungspfade bestimmteVerfahren ausgewählt werden(s. Kap. 5).Ein universeller, geschlossener Algorithmus,der mehrere oder sogar sämtlicheVerfahren in stringenter Reihenfolgeoder hinsichtlich ihrer Selektion vorschreibt,existiert bislang nicht. Evaluationenund Untersuchungen zur Evidenzvon Fragebögen, Sensitivität und Spezifitätsowie quantitative Angaben für die Erhöhungder Testzuverlässigkeit (Prä- undPosttestwahrscheinlichkeit) gibt es lediglichfür einige apparative Verfahren. EineReihe von Verfahren wird nach allgemeinem,derzeitig anerkanntem Wissens-und Erkenntnisstand verwendet(z. B. Anamnesefragen). Einige wurdenfür besonders häufige Krankheitsgruppender ICSD-2 umfassend validiert (z. B.Epworth Sleepiness Scale, MSLT/MWT).Andere befinden sich in der Validierungsphase(z. B. nichtapparative Instrumentefür Parasomnien und schlafbezogene Bewegungsstörungen).Eine Übersicht über schlafmedizinischeDiagnoseverfahren und ihre Anwendungist in . Tab. 4.2.1 dargestellt.4.2.1 Nichtapparative DiagnostikSchlafmedizinische Beschwerden werdenin erster Linie über die Anamnese,aber auch über Fragebögen zur Selbstbeurteilungoder mittels Interview sowieüber Tagebücher ermittelt. Eine Übersichtüber gängige Verfahren gibt . Tab. 4.2.2.Hier werden Verfahren aufgelistet, dieauf Grund von Anamnese und klinischerSymptomatik eine Verdachtsdiagnose gemäßICSD-2-Klassifikation voraussetzen.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |13

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 4.2.3 Empfohlene Kanäle zur kardiorespiratorischen Polysomnographie.Angegeben sind die zu untersuchende Funktion, die dazu gehörigen Biosignale, dienotwendige Technik und ihre technischen Spezifikationen bezogen auf die optimaleAbtastrate und die FiltereinstellungenFunktion Parameter Technik Optimale Filter (Hz)Abtastrate (Hz)Schlaf EEG, EOG Elektroden 500 0,3–35EMG Elektroden 500 10–100Atmung Atemfluss Staudruck, Thermistor 100 0,1–15Atmungsanstrengung Induktionsplethysmographie100 0,1–15Sauerstoffsättigung SpO 2 25 –Kohlendioxid tc p a CO 2 25 –Schnarchen Mikrofon 500 –Kardial EKG Elektroden 500 0,3–70Bewegung EMG M. tibialis Elektroden 500 10–100Körperposition Lagesensor 1 –Video Videokamera 5 –Sie sind daher von ihrem Entwicklungsansatzjeweils nur für spezielle schlafmedizinischeBeschwerden verwendbar.Kein einziger Fragebogen besitzt eine generalisierteAnwendbarkeit mit verschiedenenschlafmedizinischen Beschwerdenals Eingangsvariable und einer schlüssigenDiagnosestellung als Ausgangsvariable.Lediglich der LISST weist in dieseRichtung, indem er es gestattet, 3 Grunderkrankungender ICSD-2 voneinanderzu trennen.Das am häufigsten verwendete generischeStandardinstrument zur gesundheitsbezogenenLebensqualität ist der SF-36. Er kommt immer dann zum Einsatz,wenn Informationen zur Einschränkungder gesundheitsbezogenen Lebensqualitätbenötigt werden.ForschungsbedarfBislang existieren keine Standards für denFragenkatalog der schlafmedizinischenAnamnese sowie die Auswahl, die Artund den Umfang der einzusetzenden Instrumente.Einige Verfahren befindensich derzeit in Entwicklung bzw. Weiterentwicklung.Jedoch sind weitere Studienzu Validität und Untersuchungsökonomieerforderlich, um die Qualität dernichtapparativen Diagnostik mittelfristigzu erhöhen.ZusammenfassungF Basis der Diagnostik ist die schlafmedizinischeAnamnese, die durch verschiedene,möglichst internationalverbreitete Erhebungsinstrumenteergänzt wird.F Das Vorgehen kann gestuft, soll aberstets bedarfsgerecht und wirtschaftlicherfolgen.F Zahlenwerte allein können denSchweregrad bei der häufig vorliegendenVielschichtigkeit von Beschwerdenund klinischen Symptomennicht festlegen.4.2.2 Apparative DiagnostikIm Zusammenhang mit der apparativenDiagnostik der obstruktiven Schlafapnoeerscheint der Begriff der hohen Prätestwahrscheinlichkeit.Darunter verstehtman eine erhöhte oder hohe Wahrscheinlichkeitfür das Vorliegen einer Schlafapnoevor der Durchführung eines Tests,basierend auf dem Vorliegen charakteristischerBeschwerden und Symptome,die zum Teil durch den Betroffenen selbstund zum Teil durch Bettpartner berichtetwerden. Dazu zählen:F vermehrte TagesschläfrigkeitF AdipositasF Hypertonie, überwiegend nächtlicheHerz-Rhythmus-StörungenF Beobachtung nächtlicher Atempausendurch den BettpartnerF lautes, unregelmäßiges SchnarchenF Libido- und PotenzstörungenF unruhiger SchlafF morgendliche Abgeschlagenheit,diffuse, dumpfe Kopfschmerzen,MundtrockenheitF unspezifische psychische Symptomewie Abgeschlagenheit, Leistungsknick,Wesensänderung, intellektueller LeistungsverfallDie Prätestwahrscheinlichkeit erhöht sich,wenn mehrere dieser Symptome berichtetwerden. Eine quantitative Evaluation derPrätestwahrscheinlichkeit im Sinne einerStandardisierung ist bisher nicht erfolgt.Infolgedessen gibt es noch keine quantitativbegründete Gradeinteilung.PolysomnographieDas Grundinstrument und die Referenzder schlafmedizinischen Diagnostik imSchlaflabor ist die überwachte kardiorespiratorischePolysomnographie, nachheute gängiger Übereinkunft kurz als Polysomnographie(PSG) bezeichnet. Dabeiwerden die physiologischen Signale aufgezeichnet,die zu einer quantitativen Bewertungdes Schlafes, der Schlafstörungenund der mit dem Schlaf assoziierten Erkrankungengemäß ICSD-2 erforderlichsind (. Tab. 4.2.3).Seit 198 steht ein standardisiertes internationalesManual zur Aufzeichnungund Auswertung des Schlafes zur Verfügung(Rechtschaffen u. Kales 198).Danach werden das Elektroenzephalogramm(EEG), die Augenbewegungenrechts und links (Elektrookulogramm,EOG) und der Muskeltonus am Kinn(Elektromyogramm des M. mentalis,EMG) von festgelegten Positionen abgeleitetund aufgezeichnet. Das Manual umfasstauch Regeln für die visuelle Auswertungder Kurven mit einer Einteilung inSchlafstadien. Die Schlafstadien umfassen2 Leichtschlafstadien, 2 Tiefschlafstadien,den Rapid-Eye-Movement(REM)-Schlaf, der sich durch schnelle Augenbewegungenauszeichnet, und das StadiumWach. Dieses Manual wurde in den 70erund 80er Jahren um Empfehlungspapierefür die Aufzeichnung der Atmung unddes Herz-Kreislaufsystems erweitert, umstandardisiert alle schlafmedizinischenDiagnosen zu stellen bzw. auszuschließen(Chesson et al. 1997). Die Aufzeichnungder Atmung erfordert die Erfassung vonAtemfluss an Mund und Nase, die Erfassungder Atmungsanstrengung an Thoraxund Abdomen und den Effekt der Ventilationauf die Oxigenierung, gemessen als14 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 4.2.5Studien zur Polygraphie für schlafbezogene Atmungsstörungen, portable Geräte mit 1 bis 6 KanälenStudienname Autor Jahr Studientyp Patientenzahl (n) Intervention OutcomeSystematic review and meta-analysisof the literatureregarding the diagnosis ofsleep apneaHome diagnosis of sleep apnea:a systematic review of theliteraturePractice parameters for theuse of portable monitoringdevices in the investigation ofsuspected obstructive sleepapnea in adultsExecutive summary onthe systematic review andpractice parameters forportable monitoring in theinvestigation of suspectedsleep apnea in adultsClinical guidelines for theuse of unattended portablemonitors in the diagnosis ofobstructive sleep apnea inadult patientsRoss et al. 2000 Metaanalysevon 71 Studiennach Review von937 Studien, HTA-ReportFlemmons et al. 2003 Metaanalyse von35 Studien hoherQualitätChesson et al. 2003 Keine formaleMetaanalyse, daStudien zu unterschiedlich;formaleEvidenzbewertungvon StudienAm. Thoracic Soc. 2004 Metaanalyse von51 StudienCollop et al. 2007 Metaanalyse von291 Studien7572 Keine Bis zu 17% falsch-negativeBefunde und bis 31%falsch-positive BefundeKeineKeineKeineKeinePortables Monitoring beiSchlafapnoe möglich, nichtbei Komorbiditäten undanderen SchlafstörungenPortables Monitoringkann unter bestimmtenVoraussetzungen die PrätestwahrscheinlichkeitvonSchlafapnoe erhöhen bzw.erniedrigenPortables Monitoring kannunter bestimmten Voraussetzungendie PrätestwahrscheinlichkeitvonSchlafapnoe erhöhen bzw.erniedrigenPortables Monitoringfür Schlafapnoe ist möglichmit 4–6 Kanälen,durchgeführt von SchlafmedizinernMit der überwachten Polysomnographiekönnen Schlafstörungen mit Veränderungenin den physiologischen Parameternuntersucht und quantitativ miteinem Schweregrad angegeben werden.Die Polysomnographie stellt mit der aktuellencomputergestützten Technik einenüberschaubaren apparativen Aufwanddar. Sie erfordert jedoch spezifischschlafmedizinisch ausgebildetes Personalfür die Durchführung der Messung unddie Auswertung der Biosignale. SchlafmedizinischeAusbildungen und Qualifikationensind für medizinisch-technischesPersonal, für Psychologen und Naturwissenschaftlersowie für Ärzte auf der Ebeneder Zusatzweiterbildung etabliert. Aufder Basis der verfügbaren Literatur unddes formalen Konsensus, dessen Ergebnisim AASM-Manual (Iber et al. 2007) dokumentiertist, ist die Schlafauswertungfür die Stadien Wach, REM, N1, N2, N3gesichert. Die Klassifikation von Arousal-Ereignissen, Bewegungsereignissen undHerzrhythmusstörungen ist ebenfalls gesichert.Für die Erkennung von Atmungsstörungensind obstruktive und zentraleApnoen und Hypopnoen sowie Hypoventilationenund respiratorische Arousalsdefiniert und gesichert. Für die apparativeund personelle Ausstattung einesSchlaflabors bestehen nationale und internationaleEmpfehlungen, denen für eineAkkreditierung der Schlaflabore durchdie schlafmedizinischen FachgesellschaftenFolge zu leisten ist (Penzel et al.2000; Steering Committee of the EuropeanSleep Research Society 2006). Die Polysomnographiemit Spezifikationen zurAufzeichnung und Auswertung ist heuteüber Evidenzuntersuchungen abgesichert(. Tab. 4.2.4). Die Validität und Reliabilitätder visuellen Auswertung ist belegtund entspricht den aktuellen Anforderungenan die Güte einer visuellen Auswertungvon Biosignalen (Danker-Hopfeet al. 2004). Im schlafmedizinischen Befundberichtmuss dokumentiert werden,ob die Aufzeichnung und Auswertungder Polysomnographie nach den Kriterienvon Rechtschaffen und Kales (198)oder nach den AASM-Kriterien (Iber etal. 2007) erfolgte.Polygraphie für schlafbezogeneAtmungsstörungen (4–6 Kanäle)Über die Polysomnographie hinaus stehenfür das häufigste im Schlaflabor untersuchteKrankheitsbild, nämlich dieschlafbezogenen Atmungsstörungen, vereinfachteSysteme zur Verfügung, derenStellenwert in den letzten Jahren ebenfallssystematisch untersucht wurde. SystematischeReviews haben die Möglichkeitenfür den Einsatz von portablen Gerätenfür die Diagnostik der schlafbezogenenAtmungsstörungen untersucht(. Tab. 4.2.5).Aufgrund der hohen Prävalenz derobstruktiven Schlafapnoe werden seitlangem portable Systeme zur frühen Erkennungschlafbezogener Atmungsstörungenentwickelt und eingesetzt. DieSysteme zur Diagnostik werden nachder Anzahl der aufgezeichneten Kanälein vier Kategorien eingeteilt (SPC1994). Die portablen Systeme, die zurErkennung der Schlafapnoe eingesetztwerden, sind zum größten Teil Systememit 4 bis 6 Kanälen ohne Messung desSchlaf-EEGs. Sie werden im deutschenSprachgebrauch als Polygraphiesystemebezeichnet. Evidenzbasierte Übersichtenüber Studien mit diesen Systemen(Ross et al. 2000) ergaben eine begrenzteZuverlässigkeit dieser Systeme.Es werden bis zu 17% falsch-negative16 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

4.2 Diagnostikund zwischen 2 und 31% falsch-positiveBefunde erhoben.Neue Studien mit modernen Systemenzeigen, dass der Einsatz der Polygraphiemit einer adäquaten Auswahl von Biosignalen,einer sehr guten Signalaufnahmeund sehr guten Signalverarbeitung dieAnzahl der falsch positiven Diagnosen reduzierenkann (Collop et al. 2007). Ebensokann durch eine schlafanamnestischeVorauswahl der Patienten die Prätestwahrscheinlichkeiterheblich erhöht werden.Dies reduziert die Anzahl falsch-positiverDiagnosen. In einer neuen Richtlinie(Collop et al. 2007) wird nach einersystematischen Metaanalyse der neuerenLiteratur daher der frühere Standpunktvon Ross et al. (2000) verworfen, und eswerden Polygraphiesysteme zur Diagnostikder obstruktiven Schlafapnoe untergenau umrissenen Bedingungen zugelassen.Die Polygraphiesysteme sollen nurvon Ärzten mit einer zertifizierten schlafmedizinischenQualifikation in akkreditiertenschlafmedizinischen Zentren eingesetztwerden. Diese Empfehlung beziehtsich auf die 12-monatige schlafmedizinischeAusbildung und auf die Akkreditierungder Schlafzentren in den USA(Parthasarathy et al. 2006). Die Ausbildungermöglicht eine umfassende schlafmedizinischeAnamnese vor der apparativenUntersuchung, und dadurch kanndie Prätestwahrscheinlichkeit so erhöhtwerden, dass eine valide Diagnostikmöglich wird. Unter dieser Voraussetzungkönnen Polygraphiesysteme zurDiagnose der obstruktiven Schlafapnoeeingesetzt werden, jedoch nicht bei fortgeschrittenenkomorbiden pulmonalen,kardiovaskulären, psychiatrischen, neurologischenund neuromuskulären Erkrankungensowie bei der Herzinsuffizienz,nicht beim gleichzeitigen Vorliegenanderer Schlafstörungen wie der zentralenSchlafapnoen, bei PLMD, Insomnie,zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungenund Narkolepsie. Die Polygraphiesystemesind nicht geeignet, um zwischenzentralen und obstruktiven schlafbezogenenAtmungsstörungen zu differenzieren.Die Polygraphiesysteme zur Diagnostikder Schlafapnoe müssen den Atemflussmit Thermistor oder Staudrucksensor, dieAtmungsanstrengung mittels Induktionsplethysmographie,die Sauerstoffsättigungmit geeigneter Pulsoxymetrie (Mittelwertbildungüber wenige Sekunden), die Pulsfrequenzund die Körperlage erfassen. DieAuswertung muss nach den Regeln derPolysomnographie (Iber et al. 2007) erfolgenund eine visuelle Auswertung undBearbeitung von Artefakten ermöglichen.Für eine valide Auswertung ist eine visuelleAuswertung durch geschultes Personalerforderlich. Die Durchführung einervisuellen Auswertung muss kenntlich gemachtwerden. Für die Abtastraten undweitere technische Spezifikationen derPolygraphiesysteme werden die evidenzbasiertenEmpfehlungen der Polysomnographieherangezogen (. Tab. 4.2.5).An dieser Stelle muss festgehalten werden,dass die in den oben genannten Metaanalysenaufgeführten Kanäle der Polygraphiesystemenicht mit den in der aktuellenBUB-Richtlinie aufgeführten Kanälenübereinstimmen.Polygraphie für alle anderenSchlafstörungen (4–6 Kanäle)Es gibt keine Studien, die eine valide undreliable Diagnostik von anderen Schlafstörungenals schlafbezogene Atmungsstörungenmit reduzierten Kanälen undmit portablen Systemen belegen. Polygraphiemit 4 bis 6 Kanälen ist daher für andereSchlafstörungen nicht zu empfehlen.1- bis 3-Kanal-Monitoring fürschlafbezogene AtmungsstörungenDie systematischen Reviews zur Diagnostikschlafbezogener Atmungsstörungenhaben ergeben, dass Systeme, die nur1 bis 3 Kanäle aufzeichnen (Pulsoxymetrie,Langzeit-EKG, Aktigraphie, oronasaleAtemflussmessung) zu hohe falsch-negative(bis zu 17%) und falsch-positive (biszu 31%) Befunde erheben. Daher kannder Einsatz dieser Geräte nicht zur definitivenDiagnosestellung oder zum Ausschlussvon schlafbezogenen Atmungsstörungenempfohlen werden. Einige dieserSysteme liefern dennoch Ergebnisse, diebei Patienten mit ausgeprägten Befundensehr gute Hinweise auf das Vorliegen vonschlafbezogenen Atmungsstörungen gebenkönnen. Insofern können Auswertungenvon Aufzeichnungen hoher Qualität,die mit validierten Systemen dieserGeräteklasse erhoben wurden, benutztwerden, um die Prätestwahrscheinlichkeitfür die Diagnostik einer schlafbezogenenAtmungsstörung mittels Polygraphie oderPolysomnographie zu erhöhen.1- bis 3-Kanal-Monitoring fürBewegungsstörungen im SchlafDie periodischen Bewegungen der Gliedmaßenim Schlaf werden subjektiv oftnicht erkannt und nur durch unspezifischeSymptome oder Aussagen des Bettpartnersberichtet. Daher ist zur Diagnostikdie Polysomnographie erforderlich.Es muss eine Ableitung des EMGsbeider Beine und ggf. der Arme durchgeführtwerden. Die Auswertung der periodischenBewegungen erfolgt nach festenevidenzgesicherten Kriterien (Iber etal. 2007). Portable Monitoring-Systemeerlauben häufig die Erfassung der Bewegungender Beine. Diese portablen Systemekönnen Hinweise auf das Vorliegenvon periodischen Bewegungen liefern(Sforza et al. 2005). Da diese Systemei. d. R. jedoch keine Schlafaufzeichnungumfassen, bleibt der Bezug zumSchlaf offen, und die valide Diagnostikmuss mit der überwachten Polysomnographieerfolgen. Inwieweit auf die Überwachungbei diesem Krankheitsbild verzichtetwerden kann, ist bisher nicht ausreichenduntersucht; diese Frage muss daheroffen bleiben (Zucconi et al. 2006).Zu Bruxismus liegen wenige Studienmit neuen und einfachen Systemen vor,die nur einen Summenscore von Bewegungender Kaumuskulatur ausweisen.Für diese Systeme ist wenig Evidenz gegeben(Shochat et al. 2007). Zur Diagnostiksollten die Befunderhebung des Kauapparatesdurch einen Zahnmedizinerund eine schlafmedizinische Anamneseerfolgen (Bader et al. 2000). Eine Untersuchungmittels Polysomnographie ist nurim Ausnahmefall erforderlich.1- bis 3-Kanal-Monitoring für Schlaf-EEGFür häufige schlafmedizinische Diagnosenwurden in der Vergangenheit apparativeMethoden entwickelt, die versuchen,ohne Überwachung sowie mit einem Subsetan Biosignalen auszukommen und eineähnlich zuverlässige Diagnose wie imSchlaflabor zu stellen. Das ist bis heutenicht gelungen. Die Entwicklung der ambulanteinsetzbaren apparativen Metho-Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |17

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 4.2.8 Apparative Leistungsdiagnostik; gängige apparative Testverfahren zur Ermittlung von Tagesschläfrigkeit (Hypersomnie),Monotonietoleranz, Reaktionszeit, Daueraufmerksamkeit, Aktivierung und VigilanzDer vorliegenden Leitlinie „Nicht erholsamerSchlaf/Schlafstörungen“ ging eineLeitlinie der Stufe S2 voraus (Fischer 2002).Ihr lag noch das schlafmedizinische Kodiersystemder revidierten Fassung der In-NameKurzformDiagnostische AnwendungQuelle1 Multipler Schlaflatenztest MSLT Tonische Aktivierung, Einschlaflatenz, EinschlafneigungCarskardon et al. 19862 Multipler Wachbleibetest MWT Tonische Aktivierung, Wachbleibetest, WachbleibefähigkeitMitler et al. 1982, 20003 Oxford Sleep Resistance Test OSLER Wachbleibetest, Reaktionszeit (verhaltensorientiert)Bennett et al. 19974 Wiener System Daueraufmerksamkeit, Vigilanz Wiener System, Schufried 20085 Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung TAP Daueraufmerksamkeit, Vigilanz, Aktivierung, Zimmermann u. Fimm 2005exekutive Funktionen6 Psychomotor Vigilance Task PVT Reaktionszeit Dinges et al. 1985, 19977 Mackworth-Clock/Quatember-Maly Daueraufmerksamkeit Wiener System, Schufried 20088 Pupillographischer Schläfrigkeitstest PST Tonische Aktivierung, Tagesschläfrigkeit Wilhelm et al. 19999 Prozentuale Lidschlußhäufigkeit PERCLOS Tagesschläfrigkeit, Drowsiness,Dingus et al. 1987; Wierwille et al. 1994Einschlafneigung10 Fahrsimulatoren CARSIM Daueraufmerksamkeit, geteilte Aufmerksamkeit C.A.R. Foerst Gummersbach 200811 Steer-Clear Daueraufmerksamkeit Findley et al. 1995; George et al. 1996bei gutachterlichen Fragen mit steigenderTendenz eingesetzt. Der OSLER-Test, alsverhaltensorientierte apparative Versiondes MWT mit LED-Signaldarbietungim 3-Sekunden-Takt und einer Antwortabfrage,besitzt v. a. den Vorteil der einfachen,wenig aufwändigen Anwendbarkeit(Krieger et al. 2004). Zu den apparativenVerfahren zählen insbesondere Testbatterienwie das Wiener System oder dieTAP mit der Möglichkeit, verschiedeneDimensionen der Leistungsdiagnostik getrenntzu ermitteln. Bei der sozialmedizinisch-gutachterlichenBeurteilung gehörenzur Leistungsmessung auch Simulationsverfahrenüber einen Fahrsimulator(CARSIM) oder die einfache Alternativ-Version mit einem Spurverfolgungstest(Steer-Clear). Sie werden mit dem Zieleingesetzt, praxisnahe Alltags- und Berufssituationenim Labor nachzubildenund die Fehlerrate, Spurabweichung oderSteuerungsfehler in Gefahrensituationenals Maß der eingeschränkten Leistungsfähigkeitzu bewerten. Eine Sonderstellungnehmen Pupillographie (Wilhelm etal. 2001) sowie PERCLOS (Dingus et al.1987; Wierwille et al. 1994) ein, die übereine biometrische Messung (Pupillenunruhebzw. Lidschlussdauer, -geschwindigkeitund -häufigkeit) Tagesschläfrigkeitquantifizierbar und damit die Einschlafneigungvorhersagbar machen.Die Gesamtzahl auf dem Markt befindlicherVerfahren, ihre Einsetzbarkeit,Validität, Sensitivität und Spezifitätzur Ermittlung von Folgen eines nichterholsamen Schlafs sind sehr weit gefächertund wegen der individuell im Vordergrundstehenden Dimension der berufsbezogenenund psychosozialen Leistungsfähigkeitnicht einheitlich festgelegt.Sie sind häufig auf nationaler Ebene entwickeltund nur dort im Einsatz (z. B. TAP,OSLER-Test) oder wegen der nicht standardisiertenRahmenbedingungen nichtzur Erfassung von Daueraufmerksamkeitund Monotonieverhalten geeignet (z. B.PVT). Dennoch hat gerade der PVT alsScreeningverfahren zur Ermittlung derFahrtauglichkeit international gute Verbreitungerfahren.ForschungsbedarfHäufig ist eine Außenvalidierung für dieFragebögen und apparativen Tests derLeistungsdiagnostik nicht möglich. DieQualität der aufgeführten Instrumente,ihre Validität und Gültigkeit ist daher imRahmen der Forderungen der evidenzbasiertenMedizin oft eingeschränkt. Hierzubesteht bei einigen Instrumenten (z. B.apparative Testverfahren zur Tagesschläfrigkeitund Vigilanz, Simulation von Unfallneigung,Eigen- und Fremdgefährdung)erheblicher Forschungsbedarf. InwieweitLeistungseinschränkungen in ihremAusmaß und ihrer Kausalität als Folgevon nicht erholsamem Schlaf auftreten,bleibt auf lange Sicht Entwicklungsgegenstand.Erhebliche Defizite bestehenauch beim ökonomischen Einsatz und derPraxistauglichkeit vieler Instrumente, derenSpezifität noch unzureichend entwickeltist. Erkenntnisfortschritte und technologischeInnovationen auf diesem Sektorsind allerdings an die weitere Entwicklungder Schlafmedizin gebunden.Zusammenfassende BewertungF MSLT und MWT können zur Bestimmungdes Schweregrades der Tagesschläfrigkeiteingesetzt werden.F Wegen der hohen Sensitivität beimangelhafter Spezifität sichern MSLTund MWT keine Ausschlussdiagnostik.F Die Verwendung spezieller apparativerTestverfahren hängt von der imVordergrund stehenden klinischenund sozialmedizinischen Fragestellungab. Sie muss individuell entschiedenwerden.F Die nähere Beschreibung einzelnerFragebögen und Testverfahren derLeistungsdiagnostik erfolgt in den jeweiligenKapiteln der Leitlinie.4.3 Klassifikation und Kodierung20 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

4.3 Klassifikation und KodierungTab. 4.3.1a Insomnien.Übersicht über die Diagnosen in der Systematik der ICSD-2 und ihre Kodierung nach ICD-10. Basis für die Tabelle ist die vorläufige VersionICD-10-GM (DIMDI-Pressestelle 2008).ICSD-2-Bezeichnung ICD-10-Bezeichnung ICD-10-CodeAnpassungsbedingte InsomnieNichtorganische Insomnie F51.0(Akute Insomnie)Psychophysiologische Insomnie Nichtorganische Insomnie F51.0Paradoxe Insomnie (Schlafwahrnehmungsstörung nach Nichtorganische Insomnie F51.0ICSD-R)Idiopathische InsomnieEin- und Durchschlafstörungen, inkl. Hyposomnie, G47.0InsomnieInadäquate Schlafhygiene Nichtorganische Insomnie F51.0Verhaltensabhängige Insomnie im Kindesalter Nichtorganische Insomnie F51.0Insomnie durch Medikamente, Drogen oder Substanzen Ein- und Durchschlafstörungen G47.0+GrunderkrankungInsomnie durch körperliche Erkrankung Ein- und Durchschlafstörungen G47.0+GrunderkrankungInsomnie durch psychische ErkrankungNichtorganische Insomnie/sonstige nichtorganischeF51.0/F51.8+GrunderkrankungSchlafstörungenNicht näher bezeichnete (unspezifische) nichtorganische Nichtorganische Insomnie/nichtorganischeF51.0/F51.9InsomnieSchlafstörung, nicht näher bezeichnetNicht näher bezeichnete (unspezifische) organische Insomnie Ein- und Durchschlafstörungen G47.0ternational Classification of Sleep Disorders(American Sleep Disorders Association1997) zugrunde. Die ICD hatte sich biszur Version ICD-9 (DIMDI 1993) als unzureichendfür die Belange der Schlafmedizinerwiesen. Sie verfügte nur über wenigeschlafspezifische Codes und war imHinblick auf die Pathogenese der Schlafstörungeninadäquat. Noch in der VersionICD-9 waren die allermeisten Schlafstörungeneingeteilt nach den Kategorienorganisch bedingt (G.xx) – nicht organischbedingt (F.xx), und nur wenige schlafmedizinischeErkrankungen wie beispielsweiseRestless-Legs-Syndrom verfügtenüber einen eigenen ICD-Code.Der in der ICSD-R (American SleepDisorders Association 1997) als Kompromisslösungvorgeschlagene Weg, zumICD-Code zusätzlich den ätiopathogenetischausgerichteten fachspezifischenICSD-Code zu verwenden, hatte sich alsnicht praxistauglich erwiesen. Zu demnegativen Effekt beigetragen hatte auchdie in der ICSD-R angelegte Gleichbehandlungvon primären und sekundärenschlafmedizinischen Erkrankungen. DieBasis dafür waren weniger die evidenzbasiertenDaten zur nosologischen Einteilungals vielmehr das Vorhandensein vonPublikationen zu immer neuen schlafmedizinischenKrankheiten und Syndromen.Hauptkriterium für die Aufnahme indas erste Klassifikationssystem der ICSD(American Sleep Disorders Association1990) waren Fachpublikationen zu den alsneu angesehenen schlafmedizinischen Erkrankungenin wissenschaftlich als hochkarätiggeltenden Zeitschriften.Die Schaffung der Kategorie der Dyssomnienin der ICSD-R war theoretischsinnvoll gewesen, da ihr eine an der Ätiopathogeneseorientierte Zuordnung nachden Oberbegriffen extrinsisch und intrinsischzugrunde lag. Die Zusammenfassungvon insomnischen und hypersomnischenKrankheitsbildern zur Gruppeder Dyssomnien hatte sich jedoch für dieAnwendung des ICSD-Schlüssels in derPraxis als nicht hilfreich erwiesen. Fernerlagen für weite Bereiche der Schlafmedizinwie beispielsweise die Insomnienkaum nennenswerte Studien vor, die einerseitsnach den Kriterien der evidenzbasiertenMedizin durchgeführt wordenwären und die andererseits das Kriteriumder geforderten parallelen Klassifikationsowohl nach dem ICD- als auch demICSD-System erfüllt hätten.Als oberstes Ziel der Neuauflage derKlassifikation in Gestalt eines ICSD-2-Systems wurde eine Integration derSchlafmedizin in das gängige ICD-Systemangestrebt. Dagegen wurde der Ansprucheiner eigenen ICSD-Kodierung, die optimalan Klinik, Befund und ätiopathogenetischesKonstrukt gemäß der ICSD-Gliederungangepasst worden wäre, fallengelassen.Der ICSD-2 (American Academyof Sleep Medicine 2005) dienten wiedertraditionelle schlafmedizinische diagnostischeKategorien als Fundament, und diegleichberechtigte Behandlung von primärenund sekundären Schlafstörungenwurde aufgegeben.Für die Gliederung der ICSD-2 ergabensich die folgenden 6 Hauptkategorien:1. Insomnien2. Schlafbezogene Atmungsstörungen3. Hypersomnien zentralnervösenUrsprungs4. Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen5. Parasomnien6. Schlafbezogene BewegungsstörungenÜber die diagnostischen Hauptkategorienhinaus wurden 2 Sammelkategoriengebildet:1. Isolierte Symptome, offensichtlicheNormvarianten und ungelöste Probleme2. Andere SchlafstörungenFerner wurden eine Appendix A und eineAppendix B erstellt:1. Appendix A: Schlafstörungen, die assoziiertmit andernorts klassifizierbarenorganischen Erkrankungen auftreten2. Appendix B: Psychiatrische und verhaltensbedingteStörungen, die in derschlafmedizinischen Differentialdiagnostikhäufig vorkommenSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |21

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 4.3.1b Schlafbezogene Atmungsstörungen.Übersicht über die Diagnosen in der Systematik der ICSD-2 und ihre Kodierung nach ICD-10. Basis für die Tabelle ist die vorläufige VersionICD-10-GM (DIMDI-Pressestelle 2008).ICSD-2-Bezeichnung ICD-10-Bezeichnung ICD-10-CodeZentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS)Primäre zentrale Schlafapnoe Zentrales Schlafapnoesyndrom G47.30Zentrale Schlafapnoe bei Cheyne-Stokes-Atmung a Periodische Atmung, inkl. Cheyne-Stokes-Atmung R06.3Zentrale Schlafapnoe bei höhenbedingter periodischer Atmung Zentrales Schlafapnoesyndrom G47.30+R06.3Zentrale Schlafapnoe bei anderer körperlicher Erkrankung Zentrales SchlafapnoesyndromG47.30 +Grunderkrankung(nicht Cheyne-Stokes)Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente, Drogen oder Zentrales SchlafapnoesyndromG47.30 +GrunderkrankungSubstanzenPrimäre Schlafapnoe im Säuglingsalter (früher: primärePrimäre Schlafapnoe beim Neugeborenen P28.3Schlafapnoe des Neugeborenen)Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS)Obstruktive Schlafapnoe bei Erwachsenen Obstruktives Schlafapnoesyndrom G47.31Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter Obstruktives Schlafapnoesyndrom G47.31Schlafbezogene Hypoventilations-/HypoxämiesyndromeSchlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation(idiopathisch)Kongenitales zentrales alveoläres HypoventilationssyndromSchlafbezogenes HypoventilationssyndromInkl. schlafbezogene idiopathische nichtobstruktivealveoläre HypoventilationSchlafbezogenes HypoventilationssyndromInkl. kongenitales zentral-alveoläres HypoventilationssyndromSchlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie durch körperliche Erkrankungen aSchlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei parenchymalerSchlafbezogenes HypoventilationssyndromG47.32+Grunderkrankungoder vaskulärer LungenerkrankungSchlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei Obstruktion Schlafbezogenes HypoventilationssyndromG47.32+Grunderkrankungder unteren AtemwegeSchlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei neuromuskulärenSchlafbezogenes HypoventilationssyndromG47.32+Grunderkrankungoder Brustwand-ErkrankungenAndere schlafbezogene AtmungsstörungenNicht näher bezeichnetes (unspezifisches) Schlafapnoesyndrom/schlafbezogeneSonstige Schlafapnoe G47.38Atmungsstörunga)Die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen erfolgt auf dem Boden der jeweils gültigen Kodierrichtlinien. Bei bereits bekannter Grunderkrankung ist die behandelteErkrankung als Hauptdiagnose zu verschlüsseln und die Grunderkrankung, die nicht behandelt wird, als Nebendiagnose. So ist z. B. Obesitas-Hypoventilationssyndrom mitder Hauptdiagnose respiratorische Insuffizienz (J.96.1) und Adipositas (E66.20–22) als Nebendiagnose zu verschlüsseln. Bei dekompensiertem Cor pulmonale und Obesitas-Hypoventilationssyndrom wird folglich das Cor pulmonale als Hauptdiagnose verschlüsselt. Wird die Grunderkrankung neu diagnostiziert oder ist diese erneut oder ausgeprägterdekompensiert, ist diese als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wie z. B. im Falle der nichtinvasiven Beatmung bei neu diagnostizierter Herzinsuffizienz. Hierbei ist dieHerzinsuffizienz die Hauptdiagnose, die Cheyne-Stokes-Atmung (R06.3) die Nebendiagnose. Wird der Patient mit Cheyne-Stokes-Atmung im Krankenhaus aufgenommenzur Behandlung der Herzinsuffizienz mittels Beatmungstherapie, so ist die Herzinsuffizienz die Hauptdiagnose und die Cheyne-Stokes-Atmung die Nebendiagnose, da mittelsder nichtinvasiven Beatmung direkt in die Pathophysiologie der Hämodynamik der Herzinsuffizienz eingegriffen wird und somit diese behandelt wird. Wird ein Patientmit Cheyne-Stokes-Atmung nach durchlittenem Schlaganfall zur Beatmungstherapie aufgenommen, ist die Cheyne-Stokes-Atmung (R.06.3) die Hauptdiagnose, da diesedas Behandlungsziel ist, und alter Apoplex die Nebendiagnose, da dieser nicht primäres Ziel der Beatmungstherapie ist. Analog gilt dies für die respiratorische Insuffizienzbei bekannter oder neu diagnostizierter COPD.G47.32G47.32Unter Isolierte Symptome, offensichtlicheNormvarianten und ungelöste Problemewerden Auffälligkeiten zusammengefasst,die keinen offensichtlichen bzw. einennoch ungeklärten Krankheitswert haben.Andere Schlafstörungen ist ein Sammelbeckenfür Schlafstörungen, die sichnicht sicher zu einer der 6 Hauptkategorienzuordnen lassen. In Appendix A werdeneinige organische Erkrankungen benannt,welche typischerweise mit Schlafstörungeneinhergehen und die häufig dieÜberweisung zum Schlafmediziner nachsich ziehen. Appendix B berücksichtigtdie Tatsache, dass bei vielen Patienten, diesich in einer Schlafsprechstunde vorstellen,eine psychische Erkrankung ursächlichfür die Schlafproblematik ist.Die sekundären Schlafstörungen sindsomit in der ICSD-2 nicht mehr einheitlichseparat im Block als eigene Hauptkategorieklassifiziert, sondern nach inhaltlichenKriterien und gemäß den Erfordernissender Codierbarkeit an unterschiedlichenOrten der Systematik integriert. Sieerscheinen sowohl im Rahmen der diagnostischenKategorien als separate Einzeldiagnosen(beispielsweise schlafbezogeneHypoventilation/Hypoxämie durchkörperliche Erkrankungen) als auch imRahmen diagnostischer Sammelgruppen(durch Medikamente, Drogen oder Substanzen,durch organische Erkrankung, durchpsychische Erkrankung) oder im Rahmeneiner Sammelkategorie, wie beispielsweiseumgebungsbedingte Schlafstörung.22 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

4.3 Klassifikation und KodierungTab. 4.3.1c Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs; nicht durch zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, schlafbezogeneAtmungsstörungen oder eine andere Ursache für gestörten Nachtschlaf.Übersicht über die Diagnosen in der Systematik der ICSD-2 und ihre Kodierung nach ICD-10. Basis für die Tabelle ist die vorläufige VersionICD-10-GM (DIMDI-Pressestelle 2008).ICSD-2-Bezeichnung ICD-10-Bezeichnung ICD-10-Code aNarkolepsie mit Kataplexie Narkolepsie und Kataplexie G47.4Narkolepsie ohne Kataplexie Narkolepsie und Kataplexie G47.4Narkolepsie durch körperliche Erkrankungen Narkolepsie und Kataplexie G47.4Nicht näher bezeichnete (unspezifische) Narkolepsie Narkolepsie und Kataplexie G47.4Rezidivierende HypersomnieSonstige SchlafstörungenG47.8Kleine-Levin-SyndromMenstruationsbezogene HypersomnieInkl. Kleine-Levin-SyndromIdiopathische Hypersomnie mit langer SchlafdauerKrankhaft gesteigertes SchlafbedürfnisG47.1/F51.1Inkl. Hypersomnie (idiopathisch)Idiopathische Hypersomnie ohne lange SchlafdauerKrankhaft gesteigertes SchlafbedürfnisG47.1/F51.1Inkl. Hypersomnie (idiopathisch)Verhaltensinduziertes Schlafmangelsyndrom Sonstige nichtorganische Schlafstörungen F51.8Hypersomnie durch körperliche Erkrankung Hypersomnie G47.1+GrunderkrankungHypersomnie durch Medikamente, Drogen oderSubstanzenNicht näher bezeichnete (unspezifische) nichtorganischeHypersomnieNicht näher bezeichnete (unspezifische) organischeHypersomnieHypersomnieNichtorganische Schlafstörung, nicht näherbezeichnet; inkl. emotional bedingteSchlafstörung o. n. A.Krankhaft gesteigertes SchlafbedürfnisInkl. Hypersomnie (idiopathisch)a)Im Rahmen der Leitlinienerstellung notwendig gewordene Ergänzungen der Kodierungen sind durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet.G47.1+GrunderkrankungF51.9G47.1Tab. 4.3.1d Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen.Übersicht über die Diagnosen in der Systematik der ICSD-2 und ihre Kodierung nach ICD-10. Basis für die Tabelle ist die vorläufige VersionICD-10-GM (DIMDI-Pressestelle 2008).ICSD-2-Bezeichnung ICD-10-Bezeichnung ICD-10-CodeZirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung,Typ verzögerte SchlafphaseStörungen des Schlaf-Wach-Rhythmus,inkl. Syndrom der verzögerten SchlafphaseUnregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus oderNichtorganische Störung des Schlaf-Wach-RhythmusG47.2/F51.2Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung,Typ vorverlagerte SchlafphaseZirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung,Typ irregulärer Schlaf-Wach-RhythmusZirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung,Typ freilaufender RhythmusStörungen des Schlaf-Wach-Rhythmus,inkl. Syndrom der verzögerten SchlafphaseUnregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus oderNichtorganische Störung des Schlaf-Wach-RhythmusStörungen des Schlaf-Wach-Rhythmus,inkl. Syndrom der verzögerten SchlafphaseUnregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus oderNichtorganische Störung des Schlaf-Wach-RhythmusStörungen des Schlaf-Wach-Rhythmus,inkl. Syndrom der verzögerten SchlafphaseUnregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus oderNichtorganische Störung des Schlaf-Wach-RhythmusG47.2/F51.2G47.2/F51.2G47.2/F51.2Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung, Typ Jetlag Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus F51.2Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung,Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus G47.2/F51.2Typ SchichtarbeitersyndromZirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung durchStörungen des Schlaf-Wach-RhythmusG47.2+Grunderkrankungkörperliche ErkrankungZirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen durch Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus G47.2+GrunderkrankungDrogen, Medikamente oder SubstanzenAndere zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus oderNichtorganische Störung des Schlaf-Wach-RhythmusG47.2/F51.2Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |23

4.3 Klassifikation und KodierungTab. 4.3.1g Isolierte Symptome, offensichtliche Normvarianten und ungelöste Probleme.Übersicht über die Diagnosen in der Systematik der ICSD-2 und ihre Kodierung nach ICD-10. Basis für die Tabelle ist die vorläufige VersionICD-10-GM (DIMDI-Pressestelle 2008).ICSD-2-Bezeichnung ICD-10-Bezeichnung ICD-10-Code aLangschläfer -Kurzschläfer -Schnarchen Schnarchen R06.5Sprechen im Schlaf (Somniloquie) Sonstige Schlafstörungen G47.8/F51.8Einschlafmyoklonien Myoklonus G25.3Gutartiger Schlafmyoklonus bei Säuglingen Myoklonus G25.3Hypnagoger Fußtremor und alternierende Muskelaktivierungim SchlafSonstige extrapyramidale Krankheiten undBewegungsstörungenPropriospinaler Myoklonus beim Einschlafen Myoklonus G25.3Exzessiver fragmentarischer Myoklonus Myoklonus G25.3a)Im Rahmen der Leitlinienerstellung notwendig gewordene Ergänzungen der Kodierungen sind durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet.Tab. 4.3.1h Andere Schlafstörungen.Übersicht über die Diagnosen in der Systematik der ICSD-2 und ihre Kodierung nach ICD-10. Basis für die Tabelle ist die vorläufige VersionICD-10-GM (DIMDI-Pressestelle 2008).ICSD-2-Bezeichnung ICD-10-Bezeichnung ICD-10-CodeAndere organische Schlafstörung Schlafstörung, n. n. b. G47.9Andere Schlafstörung nicht durch Drogen, Medikamente Schlafstörung, n. n. b. G47.9oder Substanzen oder bekannte körperliche ErkrankungUmgebungsbedingte Schlafstörung Sonstige Schlafstörungen G47.8Tab. 4.3.1i Schlafstörungen, die assoziiert mit andernorts klassifizierten Erkrankungen auftreten.Übersicht über die Diagnosen in der Systematik der ICSD-2 und ihre Kodierung nach ICD-10. Basis für die Tabelle ist die vorläufige VersionICD-10-GM (DIMDI-Pressestelle 2008).ICSD-2-Bezeichnung ICD-10-Bezeichnung ICD-10-Code aLetale familiäre InsomnieSonstige atypische Virusinfektionen des ZentralnervensystemsA81.8+G47.8Fibromyalgie Fibromyalgie (Rheumatismus, n. n. b.) M79.0+G47.8Schlafbezogene Epilepsie Epilepsie G40.0–40.3+G47.8Schlafbezogener Kopfschmerz Sonstige nicht näher bezeichnete Kopfschmerzsyndrome G44.8+G47.8Schlafbezogener gastroösophagealer Reflux Gastroösophageale Refluxkrankheit K21.0/K21.9+G47.8Schlafbezogene kardiale Ischämie Sonstige Formen der Angina pectoris I20.1/I20.8+G47.8Schlafbezogenes abnormales Schlucken, Würgen undschlafbezogener LaryngospasmusLaryngospasmusJ38.5+G47.8a)Im Rahmen der Leitlinienerstellung notwendig gewordene Ergänzungen der Kodierungen sind durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet.Tab. 4.3.1j Andere psychiatrische Erkrankungen und Verhaltensstörungen, die häufig in die Differentialdiagnose von Schlafstörungeneinbezogen werden müssen.Übersicht über die Diagnosen in der Systematik der ICSD-2 und ihre Kodierung nach ICD-10. Basis für die Tabelle ist die vorläufige VersionICD-10-GM (DIMDI-Pressestelle 2008).ICSD-2-Bezeichnung ICD-10-Bezeichnung ICD-10-CodeAffektive Störungen Grunderkrankung+F51.0Angststörungen Grunderkrankung+F51.0Somatoforme Störungen Grunderkrankung+F51.0Schizophrenie und andere psychotische Erkrankungen Grunderkrankung+F51.0Erkrankungen, die üblicherweise in der Kleinkindphase, Kindheit oder Adoleszenz erstmaligGrunderkrankung+F51.0diagnostiziert werdenPersönlichkeitsstörungen Grunderkrankung+F51.0G25.8Einige ICSD-2-Diagnosen finden sichdarin nicht wieder. Im Rahmen der Erstellungder Leitlinie wurden verschiedeneErgänzungen erforderlich, die in denTabellen gekennzeichnet sind. Im Kernbereich,welcher der ICD-10-GM entnommenist, spiegelt die hier gezeigte Gegenüberstellungden kontinuierlichen Prozessder Integration der schlafmedizinischenInhalte in den offiziellen ICD-Code wider,der schon seit Jahren läuft und fortgeführtwird.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |25

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen5 Algorithmusnicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenDie Grundstruktur des Algorithmusnicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen(. Abb. 5.1) wurde aus der Leitlinie S2von 2002 übernommen und entsprechendden Entwicklungen in Diagnostik, Nosologieund Kodierung gemäß dem InternationalenDiagnoseschlüssel (ICD-10)aktualisiert (s. Abschn. 4.3). Ferner solldie Zugrundelegung der fachspezifischenSystematik der Internationalen Klassifikationder Schlafstörungen ICSD-2 (AmericanAcademy of Sleep Medicine 2005) eineangemessene fachliche Grundlage fürdie ursachengerichtete Erkennung undBehandlung von Schlafstörungen bzw.schlafmedizinischen Erkrankungen ermöglichen.Das medizinische Ausgangsproblemist dargestellt im Knoten Patient mitnicht erholsamem Schlaf/Schlafstörungen.Dies ist unabhängig davon, ob dieBeschwerde Erhebliche Beeinträchtigungdurch Ein- und/oder Durchschlafstörungenund/oder Tagesschläfrigkeit (Knoten) eigenanamnestisch oder fremdanamnestischberichtet wird, oder ob dieTagessymptomatik bzw. das klinische Bilddarauf hinweisen, dass eine nicht subjektivals schlafstörend erlebte schlafmedizinischeErkrankung dem Gesundheitsproblemzugrunde liegen kann, wie beispielsweisebei Patienten mit einigen Parasomnien,schlafbezogenen Atmungsstörungenoder manchen schlafbezogenenBewegungsstörungen. Das Leitlinienkapitel4.1 „Begriffe und Definitionen“ stelltdie Begrifflichkeit nicht erholsamer Schlafund eine konsentierte Schweregradeinteilungfür die schlafmedizinischen LeitsymptomeInsomnie und Hypersomnie vor.In den folgenden Schritten des Algorithmuswerden die eher verhaltensbezogenenUrsachen bzw. diagnostischenKategorien angesprochen wie AdäquaterUmgang mit Schlaf? (Knoten )und Angepasst an zirkadianen Rhythmus?(Knoten ). Bezüglich Diagnoseund Behandlung liegt dabei der Schwerpunktin der Information, Prävention undVerhaltenstraining (Knoten ) der Betroffenen.Zu Knoten informieren dieLeitlinienkapitel 5.1 „Schlafmenge“ und5.2 „Schlafhygiene“; die Diagnose InadäquateSchlafhygiene wird unter der diagnostischenKategorie der Insomnien inAbschnitt 5.7.3.6, die Diagnose VerhaltensinduziertesSchlafmangelsyndrom unterder Kategorie der Hypersomnien zentralnervösenUrsprungs in Abschn. 5.9.7 näherausgeführt. Zu Knoten informierendie Beiträge 5.3 „Zirkadianer Rhythmus“und 5.10 „Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen“. Die Frage in Knoten adressiert v. a. die Verhaltensebeneund schließt auch die Problematikder Schichtarbeit mit ein. Bei Patienten,für die sich herausstellt, dass es sich umeine chronische zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung handelt, trifft Knoten zu.Zu Knoten Einnahme von schlafstörendenoder Wachheit beeinträchtigendenSubstanzen? gehören in erster Liniedie iatrogen bedingte bzw. die durchdie Betroffenen selbst verursachte Einnahmevon entsprechenden Stoffen. Diesbezüglichinformiert Kapitel 5.4 „Schlafstörungendurch Medikamente, Drogenoder Substanzen“ in einer kurzen Übersicht;darüber hinaus gelten für die Pharmakaim Einzelnen die zahlreichen einschlägigenFach- und Gebrauchsinformationenzu den Präparaten bzw. die Hinweisein der Roten Liste.Mit Knoten Symptom einer sekundärenSchlafstörung durch psychischeund/oder organische Erkrankung? werdendie für nicht erholsamen Schlaf infragekommenden nicht primär schlafmedizinischenUrsachen ausgeschlossen. Dazuinformieren als Übersicht die Kapitel5.5 „Schlafstörungen durch psychischeErkrankungen“, 5.6.1 „Schlafstörungendurch neurologische Erkrankungen“ und5.6.2 Schlafstörungen durch andere organischeErkrankungen.Bezüglich der Diagnostik der Schlafstörungenund schlafmedizinischen Erkrankungenwurden die Aussagen desAlgorithmus in der Leitlinie S3 präzisiert.Nach heute in der Literatur vorliegenderEvidenz kann ein Großteil derbetroffenen Patienten überwiegend klinisch-anamnestischund ohne Zuhilfenahmespezifischer apparativer Diagnostikversorgt werden. Dem wird Rechnunggetragen durch die Einführung des Knotens Klinisch diagnostizierbare primäreschlafmedizinische Erkrankung. DieZuordnung zum Knoten bedeutetselbstverständlich nicht, dass im begründetenEinzelfall eine Polysomnographienicht indiziert sein kann, beispielsweisebei differentialdiagnostischen oder forensischenFragestellungen oder zur Ausschlussdiagnostik.Den Endpunkt des Algorithmus, denKnoten Spezifisch schlafmedizinischeDiagnostik und/oder Therapie, erreichendiejenigen Patienten, deren Erkrankungenzur Sicherung der Diagnosestellungund zur Therapie i. d. R. eines spezifischenapparativen Aufwandes bedürfen.Über die Konzepte und die apparativenLösungen, die zum Zwecke der spezifischenDiagnostik bereitstehen, informiertAbschn. 4.2. Die einzelnen Krankheitsbildersamt Therapie werden in Abschn.5.7 bis 5.12 beschrieben. Haben sichdie Beschwerden nach Beratung oder therapeutischenMaßnahmen nicht gebessert,sollte der Algorithmus erneut durchlaufenwerden.F Bei denjenigen Abschnitten derLeitlinie, die einen Bezug zu denAlgorithmusschritten haben, istneben der Überschrift die Zifferder betreffenden Knoten inspitzer Klammer angegeben.5.1 Schlafmenge Es gibt keine verbindliche zeitliche Normfür die Menge an Schlaf, die erforderlichist, um seine Erholsamkeit zu gewährleisten.Die meisten Menschen kennen aus eigenerErfahrung die Schlafmenge, die siebenötigen, um erholt und ausgeschlafenzu sein. Die durchschnittliche Schlafdauerliegt in den Industrieländern bei etwa7 h (Cajochen 2007); sie ist somit in denletzten Jahrzehnten zurückgegangen. Jugendlicheneigen dazu, zu wenig zu schlafen.Gegenüber dem mittleren Lebensaltervariiert die Schlafmenge interindividuellim Alter stärker. Alte Menschen habenweniger Tiefschlaf bei relativ geringerVeränderung des Mittelwertes der Schlafdauerin populationsbasierten Untersuchungen.Bei relativem Schlafmangel kann inAbhängigkeit von Ausmaß und Chroni-26 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

Patient mitnicht erholsamem Schlafund/oder Schlafstörung05 Algorithmus nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenNicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenKlinischer AlgorithmuserheblicheBeeinträchtigungdurch Ein- und/oderDurchschlafstörungenund/oderTagesschläfrigkeit?nein1jaadequaterUmgangmit Schlaf?nein2InformationPräventionVerhaltenstrainingja11angepasstan zirkadianenRhythmus?nein3jaEinnahmen vonschlafstörendenbzw. WachheitbeeinträchtigendenSubstanzen?nein4Symptom einer sekundärenSchlafstörung durchpsychische und/oderorganische Erkrankung?jaUmsetzungAbstinenzEntwöhnung6 7jaDiagnose undBehandlung derGrunderkrankung5nein8 9klinisch diagnostizierbareprimäre schlafmedizinischeErkrankung?jaspezifischeBeratung und/oderBehandlungnein10spezifisch schlafmedizinischeDiagnostik und/oder TherapieAbb. 5.1 8 Algorithmus nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Der klinische Algorithmus ist ein schrittweises Verfahren, das mit logischenBedingungen (wenn – dann) das medizinische Ausgangsproblem Patient mit nicht erholsamem Schlaf/Schlafstörungen lösenhilft. Die diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen (ja/nein) werden als Sechseck, die aus dem Entscheidungsprozess resultierendenHandlungen einschließlich des Endpunktes des Algorithmus als Rechteck dargestellt. Die einzelnen geometrischen Formen (Knoten)sind gemäß der logischen Abfolge durchnummeriert und durch Pfeile verbunden. Die Abfolge der Schritte ermöglicht es herauszufinden, obdas Problem mit einfachen diagnostischen Mitteln zu lösen ist, oder ob aufwändigere Verfahren eingesetzt werden müssen. Ziel ist es, für dieBetroffenen den möglichst direkten Weg zur effizienten Prävention, zur Behandlung bzw. zur Rehabilitation von Schlafstörungen und schlafmedizinischenErkrankungen zu finden.zität eine Vielzahl von Beschwerden undSymptomen auftreten. Dazu zählen vermehrteTagesschläfrigkeit (Hypersomnie),Irritabilität, Konzentrations- undAufmerksamkeitsdefizite, Zerstreutheit,Antriebsmangel, Dysphorie, Erschöpfung,Rastlosigkeit, Übelkeit, Koordinationsstörungen,Appetitlosigkeit, gastrointestinaleStörungen, Muskelschmerzen,Fixationsstörungen und Doppelsehen sowieMundtrockenheit. Als Komplikationenkönnen auftreten: chronische Stimmungsschwankungen,Fehlleistungen beider Arbeit und Produktion, Störungen imSozialverhalten und in der Partnerschaft,Straßenverkehrsunfälle und Arbeitsunfälle.Patienten, die wegen SchlafstörungenRat und Hilfe suchen, müssen gezielt gefragtwerden, ob sie vor Auftreten der jetzigenBeschwerden ihre Schlafgewohnheitengeändert haben. Es gilt insbesonderedarauf zu achten, ob sie gegenüber denZeiten, in denen sie ihren Schlaf als erholsamerlebt haben, in einen Schlafmangelbzw. in ein kumulatives Schlafdefizit geratensind. Wenn das der Fall ist, müssensie dahingehend beraten werden, dass siesich in ausreichendem Umfang Gelegenheitzum Schlafen geben sollen (Riemann2007).5.2 Schlafhygiene Der Begriff Schlafhygiene bezeichnetVerhaltensweisen, die einen erholsamenSchlaf fördern. Es gibt zahlreiche Kataloge,die Regeln nennen und möglicheFehler aufzeigen. Sie betreffen insbesonderedie Gestaltung der Schlafumgebungund des Tagesablaufs, berücksichtigenden natürlichen Schlaf-Wach-Rhythmusund geben Verhaltensempfehlungen fürdie Nacht. Die Regeln der Schlafhygienegelten prinzipiell für jedermann und dienenv. a. der Prävention von Schlafstörungen(Backhaus u. Riemann 1999; Pfetzing2007). Auch in der Behandlung von Patientenmit unterschiedlichen Schlafstörungenkommt der Berücksichtigung derSchlafhygiene ein besonderes Gewicht zu,beispielsweise bei Patienten mit Insomnie.Im Einzelfall müssen die Regeln dabeimodifiziert werden. Liegt der Beschwerdedes nicht erholsamen Schlafs ausschließlicheine nicht angemessene Schlafhygienezugrunde, so wird gemäß ICSD-2 (AmericanAcademy of Sleep Medicine 2005)aus der Kategorie der Insomnien die Diagnoseinadäquate Schlafhygiene vergeben(s. Abschn. 5.7.3.6; . Tab. 5.2.1).5.3 Zirkadianer Rhythmus Schlaf, Erholung, Leistungsfähigkeit,Wohlbefinden und soziale Aktivitätenunterliegen zyklischen Schwankungen,die an den geophysikalischen Tag-Nacht-Rhythmus angepasst sind. Der zirkadianeRhythmus sorgt beim Menschen fürein Optimum an Schlaf und Erholungwährend der Dunkelphase sowie für einOptimum an Leistung in der Hellpha-Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |27

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.2.1SchlafRegeln für einen gesunden- Nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigenGetränke trinken (Kaffee, Schwarztee,Cola)- Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfallsals Schlafmittel einsetzen- Verzicht auf Appetitzügler- Keine schweren Mahlzeiten am Abend- Regelmäßige körperliche Aktivität- Allmähliche Verringerung geistiger undkörperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen- Ein persönliches Einschlafritual einführen- Im Schlafzimmer für eine angenehmeAtmosphäre sorgen- In der Nacht nicht auf den Wecker oder dieArmbanduhr schauense. Die innere Zeitgebung für die zirkadianenSysteme erfolgt durch einen endogenenSchrittmacher, der über Photorezeptorenmit dem Hell-Dunkel-Wechselsynchronisiert wird. Die Körperkerntemperaturist eine Leitvariable des zirkadianenRhythmus und wird über den Hypothalamusvermittelt. Sie weist einen Nadirnachts um 3 Uhr auf, jenem Zeitpunkt, andem auch die Leistungsfähigkeit am geringstenist. Efferenzen beeinflussen auchEndokrinium, Metabolismus, Blutdruckund weitere Funktionen. Nicht an die zirkadianeRhythmik angepasstes Verhaltenkann zu den Beschwerden des nicht erholsamenSchlafs, der Insomnie bzw. derHypersomnie führen.Verstöße gegen die chronobiologischenErfordernisse der Tag-Nacht-Rhythmiksind weit verbreitet, sei es aus individuellenGewohnheiten, sozialen Erfordernissenoder Anforderungen des Arbeitsplatzes.In seltenen Fällen liegen Störungenauf der Basis von genetischen Veranlagungenvor, die verhindern, dass dieBetroffenen zu gewünschten bzw. zu sozialakzeptierten Zeiten einschlafen oderaufwachen können.In der Folge von zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen kann es vorübergehendoder chronisch zur Beeinträchtigungvon Erholung, Wohlbefindenund Leistungsfähigkeit kommen. Chronifizierungkann gesundheitliche Schädennach sich ziehen, insbesondere im Hinblickauf Verdauung, Stoffwechsel unddas Herz-Kreislaufsystem.Tab. 5.4.1 Schlafbezogene Nebenwirkungen von Medikamenten, die in der InnerenMedizin häufig angewendet werdenSubstanzgruppe/Substanz Schläfrigkeit Wachheit SchlafstörungAntihypertensivaMethyldopa + – (+)Clonidin (+) – –Betarezeptorenblocker – – +Kalziumkanalblocker – – –α 1 -Antagonisten – – –ACE-Hemmer, AT-2-Blocker (+) – –AnalgetikaNSAR – – +Opioide + – –KortikoideMineralokortikoide – – –Glukokortikoide – – +DiurektikaThiazide – – +Schleifendiuretika – – –Kaliumsparende Diuretika + – –Magen-Darm-MittelH2-Antagonisten – – –Dopamin-Antagonisten (+) – –Anticholinergika + – –+++ Sehr stark vorhanden, ++ stark vorhanden, + vorhanden, (+) gering vorhanden, – nicht vorhanden.Ob die individuellen Gewohnheitenmit der zirkadianen Rhythmik in Einklangstehen, lässt sich anamnestisch bzw.durch Schlaf-Wach-Protokolle leicht erfassen.Bei gewohnheitsbedingtem Fehlverhaltenlässt sich durch eine BeratungAbhilfe schaffen. Die Beratung bezüglichder Chronohygiene von Schlafen undWachen dient auch der Prävention vonSchlafstörungen bzw. ist Teil zahlreicherBehandlungskonzepte. Zur Systematikder zirkadian-rhythmisch bedingtenSchlafstörungen gemäß ICSD-2 s. auchKap. 5.5.4 Schlafstörungen durchMedikamente, Drogenoder Substanzen Für die Schlaf-Wach-Regulation sindmehrere Neurotransmittersysteme desGehirns mit Schwerpunkt im Hirnstammzuständig. Sie verfügen über Projektionenunterschiedlichen Ausmaßes in andereHirnareale. Relevant sind Acetylcholin,Dopamin, GABA, Glutamat, Glycin, Noradrenalin,Serotonin, Adenosin, Hypokretin(Jones 2005; Sherin et al. 1996; Suntsovaet al. 2002; Detari et al. 1997; Lee et al.2004). Während die Funktionen einzelnerHirnkerne in vivo und vitro eindeutig belegtsind, besteht über ihre Interaktionengrößtenteils Unklarheit. Medikamente,Drogen und Substanzen können mit diesenSystemen interagieren und damitdie Balance der homöostatischen Schlaf-Wach-Regulation in Richtung Schlafenoder Wachen verändern.Die Literatur über die Wirkung vonMedikamenten auf die Schlaf-Wach-Regulationstammt aus Tierexperimentenund Untersuchungen am Menschen. Dader Schlaf-Wach-Regulation erst in denletzten zwei Jahrzehnten eine Bedeutungzugemessen wurde, finden sich entsprechendeDaten nur in beschränktem Umfangund sind selten evidenzbasiert.Pharmakologische Substanzen könneneinen dosisunabhängigen oder einen dosisabhängigenEffekt bewirken, der Wachheitbzw. nächtliche Schlaflosigkeit oderMüdigkeit/Schläfrigkeit und vermehrtenNachtschlaf auslöst. Klassische Wachmachersind die Stimulanzien, klassischeSchlafmittel sind die Hypnotika. Darüberhinaus gibt es unerwünschte Nebenwirkungenauf das Schlaf-Wach-Gefüge beieiner Vielzahl von Medikamenten, die in28 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.6 Schlafstörungen durch organische Erkrankungender Behandlung von neurologischen, psychischen,internistischen und anderen Erkrankungeneingesetzt werden. Nachfolgendwerden in . Tab. 5.4.1 bis 5.4.3die diesbezüglichen pharmakologischenSubstanzgruppen aufgeführt. Es wurdeentsprechend der aktuellen Roten Listevon 2008 für jede Substanzgruppe nachSchläfrigkeit, Wachheit und Schlafstörungenverursachenden Wirkungen unterschieden.Im konkreten Fall müssendarüber hinaus die detaillierten Informationenaus der Roten Liste bzw. den FachundGebrauchsinformationen bzw. ausder vorhandenen Literatur Berücksichtigungfinden.Weitverbreitete Genussmittel sind Alkohol,Nikotin und Koffein. Sie könnenje nach Dauer und Menge des Konsumskurz- und langfristige negative Effekteauf Schlaf und Wachheit entwickeln. DieWirkung auf den Schlaf hängt zudem vomZeitpunkt der Substanzeinnahme ab. BeiVorliegen einer Abhängigkeit, insbesonderevon Alkohol, treten begleitend häufigschwere Schlafstörungen im Sinne vonDurchschlafstörungen auf.Illegale Drogen wie Cannabis, LSD,XTC, GHB, Kokain und Heroin beeinflussenabhängig von Dosis und Dauerdes Konsums das Schlaf-Wach-Verhalten(. Tab. 5.4.4). Die interindividuellenUnterschiede sind dabei groß. BeiAbhängigkeit führen Genussmittel und illegaleDrogen im Entzug häufig zu Effektenauf das Schlaf-Wach-Verhalten, dieden Effekten der akuten Einnahme entgegenlaufen.5.5 Schlafstörungen durchpsychische Erkrankungen Tab. 5.4.2 Schlafbezogene Nebenwirkungen von Medikamenten, die in der Neurologiehäufig angewendet werdenSubstanzgruppe/Substanz Schläfrigkeit Wachheit SchlafstörungAntiepileptikaCarboxamid-Derivate- Carbamazepin- OxcarbazepinBarbiturate- Phenobarbital- Primidon++++Benzodiazepinderivate- Diazepam + – –Andere Antiepileptika- Lamotrigin- Topiramat- Levetiracetam- Zonisamid- Gabapentin- PregabalinParkinsonmittelNMDA-AgonistenDopaminErgot-DopaminagonistenNon-Ergot-DopaminagonistenCOMT-HemmerAnticholinergikaMAO-Hemmer+–(+)++(+)(+)++++++––+++ Sehr stark vorhanden, ++ stark vorhanden, + vorhanden, (+) gering vorhanden, – nicht vorhanden.Ein Großteil der psychischen Erkrankungengeht mit nicht erholsamem Schlafund Insomnie in Gestalt von Ein- undDurchschlafstörungen einher. Abschn. 5.7informiert ausführlich über die primärenInsomnien und über die sekundär infolgevon psychischen Erkrankungen auftretendenSchlafstörungen. Im Gegensatzzu sekundären Schlafstörungen bei organischenErkrankungen spielen schlafmedizinischeBeschwerden im Sinne einerHypersomnie bei psychischen Erkrankungenaußerhalb von Medikamentennebenwirkungenund Suchtproblematik eineuntergeordnete Rolle. Sekundäre Hypersomniekommt vor bei atypischen Depressionenoder bei saisonalen affektivenStörungen. Fatigue im Sinne erhöhter Erschöpfbarkeitund Müdigkeit, aber auchLust- und Interesselosigkeit kennzeichnetviele psychische Störungen und kannmanchmal schwer von Hypersomnie imeigentlichen Sinn unterschieden werden.Ebenso können z. B. bei atypisch depressivErkrankten, aber auch bei schizophrenenPatienten mit Residualsymptomatiksehr lange Bettzeiten und großeSchwierigkeiten beim morgendlichenAufstehen bestehen. Hier ist eine genaueAnamnese hilfreich, die differenziert erfragt,ob es sich wirklich um lange Schlafzeitenoder motivationale Probleme handelt,aus dem Bett zu kommen. Nähereszur Thematik Müdigkeit und Fatigue findetsich in Abschn. 4.1.––––++––––(+)––––––––––+––––––––––––5.6. Schlafstörungen durchorganische Erkrankungen 5.6.1 Schlafstörungen durchneurologische ErkrankungenMehrere primäre Schlafstörungen werdenin der ICD-10 als neurologische Erkrankungengeführt, beispielsweise Restless-Legs-Syndrom,Narkolepsie, Periodic-Limb-Movement-Disorder(PLMD)oder die Parasomnien. Daneben gibt eseine Fülle von neurologischen Erkrankungen,die sekundär mit Schlafstörungenbzw. nicht erholsamem Schlaf einhergehen.Die Zusammenhänge sind in denvergangenen Jahren intensiv beforschtworden, konnten aber nicht immer eindeutiggeklärt werden. Häufig bleibt unklar,ob die Schlafstörungen eine Folgeder Grunderkrankung oder komorbideStörungen sind.Als neurologische Erkrankungen miteiner engen Beziehung zum Schlaf klassifiziertdie ICSD-2 (American Academy ofSleep Medicine 2005) im Anhang A spezielldie letale familiäre Insomnie, die Fibromyalgie,die schlafbezogene Epilepsieund die schlafbezogenen Kopfschmerzen,Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |29

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.4.3 Schlafbezogene Nebenwirkungen von Medikamenten, die in der Psychiatriehäufig angewendet werdenSubstanzgruppe/Substanz Schläfrigkeit Wachheit SchlafstörungAntidepressivaMAO-Hemmer – – –Tri- und tetrazyklische Antidepressiva ++ – –Serotonin-Wiederaufnahmehemmer – – +Noradrenalin/Serotonin-Wiederaufnahmehemmer+ – +NeuroleptikaPhenothiazin-Derivate+/++ – –- Fluphenazin- Levomepromazin etc.Trizyklische Neuroleptika+ – –- Zyclopenthixol- Chlorprothixen etc.Butyrophenonderivate- Haloperidol- Pipamperon etc.++ – –Andere Neuroleptika- Clozapin- Olanzapin- RisperidonAndere chemisch definierte PsychopharmakaGammahydroxybuttersäure- Natriumoxybat +++ – (+)HypnotikaBenzodiazepine ++ – –Benzodiazepinrezeptoragonisten + – –M1-/M2-Agonisten (+) – –PsychoanaleptikaAmphetamineMethylphenidat – ++ ++Modafinil (+) ++ +Histaminagonisten – ++ –+++ Sehr stark vorhanden, ++ stark vorhanden, + vorhanden, (+) gering vorhanden, – nicht vorhanden.Tab. 5.4.4 Drogen und SubstanzenSubstanz Schläfrigkeit Wachheit SchlafstörungAlkohol ++ – ++Koffein – + ++Nikotin – + +Cannabis + – –Kokain – ++ ++XTC, Designerdrogen – ++ +++Liquid Ecstasy, GHB +++ – +Heroin ++ – –+++ Sehr stark vorhanden, ++ stark vorhanden, + vorhanden, + gering vorhanden, – nicht vorhanden.da diese Störungen in der Differentialdiagnostikvon Schlafstörungen eine wichtigeRolle spielen und weil Betroffeneoftmals zu Schlafmedizinern überwiesenwerden. Nicht im Einzelnen klassifiziertwerden die vielfältigen sekundärenSchlafstörungen, die bei neurologischen+++–––––––Erkrankungen entzündlicher, vaskulärer,neurodegenerativer, neuromuskuläreroder tumoröser Genese beschrieben sind.Unter dem Aspekt der Diagnostikkommt der exakten Feststellung derGrunderkrankung die höchste Prioritätzu. Über Schlafstörungen oder nicht erholsamenSchlaf berichten die Betroffenenselten spontan, weshalb bei derAnamnese immer danach gefragt werdensollte. Eine Polysomnographie, ggf. mitVideometrie, ist immer dann indiziert,wenn schlafbezogene Atmungsstörungenoder komorbide Störungen wie periodischeBeinbewegungen ausgeschlossenwerden müssen. Zur DifferentialdiagnoseEpilepsien vs. Parasomnien ist eine Erweiterungder EEG-Kanäle erforderlich,bei Verdacht auf bestimmte Bewegungsstörungenim Schlaf sind ggf. erweiterteEMG-Aufzeichnungen indiziert. Im Rahmenvon Hypoventilationssyndromen beineuromuskulären Erkrankungen musszur Erfassung der Hyperkapnie eine zusätzlicheCO 2 -Messung erfolgen (Jennumet al. 2007).Auch bei der Behandlung steht die optimaleTherapie der Grunderkrankungim Vordergrund. Eine spezifische schlafmedizinischeBehandlung wird zusätzlicherforderlich, wenn z. B. die Folgenvon schlafbezogenen Atmungsstörungen,periodischen Beinbewegungen, Insomnieoder Hypersomnie die Grunderkrankungverschlimmern bzw. den Gesamtzustandder Betroffenen stark beeinträchtigen.Bezüglich einer Behandlungdurch Hypnotika, Stimulanzien, Beatmungoder Verhaltenstherapie werdenin der verfügbaren Literatur viele Konzeptebeschrieben. Bisher sind aber nurvereinzelt Untersuchungsergebnisse mithochrangiger Evidenz publiziert worden.In vielen Fällen, in denen Tagesschläfrigkeitdas Ergebnis eines nicht erholsamenSchlafes ist, kann die Behandlungmit Hypnotika zur Nacht helfen, dieSchlafstörung und die Tagsymptome zuverbessern. Stimulierende Medikamentewie Amphetamine und Modafinil könnenneurologischen Patienten mit dauerhafterTagesschläfrigkeit helfen, denTag wach und mit normaler psychomotorischerFunktion zu erleben (El-Ad u.Korczyn 1998; Guilleminault u. Brooks2001; Happe 2003). Bislang gibt es nahezukeine Metaanalysen zu Schlafstörungendurch neurologische Erkrankungen,zumeist sind es Fallserien und Übersichtsarbeiten,i. d. R. unsystematischund dem Evidenzgrad 4 oder 5 entsprechend(. Tab. 5.6.1).30 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.6.1 (Fortsetzung) Studien zu Schlafstörungen durch neurologische ErkrankungenAutor Erscheinungsjahr Land Studientyp Population Patientenzahl (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt,p-WertEvers u. Goadsby 2003 DeutschlandEvers et al. 2005 DeutschlandNeuromuskuläre ErkrankungenGuilleminault et al.1998 USA Fallserie Patienten mitprogressiverneuromuskulärerErkrankungvan der Mecheet al.1994 NiederlandeReview Hypnic Headache 71 Keine – – 4Review Hypnic Headache – Keine – – 5Fallserie Patienten mit DystrophiamyotonicaCurschmann-SteinertBegin et al. 1997 Kanada Fallserie Patienten mit DystrophiamyotonicaAnnane et al. 2006 Frankreich SystematischesReviewGuilleminaultet al.Curschmann-SteinertPatienten mit DystrophiamyotonicaCurschmann-Steinert1998 USA Fallserie Patienten mitprogressiverneuromuskulärerErkrankungQuera-Salva et al. 1992 Frankreich Prospektive FallserieBarthlen 1997 DeutschlandPatienten mit MyastheniagravisHappe et al. 2004 Österreich Fallkontrollstudie Patienten mit Myastheniagravis20 BiPAP (4–5 cm H2O) Polysomnographie, MSLT Mittlere Einschlaflatenz imMSLT verlängert22 Methylphenidat10–40 mg/dTagesschläfrigkeit 7 von 11 behandelten Patientengebessert (subjektiveÄußerung)134 Keine Hyperkapnie Prädiktoren für Hyperkapnie:respiratorische Muskelschwächeund Restriktion– Psychostimulantien(Modafinil, Selegilin)Tagesschläfrigkeit (ESS,MWT, MSLT)Modafinil zeigte Besserung(5,7 min im MWT,-1,59 Punkte im ESS), Selegilinzeigte keine Besserungim MSLT20 BiPAP (4–5 cm H2O) Polysomnographie, MSLT Mittlere Einschlaflatenzim MSLT verlängert (von8,2±1,3 auf 12,5±2,0 min)20 Keine LugenfunktionsparameterTagsüber haben alle diaphragmaleSchwäche (intransdiaphragmaler Druckmessung),in der Nacht v. a.im REM-Schlaf schlafbezogeneAtmungsstörungReview – Keine – 517 (14 Gesunde) Keine Schlaf- und Aufwachqualität,Schlafeffizienz,Traumerinnerung (Fragebogennach Saletu)Ferguson et al. 1996 Kanada Fallkontrollstudie ALS-Patienten 18 (10 Gesunde) Polysomnographie(Schlaf und Atmung)Schlaf-, Aufwachqualitätund Schlafeffizienz reduziert(p

5.6 Schlafstörungen durch organische ErkrankungenTab. 5.6.1 (Fortsetzung) Studien zu Schlafstörungen durch neurologische ErkrankungenAutor Erscheinungsjahr Land Studientyp Population Patientenzahl (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt,p-WertCarter et al. 2005 USA Offene Studie ALS-Patienten 15 Modafinil 200 oder400 mgHappe u. Mayer 2006 DeutschlandFSS, ESS FSS und ESS reduziert(p

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.6.1 (Fortsetzung) Studien zu Schlafstörungen durch neurologische ErkrankungenAutor Erscheinungsjahr Land Studientyp Population Patientenzahl (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt,p-WertRammohan et al. 2002 USA einfach-blindeStudieStankoff et al. 2005 Frankreich RCT MS-Patienten,MFIS ≥45MS-Patienten 72 Modafinil200/400 mg mitPlacebo-Run-in115 Modafinil 200–400 mgFSS, MFIS, VAS zur Fatigue,ESSUnter 200 mg Besserung inallen Bereichen (p

5.6 Schlafstörungen durch organische ErkrankungenTab. 5.6.1 (Fortsetzung) Studien zu Schlafstörungen durch neurologische ErkrankungenAutor Erscheinungsjahr Land Studientyp Population Patientenzahl (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt,p-WertHappe u. Mayer 2006 DeutschlandWiegand et al. 1991 DeutschlandReview CBD-Patienten – – – 5Fallserie Huntington-Patienten16 (16 Kontrollen) Keine Polysomnographie Schlaflatenz↑, Arousals↑,Schlaffragmentierung↑,Tiefschlaf↓, Schlafeffizienz↓,Spindeln↑ im Vgl. zu Gesunden(p

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.6.1 (Fortsetzung) Studien zu Schlafstörungen durch neurologische ErkrankungenAutor Erscheinungsjahr Land Studientyp Population Patientenzahl (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt,p-WertChong et al. 2006 USA RCT Leicht bis moderatbetroffeneDAT-Patienten mitSBASMoraes et al. 2006 Brasilien RCT Leicht- bis moderatbetroffeneDAT-PatientenAncoli-Israel et al. 2005 USA RCT DAT-Patienten 63 (vs. 63 caregivers)Zerebrovaskuläre ErkrankungenDyken et al. 1996 USA Fallkontrollstudie Schlaganfall-PatientenBassetti et al. 1997 USA Fallserie Schlaganfall-PatientenDziewas et al. 2005 DeutschlandKohortenstudie Schlaganfallpatienten(mit erstemvs. wiederholtem93 CPAP vs. Sham-CPAP35 Donepezil vs. Placebo24 (vs. 27 Gesunde)Galantamin vs. DonepezilESS ESS reduziert nach CPAP(p

5.6 Schlafstörungen durch organische ErkrankungenTab. 5.6.1 (Fortsetzung) Studien zu Schlafstörungen durch neurologische ErkrankungenAutor Erscheinungsjahr Land Studientyp Population Patientenzahl (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt,p-WertKemp et al. 2004 NiederlandeRCT SHT-Patienten mitSchlafstörung7 Melatonin 5 mg vs.Amitriptylin 25 mgLee et al. 2005 Korea RCT SHT-Patienten 30 Methylphenidat20 mg vs. Sertralin100 mg vs. PlaceboVerma et al. 2007 USA Fallserie SHT-Patienten mitSchlafstörungBaumann et al. 2007 Schweiz Fallserie SHT-Patienten 76 (nach 6 Monaten65)Schlaftagebuch Keine Verbesserung desSchlafesESS, Leeds Sleep EvaluationQuestionnaire60 Keine Polysomnographie(n=54), MSLT (n=28)Keine Polysomnographie, MSLT,MWT, Aktigraphie, ESS,InterviewCastriotta et al. 2007 USA Fallserie SHT-Patienten 87 Keine Polysomnographie, MSLT,MWT, ESS, psychomotorischerVigilanztest, FunctionalOutcome of SleepQuestionnaireAyalon et al. 2007 USA Fallserie SHT-Patienten mitInsomnie42 Keine Polysomnographie, Aktigraphie,Melatonin-Bestimmungim SpeichelMethylphenidat reduzierteTagesschläfrigkeit (p)50% Hypersomnie, 25% Insomnie,25% Parasomnie72% neue Schlafstörung:28% EDS, 17% Fatigue,22% Hypersomnie, 5%Insomnie; Hypokretin-1 beiEDS erniedrigtSchlafstörungen in 46%:23% OSA, 11% posttraumatischeHypersomnie,6% Narkolepsie, 7% PLMS,25% EDS36% zirkadiane Rhythmusstörung(53% DSPS, 47%ISWP)Jennum et al. 2007 Europa Guideline – Keine – 5Tumore des ZNSMüller et al. 2006a DeutschlandMüller et al. 2006b DeutschlandFallserie Kinder mit KraniopharyngeomFallserie Kinder mit Kraniopharyngeom79 Melatoninsubstitution6 mg/d (10übergewichtigeErwachsene)115 Keine ESS; Polysomnographieund MSLT bei 10 Übergewichtigenmit Hypersomnie30% ESS>10 (26% davonübergewichtig); 3,5% NarkolepsieESS Besserung der Tagesschläfrigkeit(ESS >10 vor Behandlung,unter Melatonin7 im Median)↓ Vermindert, ↑ vermehrt, Ø kein, ADAS „Alzheimer disease assessment scale“, ALS amyotrophe Lateralsklerose, BiPAP „bilevel positive airway pressure“, CAP „cycling alternating pattern“, CBD kortikobasale Degeneration, CGI „clinicalglobal impression“, CPAP „continuous positive airway pressure“, DAT Demenz vom Alzheimer-Typ, DSPS „delayed sleep phase syndrome“, EDS „excessive daytime sleepiness“, EDSS „expanded disability status scale“, EOCA „early onsetcerebellar ataxia“, ESS Epworth Sleepiness Scale, FFT „fast Fourier transformation“, GBS Guillain-Barré-Syndrom, ISWP „irregular sleep-wake pattern“, LBD Lewy-Body-Demenz, MFIS „modified fatigue impact scale“, MSA Multisystematrophie,MS-FS Multiple-Sklerose-spezifische Fatigue-Skala, MSLT multipler Schlaflatenztest, NREM „non-rapid eye movement“, OSA obstruktive Schlafapnoe, PLMS „periodic limb movement during sleep“, PNP Polyneuropathie, PSPprogressive supranukleäre Blickparese, PSQI „Pittsburgh sleep quality index“, RBD „REM sleep behavior disorder“, REM „rapid eye movement“, RLS Restless-Legs-Syndrom, SSS „Stanford sleepiness scale“, SBAS schlafbezogene Atmungsstörungen,SSRI selektive Serotoninreuptakehemmer, VAS visuelle Analogskala.Evidenz2c2b443444Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |37

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.6.2ErkrankungBluthochdruckKoronare HerzkrankheitHerzrhythmusstörungenHerzinsuffizienzPulmonale HypertonieEinige organische Erkrankungen im Spiegel der LeitlinienkapitelObstruktive AtemwegserkrankungenRestriktive LungenerkrankungenObesitas-HypoventilationssyndromDiabetes mellitus, metabolisches SyndromHämatologische ErkrankungenNierenerkrankungenErektionsstörungenBlindheitForschungsbedarfEs fehlen kontrollierte Studien und Interventionsstudienzur Diagnostik undTherapie von Schlaf-Wach-Störungen beineurologischen Erkrankungen.5.6.2. Schlafstörungen durchandere organische ErkrankungenNicht erholsamer Schlaf und/oder dieklassischen schlafmedizinischen Beschwerdenund Symptome wie Insomnieund Hypersomnie sind häufige Begleiterscheinungenbei organischen Erkrankungen.Für das regelhafte Auftreten vonInsomnie im Rahmen einer internistischenGrunderkrankung ist die Hyperthyreoseein bekanntes Beispiel, für dasAuftreten von Hypersomnie sind es entzündlicheErkrankungen bzw. Infektionskrankheitenbis hin zur afrikanischenTrypanosomiasis. Auch alle Störungen,die mit Schmerzen einhergehen, dieAtmung oder die Beweglichkeit beeinträchtigen,können das Ein- und Durchschlafenstören (s. Abschn. 5.7.3.9). Dieschlafbezogenen Beschwerden könnendifferentialdiagnostisch genutzt werdenund zur Beurteilung des Verlaufs derGrunderkrankung dienen. Weitere Manifestationsformensind beispielsweiseeine zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörunginfolge von Blindheit (s. Abschn.5.10.3) oder ein Restless-Legs-Syndrom(s. Abschn. 5.12.1) bei Anämieund Urämie.LeitlinienkapitelInsomnien, Obstruktive Schlafapnoe, AddendumObstruktive Schlafapnoe, AddendumZentrale Schlafapnoesyndrome,Obstruktive Schlafapnoe, AddendumZentrale Schlafapnoesyndrome,Obstruktive Schlafapnoe, SchlafbezogeneHypoventilations-/Hypoxämiesyndrome, AddendumInsomnien, Obstruktive Schlafapnoe, SchlafbezogeneHypoventilations-/HypoxämiesyndromeSchlafbezogene Hypoventilations-/HypoxämiesyndromeSchlafbezogene Hypoventilations-/HypoxämiesyndromeInsomnien, Obstruktive Schlafapnoe, AddendumRestless-Legs-SyndromRestless-Legs-SyndromObstruktive SchlafapnoeZirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung,Typ freilaufender RhythmusNeben den nach schlafmedizinischenKriterien eng definierten BeschwerdenInsomnie und Hypersomnie gibt es beiorganischen wie bei den psychischen Erkrankungenhäufig die unspezifischen,verbreiteten Beschwerden der Müdigkeitund des sog. Fatigue (s. Abschn. 4.1). Inihrer Leitlinie „Müdigkeit“ hat die DeutscheGesellschaft für Allgemeinmedizinund Familienmedizin (DEGAM) dieschlafmedizinische Differentialdiagnostikmitberücksichtigt (www.degam-leitlinie.de),und der Aspekt der überproportionalenchronischen Erschöpftheit/Fatiguewurde für unterschiedliche Gebiete derMedizin in Leitlinienform berücksichtigt.Ein seit dem Jahr 2000 im Internet jährlichaktualisiertes Beispiel ist die Leitliniedes National Comprehensive Cancer Network(2009) zum klinischen Managementvon Diagnostik und Behandlung unterBerücksichtigung von Fatigue bei Krebspatienten(„cancer-related fatigue“).In der Regel werden die schlafmedizinischenBeschwerden nicht spontan berichtet,und eine diesbezügliche Anamneseist bei Patienten mit organischen Erkrankungennoch kein Standard. Es mussdavon ausgegangen werden, dass das diagnostischeund therapeutische Potentialnicht ausgeschöpft ist. Grundvoraussetzungfür eine rationale Therapie sinddie in der Leitlinie dargestellten Erkenntnisseüber den Nutzen von Anamneseund klinischen Kriterien sowie die Berücksichtigungder erforderlichen Qualitätskriterienbeim Einsatz apparativer Diagnostik.Als Beispiele für innere Erkrankungenmit einer besonderen Beziehung zumSchlaf klassifiziert die ICSD-2 spezielldie schlafbezogene kardiale Ischämie,den schlafbezogenen gastroösophagealenReflux und aus dem rheumatischen Formenkreisdie Fibromyalgie. Häufig werdendie davon Betroffenen zum Schlafmedizinerüberwiesen. Die Störung desSchlafs bzw. die nächtliche Symptomatikals Folge der Grunderkrankung stehtim Vordergrund des Beschwerdebildes,und es muss die betreffende Erkrankungals Ursache der Schlafstörung erkanntund behandelt werden. Eine spezifischeschlafmedizinische Diagnostik ist i. d. R.bei diesen in der ICSD-R noch selbständigals sekundäre Schlafstörungen kodiertenErkrankungen nicht erforderlich.Mit der ICSD-2 und deren Ausrichtungauf die ICD-10 entfallen für diese Diagnosegruppendie selbständigen schlafmedizinischenCodes. Es wird die internistischeGrunderkrankung kodiert undnur bei besonderem Aufwand an zusätzlicherschlafmedizinischer Diagnostikbzw. Therapie auch die Schlafstörung. Einigeverbreitete Erkrankungen der innerenOrgane wie beispielsweise Herzinsuffizienzmit Cheyne-Stokes-Atmung sindhäufig mit schlafmedizinischen Erkrankungenassoziiert. Letztere können auchin diesen Fällen zusätzlich zur Grunderkrankungeinen hohen diagnostischenund therapeutischen Aufwand bedingen.Zur Kodierung s. Abschn. 4.3.Umfang und Art des Zusammenhangsvon organischen mit schlafmedizinischenErkrankungen werden ggf. ineinzelnen Krankheitskapiteln der Leitlinieabgehandelt. Für eine Auswahl vonverbreiteten organischen Erkrankungengibt . Tab. 5.6.2 an, in welchen Kapitelnder Leitlinie solche Zusammenhänge zurDarstellung kommen.Die hier wiedergegebenen Erkrankungenbilden einen kleinen Ausschnittaus den vielfältigen Zusammenhängen.Die Facetten der Assoziation von organischenErkrankungen und Schlafmedizinfinden einen ausführlichen Niederschlagin schlafmedizinischen Nachschlagewerken(Kryger et. al. 2004; Peter et al. 2007).38 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.7 InsomnienBeeinträchtigungen des Schlafes im Sinneeiner Insomnie sind extrem häufig. DieSymptome sind nicht spezifisch für einebestimmte psychische oder organischeErkrankung, d. h. Ein- und/oder Durchschlafstörungenkönnen komorbid mit(fast) jeder anderen Erkrankung auftreten.Insomnische Beschwerden könnenaber auch als eigenständiges Störungsbildvorliegen, und zwar als sog. primäre bzw.nichtorganische Insomnien. Die Diagnosennach ICSD-2 nennt . Tab. 5.7.1.Epidemiologische Studien in der Allgemeinbevölkerungwestlicher Industrienationenergaben, dass nach ICD-10- oderDSM-IV-Kriterien etwa 10% der Bevölkerungvon chronischen insomnischen Beschwerdenbetroffen sind (Ohayon 1996,2002). Davon leidet etwa ein Drittel an einerprimären Insomnie.Es besteht inzwischen Konsens darüber,dass chronische Insomnie mit einerreduzierten Lebensqualität und mit einereingeschränkten psychosozialen Funktionsfähigkeitim privaten und beruflichenBereich assoziiert ist (NIH 2005).Des Weiteren ist chronische Insomniemit einer erhöhten Tagesmüdigkeit,mit kognitiven Einschränkungen, Stimmungsschwankungen,körperlichen Beschwerdenund mit einer erhöhten Inanspruchnahmemedizinischer Leistungenverbunden (Katz u. McHorney 2002;Leger et al. 2002; Walsh u. Engelhardt1999). Über diese augenscheinlichen Folgender Insomnie hinaus wurden in denletzten Jahren empirische Befunde publiziert,nach denen das Vorliegen einerchronischen Insomnie ein erhöhtes Risikofür psychische Erkrankungen darstellt,insbesondere für Depressionen sowieSubstanzmissbrauch und -abhängigkeit(Breslau et al. 1996; Riemann u. Voderholzer2003). Kontrovers diskutiertwerden zurzeit Befunde aus epidemiologischenUntersuchungen bzw. aus experimentellenStudien bei gesunden Probanden,die zeigen, dass Insomnie bzw. experimentellerSchlafverlust ein Risikofaktorfür Bluthochdruck (Suka et al. 2003), kardiovaskuläreErkrankungen (Schwartz etal. 1999), Störungen der Blutzuckerregulation(Mander et al. 2001) und der Immunfunktion(Burgos et al. 2006) sowie5.7 Insomnienfür erhöhte Mortalität sein könnte (Althuiset al. 1998; Janson et al. 2001; Kripkeet al. 2002; Pollak et al. 1990).Die diagnostischen Kriterien für eineprimäre Insomnie nach DSM-IV (307.42,auch psychophysiologische Insomnie)und für eine nichtorganische Insomnienach ICD-10 (F 51.0) sind in den beidenKlassifikationssystemen relativ ähnlichangegeben. Gemeinsam ist diesen Kriteriendie Forderung nach dem Vorliegeneiner Einschlafstörung, einer Durchschlafstörungoder eines nicht erholsamenSchlafs für die Dauer von mindestenseinem Monat, die Forderung nachnegativen Auswirkungen auf die Tagesbefindlichkeitoder auf tägliche Aktivitätenund der Ausschluss von organischen oderpsychischen Erkrankungen als Ursacheder Schlafstörung (. Tab. 5.7.2). ICD-10 fordert zusätzlich eine starke kognitiveBeschäftigung der Patienten mit derInsomnie und eine Frequenz der insomnischenBeschwerden von mindestens 3-mal in der Woche.Wenn die Insomnie nur eines von vielenSymptomen einer psychischen oderkörperlichen Krankheit ist und nicht dasklinische Bild dominiert, wird nach ICD-10 nur die Diagnose der zugrunde liegendenpsychischen oder körperlichen Erkrankunggestellt. Wird die Insomnie jedochals Hauptbeschwerde geäußert undkann als eigenständiges Zustandsbild aufgefasstwerden, wird die nichtorganischeInsomnie (F 51.0) zusätzlich zur Hauptdiagnosekodiert.Als weitere detaillierter ausgearbeiteteKlassifikationssysteme für Schlafstörungenstehen die ICSD-2 (American Academyof Sleep Medicine 2005) und für Insomniendie Research Diagnostic Criteria(Edinger et al. 2004) zur Verfügung.Beide Systeme erlauben die Diagnose verschiedenerSubtypen von Insomnien undmachen differenziertere Vorgaben bezüglichder diagnostischen Kriterien für eineInsomnie. Da die bislang vorliegendeLiteratur zu Diagnostik und Therapievon Insomnien sich entweder auf ICD-10- oder DSM-IV-Kriterien bezieht, unterbleibtan dieser Stelle eine Darstellungder ICSD-2-Kategorien. Eine ausführlicheDarstellung der Insomnien in derSystematik der ICSD-2 findet sich unterAbschn. 5.7.3.Tab. 5.7.1 InsomnienDiagnosen nach ICSD-2 a)Anpassungsbedingte Insomnie (akuteInsomnie)Psychophysiologische InsomnieParadoxe InsomnieIdiopathische InsomnieInsomnie durch psychische ErkrankungInadäquate SchlafhygieneVerhaltensabhängige Insomnie in derKindheitInsomnie durch Drogen-, Medikamente oderSubstanzenInsomnie durch körperliche ErkrankungNicht näher bezeichnete unspezifische nichtorganische InsomnieNicht näher bezeichnete unspezifische organischeInsomniea)Zur Kodierung nach ICD-10 s. Abschn. 4.3.Tab. 5.7.2 Diagnostische Kriterien fürdie nichtorganische Insomnie (F 51.0)nach ICD-10- Es liegen Einschlafstörungen, Durchschlafstörungenoder eine schlechte Schlafqualitätvor.- Die Schlafstörungen treten wenigstens3-mal pro Woche über einen Zeitraum voneinem Monat auf.- Die Betroffenen denken v. a. nachts viel anihre Schlafstörung und machen sich währenddes Tages übertriebene Sorgen überderen negative Konsequenzen.- Die unbefriedigende Schlafdauer oderSchlafqualität verursachen einen deutlichenLeidensdruck oder wirken sich störend aufAlltagsaktivitäten aus.5.7.1. Diagnostik der InsomnienObwohl mit ICSD-2 inzwischen ein differenziertesdiagnostisches System auchfür den Insomniebereich zur Verfügungsteht, beziehen sich fast alle publiziertenUntersuchungen im Bereich Insomnienin erster Linie auf die Differenzierungprimärer von sekundären bzw. komorbiderInsomnien nach ICD-10- bzw.DSM-IV-Kriterien. Die im Weiteren dargestelltendiagnostischen Methoden undUntersuchungen dienen also in erster Liniezur Feststellung der Krankheitswertigkeitinsomnischer Beschwerden undzum Ausschluss bzw. zur Bestätigungkörperlicher bzw. psychiatrischer Ursacheneiner Insomnie.. Tab. 5.7.3 gibt einen Überblick überFragebögen und Interviewinstrumente,Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |39

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.7.3Diagnostische Instrumente zur Erfassung von Schlafstörungen, insbesondere InsomnienVerfahren Zielsetzung KurzbeschreibungStrukturiertes Interview für Schlafstörungen Diagnose von Schlafstörungen nach DSM-III-R Strukturiertes Interview; Dauer ca. 30 bis 45 minnach DSM-III-R (SIS-D)SLEEP-EVAL (Ohayon et al. 1997)Diagnose von Schlafstörungen nach DSM-IV/ICSDStrukturiertes Interview; Dauer 60 bis 120 min.Bisher nur auf Englisch erhältlichSchlaffragebogen B (SF-B; Görtelmeyer 2005)Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI; Buysseet al. 1989)Schlaffragebogen A (SF-A; Görtelmeyer 2005)Schlaffragebogen A (SF-A; Görtelmeyer 2005)Abend- und Morgenprotokolle (Hoffmann et al.1997; Liendl et al. 1999)Erfassung von Schlafstörungen durch Erhebungvon Angaben zum Schlaf und zur Tagesbefindlichkeitwährend der letzten 2 WochenErfassung von Schlafstörungen inklusiveFremdanamnese innerhalb der letzten 2 bzw.4 WochenSpezifische Erfassung des Schlafs, der vorhergehendenNacht und der Befindlichkeit am VortagErfassung der Schlafqualität einer Nacht odermehrerer NächteSchlaftagebuch zur Diagnostik und zur Kontrolledes TherapieverlaufsFragebogen zur Selbsteinschätzung mit 28 Fragen;Dauer 5 bis 10 min. Fünf relevante Subskalen mitWertebereich 1–5Fragebögen zur Selbsteinschätzung; Dauer 5 bis10 min; Subskalen mit Gesamtscore 0–21Schlaffragebogen mit 22 Fragen; Dauer ca. 3 bis5 min, Wertebereich 1–5; 5 SubskalenVisuelle Analogskalen (0–100) zu verschiedenenAspekten der SchlafqualitätPraktisches Schlaftagebuch für Zeiträume ab7 TagenTab. 5.7.4 Hauptindikationen zur Polysomnographie eines Insomniepatienten ineinem Schlaflabor- Schwere Insomnie mit signifikanter Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit im Sinne vonexzessiver Müdigkeit oder Schläfrigkeit- Therapieresistente Insomnie mit negativem Behandlungserfolg über mehr als ein halbes Jahr- Verdacht auf organisch bedingte Insomnie wie beispielsweise durch obstruktive Schlafapnoe,Restless-Legs-Syndrom, Periodic-Limb-Movement-Disorder (PLMD), nächtliche Herzrhythmusstörungen,Epilepsien etc.- Insomnie in Verbindung mit Eigen- oder Fremdgefährdung infolge von schlafmedizinischenErkrankungen, wie bei manchen Parasomnien (z. B. Schlafwandeln)- Insomnie im Rahmen von Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen (z. B. bei Schichtarbeit, insbesonderebeim Führen von Fahrzeugen im Schichtbetrieb)- Verdacht auf Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes, d. h. schwere subjektive Schlafstörungbei objektiv fehlendem Anhalt dafür (z. B. Diskrepanz zur Aussage des Bettpartners)die in deutscher Sprache verfügbar sind(s. auch www.dgsm.de).Durch die Anwendung von Schlaftagebüchernkönnen sowohl morgens alsauch abends subjektive Daten über einenlängeren Zeitraum hinweg erfasst werden.Vor und während jeder therapeutischenIntervention sollte mindestens über einenZeitraum von 14 Tagen (Liendl et al.2004; Buysse et al. 2006) ein Schlaftagebuchgeführt werden, um ein realistischesBild des gestörten Schlafs und seiner Variabilitätgewinnen zu können.Für den nach ICD-10 gefordertenAusschluss einer zugrunde liegenden organischenoder psychischen Erkrankungsollte eine ausführliche organmedizinischeund klinisch-psychologische/-psychiatrischeUntersuchung erfolgen. Dabeisollten ein Elektrokardiogramm (EKG)und unter Umständen (nach klinischemBild) ein Elektroenzephalogramm (EEG)durchgeführt werden. Routinelaborparameterwie Entzündungswerte, Blutbild,Schilddrüsen-, Leber- und Nierenwertewerden erhoben, um den Stellenwert bekannterorganischer Ursachen für die Entstehungder insomnischen Beschwerdenabzuklären.Ein wichtiger Punkt der Schlafanamneseist die Erhebung der Medikamenteneinnahme.Da eine Vielzahl von Substanzen(Riemann et al. 2003) den Schlaf störenkann, ist ein gezieltes Abfragen notwendig.Psychische Störungen sind häufig dieUrsache von insomnischen Beschwerden;z. B. gehen die affektiven Erkrankungen,Demenzen, Schizophrenien und auch dieAlkoholabhängigkeit mit deutlichen Störungender Schlafkontinuität einher (Bencaet al. 1992; Gann et al. 2004; Riemannet al. 2001, 2003). Deswegen ist im Rahmender Insomniediagnostik i. d. R. eineausführliche psychiatrische Explorationindiziert. An dieser Stelle muss erwähntwerden, dass auch hypersomnischeBeschwerdebilder mit verlängertemNachtschlaf und erhöhte Tagesmüdigkeitbzw. Tagesschläfrigkeit im Rahmenpsychischer Erkrankungen auftretenkönnen, z. B. bei atypischen Depressionenoder bei saisonalen affektiven Störungen.Insofern sollte bei einer psychischen Störungnicht nur nach insomnischen, sondernauch nach hypersomnischen Symptomengefragt werden.Als spezifische apparative Untersuchungendes Schlafs können sowohl aktometrischeals auch polysomnographischeUntersuchungen durchgeführt werden.Die Aktigraphie ist ein Verfahren, beidem mit Hilfe eines etwa armbandgroßenGerätes, das am nicht dominanten Handgelenkgetragen wird, die Messung vonBewegungen Aussagen über den Schlaf-Wach-Rhythmus einer Person ermöglicht.Durch die Aktigraphie können dieBettzeiten und mit größerer Ungenauigkeitauch die Wachzeiten im Bett erfasstwerden. Zudem können Daten zu körperlicherAktivität und Ruheepisoden währenddes Tages gewonnen werden (Hauriu. Wisby 1992). Eine Differenzierung desSchlafs in Schlafstadien ist durch die Aktigraphienicht möglich.Die Polysomnographie ist beim aktuellenKenntnisstand nicht routinemäßigim Rahmen der Diagnostik von Insomnienindiziert (Reite et al. 1995; Chessonet al. 1997; Kushida et al. 2005). Bei Formenchronischer, bislang therapierefraktärerinsomnischer Störungen ist das Verfahrenjedoch klinisch sehr hilfreich, weil40 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.7 Insomniendamit okkulte, durch die Anamnese nichthinreichend sicher zu erhebende schlafmedizinischeErkrankungen festgestelltwerden können (s. . Tab. 5.7.4).5.7.2 Therapiemöglichkeitenfür InsomnienTherapiestudien unter Zugrundelegungder differenzierten ICSD-2-Kriterien liegenfür Insomnien bislang nicht oder nurin geringem Umfang vor. Die meisten Studienbeziehen sich auf das Krankheitsbildder primären Insomnie nach DSM-IV.Dementsprechend sind die nachfolgendaufgeführten therapeutischen Interventionenin erster Linie für dieses Krankheitsbildevaluiert worden.5.7.2.1 Kognitiv-verhaltenstherapeutischeStrategien für Insomnien (KVT-I)Psychoedukation: Aufklärung überSchlaf und SchlafstörungenAls sehr hilfreich hat sich die Vermittlungdes 2-Prozess-Modells von Schlafenund Wachen erwiesen (Borbély et al.1982, 2000). In diesem Modell wird davonausgegangen, dass das Schlaf-Wach-Verhalten sowohl von zirkadianen (ProzessC) als auch homöostatischen Prinzipien(Prozess S) reguliert wird. Das Modellkann dazu dienen, Insomniepatientenzu vermitteln, dass nach schlechten Nächtenauch wieder gute Nächte erwartet werdenkönnen. Das Modell kann zudem zurErklärung der Wirksamkeit verschiedenerverhaltenstherapeutischer Ansätze herangezogenwerden, z. B. der Schlafrestriktionund der Stimuluskontrolle.Neben dieser allgemeinen Aufklärungüber den Schlaf hat sich eine Aufklärungüber Regeln der Schlafhygiene(Hauri 1991) als wirkungsvoll erwiesen.Hierbei handelt es sich um grundlegendeRegeln zum Umgang mit dem Schlaf, dieinsbesondere von schlafgestörten Patientenbefolgt werden sollten (s. auch Abschn.5.7.3.6 und Abschn. 5.2).Verhaltenstherapeutische InterventionenZu den verhaltenstherapeutischen Interventionenzählen Entspannungs- undAchtsamkeitsübungen sowie spezifischeverhaltenstherapeutische Regelwerkewie die Stimuluskontrolle und die Schlafrestriktion.Tab. 5.7.5Instruktionen zur Stimuluskontrolle- Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind.- Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen, d. h. nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen, Fernsehen(sexuelle Aktivitäten ausgenommen).- Wenn Sie nach 10 min noch wach sind, stehen Sie auf und gehen Sie in ein anderes Zimmer.Gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich müde fühlen.- Wenn Sie dann immer noch nicht einschlafen können, wiederholen Sie den vorhergehendenSchritt.- Stehen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeit auf.- Schlafen Sie nicht tagsüber.Entspannungsmethoden, v. a. das autogeneTraining und die progressive Muskelentspannung(Means et al. 2000; Harveyu. Payne 2002) haben sich in vielenUntersuchungen bewährt, da sie erhöhtesphysiologisches, kognitives und emotionalesArousal reduzieren.Die Stimuluskontrolle (Bootzin 1972)und die Schlafrestriktion sowie modifizierteTechniken dienen dazu, einenadäquaten Schlaf-Wach-Rhythmusfür den Patienten zu entwickeln. Diesbezüglichempfohlene Strategien nennt. Tab. 5.7.5.Das Verfahren der Schlafrestriktion(Spielman et al. 1987) basiert auf der Annahme,dass chronisch insomnische Patientenim Verlauf ihrer Schlafstörung besondersdurch die verfolgte Strategie verlängerterBettzeiten (aus der Hoffnungheraus, damit verlorenen Schlaf nachzuholen)eine Destabilisierung oder Verwilderungbiologischer Rhythmen entwickeln.Um den Schlafdruck zu stärken,wird mit den betroffenen Patienten zu Beginnder Behandlung eine Bettzeit vereinbart,die der vorher subjektiv erlebten geschlafenenZeit (z. B. 5 h) entspricht. Dadurchwird eine sehr große Müdigkeitund Schläfrigkeit erzeugt, die bei erfolgreicherTherapie dazu führt, dass EinundDurchschlafprobleme abnehmen.Kognitive InterventionenDurch kognitive Techniken sollen bei insomnischenPatienten Grübelkreisläufe,unrealistische Erwartungen im Hinblickauf den Schlaf und das Nichtabschaltenkönnenunterbunden bzw. angegangenwerden.Der Einsatz der paradoxen Interventionnach Frankl (1975) beruht auf dem Prinzipder Symptomverschreibung. Technikendes Problemlösens sollen Patientenhelfen, Grübeleien, die sich auf aktuelleund realistische Probleme beziehen, nichtim Bett zu verfolgen. Stattdessen soll sichdem Problem eine gewisse Zeit vor demZubettgehen bewusst gewidmet und sichdamit auseinandergesetzt werden.Eine weitere kognitive Technik istdas Umstrukturieren des dysfunktionalenSchlafdialoges. Darunter versteht man dieAuflösung negativer schlafbezogener Gedankenund Erwartungen durch die Ausführungkonstruktiver Alternativen.KombinationstherapienAls besonders wirkungsvoll haben sich kognitiv-verhaltenstherapeutischeGruppenprogrammeerwiesen. Diese Programmeumfassen i. d. R. die Psychoedukation,Schlafhygiene, Entspannungstechniken,kognitive Techniken sowie spezifischeverhaltenstherapeutische Techniken wiedie Stimuluskontrolle oder Schlafrestriktion.Inzwischen stehen mehrere Manualefür Kombinationstherapien zur Verfügung(Backhaus u. Riemann 1999;Perlis et al. 2005; Riemann u. Backhaus1996). Langzeitkatamnesen bis zu 3 Jahrenkonnten eine persistierende Effektivitätvon Kombinationstherapien belegen(Backhaus et al. 2001).Patientenorientierte Ratgeber wurdenvon Backhaus und Riemann (1996) undvon Riemann (2004) veröffentlicht.Evidenzbasierung dervorgestellten VerfahrenIn der Zwischenzeit liegen fünf publizierteMetaanalysen vor, in denen sichmit der Wirksamkeit von kognitiv-verhaltenstherapeutischenMethoden bei chronischenprimären Insomnien befasst wurde(s. . Tab. 5.7.6).Die kognitiv-verhaltenstherapeutischenVerfahren wurden auch in zwei„practice reports“ der American Academyof Sleep Medicine (AASM) gewür-Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |41

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.7.6 Metaanalysen (MA) zur Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen bei InsomnienEffekt auf Studienendpunkte Evidenzgrad derEinzelstudienIntervention StudienendpunkteAutor Jahr Land Studientyp Population Studienanzahl/Anzahl Patienten„Moderate to large effects“ 1bSQ, SOL, TST, Sleepefficiency, WASO1bIrwin et al. 2006 International MA Insomnie ≥55 J. 23/KontrollgruppkomponentenCBT-I und Einzel-Montgomery u. 2004 International MA Primäre Insomnie 7/n=322 CBT-I/“brightDennis>60 J.light“/“exercise“a) Gute Effekte für CBT-I aufDurchschlafproblemeb) Bislang kaum Evidenz fürEffekte von „bright light“ und„exercise“SOL, TST, Sleep efficiency,WASO1b–3ba) Gute Effekte für CBT-I auf alleParameterb) Gute KatamneseergebnisseSOL, WASO, NOA,TSTMorin et al. 1994 International MA Insomnie 59/n=2102 CBT-I und Einzelkomponenten1b–3bSOL, NOA, TST, SQ a) Gute Effekte für CBT-I auf alleParameterb) Gute Katamneseergebnisse1995 International MA Insomnie 66/n=2007 CBT-I und EinzelkomponentenMurtagh u. Greenwood1b–3ba) Gute Effekte für CBT-I auf alleParameterb) Gute KatamneseergebnisseSOL, NOA, WASO,TSTPallesen et al. 1998 International MA Insomnie >50 J. 13/n=388 CBT-I und EinzelkomponentenCBT-I „cognitive behavioral treatment of insomnia“, NOA „number of awakenings“, SQ „sleep quality“, SOL „sleep onset latency“, TST „total sleep time“, WASO „wake time after sleep onset“.digt (Chesson et al. 1999; Morin et al.1999, 2006). Dabei wird der Schluss gezogen,dass beim aktuellen KenntnisstandEntspannungstechniken, die Stimuluskontrolle,die paradoxe Intention, dieSchlafrestriktion und die Kombinationsprogrammeden Rang empirisch gestützterTherapieformen für sich beanspruchenkönnen.5.7.2.2 PharmakologischeInterventionenDie Palette der zugelassenen Pharmakazur Insomniebehandlung in Deutschlandumfasst die klassischen Hypnotikaaus der Gruppe der Benzodiazepinrezeptoragonisten(dazu gehören Benzodiazepinhypnotikaund moderne Z-Substanzenwie Zolpidem, Zopiclon und Zaleplon),Antihistaminika, pflanzliche Präparate(zumeist auf Baldrianbasis), Opipramolund das Alkoholderivat Chloralhydrat.Darüber hinaus werden ohne eine Zulassungder Arzneimittelbehörde für dieseIndikation und somit im Off-Label-Modusin zunehmendem Umfang sedierendeAntidepressiva und niedrigpotente Antipsychotikanicht nur bei psychisch bedingtenInsomnien, sondern auch bei primärenund bei organisch bedingten Insomnieneingesetzt (. Tab. 5.7.7).. Tab. 5.7.8 gibt einen Überblicküber die Substanzgruppen für die Metaanalysender Literatur bzw. zumindestdoppelblinde randomisierte Studien vorliegen.Akuteffekte von Benzodiazepinrezeptoragonistenbei insomnischen PatientenBislang wurden 4 Metaanalysen publiziert,die sich mit der Effektivität von Benzodiazepinrezeptoragonistenin der Kurzzeitbehandlung(≤4 Wochen) der Insomniebefassen (Nowell et al. 1997; Holbrooket al. 2000; Duendar et al. 2004a, 2004b;Glass et al. 2005; s. . Tab. 5.7.8). Die Datender zitierten Metaanalysen differieren,und jede Arbeitsgruppe kommt zu unterschiedlichenSchlussfolgerungen. Die Arbeitenvon Nowell et al. (1997) und Holbrooket al. (2000) unterstreichen, dassBenzodiazepinrezeptoragonisten signifikanteEffekte im Vergleich zu Placebomit mittelmäßigen bis großen Effektstärkenim Kurzzeitgebrauch von 3 bis 4 Wochenhaben. Vergleichende Metaanalysen42 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.7 Insomnienstellen die behauptete stärkere Effektivitätneuerer Hypnotika (Zolpidem, Zopiclon)im Vergleich zu den klassischen Benzodiazepinhypnotikain Frage. Eine Analysean älteren Patienten (>60 Jahre) kommtzu dem Schluss, dass bei dieser Patientenklienteldie hohe Nebenwirkungsrate derPharmakotherapie mit Hypnotika den klinischenNutzen überwiegt.Es stellt sich die Frage, ob ReboundundAbhängigkeitsprobleme im Rahmender sog. bedarfsregulierten Intervalltherapiemit Hypnotika in geringerem Maßeauftreten. Bei der bedarfsreguliertenIntervalltherapie wird mit dem Patienteneine Anzahl von Tagen pro Woche vereinbart,an denen das Hypnotikum eingenommenwerden darf, etwa 2 bis 3 Tage.Dabei soll der Patient das Hypnotikumbesonders in den Nächten vor denTagen einnehmen, an denen er tagsüberin hohem Maße beruflich oder anderweitiggefordert ist. Damit soll insgesamt dieMenge an genommenen Hypnotika geringgehalten und Gewöhnung vermiedenwerden.Im Hinblick auf Reboundeffekte wirdgenerell empfohlen, die Hypnotika, insbesonderesolche mit kurzen Halbwertszeiten,langsam über mehrere Tage bzw.je nach der Dauer der vorangegangenenEinnahme auch über längere Zeiträumeauszuschleichen, um abrupte Absetzeffekte,die das Risiko einer Wiederaufnahmedes Medikamentenkonsums in sichbergen, zu vermeiden. Bei Benzodiazepinenund Benzodiazepinrezeptoragonistenist es generell möglich, die vorher eingenommeneDosis auf Diazepam-Äquivalenteumzurechnen, Diazepam dann inTropfenform einzunehmen und dies dannlangsam auszuschleichen.Tab. 5.7.7InsomnienAuswahl von Hypnotika und anderen Pharmaka zur Behandlung vonSubstanzgruppe Substanzen (übliche) Abenddosis (mg)Imidazopyridine Zolpidem 10Cyclopyrrolone Zopiclon 7,5Pyrazolopyrimidine Zaleplon 10Kurz- bis mittellang wirksameBenzodiazepinhypnotikaSedierende AntidepressivaNiedrigpotente NeuroleptikaAntihistaminikaTriazolamLormetazepamBrotizolamTemazepamLoprazolamNitrazepamFlunitrazepamMirtazapinTrimipraminDoxepinAmitriptylinMianserinTrazodonMelperonPipamperonPromethazinThioridazinChlorprothixenLaevomepromazinPromazinDiphenhydraminDoxylamin0,125–0,251–20,125–0,2510–401–25–100,5–17,5–155–505–505–505–2025–5025–7520–6010–5010–5010–5010–5025–5050–10025–50Alkoholderivate Chloralhydrat 250–1000PhytotherapeutikaBaldrianHopfenPassionsblumeMelisseKawainKeine genauen AngabenmöglichLangzeiteffektivität und Sicherheit vonBenzodiazepinrezeptoragonistenIn der State-of-the-Science-Konferenzder amerikanischen National Institutesof Health (NIH) im Jahr 2005 wurdekritisch vermerkt, dass bislang fastausschließlich kontrollierte Studien zurKurzzeiteffektivität von Pharmaka bei insomnischenPatienten vorliegen. In diesemBericht wird betont, dass Insomniensehr häufig chronisch verlaufen, dahermit einer Kurzzeitbehandlung nicht ausreichendtherapiert sind. Deswegen wurdegefordert, die bislang häufig geübteklinische Praxis, Insomnien über Monatebzw. Jahre mit Hypnotika zu behandeln,durch wissenschaftliche Studien zuuntermauern. Nur dadurch kann bewiesenwerden, dass diese Praxis wirklich effektivund zudem für Patienten nicht mitSchaden verbunden ist.Zu dieser wichtigen Frage ist bislangjedoch sehr wenig empirisch bekannt. Esliegen hierzu nur drei publizierte kontrollierteStudien vor. Bei der ersten Studiehandelt es sich um eine „Open LabelExtension“ einer Doppelblindstudiemit Zaleplon (Ancoli-Israel et al. 2005).Die zweite Studie wurde mit Eszopiclonüber einen Zeitraum von 6 Monaten anPatienten mit primärer Insomnie durchgeführt(Krystal et al. 2003). Beim Eszopiclon,das in den USA (nicht jedoch inDeutschland) inzwischen im Handel erhältlichist, handelt es sich um das S-Isomerdes Zopiclon. Eine dritte Studie untersuchtedas Zolpidem-CR (in Deutschlandbislang nicht zugelassen (Krystal etal. 2008; s. . Tab. 5.7.8).Sedierende Antidepressiva in derBehandlung der InsomnieInzwischen publizierte pharmakoepidemiologischeDaten machen deutlich, dasssowohl die Behandlung komorbider alsauch primärer/psychophysiologischer Insomnienmit sedierenden Antidepressivain niedriger Dosis sowohl in Europaals auch in den USA eine weit verbreiteteklinische Praxis geworden ist (Walsh u.Schweitzer 1999; Walsh 2004). Metaanalysenzur Effektivität von sedierenden Antidepressivabei Insomnie wurden bislangnicht publiziert.Es liegen vier randomisierte kontrollierteStudien vor, die die Wirksamkeitund Sicherheit sedierender Antidepressiva(Trazodon, Trimipramin, Doxepin)in der Behandlung der Insomnie unter-Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |43

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.7.8 Metaanalysen (MA) und randomisiert kontrollierte Studien (RCT) zur Wirksamkeit von Pharmaka bei InsomnienAutor Jahr Land Studientyp Population Studienanzahl/Anzahl PatientenBent et al. 2006 International MA Gute Schläfer/InsomnieIntervention Studienendpunkte16/n=1093 Baldrian vs Placebo,„short-term“Dündar et al. 2004 International MA Insomnie 24/n=3909 BZ vs Z-drugs,„short-term“EMEA 2007 International RCTs Insomnie/>55 J. 3/n=265 Circadin vs Placebo;„short-term“Ermann et al. 2006 USA RCT Primäre Insomnie 1/n=107 Ramelteon 4 mg vs8 mg vs 16 mg vs32 mg vs Placebo,„short-term“Glass et al. 2005 International MA Insomnie/>60 J 24/n=2417 BZ+Z-drugs vs Placebo,„short-term“Hajak et al. 2001 D RCT Primäre Insomnie 1/n=20 Doxepin vs Placebo,4 WochenHolbrook et al. 2000 International MA Primäre Insomnie 45/n=2672 BZ+Zopiclon vs Placebo,„short-term“Krystal et al. 2003 USA RCT Primäre Insomnie 1/n=593 Eszopiclon vs Placebo,„long-term“(6 Monate)Krystal et al. 2008 USA RCT Primäre Insomnie 1/n=669 Zolpidem SR (Intermittentdosing) vsPlacebo, „long-term“(6 Monate)Riemann et. al. 2002 D RCT Primäre Insomnie 1/n=19 Trimipramin vsLormetazepam vsPlacebo, 4 WochenRoth et al. 2006 USA RCT Primäre Insomnie/>65 J.Stevinson u. Ernst 2000 International RCT Gute Schläfer/InsomnieNowell et al. 1997 International MA Primäre Insomnie 22/n=1894 BZ + Zolpidem vsPlacebo, „shortterm“1/n=555 Ramelteon 4 mgvs 8 mg vs Placebo,5 Wochen9/n=? Baldrian vs Placebo,„short-term“Walsh et al. 1998 USA RCT Primäre Insomnie 1/n=98 Trazodon vs Zolpidemvs Placebo,2 WochenEffekt auf Studienendpunkte Evidenzgrad derEinzelstudien1bSQ, SOL a) Mäßige Besserung der SQb) Keine Besserung anderer Schlafparameterc) Schlechte StudienqualitätSOL, TST, NOA, a) Kein Unterschied zwischen Substanzklassen1bWASO, SQSQ Mäßige Besserung der SQ 1bPolysomnographie,Tagesbefindlichkeit,UAWSQ, SOL, TST, NOA,UAWPolysomnographischeParameter,UAWa) Signifikante Verkürzung von SOL +Zunahme der TSTb) Kein „hang-over“c) Keine erhöhten UAWa) Signifikante Verbesserung derSchlafparameterb) Erhöhtes Risiko von UAWa) Zunahme der TST um 60 minb) Keine ReboundeffekteSOL, TST, UAW a) Signifikante Besserung der Schlafparameterb) Erhöhte UAWSOL, WASO, NOA,TST, SQ, Tagesbefindlichkeit,UAWSOL, WASO, NOA,TST, SQ, Tagesbefindlichkeit,UAWa) Signifikante Besserung der Schlafparameterb) Verbesserte Tagesbefindlichkeitc) Keine Reboundeffektea) Signifikante Besserung der Schlafparameterb) Verbesserte Tagesbefindlichkeitc) Keine ReboundeffekteSOL, NOA, TST, SQ Signifikante Besserung der SchlafparameterPolysomnographischeParameter,SQSOL, NOA, WASO,TST, UAWa) Zunahme der TST um 60 minb) Keine Reboundeffektea) Signifikante Verkürzung von SOLb) kaum UAWc) Keine ReboundeffekteSQ Keine Schlussfolgerungen möglich– schlechte StudienqualitätSOL, NOA, WASO,TST, Tagesbefindlichkeit,UAWa) Beide Medikamente verbessern SOL;ZOLP >TRAZb) Kaum UAWBZ Benzodiazepine, NOA „number of awakenings“, RCT „randomised clinical trial“, SOL „sleep onset latency“, SQ „sleep quality“, TRAZ Trazodon, UAW unerwünschte Arzneimittelwirkungen, WASO „wake time after sleep onset“,Z-drugs Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon, ZOLP Zolpidem.1b1b1b1b1b1b1b1b1b?1b44 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.7 Insomnien/Störungsbilder nach ICSD-2suchten (Walsh et al. 1998; Hajak et al.2001; Roth et al. 2007; Riemann et al.2002; s. . Tab. 5.7.8). Bisher muss jederPatient auf seine individuelle Dosis hintitriert werden. In der klinischen Praxiswird aus dieser Substanzklasse vielfachauch Mirtazapin eingesetzt. Ein zentralerPunkt für den Einsatz sedierenderAntidepressiva bei chronischer Insomnieist neben der therapeutischen Effektivitätdie Frage der unerwünschten Nebenwirkungen,speziell bei älteren Patienten.Vorsicht scheint geboten, da viele sedierendeAntidepressiva ein nicht geringesPotential für unerwünschte Nebenwirkungenkardiovaskulärer, urogenitaleroder gastrointestinaler Art haben können.Die Daten legen nahe, dass die Effekteder sedierenden Antidepressiva signifikantdenen von Placebo überlegensind und sich primär auf die nächtlichenWachperioden auswirken (Zunahme derSchlafzeit um ca. 60 min) und wenigerauf die Einschlafzeit.Antipsychotika (Neuroleptika)Schlaffördernde und sedierende Wirkungenzahlreicher Antipsychotika (De-Martinis u. Winokur 2007) machen diesePräparategruppe zu einer Alternativmedikationin der Insomniebehandlung.Vor allem ältere Patienten und solche mitVerhaltensstörungen bei einer Demenzwerden zunehmend mit Substanzen wieRisperidon, Haloperidol, Quetiapin oderOlanzapin behandelt (Ballard u. Howard2006; Franco et al. 2006). Umfassende Reviewsvon Expertengruppen und Metaanalysen(Jeste et al. 2007) warnen vor einerunkritischen und unkontrolliertenVerschreibung aufgrund einer signifikanterhöhten Mortalitätsrate (Haupt etal. 2006) durch die Einnahme von Antipsychotikain dieser Patientengruppe.Kontrollierte Studien bei Patienten mitprimärer Insomnie fehlen vollständig.MelatoninMelatonin ist in den USA als Over-thecounter-Medikationerhältlich und wirdbesonders in der Therapie Jetlag-assoziierterSchlafprobleme und anderer zirkadianerSchlaf-Wach-Rhythmusstörungeneingesetzt. Zum Melatonin liegen bislangdrei Metaanalysen vor (Herxheimeru. Petry 2002; Buscemi et al. 2005, 2006).Tab. 5.7.9 Allgemeine Insomniekriterien (nach ICSD-2)Allgemeine Insomniekriteriena) Eine Beschwerde über Einschlafschwierigkeiten, Durchschlafprobleme, frühmorgendlichesErwachen oder Schlaf von chronisch nicht erholsamer oder schlechter Qualität.Bei Kindern wird die Schlafschwierigkeit zumeist durch die Erziehungsperson bemerkt undkann darin bestehen, dass die Kinder nicht zu Bett gehen wollen oder nicht unabhängig (d. h.im eigenen Bett) von ihren Eltern schlafen können.b) Die genannte Schlafschwierigkeit tritt auf, obwohl adäquate Möglichkeiten und Umständedafür vorhanden sind, genügend Schlaf zu bekommen.c) Zumindest eine der folgenden Formen von Beeinträchtigungen der Tagesbefindlichkeit/Leistung,die auf die nächtliche Schlafschwierigkeit zurückgeführt werden kann, wird vom Patientenberichtet:- Müdigkeit (Fatigue) oder Krankheitsgefühl- Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, Konzentration oder des Gedächtnisses- Soziale oder berufliche Einschränkungen oder schlechte Schulleistungen- Irritabilität oder Beeinträchtigungen der Stimmung (z. B. Gereiztheit)- Tagesschläfrigkeit- Reduktion von Motivation, Energie oder Initiative- Erhöhte Anfälligkeit für Fehler, Arbeitsunfälle oder Unfälle beim Führen eines Kraftfahrzeugs- Spannungsgefühle, Kopfschmerzen oder gastrointestinale Symptome als Reaktion auf dasSchlafdefizit- Sorgen um den SchlafFasst man die bislang vorliegenden Metaanalysenzum Melatonin und die klinischenStudien zum retardierten Melatoninzusammen, so ergibt sich kein eindeutigesBild. Melatonin kann eine gewisseWertigkeit im Hinblick auf die Behandlungvon zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen für sich beanspruchen,nicht jedoch eine generelle im Hinblickauf die Therapie von Insomnien.Die Europäische ZulassungsbehördeEMEA hat 2007 einem Melatonin mitverzögerter Freisetzung (Circadin, ohneAutor: 2003) die Zulassung zur Behandlungvon primären Insomniepatientenim Alter von über 55 Jahren erteilt(s. . Tab. 5.7.8).PhytopharmakaEine große Zahl pflanzlicher Medikamentewird weltweit zur Behandlungder Insomnien eingesetzt bzw. von Patientenzur Selbstmedikation genutzt.Nur für Baldrian liegen inzwischen dreiMetaanalysen vor (Stevinson u. Ernst2000; Bent et al. 2006; Taibi et al. 2007;s. . Tab. 5.7.8).Für die anderen Phytopharmaka undfür die weiteren in . Tab. 5.7.8 genanntenHypnotika aus der Gruppe der Antihistaminikasowie für Alkoholderivatewie Chloralhydrat fehlt der evidenzbasierteNachweis. Das gleiche gilt für Opipramol.5.7.3 Störungsbilder derInsomnien nach ICSD-2Die Stör ungen dieser Gr upp e(. Tab. 5.7.1) sind pathophysiologischheterogen und oftmals durch mehrereEinflussgrößen gleichzeitig bedingt. Allengemeinsam sind die Insomniebeschwerdeund deren Auswirkungen aufBefinden und Leistungsfähigkeit am Tage.Die Kriterien der . Tab. 5.7.9 legenfest, wann vom Vorliegen einer Insomnieauszugehen ist.5.7.3.1 AnpassungsbedingteInsomnie (akute Insomnie) SynonymeTransiente Insomnie, passagere InsomnieHauptbefundeDie insomnische Beschwerde steht inklarem Zusammenhang mit einem identifizierbarenStressor. Sie ist i. d. R. von kurzerDauer, typischerweise von einigen Tagenbis zu einigen Wochen. Die Schlafstörungbildet sich zurück, sobald der spezifischeStressor nicht mehr vorhanden ist,oder wenn sich die betroffene Person anden Stressor angepasst hat. Als möglicheStressoren kommen psychologische, psychosoziale,physikalische, medizinischeoder umweltbedingte Umstände in Frage.Spezifische Beispiele beinhalten interpersonelleSchwierigkeiten, beruflichenStress, Verlustereignisse, Auftreten einerSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |45

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.7.10Tab. 5.7.11Diagnostische Kriterien der anpassungsbedingten Insomnie nach ICSD-2Anpassungsbedingte Insomnie (akute Insomnie)a) Die Symptome des Patienten entsprechen den allgemeinen Insomniekriterien.b) Die Schlafstörung ist zeitlich assoziiert mit dem identifizierbaren Stressor auf psychologischer,psychosozialer, interpersoneller, umweltbedingter, physikalischer oder medizinischer Ebene.c) Die Schlafstörung löst sich auf, wenn der akute Stressor nicht mehr vorhanden ist, oder wenndas Individuum sich an den Stressor anpasst.d) Die Schlafstörung dauert weniger als 3 Monate.e) Die Schlafstörung kann nicht besser erklärt werden durch eine andere gegenwärtige Schlafstörung,eine medizinische, neurologische oder psychiatrische Erkrankung oder die Einnahmevon Medikamenten oder Substanzen, die den Schlaf stören können.Diagnostische Kriterien der psychophysiologischen Insomnie nach ICSD-2Psychophysiologische Insomniea) Die Symptome des Patienten entsprechen den allgemeinen Insomniekriterien.b) Die insomnischen Symptome bestehen mindestens einen Monat.c) Der Betroffene zeigt Anzeichen eines konditionierten Schlafproblems und/oder erhöhtenArousals im Bett durch eines oder mehrere der folgenden Symptome:- Exzessives Fokussieren auf und erhöhte Angst um den Schlaf- Einschlafschwierigkeiten zur geplanten Bettzeit oder während beabsichtigter Tagschlafepisoden,aber keine Schlafprobleme während monotoner Aktivitäten, wenn Schlaf nichtbeabsichtigt ist- Besserer Schlaf in anderer als der gewohnten Schlafumgebung- Das kognitive Arousal im Bett wird charakterisiert durch intrusive Gedanken oder die wahrgenommeneUnfähigkeit, willentlich schlafverhindernde kognitive Aktivität abzustellen- Erhöhte körperliche Anspannung im Bett manifestiert sich in wahrgenommener Unfähigkeit,körperlich zu entspannen, um den Schlafbeginn einzuleitend) Die Schlafbeschwerde kann nicht besser durch eine andere Schlafstörung, eine medizinische,neurologische oder psychische Erkrankung, Medikamenten- oder Substanzeinnahme erklärtwerden.schweren körperlichen Erkrankung, Umzug,Beförderung oder auch Veränderungder Schlafumgebung. Auch positive Lebensereignissekönnen zur anpassungsbedingtenInsomnie führen.NebenbefundeTagsüber Symptome wie erhöhte Angst,Sorgen und Grübeleien, Traurigkeit oderDepressivität in Bezug auf den spezifischenStressor.EpidemiologieDie exakte Prävalenz ist unbekannt. EpidemiologischeStudien weisen jedochdarauf hin, dass die Jahresprävalenz dieserStörung bei Erwachsenen in einem Bereichvon 15–20% liegt. Sie kann in jederAltersstufe auftreten. Häufiger ist sie beiFrauen als bei Männern und bei älterenErwachsenen als bei jüngeren Erwachsenenund Kindern zu finden (Ohayon2002).Prädisponierende undauslösende FaktorenIn jedem Fall geht ein identifizierbares Ereignisoder ein Stressor der Insomnie voraus.Individuen, bei denen schon einmalinsomnische Symptome aufgetreten sind,sind anfälliger dafür, auf einen umschriebenenStressor wieder mit Insomnie zureagieren.Beginn, Verlauf und KomplikationenDie akute Insomnie hat einen klar definiertenakuten Beginn und kurzen Verlauf(

5.7 Insomnien/Störungsbilder nach ICSD-2sondere während des Einschlafens. KognitivesHyperarousal im Sinne von Gedankenkreisen(„a racing mind“) ist charakteristisch.Der Begriff gelernte schlafverhinderndeAssoziationen bezieht sich auf einestarke Fixierung auf die eigene Unfähigkeit,schlafen zu können. Es entwickeltsich ein Teufelskreis aus der Anstrengung,schlafen zu wollen (zu müssen), darausresultierender erhöhter Anspannung unddeswegen potenzierter Unfähigkeit, schlafenzu können. Konditionierte Reize ausder Umgebung entwickeln sich aus derkontinuierlichen Assoziation der Schlaflosigkeitmit Situationen und Verhaltensweisen,die üblicherweise den Schlaf begleiten.Die übliche Schlafumgebung verliertdeswegen den Charakter als Stimulusfür das Verhalten Schlaf. Viele Patientenberichten, dass sie in anderen Schlafumgebungenbesser schlafen als zuhause. Dieschlafverhindernden Assoziationen könnensich während einer Insomniephaseentwickeln, die durch andere Faktorenausgelöst wurde (Perlis et al. 1997).NebenbefundeTagsüber Dysphorie, gereizte Stimmung,Motivationseinschränkungen, Verminderungvon Aufmerksamkeit, Vigilanz, Energieund Konzentration sowie vermehrteMüdigkeit. Trotz dieser Symptome schlafenBetroffene mit psychophysiologischerInsomnie i. d. R. nicht während des Tages,und viele berichten sogar über eine Unfähigkeit,tagsüber ein Nickerchen einzulegen.EpidemiologieDie Diagnose kann bei 1–2% der Menschenin der Allgemeinbevölkerung gestelltwerden.Prädisponierende undauslösende FaktorenViele Patienten berichten, dass sie vor Beginnder Störung schon eher leicht störbareSchläfer waren oder gelegentlich episodischunter schlechtem Schlaf gelittenhaben. Generelle erhöhte Ängstlichkeitim Hinblick auf die Gesundheit und dasFunktionieren während des Tages könnenebenfalls prädisponierend sein. Symptomevon Stress, Umgebungsfaktoren,Veränderungen im Leben werden häufigals auslösende Faktoren gesehen.Familienanamnese, GenetikEinige wenige Untersuchungen weisen aufeine familiäre Häufung dieses Krankheitsbildeshin (z. B. Dauvilliers et al. 2005).Beginn, Verlauf und KomplikationenDer Verlauf kann langsam, schleichendoder auch akut einsetzend sein. Bei langsamschleichendem Verlauf berichten dieBetroffenen häufig, dass schon in der JugendInsomniesymptome aufgetretenseien. Bei akutem Verlauf kann es sichdarum handeln, dass eine anpassungsbedingteInsomnie nicht sistiert. Im unbehandeltenZustand kann die psychophysiologischeInsomnie Jahrzehnte anhaltenund sich graduell im Sinne eines Teufelskreisesaus schlechtem Schlaf, Irritierbarkeitwährend des Tages und schlechterKonzentration verschlechtern. Komplikationenbeinhalten zudem ein signifikanterhöhtes Risiko, an einer Depressionzu erkranken (Riemann u. Voderholzer2003) oder auch für den erhöhten Gebrauchvon verschriebenen oder von freiverkäuflichen („over the counter“) Schlafmitteln.Häufig treten Perioden von Hilflosigkeitund erhöhter Inanspruchnahmemedizinischer Leistungen auf.DiagnostikDiagnostische Kriterien siehe. Tab. 5.7.11Allgemeine Ausführungens. Abschn. 5.7.1.Polysomnographische undandere objektive BefundeDie Polysomnographie zeigt i. d. R. eineverlängerte Einschlaflatenz oder vermehrteWachzeiten während des Schlafsmit reduzierter Schlafeffizienz. Bei einigenPatienten kommt es zu Veränderungender Schlafarchitektur mit Zunahmevon Leichtschlaf Stadium 1 und Abnahmevon Tiefschlaf. Zwar zeigen vielePatienten eine Unterschätzung ihrerSchlafzeit im Schlaflabor, haben aber imVergleich zu gesunden Kontrollpersoneneine nachweisbare Beeinträchtigung despolysomnographischen Schlafprofils (Feigeet al. 2008). Ergebnisse im MSLT zeigeneine normgerechte oder sogar erhöhteEinschlafneigung tagsüber. Neuere Untersuchungenkonnten eine erhöhte Kortisolausschüttung(Vgontzas et al. 2001), erhöhteInterleukin-6-Produktion (Burgoset al. 2006), erhöhte schnelle Frequenzenim Schlaf-EEG (Perlis et al. 2001) sowieeine Reduktion hippocampaler Strukturenin der Kernspintomographie (Riemannet al. 2007) nachweisen.Die psychophysiologische Insomniekann komorbid mit anderen schlafmedizinischenund psychischen Erkrankungenauftreten. In der Regel wird die eigenständigeDiagnose einer psychophysiologischenInsomnie dann gestellt, wenn dieStörungen der Stimmung bzw. der Angstweniger ausgeprägt sind als dies bei denentsprechenden psychischen Erkrankungender Fall ist.TherapieSiehe Abschn. 5.7.2.5.7.3.3 Paradoxe Insomnie Synonyme„Sleep state misperception“, Fehlwahrnehmungdes Schlafzustandes, Pseudo-Insomnie,subjektive InsomnieHauptbefundeCharakteristisch ist die Beschwerde einerschwer ausgeprägten Insomnie, die ohneEvidenz für eine objektive Schlafstörungauftritt. Das Ausmaß der erhaltenenFunktionsfähigkeit während des Tageskorrespondiert nicht mit dem Ausmaßdes subjektiv erlebten Schlafdefizits.NebenbefundeViele Betroffene äußern Ängste hinsichtlichder langfristigen Konsequenzen desSchlafdefizits für ihre Gesundheit.EpidemiologieDie Prävalenz in der Allgemeinbevölkerungist nicht bekannt. In klinischen Populationenvon Insomniepatienten ist dieBeschwerde nicht häufiger als 5%, es wirdangenommen, dass mehr Frauen als Männerbetroffen sind. Am häufigsten ist dieStörung im jungen und mittleren Erwachsenenalter(Ohayon 2002).Prädisponierende undauslösende FaktorenViele Betroffene zeigen erhöhte kognitiveAktivität vor dem Schlaf und während desSchlafs.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |47

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.7.12Tab. 5.7.13Beginn, Verlauf und KomplikationenHäufig liegt der Beginn im frühen Erwachsenenalterund im mittleren Alter,ein Auftreten bei Kindern und Jugendlichenist eher selten. Die Störung ist miteinem erhöhten Risiko für Depression,Angsterkrankung und Schlafmittelabhängigkeitoder Missbrauch anderer Substanzenverbunden.DiagnostikDiagnostische Kriterien siehe. Tab. 5.7.12Allgemeine Ausführungens. Abschn. 5.7.1.Diagnostische Kriterien der paradoxen Insomnie nach ICSD-2Paradoxe Insomniea) Die Beschwerden des Patienten entsprechen den allgemeinen Insomniekriterien.b) Die Insomniebeschwerden bestehen mindestens einen Monat.c) Eines oder mehrere der folgenden Kriterien treffen zu:- Die Patienten berichten über ein chronisches Muster von wenig oder gar keinem Schlaf mitseltenen Nächten, während derer relativ normale Mengen an Schlaf auftreten.- Daten aus dem Schlaftagebuch, über eine oder mehrere Wochen erfasst, zeigen, dass dieBetroffenen eine durchschnittliche Schlafzeit haben, die deutlich unter der der altersentsprechendenNormgruppen liegt. Oft wird für mehrere Nächte hintereinander gar kein Schlaferlebt. Keine Tagschlafepisoden nach solchen Nächten.- Patienten zeigen konsistent das Missverhältnis zwischen objektiven Befunden aus der Polysomnographieoder Aktigraphie und ihren subjektiven Schlafeinschätzungen.d) Mindestens eines der folgenden Symptome tritt auf:- Die Patienten berichten über ständige Wahrnehmungen von nächtlichen Stimuli (z. B. Schlagender Kirchturmuhr).- Die Patienten berichten über anhaltendes Vorhandensein von Gedanken oder Grübeleienwährend der ganzen Nacht.e) Die Tagesbeeinträchtigung, die die Patienten berichten, ist konsistent mit dem, was von anderenSchlafgestörten berichtet wird, aber sie ist weniger ausgeprägt im Verhältnis zum berichtetenSchlafverlust. Kein Hinweis auf abrupten Tagschlaf. Sekundenschlaf, Desorientierung odermassive Fehler oder Irrtümer als Folge eines Schlafentzugs treten auf.f) Die berichtete Schlafstörung wird nicht besser durch eine andere Schlafstörung, medizinische,neurologische oder psychische Erkrankung, Medikamenteneinnahme oder Substanzeinnahmeerklärt.Diagnostische Kriterien für die idiopathische Insomnie nach ICSD-2Idiopathische Insomniea) Die Beschwerden des Patienten entsprechen den allgemeinen Insomniekriterien.b) Der Verlauf der Erkrankung ist chronisch, belegt durch die folgenden Symptome:- Beginn während Säuglingsalter oder Kindheit- Kein identifizierbarer vorhergehender Stressor bzw. keine Ursache- Persistiert im Verlauf ohne Perioden längerer Remissionc) Die Schlafstörung kann nicht besser erklärt werden durch eine andere Schlafstörung, medizinische,neurologische, psychische Erkrankung oder Medikamenten- oder Substanzeinnahme.Polysomnographische undandere objektive BefundeBei Patienten mit paradoxer Insomniefehlen im Polysomnogramm signifikanteHinweise auf eine Schlafbeeinträchtigung(Feige et al. 2008). Häufig unterschätzendie Betroffenen ihre Schlafzeit um mehrals 50% und überschätzen ihre Einschlafzeitum mindestens 50%. MSLT-Befundesind unauffällig.Die paradoxe Insomnie muss von derpsychophysiologischen und der idiopathischenInsomnie abgegrenzt werden.TherapieSiehe Abschn. 5.7.2.5.7.3.4 Idiopathische Insomnie SynonymeLebenslange Insomnie, Insomnie mit Beginnin der KindheitHauptbefundeDie Insomniebeschwerden beginnenschon im Säuglingsalter oder im Kindesalter.Funktionelle Beeinträchtigungen beinhaltenTagesmüdigkeit oder -schläfrigkeit,Stimmungsbeeinträchtigung oder kognitiveBeeinträchtigungen wie schlechteAufmerksamkeit oder Konzentration. DerLeidensdruck führt zu erhöhten Anstrengungenin der Selbstbehandlung bzw. erhöhterInanspruchnahme medizinischerLeistungen.NebenbefundeEs kann zu Verhaltensweisen kommen,die die Störung aufrecht erhalten, wieVerlängerung der Bettzeiten, Fokussierungauf den Schlaf oder auch irreguläreSchlafenszeiten.EpidemiologieDie Störung tritt bei höchstens 1% vonHeranwachsenden bzw. jungen Erwachsenenauf. In Populationen von Schlafstörungsklinikenbetrifft die Störung höchstens10% der Patienten, die Insomniebeschwerdenpräsentieren. Es gibt keineHinweise auf geschlechtsspezifische Prävalenzen(Ohayon 2002).Prädisponierende undauslösende FaktorenDysfunktionale neurologische Mechanismen,die direkt das Schlaf-Wach-Verhaltenbeeinflussen, konnten bislang nichtidentifiziert werden.Familienanamnese, GenetikMöglicherweise besteht eine familiäreHäufung für Insomnie.Beginn, Verlauf und KomplikationenNach einem zunächst protrahierten Verlaufim Kindesalter persistieren die Schlafschwierigkeitenohne eine Nacht-zu-Nacht-Variabilität oder Remissionsperiodenbis ins Erwachsenenalter. Komplikationenbeinhalten ein erhöhtes Risikofür Depression und chronische Einnahmevon Medikamenten, Alkohol und anderenSchlafhilfen.DiagnostikDiagnostische Kriterien siehe. Tab. 5.7.13Allgemeine Ausführungens. Abschn. 5.7.1.48 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.7 Insomnien/Störungsbilder nach ICSD-2Polysomnographische undandere objektive BefundeDie Polysomnographie zeigt i. d. R. deutlicheStörungen der Schlafkontinuität miterhöhter Einschlaflatenz, erhöhter Anzahlan Wachperioden während der Nacht,Reduktion der Gesamtschlafzeit und derSchlafeffizienz. Die Leichtschlafstadien 1und 2 nehmen zu, während Tiefschlafstadien3 und 4 reduziert sind.Im Erwachsenenalter muss die Störungvon der psychophysiologischen undparadoxen Insomnie abgegrenzt werden,die große Überlappungen hinsichtlich derSymptome aufweisen. Dabei kann die Abgrenzungvon der Insomnie durch psychischeErkrankungen schwierig sein.TherapieSiehe Abschn. 5.7.2.5.7.3.5 Insomnie durchpsychische Erkrankung SynonymeDepressive Insomnie, psychiatrische InsomnieHauptbefundeDie Diagnose Insomnie bei psychischenErkrankungen wird dann gestellt, wenndie Insomnie ein im Vordergrund stehendesSymptom darstellt, was unabhängigvon der Grunderkrankung speziellerklinischer Aufmerksamkeit bedarf. Typischerweisebeginnt die Insomnie mit demEinsetzen der ursächlichen psychischenErkrankung und bildet sich auch mit dieserzurück. Häufig sind die Auslöser fürInsomnien im Bereich der Psychiatrie diedepressive Episode, die Dysthymie, die bipolareStörung und die zyklothyme Störung(s. Riemann et al. 2001). Ebensokommen Angsterkrankungen, somatoformeStörungen und schwere psychischeErkrankungen wie etwa Psychosen als Ursachenin Frage.NebenbefundeBei vielen Patienten bestehen eine inadäquateSchlafhygiene und eine Anamnesemit vielen medikamentösen Vorbehandlungen.Tab. 5.7.14ICSD-2EpidemiologieEs wird vermutet, dass Insomnie durcheine psychische Erkrankung etwa 3% derAllgemeinbevölkerung betrifft. Sie tritthäufiger bei Frauen als bei Männern auf.Beginn, Verlauf und KomplikationenDefinitionsgemäß treten die Symptomeim Zusammenhang mit einer psychischenErkrankung auf, können dieser aber auchschon um Wochen oder Monate vorausgehen.Die insomnischen Beschwerdenkönnen über die Grunderkrankung hinauspersistieren, wenn sich zusätzlich maladaptiveSchlafgewohnheiten entwickelthaben.DiagnostikDiagnostische Kriterien siehe. Tab. 5.7.14Allgemeine Ausführungens. Abschn. 5.7.1.Diagnostische Kriterien für Insomnie durch psychische Erkrankung nachInsomnie durch psychische Erkrankunga) Die Symptome des Patienten entsprechen den allgemeinen Insomniekriterien.b) Die Insomnie besteht mindestens einen Monat.c) Eine psychische Erkrankung wurde nach Standardkriterien diagnostiziert.d) Die Insomnie ist zeitlich eng verknüpft mit der psychischen Erkrankung, sie kann jedoch in einigenFällen einige Tage oder Wochen vor dem Beginn der psychischen Erkrankung auftreten.e) Die Insomnie ist hervorstechender als typischerweise assoziiert mit der psychischen Erkrankungund führt eigenständig zu erhöhtem Stress oder stellt einen unabhängigen Behandlungsfokusdar.f) Die Schlafstörung wird nicht besser erklärt durch eine andere Schlafstörung, medizinische,neurologische Erkrankung, Medikamenten- oder Substanzeinnahme.Tab. 5.7.15nach ICSD-2Diagnostische Kriterien für Insomnie durch inadäquate SchlafhygieneInadäquate Schlafhygienea) Die Symptome des Patienten entsprechen den Allgemeinen Insomniekriterien.b) Die Insomniebeschwerden bestehen ca. einen Monat lang.c) Inadäquate Schlafhygiene ist belegt durch mindestens eines der folgenden Symptome:- Irregulärer Schlaf-Wach-Rhythmus mit häufigem Tagschlaf, variable Bettzeiten oder Aufstehzeitenoder auch sehr lange Bettzeiten.- Gewöhnlicher Gebrauch von Alkohol, Nikotin oder Koffein, speziell vor der Bettzeit.- Ausführen kognitiv stimulierender oder emotional stimulierender Aktivitäten nahe an derBettzeit.- Das Bett wird für andere Aktivitäten als für Schlaf benutzt (Fernsehen, Lesen, Studieren, Essenetc.).- Den Betroffenen gelingt es nicht, eine behagliche Schlafumgebung zu schaffen.d) Die Schlafstörung wird nicht besser erklärt durch eine andere Schlafstörung, medizinische,neurologische, psychische Erkrankung, Medikamenten- oder Substanzeinnahme.Polysomnographische undandere objektive BefundeIn der Regel sind die Schlafeffizienz reduziert,die Einschlafzeit verlängert undnächtliche Wachzeiten vermehrt.Diese Form von Insomnie muss differentialdiagnostischvon den anderen Insomnieformenabgegrenzt werden, wobeiim Vordergrund das Auftreten der psychischenErkrankung steht. Insbesonderedann, wenn die Insomnie unabhängigvom Verlauf der psychischen Erkrankungwird, sollte zusätzlich die Diagnose einerpsychophysiologischen Insomnie erwogenwerden.5.7.3.6 Inadäquate Schlafhygiene SynonymeSchlechte SchlafgewohnheitenEine Insomnie infolge mangelnderSchlafhygiene weisen bis zu 2% der Adoleszentenund jungen Erwachsenen auf.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |49

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.7.16 Diagnostische Kriterien für die Insomnie durch körperliche Erkrankungnach ICSD-2Insomnie durch körperliche Erkrankunga) Die Symptome des Patienten entsprechen den allgemeinen Insomniekriterien.b) Die Insomnie besteht ca. einen Monat lang.c) Der Patient hat eine koexistierende organische oder körperliche Bedingung, die den Schlafstören kann.d) Die Insomnie ist zeitlich eng assoziiert mit der körperlichen Erkrankung. Sie begann um denZeitpunkt des Beginns der körperlichen Erkrankung, und die Progression entspricht der Progressionder zugrunde liegenden körperlichen Erkrankung.e) Die Schlafstörung kann nicht besser erklärt werden durch eine andere gegenwärtige Schlafstörung,eine medizinische, neurologische oder psychische Erkrankung oder die Einnahmevon Medikamenten oder Substanzen, die den Schlaf stören können.Beginn, Verlauf und KomplikationenTypischerweise beginnt diese Art vonSchlafstörung im mittleren Alter oderspäter, weil dann die Häufigkeit körperlicherErkrankungen deutlich zunimmt.Medikamente, die für die körperliche Erkrankungverordnet werden, können zueiner Verstärkung der Schlaflosigkeit führen.Kompensatorische Strategien, wie etwaeine Verlängerung der Bettzeiten, könnendas Problem verstärken. Zusätzlichkann sich eine Abhängigkeit von Schlafmittelnentwickeln.DiagnostikDiagnostische Kriterien siehe . Tab. 5.7.15Allgemeine Ausführungen s. Abschn. 5.7.1.TherapieZentrale Regeln sind das Vermeiden vonAlkohol und das Unterlassen des nächtlichenAuf-die-Uhr-Sehens und die damitverbundene permanente Kontrolle der eigenenSchlafdauer bzw. der noch möglichenSchlafdauer, was zu einer Verstärkungdes Hyperarousals führt. Insofern istes wirkungsvoll, das Auf-die-Uhr-Sehenkonsequent zu unterlassen. Da dies vonvielen Patienten initial mit der Angst vorKontrollverlust abgelehnt wird, empfiehltsich der Vorschlag eines experimentellenVorgehens, bei dem das Auf-die-Uhr-Sehen im Rahmen einer zweiwöchigenVersuchsphase unterlassen wird und dieFolgen gemeinsam evaluiert werden. Beistarken Vorbehalten von Seiten der Patientenkönnen seine erwarteten negativenEffekte eines Verzichts kritisch hinterfragtwerden. Eine tabellarische Übersichtzu Regeln der Schlafhygiene findetsich in Abschn. 5.2.5.7.3.7 VerhaltensabhängigeInsomnie im Kindesalter Siehe Abschn. 6.2.5.7.3.8 Insomnie durch Medikamente,Drogen oder Substanzen Siehe Abschn. 5.4.5.7.3.9 Insomnie durchkörperliche Erkrankung SynonymeOrganische InsomnieHauptbefundeDie Insomnie wird durch eine koexistierendekörperliche Erkrankung oder einenanderen physiologischen Faktor verursacht.Die Diagnose sollte dann gestelltwerden, wenn die Insomnie zusätzlichzur körperlichen Erkrankung massivenDistress erzeugt oder zusätzlich klinischeAufmerksamkeit benötigt. Eine Vielzahlkörperlicher Erkrankungen kommt dafürin Frage. Alle Störungen, die mit Schmerzeneinhergehen, die Atmung oder dieBeweglichkeit beeinträchtigen und/oderzu zentralnervösen Symptomen führen,können das Ein- und Durchschlafen stören.So können beispielsweise obstruktiveLungenerkrankungen oder M. ParkinsonInsomniebeschwerden verursachen,ebenso Hitzewallungen („hot flashes“)oder massives Schwitzen in der Menopause.Die Hyperthyreose geht regelhaftmit Insomnie einher.NebenbefundeWie bei anderen Insomnieformen kannes auch bei der Insomnie im Rahmen einerkörperlichen Erkrankung dazu kommen,dass die Patienten sich massiv auf ihrenSchlaf fokussieren, Angst davor haben,nicht gut zu schlafen und sich über Beeinträchtigungenihrer Tagesbefindlichkeitbeschweren. Ebenso befürchten vielePatienten, dass die Insomnie die zugrundeliegende körperliche Erkrankung verstärkenkönnte oder die Gesundheit verschlechtert.EpidemiologieDiese Diagnose betrifft am häufigsten älterePersonen, bedingt durch die mit demAlter zunehmende Morbidität.Polysomnographische undandere objektive BefundeBei vielen Formen von Insomnie im Rahmenkörperlicher Erkrankungen konntendeutliche Beeinträchtigungen des polysomnographischenSchlafmusters gezeigtwerden, wie etwa ein Alpha-Delta-Schlafmusterbei Schmerzerkrankungen.DiagnostikDiagnostische Kriterien siehe. Tab. 5.7.16Allgemeine Ausführungens. Abschn. 5.7.1.Aus therapeutischer Sicht kann es wichtigsein, die Störung nach der zugrundeliegenden körperlichen Erkrankung einzuordnen.Es kann in manchen Fällen schwierigsein, differentialdiagnostisch abzugrenzen,ob die Insomnie auf die körperlicheErkrankung bzw. auf verschriebene Medikamentefür die körperliche Erkrankungzurückzuführen ist. Ebenso könnenviele der Patienten Züge einer psychophysiologischenInsomnie oder inadäquaterSchlafhygiene entwickeln. Hier spieltdie Diagnose der Grunderkrankung einegroße Rolle.5.7.3.10 Nicht näherbezeichnete, unspezifische nichtorganische Insomnie Diese Diagnosegruppe ist vorbehalten fürInsomnieformen, die anderweitig nichtklassifiziert werden können, von denenman aber vermutet, dass sie auf eine zugrundeliegende psychische Erkrankung,psychologische Faktoren oder schlafhygienischeUrsachen zurückzuführen sind.50 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.7 Insomnien/Störungsbilder nach ICSD-25.7.3.11 Nicht näher bezeichnete,unspezifische organische Insomnie Diese diagnostische Kategorie ist den Insomnienvorbehalten, die anderweitignicht klassifiziert werden können, vondenen man aber vermutet, dass sie auf einezugrunde liegende körperliche Erkrankung,einen spezifischen physiologischenFaktor oder Substanzgebrauch oder -missbrauchzurückzuführen sind.ForschungsbedarfPolysomnographieDie Polysomnographie ermöglicht eineObjektivierung des Schweregrades einerinsomnischen Störung. Zu prüfen bleibtin Zukunft zudem, ob etwa die Ergebnisseeiner Polysomnographie von differentialtherapeutischemWert sein könnten. Diesgilt insbesondere im Hinblick auf die Entscheidung,ob kognitiv-verhaltenstherapeutischeInterventionen oder pharmakotherapeutischeStrategien eingesetztwerden sollen.BenzodiazepinrezeptoragonistenEin klinisch hochrelevantes Problem stelltdie Frage negativer mnestischer Effekte,von Toleranzentwicklung, Rebound-Insomnien,nächtlicher Sturzgefahr (insbesonderebei älteren Patienten) sowieMissbrauchs- und Abhängigkeitspotentialund erhöhte Morbidität und Mortalitätbei Einnahme von Benzodiazepinrezeptoragonistendar (Kripke et al. 2002,2006). Darüber hinaus bestehen signifikanteRisiken der Dauereinnahme vonBenzodiazepinrezeptoragonisten für kognitiveFunktionen und die Fahrsicherheitim Straßenverkehr. Die Literaturweist auf ein relativ niedriges Risiko vonNebenwirkungen bei der Einnahme modernererBenzodiazepinrezeptoragonistenwie Zolpidem und Zopiclon hin (Hajaket al. 2003; Lange et al. 2007).Erste Daten liegen jetzt vor, welche dieLangzeiteffektivität und ausreichende Sicherheitvon Benzodiazepinrezeptoragonistenbei Insomnien stützen. WeitereStudien sind notwendig, um die Frage abschließendbewerten zu können, ob dieseSubstanzen wirklich langfristig effektivund sicher sind.$ Empfehlungen zu InsomnienDiagnostikF Eine gründliche Anamnese unter Zuhilfenahme von Schlaffragebögen, insbesondere Schlaftagebüchern,eine ausführliche körperliche Untersuchung und eine genaue Befragung aufpsychiatrische Probleme wird empfohlen (A).F Schlafstörende Substanzen müssen gezielt abgefragt werden (A).F Die Aktigraphie kann eingesetzt werden, um Aufschlüsse über das Ruhe/Aktivitätsverhaltenvon Patienten zu gewinnen, wie Tagschlafepisoden, Zubettgeh- und Aufstehzeiten (B).F Eine Polysomnographie kann herangezogen werden zur Objektivierung der Störung und zumAusschluss organischer Faktoren wie periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf,schlafbezogene Bewegungsstörungen oder schlafbezogene Atmungsstörungen (B).TherapieKognitiv-verhaltenstherapeutische Strategien für Insomnien (KVT-I)F Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden können zur kurz- und langfristigen Therapieder Insomnie empfohlen werden, auch im höheren Lebensalter (A).Pharmakologische InterventionenBenzodiazepinrezeptoragonistenF Benzodiazepinrezeptoragonisten können für den Kurzzeitgebrauch von 3 bis 4 Wochen empfohlenwerden (A)F Die neuen Benzodiazepinrezeptoragonisten sind gleich wirksam wie die klassischen Benzodiazepinhypnotika(A).F Eine Intervalltherapie mit Benzodiazepinrezeptoragonisten kann als eine Alternative zur durchgehendenEinnahme empfohlen werden (C).F Eine generelle Empfehlung zur Langzeitbehandlung von Insomnien mit in Deutschland verfügbarenBenzodiazepinrezeptoragonisten kann auf Grund der Datenlage derzeit nicht ausgesprochenwerden (B).Sedierende AntidepressivaF Die Kurzzeitbehandlung mit sedierenden Antidepressiva kann empfohlen werden unter derVoraussetzung, dass bei jedem Patienten die Kontraindikationen geprüft und im Verlauf einerBehandlung überprüft werden (A).F Die sedierenden Antidepressiva Trazodon, Trimipramin, Doxepin können zur Verringerungnächtlicher Wachperioden empfohlen werden (A).Antipsychotika (Neuroleptika)F In Anbetracht einer unzureichenden Datenlage für Antipsychotika in der Indikation Insomnieund vor dem Hintergrund umfangreicher substanzspezifischer Risiken kann ihre Verwendungin der Insomniebehandlung nicht empfohlen werden (D).MelatoninF Melatonin kann nicht generell zur Behandlung von Insomnien empfohlen werden (B).F Retardiertes Melatonin kann zur Behandlung der Insomnie bei Patienten mit einem Alter über55 Jahren empfohlen werden (B).PhytopharmakaF Für Baldrian kann aufgrund der Datenlage keine Empfehlung zur Insomniebehandlung gegebenwerden (D).Sedierende AntidepressivaDie nicht zu vernachlässigende Problematikeiner unerwünschten Gewichtszunahmemit diesen Substanzen muss in kontrolliertenStudien an Insomniepatientenuntersucht werden. Ferner müssen dieminimal effektiven Dosen bestimmt werden,und es muss in klinischen Studien ermitteltwerden, in welcher Dosis das günstigsteNutzen-/Risiko-Profil besteht.PhytopharmakaDie Datenlage hinsichtlich der Wirksamkeitvon Baldrianpräparaten in der Insomniebehandlungist nicht überzeugend. Esstehen methodisch hochwertige randomisierte,doppelblinde klinische Studien aus,die eindeutig belegen, dass Baldrian einensignifikanten Nutzen in der Insomnietherapiehat.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |51

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.1Schlafbezogene AtmungsstörungenDiagnosen nach ICSD-2 a)Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS)Primäre zentrale SchlafapnoeZentrale Schlafapnoe bei Cheyne-Stokes-AtmungZentrale Schlafapnoe bei höhenbedingter periodischer AtmungZentrale Schlafapnoe bei anderer körperlicher Erkrankung (nicht Cheyne-Stokes)Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente, Drogen oder SubstanzenPrimäre Schlafapnoe im Säuglingsalter (früher: primäre Schlafapnoe des Neugeborenen)Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS)Obstruktive Schlafapnoe bei ErwachsenenObstruktive Schlafapnoe im KindesalterSchlafbezogene Hypoventilations-/HypoxämiesyndromeSchlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation (idiopathisch)Kongenitales zentrales alveoläres HypoventilationssyndromSchlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie durch körperliche ErkrankungenSchlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei parenchymaler oder vaskulärer LungenerkrankungSchlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei Obstruktion der unteren AtemwegeSchlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei neuromuskulären oder BrustwanderkrankungenAndere schlafbezogene AtmungsstörungenNicht näher bezeichnetes (unspezifisches) Schlafapnoesyndrom/schlafbezogene Atmungsstörunga)Zur Kodierung nach ICD-10 s. Abschn. 4.3.Anpassungsbedingte Insomnie(akute Insomnie)Zusammenhänge zwischen anpassungsbedingterInsomnie und den persistierendenInsomnieformen sind bislangnicht gut erforscht. Es ist plausibel anzunehmen,dass eine anpassungsbedingteInsomnie in eine chronische Insomnieform,wie die psychophysiologische Insomnie,übergehen kann.Psychophysiologische InsomnieMöglicherweise liegt bei den Betroffeneneine angeborene Vulnerabilität für Insomnievor. Angenommen wird eine Dysfunktionder schlafinduzierenden Arousal-Systemeim Gehirn (Saper et al. 2001).Paradoxe InsomnieDie Ätiologie ist bislang unklar. Möglicherweisetreten bei diesen Patienten erhöhteAnteile an hochfrequenter EEG-Aktivität im Schlaf-EEG auf, die zur verändertenSchlafwahrnehmung beitragen(Perlis et al. 2001).Idiopathische InsomnieDie Ätiologie ist bislang nicht bekannt.Im Hinblick auf den frühen Beginn unddie Chronizität ist anzunehmen, dass genetischebzw. angeborene Faktoren eineRolle spielen, die eine Störung von schlafinduzierendenoder von Arousal-Systemenbewirken.Insomnie durch psychische ErkrankungDie Diagnose beinhaltet viele verschiedenepsychiatrische Ursachen. Es ist unklar,ob die Diagnose von differentialdiagnostischerund therapeutischer Relevanzist. Bislang ist auch unklar, welcheRolle die insomnischen Beschwerden ursächlichbzw. exazerbierend bei der zugrundeliegenden psychischen Erkrankungspielen.Inadäquate SchlafhygieneIn der Insomniebehandlung werdenschlafhygienische Regeln immer eingesetzt,sind bislang jedoch nie eigenständigevaluiert worden.$ Empfehlungen siehe Seite 51.5.8 SchlafbezogeneAtmungsstörungenSynonymeSBASSchlafbezogene Atmungsstörungen(SBAS) treten ausschließlich oder primärim Schlaf auf. Sie wirken störend auf denSchlaf zurück und beeinträchtigen damitseine Erholungsfunktion. CharakteristischeMuster der gestörten Atmung sindApnoen und Hypopnoen mit oder ohnepharyngeale Obstruktion und Hypoventilationen.Je nach Art der vorliegenden Atmungsstörungengehen sie mit Hypoxämieeinher bzw. verursachen Hyperkapnieund Azidose.Die ICSD-2 (American Academy ofSleep Medicine 2005) unterscheidet 3 diagnostischeKategorien, deren Bezeichnungensich an den Mustern der im Schlafgestörten Atmung bzw. dem zugrunde liegendenPathomechanismus orientieren.Innerhalb dieser 3 Kategorien werdenin der ICSD-2 insgesamt 12 Krankheitsbilderbeschrieben (. Tab. 5.8.1).Die Pathogenese der schlafbezogenenAtmungsstörungen beruht auf zentralnervösenund/oder neuromuskulären Prozessen,die im Schlaf zu einer Änderung derzentralen Atmungsregulation und/oderdes Tonus der Muskulatur der oberenAtemwege führen. Zusätzlich zum kategoriespezifischenMuster der gestörten Atmungsind die einzelnen schlafbezogenenAtmungsstörungen durch weitere Krankheitsmerkmalegekennzeichnet, die sichauf prädisponierende bzw. auslösendeFaktoren, auf zusammen mit den pathologischenAtmungsereignissen auftretendeVeränderungen und auf Folgeschädenbeziehen. Es kann sich dabei um sounterschiedliche Aspekte handeln wie insomnischeBeschwerden, Tagesschläfrigkeitoder die langfristigen metabolischen,endokrinen, neurologischen, psychiatrischen,kardiovaskulären oder pulmonalenKonsequenzen. Aus der Kombinationder jeweils auslösenden Faktoren,den Veränderungen im Nachtschlaf sowieden kurz- und langfristigen Folgeerscheinungenergeben sich die für die jeweiligeDiagnose typischen Symptomeund Befunde. Sie können vom nicht erholsamenSchlaf und von der Tagesschläf-52 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.8 SBAS/Zentrale SchlafapnoesyndromeTab. 5.8.6 Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und Outcome-Research-Studien (OUS) zur zentralen Schlafapnoe bei Cheyne-Stokes-Atmung bei HerzinsuffizienzAutor Jahr Land Studientyp Population (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt Evidenzgrad2cLanfranchi et al. 1999 Italien OUS 62 Beobachtung über 28 Monate Kumulative 1- und 2-JahresmortalitätAHI≥30/h: 21% und 50%; AHI

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.6 (Fortsetzung) Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und Outcome-Research-Studien (OUS) zur zentralen Schlafapnoe bei Cheyne-Stokes-Atmung bei HerzinsuffizienzAutor Jahr Land Studientyp Population (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt Evidenzgrad2b26á34 min (Oslertest)37á38%363á278 pg/ml61á45 nmol/mmol Kreatinin190á153 nmol/mmol KreatininPepperell et al. 2003 UK RCT 30 ASV über 1 Monat TagesschläfrigkeitLVEFBNPMetadrenalin (Urin)Metnoradrenalin (Urin)2bCPAP: éé, ASV: éééCPAP: è, ASV: èè4,3 h/Tag, CPAP

5.8 SBAS/Zentrale SchlafapnoesyndromeOutcome-Research-Studien (OUS) und Fallserien zur zentralen Schlafapnoe bei Cheyne-Stokes-Atmung bei Schlaganfallpati-Tab. 5.8.7entenPopulation (n)Parra et al. 2000 Spanien Fallserie 116 (n=42, 28%CSA, 48–72 h nachSchlaganfall)Autor Jahr Land StudientypInterventionBeobachtungszeitraumStudienendpunkt- 3 Monate AHI (0á3 Monate)Zentraler AI(0á3 Monate)22á17 (p

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.9Studien zur zentralen Schlafapnoe bei höhenbedingter periodischer AtmungAutor Jahr Land Studientyp Population Intervention StudienendpunktEffekt auf StudienendpunktPrzybylowski et al. 2003 Polen Fallserie 12 Keine PSG Reduktion von REM-Schlaf;Anstieg der CSRPrzybylowski et al. 2003 Polen Fallserie - 2000 m AbstiegPlywaczewski et al. 2003 Polen Fallserie 14 HypobareKammerCSRSchlafstrukturAbnahme CSR nachAbstiegIn 5000 m Höhe Zunahmeder CSREvidenzgrad444Tab. 5.8.10Diagnostische Befunde bei der zentralen Schlafapnoe durch Drogen, Medikamente oder SubstanzenBefund Polysomnographie DifferentialdiagnosenEinnahme langwirksamer Opioideüber mindestens 2 Monate- Fünf oder mehr zentrale Apnoen mit einer Mindestdauer von10 sec/h Schlafzeit oder periodische Atmung- Vermehrtes Auftreten von Arousals, SchlaffragmentierungDie Erkrankung lässt sich nicht durch eine andereSchlafstörung oder eine internistische bzw. neurologischeErkrankung erklärenTab. 5.8.11 Kontrollierte Studien (KS), Outcome-Research-Studien (OUS) und Fallserien zur zentralen Schlafapnoe durch Medikamente,Drogen oder SubstanzenWang et al. 2008 AustralienOUS 50 Methadon Tagesschläfrigkeit CSA und Methadonkonzentrationbedingen keineTagesschläfrigkeitAlattar et al. 2008 USA KS 6 Morphin S a O 2 Bilevel-Beatmung korrigiertHypoxämie durchCSAWalker et al. 2007 USA KS 60 Opioid AHI CSA-AHI korreliert dosisabhängigmit Opioid-EinnahmeMogri et al. 2008 USA Fallserie 3 Opioid CSA-AHI Opioid-Kurzzeiteinnahmeerhöht AHIAutor Jahr Land Studientyp Population Intervention Studienendpunkt Effekt auf StudienendpunktFarney et al. 2003 USA Fallserie 3 Patienten Opioid Beschreibung schlafbezogenerAtmungsstörungWebster et al. 2008 USA OUS 392 Methadon AHI AHI korreliert direkt mitMethadondosierungEvidenzgrad42c3b3b3b4internistischen Grunderkrankungen auf.Demyelinisierende, entzündliche und tumoröseErkrankungen des Zentralnervensystems,aber auch Störungen des autonomenNervensystems, z. B. bei Diabetesmellitus sowie Herz- und Niereninsuffizienzkönnen diese Form der zentralenSchlafapnoe verursachen.HauptbefundeEs bestehen die Symptome der jeweiligenGrunderkrankung sowie die Folgen vonSchlaffragmentierung; diese können sowohlTagesschläfrigkeit als auch Insomniesein.DiagnostikDie zentralen Apnoen treten im LeichtundREM-Schlaf auf, vermehrtes Auftretenvon Arousals kann zur Schlaffragmentierungführen.TherapieIm Vordergrund steht die Therapie derGrunderkrankung. Systematische Untersuchungender Therapieeffekte bei dieserForm der zentralen Schlafapnoe liegennicht vor.5.8.1.5 Zentrale Schlafapnoedurch Medikamente, Drogenoder Substanzen Die Einnahme von langwirksamen Opioiden(Farney et al. 2003) kann im Langzeitverlaufeine zentrale Schlafapnoe verursachen.Neben zentralen Apnoen könnenauch obstruktive Apnoen, eine Biot-Atmung bzw. eine periodische Atmungvom Typ Cheyne-Stokes als Folgen vonDrogengebrauch auftreten (Teichtahlet al. 2001; Wang et al. 2005).HauptbefundeFolgen der Schlaffragmentierung könnensowohl Tagesschläfrigkeit als auch Insomniesein.EpidemiologieEs liegen keine Untersuchungen vor.Diagnostik:Diagnostische Befunde siehe. Tab. 5.8.10.TherapieDie sicherste Behandlung besteht im Meidender auslösenden Drogen bzw. im Absetzenoder in der Dosisreduktion der ursächlichenMedikamente. Bei Persistenzder zentralen Schlafapnoe kann die adaptiveVentilation in schweren Fällen indiziertund effektiv sein (Javaheri et al.2008).58 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.8 SBAS/Obstruktive Schlafapnoe. Tab. 5.8.11 informiert über Studienzur zentralen Schlafapnoe durch Drogen,Medikamente oder Substanzen.ForschungsbedarfBenötigt werden Untersuchungen zur Klärungder Risikofaktoren, die bei Patientenmit Drogengebrauch die Manifestationder zentralen Schlafapnoe begünstigen.$ Empfehlungen siehe Seite 59.5.8.2 ObstruktiveSchlafapnoesyndromeDie obstruktiven Schlafapnoesyndromeumfassen 2 Diagnosen (. Tab. 5.8.12).Im nachfolgenden Abschnitt wird die obstruktiveSchlafapnoe bei Erwachsenen beschrieben.Zur obstruktiven Schlafapnoeim Kindesalter s. Abschn. 6.2.5.8.2.1 Obstruktive Schlafapnoe Entsprechend der ICSD-2 wird eine obstruktiveSchlafapnoe (OSA) dann diagnostiziert,wenn die Atmungsstörungdurch keine andere Schlafstörung odermedizinische Erkrankung oder durchMedikamente oder andere Substanzenerklärbar ist und entweder ein AHI>15/ hSchlafzeit oder ein AHI≥5/h Schlafzeitin Kombination mit einer typischen klinischenSymptomatik vorliegt.HauptbefundeTagesschläfrigkeit bis hin zum unfreiwilligenEinschlafen ist das führendeklinische Symptom der obstruktivenSchlafapnoe (OSA), wenngleich es Betroffenegibt, die keine Schläfrigkeit aufweisenoder sie als Krankheitssymptomnegieren bzw. nicht explizit wahrnehmen.Tagesschläfrigkeit verursacht Leistungsdefiziteund beeinträchtigt im Laufe derErkrankung u. a. die kognitive Leistungsfähigkeit,die soziale Kompatibilität unddie Lebensqualität (s. Beschwerden undSymptome). Fremdanamnestisch werdenAtemstillstände berichtet. Der diagnostischeHauptbefund ist der Apnoe-Hypopnoe-Index(AHI), der die Anzahl der Apnoenund Hypopnoen je Stunde Schlafzeitangibt. Er objektiviert die Diagnose undbestimmt in Zusammenschau mit der klinischenSymptomatik und den komorbidenErkrankungen den Schweregrad derOSA. Ab einem AHI >15 und 30 als schwer eingestuft.NebenbefundeNächtliches Aufschrecken mit kurzzeitigerAtemnot, Schnarchen (bei 95% derBetroffenen), insomnische Beschwerdenmit häufigem nächtlichen Erwachen,nächtliche Palpitationen, Nykturie,Nachtschweiß, Enuresis, morgendlicheSchlaftrunkenheit und nächtlichebzw. morgendliche Kopfschmerzen könnenauftreten. Am Tag bzw. im Wachzustandsind Erschöpfung, die Beeinträchtigungder Gedächtnisleistung, Impotenz,Persönlichkeitsveränderungen, depressiveStörungen sowie das Auftretenvon automatischem Verhalten möglicheSymptome. Isoliert betrachtet, weisendie Symptome jedoch nur eine geringeSpezifität auf (Lugaresi u. Coccagna1980; Viner et al. 1991; Hoffstein u. Szalai1993; Deegan et al. 1996; Young et al.1996; American Academy of Sleep Medicine2005).EpidemiologieEs gibt wenige populationsbasierte Schlaflaborstudien.In Wisconsin (USA) findetman obstruktive Schlafapnoe mit einemAHI>5/h Schlafzeit bei 9% der Frauenund 24% der Männer im Alter von 30 bis60 Jahren, in Pennsylvania (USA) bei 17%der Frauen (20–100 Jahre) und in Spanienbei 28% der Frauen und 26% der Männerim Alter zwischen 30 und 70 Jahren. NeuereStudien in China, Korea und Indiensind nicht schlaflaborbasiert, zeigen aberähnliche Prävalenzen (Punjabi 2008). Zusammenfassendhat einer von 5 Erwachsenenim mittleren Lebensalter einen AHIüber 5 und einer von 15 Erwachsenen einenAHI>15/h Schlafzeit (Punjabi 2008;Somers et al. 2008). Die genannten Prävalenzdatensind jedoch hinsichtlich der klinischenSymptomatik als relevanter Komponentefür die Beurteilung des Schweregradesder Erkrankung und der daraus$ Empfehlungen zu zentraleSchlafapnoesyndromePrimäre zentrale SchlafapnoeF Ausschluss einer Grunderkrankung (C).F Die differentialdiagnostische Abklärungerfolgt mittels Polysomnographie (C).F Die Therapie kann mittels invasiver odernichtinvasiver Beatmungsverfahrenerfolgen (C).Zentrale Schlafapnoe beiCheyne-Stokes-AtmungF Die differentialdiagnostische Abklärungerfolgt mittels Polysomnographie (A).F Primär wird die Grunderkrankungbehandelt (A).F Mit dem Ziel der Reduktion der zentralenAtmungsereignisse und der Besserungder Schlaf- und Lebensqualität werdenzur Behandlung der zentralen Schlafapnoemit Cheyne-Stokes-Atmungi. d. R. nasaler positiver Atemwegsdruck(nCPAP), bilevelpositiver Atemwegsdruckund adaptive Servoventilationempfohlen (B); die größten Effekte sindmit adaptiven Ventilationsverfahrenzu erzielen (C).F Das Erreichen der Therapieziele sollte imVerlauf kontrolliert werden (B).Zentrale Schlafapnoebei höhenbedingterperiodischer AtmungF Die Therapie besteht im sofortigenAbstieg (B).F Von erneuter Höhenexposition wirdabgeraten (C).Zentrale Schlafapnoe durchMedikamente, Drogenoder SubstanzenF Die Behandlung besteht primär inder Meidung oder Reduktion derursächlichen Stoffe (C).F Bei Persistenz der zentralen Schlafapnoekann adaptive Ventilation effektiv sein (C).folgenden Therapiebedürftigkeit nichtkorrigiert.Eine obstruktive Schlafapnoe mit klinischerSymptomatik findet sich in derWisconsin-Studie bei 2 bis 4% der Erwachsenenim Alter von 30 bis 60 Jahren(Young et al. 1993). In Großbritanniengeht man davon aus, dass 0,5 bis 1%der Männer im mittleren Lebensalter einemittelgradige bis schwere Schlafapnoehaben (NICE 2007). Unabhängig davonist bei Patienten mit Erkrankungen desHerzkreislaufsystems die Prävalenz 2- bisSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |59

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen3-fach höher als in der Normalbevölkerung.Männer sind häufiger betroffen alsFrauen (Young et al. 2002; Punjabi 2008).Prädisponierende undauslösende FaktorenFaktoren, die das Auftreten von obstruktiverSchlafapnoe bestimmen, sind in ersterLinie der BMI, das Alter, das Geschlechtund kraniofaziale Besonderheiten. AndereFaktoren sind Rauchen, Alkohol,Schwangerschaft, die Chemosensitivitätim Bereich der Atmungsregulation undvorbestehende Erkrankungen wie Rheuma,Akromegalie, Hypothyreose oder daspolyzystische Ovarialsyndrom (Young etal. 2002; McNicholas 2008).Familienanamnese, GenetikObwohl ein schlafapnoeinduzierendesGen bisher nicht identifiziert werdenkonnte und es nur gewisse Assoziationenzu den Chromosomen 1p, 2p, 12p, 19pund zum ApoE4-Komplex gibt, bestehtAnhalt dafür, dass die Erkrankung vererbbarist. Es können etwa 35% der Variabilitätder OSA auf genetische Faktoren zurückgeführtwerden (McNicholas 2008).Beginn, Verlauf, KomplikationenDie obstruktive Schlafapnoe hat einen natürlichenVerlauf der Entwicklung in Abhängigkeitvom Alter, dem BMI und derSchnarchanamnese (Punjabi 2008). DieInzidenz steigt zwischen dem 35. und65. Lebensjahr an (Young et al. 2002).Verantwortlich für mögliche Komplikationensind das Ausmaß der nächtlichenAtmungsstörungen und die Tagesschläfrigkeit.OSA-Patienten mit Tagesschläfrigkeithaben eine 3- bis 7-fach erhöhteUnfallwahrscheinlichkeit im Straßenverkehr(Somers et al. 2008; McNicholas2008). OSA und Tagesschläfrigkeitsind dennoch nicht streng korreliert (Somerset al. 2008). Schläfrigkeit ist in derGesamtbevölkerung häufig (Young et al.1993, 2002) und ein Begleitsymptom vieleranderer Erkrankungen und Umstände,sodass sie als Symptom eine nur niedrigeSpezifität aufweist.Es gibt gut gesicherte Zusammenhängevon obstruktiver Schlafapnoe mitder arteriellen Hypertonie (Bazzano et al.2007; Haentjens et al. 2007; Somers 2008),mit Herzinsuffizienz (Shahar et al. 2001;Wang et al. 2007; Kasai et al. 2008; Yuminou. Bradley 2008), mit Schlaganfall (Bassettiet al. 2006; Pearce et al. 2008; Sahlinet al. 2008; Valham et al. 2008) und mitder Mortalität (He et al. 1988; Marshallet al. 2008b; Somers et al. 2008; Young etal. 2008). Die bei herzinsuffizienten Patientenhäufig auftretenden schlafbezogenenAtmungsstörungen obstruktiveund zentrale Schlafapnoe (s. ZSA) sindauch bei subjektiv nicht hypersomnischenPatienten mit einer erhöhten Morbiditätund Mortalität assoziiert (Lanfranchi etal. 1999; Corra et al. 2006; Javaheri et al.2007; Wang et al. 2007).Es gibt Assoziationen der obstruktivenSchlafapnoe mit der koronaren Herzkrankheit,mit Herzrhythmusstörungenwie Vorhofflimmern (Kanagala et al.2003; Garni et al. 2004, 2007; Mehra et al.2006; Stevenson et al. 2008), mit der ventrikulärenTachykardie und der komplexenExtrasystolie. Diese Zusammenhängesind sowohl für die OSA-Patienten inder Gesamtpopulation (Punjabi 2008) alsauch für OSA-Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungennachgewiesen (Somerset al. 2008). Ein Zusammenhang mitder pulmonalen Hypertonie, dem Diabetesmellitus, der Niereninsuffizienz undder Atherosklerose ist wahrscheinlich,aber noch nicht bzw. nur für Subgruppenvon Patienten belegt (Meslier et al. 2003;Arias et al. 2006; Drager et al. 2007; Westet al. 2006, 2007; Somers et al. 2008).Das pathophysiologische Korrelat derZusammenhänge mit Erkrankungen desHerzkreislaufsystems und des Stoffwechselsbei obstruktiver Schlafapnoe sind dieintermittierende Hypoxämie, die sympathischeAktivierung, Änderungen derkardiovaskulären Variabilität, die Aktivierungvon vasoaktiven Substanzen undEntzündungsprozessen, der oxidativeStress, die endotheliale Dysfunktion, Insulinresistenz,die Aktivierung von Gerinnungsfaktorenund die mit den obstruktivenAtmungsstörungen einhergehendenintrathorakalen Druckänderungen.DiagnostikAnamnese/FragebögenDie rein anamnestische Erhebung einerobstruktiven Schlafapnoe ist kein validesVerfahren (Viner et al. 1991; Gyulayet al. 1993, s. . Tab. 5.8.13). Teilweiseausschließlich anamnestisch fundiertesog. Vorhersagemodelle haben eine Sensitivitätvon 76 bis 96% und eine Spezifitätvon nur 13 bis 54% (McNicholas 2008;Rowley et al. 2000). Zur Dokumentationsind zumindest ein Schlafapnoe-Fragebogen(Berlin-Questionnaire oder laboreigeneFragebögen) und die Epworth SleepinessScale (ESS) zu erheben (McNicholas2008). Zusätzlich sind Medikamente,der Genussmittel- bzw. Drogenkonsum,komorbide Erkrankungen und andereSchlafstörungen zu erfragen und ggf. mitFragebögen zu objektivieren.Klinische Untersuchung undklinische FunktionstestsHierzu gehört die allgemeine klinischeUntersuchung inkl. Puls- und Blutdruckmessung.In Abhängigkeit von Anamnese,Symptomatik und klinischem Befundsind weitergehende Untersuchungenund Anwendung klinischer Tests inkl.Labor, EKG, Lungenfunktionsuntersuchung,Röntgen-Thorax u. a. im Vorfeldbzw. vor Einleitung einer nächtlichen Beatmungstherapiedurchzuführen, ebensoeine HNO-ärztliche Untersuchung undeine kraniofaziale Diagnostik (Kephalometrie)auf mund-kiefer-gesichtschirurgischemoder kieferorthopädischemFachgebiet.Apparative DiagnostikDie apparative Diagnostik ist mit unterschiedlichemAufwand möglich. Hierzustehen die 1–3-Kanalsysteme und die sog.Mehrkanal-Polygraphiesysteme zur Verfügung.1- bis 3-KanalsystemeDie systematischen Reviews zur Diagnostikschlafbezogener Atmungsstörungen(s. Abschn. 4.2) haben ergeben, dassSysteme, die nur 1 bis 3 Kanäle aufzeichnen(Pulsoxymetrie, Langzeit-EKG, Aktigraphie,oronasale Atemflussmessung)zu hohe falsch-negative (bis zu 17%) undfalsch-positive (bis zu 31%) Befunde erheben.Daher kann der Einsatz dieser Gerätenicht zur Diagnosestellung oder zum Ausschlussvon schlafbezogenen Atmungsstörungenempfohlen werden. Einkanalaufzeichnungssysteme,insbesondere die Pulsoxymetrie(Cut-off 4%) sind nicht geeig-60 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.8 SBAS/Obstruktive SchlafapnoeTab. 5.8.13Diagnostik der obstruktiven Schlafapnoe: Vergleich verschiedener Verfahren mit der PolysomnographieAutor Jahr Land Population Patientenzahl(n)Emsellem et al. 1990 USA OSA 63 PolygraphieManuelles AuswertenSW AHI 5Man et al. 1995 Kanada OSA 30 PolygraphieManuelles AuswertenSW AHI 10White et al. 1995 USA OSA 104 PolygraphieManuelles AuswertenSW AHI 15Verse et al. 2000 D OSA 53 PolygraphieManuelles AuswertenSW AHI 10–15Calleja et al. 2002 Spanien OSA 79 PolygraphieManuelles AuswertenSW AHI 5, 10, 15, 20, 30Dingli et al. 2003 UK OSA 39 PolygraphieManuelles AuswertenSW AHI 10, 15Reichert et al. 2003 USA OSA 60 PolygraphieManuelles AuswertenSW AHI 10, 15Abdelghani et al. 2007 Frankreich OSA 52 PolygraphieManuelles AuswertenSW AHI 10Garcia-Diaz et al. 2007 Spanien OSA 62 PolygraphieManuelles AuswertenSW AHI 10, 15, 30Ayappa et al. 2008 USA OSA 73 PolygraphieManuelles AuswertenSW AHI 5, 10, 15Claman et al. 2001 USA OSA 42 PolygraphieAutomatisches AuswertenSW AHI 15Calleja et al. 2002 Spanien OSA 79 PolygraphieAutomatisches AuswertenSW AHI 5, 10, 15, 20, 30Dingli et al. 2003 UK OSA 39 PolygraphieAutomatisches AuswertenSW AHI 10Reichert et al. 2003 USA OSA 60 PolygraphieAutomatisches AuswertenSW AHI 15Ayappa et al. 2008 USA OSA 102 PolygraphieAutomatisches AuswertenSW AHI 15Douglas et al. 1992 UK OSA 200 OxymetrieSW AHI 15Yamashiro et al. 1995 Japan OSA 269 OxymetrieSW AHI 5Chiner et al. 1999 Spanien OSA 275 OxymetrieSW AHI 15Zamarron et al. 1999 Spanien OSA 233 OxymetrieSW AHI 10Vazquez et al. 2000 Kanada OSA 241 OxymetrieSW AHI 10, 15Oeverland et al. 2002 Norwegen OSA 93 OxymetrieSW AHI 15Diagnostisches Instrument Sensitivität Spezifität Evidenzgrad0,95 0,96 21 0,64 20,86 0,95 10,87–0,92 0,96–0,97 10,89–0,97 0,81–0,910,88–0,96 0,71–0,87 10,97 0,76–0,92 10,61 10,84–0,92 0,96–0,970,91–0,98 0,76–0,920,86 0,95 10,6–0,82 0,57–0,870,87–0,95 0,33–0,57 10,95 0,91 10,95 0,86 10,41 0,97 10,94 0,76 20,62 0,93 20,57 0,84 10,97–0,98 0,8–0,88 10,64 1 2Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |61

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.13(Fortsetzung) Diagnostik der obstruktiven Schlafapnoe: Vergleich verschiedener Verfahren mit der PolysomnographieAutor Jahr Land Population Patientenzahl(n)Diagnostisches Instrument Sensitivität Spezifität EvidenzgradNakano et al. 2004 Japan OSA 424 Oxymetrie0,86 0,89 2SW AHI 15Ventura et al. 2007 Portugal OSA 47 Oxymetrie0,77 0,75SW-Sättigung 90%Jobin et al. 2007 Kanada OSA 94 Oxymetrie0,63–0,75 0,81–0,96SW AHI 5, 10, 15Viner et al. 1991 Kanada OSA Anamnese 0,52 0,7Hoffstein et al. 1993 Kanada OSA Anamnese 0,51 0,71Gyulay et al. 1993 Australien OSA Anamnese 0,79 0,51net, einen pathologischen AHI zu identifizieren.Sie bergen eine hohe Gefahr derNichterkennung einer Schlafapnoe (Jobinet al. 2007; McNicholas 2008) mit einerSensitivität von nur 0,69 bei einer Spezifitätvon 0,93 (Douglas et al. 1992; Yamashirou. Kryger 1995; Chiner et al. 1999;Zamarron et al. 1999; Vazquez et al. 2000;Oeverland et al. 2002; Nakano et al. 2004;Jobin et al. 2007; Ventura et al. 2007). DieStudien zusammenfassend liegt die Sensitivitätzwischen 31 und 98%, die Spezifitätzwischen 41 und 100% (s. . Tab. 5.8.13).Einige dieser Systeme liefern jedoch Ergebnisse,die bei Patienten mit ausgeprägtenBefunden sehr gute Hinweise auf das Vorliegenvon schlafbezogenen Atmungsstörungengeben können. Insofern könnenAuswertungen von Aufzeichnungen hoherQualität, die mit validierten Systemendieser Geräteklasse erhoben wurden, benutztwerden, um die Prätestwahrscheinlichkeit(s. Abschn. 4.2) für die weitere Diagnostikeiner SBAS mittels Polygraphieoder Polysomnographie zu erhöhen.Polygraphie (PG)Polygraphiesysteme sind nicht geeignet,um zwischen zentralen und obstruktivenschlafbezogenen Atmungsstörungen zudifferenzieren. Sie werden zur Diagnostikder obstruktiven Schlafapnoe unter genauumrissenen Bedingungen zugelassen,welche die Prätestwahrscheinlichkeit erhöhen.Polygraphiesysteme sollen nur vonÄrzten mit einer zertifizierten schlafmedizinischenQualifikation in akkreditiertenschlafmedizinischen Zentren eingesetztwerden. Zur Erhöhung der Prätestwahrscheinlichkeitträgt die Erfassung der klinischenSymptomatik bezüglich intermittierendemSchnarchen, Tagesschläfrigkeitund fremdanamnestisch berichteten Atmungsstörungenin der schlafmedizinischenAnamnese bei. Ebenso sollte ausgeschlossensein, dass relevante internistische,neurologische oder andere Erkrankungenvorliegen, die den Schlaf bzw. dieAtmung im Schlaf beeinflussen, da sie diediagnostische Aussagekraft der Polygraphieeinschränken würden. Gleiches giltauch für pflegebedürftige Patienten. Nurwenn bei derart vorselektierten Patientenmit hoher Prätestwahrscheinlichkeit diePolygraphie einen mittelgradigen bis ausgeprägtenBefund ergibt, ist damit die Diagnosegesichert (Collop et al. 2007).Polysomnographie (PSG)Eine diagnostische Polysomnographie isterforderlich bei einem trotz hoher Prätestwahrscheinlichkeitnegativen odernur leichtgradigen Polygraphiebefund(Kushida et al. 2005; Collop et al. 2007;s. Abschn. 4.2.2). Die Polysomnographiedient auch der differentialdiagnostischenAbgrenzung von anderen Schlafstörungenund von anderen schlafbezogenenAtmungsstörungen wie den zentralenSchlafapnoesyndromen und den schlafbezogenenHypoventilations-/Hypoxämiesyndromen.Sie ist von daher bei denjenigenErkrankungen indiziert, die häufigmit diesen Formen der SBAS einhergehenwie schwere Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz,respiratorische Insuffizienz,neuromuskuläre und muskuloskeletaleErkrankungen.Bei einer leicht- bis mittelgradig ausgeprägtenOSA soll die diagnostische Polysomnographiei. d. R. an zwei unmittelbaraufeinander folgenden Nächten erfolgen.Das ist wegen der hohen Nacht-zu-Nacht-Variabilität des AHI erforderlich, die umsohöher ausfällt, je niedriger der Wert desAHI ist (Chediak et al. 1996). Zeigt sichbereits in der ersten Diagnostiknacht einklar einzuordnender Befund einer ausgeprägtenobstruktiven Schlafapnoe, kanneine Diagnostiknacht ausreichend sein.Die Polysomnographie inklusive dervisuellen Auswertung von Schlaf, Atmungund EKG soll von schlafmedizinisch qualifiziertenSpezialisten durchgeführt werden(Iber et al. 2007; Somers et al. 2008).Die Atmungsstörungen werden klassifiziertund quantifiziert. Dazu gehört dieUnterscheidung in obstruktive, gemischteund zentrale Apnoen, Hypopnoen sowieAtmungsanstrengungen mit vermehrtemEffort, die nicht der Definition einer Apnoeoder Hypopnoe entsprechen, aberArousals auslösen („respiratory effort relatedarousals“, RERAs). Apnoen, Hypopnoenund RERAs ergeben den AHI. Zusätzlichwerden von den Atmungsstörungenunabhängige periodische Beinbewegungen(PLM) mit bzw. ohne Arousalanalysiert sowie das EKG auf Herzrhythmusstörungenbeurteilt (Iber et al. 2007).Die nicht überwachte Polysomnographiezu Hause ist derzeit nicht praktikabel.Es fehlt die zur Beurteilung der Aufzeichnungnotwendige Videometrie, es bestehteine Ausfallrate von 5%, und die Schlafstadien-und Arousal-Analyse ist zu ca.25% nicht korrekt (McNicholas 2008).Das sog. Split-Night-Verfahren mitDiagnostik in der ersten Nachthälfte undTherapieversuch in der zweiten Nachthälftehat sich aufgrund seiner Limitierungenebenfalls nicht durchgesetzt(Kushida et al. 2005).Weitere VerfahrenNeuere Verfahren wie die Ermittlungder Herzfrequenzvariabilität (Roche et al.1999), die Ermittlung der Pulstransitzeit(Pitson et al. 1995; Argod et al. 1998), die62 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.8 SBAS/Obstruktive SchlafapnoeTab. 5.8.14Systematische Reviews (SR) und Metaanalysen (MA) zur Diagnostik der obstruktiven Schlafapnoe (OSA)Collop et al. 2007 InternationalLittner et al. 2005 InternationalATS/ACCP/AASM2004 InternationalAHI Apnoe-Hypopnoe-Index, PSG Polysomnographie.Autor Jahr Land StudientypPopulationStudienanzahlInterventionStudienendpunktReview OSA 37 Polygraphie AHI im Vergleichzur PSGReview OSA 62 Polygraphie AHI im Vergleichzur PSGEffekt auf StudienendpunktPolygraphie nur in Verbindung mit klinischenDaten und bei Patienten ohneKomplikationenPolygraphie kann überwachte PSG nichtersetzenReview OSA 51 Polygraphie AHI Einige Typ-3-Monitore zur Apnoe-Erkennunggeeignet (Schwellenwert für den AHI15/h Schlafzeit)kontinuierliche Blutdruckmessung nachPenatz (1973) und die periphere arterielleTonometrie (PAT; Bar 2003) oder die forcierteoszillatorische Technik (FOT) beider Atmung (Farré et al. 2001) sind alsZusatzverfahren für die Polysomnographiezu verstehen. Die Ösophagusdruckmessung(Stoohs u. Guilleminault 1991)kann die schlafmedizinische Diagnostikinsbesondere bei leichten SBAS zur Differentialdiagnostikzentraler vs. obstruktiverApnoen ergänzen bzw. zur sicherenDetektion von RERAs dienen. Die Kapnographiekann zur Differentialdiagnostikvon Hypoventilationen beitragen.Zur Diagnostik im Schlaflabor gehörtauch der Nachweis der Tagesschläfrigkeit(Littner et al. 2005). Standardtestssind hier der Multiple Schlaflatenztest(MSLT; Carskadon et al. 1986; Littneret al. 2005) und der Maintenance ofWakefulness Test (Multipler Wachbleibetest,MWT; Sangal et al. 1992; Littner etal. 2005) oder der OSLER-Test (Bennettet al. 1997). Diesbezügliche Indikationenergeben sich beispielsweise bei Gutachten-Patienten,bei Patienten mit fortbestehenderTagesschläfrigkeit unter eingeleiteterspezifischer Therapie, bei Berufskraftfahrernmit fraglichem Therapieerfolgund zur Differentialdiagnostik beiVerdacht auf eine Hypersomnie zentralnervösenUrsprungs wie Narkolepsie undidiopathische Hypersomnie. Vigilanztestswie die Pupillographie, der Fahrsimulator,der Quatember-Maly-Test oderdas Wiener Determinationsgerät sind fakultativeMessverfahren, die je nach Fragestellungzum Einsatz kommen können(s. Abschn. 4.2).Bezüglich der Diagnostik der OSAinformieren die . Tab. 5.8.13 und. Tab. 5.8.14 über die zentralen Aussagenund über die Evidenzgrade von Einzelstudienbzw. von systematischen Reviewsund Metaanalysen. Dabei umfasst. Tab. 5.8.13 Ergebnisse von 27 Einzelstudien,die verschiedene vereinfachteVerfahren mit der PSG vergleichen.. Tab. 5.8.14 umfasst Kernaussagenund Evidenzbewertungen von insgesamt3 systematischen Reviews bzw. Metaanalysen.Ihnen liegen die Daten von insgesamt150 Einzelstudien zugrunde, diezum Vergleich polygraphischer Verfahrenmit der PSG durchgeführt wordenwaren bzw. zum Vergleich der diagnostischenLeistungsfähigkeit vereinfachterApnoe-Monitore mit der Polygraphie.TherapieDie Therapie der nächtlichen Atmungsstörungenrichtet sich nach der Anzahlder pathologischen Atmungsereignisseje Stunde Schlafzeit, nach deren Form alszentrale Apnoen, als obstruktive Apnoenoder als Hypoventilationsphasen sowienach der klinischen Symptomatik, dabeiin erster Linie in Gestalt der Hypersomnieund der davon ausgehenden Beeinträchtigungenund Gefährdungen.Vor der Therapie der schlafbezogenenAtmungsstörungen steht die Aufklärungüber mögliche Einflussfaktoren auf dieErkrankung mit dem Ziel der Durchführungvon Verhaltensmaßnahmen.GewichtsreduktionEin Prädiktor für die OSA ist das Übergewicht.Eine 10–15%ige Gewichtsreduktionführt zu einer ca. 50%igen Reduktiondes AHI bei männlichen moderat übergewichtigenPatienten (Young et al. 2002).Daher können bei übergewichtigen Patientengewichtsreduzierende Maßnahmenbis hin zur Operation begleitende Strategienin der Behandlung einer mittleren bisschweren OSA darstellen (Buchwald et al.2004; Schwartz et al. 2008; Veasey et al.2006). Zahlreiche Studien zur Gewichtsreduktionbelegen jedoch (Harvey et al.2001; Benedict u. Arterburn 2008; Wu etal. 2009), dass die bisherigen Programmezur Gewichtsreduktion keine sicheren Erfolgsaussichtenfür die betroffenen übergewichtigenPatienten mit OSA bieten,sodass auch elaborierte Ansätze mit demZiel der Gewichtsreduktion bei Patientenmit OSA als unzuverlässige Therapieverfahreneinzuschätzen sind (Shneerson u.Wright 2001).Zu empfehlen, bisher aber wissenschaftlichnicht fundiert, sind auch dieReduktion bzw. das Meiden von Alkoholund Nikotin, das Vermeiden von Schlafdefizitund das Meiden von sedierendenoder relaxierenden Medikamenten.Nächtliche ÜberdruckatmungDie überlegene Therapieform für alleSchweregrade der obstruktiven Schlafapnoeist die nächtliche Überdruckatmung(„positive airway pressure“, PAP) in Formdes kontinuierlichen PAP-Modus (CPAP,„continuous PAP“; NHMRCA, 2000;White et al. 2002; Ayas et al. 2006; Kushidaet al. 2006b; NICE, 2007; AlGhanimet al. 2008; Sanders et al. 2008). Die erstmaligeApplikation einer Überdruckbeatmungwird in einem Schlaflabor unterdauernder Überwachung durchgeführt,und es muss die Möglichkeit zum unmittelbarenEingreifen eines Arztes bestehen.In der Regel werden zwei Polysomnographienächtefür die Einstellungbenötigt.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |63

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenFür die Beseitigung jeglicher Formvon Atmungsstörungen gibt es kein effektiveresVerfahren, von der Tracheotomiebei schweren lebensbedrohlichenFällen abgesehen (Kushida et al. 2006b;Sanders et al. 2008). CPAP beseitigt nichtnur die Atmungsstörung, sondern meistensauch die Tagesschläfrigkeit (Gay etal. 2006; Giles et al. 2006; Kushida 2006b;McDaid et al. 2009), was sich in der EpworthSleepiness Scale (ESS) in einermittleren Reduktion um ca. 3 Punkte(Patel et al. 2003) und im MultiplenSchlaflatenztest (MSLT) in einer Verlängerungder mittleren Schlaflatenz um ca.0,93 min niederschlägt. Je schläfriger diePatienten vor Therapiebeginn sind, destodeutlicher fällt das positive Therapieergebnisaus. Auch bei der Bestimmungder Lebensqualität („quality of life“, QoL),zeigt sich eine signifikante Zunahme bezüglichder Dimensionen physische Aktivitätund Vitalität (Kushida et al. 2006b;Giles et al. 2006; Gay et al. 2006; Jing etal. 2008; McDaid et al. 2009). Bei leichterbis mittelgradiger Schlafapnoe bessertsich die subjektive, nicht aber dieobjektive Tagesschläfrigkeit (Marshall etal. 2006). Weitere wissenschaftlich gesicherteEffekte sind die Verbesserung derSchlafstruktur und der Stimmung sowiedie Verringerung des Unfallrisikos (Sanderset al. 2008; Somers et al. 2008; AlGhanimet al. 2008). Die Effekte der CPAP-Therapie auf Tagesschläfrigkeit, Kognition,Blutdruck und Lebensqualität sindabhängig von der Anwendungsdauer derTherapiegeräte während der im Schlafverbrachten Zeit (Weaver u. Grunstein2008).Unter CPAP sinkt der mittlere Blutdruckbei Gesunden um ca. 1,69 mmHg(Giles et al. 2006; Kushida et al. 2006b; Mou. He 2007; Haentjens et al. 2007), bei Hypertonikernum ca. 7 bis 10 mmHg (Pepperellet al. 2002; Becker et al. 2003; Millset al. 2006). Auch unabhängig vom blutdrucksenkendenEffekt kann eine CPAP-Therapie das kardiovaskuläre Risiko senken(Doherty et al. 2005; Somers et al.2008). Prädiktoren für einen noch deutlicherenTherapieeffekt sind die Schwereder Erkrankung und eine gute CPAP-Compliance. Obwohl es hierzu keine randomisiertenklinischen Studien (RCT)gibt, lässt eine Reihe von kohortenbasiertenVerlaufsstudien den Schluss zu, dasseine gute CPAP-Nutzung einen positivenEinfluss auf das Überleben hat (Marin etal. 2005; Campos-Rodriguez et al. 2005).CPAP verbessert auch die kardialen Dysrhythmienund die LVEF bei schwererOSA (Sanders et al. 2008). Weitere positiveEffekte von CPAP zeigen sich bezüglichder Marker für Entzündung und oxidativenStress (Comondore et al. 2006;Sanders et al. 2008; Arias et al. 2008), derNachweis gelingt jedoch nur in Longitudinalstudien.Standard der Therapieeinstellung istdie manuelle Titration (Kushida et al.2008). Ziel einer optimalen Einstellungist ein AHI

5.8 SBAS/Obstruktive Schlafapnoerolle und Betreuung notwendig (Kushida2006, 2008). Schließlich brechen 5–50%der auf eine CPAP-Therapie eingestelltenPatienten diese in den ersten 7 Tagen ab.Generell sind jährliche Langzeitkontrollenzu empfehlen (Kushida 2006).Weitere Compliance-Faktoren sinddas Umfeld, die Aufklärung über die Erkrankungund die Therapie inklusive Änderungder Lebensführung, die Einbeziehungdes Partners, die sorgfältige Auswahlund Anpassung der Maske, das Gewöhnenan die Therapie am Tage vor derersten CPAP-Nacht und die Erkennungund Behandlung von Klaustrophobiensowie eines zu hohen Atemwegswiderstandesauf der Ebene der Nase (Richardset al. 2007; Meurice et al. 2007; Weaver u.Grunstein 2008). Diese Variablen machenca. 4–25% der Varianz bei der CPAP-Nutzungaus (Wild et al. 2004). Der Grad dernächtlichen Hypoxämie hat keinen Einflussauf die Compliance (Weaver u. Grunstein2008). Während der Therapieanwendungkönnen folgende Maßnahmendie Compliance verbessern, wenngleichhierzu noch die Evidenz fehlt (Chai et al.2006): Luftbefeuchtung und -erwärmung(Kushida et al. 2006b; Nilius et al. 2008),enge Nachuntersuchungen mit Erhebungder CPAP-Nutzung, der Probleme undKomplikationen und der Meinung desPartners, die Objektivierung von evtl. residuellerSchläfrigkeit und deren rechtzeitigeBehandlung (Lewis et al. 2006; Hirshkowitzu. Black 2007; Kumar 2008) sowiedie Retitration bei nicht ausreichendemTherapieeffekt oder Umstellung auf einalternatives Therapieverfahren (Ballardet al. 2007). Eine engmaschige Nachbetreuungist auch deshalb wichtig, weilneben der Rhinitis der mangelnde Maskensitzund -komfort, z. B. der Schmerzdurch Maskendruck, Hautreizungen, Leckagenund Geräusche, zwar häufige, aberleicht zu behebende Nebenwirkungen derCPAP-Therapie sind.Methoden zur Verbesserung der Compliancesind auch die Verhaltenstherapieoder die Behandlung einer koexistierendenSchlafstörung (Berry u. Patel2006; Richards et al. 2007). Maskenstandardist weiterhin die Nasenmaske (Weaveru. Grunstein 2008).International wird die Compliance mitetwa 40–60% angegeben. Dabei nutzen29–83% der OSA-Patienten die Therapieregelmäßig weniger als 4 h. Rund 70%der Patienten nutzen die Therapie in denersten 4 Jahren etwa 5,3 h (4,4–6,2) proNacht (Weaver u. Grunstein 2008).Gründe für die recht unterschiedlichenCompliance-Angaben sind dieo. g. Einflussfaktoren, die länderspezifisch,auch in Abhängigkeit von der Qualitätder schlafmedizinischen Versorgung,unterschiedlich berücksichtigt und kontrolliertwerden.Unterkieferprotrusionsschienen (UPS)Synonyme: Oral Appliances, Mandibular-Advancing Devices, Mandibular RepositioningAppliances)Unterkieferprotrusionsschienen sindbei Patienten mit einer leichten bis mittelgradigenSchlafapnoe eine möglicheTherapieoption (Kushida et al. 2006a; Hoekemaet al. 2008). Auch bei Ablehnungoder Versagen einer CPAP-Therapie kannversuchsweise eine solche Therapie zumEinsatz kommen (Kushida et al. 2006a).Voraussetzung hierfür ist ein individuellnach Abdrücken gefertigtes, labortechnischhergestelltes einstellbares Schienensystem,wobei nach neueren Daten Zweischienensystemezu bevorzugen sind (Roseet al. 2002; Schwarting et al. 2007; Vandervekenet al. 2008). Die Behandlung erfolgtdurch Zahnmediziner, die schlafmedizinischfortgebildet sind (Kushida et al.2006a; Schwarting et al. 2007).Der Effekt einer Therapie mit Unterkieferprotrusionsschienenist i. d. R. geringerals der einer PAP-Therapie (Fergusonet al. 2006). Prädiktoren für einenTherapieerfolg von UPS sind ein niedrigerAHI, eine deutliche Lageabhängigkeit derSchlafapnoe mit Ausprägung in Rückenlage,junges Alter, normaler BMI und geringerHalsumfang sowie weibliches Geschlecht.Bei entsprechender Selektion geeigneterPatienten, insbesondere solchenmit einer leichtgradigen Schlafapnoe undohne extremes Übergewicht, besteht derTherapieeffekt in einer durchschnittlichetwa 50%igen Reduktion der nächtlichenAtmungsstörungen bei bis zu 65% derBehandelten (Lim et al. 2006; Chan et al.2008). Entsprechend gelingt je nach untersuchtemKollektiv bei bis zu 35–40% derBehandelten mit leicht- bis mittelgradigerOSA eine komplette Reduktion der Atmungsstörungen(AHI

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.15 Überblick über Level-1-Studien zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA). Einschlusskriterien: Studienpopulation >20, Beobachtungszeitraum ≥4 WochenAutor Jahr Land Studientyp Population Patientenzahl (n)Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt(p-Wert)Engleman et al. 1994 UK Cross-over 4 Wochen OSA 35 CPAP vs Placebo-Tabletten MSLTp=0,03Kognitionp

5.8 SBAS/Obstruktive SchlafapnoeTab. 5.8.15 (Fortsetzung) Überblick über Level-1-Studien zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA).Einschlusskriterien: Studienpopulation >20, Beobachtungszeitraum ≥4 WochenAutor Jahr Land Studientyp Population Patientenzahl(n)Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt(p-Wert)Barbé et al. 2001 Spanien Parallel 6 Wochen OSA 55 (29/25) CPAP vs Sham SF-36, FOSQ, ESS,MSLT, Kognition,BlutdruckBarnes et al. 2002 UK Cross-over 12 Wochen OSA 42 CPAP vs Placebo-Tabletten ESS, MSLT, Symptom-Fragebogen,Gedächtnis, Kognition,Vigilanz,Stimmung, FOSQ,SF-36, BPChakravortyet al.2002 Parallel 6 Wochen OSA 71 (32/21) CPAP vs Konservative Therapie QoLESSAHIPepperell et al. 2002 UK Parallel 4 Wochen OSA 118 CPAP vs Sham Mittl. BlutdruckSyst./diast.Becker et al. 2003 D Parallel 8 Wochen OSA 60 CPAP vs Sham Mittl. BlutdruckWoodson et al. 2003 USA Parallel 8 Wochen OSA 60 CPAP vs Placebo vs. RFA FOSQBarnes et al. 2004 UK Cross-over 12 Wochen OSA 104 CPAP vs Placebo vs. MAD ESSSyst./diast.ESSAHIAHIESSMWTAHIFOSQSF-36BPArias et al. 2005 Spanien Cross-over 12 Wochen OSA 21 CPAP vs Sham Syst./diast. BlutdruckEchokardiographie:E/A-RatioMitrale DezelerationIsovolumetrischeRelaxationszeitCampos-Rodriguez2006 Spanien Parallel 4 Wochen OSA 68 CPAP vs Sham Syst./diast. Blut-et al.druckRobinson et al. 2006 UK Cross-over 4 Wochen OSA 32 CPAP vs Sham Syst./diast. Blut-Arias et al. 2006 Spanien Cross-over 12 Wochen OSA 23 CPAP vs Sham vs. Controls PulmonalarteriellerBlutdruckdruckESSMWTBis auf einen Kognitionstest(PASAT 2 p=0,04)keine SignifikanzBis auf einzelne Itemsim Symptom-FB (0,05für Schläfrigkeit, 0,03für morgendlicheKopfschmerzen) keineSignifikanzp

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.15 (Fortsetzung) Überblick über Level-1-Studien zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA).Einschlusskriterien: Studienpopulation >20, Beobachtungszeitraum ≥4 WochenAutor Jahr Land Studientyp Population Patientenzahl(n)Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt(p-Wert)p=0,037/0,025nsHui et al. 2006 Hong Kong Parallel 12 Wochen OSA 56 (28/28) CPAP vs Sham Mittl./Diast. BlutdruckESSCoughlin et al. 2007 UK Cross-over 6 Wochen OSA 34 CPAP vs Sham Syst./diast. BlutdruckBarorezeptorsensitivitätMetabolische ParameterCross et al. 2008 UK Cross-over 6 Wochen OSA 29 CPAP vs Sham Vaskuläre Funktion(Blutfluss bei Gabevon Ach)Substanz PNPNp

5.8 SBAS/Obstruktive SchlafapnoeTab. 5.8.15 (Fortsetzung) Überblick über Level-1-Studien zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA).Einschlusskriterien: Studienpopulation >20, Beobachtungszeitraum ≥4 WochenAutor Jahr Land Studientyp Population Patientenzahl(n)Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt(p-Wert)Ferguson et al. 1996 Kanada Cross-over 4 Monate OSA 27 CPAP vs MAD AHIAHI vor vs. nachMADCPAP besser (p

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.15 (Fortsetzung) Überblick über Level-1-Studien zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA).Einschlusskriterien: Studienpopulation >20, Beobachtungszeitraum ≥4 WochenAutor Jahr Land Studientyp Population Patientenzahl (n)Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt(p-Wert)gradEvidenz-Woodson et al. 2003 USA Parallel 8 Wochen OSA 60 CPAP vs Placebo vs TCRAFTA FOSQp

5.8 SBAS/Obstruktive SchlafapnoeTab. 5.8.16 Systematische Reviews (SR) und Metaanalysen (MA) zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA)Autor Jahr Land Studientyp PopulationStudienanzahlAyas et al. 2004 International Metaanalyse OSA 9 APAP AHI, Schläfrigkeit,Druck, NutzungIntervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt Evidenzgrad derEinzelstudienKein Unterschied CPAP vs. APAP 1–2Cistulli et al. 2004 International Review OSA 18 MAD AHI, Akzeptanz Bei 30–40% der OSA-Patienten so effektiv wie CPAP, AkzeptanzhöherMorgenthaleret al.2008 International Report OSA 22 APAP Effektivität Anwendung bei mittelgradiger bis schwerer OSA ohne komorbideErkrankungen möglichFarrar et al. 2008 International Metaanalyse OSA 16 RadiofrequenzablationFergusonet al.2006 International Review OSA 87 Orale HilfsmittelRDIESSSaO2-MinimumAHI,ESS, QoL31% Kurz- und 45% Langzeit- (1 Jahr) Besserung31% Kurz- und LangzeitbesserungKein EffektCa. 52% mit positivem Effekt (AHI150 Nicht-PAP-TherapieOw et al. 2008 International Metaanalyse 37 OSA-Patienten178 DistraktionsosteogeneseEffektivität Nur MAD effektiv bei leichter bis mittelgradiger Schlafapnoe 1–4OSA-Symptome Besserung hinsichtlich der oberen Atemwege 1–41–21–41–215 Studien Level 1u. 2, sonst 1–51–21 u. 21 u. 21 u. 21 u. 21 u. 21 u. 21–2Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |71

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.16 (Fortsetzung) Systematische Reviews (SR) und Metaanalysen (MA) zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA)Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt Evidenzgrad derEinzelstudienAutor Jahr Land Studientyp PopulationStudienanzahlSmith et al. 2006 International Review OSA 26 Medikamente AHI, Schläfrigkeit Medikamente können nicht empfohlen werden 1–4Sundaram 2005 International Review OSA 7 Chirurgie AHI, Schnarchen, MüdigkeitKein Effekt, fehlende Langzeitdaten 1 u. 2et al.1, 3, 4AHI 50% Reduktion oder AHI 32 kg/m 2 ) ist möglicherweiseein negativer Prädiktor.Medikamentöse TherapieHierzu gibt es keine zuverlässigen Studienergebnisse(Smith et al. 2006; Morgenthaleret al. 2006; Carley et al. 2007).Die Wirkung von Medikamenten wie beispielsweiseAntidepressiva, Neuroleptika,Xanthinderivate, Antihypertensiva, Hormoneund H2-Blocker auf die obstruktiveSchlafapnoe ist bisher nicht nachgewiesen.Es gibt keine RCTs zur Wirkungvon intranasalen Steroiden. Bei OSA imRahmen einer Hypothyreose oder einerAkromegalie steht die medikamentösebzw. auch operative Therapie der Grunderkrankungim Vordergrund, womit aberdie Schlafapnoe nicht immer komplett beseitigtist.Andere TherapieverfahrenDas nächtliche sog. „overdrive pacing“mittels elektronischem Schrittmacherwurde bisher nur mit geringen Fallzahlenuntersucht (Krahn et al. 2006; Shalabi etal. 2007). Gleiches gilt für die regelmäßigeAnwendung eines Didgeridoo (Puhan etal. 2006). Es gibt keine RCTs zur Wirkungvon externen und internen Nasendilatatoren,von Zungenretraktoren, zum Positionstrainingsowie zur Nasenchirurgie(Morgenthaler et al. 2006; Clarenbach etal. 2008). Die Wirksamkeit von Manipulationen,die beim schlafenden Apnoepatienteneine Seitenlage bewirken sollen,wie beispielsweise die sog. Tennisballmethodeoder spezielle Schulterkissen,konnte in randomisierten Studien nichtnachgewiesen werden (Chan et al. 2008).Die . Tab. 5.8.15 informiert überKernaussagen von Einzelstudien miteinem Beobachtungszeitraum von ≥4 Wochenund einer Studienpopulation n>20.. Tab. 5.8.16 informiert entsprechendüber systematische Reviews und Metaanalysen,die zur Beurteilung des therapeutischenEffektes unterschiedlicherVerfahren zur Therapie der OSA durchgeführtworden sind.ForschungsbedarfDie Pathogenese der obstruktivenSchlafapnoe ist noch weitgehend unklar.Es fehlen Kenntnisse zu den genetischenVoraussetzungen für das Entstehen undzu den Prädiktoren einer OSA. Auch dieArt der Zusammenhänge mit kraniofazialenDysmorphien bedarf noch einer weiterenAufklärung.Die Schweregradeinteilung bedarf einerweiteren wissenschaftlichen Präzisierungv. a. hinsichtlich der Therapiebedürftigkeitder leichten Formen einer OSA.Trotz guter Datenlage besteht für einzelneHerz-Kreislauf-Erkrankungen Forschungsbedarfhinsichtlich des Zusammenhangszwischen dem Ausprägungsgradeiner OSA und dem Herzkreislaufrisiko.Hier ist auch der Zusammenhangmit der Tagesschläfrigkeit zu klären.72 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.8 SBAS/Obstruktive Schlafapnoe$ Empfehlungen zu obstruktive SchlafapnoeDiagnostikF Zur Diagnosestellung und Schweregradbeurteilung der Erkrankung ist die Zusammenschau von Anamnese,Fragebögen, klinischer und apparativer Untersuchung erforderlich (A).F Die visuell ausgewertete 6-Kanal-Polygraphie wird als Voruntersuchung und für den diagnostischen Nachweissowie die Schweregradbestimmung der Atmungsstörungen empfohlen (A), wie im Weiteren aufgeführt.F Zur Gewährleistung einer hohen Prätestwahrscheinlichkeit wird die Indikationsstellung und Auswertung durchschlafmedizinisch qualifizierte Fachärzte empfohlen (A).F Die 6-Kanal-Polygraphie kann bei Vorliegen eines mittelgradigen bis schweren Befundes und bei hoher Prätestwahrscheinlichkeitzur Diagnosestellung der obstruktiven Schlafapnoe empfohlen werden (A).F Bei hochgradigem klinischen Verdacht und negativem Polygraphie-Befund wird die Polysommnographieempfohlen (A).F Zur Ausschlussdiagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen wird die kardiorespiratorische Polysomnographieempfohlen; die Polygraphie ist nicht ausreichend (A).F Zur Differenzierung zwischen obstruktiver und zentraler Schlafapnoe wird die Polysomnographie empfohlen (A).F Zur Differenzierung schlafbezogener Atmungsstörungen und zur Differentialdiagnostik wird die Polysomnographieim Schlaflabor mit Überwachung durch schlafmedizinisch qualifiziertes Personal empfohlen (A).F Für die Differentialdiagnostik wird die Videometrie als essentieller Bestandteil der Polysomnographie empfohlen(A).F Zur Einleitung einer Überdrucktherapie und Überwachung der Therapiequalität bei allen Therapieformen derschlafbezogenen Atmungsstörungen wird die überwachte Polysomnographie empfohlen (A).F Das sog. Split-Night-Verfahren wird nicht empfohlen (B).TherapieCPAPF Als Standardtherapie wird die kontinuierliche nächtliche (i. d. R.) nasale Überdruckbeatmung (CPAP) empfohlen(A).F Maskenanpassung und Maskenschulung sind immer erforderlich (A).F Eine engmaschige Nachbetreuung innerhalb der ersten 2 Wochen nach Therapiebeginn wird empfohlen (A).F Eine erste Therapiekontrolle ist innerhalb der ersten 12 Monate zu empfehlen (B); im weiteren Verlauf sollte siebei klinischer Notwendigkeit erfolgen (C).F Therapiekontrollen können polygraphisch (6-Kanal) durchgeführt werden, sie sollten bei klinischer Notwendigkeitaber polysomnographisch erfolgen (B).Weitere PAP-VerfahrenF Als gleichwertige Alternative zum CPAP kann APAP oder „pressure relief“ zum Einsatz kommen (A).F Bei Versagen der genannten Methoden können alternative Verfahren mit positivem Atemwegsdruck wie z. B.BPAP empfohlen werden (A).UnterkieferprotrusionsschienenF Intraorale Protrusionsschienen können bei einem Teil der Patienten mit leichter oder mittelgradiger OSA angewendetwerden (A).Chirurgische TherapieverfahrenF Operative Therapieformen können als alternative Verfahren erwogen werden, wenn konservative Maßnahmenkeinen klinisch nachweisbaren Erfolg bringen oder nicht akzeptiert bzw. toleriert werden (D), insbesondere wennanatomische Besonderheiten vorliegen (A).F Weichgewebs-chirurgische Therapieformen sind nur bei normal- oder leicht übergewichtigen Patienten mitleicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe zu empfehlen (C).F Muskelresezierende Operationstechniken am Weichgaumen erhöhen die Komplikationsrate und sind nicht zuempfehlen (A).F Umstellungsosteotomien des Gesichtsschädels können bei anatomischen Malformationen, die ursächlich für dieEntstehung von obstruktiver Schlafapnoe sind, empfohlen werden (C).Medikamentöse TherapieF Pharmakologische Therapieverfahren sind nicht geeignet (A).GewichtsreduktionF Gewichtsreduktion sollte bei Adipösen immer Teil der Therapie sein. Als alleinige Behandlungsmaßnahme kannindizierte Gewichtsreduktion nur bei einer leichtgradigen OSA empfohlen werden (C).Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |73

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.17Schlafbezogene Hypoventilations-/HypoxämiesyndromeDiagnosen nach ICSD-2 a)Schlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation (idiopathisch)Kongenitales zentrales alveoläres HypoventilationssyndromSchlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie durch körperliche Erkrankung:- Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei parenchymaler oder vaskulärer Lungenerkrankung- Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei Obstruktion der unteren Atemwege- Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei neuromuskulären oder Brustwanderkrankungensowie bei Obesitasa)Zur Kodierung nach ICD-10 s. Abschn. 4.3.Die Kausalität von komorbiden Erkrankungenund obstruktiver Schlafapnoeist im Einzelnen nicht geklärt, ebensowenig die Bedeutung der Koexistenz vonOSA und anderen schlafmedizinischenErkrankungen wie Insomnie oder schlafbezogeneBewegungsstörungen.Es besteht auch Forschungsbedarf, inwieweiteine Prävention oder ein Einflussauf den Verlauf der obstruktiven Schlafapnoeund die davon ausgehenden Risikenin Abhängigkeit vom Phänotyp (gestörteAtmungsregulation, gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus, Adipositas, kraniofazialeAnomalien) durch rechtzeitige Korrekturvon kraniofazialen Dysmorphienerreicht werden kann.Sofern die Schlafapnoe ausgeprägt istund eine hohe Prätestwahrscheinlichkeitvorliegt, sind polygraphische Testverfahrenbei OSA-Patienten ohne komorbideErkrankungen und andere Schlafstörungenfür die Diagnostik geeignet. Für alleanderen Patienten muss die Wertigkeiteiner ambulanten Messung noch geklärtwerden.Sichere Prädiktoren für den Einsatzanderer Verfahren zur etablierten CPAP-Therapie fehlen bisher, und so liegt esbisher im Ermessen des behandelndenArztes, welche andere Therapie er im Einzelfallempfiehlt. Forschungsbedarf bestehtdahingehend, Subgruppen von OSA-Patienten zu charakterisieren, bei denenTherapieverfahren alternativ zum CPAPeinen sicheren therapeutischen Erfolgversprechen. Dazu gehören auch die Patientenmit kraniofazialen Besonderheiten,für die wir mehr Studien hinsichtlich derPrädiktoren für eine effektive chirurgischeIntervention brauchen.Es besteht Bedarf an Versorgungsforschunghinsichtlich des Langzeittherapieerfolgesbei OSA-Patienten und dessenAbhängigkeit von unterschiedlichenVersorgungsmodellen. Hierzu zählt dieVersorgung mit einem bestimmten Beatmungsgerätebenso wie dessen individuelleAnpassung und Optimierung sowiedie Langzeitkontrolle hinsichtlich Outcomeund Compliance.Es ist auch zu klären, in welchem Umfangregelmäßige Langzeitkontrollen mitportablen Systemen bei Patienten unterTherapie zu einer Optimierung der Therapiebeitragen.$ Empfehlungen siehe Seite 73.5.8.3 SchlafbezogeneHypoventilations‐/HypoxämiesyndromeBei der alveolären Hypoventilation ist dieCO 2 -Elimination über die Lunge im Vergleichzur Produktion vermindert, waszu einem p a CO 2 von über 45 mmHg imWachzustand führt. Im Non-REM- undREM-Schlaf sinkt beim Gesunden die alveoläreVentilation gegenüber dem Wachzustandum etwa 10% ab (Rostig 2005),was bei gleichzeitig verminderter CO 2 -Produktion zum Anstieg des p a CO 2 umbis zu 4 mmHg führt. Es wird empfohlen,dass ein p a CO 2 von 10 mmHg über demWachwert bzw. von >55 mmHg das Vorliegeneiner relevanten schlafbezogenenHypoventilation anzeigt (Kryger 2005),verbindliche Grenzwerte existieren aberbisher noch nicht.Die ICSD-2 (American Academy ofSleep Medicine 2005) unterscheidet diesehr seltenen idiopathischen und kongenitalenKrankheitsbilder von den häufigenFormen der schlafbezogenen Hypoventilation/Hypoxämiedurch körperlicheErkrankung (. Tab. 5.8.17).F Aufgrund der klinischenBedeutung befasst sich dieserAbschnitt ausschließlichmit der schlafbezogenenHypoventilation/Hypoxämiedurch körperliche Erkrankung.5.8.3.1 Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämiedurchkörperliche Erkrankung Typische Erkrankungen aus diesem Formenkreissind kursiv in Klammern angegeben:F Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei parenchymaler odervaskulärer Lungenerkrankung (interstitielleLungenerkrankungen, pulmonaleHypertonie)F Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei Obstruktion der unterenAtemwege (COPD)F Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei neuromuskulärenoder Brustwanderkrankungen sowiebei Obesitas (Kyphoskoliose, Post-Tbc-Syndrom, Post-Polio-Syndrom, Muskeldystrophienund Obesitas-Hypoventilationssyndrom)Im Wachzustand zeigt die arterielle Blutgasanalyseeine Hyperkapnie als Ausdruckder alveolären Hypoventilation. Infrühen Krankheitsphasen treten im REM-Schlaf mehr als 5 min dauernde Phasenvon Hyperkapnie bzw. Hypoxie auf, währendim Wachzustand noch keine Hyperkapniebesteht.HauptbefundeDie Symptome der Patienten sind uncharakteristischund oft von denen derGrunderkrankung überlagert. Da die Beeinträchtigungder Ventilation im Vordergrundsteht, klagen die Patienten typischerweiseüber Dyspnoe bei Belastung,eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit,oft Beinödeme und infolge einerHyperkapnie auch Kopfschmerzen.Durchschlafstörungen und Aufwachenmit Luftnot sind die häufigsten auf denSchlaf bezogenen Symptome. Auch Tagesschläfrigkeitkann eine führende Beschwerdesein. Systematische Untersuchungenzu den Leit- und schlafbezogenenSymptomen liegen nicht vor.74 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.8 SBAS/Schlafbezogene Hypoventilation/HypoxämieBeginn, Verlauf, KomplikationenDie Grunderkrankung bewirkt eine verminderteKapazität und/oder erhöhteLast des Atempumpapparats, die in frühenKrankheitsstadien noch kompensiertwerden kann. Mit dem Fortschreiten derGrunderkrankung treten initial im REM-Schlaf Hypoventilationen mit Hyperkapniephasenauf, die zu einer metabolischenKompensation in Form von Bikarbonatretentionführen; konsekutiv verringertsie ebenfalls die Atemantwort auf Hyperkapnie.Im Verlauf stellt sich auch eineHypoventilation/Hyperkapnie im NREM-Schlaf ein und schließlich das Vollbild derhyperkapnischen respiratorischen Insuffizienzim Wachzustand.DiagnostikDie Diagnostik der manifesten alveolärenHypoventilation am Tag erfolgt definitionsgemäßüber die arterielle Blutgasanalyse.Zur weiteren Diagnostik im Wachzustandsind eine Lungenfunktionsprüfungsowie die Messung von Kraft undBelastung der Atmungsmuskulatur sinnvoll.EKG, Labor und Röntgen-Thoraxsowie ggf. eine Echokardiographie erfolgenin Abhängigkeit von Anamneseund klinischem Befund. Unabhängigvon der Grundkrankheit gehen der Hyperkapnieam Tage regelhaft Hypoventilationenim REM-Schlaf und später auchim Non-REM-Schlaf voraus (Becker etal. 1999; Ragette et al. 2002; Fauroux u.Lofaso 2005), die die Prognose der Patientenverschlechtern können (Fletcheret al. 1992; Ward et al. 2005). Beobachtungsstudienweisen darauf hin, dass dienächtliche Hyperkapnie einen Indikatorfür die Erkrankungsschwere und dieLangzeitprognose darstellt (Budweiser u.Riedel 2007).Da die uncharakteristischen Symptomeder alveolären Hypoventilation oftfälschlich ausschließlich der Grunderkrankungzugeschrieben werden, bestehtdie Gefahr, die frühen Phasen der chronischenventilatorischen Insuffizienz mitausschließlich nächtlichen Hypoventilationenzu übersehen und somit deren adäquateTherapie zu verzögern. Bei entsprechendenRisiken für das Auftreten einersekundären alveolären Hypoventilationsollte daher in regelmäßigen Abständeneine Messung der nächtlichen Atmungerfolgen. Das Risiko steigt ab einer Vitalkapazitätvon 45 mmHgbei neuromuskulären und thorakoskelettalenErkrankungen) und/oderF symptomatische nächtliche Hypoventilation/Hyperkapniemit einem≥5-minütigen Anstieg des p a CO 2>55 mmHg bzw. ≥10 mmHg im Vergleichzum normokapnischen Wachzustandbzw. eine Desaturation ≤85%über ≥5 min (bzw. von ≥5% Desaturationbei einer Ausgangssättigung

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.18 Studien zur NIV-Therapie bei alveolärer Hypoventilation im Wachzustand oder im Schlaf im Rahmen von neuromuskulären Erkrankungen (NME), thorakorestriktivenErkrankungen und Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS)Autor Jahr Land StudientypPopulation PatientenzahlWard 2005 GB RCT Neuromuskuläre Erkrankungen,Normokapnieam Tag, Hypoventilationim SchlafVianello 1994 I FKS Duchenne-MuskeldystrophieSimonds 1995 GB Fallserie NME, KS, PPS, COPD,BronchiektasenSchönhofer2001 D FKS Stabile respiratorischeInsuffizienzBuyse 2003 B Fallserie Stabile respiratorischeInsuffizienz bei KSJäger 2008 S FKS Stabile respiratorischeInsuffizienz bei post-Tbc15 PatientenGustafsonBudweiser2006 S FKS Stabile respiratorischeInsuffizienz bei KS2007 D Kohorte,historischeKontrollenStabile respiratorischeInsuffizienz bei OHSPiper 2008 AUS RCT Stabile respiratorischeInsuffizienz bei OHSBourke 2006 GB RCT Orthopnoe oder Hyperkapniebei ALSSimonds 1998 GB Fallserie DMD mit respiratorischerInsuffizienzAnnane 2007 F Metaanalyse12 jeGruppeIntervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt EvidenzgradNIV vs. Standardtherapieüber 2 Jahre2×5 NIV vs. Standardtherapieüber 2 Jahrep tc CO2 nachtsSaO2 nachtsNotwendigkeit zur NIVbei Kontrollgruppe180 NIV NIV Nutzung (keine Nutzungentsprach Tod)Je 10 Patienten18 vs.85 NIV,103 O2100 NIV,144 O2NIV vs. Standardtherapiep tc CO2 nachtsSaO2 nachtsRespiratorische Insuffizienz am Tag mit Notwendigkeitzur NIV bei 11/12 der KontrollpatientenTod 0/5 NIV-Patienten verstorben; 4/5 KontrollpatientenverstorbenBessere Überlebensraten als vor der NIV-Ära, außer beiCOPD und BronchiektasenMuskelfunktion, BGA Muskelfunktion und BGA besser mit NIV 1bNIV vs. O2 BGA, Überleben Beides besser mit NIV, obwohl Ausgangswerte schlechter 4NIV oder O2 Überleben Besser mit NIV 2cNIV oder O2 Überleben Besser mit NIV 2c126 NIV BGA, LUFU, Überlebenim Vergleich zu historischerKontrollgruppe2×18 BPAP vs.CPAP22 vs. 19 NIV vs. StandardNME 8 RCTs NIV vs. StandardtherapieAlle Parameter besser im Therapieverlauf. Überlebenbesser als in historischer KontrollgruppepaCO2 tags Abnahme mit beiden Therapieformen 1bLQ, Überleben Beides bei Patienten ohne Bulbärsymptome besser 1b23 NIV BGA, Überleben 1 u. 5 J Überlebensraten von 85 bzw. 73%, BGA besser.In historischer Kontrolle Lebenserwartung

5.8 SBAS/Schlafbezogene Hypoventilation/HypoxämieTab. 5.8.19 Studien zur NIV-Therapie bei alveolärer Hypoventilation im Wachzustand oder im Schlaf im Rahmen von COPDAutor Jahr Land Studientyp Population Patientenzahl(n)Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt gradEvidenz-Meecham 1995 GB RCT, CrossovenischeStabile hyperkap-14 NIV vs. Standardtherapie paCO2 und paO2 tagsüber, Schlaf, LQ Alle Zielparameter signifi-1bJonesCOPDüber je 3 Monatekant besser mit NIVClini 2002 I RCT Stabile hyperkapnischeCOPD43 vs. 47 über 2 JahreNIV vs. Standardtherapie ÜberlebenBGA, LQ, KH-Aufnahme, ICU-Tage, Verbesserung der LQ und derAbnahme des paCO2 am Tag, Dyspnoe1b2cÜberleben Höhere Überlebensrateunter NIV99 vs. 41 NIV vs. Standardtherapieüber bis zu 4 JahreStabile hyperkapnischeCOPDBudweiser 2007 D Prospectiveobservationalstudy (POS)BGA, LQ, Schlaf ns. 1b7 NIV vs. Standardtherapieüber 3 MonateStabile hyperkapnischeCOPDStrumpf 1991 USA RCT, CrossoverBGA, LUFU ns. 1b7 vs. 6 NIV vs. Placebo NIV über3 MonateDyspnoe geringer mit NIV 1bExazerbationsrate, KH-Aufenthalte, Intubation,Mortalität, Dyspnoe, BGA52 NIV vs. Standardtherapieüber 1 Jahr86 NIV vs. Standard >3 Wochen LUFU, BGA, Schlaf ns. 1a1b23 vs. 22 NIV+Training vs. Training 6 min Gehtest, Symptome, pO2 Alle signifikant besser mitNIV3bLQ, BGA, Dyspnoe Alle signifikant besser mitNIV27 vs. 22 NIV vs. Standard (NIV-Ablehner)1aNIV vs. Standard Multiple LQ besser mit NIV, BGA in unkontrolliertenStudien bessermit NIVGay 1996 USA RCT Stabile hyperkapnischeCOPDCasanova 2000 I RCT Stabile hyperkapnischeCOPDWijkstra 2003 CN Metaanalyse Stabile hyperkapnische4 StudienCOPDGarrod 2000 GB RCT Stabile hyperkapnischeCOPDTsolaki 2008 Gr FKS Stabile hyperkapnischeCOPDKolodziej 2007 CN Metaanalyse Stabile hyperkapnische15 StudienCOPDALS amyotrophe Lateralsklerose, BGA Blutgasanalyse, BPAP bilevel positiver Atemwegsdruck, COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung, CPAP kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck, DMD Duchenne-Muskeldystrophie,FKS Fallkontrollstudie, ICU-Tage Anzahl der Tage auf Intensivstation, KH Krankenhaus, KS Kyphoskoliose, LUFU Lungenfunktionsprüfung, LQ Lebensqualität, NIV nichtinvasive Beatmung, NME neuromuskuläre Erkrankungen,paCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck, paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck, post-Tbc Post-Tbc-Syndrom, p tc CO2 transkutan gemessener Kohlendioxidpartialdruck, RCT randomisierte kontrollierte Studie.Einstellung ist entscheidend für gute Akzeptanzund den Erfolg der Therapie.Hinsichtlich der Effekte der NIV liegennur wenige methodisch hochwertigekontrollierte Studien vor (s. . Tab. 5.8.18und . Tab. 5.8.19). Bei langsam progredientenMuskelerkrankungen, Kyphoskolioseoder posttuberkulösen Zuständenerzielt die NIV akut und auch in derLangzeittherapie eine dramatische klinischeBesserung, sodass kontrollierteStudien bei diesen Erkrankungen heuteethisch bedenklich sind. Während diesePatienten früher an der respiratorischenInsuffizienz verstarben, kann die Lebenserwartungmit NIV nahezu normal sein(Buyse 2003; Gustafson 2006; Jager 2008;Lyall 2001; Raphael 1994; Simonds 1995;Vianello 1994). Entsprechend ist unterNIV auch die Lebensqualität massiv verbessert,die Hospitalisierungsrate sinkt,und die Symptome werden reduziert(Annane 2007; Bourke 2006; Buyse 2003).Die physiologischen Parameter wie Blutgaseund Lungenfunktion können inmanchen Fällen sogar normalisiert werden(Piper 2008; Schönhofer 2001; Ward2005). In der Therapie des Obesitas-Hypoventilationssyndromsergaben sich unterNIV in unkontrollierten Studien vergleichbareEffekte (Budweiser 2007; Storre2006), der Einfluss auf die Lebenserwartungwurde jedoch bisher nicht untersucht.Bei den genannten Erkrankungenergibt sich eine uneingeschränkte Therapieindikation.Bei raschen progredienten neuromuskulärenErkrankungen wie beispielsweiseder Amyotrophen Lateralsklerose bzw.der Duchenne-Muskeldystrophie liegt einekontrollierte Studie bzw. eine Fallserievor, die einen deutlichen Überlebensvorteilmit NIV zeigt (Bourke 2006; Simonds1998), allerdings schränkt die Progressionder Grunderkrankung die positivenEffekte der NIV ein. Bei diesen Patientenmuss eine individuelle Indikationzur Beatmungstherapie gestellt werden.Die ethische Diskussion um die Akzeptanzeiner eventuell erforderlichen invasivenBeatmung ist dabei möglichst frühzeitigzu führen.Patienten mit COPD stellen die größteGruppe an Patienten, welche die Indikationskriterienzur NIV erfüllen. Drei,allerdings mit erheblichen Mängeln be-Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |77

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen$ Empfehlungen zu schlafbezogenen Hypoventilations-/HypoxämiesyndromenDiagnostikF Die Diagnostik eines Hypoventilationssyndroms sollte bei klinischem Verdacht oder prädisponierendenGrunderkrankungen mittels arterieller Blutgasanalyse am Tag erfolgen (A).F Als sensitivste Methode für den Nachweis einer Hyperkapnie ausschließlich im Schlaf wirddie transkutane Kapnographie empfohlen. Sie ist in Verbindung mit einer Polygraphie oderPolysomnographie durchzuführen (C).F Bei Erkrankungen, die mit einem Risiko für das Auftreten einer sekundären alveolären Hypoventilationeinhergehen, sollte im Hinblick auf die Einleitung einer Beatmungstherapie beieiner Vitalkapazität 45 mmHg bei neuromuskulären oder thorakoskelettalen Erkrankungen)oder im Schlaf (p tc CO 2 >55 mmHg oder ≥10 mmHg im Vergleich zum normokapnischenWachzustand) bzw. bei polygraphisch nachgewiesenen Hypoventilationen(Desaturationen ≤85% über ≥5 min; A).F Bei symptomatischen Patienten mit thorakal-restriktiven Erkrankungen, neuromuskulärenErkrankungen und Obesitas-Hypoventilationssyndrom mit chronischer Hyperkapnie wird dieEinleitung einer NIV empfohlen (A).F Bei Patienten mit COPD kann eine probatorische Behandlung mit NIV bei o. g. Indikationskriterienempfohlen werden (B).haftete, kontrollierte Studien ergaben fürdie Gruppe der mit NIV behandelten Patientenkeine Mortalitätssenkung (Clini2002; Gay 1996; Strumpf 1991; Wijkstra2003). Kürzer dauernde kontrollierteUntersuchungen belegten allerdings unterNIV eine verbesserte Lebensqualität,eine Reduktion der Hospitalisierungsrate,eine Verbesserung der Schlafqualitätund eine Verbesserung der körperlichenBelastung sowie der Blutgase (Budweiser2007; Casanova 2000; Garrod 2000; Kolodziej2007; Meecham Jones 1995; Tsolaki2008). Aufgrund der Symptomreduktionkann bei COPD ein Behandlungsversuchmit NIV bei o. g. Indikationskriterienempfohlen werden. Die Therapieeffekteund die Compliance sollten nach etwa3 Monaten überprüft werden, und essollte über die Fortsetzung der Behandlungentschieden werden.Für weitere Details der Therapie derchronischen respiratorischen Insuffizienzsei hier auf die S2-Leitlinie „Nichtinvasiveund invasive Beatmung als Therapieder chronischen respiratorischen Insuffizienz“der Deutschen Gesellschaft fürPneumologie verwiesen.ForschungsbedarfEpidemiologie und KlinikF Entwicklung von zuverlässigen undpraxistauglichen Strategien zur Früherkennungvon sekundären SBHHS.F Prävalenz der sekundären SBHHS indefinierten pneumologischen undneurologischen Patientengruppen(Hyperkapnie im Wachzustand; Hypoxämiemit Normokapnie im Wachzustand,Cor pulmonale, Obesitas).F Welchen Einfluss haben gestörterNachtschlaf bzw. vorausgegangeneskumulatives Schlafdefizit auf die Höhedes p a CO 2 im Schlaf und im Wachenbei Patienten mit sekundärenSBHHS im Vergleich zu Patienten mitder identischen Grunderkrankungohne die nächtliche Atmungsstörung?TherapieF Welches sind die Kriterien für dierechtzeitige therapeutische Interventionbei Patienten mit Obesitas, mitpulmonalen, neuromuskulären oderthorakoskelettalen Erkrankungen?F Welchen Einfluss hat eine sekundäreSBHH auf die Prognose, und welchenEinfluss hat die Therapie der sekundärenschlafbedingten Hypoventilationenmittels NIV auf die Grunderkrankung?F Es fehlen kontrollierte Therapiestudienzur exakten Bestimmung derNIV-Effekte in definierten Patientenkollektiven.$ Empfehlungen siehe Seite 78.5.8.4 AddendumHinweise und Bewertungen zurDiagnostik und Therapie schlafbezogenerAtmungsstörungen bei Patienten mithäufig assoziierten ErkrankungenSchlafbezogene Atmungsstörungen, insbesonderedie obstruktive Schlafapnoe,stellen eine der häufigsten Ursachen fürnicht erholsamen Schlaf dar. Darüber hinauswurde gerade in den letzten Jahren zunehmenddeutlich, dass nicht erholsamerSchlaf kein obligates Symptom therapiepflichtigerschlafbezogener Atmungsstörungenist. Im Folgenden sollen exemplarischhäufige, typische Konstellationendargestellt werden, in denen zumindestvordergründig keine Symptome durchnicht erholsamen Schlaf bestehen, aberdennoch eine therapiepflichtige schlafbezogeneAtmungsstörung vorliegen kann.Arterielle Hypertonie. Während desSchlafes und parallel zu Phasen obstruktiverApnoen findet sich ein kontinuierlicherAnstieg des systemisch arteriellenBlutdrucks mit einem Maximum in derunmittelbar postapnoischen Hyperventilationsphase.Hierbei korreliert das Ausmaßder nächtlichen Blutdrucksteigerungam Ende der Apnoe mit dem Ausmaß desArousals, das die Apnoe terminiert (Lofasoet al. 1998). Daher haben Patienten mitobstruktiver Schlafapnoe oftmals keinennächtlichen Blutdruckabfall („non-dipping“)in der 24-h-Blutdruckmessung.Ungefähr50% der Patienten mit einer obstruktivenSchlafapnoe haben koexistenteine arterielle Hypertonie (Millman et al.1991). Die Schwere der schlafbezogenenAtmungsstörungen in der Nacht korrelierthierbei mit der Höhe des Blutdrucksam Tage (Young et al. 1997). Demgegenüberhat ein Drittel der hypertensiven Patientenpathologische Atemmuster währenddes Schlafes (Fletcher et al. 1985). Die Prävalenzeiner schlafbezogenen Atmungs-78 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.8 SBAS/Addendumstörung ist noch höher bei Patienten miteiner scheinbar therapierefraktären Hypertonie(Gonçalves et al. 2007). GroßeStudien konnten belegen, dass beim Menscheneine unabhängige Assoziation zwischender obstruktiven Schlafapnoe undder systemisch arteriellen Hypertonie besteht(Nieto et al. 2002) und die obstruktiveSchlafapnoe damit als Risikofaktor fürdie arterielle Hypertonie und in der Folgefür kardiovaskuläre Morbidität anzuschuldigenist. In der Sleep Heart HealthStudy konnte der Zusammenhang nurbei Schlafapnoe-Patienten mit systolischund diastolisch arterieller Hypertonie undeinem Alter

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungenfür Patienten mit normaler linksventrikulärerEjektionsfraktion (Stevenson et al.2008). Wie in der Sleep Heart Health Studygezeigt werden konnte, haben Patientenmit schwerer schlafbezogener Atmungsstörungein 4-fach erhöhtes Risiko für dasAuftreten von Vorhofflimmern (Mehra etal. 2006). Nach Kardioversion eines Vorhofflimmernshaben Patienten mit eineruntherapierten obstruktiven Schlafapnoeeine höhere Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretensdieser Rhythmusstörungenals Patienten ohne polysomnographischeDiagnose der Schlafapnoe. Durch effektiveTherapie der schlafbezogenen Atmungsstörungmit CPAP kann die Ratedes Wiederauftretens um die Hälfte reduziertwerden (Kanagala et al. 2003). NachKatheterablation von paroxysmalem Vorhofflimmernhat das Vorhandensein einerobstruktiven Schlafapnoe jedoch keinenEinfluss auf die Rate des Wiederauftretens(Tang et al. 2009).Bradykarde Herzrhythmusstörung.Falls in einem Langzeit-EKG währendder Nacht bradykarde Herzrhythmusstörungenwie Sinusarreste und AV-Blöckeregistriert werden, sollte an eine zugrundeliegende obstruktive Schlafapnoe gedachtwerden. Diese Rhythmusstörungenbetreffen meistens Patienten mit schwererOSA und sind an den REM-Schlaf gekoppelt(Köhler et al. 2000). Pathophysiologischsteht die Aktivierung des Parasympathikusim Rahmen der Atempausen imVordergrund, während strukturelle Veränderungendes kardialen Erregungsbildungs-und Erregungsleitungssystemskeine relevante Rolle zu spielen scheinen(Grimm et al.1996). Bei den OSA-assoziiertenbradykarden Herzrhythmusstörungenwird in den meisten Fällen durch eineadäquate CPAP-Therapie eine Rückbildungerreicht, sodass auf die Versorgungmit einem Schrittmacher verzichtet werdenkann (Becker et al. 1995). Dass an diesenZusammenhang bisher zu wenig gedachtwird, verdeutlicht eine französischeStudie, welche die Prävalenz von SBASbei Patienten untersuchte, denen aufgrundvon Sinusarrest oder AV-Block einSchrittmacher implantiert worden war.Bei diesen Patienten zeigte sich in mehrals der Hälfte der Fälle eine SBAS (Garrigue2007).Herzinsuffizienz. Patienten mit Herzinsuffizienzzeigen vermehrt schlafbezogeneAtmungsstörungen (obstruktive undzentrale Schlafapnoe). Diese sind auch beisubjektiv nicht hypersomnischen Patientenmit einer erhöhten Morbidität undMortalität assoziiert (Corra et al. 2006; Javaheriet al. 2007; Lanfranchi et al. 1999;Wang et al. 2007). Diese Zusammenhängesind im Abschnitt 5.8.1 Zentrale Schlafapnoesyndromefür die zentrale Schlafapnoemit Cheyne-Stokes-Atmungsmusterdargestellt.Die Behandlung der obstruktivenSchlafapnoe mit CPAP-Therapie bei Patientenmit Herzinsuffizienz kann zu einerSenkung der kardialen Nachlast sowie zueiner Verbesserung der Herzfunktion undder Lebensqualität führen (Kaneko 2003;Mansfield 2004). Die Effekte einer CPAP-Therapie auf die Langzeitmorbidität und‐mortalität sind unklar (. Tab. 5.8.20).Zerebrovaskuläre Ereignisse. In zahlreichenStudien konnte gezeigt werden,dass die Häufigkeit schlafbezogener Atmungsstörungen,insbesondere der obstruktivenSchlafapnoe, bei Patienten nacheinem zerebrovaskulären Ereignis (Apoplex,TIA, PRIND) in der Frühphase nachdem akuten Ereignis sehr hoch ist. Weiterhinzeigte sich, dass das Ausmaß derschlafbezogenen Atmungsstörung in derRekonvalenszenzphase rückläufig ist. EinTeil der vorliegenden Studien ist dadurchlimitiert, dass die Tagessymptomatik vordem zerebrovaskulären Ereignis nichtevaluiert bzw. nicht obligat bei der Klassifikationder schlafbezogenen Atmungsstörungeinbezogen wurde. Auch wurdenicht immer streng zwischen obstruktiverund zentraler Schlafapnoe unterschieden.Letzteres ist insbesondere durch die uneinheitlicheMethodik zur Evaluation derschlafbezogenen Atmungsstörungen bedingt.Als diagnostisches Verfahren kamüberwiegend die Polygraphie zum Einsatz.Alle Studien, die Aussagen über die Prävalenzvon schlafbezogenen Atmungsstörungennach zerebrovaskulärem Ereigniszulassen und in die mindestens 100 Patienteneingeschlossen wurden, sind in. Tab. 5.8.21 dargestellt. Die Prävalenzeiner schlafbezogenen Atmungsstörungin diesen Studien liegt in der Akutphaseregelhaft über 60% (AHI>5/ h) bzw.über 50% (AHI>10/h). Diese Häufigkeitstimmt mit dem Ergebnis einer Metaanalyseüberein, die für einen AHI≥10/h einePrävalenz von 62% bei insgesamt 467 Patientenangibt (Broadley et al. 2007). Inder Rekonvalenszenzphase kommt eszu einem Rückgang, wobei nur in einerUntersuchung eine verwertbare Längsschnittanalysedurchgeführt wurde (Parraet al. 2000). Allerdings scheint es nacheinem Zeitraum von etwa 3 Monaten zukeiner weiteren Abnahme mehr zu kommen,auch nach mehreren Jahren nachApoplex liegt noch immer bei mehr als40% der Patienten ein AHI>10/h vor(Pearce et al. 2008). Soweit separate Datenfür die TIA vorliegen, war die Prävalenzeiner schlafbezogenen Atmungsstörunghierfür geringer als beim Schlaganfall(Parra 2000). Das dominierende Musterder SBAS war in allen Studien obstruktiv.Die Therapie einer schlafbezogenenAtmungsstörung, insbesondere einer obstruktivenSchlafapnoe, sollte bei Patientenmit zerebrovaskulärem Ereignis sowohleine günstige Auswirkung auf dieRekonvaleszenz haben als auch zur Sekundärprophylaxegeeignet sein. In derAkutphase konnte eine Besserung derOxygenierung sowie eine Reduktion dessystemischen Blutdrucks und von Blutdruckspitzendurch eine CPAP-Therapiegezeigt werden (Scala 2009). Die Autorendiskutieren den beobachteten reduziertenintrazerebralen Blutfluss jedochkritisch, da sich dieser nachteilig auf dieErholung des Gehirngewebes auswirkenkönnte. Bei einem initialen AHI≥20/hzeigte sich in einem Beobachtungszeitraumvon 18 Monaten eine deutlich geringereRate an Zweitereignissen bei insgesamtschlechter Compliance (Martinez-Garcia et al. 2005). In allen Studien, in deneneine CPAP-Therapie bereits in derAkutphase initiiert worden war, zeigtensich zwei wesentliche Limitationen beider langfristigen Etablierung der Therapie.Einerseits konnte die CPAP-Therapienur bei einem Bruchteil der Patienteneingesetzt werden (Broadley et al. 2007;Hsu et al. 2006; Hui et al. 2002; Palombiniu. Guilleminault 2006), zum anderenwar die Compliance oft schlecht (Bassetti2006; Hsu 2006; Hui 2002; Martinez-Gar-80 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.8 SBAS/AddendumTab. 5.8.21 Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen bei Patienten mit zerebrovaskulärem EreignisAutor Jahr Land Studientyp Population Prävalenz in der Frühphase(Untersuchungszeitpunktnach Ereignis)Parra etal.phieESSNicht standardisierterFragebogenPolysomnographieWessendorfet al.n=147Nur ApoplexNur ErstereignisseSandbergetal.Turkingtonetal.divereignissen=102Erst- und Rezidivereignissen=152Nur ApoplexDziewasetal.Bassettiet al.Dziewasetal.Pearceet al.Sahlinet al.2000 Spanien Prospektive Beobachtungsstudie,intraindividuellerVergleich2000 DeutschlandQuerschnittuntersuchung2001 Schweden Querschnittuntersuchung2002 GB Querschnittuntersuchung2005 DeutschlandQuerschnittuntersuchung2006 Schweiz Prospektive Interventionsstudie,intraindividuellerVergleich2007 DeutschlandQuerschnittuntersuchungn=161Apoplex und TIANur Erstereignissen=133Nur Apoplexn=120Nur ApoplexErst- und Rezi-n=117Nur Apoplex69,6% AHI>10/h32,6% AHI>30/h48–72 hPrävalenz imVerlauf (Untersuchungszeitpunktnach Ereignis)61,6% AHI>10/h19,8% AHI>30/h3 MonateNicht erfolgt 61,2% RDI>5/h43,5% RDI>10/h32,0% RDI>15/h21,8% RDI>20/hMax. 3 Monate76,7% AHI>5/h54,9% AHI>10/h36,8% AHI>20/h21,0% AHI>30/h11–41 Tage79% AHI>5/h61% AHI>10/h45% AHI>15 hInnerhalb von 24 h58,8% AHI>10/hInnerhalb von 72 h58% AHI>10/h31% AHI>20/h17% AHI >30/hInnerhalb von 3 Tagen54,7% AHI>10/hInnerhalb von 72 hDiagnostisches Werkzeugbzgl. schlafbezogenerAtmungsstörungESSNichtstandardisierterFragebogenÜberwiegend Polygra-Nicht erfolgt Nicht standardisierterFragebogenPolygraphieNicht erfolgt ESSPolygraphieKommentar EvidenzgradNur 86 Patienten wurdennachuntersucht, davon 8verstorbenSehr detaillierte AnalyseESS liegt bei RDI>20 nurbei 7,7Sehr detaillierte Aufarbeitungin Bezug auf neurologischeSymptomeTagessymptomatik nichterfasstESS liegt bei 6Untersuchung fokussiertauf Zeit unmittelbar nachApoplexNicht erfolgt Polygraphie 25 Patienten hatten Re-Apoplex, davon 80% mit33 Patienten nach6 Monaten untersuchtAbfall des AHIvon 32±11/h auf16±11/h bei 28 Patienten2008 Australien Kohortenstudie n=152 Nicht erfolgt 44,9% AHI>10/h3a2008 Schweden Querschnittuntersuchungn=132 40,2% AHI>15/hInnerhalb von 23±8 TageAHI Apnoe-Hypopnoe-Index, CRP C-reaktives Protein, ESS Epworth Sleepiness Scale, RDI „respiratory disturbance index“, TIA transitorische ischämische Attacke.ESSAutoSet im Diagnostikmodus,polysomnographischeValidierung bei31 PatientenAHI>10/hDiagnose nicht polygraphischoder polysomnograpahischESS 6,8 bei AHI>30Nicht erfolgt Polygraphie Studie fokussiert auf CRPundFibrinogenspiegelPolygraphie Gute epidemiologischeStudieNicht erfolgt Polygraphie Mehr Patienten mit zentralerals mit obstruktiverSchlafapnoe (28 vs. 23)444442b42b4Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |81

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.8.22 Studien zum Einfluss der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe auf die Stoffwechsellage bei Patienten mit Diabetes mellitusSaini etal.Stoohset al.Brookset al.Davieset al.Cooperet al.Saarelainenet al.Chin etal.Autor Erscheinungs-jahrLand Studientyp Population Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt(p-Wert)1993 Frankreich Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleich1993 USA Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleich1994 Australien Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleich1994 England Prospektive Studieim Matched-Pair-Design1995 England Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleich1997 Finnland Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleich1999 Japan Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. VergleichIp et al. 2000 Hongkong Matched-Pair-DesignSmurraet al.Harschet al.Harschet al.2000 Frankreich Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleich2004a(AJRCCM)2004b(Respiration)Deutschland Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. VergleichDeutschland Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleichn=8 Patienten mitOSA; BMI 32,7±2,3;AHI 57–123n=5 Patienten mitOSA; BMI 49,8±8;RDI 68,5±38n=10 Patienten mitOSA; BMI 42,7±4,3;AHI 47±31,6n=10 Patientenmit OSA (Subgruppe);BMI 31,3±5,4;ODI 37±18,2n=6 Patienten mit OSA,kein Diabetes; BMI 29–44; AHI 60±15n=10 Patienten mitOSA, kein Diabetesn=12 (Subgruppe ohneGewichtsreduktion)n=7 (Substudie nach1 Nacht CPAP)n=9 (Substudie nach6 Monaten CPAP)n=6 (Substudie);BMI 26,6±3,5;AHI 33,2±24n=40 Patienten mitOSA, kein Diabetes;BMI 32,7±6,9;AHI 43,10±11,4n=9 Patienten mit OSAund Typ-2-Diabetes,BMI 37,3±5,6; AHI43,1±21,3; keine InsulintherapieCPAP für1 NachtCPAP für 8 WochenCPAP für 4 MonateCPAP für mind.3 MonateCPAP für1 NachtCPAP für 3 MonateCPAP für mind.6 MonateCPAP für1 Nacht undfür 6 Monate)CPAP für 2 MonateCPAP für 2 Tageund für 3 MonateCPAP für 2 Tageund für 3 MonateGlukoseprofil, InsulinprofilGlukoseprofil, InsulinprofilHyperinsulinämischeeuglykämische ClampsKommentar EvidenzgradKein Effekt Untersuchung währendder ersten CPAP-NachtAnstieg (!) der Glukosewerte(p

5.8 SBAS/AddendumTab. 5.8.22 (Fortsetzung) Studien zum Einfluss der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe auf die Stoffwechsellage bei Patienten mit Diabetes mellitusBabu etal.Hassaballaetal.Coughlinet al.West etal.PourSchahinet al.Dorkovaet al.Barceloet al.Autor Erscheinungs-jahrLand Studientyp Population Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt(p-Wert)2005 USA Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleich2005 USA Retrospektiver, intraindiv.Vergleich2007 England Randomisierte, placebokontrollierte,verblindete Crossover-Studie2007 England Randomisierteprospektive placebokontrollierteStudie2008 Deutschland Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleich2008 Slowakei Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleich2008 Spanien Nicht randomisierteprospektive Studie,intraindiv. Vergleichn=25 Patienten mitOSA und Typ-2-Diabetes;BMI 42,7±8,7;AHI 56±37n=38 Patienten mitOSA und Typ-2-Diabetes;BMI 42±9,5;AHI 53±36n=34 Patienten mitOSA; BMI 36,1±7,6;AHI 39,7±13,8n=42 Patienten mitOSA und Typ-2-Diabetes;HbA1c 8,5±1.8%;ODI 33,1±21,6;BMI 36,6±4,9;ESS 14,7±3,5n=16 Patienten mitOSA, kein Diabetes;BMI 32,7±6,9;AHI 43,10±11,4n=32 Patienten mitOSAn=44 Patienten mitOSA, davon: n=22 mitEDS n=22 ohne EDSCPAP für80±50 TageCPAP für134±119 Tage,DiabetestherapieunverändertCPAP für6 Wochen vs.Schein-CPAPAuto-CPAP vs.Schein-CPAPfür 3 MonateCPAP für2,9 JahreCPAP für 8 WochenCPAP für 3 Monate72 h kontinuierlichessubkutanes Glukosemonitoring,HbA1cGlukosewerte signifikant reduziert,HbA1c bei Patienten mitinitialen HbA1c-Werten >7%signif. reduziert (von 9,2±2,0%auf 8,6±1,8%); metabolischeEffekte korrelieren mit derCPAP-NutzungsdauerKommentar EvidenzgradMethodisch sehr aufwändigeStudie, aber diabetologischinitial schlechttherapiertes KollektivHbA1c Signifikanter Abfall des HbA1c Diabetologisch initialschlecht therapiertesKollektivNüchtern-Glukose- undInsulinspiegel, berechneteInsulinresistenz(HOMA), metabolischesSyndrom (NCEP)HbA1c, Glukosespiegel,Insulinspiegel, HOMA,euglykämische hyperinsulinämischeClampsHyperinsulinämischeeuglykämische ClampsKeine Unterschiede Methodisch sehr aufwändigeStudie, aber erhebliche„confounder“ (BMI,Alkohol etc.)Keine Unterschiede Keine CPAP-Titration(APAP-Initiierung zuhause),geringe Compliance(26% weniger als 1 h CPAPpro Nacht), keine Kontrolledes AHI unter CPAPAnhaltende Verbesserungdes Insulin-Sensitivity-Indexnach 2,9 Jahren (10,6±7,0vs. 6,3±5,6 μmol/kg . min;p=0,008)HOMA Verbesserung der Insulinempfindlichkeit(HOMA) nur in derSubgruppe mit guter CPAP-Compliance (>4 h/Nacht;Glukose-Spiegel, Insulin-Spiegel,HOMAp=0,031)Nur in der Gruppe mit EDS signifikanterAbfall von Serum-Insulin (14,8±7,9 vs. 12,0±5,0;p=0,003) und von HOMA4,4±2,4 vs. 3,3±1,3; p=0,007)Erheblicher Anteil „lost forfollow-up“Interessante Subgruppenanalyse(EDS)AHI Apnoe-Hypopnoe-Index, BMI Body-Mass-Index, CPAP „continuous positive airway pressure“, EDS „excessive daytime sleepiness“, ESS Epworth Sleepiness Scale, ODI Sauerstoffentsättigungsindex, OSA obstruktive Schlafapnoe,RDI „respiratory disturbance index“.2b3b442b2b2bSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |83

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungencia 2005). Wurde die CPAP-Therapie erstin der Rehabilitationsphase eingeleitet,zeigte sich eine wesentlich bessere Compliance(Wessendorf et al. 2001). Eine Unterscheidungvon Patienten mit oder ohneTagessymptomatik vor dem Akutereigniswurde i. d. R. bei der Indikationsstellungzur CPAP-Therapie nicht getroffen.In einer Studie konnte bei 65% der Patientenmit Schlaganfall eine lageabhängigeSchlafapnoe gefunden werden, dienach 6 Monaten nur noch bei 33% nachweisbarwar (Dziewas 2008). Die Bedeutungeiner therapeutischen Konsequenzim Sinne einer Lagekonditionierung wurdebislang nicht untersucht, sie wäre beiPatienten mit Apoplex und Schluckstörungauch hinsichtlich einer Aspirationsprophylaxezu erwägen.Es liegen keine Studien vor, in denenbei Patienten mit TIA oder PRIND derEffekt von CPAP oder einer anderen Therapieeiner schlafbezogenen Atmungsstörunguntersucht wurde.Schlafbezogene Atmungsstörungen beiPatienten mit Diabetes mellitus/metabolischemSyndrom. Patienten mit Diabetesmellitus bzw. metabolischem Syndromhaben häufig auch schlafbezogeneAtmungsstörungen. Bei Patienten mit bekanntemTyp-2-Diabetes findet sich inbis zu 23% eine obstruktive Schlafapnoe(West et al. 2006). Die Prävalenz aller Formenschlafbezogener Atmungsstörungenkann bei Diabetikern sogar bis zu 58% betragen(Resnick et al. 2003). Umgekehrthaben bis zu 40% der Patienten mit einerobstruktiven Schlafapnoe einen Typ-2-Diabetes (Meslier et al. 2003; Elmasryet al. 2001). Ursache für diese hohe Komorbiditätist v. a. die Adipositas als gemeinsamerRisikofaktor beider Krankheitsbilder.Vor diesem Hintergrund empfiehltz. B. die IDF (International DiabetesFederation), bei allen Patienten mit einemTyp-2-Diabetes aktiv nach einer obstruktivenSchlafapnoe zu suchen (Shaw et al.2008).In den letzten Jahren wurde darüberhinaus zunehmend deutlich, dass schlafbezogeneAtmungsstörungen einen Risikofaktorfür Insulinresistenz und damitfür das metabolische Syndrom darstellen.Neuere Daten sprechen dafür, dasseine effektive Therapie der obstruktivenSchlafapnoe auch zu einer Besserung derInsulinsensitivität und damit eines ggf.bestehenden metabolischen Syndromsbeitragen kann (. Tab. 5.8.22).ForschungsbedarfEs ist theoretisch denkbar, aber bislangnicht durch Studien belegt, dass eine frühzeitigeTherapie auch geringergradigerschlafbezogener Atmungsstörungen daslangfristige Risiko der Entwicklung einerarteriellen Hypertonie oder anderer kardiovaskulärerManifestationen vermindernkann. Derartige Studien sollten verschiedeneTherapiemodalitäten einschließenund könnten gleichzeitig der Fragenachgehen, ob eine frühzeitige Therapievon geringergradigen SBAS die Progressionhin zu höhergradigen SBAS verhindernoder verzögern kann.Die Bedeutung einer frühzeitig eingeleitetenTherapie auf das Ausmaß des bleibendenneurologischen Defizits nach zerebrovaskuläremEreignis ist bislang unklar.Nachdem pathophysiologische Erwägungenund Einzelerfahrungen günstigeEffekte einer frühzeitigen konsequentenTherapie schlafbezogener Atmungsstörungennach zerebrovaskuläremEreignis erwarten lassen, sollten geeigneteprospektive Studien initiiert werden.Dies gilt analog für Patienten mit TIAund PRIND.Bislang ist nicht ausreichend definiert,welche Patienten mit einer SBAS von einerCPAP-Therapie hinsichtlich der Ausprägungihres metabolischen Syndromsprofitieren. Auch sollte untersucht werden,ob eine frühzeitige konsequente Therapieeiner schlafbezogenen Atmungsstörungdie Entwicklung eines metabolischenSyndroms bzw. dessen Voranschreitenverhindern kann.Zusammenfassende BewertungF Bei erwachsenen Patienten mit arteriellerHypertonie sollte das Vorliegeneiner schlafbezogenen Atmungsstörunggeprüft werden; dies gilt insbesonderefür Patienten mit einem fehlendenoder unzureichenden nächtlichenBlutdruckabfall („non-dipping“)in der 24h-Blutdruckmessungund für Patienten mit einer scheinbartherapierefraktären arteriellen Hypertonie.F Bei Patienten mit obstruktiverSchlafapnoe und arterieller Hypertoniekann ein Therapieversuch mitCPAP mit dem Ziel der Blutdrucksenkungunternommen werden, insbesonderebei scheinbar therapierefraktärerHypertonie.F Bei allen Patienten mit Vorhofflimmernoder nächtlichen bradykardenHerzrhythmusstörungen sollte eineobstruktive Schlafapnoe als Risikofaktorerwogen werden.F Bei Patienten mit obstruktiverSchlafapnoe und Vorhofflimmernwird ein Therapieversuch mit CPAPmit dem Ziel der Stabilisierung desSinusrhythmus nach Kardioversionempfohlen.F Bei Patienten mit Herzinsuffizienzund obstruktiver Schlafapnoe ohneHypersomniesymptomatik sollteneben entspechender konservativerTherapie (ggf. Gewichtsabnahme,Verzicht auf Rauchen, Alkoholabstinenz)eine Therapie mit CPAP erwogenwerden.F Bei Patienten mit Apoplex sollte dasVorliegen einer schlafbezogenen Atmungsstörunggeprüft werden.F Bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetessollte das Vorliegen einer schlafbezogenenAtmungsstörung geprüftwerden.F Bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetesund unzureichender metabolischerKontrolle kann beim Nachweiseiner signifikanten obstruktivenSchlafapnoe die Einleitung einer geeignetenTherapie der Schlafapnoeauch im Hinblick auf eine Verbesserungder metabolischen Kontrolle erwogenwerden.5.9 Hypersomnienzentralnervösen UrsprungsAls Hypersomnien zentralnervösen Ursprungswerden Schlafstörungen mitvermehrter Tagesschläfrigkeit bezeichnet,die nicht durch zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, schlafbezogeneAtmungsstörungen oder Störungendes Nachtschlafs hervorgerufen werden(. Tab. 5.9.1).Die Narkolepsie ist eine Modellerkrankungfür viele Schlaf-Wach-Störungen.84 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.9 Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs/NarkolepsieObwohl sie in vieler Hinsicht eine gut untersuchteErkrankung ist, liegen nur wenigeevidenzbasierte Arbeiten zur Diagnostikder Narkolepsie vor. Die Therapie isthingegen in den letzten Jahren durch Studiender Evidenzklasse 1 belegt. Für alleanderen Hypersomnien zentralnervösenUrsprungs fehlen solche Studien, sodasszumeist nur ältere, an kleinen Kollektivendurchgeführte Studien niedriger Evidenzzur Beurteilung kommen.5.9.1 Narkolepsie mitKataplexie HauptbefundeEssenzielle Symptome sind Hypersomnie,die in exzessiver Tagesschläfrigkeit ihrenAusdruck findet, und Kataplexie (Overeemet al. 2001; Mayer 2006). Die Tagesschläfrigkeitfluktuiert zirkadian-rhythmischund in Abhängigkeit von Monotonie.Sie führt i. d. R. mehrfach täglich zuEpisoden ungewollten Einschlafens. DieTagschlafepisoden, die von einigen Sekundenbis zu mehreren Minuten dauern,werden zumeist als erholsam empfunden,sie schränken aber die Leistungsfähigkeitund das soziale Leben der Betroffenenein. Zur Erfüllung der diagnostischenKriterien gilt für die Symptomatikeine Mindestdauer von 3 Monaten. Tagesschläfrigkeitist meistens das Erstsymptomder Narkolepsie bzw. der symptomatischenNarkolepsie, Kataplexien könnenMonate oder Jahre später folgen. Kataplexientreten exklusiv bei Narkolepsiemit Kataplexie auf und bestehen in einemplötzlichen partiellen bis kompletten, zumeistbeidseitigen Verlust des Muskeltonus.Die transiente Symptomatik wirddurch persönlich bedeutsame emotionaleEreignisse wie beispielsweise Lachen,Trauer oder Ärger ausgelöst und kann Sekundenbis Minuten bei voll erhaltenemBewusstsein betragen.NebenbefundeBei 40 bis 60% der Betroffenen treten alsfakultative Symptome Schlaflähmungen,automatisches Verhalten, hypnagoge/hypnopompe Halluzinationen (beim Einschlafen/Aufwachen)und ein gestörterNachtschlaf auf.EpidemiologieNarkolepsie mit Kataplexie betrifft 0,026–0,036% der Bevölkerung in den USA undWesteuropa (Hublin et al. 1994a; Silber etal. 2002). Männer sind geringfügig häufigerbetroffen als Frauen. Narkolepsiemit Kataplexie kann in jedem Lebensaltervorkommen, wird aber äußerst seltenbei Klein- und Vorschulkindern diagnostiziert.Prädisponierende undauslösende FaktorenIn Fallberichten wurden viele auslösendeFaktoren beschrieben, es gibt dazu aberkeine evidenzbasierten Belege.Familienanamnese, GenetikDas Risiko, an Narkolepsie mit Kataplexiezu erkranken, beträgt für Angehörige1. Grades 1 bis 2 % im Vergleich zu 0,02 bis0,18% in der Bevölkerung. Von allen HLAassoziiertenErkrankungen ist die Assoziationbei Narkolepsie mit 95% am höchsten(Honda et al. 1986). Bei allen ethnischenGruppen findet sich der HaplotypDRB1*1501, DQA1*0102, DQB1*0602am häufigsten. Er ist auf Chromosom 21 qlokalisiert (Nakayama et al. 2000; Dauvillierset al. 2004; Kawashima et al. 2006).Beginn, Verlauf, KomplikationenDie Erkrankung beginnt am häufigstenin der Adoleszenz, kann sich aber in jederLebensphase manifestieren (Dauvillierset al. 2001; Mayer et al. 2002). Sie bestehtlebenslang und führt bei moderatenbis schweren Formen zu erheblichenpsychosozialen Konsequenzen im familiärenBereich sowie in Ausbildung undBeruf. Partnerverlust, sozialer Rückzug,schulisches und berufliches Versagenmit Arbeitslosigkeit und Frühberentungsind häufig (Dodel et al. 2004). BetroffeneSchulkinder können sowohl durchEinschlafen im Unterricht als auch durchHyperaktivität auffällig werden. Viele Patientennehmen unmittelbar nach Beginnder Erkrankung schnell an Gewicht zuund entwickeln Diabetes mellitus bzw. eineHypertonie (Schuld et al. 2001). Auffälligist die hohe Komorbidität mit Parasomnienwie REM-Schlafverhaltensstörung,Schlafwandeln und Albträumen(Mayer et al. 2002).Tab. 5.9.1 Hypersomnien zentralnervösenUrsprungsDiagnosen nach ICSD-2 a)Narkolepsie mit KataplexieNarkolepsie ohne KataplexieNarkolepsie durch körperliche ErkrankungNicht näher bezeichnete (unspezifische)NarkolepsieRezidivierende Hypersomnie- Kleine-Levin-Syndrom- Menstruationsbezogene HypersomnieIdiopathische Hypersomnie mit langerSchlafzeitIdiopathische Hypersomnie ohne langeSchlafzeitVerhaltensinduziertes SchlafmangelsyndromHypersomnie durch körperliche ErkrankungHypersomnie durch Drogen, Medikamenteoder SubstanzenNicht näher bezeichnete (unspezifische)nichtorganische HypersomnieNicht näher bezeichnete (unspezifische) organischeHypersomniea)ICD-10-Kodierung s. Abschn. 4.3.DiagnostikDie Diagnose einer Narkolepsie mit Kataplexiekann klinisch gestellt werden, aus forensischenund differentialdiagnostischenGründen sollten jedoch immer eine Polysomnographieund ein Multipler Schlaflatenztest(MSLT) durchgeführt werden.Ein Review von Littner et al. (2005) zeigteine signifikant verkürzte Einschlaflatenz(p

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenHaplotyp HLA DRB1*1501/DQB1*0602und ein Hypokretin-1-Spiegel im Liquorvon

5.9 Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs/NarkolepsieTab. 5.9.2 Studien zur Beurteilung diagnostischer Verfahren bei NarkolepsieAutor ErscheinungsjahrLand Population Patientenzahl Diagnostisches Instrument Sensitivität Spezifität EvidenzgradLittner et al. 2005 USA International 39 vs. 40; 255 ohneKontrollen (9 Studien)Mignotet al.1997 USA Kaukasier, Asiaten,Afro-Amerikaner509 ohne Kontrollen(unterschieden nachEthnizität, mit undohne Kataplexie)MSLT (SOREMP) 0,78 0,93 1HLA DRB1*15- und DQB1*0602-Assoziation40,9% aller Patienten ohne Kataplexiesind HLA DQB1*0602-positivRieger 2003 BRD Kaukasier 19 vs. 20 Aufmerksamkeit Keine signifikanten Differenzen vonphasischer Alertness, fokussierterAufmerksamkeit u. verbalem Gedächtnis,aber bei geteilter AufmerksamkeitMeier-Ewert et al.Godbout u.Montplaisir1984 BRD Kaukasier 66 vs. 20 Quatember u. Maly 30 min Signifikant längere Reaktionszeitenbei Narkolepsiepatienten1986 Kanada 10 vs. 10 Four choice reaction mit und ohnevorausgehendem NapHublin et al. 1994 Finnland Kaukasier 12.504 (andere Diagnosenals Kontrollen)Fragebögen (differentialdiagnostisch)100% 98,8% 1Fragebögen 96% 98% 2Sturzeneggeru.BassettiMignotet al.2004 Schweiz Kaukasier Narkolepsie/Kataplexie57; Hypersomnie56; Kontrollen 402002 USA/EuropaHeier et al. 2007 NorwegenMSLT multipler Schlaflatenztest, SOREMP „sleep onset REM period“.International 274 vs 296 (137 Narkolepsiemit und20 ohne Kataplexie,27 FamilienangehörigeNarkolepsie undHypersomnie,15 OSA,10 RLS, 57 Hypersomnievs. 296 Kontrollen)47 Narkolepsie/Kataplexie;7 Narkolepsieohne Kataplexie;10 idiopathischeHypersomnie; 50 KontrollenReaktionszeit in der 2. Testhälfte fürNarkolepsiepatienten ohne Napsp=0,02; mit Naps p=0,0768% aller Patienten mitKataplexie waren HLADQB1*0602-positivHypokretin im Liquor (200 pg/ml: normal)Zusammenhang niedriger Hypokretin-1-Spiegelim Liquor mit klinischenSymptomen86% 95% 1Beteiligung von Nacken- und Gesichtsmuskelnbei 90% der Patientenmit niedrigem Hypokretin-1 vs. 56%bei Patienten mit normalem Hypokretin-1p

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungendafinil wirkt es auf Tagesschläfrigkeit besserals in Monotherapie (Black u. Houghton2006). Unter Einnahme von Natriumoxybatsind Stimulanzienmissbrauchund Toleranzentwicklung bei Narkolepsiepatientenbisher nicht beschriebenworden; Interaktionen mit Stimulanzienoder antikataplektisch wirksamenMedikamenten sind nicht bekannt. DieVerträglichkeit ist relativ gut, Nebenwirkungenkönnen sein: Kopfschmerz, Übelkeit,Schwindel, Benommenheit, Gangstörungenbeim Erwachen vor Wirkungsende.Bei Leberinsuffizienz muss die Dosisreduziert werden.MethylphenidatDie Halbwertszeit beträgt 2 bis 7 h und erforderteine zweimalige Applikation amTage. Fünf Studien mit Evidenzgrad 2 zeigeneine Verbesserung der Schlaflatenz imMWT (Reviews: Morgenthaler et al. 2007;Billiard et al. 2006). Methylphenidat solltetrotz seiner hohen Effektivität wegen seinerkardiovaskulären Nebenwirkungenheute Mittel der dritten Wahl sein.Selegilin (Off-Label)Zwei Studien mit Evidenzgrad 1 liegenvor. Danach vermindert die Gabe von20–40 mg/Tag Schlafattacken und Tagesschläfrigkeitund reduziert dosisabhängigREM-Schlaf. Die Anwendung ist begrenztdurch sympathomimetische Nebenwirkungenund Interaktionen mit anderenMedikamenten wie Triptanen oderSerotonin und kommt allenfalls in Fragebei Versagen der o. g. Stimulanzien (Hublinet al. 1994; Mayer u. Meier-Ewert 1995;. Tab. 5.9.3).Zur Behandlung der Kataplexie gibt. Tab. 5.9.4 einen Überblick über häufigeingesetzte Medikamente; davon sind inDeutschland nur Clomipramin und Natriumoxybatfür die Indikation Narkolepsiezugelassen.ClomipraminClomipramin wirkt am stärksten von allenAntidepressiva auf Kataplexien undfakultative Symptome wie Schlaflähmungenoder hypnagoge Halluzinationen(Billiard et al. 2003). Die antikataplektischeWirkung erfolgt durch den MetabolitenDesmethyl-Clomipramin, ein imadrenergen System wirkender Wiederaufnahmehemmer.Eine Studie mit Evidenzgrad3 und 4 Studien mit Grad 4zeigten unter Gabe von 75 mg Clomipramin/Tageine Abnahme von Häufigkeitund Schwere der Kataplexien bis hin zurkompletten Unterdrückung (Schachter1980). Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit,Schwitzen, Verstopfung, Tachykardie,Gewichtszunahme, Hypertonie,Blasenentleerungsstörungen und Impotenz.Die Teratogenität ist gering. BeiKindern besteht das Risiko einer Atropinintoxikation.Toleranzentwicklungist beschrieben worden. Besondere Vorsichtist bei der raschen Reduktion bzw.beim Absetzen von Clomipramin geboten.Als Absetzeffekte können sowohl eineZunahme von Häufigkeit und Schwereder Kataplexien (sog. Rebound) als auchüber Stunden oder Tage anhaltende Phasenmit Kataplexien auftreten (sog. Statuskataplecticus).NatriumoxybatNeben der Wirkung auf die Tagesschläfrigkeitzeigt Natriumoxybat eine ausgezeichnetedosisabhängige Langzeitwirkungauf Kataplexien sowie auf hypnagogeHalluzinationen und Schlaflähmungen(US Xyrem Multicenter Study Group2002; 2004; International Xyrem StudyGroup 2005). Es ist das einzige antikataplektischwirksame Medikament, bei deman großen Populationen Langzeituntersuchungendurchgeführt wurden (s. vorangehendenAbschnitt zur Hypersomnie beiNarkolepsie).Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer(SSRI)Zwei Studien mit Evidenzgrad 1 zu Femoxetinzeigten unter 60 mg/Tag eineAbnahme von Kataplexien (Billiardet al. 2006). Zwei Studien des Evidenzgrades3 mit 20–60 mg Fluoxetin und 25–200 mg Fluvoxamin/Tag führten zu einermäßigen Reduktion von Kataplexien(Billiard et al. 2006). In einer Studie desEvidenzgrades 4 war die Gabe von Citaloprambei drei therapieresistenten Fällenvon Narkolepsie effektiv. Die Nebenwirkungender SSRI sind Erregung, gastrointestinaleBeschwerden, sexuelle Funktionsstörungenund Bewegungsstörungen.Berichte über Toleranzentwicklungliegen nicht vor. Die SSRI sind antika-Tab. 5.9.3 Studien zur Wirksamkeit häufig eingesetzter StimulanzienPatientenzahl Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt (p-Wert)Land Population StudientypAutor Erscheinungsjahr150 vs. 50 Modafinil 300 mg MWT Verlängerte Schlaflatenz p

5.9 Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs/NarkolepsieTab. 5.9.4 Studien über häufig eingesetzte antikataplektisch wirkende MedikamenteAutor ErscheinungsjahrSchachter u. Parkes 1980 England NarkolepsiepatientenUS Xyrem MulticenterStudy GroupUS Xyrem MulticenterStudy GroupXyrem Intern.Study GroupUS Xyrem MulticenterStudy GroupLand Population Studientyp Patientenzahl (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt(p-Wert)2002 USA Narkolepsiepatienten2003 USA Narkolepsiepatienten2005 USAKanadaEuropaNarkolepsiepatienten2004 USA NarkolepsiepatientenSchrader et al. 1986 SkandinavienNarkolepsiepatientenLangdon et al. 1986 England NarkolepsiepatientenFrey 1994 England NarkolepsiepatientenHublin et al. 1994 FinnlandNarkolepsiepatientenMayer u. Meier-EwertThirumalai u.Skubin1995 BRD Narkolepsiepatienten2000 USA NarkolepsiepatientenLarrosa et al. 2001 Spanien NarkolepsiepatientenSmith et al. 1996 England NarkolepsiepatientenBeobachtung 18 Clomipramin2–75 mg über3 WochenFluvoxamin 25–200 mg über3 Wochen(z. T. Stimulanzien beibehalten)RCT 136; Placebo: 34; 3 g:34; 6 g: 33; 9 g: 3512 Monate,offene StudieNatriumoxybat 3, 6 und 9 güber 4 Wochen118 Natriumoxybat 3-9 g über 12MonateRCT 169 vs 58 Placebo Natriumoxybat 4,5 g, 6 und 9 güber 8 Wochen55 insgesamt(Absetzer Natriumoxybat26, Abset-zerPlacebo 29)Natriumoxybat3, 4,5, 6, 7,5 und 9 g; PlaceboAnzahl Kataplexien Clomipramin:50%; Reduktion bei 7/11Fluvoxamin: 50%;Reduktion bei 5/11(2. Ziffer: Patienten, welchedie Studie abschlossen)Anzahl Kataplexien Abnahme der Kataplexien;6 g: p=0,0529; 9 g:p=0,0008Anzahl Kataplexien Abnahme der Kataplexien;p

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungentaplektisch weniger wirksam als die trizyklischenAntidepressiva und Natriumoxybat,daher sind sie Mittel der drittenWahl (Billiard et al. 2006; Morgenthaleret al. 2007).SelegilinSelegilin zeigt eine signifikante dosisabhängigeUnterdrückung von Kataplexienbei bis zu 89% aller Patienten (Mayer u.Meier-Ewert 1995, Hublin et al. 1994b).ReboxetinReboxetin zeigte bei 12 Patienten eineAbnahme von Kataplexien (Larrosa et al.2003).VenlafaxinVenlafaxin ist trotz unzureichender Studienlageeines der häufig verwendetenAntikataplektika. Es wurde bisher nur eineStudie mit 4 Patienten durchgeführt(Smith 1996; . Tab. 5.9.4).Auch die medikamentöse Behandlungvon Schlaflähmungen und hypnagogenHalluzinationen wurde systematisch untersucht.Eine Übersicht über die diesbezüglichenStudien gibt . Tab. 5.9.5.Da die Mehrzahl der Patienten mitNarkolepsie auch unter gestörtem Nachtschlafleidet, sind auch zu dieser ProblematikTherapiestudien durchgeführtworden.Natriumoxybat hat sich als diesbezüglicham besten wirksam erwiesen, s. dazu. Tab. 5.9.6 und Ausführungen oben imAbschnitt Hypersomnie). Der Effekt vonNatriumoxybat ist hochsignifikant fürdie Verkürzung von Einschlafzeiten, höhereSchlafeffizienz und Verringerung derWachzeiten.Triazolam: Die potenziellen Nebenwirkungenstehen in einer ungünstigen Relationzum erzielten Effekt.5.9.2 Narkolepsie ohneKataplexie HauptbefundeSchwere Hypersomnie mit exzessiver Tagesschläfrigkeit.NebenbefundeAls fakultative Symptome treten Schlaflähmungen,automatisches Verhalten,hypnagoge/hypnopompe Halluzinati-Tab. 5.9.5 Studien zur medikamentösen Behandlung von Schlaflähmungen und hypnagogen HalluzinationenEvidenzgrad3Land Studientyp Population Patientenzahl (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt;p-WertAutor ErscheinungsjahrKataplexien reduziertunter ClomipraminTagebücher: AnzahlSchlaflähmungen undhypnagoge HalluzinationenClomipramin 75–100 mg(75 mg: 7; 100 mg: 2)75 mg Clomipramin+20–40 mg MethylphenidatTakahashi 1976 Japan Beobachtung Unbekannt 18 (Schlaflähmungen:45; Hypnagoge Halluzinationen:39)p=0,005Hypnagoge Halluzinationenund Schlaflähmungenp= ns4Fluvoxamin: 5/8Clomipramin: 7/8(2. Zahl: Patienten,welche die Studie abschlossen)Anzahl Schlaflähmungen18 3 Wochen Clomipramin2–75 mg3 Wochen Fluvoxamin25–200 mg(z. T. Stimulanzien beibehalten)1980 England Beobachtung NarkolepsiepatientenSchachter &Parkes2Hypnagoge Halluzinationenp=0,008Schlaflähmungen nichtberechnet wegen insgesamtnur 2 hypnagogenHalluzinationenAnzahl Schlaflähmungenund hypnagogeHalluzinationenNatriumoxybat 50 mg/kgKG pro Nacht20 (Schlaflähmungen:3; Hypnagoge Halluzinationen:3)Scrima et al. 1989 USA RCT, Cross-over Narkolepsiepatienten2Hypnagoge Halluzinationenp=0,008; keineSchlaflähmungenTagebücher AnzahlSchlaflähmungen undhypnagoge Halluzinationen24 vs. 24 Gammahydroxybuttersäure60 mg/kg KGLammers et al. 1993 Holland RTC, Cross-over Narkolepsiepatienten90 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.9 Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs/NarkolepsieTab. 5.9.6 Studien zur medikamentösen Behandlung des gestörten Nachtschlafs bei NarkolepsieEvidenzgradEffekt aufStudienendpunkt,p-WertIntervention StudienendpunktAutor Erscheinungsjahr Land Studientyp Population Patientenzahl(n)2Arousalp=0,035;PSG, AnzahlArousals TSTNarkolepsiepatienten 20 Natriumoxybat50–60 mg/kg KGTST=nsScrima et al. 1989 USA Kontrolliert;Cross-over mitPlacebo1Wachphasenp=0,007;TiefschlafPSG: AnzahlWachphasen,Menge TiefschlafLammers et al. 1993 Niederlande RTC, Cross-over Narkolepsiepatienten 24 vs. 24 Gammhydroxybuttersäure60 mg/kg KGp=0,053p=0,035 1Natriumoxybat Tagebücher:HäufigkeitnächtlichesErwachen2002 USA RCT Narkolepsiepatienten 136; 3 g: 34;6 g: 33; 9 g:35US Xyrem MulticenterStudyGroup3TST p

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungenonen (beim Einschlafen/Aufwachen) undein gestörter Nachtschlaf auf.DiagnostikDiagnostische Hauptkriterien sind dieHypersomnie mit einer verkürzten mittlerenSchlaflatenz auf 8 oder weniger Minutenund das Auftreten von 2 oder mehrSOREMP. Die Diagnose einer symptomatischenNarkolepsie wird gestellt, wenndie Symptome trotz hinreichender Behandlungder zugrunde liegenden Erkrankungweiterbestehen.TherapieFalls die Grunderkrankung nicht erfolgreichzu behandeln ist, wird verfahren wiebei Narkolepsie mit Kataplexie.5.9.4 Rezidivierende Hypersomnie5.9.4.1 Kleine-Levin-Syndrom HauptbefundeTypisch sind rezidivierende Episoden vonHypersomnie, die mindestens einmal proJahr bis zu monatlich auftreten, die einigeTage bis mehrere Wochen dauern unddenen manchmal Prodromi wie Abgeschlagenheitoder Kopfschmerzen vorausgehen.Während der Episoden schlafendie Betroffenen 16 bis 18 h innerhalbvon 24 h, stehen nur zum Essen und zumToilettengang auf und nehmen nicht seltenmehrere Kilogramm zu. Vom Kleine-Levin-Syndrom wird gesprochen, wennwährend der hypersomnischen Episodenzusätzliche Symptome vorhanden sind,z. B. sexuelle Enthemmung, Aggressivitätoder Hyperphagie; auch kognitive Störungenwie Halluzinationen oder Verwirrungwerden berichtet.NebenbefundeManchmal werden vegetative Symptomemit Gesichtsrötung und starkem Schwitzenbeobachtet.Familienanamnese, GenetikEine Assoziation mit HLA DQB1*0201wird berichtet.EpidemiologieRezidivierende Hypersomnie und Kleine-Levin-Syndromsind seltene Erkrankungen,von Letzterem sind in der Literaturnur rund 200 Fälle beschrieben. Beider monosymptomatischen Form ist dasGeschlechterverhältnis annähernd gleich,während beim Kleine-Levin-SyndromMänner viermal häufiger betroffen sind.Beginn, Verlauf, KomplikationenAlle Formen der Erkrankung manifestierensich in der Pubertät. Beim Kleine-Levin-Syndrom wird eine autoimmuneGrundlage vermutet, da der Beginn oft imZusammenhang mit einer Infektion steht.Die einzige existierende Langzeit-Nachuntersuchungsstudiezum Kleine-Levin-Syndrom berichtet über einen benignenVerlauf über mehrere Jahre.DiagnostikCharakteristisch ist die Anamnese vonschwerer rezidivierender Hypersomnie(beim Kleine-Levin-Syndrom mit denentsprechenden weiteren Symptomen derErkrankung) mit diesbezüglich unauffälligenBefunden im Intervall (Mayer et al.1998). Wie bei allen primären schlafmedizinischenErkrankungen mit schwererHypersomnie müssen zur Diagnosesicherungund aus forensischen Gründen polysomnographischeUntersuchungen imSchlaflabor sowie ein MSLT und eventuelleine 24-Stunden-Polysomnographiemit Videomonitoring durchgeführt werden.Zur Diagnostik liegen keine kontrolliertenStudien vor.Differentialdiagnostisch müssen dieweiteren Erkrankungen aus der Gruppeder Hypersomnien zentralnervösen Ursprungsabgegrenzt werden. Ferner müssenalle sekundären Hypersomnien ausgeschlossenwerden, die im Rahmen vonpsychiatrischen oder neurologischen Erkrankungenauftreten können, sowie dieHypersomnie im Rahmen von schlafbezogenenAtmungsstörungen, zirkadianenSchlaf-Wach-Rhythmusstörungenund von schlafbezogenen Bewegungsstörungen.TherapieIn der Übersicht von 186 Fällen (Arnulf etal. 2005) wurden 75 Patienten insgesamt213-mal behandelt. Die Ergebnisse wurdenmit denen von 26 unbehandelten Patientenverglichen. Stimulanzien sind inder Lage, die Tagesschläfrigkeit signifikantzu verbessern, nicht jedoch die Verhaltensauffälligkeitenund kognitiven Defizitebeim Kleine-Levin-Syndrom. Neuroleptikaund verschiedene Antidepressiva (Trizyklika,SSRI) waren ineffektiv. In einemFall traten unter MAO-B-Hemmern keineerneuten Episoden auf. Unter Lithiumund Antiepileptika zeigte nur Lithium einesignifikante Besserung im Vergleich zuunbehandelten Patienten.5.9.4.2 MenstruationsbezogeneHypersomnie HauptbefundeDie rezidivierenden hypersomnischenEpisoden setzen mit der Menarche ein.Sie beginnen eine Woche vor der Menstruationund enden schlagartig mit dereinsetzenden Blutung.5.9.5 Idiopathische Hypersomniemit langer Schlafdauer SynonymeIdiopathische zentralnervöse Hypersomnolenz,Non-REM-Narkolepsie, Non-REM-Hypersomnie, polysymptomatischeidiopathische HypersomnieHauptbefundeDurchgehende schwere Hypersomnie,die mindestens 3 Monate anhält. Verlängerungdes Nachtschlafs auf über 10 h;tagsüber kommt es zu oftmals mehrstündigemunbeabsichtigten Einschlafen. DasAufwachen ist morgens und auch nachTagschlafepisoden typischerweise erschwert,übliche Weckvorrichtungen führennicht zum Aufwachen. Schlaftrunkenheitist häufig (Roth et al. 1972).NebenbefundeMigräneartige Kopfschmerzen, orthostatischeHypotension und Synkopen sowieRaynaudphänomene an Händen und Füßenals Ausdruck autonom-nervöser Dysfunktion.EpidemiologieDie Krankheit ist wesentlich seltener alsdie Narkolepsie (Verhältnis 1:10).Prädisponierende undauslösende FaktorenEine HLA-Assoziation ist nicht bekannt.92 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.9 Hypersomnien zentralnervösen UrsprungsFamilienanamnese, GenetikEin autosomal-dominanter Erbgang wirdvermutet.Beginn, Verlauf, KomplikationenDie Erkrankung beginnt meistens vordem 25. Lebensjahr und verläuft zumeistchronisch. Beruflicher und sozialer Abstiegsind häufige Folgen.DiagnostikNeben schlafmedizinischer Anamneseund klinischer Untersuchung sind ausdifferentialdiagnostischen (Bassetti u. Aldrich1997) und forensischen GründenUntersuchungen mittels bildgebenderVerfahren sowie im Schlaflabor mittelsPolysomnographie und MSLT unerlässlich.Zur polysomnographischen Diagnostikist keine evidenzbasierte Literaturvorhanden.Differentialdiagnostisch sind alle Formender sekundären Hypersomnien, insbesonderedie posttraumatisch oder imAnschluss an einen Virusinfekt auftretendeHypersomnie, auszuschließen.Ebenso auszuschließen sind die Narkolepsiensowie die weiteren Hypersomnienzentralnervösen Ursprungs. Es bestehtkeine HLA-Assoziation (Montplaisir u.Poirier 1988), die Hypokretine im Liquorliegen zumeist im Normbereich >200 pg/ml (Dauvilliers et al. 2003); bei wenigenPatienten sind sie erniedrigt (Kanbayashiet al. 2002; Heier et al. 2007). Die Differentialdiagnosevon Narkolepsie ohneKataplexie gegenüber der idiopathischenHypersomnie ist allein auf der Basis vonLiquor-Hypokretinwerten nicht möglich(Heier et al. 2007).Während es aus differentialdiagnostischenGründen wichtig ist, Polysomnographieund MSLT durchzuführen, sinddie HLA- und Hypokretinbestimmungim Liquor obsolet.$ Empfehlungen zu Hypersomnien zentralnervösen UrsprungsNarkolepsieDiagnostikF Die Diagnose Narkolepsie sollte nicht allein anhand eines technischen oder eines Laborbefundesgestellt werden, sondern sie muss immer die klinische Symptomatik berücksichtigen(D).F Aus forensischen und differentialdiagnostischen Gründen sollten immer eine Polysomnographieund ein MSLT durchgeführt werden (A).F Eine Bestimmung der HLA-Haplotypen ist nicht erforderlich (B).F Initial sollte eine zerebrale Bildgebung zum Ausschluss einer symptomatischen Narkolepsiedurchgeführt werden (D).F Die Hypokretinbestimmung im Liquor wird bei Patienten empfohlen, die bei fehlender Kataplexieeine Sicherung der Diagnose hinsichtlich der Krankheitsprognose wünschen, oder dieunter Medikation einen schwer interpretierbaren MSLT haben (B).TherapieF Verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind bei Narkolepsie immer indiziert (A).F Zur Behandlung der Tagesschläfrigkeit bei Narkolepsie ist Modafinil in Europa das Mittel derersten Wahl (A).F Natriumoxybat ist Mittel der zweiten Wahl bei Tagesschläfrigkeit, aber der ersten Wahl, wenneine Kombination der Symptome Kataplexie, Tagesschläfrigkeit und gestörter Nachtschlaf vorliegt(A).F Methylphenidat ist wegen seiner kardiovaskulären Nebenwirkungen Mittel der dritten Wahlbei Tagesschläfrigkeit (A).F Selegilin bleibt Alternativpräparat bei Wirkungslosigkeit der o. g. Stimulanzien (D).F Clomipramin wird als wirksamstes Medikament gegen Kataplexien und fakultative Symptomeempfohlen (A).F Natriumoxybat wird zur Behandlung der Kataplexien und der fakultativen Symptomeempfohlen (A).F Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind Mittel der dritten Wahl, da sieantikataplektisch weniger wirksam sind als die trizyklischen Antidepressiva und Natriumoxybat(A).F Selegilin zeigt eine signifikante dosisabhängige Unterdrückung von Kataplexien bei bis zu89% aller Patienten, wird aber wegen seiner Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderenMedikamenten nur bei Patienten empfohlen, die auf die anderen Antikataplektika nicht ausreichendansprechen (C).F Zur Behandlung der nächtlichen Schlafstörungen wird Natriumoxybat empfohlen (A).Benzodiazepine können zur Kurzzeitbehandlung eingesetzt werden (C).Rezidivierende HypersomnieF Lithium kann zur Langzeitbehandlung empfohlen werden (C).F Amphetamine werden zur Verbesserung der Schläfrigkeit empfohlen (D).F Neuroleptika, Trizyklika und Serotoninwiederaufnahmehemmer werden nicht empfohlen (D).Idiopathische Hypersomnie mit und ohne lange SchlafdauerF Stimulanzien vom Amphetamintyp können empfohlen werden (C).F Modafinil kann empfohlen werden (D).TherapieEs existieren keine für diese Diagnosezugelassenen Präparate. Rund 75% allerPatienten profitieren von Stimulanzienvom Amphetamintyp (Billiard 1996).In einer kleinen Studie zeigte Modafinileine Verbesserung der Tagesschläfrigkeit(Bastuj u. Jouvet 1988); Insgesamterlaubt die schlechte Datenlage mit zumeistfehlender Unterscheidung der beidenTypen (mit/ohne lange Schlafdauer)nur eine schwache Empfehlung für Stimulanzien.5.9.6 Idiopathische Hypersomnieohne lange Schlafdauer HauptbefundeSie gleichen im Wesentlichen denen beiidiopathischer Hypersomnie mit langerSchlafdauer bis auf den diagnosebestimmendenBefund einer normalen bzw. aufunter 10 h verlängerten Dauer des Hauptschlafs.Diagnostik und TherapieSiehe Abschn. 5.9.5.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |93

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.10.1 Liste der zirkadianenSchlaf-Wach-Rhythmusstörungen nachICSD-2 a)Typ verzögerte SchlafphaseTyp vorverlagerte SchlafphaseTyp irregulärer Schlaf-Wach-RhythmusTyp freilaufender RhythmusTyp JetlagTyp SchichtarbeitersyndromZirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungdurch körperliche ErkrankungZirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungdurch Drogen, Medikamente oder SubstanzenAndere zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungena)ICD-10-Kodierung s. Abschn. 4.3.5.9.7 VerhaltensbedingtesSchlafmangelsyndrom HauptbefundeWesentlich für das Entstehen des verhaltensbedingtenSchlafmangelsyndromsist die Tatsache, dass die Betroffenen gewohnheitsmäßigzu wenig Nachtschlafhaben. Sie sind sich dabei aber nicht bewusst,dass sie ohne äußeren Zwang undohne subjektive Absicht durch ihr diesbezüglichesVerhalten objektiv einen chronischenSchlafmangel herbeiführen.DiagnostikDie überdurchschnittlich kurze Schlafdauerkann anamnestisch bzw. durch einSchlaftagebuch oder durch Aktigraphienachgewiesen werden. Im MSLT zeigtsich eine pathologisch verkürzte Schlaflatenz(≤8 min).TherapieTypischerweise verschwindet die Hypersomnie,wenn die Patienten im Laufe vonmehreren Tagen bis Wochen lernen, eineihren Erfordernissen entsprechendeSchlafzeit in der Hauptschlafphase einzuhalten.ForschungsbedarfNarkolepsieF Die Autoimmunhypothese, der einezentrale Rolle für die Entstehung derNarkolepsie beigemessen wird, mussnoch geklärt werden.F Der Phänotyp von Patienten mit Narkolepsie/Kataplexie,die HLA-negativsind, aber normale Hypokretinwerteaufweisen, passt in kein derzeitigesEntstehungsmodell der Narkolepsie.F Die Bedeutung des Hypokretinsystemsfür die einzelnen Symptome istnoch nicht eindeutig nachgewiesen.F Im Rahmen genomweiter Assoziationsanalysensteht die Aufklärung derAssoziation von bestimmten Genlocimit den unterschiedlichen Manifestationszeitpunktender Symptomeder Narkolepsie aus. Erste Ergebnissewurden gerade veröffentlicht (Hallmayeret al. 2009). Die Assoziationmit dem T-Zell-Rezeptor-Alpha-Locusscheint einen Autoimmunmechanismuszu bestätigen.F Bisher ist ungeklärt, ob und wie sichPatienten mit später Manifestationder Kataplexie von denen mit früherManifestation unterscheiden.F Die Frage einer pathogenetischenVerwandtschaft zwischen Narkolepsiemit und ohne Kataplexie bzw. derUnterschiede in der Pathogenese dieserbeiden Formen ist weitgehend unklar.F Es besteht ein großer Bedarf für neueMedikamente wie z. B. Hypokretinagonisten.Idiopathische HypersomnienF Es fehlen gute epidemiologische Erhebungenzur idiopathischen Hypersomnieund zum Kleine-Levin-Syndrom.F Es gibt bisher keine Daten zu Auslösern,Genetik und Verlauf.F Es fehlen kontrollierte Therapiestudiennach den Qualitätskriterien derevidenzbasierten Medizin. Bisherexistiert kein Medikament mit derspezifischen Indikation für die idiopathischenHypersomnien.$ Empfehlungen siehe Seite 93.5.10 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen Die zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungenstellen eine pathophysiologischheterogene Gruppe dar, da siesowohl intrinsische als auch exogen bedingteSchlaf-Wach-Störungen einschließen.Gemeinsam ist allen Störungen dieserGruppe die Unfähigkeit, zu gewünschten/sozialakzeptierten Zeiten einschlafenund aufwachen zu können. Mithin handeltes sich um ein Missverhältnis der individuellenSchlaf-Wach-Zeiten im Vergleichzum äußeren Hell-Dunkel-Wechselbzw. dem Rhythmus der Umgebung.Bei Nichteinhaltung des individuellenSchlaf-Wach-Rhythmus führt dies zu insomnischenund/oder hypersomnischenBeschwerden (. Tab. 5.10.1).Den sog. transienten Störungen vomTyp Jetlag und insbesondere vom TypSchichtarbeitersyndrom kommt einehohe klinische Bedeutung zu, währenddie chronischen Störungen von den Typenverzögerte Schlafphase, vorverlagerteSchlafphase, irregulärer Schlaf-Wach-Rhythmus oder freilaufender Rhythmusselten auftreten.F Abweichend von der Systematikder ICSD-2 werden nachfolgenddie beiden transientenStörungen zuerst behandelt.In Bezug auf die Therapie dieser Störungenmüssen Feld- von Simulationsstudienabgegrenzt werden. Viele Studienbeschränken sich auf Rhythmusverschiebungeneinzelner zirkadianer Parameterwie z. B. die Melatonin- oder Temperaturrhythmik.Angegeben werden nurUntersuchungen zu Schlaf/Wachheit undzur subjektiven Symptomeinschätzung.Eine Auflistung der Therapiestudien sowieeine zusammenfassende Übersichtmit Empfehlungsgraden erfolgt für alleStörungen gemeinsam am Ende des Kapitels.5.10.1 TransienteSchlaf-Wach-RhythmusstörungenJetlag und Schichtarbeitersyndrom sinddurch eine exogene Entkopplung innererund äußerer Rhythmen bedingt und tretennur während dieser Entkopplung auf.5.10.1.1 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung, Typ Jetlag SynonymeSchlafstörungen nach Zeitzonenflug94 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.10 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen/transienteHauptbefundeIm Vordergrund stehen Ein- und Durchschlafstörungen,Tagesschläfrigkeit, eineverminderte Leistungsfähigkeit am Tageund somatische Störungen wie beispielsweisegastrointestinale Beschwerden. DieSymptomstärke ist abhängig von der Anzahlder überflogenen Zeitzonen, der Fähigkeit,während des Fluges zu schlafen,der Verfügbarkeit und Intensität lokalerzirkadianer Zeitgeber und der individuellenPhasenverschiebungstoleranz (Sacket al. 2007a).EpidemiologieEBM-basierte Daten zur Epidemiologieliegen nicht vor. In einer Feldstudie beklagtenMänner weniger Müdigkeit inden ersten 2 Tagen nach einem Ostflugüber 10 Zeitzonen als Frauen (Waterhouseet al. 2002). Zwei Feldstudien undeine Simulationsstudie zeigen, dass ältereReisende weniger Jetlag-Symptome aufweisenals jüngere, obwohl bei älteren derSchlaf fragmentiert und die Wachheit vermindertsein kann.Prädisponierende undauslösende FaktorenAbhängig von der Flugrichtung und derAnzahl der überquerten Meridiane wirddie Tageszeit gegenüber dem innerenSchlaf-Wach-Rhythmus verschoben. LängereZeitzonenflüge gehen meistens miteinem Schlafdefizit einher.Beginn, Verlauf, KomplikationenDie Beschwerden beginnen zumeist 1 bis2 Tage nach dem Flug, dauern im Regelfallaber nur wenige Tage an. Risiken bestehenwährend des Jetlags v. a. bei derTeilnahme am Straßenverkehr. Hierfürliegen aber keine Unfallstatistiken vor.Flüge in Richtung Osten werden schlechtertoleriert als Flüge in Richtung Westen.Zeitzonenflüge scheinen das Risiko einesWiederauftretens manifester psychischerStörungen zu erhöhen (Katz et al. 2001).DiagnostikDie Störung wird klinisch-anamnestischfestgestellt. Die Verwendung von Fragebögenoder anderen diagnostischen Verfahrenhat sich in der klinischen Praxisnicht etabliert. Die Betroffenen werdeni. d. R. nur bei einer sehr schwer ausge-Tab. 5.10.2 Systematische Reviews (SR) und Metaanalyse (MA) zur Behandlung bei JetlagAutor Jahr Land Studientyp Population Studienanzahl Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt3 Melatonin Schlaflatenz, Schlafeffizienz Kein Effekt 1 u. 22006 Weltweit MA Flugreisende,SchichtarbeiterBuscemiet al.Positive Bewertung 1 u. 22005 Weltweit SR Flugreisende 3 Zolpidem, Zopiclon Schlafqualität, Wachvorgänge,Schlafzeit; Jetlag- SymptomatikPositive Bewertung 1 u. 22002 Weltweit SR (Cochrane) Flugreisende 10 Melatonin Schlaflatenz, Schlafeffizienz; Jetlag-SymptomatikEvidenzgradder EinzelstudienHerxheimerHerxheimerundPetriea) 2b) 2Jetlag-Symptomatik a) Positive Bewertungb) Minimaler EffektSack et al. 2007a Weltweit SR Flugreisende 2 Schlafzeitena) Beibehalt alter Schlafzeitnach Westflugb) Vorverlagerung vor Ostfluga) 2b) 2Jetlag-Symptomatik a) Kein Effektb) Kein Jetlag unter3000 lx2 Licht:a) 3000 vs. 10 lx über 3 habends nach Westflugb) 3000 vs. 60 lx über 3,5 hmorgens vor OstflugPositive Bewertung 1 u. 212 Melatonin Schlaflatenz, Schlafeffizienz,Schlafdauer; Jetlag-SymptomatikPositive Bewertung 1 u. 25 Zolpidem, Zopiclon Schlaflatenz, Schlafeffizienz,Schlafdauer; Jetlag-SymptomatikPositive Bewertung 2Schlaflatenz, Schlafeffizienz,Schlafdauer; Jetlag-Symptomatik4 Temazepam, Midazolam,Triazolam2Nachts: Längere Schlaflatenz,vermehrte Wachvorgänge;MSLT: längereSchlaflatenz, subjektiv:keine Änderung1 Koffein nach Ostflug Schlaflatenz, Anzahl Wachvorgänge;MSLT; subjektiv: Müdigkeit1 Argonne-Diät nach Westflug Jetlag-Symptomatik Verbesserung 4Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |95

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungenprägten Symptomatik auf der spezialisiertenVersorgungsebene vorstellig.TherapieWegen der Unterschiede in den verwendetenParametern und in der Flugrichtungsind die einzelnen Studien nurschwer vergleichbar (. Tab. 5.10.2).SchlafzeitenBei einem nur 2-tägigen Aufenthalt nacheinem 9-stündigen Westflug ist es günstiger,die ursprünglichen Schlafzeiten beizubehalten,jedoch bevorzugte ein Drittelder Reisenden neue lokale Schlafzeiten,um an sozialen Aktivitäten einschließlichder Mahlzeiten am Ankunftsort teilnehmenzu können (Sack et al. 2007a).Eine Vorverlagerung der zirkadianenRhythmik durch ein jeweils um 1 bis 2 hfrüheres morgendliches Aufstehen in Verbindungmit einer Lichttherapie in denletzten 3 Tagen vor einem simuliertenOstflug führte im Vergleich zu einer einmaligenRhythmusverschiebung nur zugeringen Verbesserungen bezüglich derJetlag-Symptomatik (Sack et al. 2007a).LichtArtifizielles helles Licht (3000 lx) am Ankunftsortüber 3 h am neuen lokalenAbend nach einem Westflug hat im Vergleichzu Dunkellicht (10 lx) keinen Effektauf die Jetlag-Symptomatik (Sack etal. 2007a).Eine morgendliche Verabreichung von>3000 lx – sowohl kontinuierlich über3,5 h als auch intermittierend – über jeweils3 Tage vor einer Ostflug-Simulationbei gleichzeitig vorverlagertem Erwachenvermindert im Vergleich zur normalenInnenraumbeleuchtung (

5.10 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen/transienteseln. Das Vollbild umfasst Ein- und/oderDurchschlafstörungen und Tagesmüdigkeitund/oder Tagesschläfrigkeit sowiegastrointestinale Beschwerden und eineverminderte Leistungsfähigkeit.NebenbefundeHinsichtlich der Adaptation der zirkadianenParameter an die Nachtschichtarbeitzeigte sich eine große Varianz (Sack et al.2007a).EpidemiologieIn Deutschland betrug 2003 der Anteilder Schichtarbeiter an der Gesamtzahlder Erwerbstätigen 15,5% (StatistischesBundesamt 2004b). Insgesamt 29 bis 38%der Arbeitnehmer mit Schichtarbeit berichteneine Insomnie im Vergleich zu5 bis 29% der Nichtschichtarbeiter (Doi2005). Eine Insomnie oder eine exzessiveSchläfrigkeit wiesen 32% der Nachtschichtarbeiterund 26% der Arbeiter mitrotierenden Schichten auf, jedoch nur18% der Arbeiter mit nur Tagschichten(Doi 2005). Unter Berücksichtigung allerdiagnostischen Faktoren – z. B. Einbußenim sozialen oder beruflichen Bereich– wiesen 8% der Arbeiter in Drei-Schicht-Systemen und 14% der permanentenNachtschichtarbeiter ein Schichtarbeitersyndromauf.Prädisponierende undauslösende FaktorenAls Risikofaktoren gelten weibliches Geschlechtund zunehmendes Alter (Sacket al. 2007a). Der Risikofaktor weiblichesGeschlecht beruht auf einer einzigen Studie.Ein direkter Alterseffekt wurde nur ineiner von 3 Studien gefunden. Als indirektesMaß für die altersabhängige Intoleranzfür Schichtarbeit gelten die altersbezogeneHäufigkeitsverteilung von Schlafstörungenund die Einnahme von Hypnotikabei französischen Schichtarbeitern.In Bezug auf den Einfluss vom Tageszeittypus(Morgen- vs. Abendtypus) existiertlaut Sack et al. (2007a) nur eine Studie,die zudem nur eine schwache prädiktiveEvidenz des Tagestypus auf die Adaptationsfähigkeitan Schichtarbeit erbrachte.Als indirekter Hinweis auf eine vermindereAdaptationsfähigkeit bei Morgentypenwurde deren kürzere Schlaflatenzim MSLT und ausgeprägtere Schläfrig-Tab. 5.10.3 Systematische Reviews (SR) und Metaanalyse (MA) zur Behandlung bei SchichtarbeitIntervention Studienendpunkt Effekt auf Studienend-punkt Evidenzgrad derEinzelstudienPopulation StudienanzahlAutor Jahr Land StudientypKein Effekt 1 u. 25 Melatonin Schlaflatenz, SchlafeffizienzMA Flugreisende, SchichtarbeiterBuscemi et al. 2006 WeltweitSR Schichtarbeiter 2 Modafinil Wachheit Verbesserte Wachheit 1Verbesserte Wachheit 1–4Wachheit und Leistungwährend derNachtschicht; UnfälleSR Schichtarbeiter 5 Biphasischer Schlafrhythmus,Nickerchen währendder NachtschichtKeating und Raffin2005 WeltweitSack et al. 2007a Weltweit2–4Positive Effekte in Simulationsstudien;in den hier zitierten Feldstudien positiveEffekte auf Wachheit und Leistungmit uneinheitlicher Wirkung auf denTagesschlaf5 Nächtliches helles Licht Wachheit, Leistung,Tagesschlaf, subjektiv:Anpassungskapazitätan Nachtschicht1–3Effekte auf Tagesschlaf uneinheitlich,keine Wirkung auf Wachheit5 Melatonin vor Tagesschlaf Schlafqualität, Schlafdauer,Wachheit1–3Verbesserter Schlaf, kein Effekt aufnächtliche MSLTs6 Hypnotika vor Tagesschlaf Schlafdauer, Schlafqualität,MSLTs2 Modafinil vor Nachtschicht MSLT/MWT Verbesserte Wachheit 1Verbesserte Wachheit 2Wachheit währendNachtschicht1 Metamphetamin vorNachtschicht1 Koffein vor Nachtschicht Wachheit während Verbesserte Wachheit, am besten in 1NachtschichtKombination mit biphasischem Schlaf18/18 Melatonin Aktigraphie Nicht signifikant 2Smith et al. 2005 USA FKS Schichtarbeiter, simulierteNachtschichtSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |97

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungenkeit in den frühen Morgenstunden interpretiert.Zusätzlich zur Rhythmusinkongruenzspielen andere Parameter wie Arbeitszufriedenheitund Schlafqualität fürdas Auftreten und den Schweregrad desSchichtarbeitersyndroms eine Rolle (Sacket al. 2007a).Beginn, Verlauf, KomplikationenDie Schlafdauer ist bei permanenter oderwechselnder Spätschicht im Vergleichzur ausschließlichen Tagschicht unverändertoder verlängert. Dagegen ist derSchlaf bei permanenten oder wechselndenNachtschichten sowie bei wechselndenFrühschichten verkürzt; für die Analysepermanenter Frühschichten stehenkeine ausreichenden Daten zur Verfügung(Pilcher et al 2000). Die Veränderungender Schlafdauer fallen bei kurzerSchichtabfolge stärker aus, dauern aberentsprechend nur wenige Tage an. Erfahrungsgemäßkann bei jahrelangemSchichtdienst das Schichtarbeitersyndromin eine psychophysiologische Insomnieübergehen.Arbeiter mit Schichtarbeitersyndromzeigen im Vergleich zu Schichtarbeiternohne Schlafstörung signifikant häufigerErkrankungen wie peptisches Ulkus oderDepression (Drake et al. 2004), wobei hinsichtlichdes Risikos, an einem Ulcus zuerkranken, sowohl die Schichtarbeit alsauch die Schlafstörung voneinander unabhängigeRisikofaktoren waren. Dagegenwar die erhöhte Inzidenz für depressiveStörungen allein auf das Vorhandenseineiner Schlafstörung zurückzuführen.Im Gegensatz hierzu erhöht eine permanenteNacht- oder Wechselschicht das Risikofür kardiovaskuläre Erkrankungen,unabhängig von einer vorliegendenSchlafstörung (Drake et al. 2004). Zudemist das Brustkrebsrisiko bei regelmäßigenNachtschichten leicht erhöht (Megdal etal. 2005).Hinsichtlich des Risikos von Arbeitsunfällenexistieren keine kontrolliertenUntersuchungen (Frank 2000), jedochzeigte eine Erhebung der EU, dass 1999die Inzidenz für Arbeitsunfälle bei regelmäßigSchichtarbeitenden knapp doppeltso hoch war wie bei der Gesamtheit allerArbeitnehmer, bei gelegentlicher Schichtarbeitbetrug sie gut ein Drittel mehr. Vorallem waren diese Inzidenzen bei jüngeren(55 Jahre)Arbeitnehmern erhöht (StatistischesBundesamt 2004a). Dabei treten schläfrigkeitsbedingteUnfälle zwar häufiger beiSchichtarbeitern auf, sie sind jedoch aufdie gleichzeitig häufigeren Schlafstörungenund nicht auf die Schichtarbeit per sezurückzuführen (Drake et al. 2004).DiagnostikDie Störung wird klinisch-anamnestischfestgestellt, wobei das Führen von Schlaf-Wach-Tagebüchern unabdingbar für dieEvaluation des Zeitpunkts, der Quantitätund Qualität des Schlafes und deren Zusammenhangmit der jeweiligen Schichtist (Sack et al. 2007a; zu Abend-/Morgenprotokollens. auch www.dgsm.de). DieObjektivierung mittels Aktimetrie ist einesinnvolle Ergänzung, insbesonderezur Dokumentation der Therapie (Morgenthaleret al. 2007), sie ist jedoch nichtobligat.Differentialdiagnostisch sind andereSchlafstörungen auszuschließen; diesschließt aufgrund der hohen Komorbiditäteine Insomnie im Rahmen einer Depressionmit ein. Auch sollte eine weitereDiagnostik hinsichtlich möglicher Herz-Keislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruckoder gastrointestinaler Beschwerdenbei Verdauungsstörungen oder peptischenUlcera erfolgen.TherapieIn den verschiedenen Therapiestudienwurden unterschiedliche Parameter wieWachheit, Schläfrigkeit oder psychomotorischeVigilanz gemessen. Generell istindividuell zu überlegen, ob eine Umstellungder Rhythmik erreicht werdensoll, oder ob der Schlaf während wenigerTage gegen die innere Rhythmik erfolgensoll (Sack et al. 2007a). Gleichzeitigmüssen auch Aspekte der Sicherheit undder Produktivität berücksichtigt werden(. Tab. 5.10.3).Schichtfolge und Anzahl deraufeinander folgenden SchichtenDie Schichtfolge Früh-Spät-Nacht-Freischichtgilt als günstigste Schichtfolgedes Drei-Schicht-Dienstes. Hinsichtlichder Anzahl der Tage mit gleicher Schichtist individuell zu ermitteln, ob eine Umstellungdes Rhythmus erfolgen soll unddamit eher lange Schichtdauern (>4 Tagebzw. Nächte) mit mittelgradigen Effektenauf die Schlafdauer indiziert sind,oder ob der Arbeitnehmer besser wenigerals 3 Tage bzw. Nächte gegen seineninneren Rhythmus arbeitet und schläftund damit zwar starke, aber nur auf wenigeTage beschränkte Effekte auf seineSchlafdauer in Kauf nimmt (Pilcher et al.2000) und entsprechend nur wenige Tageder Desynchronisation aufweist (Hakolau. Harma 2001).Hinsichtlich der täglichen Arbeitszeitdauerwerden zwar Schichtdauern von 10bis 12 h oft von den Arbeitnehmern bevorzugt,um die arbeitsfreie Zeit zu maximieren,jedoch existieren hierzu keineEmpfehlungen (Sack et al. 2007a).Biphasischer SchlafrhythmusAlle hierzu verfügbaren Studien zeigeneine Verbesserung der Reaktionszeitenund der Schläfrigkeit durch einen Kurzschlafwährend der Nachtschicht (Sack etal. 2007a). So senkt ein Kurzschlaf vor derNachtschicht die Unfallhäufigkeit und erhöhtdie Wachheit sowie die psychomotorischeVigilanz sowohl in einer Feldstudieals auch unter simulierter Nachtschicht.LichtIn den meisten Studien zur Effektivität vonartifiziellem Licht mit Tageslichtspektrumzeigte sich eine Verschiebung der zirkadianenRhythmik bei einer Verwendungvon hellem Licht mit mindestens 2500 lxsowie meistens auch eine verbesserte psychomotorischeVigilanz bzw. ein höhererWachheitsgrad. Im Hinblick auf den Tagesschlafergeben sich aber in den existierendenFeldstudien uneinheitliche Effekte(Sack et al. 2007a), wobei insbesondereim Sommer nach einer NachtschichtSonnenlicht auf dem Heimweg vermiedenbzw. eine dunkle Sonnenbrille getragenwerden sollte (Eastman et al. 2005).HypnotikaIn simulierten Nachtschichtstudien zeigtesich ein schlafverbessernder Effekt von0,25 und 0,5 mg Triazolam sowie von20 mg Temazepam (Hajak u. Rodenbeck2000; Sack et al. 2007a). Positive Effekte aufdie subjektive Schlafqualität wurden auchfür 7,5 mg Zopiclon in kleineren Feldstudiengefunden, während für die Wirk-98 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.10 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen/chronischesamkeit von 0,25 mg Triazolam im Feldversuchnur eine offene Studie existiert.Die Zopiclon-Studien wurden wegen fehlenderVerfügbarkeit von Zopiclon in denUSA nicht in das AASM-Review (Sack etal. 2007a) einbezogen. Entsprechend kannfür deutsche Verhältnisse davon ausgegangenwerden, dass eine Therapie mit einemHypnotikum nicht nur in Simulationsstudien,sondern auch ausgehend von den(kleineren) Feldstudien bei sonst therapieresistentemSchichtarbeitersyndromsinnvoll sein kann. Hier ist aufgrund desgeringeren Abhängigkeitsrisikos die Gabevon Zopiclon der Verabreichung von Triazolamoder Temazepam vorzuziehen. Triazolamkann im Vergleich zu den Benzodiazepinrezeptoragonisteneine rhythmusverschiebendeWirkung aufweisen (Hajaku. Rodenbeck 2000).MelatoninAus theoretischer Sicht sollten sowohlMelatonin als auch Melatonin-Agonistenüber eine verbesserte Rhythmusadaptationzu einer Schlafverbesserung am Tagenach einer Nachtschicht führen, die Datenlagehierzu ist aber uneinheitlich. Soerbrachte die Metaanalyse (Buscemi etal. 2006) keinen Effekt von Melatonin aufdie Schlaflatenz oder die Schlafeffizienz.Zwar wurden in der Analyse die Effektevon Melatonin und Jetlag zusammengefasst,jedoch ergibt auch die Einzelbetrachtungder fünf dort zitierten Studienzur Schichtarbeit keinen Effekt. Auchdas AASM-Review (Sack et al. 2007a) – indem zum Teil andere Studien und auchUntersuchungen mit simulierter Nachtschichtberücksichtigt wurden – kommtzu dem Schluss, dass zumindest die Ergebnisseder Feldstudien hinsichtlich einerSchlafverbesserung uneinheitlichsind. Auch die Fall-Kontroll-Studie vonSmith et al. (2005) mit simulierter 5-tägigerNachtschicht zeigte keine überlegeneWirkung von 1,8 mg Melatonin gegenüberPlacebo auf den aktometrischkontrollierten Tagesschlaf.StimulanzienZur Wirkung von Modafinil bei Schichtarbeiterbringen beide bisherigen Studieneinen positiven Effekt der Substanz (ab200 mg) auf den Schlaf bzw. die Wachheitsowie auf psychomotorische Tests(Keating u. Raffin 2005; Sack et al. 2007a).Gleichzeitig wurde die wachheitstimulierendeWirkung von Modafinil bei mehrtägigemSchlafentzug v. a. in Studien desMilitärs belegt (Westcott 2005).Bei 10 mg Metamphetamin verbessertesich die Leistung und die Stimmung; dernachfolgende Erholungsschlaf verringertesich um 2 h im Vergleich zu Placebo oderder Kombination von Metamphetaminmit Zolpidem. Felduntersuchungen liegenderzeit nicht vor (Sack et al. 2007a).Zur Wirkung von Koffein bei Schichtarbeitliegt eine Feldstudie vor, nach der4 mg/kg 30 min vor Beginn der Nachtschichtdie Schläfrigkeit vermindern.Der Effekt war jedoch deutlich stärker inKombination mit einem Kurzschlaf vorSchichtbeginn (Sack et al. 2007a).5.10.2 ChronischeSchlaf-Wach-RhythmusstörungenBei den Störungen vom Typ vorverlagerteSchlafphase, verzögerte Schlafphase, irregulärerSchlaf-Wach-Rhythmus und freilaufenderRhythmus handelt es sich in denmeisten Fällen um intrinsische Erkrankungen,bei denen der Schlaf per se ungestörtist, jedoch zum falschen Zeitpunktauftritt. Bei den sog. Morgen- und Abendtypenals Varianten des Normalschlafsliegt keine Behandlungsbedürftigkeit vor.Auch kommt es mit fortschreitendem Lebensalterzu einer Verkürzung und/oderVorverlagerung der zirkadianen Rhythmik.Das Auftreten von ausgesprochenenMorgen- bzw. Abendtypen sowie das unterschiedlicheSchlafverhalten an Arbeitstagenund an arbeitsfreien Tagen (Rodenbeck2007a, 2007b) machen deutlich, dassder Übergang zu den chronischen zirkadianenStörungen der Schlaf-Wach-Rhythmikfließend ist.Im Vorfeld der Beschreibung der einzelnenStörungsbilder wird hier nachfolgenddie Diagnostik abgehandelt, dasie bei allen chronischen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen formal ähnlich ist.DiagnostikDie Diagnosen können unter Zuhilfenahmeeiner mindestens 2-wöchigen Aktigraphiemit Schlaf-Wach-Tagebuch gestelltwerden. Die Messung zirkadianer Parameterbzw. eine Polysomnographie dienender Diagnosesicherung, sie sind abernicht obligat. Die Aktigraphie wird auchzur Kontrolle des Therapieverlaufs angeraten(Sack et al. 2007b).Gegenüber Insomnien/Hypersomnienoder einer mangelnden Schlafhygienekönnen die Erkrankungen nur abgegrenztwerden, wenn die aktometrischeMessung zu Zeiten erfolgt, in denen demintrinsischen Rhythmus gefolgt werdenkann. Aufgrund der hohen Assoziationmit psychiatrischen Diagnosen wie Demenzen,Depressionen oder Persönlichkeitsstörungen(Dagan 2002) ist eine ausführlichediesbezügliche Diagnostik unabdingbar.Das zumeist frühe Erkrankungsalterbei chronischen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen bedingt häufig Lernschwierigkeiten(Dagan 2002). Bei ausreichenderIntelligenz der Betroffenenkann dies ebenso wie ihr häufig verspätetesErscheinen am Arbeitsplatz bzw. inder Schule als Desinteresse fehlinterpretiertwerden und zu jahrelang bestehenbleibenden Fehldiagnosen führen. Auchist eine augenärztliche Untersuchung z. B.zum Ausschluss einer Makuladegeneration(Pandi-Parumal et al. 2002) anzuraten.5.10.2.1 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung, Typverzögerte Schlafphase SynonymeSyndrom der verzögerten SchlafphaseHauptbefundeObwohl nicht streng definiert, schlafendie Betroffenen typischerweise zwischen1:00 und 6:00 Uhr nachts ein, dieAufwachzeit liegt in den späten Vormittagsstundenoder am Nachmittag. DerSchlaf selbst ist ungestört, es werden aberfrühere Einschlaf- und Aufwachzeiten gewünscht(Reid u. Zee 2004).NebenbefundeBei Nichtbeachtung der intrinsischenSchlafzeiten kann es zu morgendlicherSchlaftrunkenheit, orthostatischen Regulationsstörungenund anderen autonomenDysfunktionen bis hin zu Fieberkommen. Häufig bestehen eine erhöhteInfektanfälligkeit sowie erhöhte Werte inNeurotizismusskalen. Die Störung ist assoziiertmit psychischen Störungen, v. a.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |99

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenDepressionen, schizoiden oder vermeidendenPersönlichkeitsstörungen (ICSD-2). 55% der Betroffenen zeigen psychosomatischeBeschwerden (Takahashi etal. 2001).EpidemiologieDie Häufigkeit in der Gesamtbevölkerungliegt zwischen 0,07% und 0,13% (Mayeret al. 1995; Yazaki et al. 1999). Dieser Typusbetrifft aber 84,6% aller Patienten mitchronischen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen(Dagan 2002). Die Störung sollbei 10% der Insomniepatienten vorkommen.Bei Jugendlichen wird die Prävalenzzwischen 7 und 16% geschätzt (Reidu. Zee 2004); in ausgeprägter Form trittdie Störung passager bis etwa zum 21. Lebensjahrauf.Prädisponierende undauslösende FaktorenNeben genetischen Faktoren kann abendlicheshelles Licht oder fehlendes Tageslichtam Morgen die Störung ebenso auslösenwie Schichtwechsel oder Jetlag. Eineinadäquate Schlafhygiene kann die Störungverschlimmern; insbesondere beiKindern und Jugendlichen werden dieverlängerten Schlafzeiten an Wochenendenzur Kompensation des aufsummiertenSchlafmangels der Schultage als Auslöserdiskutiert.Familienanamnese, GenetikDie Störung tritt bei etwa 45% familiärgehäuft auf (Dagan 2002). Die genetischenScreenings in familiären Formenlassen auf einen autosomal dominantenVererbungsmodus schließen, wobei dieStudienergebnisse zur Beteiligung verschiedenerso genannter „clock genes“zum Teil widersprüchlicher sind als überdie N-Acetyltransferase und eine HLA-Assoziation (Dauvilliers et al. 2005; Sacket al. 2007b).Beginn, Verlauf, KomplikationenDie Störung beginnt zumeist währendder Pubertät und ist im Langzeitverlaufvon der passageren Rückverlagerung zirkadianerRhythmen während der Pubertätbis zum frühen Erwachsenenalter abzugrenzen.Ohne Therapie besteht einelebenslange Erkrankung, erst mit zunehmendemAlter ist durch die dann einsetzendeVorverlagerung zirkadianer Rhythmeneine Besserung zu erwarten. Auchunter Therapie bleibt die zirkadiane Präferenzeines verzögerten Rhythmus bestehenund kann jederzeit erneut nach psychischemoder physischem Stress in ursprünglicherAusprägung auftreten.TherapieÜber die Studienlage informiert. Tab. 5.10.4.ChronotherapieDie sukzessive Rückverlagerung der Bettzeitüber 2 bis 3 h pro Tag bis zum Erreichender gewünschten Bettzeit war in offenenFall-Kontroll-Studien erfolgreich,obwohl sich im Langzeitverlauf häufigRückfälle fanden. Zudem wurde in einemCase Report ein Übergang vom Syndromder verzögerten Schlafphase in einen freilaufendenRhythmus beschrieben (Sacket al. 2007b).LichtEine morgendliche Therapie mit hellemLicht mit Tageslichtspektrum (>2500 lx)über mehrere Stunden verlagerte in offenenFall-Kontroll-Studien die abendlicheSchlafzeit nach vorn (Pandi-Parumalet al. 2002). Einer zweiwöchigenCross-over-Studie zufolge zeigte sichdie Vorverlagerung durch helles Lichtim Vergleich zu 300 lx aber nur in denzirkadianen Parametern und nicht inder Schlaf-Wach-Rhythmik (Sack et al.2007b). Der Einsatz einer Lichtmaskemit ansteigender Helligkeit, beginnend4 h vor dem Aufstehen, war nur bei hohemSchweregrad des Syndroms erfolgreich(Sack et al. 2007b).MelatoninNeben mehreren Fallberichten reduzierteeine abendliche Melatoningabe (5 mg)sowohl in einer offenen als auch in einerplacebokontrollierten Studie über 4bis 6 Wochen die Schlaflatenz signifikantum etwa 1,5 h mit hoher Rückfallrate(91,5%) nach Absetzen (Dagan 2002;Sack et al. 2007b).HypnotikaVerschiedene Hypnotika erwiesen sich inEinzelfallberichten als erfolgreich (Hajaku. Rodenbeck 2000; Sack et al. 2007b).Vitamin B12Frühere Einzelberichte zeigten eine Wirksamkeitv. a. von Methylcobalamin, in einergrößeren placebokontrollierten Studiemit 3 mg Vitamin B12 über 4 Wochenkonnte dies nicht nachgewiesen werden(Sack et al. 2007b).5.10.2.2 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung, Typvorverlagerte Schlafphase SynonymeSyndrom der vorverlagerten SchlafphaseHauptbefundeDie Störung ist charakterisiert durch einenstabilen Schlaf-Wach-Rhythmus,der jedoch im Vergleich zur sozial gewünschtenBettzeit um mehrere Stundenvorverlagert ist und zwischen 18:00und 21:00 Uhr beginnt. Die Betroffenenkönnen nicht bis zur gewünschten Bettzeitwach bleiben und wachen in den frühenMorgenstunden (2:00 bis 5:00 Uhr)auf (Reid u. Zee 2004).NebenbefundeDie Erkrankung ist mit dem Auftretenvon depressiven Störungen sowie mit zunehmendemAlter assoziiert.EpidemiologieEs wird geschätzt, dass 1% der Erwachsenenmittleren Alters diese Störung aufweisen(Reid u. Zee 2004), in klinischer Hinsichtsind aber nur 1,3% aller Patientenmit chronischen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungendavon betroffen (Dagan 2002).Die Häufigkeit wird möglicherweise aufgrundder im Vergleich zur verzögertenSchlafphase geringeren sozialen Konflikteunterschätzt (ICSD-2).Prädisponierende undauslösende FaktorenAufgrund der Vorverlagerung zirkadianerRhythmen mit ansteigendem Alter gilt einzunehmendes Lebensalter als ein Risikofaktor(Sack et al. 2007b). Eine Vorverlagerungmit früheren Erwachenszeitenund vorverlagerter zirkadianer Rhythmikkann durch abendliche Nickerchen altersunabhängigausgelöst werden, wobei dieWirkung eines abendlichen Nickerchensnicht von der einer früheren morgend-100 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.10 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen/chronischelichen Lichtexposition abgegrenzt werdenkann (Sack et al. 2007b).Familienanamnese, GenetikDie Störung wurde mehrfach als autosomal-dominantfür ganze Familien beschrieben.Mutationen wurden in den„clock genes“ hPer2 bzw. CKI-Δ bei jeweilseiner Familie gefunden (Dauvilliers et al.2005; Sack et al. 2007b).TherapieAufgrund der Seltenheit der Störung liegennur Fallberichte oder Fall-Kontroll-Studien vor (. Tab. 5.10.4).ChronotherapieEin Fallbericht beschreibt eine sukzessiveVorverlagerung von 3 h an jedem zweitenTag über 2 Wochen; die so erreichtegewünschte Bettzeit blieb über 5 Monatestabil (Sack et al. 2007b).LichtEine abendliche Lichttherapie mit im Mittel265 lx führte zu einer subjektiven Verbesserungälterer Betroffener. Helles Licht(4000 lx über je 2 h) über 12 Abende verzögertedie Schlafzeit um bis zu 44 min(Sack et al. 2007b).5.10.2.3 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung, Typ irregulärerSchlaf-Wach-Rhythmus SynonymeUnregelmäßiger Schlaf-Wach-RhythmusHauptbefundeDie Schlafepisoden sind unregelmäßigund für die Betroffenen unvorhersehbarüber 24 h verteilt, wobei die Summe derSchlafstunden altersgemäß ist. Die Störungtritt zumeist bei mental retardiertenKindern oder im Rahmen eines dementiellenSyndroms bei Älteren auf (Sack etal. 2007b).Prädisponierende undauslösende FaktorenAlter ist kein unabhängiger auslösenderFaktor, vielmehr ist eine höhere Prävalenzauf die relative Erkrankungshäufigkeitan Demenzen mit zunehmendem Alterzurückzuführen. Bei institutionalisiertenÄlteren gelten mangelnde Schlafhygi-Tab. 5.10.4 Systematischer Review zur Behandlung von chronischen Schlaf-Wach-RhythmusstörungenAutor Jahr Land Studien-typ Population Studienanzahl Intervention Studienendpunkt Effekt auf Studienendpunkt Evidenzgrad der EinzelstudienSack etal.16ChronotherapieAbendliches Licht42–3Schlaf-Wach-Rhythmik Unterschiedliche Effekte jenach Erkrankungstyp sowieArt und Dauer der Intervention2007b Weltweit SR Patienten, TypvorverlagerterRhythmus41 u. 21–41ChronotherapieMorgendliches LichtMelatoninVitamin B12Hypnotika1241Patienten, TypverzögerterRhythmusSchlaf-Wach-Rhythmik Unterschiedliche Effekte jenach Erkrankungstyp sowieArt und Dauer der Intervention4444442–4Schlaf-Wach-Rhythmik Unterschiedliche Effekte jenach Erkrankungstyp sowieArt und Dauer der InterventionExterne ZeitgeberMorgendliches LichtMelatoninVitamin B121154219Sehende, TypfreilaufenderRhythmusChronotherapieMelatoninBlinde, TypfreilaufenderRhythmusSchlaf-Wach-Rhythmik Unterschiedliche Effekte jenach Erkrankungstyp sowieArt und Dauer der Intervention2–41–41 u. 2LichttherapieMelatoninMultimodal962Patienten, TypirregulärerRhythmusSchlaf-Wach-Rhythmik Unterschiedliche Effekte jenach Erkrankungstyp sowieArt und Dauer der InterventionSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |101

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungenene und eine verminderte Exposition gegenüberexternen Zeitgebern als prädisponierendeund auch auslösende Faktoren(ICSD-2).Beginn, Verlauf, KomplikationenDie Störung kann in jedem Alter beginnen(ICSD-2).TherapieSiehe Abschn. 5.10.2.5.5.10.2.4 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung, Typfreilaufender Rhythmus SynonymeNicht-24-Stunden Schlaf-Wach-Rhythmus,hypernykthemerales SyndromHauptbefundeBei den Betroffenen besteht eine Schlaf-Wach-Rhythmik, die trotz des äußerenHell-Dunkel-Wechsels und anderer externerZeitgeber länger als 24 h ist. DieSchlafzeit verschiebt sich daher täglichzumeist um 1 bis 2 h nach hinten, sodassdie Schlafzeiten über jeweils ca. 2 Wochenin die Nacht bzw. den Tag fallen.Entsprechend besteht ein insomnisch-hypersomnischesMischbild nur währendeiniger Wochen pro Monat, abwechselndmit Phasen der kompletten Beschwerdefreiheit(Reid u. Zee 2004). Ein freilaufenderRhythmus bei Blinden wird hierkodiert und nicht unter körperlichen Erkrankungen(ICSD-2).NebenbefundeBei den meisten Betroffenen handelt essich um blinde oder um mental retardiertePatienten. Bei Nichtblinden findetsich eine erhöhte Inzidenz für psychischeStörungen (25%). Soziale und behavioraleFaktoren können die Störung aufrechterhalten(Sack et al. 2007b).EpidemiologieEtwa 50% der Blinden sollen diese Störungaufweisen, weitere 20% andere chronischeSchlaf-Wach-Rhythmusstörungen.Für Sehende existieren nur wenige Fallberichte(Reid u. Zee 2004).Prädisponierende undauslösende FaktorenWesentlich sind Blindheit und mentaleRetardierung. Chronotherapie beimTyp der verzögerten Schlafphase, Isolationvon externen Zeitgebern sowie sozialeund behaviorale Faktoren können dieStörung auslösen.Familienanamnese, GenetikEine Assoziation mit dem Polymorphismusdes Melatonin-1a- Rezeptors wurdebeschrieben (Dauvilliers et al. 2005).Beginn, Verlauf, KomplikationenBei Blinden und bei mental Retardiertenkann sich die Störung in jedem Alter entwickeln,bei Sehenden manifestiert siesich meistens in der Pubertät (Sack et al.2007b). Eine Prädisposition bleibt lebenslangerhalten.TherapieZur Studienlage s. . Tab. 5.10.4.Therapie/BlindeMelatoninDie Gabe von 0,5 bis 4 mg Melatonin 30bis 60 min vor der gewünschten Bettzeitverbesserte den Schlaf über 1 bis 6 Jahrebei Kindern und Jugendlichen (Palm etal. 1997). Neben mehreren Fallberichtenzeigten auch kleine einfachblinde, placebokontrollierteStudien eine Wirksamkeitvon 5 und 10 mg Melatonin bei 3 bzw. bei6 von 7 Blinden. Eine erneute Synchronisierungnach Ausschleichen der Medikationkonnte dabei bereits mit 0,5 mg Melatoninerreicht werden (Sack et al. 2007b).Therapie/SehendeChronotherapieEine Verbesserung durch das Setzen externerZeitgeber bei Kindern mit neurologischenStörungen konnte nicht repliziertwerden (Sack et al. 2007b).LichttherapieMehrere Einzelfallberichte zeigen dieWirksamkeit von hellem morgendlichenLicht (Sack et al. 2007b).MelatoninMehrere Einzelfallberichte weisen auf dieWirksamkeit von zumeist 3 mg Melatoninüber 4 Wochen bis zu 6 Jahren hin (Sacket al. 2007b).Vitamin B121,5 und 3 mg wurden in Einzelfallberichtenbei Jugendlichen als erfolgreich beschrieben(Sack et al. 2007b).5.10.2.5 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung durchkörperliche Erkrankung HauptbefundeJede der chronischen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungenkann sekundär durch einekörperliche Erkrankung ausgelöst werden.Während sich als primäre Erkrankungüberwiegend der verzögerte Typusfindet, tritt bei den sekundären Formenvermehrt der irreguläre Typus auf (Yamaderaet al. 1998).z BlindeBis zu 70% sollen chronische Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen aufweisen (s. Abschn.5.6.2).z FibromyalgieFür Einzelfälle wurde ein irregulärerSchlaf-Wach-Rhythmus beschrieben(Korszun 2000).z Psychische ErkrankungenEs besteht eine hohe Assoziation zwischendem Syndrom der verzögertenSchlafphase und Depressionen, Lernschwierigkeiten(19,3%), Persönlichkeitsstörungen(22,4%) und Zwangsstörungen(17,6%; Dagan 2002; Mukhopadhyayet al. 2008) sowie zwischen dem irregulärenRhythmus und Demenzen (Pandi-Parumal2002). Bei Zwangsstörungen– zumeist unter Therapie mit einemselektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer(SSRI) – waren männliches Geschlecht,geringes Manifestationsalter undeine höhere Zwangssymptomatik Risikofaktorenfür das Auftreten einer verzögertenSchlafphase (Mukhopadhyay et al.2008). Auch eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) kann zueiner Instabilität der Schlaf-Wach-Rhythmikführen (Dagan 2002).102 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.10 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen$ Empfehlungen zu zirkadiane Schlaf-Wach-RhythmusstörungenDiagnostikJetlagF Die Diagnostik erfolgt klinisch-anamnestisch (A).SchichtarbeitersyndromF Die Diagnostik erfolgt klinisch-anamnestisch mittels Schlaf-Wach-Tagebuch über mindestens 2 Wochen (A).Chronische Schlaf-Wach-RhythmusstörungenF Die Diagnostik erfolgt mittels Aktigraphie und parallel geführtem Schlaf-Wach-Tagebuch über mindestens 2 Wochen, wobei während dieserZeit dem intrinsischen Schlaf-Wach-Rhythmus zu folgen ist (A).TherapieJetlagF Eine verminderte Jetlag-Symptomatik bei gleichzeitiger Verbesserung der objektiven und subjektiven nächtlichen Schlafqualität und der Schlafdauerkann durch die Gabe von Melatonin – verabreicht zu adäquaten Zeiten in Bezug zum Abend des Ankunftsortes, vor und/oder nach demFlug – erreicht werden (A).F Die Jetlag-Symptomatik kann vermindert werden durchartifizielles helles morgendliches Licht über 3 Tage vor einem Ostflug (B), nicht aber nach einem Westflug (B),Beibehaltung alter Schlafzeiten nach einem Westflug bei einem nur kurzen Aufenthalt (B),Vorverlagerung der Aufwachzeiten vor einem Ostflug, allerdings mit nur geringem Effekt (B).F Schlafverbesserungen bei nur geringem Einfluss auf die Jetlag-Symptomatik lassen sich durch Benzodiazepinrezeptoragonisten (A)oder Benzodiazepine (B) erreichen.F Retardiertes Koffein nach einem Ostflug verbessert die objektive, nicht die subjektive Wachheit. Es kann den nachfolgenden Nachtschlafverschlechtern (B).SchichtarbeitersyndromF Wachheit und Leistung während einer Nachtschicht können gesteigert werden durcheinen Tagesschlaf vor der Nachtschicht oder eine oder mehrere kurze Schlafepisoden während der Nachtschicht, ohne dass es zur Beeinträchtigungdes nachfolgenden Tagesschlafs kommt (A),helles Licht während der Nachtschicht, wobei aber uneinheitliche Effekte auf den nachfolgenden Tagesschlaf auftreten (B),Stimulanzien vor der Nachtschicht (A), wobei Effekte auf den nachfolgenden Tagesschlaf nicht untersucht sind.F Der Tagesschlaf wird durch Hypnotika verbessert, ohne dass negative Wirkungen auf die Wachheit während der nachfolgenden Nachtschichtauftreten (A).F Vor dem Tagesschlaf sollte auf die Gabe von Melatonin verzichtet werden (A).Chronische Schlaf-Wach-RhythmusstörungenF Bei verzögerter Schlafphase sollte mit Melatonin (A), in schweren Fällen auch morgens mit hellem Licht (A), therapiert werden. ChronotherapeutischeVerfahren (D) und Hypnotika (D) können aufgrund des Vorliegens von ausschließlich Einzelfallberichten nicht generell empfohlen werden.Vitamin B12 wird aufgrund mangelnder Wiksamkeit nicht empfohlen (A).F Bei vorverlagerter Schlafphase sollte abends mit hellem Licht (B), ggf. auch mit chronotherapeutischen Verfahren (D) behandelt werden.F Bei Blinden mit freilaufendem Rhythmus wird Melatonin empfohlen (A).F Bei Sehenden mit freilaufendem Rhythmus können Einzelfallberichten zufolge externe Zeitgeber (D), morgendliches Licht (D), Melatonin (D)oder Vitamin B12 (D) empfohlen werden.F Ein irreguläres Schlaf-Wach-Muster bei Patienten mit einer Demenz sollte entweder multimodal (A) oder mit einer alleinigen Lichttherapie (B)behandelt werden. Melatonin wird aufgrund fehlender Wirksamkeit nicht empfohlen (A). Zur Wirksamkeit von Hypnotika liegen keine Daten vor.F Für Kinder mit irregulärem Schlaf-Wach-Muster aufgrund einer mentalen Retardierung wird eine Therapie mit Licht (D), Melatonin (D) odermultimodalen Konzepten (D) empfohlen.z Demenzen (Sundowning)Es finden sich meistens irreguläre Muster,bei denen der Schlaf umso fragmentierterist, je höhergradig die Demenz ist.Als pathophysiologische Faktoren werdenneben einer verminderten Aktivitätdes Nucleus suprachiasmaticus als Masterzeitgeberund einem höheren Verkalkungsgradder Pinealisdrüse auch eineMakuladegeneration verantwortlich gemacht(Pandi-Parumal 2002).z Mental retardierte KinderHier kann der irreguläre Typus der Schlaf-Wach-Rhythmustörungen auftreten, wofüreine Degeneration im Nucleus suprachiasmaticusals pathophysiologischerFaktor diskutiert wird.z PolytraumaOhne dass objektivierbare pathologischeBefunde vorliegen, kann sich bereits nachgeringgradigen Kopfverletzungen eineSchlaf-Wach-Rhythmusstörung vom irregulärenoder verzögerten Typus einstellen(Dagan 2002).TherapieZur Studienlage s. . Tab. 5.10.4.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |103

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTherapie/DemenzenMelatoninDie Gabe von 2,5 mg Slow-release-Melatoninoder 10 mg Melatonin ergab im Vergleichzu Placebo bei insgesamt 157 Patientenmit Alzheimer-Demenz einen tendenziellhöheren Patientenanteil, derennächtliche Schlafzeit um mindestens30 min zunahm; v. a. nach 10 mg Melatonin.Ein verminderter Tagesschlaf warnur unter 2,5 mg zu beobachten und beruhtehauptsächlich auf der Verbesserungeines Patienten mit freilaufendem Rhythmus(Sack et al. 2007b).LichtTherapie mit hellem Tageslicht vermindertin den meisten Studien die nächtlicheAgitation und verbessert die Schlaf-Wach-Rhythmik (Sack et al. 2007b), wobei dieserEffekt unabhängig von der pflegerischenZugewandtheit ist, aber nur bei Betroffenenohne visuelle Defizite zum Tragenkommt (Pandi-Parumal et al. 2002). In einerStudie war Lichttherapie nur bei vaskulärerDemenz und nicht bei einer Demenzvom Alzheimer-Typ wirksam.HypnotikaKontrollierte klinische Studien zur Wirksamkeitvon Hypnotika bei dementen Patientenliegen nicht vor (Sack et al. 2007b).Multimodale TherapiekonzepteIm Vergleich zur Routinetherapie resultiertdie Kombination von Sonnenlichtexposition(>10.000 lx, mind. 30 min/Tag) mit verhaltenstherapeutischen Strategienin einem verbesserten Nachtschlaf,in einer der beiden kontrollierten Studienauch im Langzeitverlauf, und führt zumindestkurzzeitig zu einer etwa 45%igenReduktion des Tagesschlafs (Sack et al.2007b).Therapie/mental retardierte KinderLichtBei 5 von 14 Kindern fand sich ein verbesserterNachtschlaf nach morgendlicherLichttherapie (4000 lx, 45 min)über 8 Monate (Sack et al. 2007b).MelatoninMit Ausnahme einer Studie bei Rett-Syndromzeigen die anderen 3 offenen Studieneinen positiven Effekt von 2 bis 20 mgMelatonin, wobei die retardierte Formbessere Effekte zu haben scheint (Sack etal. 2007b).Therapie/PolytraumaDie Gabe von Melatonin erwies sich beiPatienten mit irregulärem Schlaf-Wach-Rhythmus nach Polytrauma als nichtwirksam (Dagan 2002).5.10.2.6 Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung durch Drogen,Medikamente oder Substanzen Aus mehreren Fallberichten wird deutlich,dass Haloperidol bei Schizophrenieein Syndrom der verzögerten Schlafphase,bei Tourette-Syndrom oder Alzheimer-Demenz einen irregulären Schlaf-Wach-Rhythmus auslösen kann (Dagan 2002).Eine Umsetzung auf Clozapin bzw. Risperidonwurde als erfolgreich beschrieben.Fluvoxamin löste bei 10 Patientenmit Zwangsstörung ein Syndrom der verzögertenSchlafphase aus, was nach Absetzenverschwand (Dagan 2002).ForschungsbedarfEs besteht für alle Typen der Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen ein hoher Bedarf anUntersuchungen, die nicht nur die Verschiebungzirkadianer Rhythmen in deneinzelnen Therapieformen berücksichtigen,sondern die Symptomatik in den Vordergrundstellen. Aufgrund der Seltenheitder chronischen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungenwäre der Aufbau eines Registerswünschenswert.In Bezug auf die transienten Formen(Typ Schichtarbeitersyndrom und TypJetlag) sind die einzelnen Studien wegenihrer Unterschiedlichkeit hinsichtlich derverwendeten Parameter und Designs nurschwer vergleichbar. So fehlen für denTyp Jetlag systematische Therapiestudienunter Berücksichtigung der Flugrichtung,und für beide transiente Störungstypenfehlen Feldstudien, die zusätzlichmehr als nur einen Aspekt der Symptomatikals Zielparameter der Interventionbeinhalten.$ Empfehlungen siehe Seite 103.5.11 ParasomnienAls Parasomnien werden unerwünschteund unangemessene Verhaltensauffälligkeitenbezeichnet, die überwiegend oderfast ausschließlich aus dem Schlaf herausauftreten. In der ICSD-2 (2005) sindfolgende Erkrankungen als Parasomnienklassifiziert (. Tab. 5.11.1).Eine Reihe von Parasomnien tritt vorwiegendim Kindes- und Jugendalter, seltenerauch bei Erwachsenen auf.Therapiestudien, welche die Anforderungendes Evidenzgrades 1 erfüllen, liegennur für Enuresis nocturna vor. Für dieschlafbezogene Essstörung liegt eine Studievor, die ein randomisiertes kontrolliertesStudiendesign mit Ergebnissen desEvidenzgrades 2 aufweist. Für einige parasomnischeStörungen finden sich Fallkontrollstudien,Fallserien oder kasuistischeBerichte entsprechend den Evidenzgraden3–4, für einen nicht geringen Teilder Parasomnien jedoch gibt es Empfehlungen,die nur einem Grad 5 entsprechen.Daraus ergibt sich, dass bezüglichder Empfehlungsstärken aufgrund dervorhandenen Evidenzen nur für die Enuresisnocturna ein Grad A vorliegt. Fürwenige Parasomnien liegen Grad B- undC-Empfehlungen vor, aber für die meistenbasieren die Empfehlungen nicht aufwissenschaftlichen Studien, sondern sindErgebnis einer Übereinkunft der Konsensusgruppenach klinischer Erfahrung sowieaufgrund von Kasuistiken oder Expertenmitteilungen(EmpfehlungsstärkeD, „good clinical practice“).5.11.1 Schlaftrunkenheit SynonymeExzessive Schlaftrunkenheit, exzessiveSchlaf-Inertheit, Elpenor-SyndromHauptbefundeEs besteht eine psychomotorische Verlangsamungmit zeitlicher und örtlicherDesorientiertheit sowie verminderter kognitiverLeistungsfähigkeit nach spontanemErwachen oder Erwecken aus demTiefschlaf heraus, aber auch bei morgendlichemErwecken oder aus Tagschlaf heraus.Die Betroffenen machen einen wachenEindruck, sind aber nur eingeschränktfähig, äußere Reize wahrzuneh-104 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.11 ParasomnienTab. 5.11.1ParasomnienDiagnosen nach ICSD-2 a)Arousal-Störungen (aus dem Non-REM-Schlaf)SchlaftrunkenheitSchlafwandeln (Somnambulismus)Pavor nocturnus (Nachtterror)Parasomnien, die meistens mit REM-Schlafassoziiert sindREM-Schlaf-VerhaltensstörungRezidivierende isolierte SchlaflähmungAlbträumeAndere Parasomnien- Schlafbezogene dissoziative Störung- Enuresis nocturna- Schlafbezogenes Stöhnen (Katathrenie)- Exploding-Head-Syndrom- Schlafbezogene Halluzinationen- Schlafbezogene Essstörung- Nicht näher bezeichnete (unspezifische)Parasomnie- Parasomnien durch Medikamente, Drogenoder Substanzen- Parasomnien durch körperliche Erkrankunga)ICD-10-Kodierung s. Abschn. 4.3.men, zu verarbeiten oder darauf zu reagieren.Schleppendes Sprechen und teilweiseinadäquater Affekt besonders nachforciertem, wiederholtem Erwecken sindebenso zu beobachten wie scheinbar zielgerichtete,häufig aber inadäquate Handlungen.Die Ereignisse dauern zwischen 5und 15 min und können mit einer partiellenoder vollständigen Amnesie einhergehen.Prädisponierende undauslösende FaktorenForciertes Erwecken, Schichtarbeit,Schlafentzug oder Medikamenten- undAlkoholabusus begünstigen das Auftreten.Andere Parasomnien können assoziiertvorkommen. Eine Assoziation vonSchlaftrunkenheit mit Hypersomnie, Insomnie,obstruktiver Schlafapnoe, zirkadianenSchlaf-Wach-Rhythmusstörungen,affektiven Störungen und Periodic-Limb-Movement-Disorder (PLMD) sindbeschrieben (Ohayon et al. 2000). Eine alsSexsomnie beschriebene parasomnischeStörung wird als Variante der Schlaftrunkenheitangesehen (Shapiro 2003).EpidemiologieBis zu 17% der Kinder bis zum 13. Lebensjahrund 4% der Erwachsenen sindbetroffen (Ohayon et al. 2000; Mahowaldu. Schenck 2005).Tab. 5.11.2 Kriterien für eine weiterführende Video-Polysomnographie (Standard)- Anamnestische Angaben lassen keine sichere Zuordnung des Zeitpunktes der Ereignisse zu- Verdacht auf das Vorliegen einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung oder Overlap-Parasomnie oderanderer zusätzlicher Schlafstörungen wie PLMD oder eine schlafbezogene Atmungsstörung- Patienten älter als 30 Jahre oder Erstmanifestation der Störung im Erwachsenenalter- Progredienz von Frequenz, Ausprägung und Dauer der Ereignisse, oder wenn sich anhand der inTab. 5.11.3 genannten Unterscheidungsmerkmale zwischen nächtlichen epileptischen Anfällen undArousal-Störungen Zweifel an der Diagnose einer Parasomnie begründen lassenFamilienanamnese, GenetikDie Störung kann familiär gehäuft im Kindes-und im Erwachsenenalter auftreten,es besteht keine Geschlechtspräferenz.Beginn, Verlauf, KomplikationenBei älteren Betroffenen scheint die Störungeher zu persistieren. Der Übergangin Schlafwandeln kommt im Verlauf vor(Mahowald u. Schenck 2005).DiagnostikDie Diagnosestellung erfolgt i. d. R.anamnestisch und fremdanamnestisch.Im Einzelfall kann eine Polysomnographiemit ausführlicher Videoaufzeichnungerforderlich sein. Hilfreich ist eineaktometrische Aufzeichnung zur Erfassungdes Schlaf-Wach-Rhythmus. Schlaftrunkenheitkann beim Erwachen auftreten,polysomnographisch aus langsamwelligemSchlaf nach einem Arousal. Esliegt dann ein instabiles Wach-EEG mitVorkommen von schlaftypischen Elementenund Leichtschlafstadium 1 vor;selten tritt Schlaftrunkenheit auch ausREM-Schlaf heraus auf.Differentialdiagnostisch sind Schlafwandeln,REM-Schlaf-Verhaltensstörung,nächtliche Epilepsie und affektiveStörungen abzugrenzen. Die Polysomnographiesollte dem Ausschluss möglicherassoziierter schlafmedizinischer Erkrankungendienen wie beispielsweise Periodic-Limb-Movement-Disorder(PLMD)oder obstruktive Schlafapnoe (s. auchAbschn. 1.2).TherapieBei dem Bemühen um Prävention stehenim Vordergrund die Einhaltung derRegeln zur Schlafhygiene und die festeSchlaf-Wach-Rhythmik. Ein eventuellerSubstanzabusus sollte beendet werden.Es finden sich keine Therapiestudien.5.11.2 Schlafwandeln SynonymeSomnambulismus, NachtwandelnHauptbefundeKomplexe motorische Verhaltensweisen,die zumeist im ersten Schlafdrittel auftreten,reichen vom Aufrichten, Umherschauen,oft verbunden mit unverständlichemSprechen, Rufen oder Schreien überAufstehen oder Aus-dem-Bett-Springenbis hin zum Umherlaufen mit offenen Augen,ziellosem Blick und befremdeter Mimik.Auf Ansprechen reagieren die Betroffenenoft nur verzögert, lassen sich nurschwer erwecken oder agieren abwehrendund aggressiv. Für das Ereignis besteht eineAmnesie (Wills u. Garcia 2002; Szelenbergeret al. 2005).NebenbefundeBei 20% der Betroffenen kommt es aufgrundder herabgesetzten Orientiertheitund Reagibilität zu Selbstverletzungen.Symptome in der Wachphase sind Kopfschmerzen,Abgeschlagenheit (30%) undTagesschläfrigkeit (50%). Schlafwandelnist häufig assoziiert mit anderen Schlafstörungenwie Somniloquie, Pavor nocturnus,Bruxismus, Enuresis.EpidemiologieSchlafwandeln findet sich bei bis zu 30%aller Kinder im Alter zwischen 4 und6 Jahren, bei 17% der Kinder bis zur Pubertätund bei 4% der Erwachsenen. Eshandelt sich zumeist um eine temporäreStörung und verschwindet bei bis zu 80%der Betroffenen mit der Pubertät.Prädisponierende undauslösende FaktorenAls Trigger werden Schlafmangel, Alkoholkonsum,somatische Stimuli wie Fieber,Schmerzen und eine gefüllte Blaseoder äußere Reize wie laute GeräuscheSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |105

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungenberichtet, ferner Medikamente wie Lithium,Phenothiazin, Antidepressiva, Anticholinergika,Quetiapin.Familienanamnese, GenetikDie Prävalenz bei Angehörigen erstenGrades ist 10-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung.Sind beide Elternvon Schlafwandeln betroffen, liegt dieWahrscheinlichkeit für das Kind bei 60%.Schlafwandeln zeigt eine signifikante Assoziationmit dem HLA-DR-II-Antigen-Allel DQB1*0501 (Lecendreux et al. 2003;Young 2008).Beginn, Verlauf, KomplikationenSubklinische Manifestationsformen, abortiveVerlaufsformen und klinisch vollausgeprägte Formen lassen sich unterscheiden.Folgestörungen können affektiveStörungen, reaktive Depression, sozialerRückzug oder Störungen des Tagesrhythmussein.DiagnostikEs gibt keine sensitiven messtechnischenoder paraklinischen Kriterien, die Somnambulismusbeweisen. Differentialdiagnostischsind schlafmedizinische Erkrankungenzu berücksichtigen wie dieanderen Arousal-Störungen, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, obstruktive Schlafapnoe,PLMD, RLS, nächtliche Panikattacken,schlafbezogene dissoziative Störungen,epileptische Anfälle sowie nächtlicheparoxysmale Bewegungs- oder selteneBasalganglienstörungen, z. B. Stifflimb-Syndromoder frühe Stadien derHuntington-Erkrankung. SpezifischeFormen der nächtlichen frontalen undtemporalen epileptischen Anfälle stellendie wichtigsten und besonders schwer abzugrenzendenDifferentialdiagnosen desSchlafwandelns und der Arousal-Störungenallgemein dar. Das diagnostischeVorgehen sollte sich an folgenden Kriterienorientieren: Semiologie der Episoden,Erinnerungsvermögen und Traumerlebnis,zeitliches Auftreten, Dauer und Häufigkeitder Episoden, Epidemiologie undassoziierte Erkrankungen, Triggerfaktorenund Ergebnisse von Zusatzuntersuchungen.Mod. nach Guilleminault etal. (2003) und Tinuper et al. (2007) wirdfolgendes diagnostisches Vorgehen vorgeschlagen:F Detaillierte Beschreibung der Ereignisseund Charakterisierung desAusmaßes der Amnesie einschließlichFremdbefragung von Bettpartnerund Angehörigen. Erfassungder Beschreibung der aktuellen undfrüheren Ereignisse, Frequenz, Clusterbildung,Zeitpunkt des Auftretens,Manifestationsalter, biographischeAnamneseF Eigen- und Familienanamnese bezüglichSchlafauffälligkeitenF Soziale Gewohnheiten wie Schlafentzug,Substanzgebrauch oder AlkoholkonsumF Psychiatrische und neurologischeUntersuchungF Ruhe-Wach-EEGF Polysomnographie(Kriterien s. . Tab. 5.11.2)Zahlreiche Arbeiten beschreiben dieSchwierigkeiten bei der nosologischenZuordnung nächtlicher paroxysmaler Ereignisse,was nicht zuletzt darauf zurückzuführenist, dass sich oft weder im interiktalennoch iktalen Oberflächen-EEGHinweise auf eine epileptische Ursacheergeben (Oldani et al.1996; Malow 2002;Zucconi et al. 1997). Charakteristika, welcheParasomnien und nächtliche epileptischeAnfälle unterscheiden, sind in. Tab. 5.11.3 aufgeführt.Die heterogene Gruppe der nächtlichenFrontallappenepilepsien (NFLE)weist die 3 Subtypen „paroxysmal arousal“,„nocturnal paroxysmal dystonia“ und„episodic nocturnal wanderings“ auf, denendifferentialdiagnostisch gegenüberParasomnien besondere Aufmerksamkeitgeschenkt werden muss. Ihre Zuordnungzu einer epileptogenen Genese war langeumstritten und konnte durch den Einsatzspezifischer, einschließlich invasiverEEG-Ableiteverfahren nachgewiesen werden(Lugaresi et al. 1981, 1986; Tinuperet al. 1990; Hirsch et al. 1994; Scheffer etal. 1994).Zur besseren Abgrenzung parasomnischerEreignisse von nächtlichen epileptischenAnfällen entwickelten Derry etal. (2006) die Frontal Lobe Epilepsy andParasomnia (FLEP-)Scale, die mit Hilfevon 8 Fragenkomplexen zu Alter, Dauerder Ereignisse, Zeitpunkt des Auftretens,Clustertendenz, Symptomen, Stereotypie,Erinnerungsvermögen und Vokalisationeine hochspezifische (100%) und sensitive(100%) Erfassung nächtlicher Frontallappenanfällein einer retrospektiven Analyseeiner Gruppe von 62 Patienten mitparoxysmalen nächtlichen motorischenEreignissen nachweisen konnte. Untersuchungenvon Manni et al. (2008) bestätigeneine Sensitivität für NFLE von 71,4%und eine Spezifität von 100% bei 71 Untersuchten,weisen jedoch auf Schwierigkeitenin der diagnostischen Abgrenzungvon „episodic nocturnal wanderings“ undREM-Schlaf-Verhaltensstörungen hin.Dieser in einer deutschen Version bishernoch nicht vorliegende bzw. validierte Fragebogenist eine vielversprechende zusätzlicheEntscheidungshilfe in der diagnostischenKaskade, insbesondere hinsichtlichdes Einsatzes einer Videometrie.Erlaubt die Routinepolysomnographiekeine eindeutige Zuordnung zu einerNREM-Parasomnie, oder sind die diagnostischenKriterien einer schlafgebundenenEpilepsie erfüllt (s. ICSD-2), ist eineweiterführende 16-Kanal-Polysomnographieoder 72-Stunden-Videometrie ineinem Epilepsiezentrum oder einem mitder Diagnostik von Epilepsien erfahrenenSchlaflabor erforderlich.TherapieKontrollierte Studien zur Behandlungdes Somnambulismus liegen nicht vor.Die nichtmedikamentösen Therapieverfahreneinschließlich der verhaltenstherapeutischenKonzepte sind durch Expertenmeinungen,Fallserien und beschreibendeStudien belegt und entsprechenEvidenzgrad 4 und 5. Notwendig ist eineausführliche Beratung hinsichtlich desUmgangs mit der Störung. So sollten beieiner akuten Episode von Somnambulismusdie Betroffenen nicht geweckt werden,da abwehrende oder aggressive Reaktionenmöglich sind. Kehrt der Betroffenenicht allein ins Bett zurück, sollte er dorthinbegleitet werden. Triggernde Substanzensollten wenn möglich ab- oder ausgesetztwerden, Schlafmangel ist zu vermeiden.Weitere Interventionen werden erforderlich,wenn eine relevante Tagesbeeinträchtigung,psychosoziale Folgestörungenoder ein erheblicher Leidensdruckvorliegen. Der Gefahr von SelbstoderFremdverletzung und Unfällen106 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungenturnus haben zumindest einen Verwandten,der Pavor nocturnus oder Schlafwandelnaufweist.DiagnostikSiehe Abschn. 5.11.2.TherapieAufklärung, Stressreduktion und Optimierungder Schlafhygiene sind unerlässlich.Die Behandlungsempfehlungenentsprechen im Wesentlichen denen fürSomnambulismus (s. Abschn. 1.2). Ineiner unkontrollierten Fallstudie mit19 Kindern im Alter von 5 bis 13 Jahrenkonnte Pavor nocturnus erfolgreichdurch geplante antizipatorische Weckungenbeseitigt werden (Lask 1988; Durand1999). Dafür werden von den Eltern dieZeiten der Pavor-Attacken über mehrereNächte notiert. Sie werden dann angewiesen,ihr Kind etwa 15 min vor derüblichen Zeit des Auftretens der Attackenvollständig zu erwecken und nach5 min Wachzustand wieder weiterschlafenzu lassen. Bei allen Kindern endetendie Episoden innerhalb der ersten Wocheder Maßnahme. Bei erneutem Auftretenwird empfohlen, die Weckprozedurfür eine weitere Woche zu wiederholen.Auch Selbsthypnose und professionelleHypnose sind erfolgreich zumEinsatz gekommen. In einer kleinenplacebokontrollierten Studie von Bruniet al. (2004) mit 45 Teilnehmern wurdedie Wirkung von L-5-Hydroxtryptophanin einer Dosis von 2 mg/kg Körpergewicht(Einnahme zur Bettzeit) untersucht.Es wurden 31 Patienten mit Verumund 11 Patienten mit Placebo über20 Tage behandelt. 93,5% der mit demVerum behandelten Patienten wiesen eineRemission nach 1 Monat gegenüber28,6% in der Placebogruppe auf. In einerKontrolluntersuchung nach 6 Monatenergab sich in der Verumgruppe nochin 83,9% eine anhaltende Remission gegenüberweiterhin 28,6% in der Placebogruppe.Es gibt weitere medikamentöseTherapien, welche Evidenzgrad 4 und 5aufweisen. Zusätzlich zu den unter Abschn.1.2 genannten wurden auch andereBenzodiazepine wie Bromazepam,Midazolam und Alprazolam in Fallserienerfolgreich eingesetzt (Remulla et al.2004). Die Dosierung orientiert sich dabeian der für den Einsatz bei Epilepsienim Kindesalter mit einer Einmaldosiszur Nacht. Für Diazepam wird eine Dosisvon 0,2 bis 0,8 mg/kg Körpergewicht,für Clonazepam eine Initialdosis von0,01 bis 0,05 mg/kg Körpergewicht, eineDosissteigerung um 0,025 bis 0,05 mg/kg Körpergewicht alle 3 Tage bis zu einerErhaltungsdosis von 0,1 bis 0,2 mg/kgangegeben. Die Wirkung der Benzodiazepinewird auf den tiefschlafunterdrückendenEffekt bezogen. Ein bedarfsregulierter,kurzfristiger Einsatz wird empfohlen.Allerdings existieren auch Fallberichte,in denen kein Effekt auf die Gabevon Diazepam erreicht wurde. Ein Fallberichtbeschreibt das Sistieren der Störunginnerhalb von 2 Tagen nach Beginneiner Gabe von 5 mg Melatonin 30 minvor Schlafbeginn bei einem 12-jährigenKind. Fallberichte gibt es zur Behandlungmit Imipramin (10 bis 50 mg) undParoxetin (20 bis 40 mg).5.11.4 REM-Schlaf-Verhaltensstörung Synonyme„REM sleep behavior disorder“ (RBD),Schenk-SyndromHauptbefundeIm Kontext eines Traumes werden komplexezielgerichtete Bewegungen wieSchlagen und Treten oder laute Vokalisationenausgeführt. Die Störung ist strengan REM-Schlaf gebunden und tritt gehäuftin der 2. Nachthälfte auf. Die vonden Betroffenen berichteten Träume handelnüberwiegend von Angriffen, in derenFolge der Betroffene sich oder Angehörigeverteidigt oder flieht. Wird derBettpartner fälschlicherweise für den Angreifergehalten, kann es zu Übergriffenoder Verletzungen kommen. Für die Ereignissebesteht Amnesie (Schrenk u. Mahowald1996).NebenbefundeHeftiges Ausagieren der Trauminhaltekann zu erheblicher Fremd- und Eigengefährdungführen (64% Fremdgefährdung,32% Eigengefährdung, 7% Frakturen)(Olson et al. 2000).EpidemiologieVon den Betroffenen sind 80–90% über60 Jahre alt, zu 90% sind Männer betroffen.Die Störung tritt bei bis zu 0,5% derBevölkerung in unterschiedlicher Ausprägungauf. Etwa 50% der Betroffenen leidenunter einer idiopathischen Form. Beiden 50% mit symptomatischer Form liegenganz überwiegend Synukleopathienvor. Darunter findet sich RBD bei MorbusParkinson mit etwa 15%, bei der Multisystematrophiemit etwa 70% sowie beider Lewy-Body-Demenz. RBD kommtassoziiert mit obstruktiver Schlafapnoeund Narkolepsie vor. Periodische Beinbewegungenim Schlaf treten bei etwa 75%der Patienten mit RBD auf.Prädisponierende undauslösende FaktorenEine Triggerung der Ereignisse durchschlaffragmentierende Bedingungen wieschlafbezogene Atmungsstörungen oderMedikamente wird angenommen. FürMAO-Hemmer wie Selegilin und Phenelzinsowie für trizyklische Antidepressivawie Imipramin, Clomipramin, Mirtazapinund Fluoxetin sind die Induktion vonRBD oder ein polysomnographisch nachweisbaresFehlen der Muskelatonie imREM-Schlaf in zahlreichen Kasuistikenoder Fallserien beschrieben. Auch Bisoprololund Tramadol sind kasuistisch alsAuslöser erwähnt.Familienanamnese, GenetikWenige familiäre Häufungen sind beschrieben.Bei symptomatischen häufigerals bei idiopathischen Formen ergab sichein positiver Nachweis von HLA-DQB*06und/oder *05, was auf eine Verwandtschaftder Erkrankung mit der Narkolepsiehinweisen kann.Beginn, Verlauf, KomplikationenDie Häufigkeit der Attacken variiertvon einmal in der Woche bis mehrmalspro Nacht an mehreren aufeinander folgendenNächten. Subklinische Formensind gekennzeichnet durch polysomnographischnachweisbar erhöhten Muskeltonusim REM-Schlaf und gehäufte kurzephasische Extremitätenbewegungenoder Vokalisationen im REM-Schlaf.In etwa 25% der Fälle gehen diese Formenin eine manifeste Störung über. Ei-108 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.11 Parasomnienne akute Form mit passagerem Verlaufwird von der chronischen Form unterschieden.Die akute Form wird zumeistdurch medikamentöse Intoxikation oderim Rahmen eines Entzugs ausgelöst, z. B.von Benzodiazepinen, Antidepressiva,Alkohol; sie kann auch durch Monoaminooxidase-Hemmer,trizyklische Antidepressiva,SSRI oder Noradrenalinantagonistengetriggert werden. Von der chronischenForm sind überwiegend ältereMänner betroffen, die zu einem DrittelZNS-Schädigungen aufweisen. Bei deridiopathischen Form haben im späterenVerlauf bis zu 65% der Betroffenen Parkinson-oder demenzielle Syndrome entwickelt.Manni et al. (2006) beschreibendas komorbide Auftreten epileptischerAnfälle bei 17,6% und fokaler isoliertersporadischer epilepsietypischer Aktivitätbei 26,4% ihrer RBD-Patienten.DiagnostikNotwendig sind die Anamnese einschließlichFremdanamnese, die neurologischeUntersuchung im Hinblick aufneuropsychologische Defizite, Parkinsonsymptomeund autonome Störungenund die Polysomnographie. Polysomnographischfindet sich im REM-Schlaf eineerhöhte phasische und tonische Aktivitätdes Musculus mentalis, die isoliertauftritt oder von Muskelbewegungender Extremitäten begleitet wird. Die Polysomnographiedient auch dem Ausschlussanderer schlafmedizinischer Erkrankungen,insbesondere einer schlafbezogenenAtmungsstörung.Sollten im Anschluss an die genanntenMaßnahmen noch differentialdiagnostischeZweifel bestehen, sind EEG und Provokations-EEG,Videometrie sowie Kernspintomographiedes Kopfes zu ergänzen.Optional sind die Durchführung einerHirnparenchymsonographie sowie einerausführlichen Riechdiagnostik, ggf. aucheiner DATSCAN-Untersuchung zur frühenErfassung einer Parkinsonkrankheit.RBD stellt in Bezug auf die Parkinsonkrankheitähnlich einer Riechstörungein frühes Symptom dar, und differenzierteine Lewy-Body-Demenz hochsensitivgegenüber einer Demenz vom Alzheimer-Typ.Tab. 5.11.4 Therapiestudien zur REM-Schlaf-VerhaltensstörungEvidenzgradLand Studientyp Population Patientenzahl (n) Intervention Studienendpunkt Effekt auf StudienendpunktAutor Erscheinungs-jahr79%/11% 4Clonazepam 0,25–2 mg Remission/substantielle Besserungder Ereignisse67 (idiopathisch undsymptomatisch)1993 USA Fallstudie Patienten einesSchlafzentrumsSchencket al.55%/32% 4Clonazepam 0,25–1,5 mg Remission/substantielle Besserungder Ereignisse38 (idiopathisch undsymptomatisch)2000 USA Fallstudie Patienten einesSchlafzentrumsOlson etal.100% 45 (idiopathisch) Clonazepam 0,5–2 mg Reduktion der phasischen EMG-Aktivität im REM-SchlafPatienten einesSchlafzentrums2005 Italien Fallstudie,PSGFantiniet al.Melatonin 3 mg Besserung 5/6 Patienten 46 (5 idiopathisch/1 symptomatisch)Patienten einesSchlafzentrumsPatienten einesSchlafzentrumsFallstudie,PSG2001 Japan Fallstudie,PSGKunz et al. 1997 Deutschland43/15 Patienten9/15 Patienten1/15 Patienten15 (idiopathisch) Melatonin 3–9 mg RemissionModerate BesserungLeichte BesserungTakeuchiet al.Besserung der Symptome 10/14 Patienten 414 (symptomatisch) Melatonin 3–12 mg (n=7Patienten weiterhin unterClonazepam 0,5–1 mg)Boeve 2003 USA Fallstudie Patienten einerneurologischenKlinik90%Remission oder moderate Besserung10 Pramipexol 0,89±0,31 mg(mittlere Dosis)2006 Irland Fallstudie Patienten einesSchlafzentrumsSchmidtet al.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |109

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTherapieKontrollierte doppelblinde randomisierteStudien liegen nicht vor. Die empfohleneTherapie besteht in der Gabe vonClonazepam (0,25 bis 2 mg) vor demSchlafengehen. Clonazepam reduziertdie phasische Muskelaktivität im REM-Schlaf. Auch bei langjähriger Clonazepam-Einnahmetreten kaum Toleranzbildungoder Wirkungsverlust ein. EinigePatienten profitieren von einer Therapiemit Melatonin, das die Muskelatonieim REM-Schlaf wiederherstellen soll.Pramipexol (eine Stunde vor dem Schlafengehen0,89±0,31 mg) war in einerFallstudie mit 10 Patienten mit idiopathischerRBD erfolgreich eingesetzt worden(90% Besserung, anhaltend in Nachbeoachtungvon im Mittel 13,1 Monaten,s. . Tab. 5.11.4). Ein Fallbericht weist eineBesserung durch die Gabe von 100 mgCarbamazepin, andere durch Donepezil,L-DOPA, Imipramin und Clonidin nach.Kontroverse Untersuchungsergebnisseliegen zur Behandlung mit Acetylcholinesterasehemmernvor.5.11.5 Rezidivierende isolierteSchlaflähmung (RISL) SynonymeSchlafparalyse, hypnagoge und hypnopompeSchlaflähmungHauptbefundeZeitlich umschriebene Episode der Unfähigkeit,sich unmittelbar vor dem Einschlafen(hypnagoge Form) oder nachdem Erwachen (hypnopompe Form) willkürlichzu bewegen. Sie kann zu Beginnder Nacht oder aus dem Schlaf herausauftreten, oft nahe dem endgültigen Erwachen,bevorzugt in Rückenlage. Die Bewegungsunfähigkeitbetrifft ausgedehnteTeile oder die gesamte Skelettmuskulatur,nur Augenbewegungen und Atemexkursionensind ausgespart. Betroffenekönnen sich nicht oder nur durchgurgelnde oder andere Laute bemerkbarmachen. Die Attacken dauern selten längerals wenige Sekunden bis einige Minuten,das wiederholte Auftreten in Serie istmöglich. Durch ein Eingreifen von außen,entweder durch Ansprechen oder Berührung,kann eine Attacke beendet werden(Walther u. Schulz 2002).NebenbefundeDie Attacken gehen häufig mit Angst undeinem Gefühl der Atemnot einher. Herzrasen,Palpitationen, Körperschemastörungenund Tagesschläfrigkeit könnenauftreten. Ein Drittel der Patienten hat visuelle,taktile oder akustische Halluzinationen.EpidemiologieAls singuläres Ereignis wird die Störungmit 15 bis 62%, überwiegend bei Adoleszentenoder im jungen Erwachsenenaltererlebt (ethnische Unterschiede). Dannbeginnt zumeist auch die chronische, rekurrierendeForm (3 bis 6 %); ein späteresManifestationsalter ab der 4. Lebensdekadeund ein zweiter Manifestationsgipfelnach dem 60. Lebensjahr sindbeschrieben.Prädisponierende undauslösende FaktorenIn jedem Alter ist eine Triggerung möglich,beispielsweise durch Schlafunterbrechung,nicht erholsamen Schlaf oderStörungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus wie Jetlag oder Schichtarbeit.Als mögliche Auslöser für das Auftretenwurden weiterhin automatisches Verhalten,affektive Störungen, körperliche Erkrankungen,hypnopompe Halluzinationenund nächtliche Beinkrämpfe ermittelt.Bei Einnahme von Anxiolytikawar die Häufigkeit von Schlaflähmungenum das Fünffache erhöht. Angst und psychischerStress sind mit einem gehäuftenAuftreten assoziiert. Die Prävalenz scheintbei Erkrankten mit Panikstörung odermit einem hohen Neurotizismusscore höherzu sein.Familienanamnese, GenetikEin Auftreten bei Familienangehörigenersten Grades kommt bei

aren, um den Partner aufmerksamzu machen.F Medikamentös: Behandlungsversuchmit REM-Schlaf unterdrückendenAntidepressiva. Fallberichte existierenüber den erfolgreichen Einsatzvon Imipramin (10–100 mg vor demSchlafengehen), Fluoxetin, von L-Tryptophan allein oder in Kombinationmit Amitriptylin.5.11.6 Albträume HauptbefundeAlbträume sind angst- und furchterregendeTräume, die üblicherweise an denREM-Schlaf gebunden auftreten und diezum unmittelbaren Erwachen mit rascherOrientierung führen können. Albträumefinden sich vermehrt in der zweiten Hälftedes Nachtschlafs nahe dem endgültigenErwachen. Trauminhalte werden zumeistsehr detailliert erinnert, häufig auch,wenn kein bewusstes Erwachen erfolgte.NebenbefundeAutonome Symptome wie Herzrasen, Tachypnoeund/oder vermehrtes Schwitzen.EpidemiologieDie Lebenszeitprävalenz liegt bei nahezu100%. Albträume treten vermehrt beiKindern auf (10–50%), besonders in derersten Lebensdekade. Bei etwa 2–8 % derErwachsenen gibt es klinisch relevanteAlbträume.5.11 ParasomnienPrädisponierende undauslösende FaktorenEs werden idiopathische und symptomatischeAlbtraumformen unterschieden.Ätiologisch spielen genetische Faktorenund Persönlichkeitsfaktoren wie hoherNeurotizismusscore und Stress eine Rolle.Albträume sind ein häufiges Symptomposttraumatischer Belastungsstörungen.Psychische Erkrankungen wie Depressionen,Medikamente (Betablocker, Cholinergika,Cholinesterasehemmer, Antidepressiva,nichtsteroidale Antirheumatika,Kalziumantagonisten, Benzodiazepine,Hypnotika, Antibiotika, dopaminergeSubstanzen) und REM-Rebound-Phänomenewie z. B. im Rahmen eines Alkohol-oder Medikamentenentzugs könnenAlbträume auslösen. Frauen mit psychischenErkrankungen scheinen besondersvon Albträumen betroffen zu sein.Familienanamnese, GenetikGenetische Einflüsse scheinen eine Rollezu spielen, gesicherte Kenntnisse hierzuliegen noch nicht vor.Beginn, Verlauf, KomplikationenDas gehäufte Auftreten von Albträumenkann zu hohem Leidensdruck undWiedereinschlafstörungen nachts sowiezu psychosozialen Beeinträchtigungenführen.DiagnostikEine ausführliche Anamnese einschließlichder Erhebung des psychischen Befundesist meistens ausreichend. EinePolysomnographie kann differentialdiagnostischindiziert sein zum Ausschlussanderer Schlafstörungen oder zum Ausschlussnächtlicher Anfallsleiden. Differentialdiagnostischsind Albträume abzugrenzengegenüber dem Pavor nocturnus,der bevorzugt im ersten Nachtdrittelaus Tiefschlaf heraus auftritt und dernicht oder nur rudimentär erinnert wird.TherapieBei symptomatischen Formen ist die Behandlungder Grunderkrankung erforderlichbzw. ein Reduktions-, AuslassoderUmsetzversuch bei Annahme einerAuslösung durch Medikamente. Beibestehender Angstsymptomatik am Tagewird eine Psychotherapie empfohlen.Verhaltenstherapeutische Maßnahmenwie das Aufschreiben oder Aufmalender Trauminhalte sind sinnvoll. Ergänzendhat sich z. B. bei einer posttraumatischenBelastungsstörung die aus derVerhaltenstherapie stammende Methodeder Imagery Rehearsal Therapy bewährt.Ziel der Behandlung ist die Erarbeitungvon Lösungsmöglichkeiten in Albtraumsituationenund deren Umsetzung durchVorsatzbildung im Traum selbst. Im Rahmeneiner randomisierten, kontrolliertenStudie bei 88 Therapie- und 80 Kontrollpatientenmit Albträumen bei posttraumatischerBelastungsstörung konnte beieiner 3- und 6-monatigen Kontrolle einanhaltender signifikanter Effekt in Bezugauf die Albtraumfrequenz erreicht werden(Krakow et al. 2001).5.11.7 Schlafbezogenedissoziative Störungen SynonymeNächtliche (psychogene) dissoziative Störungen,hysterische somnambule Trance,dissoziative PseudoparasomnieDie Störungen können sich während dergesamten Schlafperiode in Phasen mitEEG-gesicherter Wachheit einstellen, entwederbeim Wach-Schlaf-Übergang oderinnerhalb einiger Minuten nach dem Erwachenaus dem Leicht- oder aus demREM-Schlaf. Es handelt sich um mit derSchlafphase assoziierte Varianten der diesbezüglichin der Klassifikation der psychiatrischenStörungen gemäß dem ManualDSM-IV definierte Auffälligkeiten. DieDissoziation erfasst bei den Betroffenenpsychische Funktionen wie Bewusstsein,Gedächtnis, Identität oder Wahrnehmungder Umgebung, die zuvor im Wachzustandunauffällig waren. Die Störungenkönnen im Verlauf, selten als Erstmanifestationeiner psychischen Erkrankungauftreten. Weitaus häufiger handelt es sichum das Wiederauftreten einer zuvor vorhandenenpsychischen Erkrankung. Therapeutischist die Behandlung der psychischenErkrankung erforderlich.5.11.8 Enuresis nocturna SynonymeSchlafenuresis, nächtliche Harninkontinenz,nächtliches BettnässenHauptbefundeEnuresis nocturna bezeichnet einen unwillkürlichenHarnabgang während desSchlafes. Die Kriterien für das Vorliegeneiner Störung sind erfüllt bei einem Auftretenab einem Alter von 5 Jahren undeinem geistigen Intelligenzalter von 4 Jahren,einer Mindestdauer der Symptomatikvon 3 Monaten, einer Häufigkeit vonzweimal pro Monat unterhalb eines Altersvon 7 Jahren und einmal pro Monat beiälteren Kindern. Es lassen sich 4 Gruppenunterscheiden, je nachdem, ob Miktionsauffälligkeitenauch am Tage vorliegen(nichtmonosymptomatisch, Non-MEN) oder nicht (monosymptomatisch,MEN) und ob die längste trockene Periodeweniger als 6 Monate (primär) oderSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |111

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungenmehr als 6 Monate (sekundär) andauerte.Eltern beschreiben die schwere Erweckbarkeitihrer Kinder.EpidemiologieJungen sind etwa 2,5 mal häufiger betroffenals Mädchen. Die Häufigkeit beträgtetwa 10–15% bei 5-Jährigen und 5–7 %bei 10-Jährigen. Eine Spontanheilung istbei etwa 15% der Kinder zu erwarten.Prädisponierende undauslösende FaktorenIm Rahmen der störungsspezifischen Diagnostiklassen sich prädisponierend v. a.psychosoziale Stressfaktoren erfassen, dieinsbesondere bei der Non-MEN von Bedeutungsind. Bei Kindern mit primärerMEN finden sich kinderpsychiatrischeAuffälligkeiten nicht häufiger als im Normalkollektiv.Als Risikofaktor für ein Wiederauftretendes nächtlichen Einnässens(sekundäre MEN) gelten besondere Lebensereignisse(Geburt eines Geschwisterkindes,Trennung der Eltern, Tod einesVerwandten, Wohnort-/Umfeldwechselu. a.).Familienanamnese, GenetikDie MEN ist eine vererbte Störung mit genetischerHeterogenität. Wenn ein Elternteileingenässt hat, liegt das Risiko für dieKinder bei 44%, waren beide Eltern betroffen,bei 77%. Die genetische Dispositionzum nächtlichen Einnässen bleibtauch nach dem Trockenwerden bestehenund kann in Risikosituationen reaktiviertwerden.DiagnostikOrganische Grunderkrankungen wie Epilepsie,neurologische Inkontinenz, strukturelleVeränderungen des Harntraktesund medizinische Erkrankungen, hierbeiinsbesondere Störungen der Volumenregulation,müssen durch fachärztliche Untersuchungenausgeschlossen werden. NebenAnamnese, Exploration und körperlicherUntersuchung sind Urinstatus, beiVerdacht auf Harnwegsinfekt auch Urinbakteriologie,Sonographie von Nieren,ableitenden Harnwegen und Blase zumAusschluss von strukturellen Fehlbildungen,Bestimmung von Blasenwanddickeund Resturin als funktionelle Zeicheneiner Blasendysfunktion sowie ein 24-Stunden-Miktionsprotokoll erforderlich.Bei V. a. Detrusor-Sphinkter-Dyskoordinationist eine Uroflowmetrie mit Beckenboden-EMG,bei Verdacht auf einen vesikoureteralenReflux oder eine subvesikaleAbflussbehinderung eine Miktions-Cysto-Urographie erforderlich. Invasive urologischeUntersuchungen sollten bei entsprechendemVerdacht nach Ausschöpfungaller nichtinvasiven Möglichkeitendurchgeführt werden. Die Schlafarchitekturbei Kindern mit MEN ist unauffällig.Das Einnässen tritt in allen Schlafphasenauf, zumeist aber im Non-REM-Schlaf imersten Drittel der Nacht. EEG-Auffälligkeitenim Zusammenhang mit Einnässensind nicht beschrieben (s. auch Leitliniender Deutschen Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie2007).TherapiePrimäre und sekundäre Formen der Enuresisnocturna werden gleich behandelt,dabei ist die höhere psychiatrische Komorbiditätletzterer zu berücksichtigen(Übersicht bei Hjälmas et al. 2004). VorBeginn einer spezifischen Therapie solltenBeratung mit positiver Verstärkung,Entlastung und Entmystifizierung desProblems, Motivationsaufbau und Kalenderführungstehen (Läckgren et al. 1999).Die apparative Verhaltenstherapie (AVT)mittels Weckapparaten ist Mittel der erstenWahl bei der Therapie der Enuresisnocturna (Moffat 1997; Houts et al. 1994;Mellon 2000). Wenn keine Indikation fürdie AVT vorliegt (mangelnde Motivation,familiäre Belastungen u. a.) kann mit einerPharmakotherapie mit Desmopressin(van Kerrebroeck 2002) begonnen werden(Applikation von 0,2–0,4 mg abendsperoral; Dosistitration über 4 Wochen,bei erreichter Trockenheit wird die niedrigsteerforderliche Dosierung weitere 4bis 8 Wochen gegeben, spätestens nach12 Wochen Absetzversuch). Falls mit einerBehandlungsform kein Erfolg erzieltwerden kann, ist ein Wechsel auf die andereForm zu empfehlen, also von AVTauf Desmopressin oder von Desmopressinauf AVT (Hjälmas et al. 2004). DerEinsatz von Imipramin ist mit Evidenzgrad1 nachgewiesen (Houts et al. 1994),der Einsatz erfolgt aufgrund kardialerNebenwirkungen jedoch nur bei strengerIndikationsstellung und unter regelmäßigerkardiologischer Diagnostik undBeobachtung.5.11.9 SchlafbezogenesStöhnen SynonymeKatathrenieMonotones, irreguläres, oft sehr lautesStöhnen während des Schlafes, das vonden Betroffenen zumeist nicht selbstwahrgenommen wird. Das Stöhnen trittausschließlich während der Exspirationauf und ist von einer tiefen Inspiration gefolgt.Der Krankheitsbeginn liegt häufig inder Kindheit. In der Literatur gibt es nur45 publizierte Fälle. Differentialdiagnostischsind die zentrale Schlafapnoe, Somniloquie,epileptische Anfälle, Schnarchen,schlafbezogener Laryngospasmusund nächtliches Asthma auszuschließen.Eine wirksame medikamentöse Therapieist nicht bekannt.5.11.10 Exploding-Head-Syndrom Betroffene berichten, beim Einschlafenoder Erwachen ein lautes Geräusch, begleitetvon einem Explosionsgefühl imKopf, jedoch keine Schmerzen wahrzunehmen.Autonome Symptome wieHerzrasen oder Schwitzen können aktiviertwerden. Die Frequenz der Ereignissekann von singulär oder Auftretenmit monatelangen Abständen bis hin zumehrfachen Ereignissen in einer Nachtreichen. Die Störung kann in jedem Alterauftreten, bevorzugt bei älteren Menschen.Frauen scheinen etwas häufiger betroffenzu sein. Eine ältere Arbeit (Sachs etal. 1991) berichtet einen positiven therapeutischenEffekt von Clomipramin.5.11.11 SchlafbezogeneHalluzinationen SynonymeHypnagoge oder hypnopompe HalluzinationenHauptbefundeSchlafgebundene Halluzinationen sindüberwiegend visuelle, selten auditiveoder taktile halluzinative Erlebnisse, die112 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.11 Parasomnienzu Schlafbeginn (hypnagog) oder beimErwachen aus dem Schlaf heraus (hypnopomp)auftreten (Silber et al. 2002). Meistenstreten sie als isoliertes Phänomen inForm kurzer Episoden mit traumähnlichenBildern kurz nach dem Erwachenin der zweiten Nachthälfte oder nahe demendgültigen Erwachen auf. Oft kommensie assoziiert mit Schlaflähmungen vor.EpidemiologieFür die hypnagoge Form wird eine Prävalenzvon 25–37% berichtet, für die hypnopompeForm von 7–13%.Prädisponierende undauslösende FaktorenAls prädisponierend werden junges Lebensalter,Alkoholgenuss, dauerhafteMedikamenteneinnahme, affektive Störungen,Einschlafstörungen und anhaltenderSchlafmangel angesehen. RezidivierendeFormen sind selten, ihr Beginnist in jedem Lebensalter beschrieben. Esist anzunehmen, dass ein erstmaligesAuftreten im höheren Lebensalter häufigdurch eine organische Erkrankung getriggertist.DiagnostikDifferentialdiagnostisch sind andere Erkrankungenauszuschließen, die komplexe,auch nächtliche visuelle Halluzinationenbedingen können, wie eine Narkolepsie,mesencephale Schädigungen, medikamentösbehandelte Parkinson-Krankheit,Lewy-Body-Demenz, Charles Bonnet-Syndrom(visuelle Halluzinationennach Erblindung), Schizophrenie oderfokale Epilepsien.TherapieEs existieren keine kontrollierten Studienzu Behandlungsempfehlungen. ÜblicheEmpfehlungen zur Optimierung derSchlafhygiene sollten ebenso berücksichtigtwerden wie verhaltenstherapeutischeMaßnahmen, beispielsweise das Schlafenbei gedimmtem Licht bzw. einfachem Zugriffzum Lichtschalter oder das Führenvon Traum- bzw. Erlebnistagebuch. Kasuistischwird eine Besserung nach Absetzenvon Betablockern und durch den Einsatzvon Benzodiazepinen (Temazepam undClonazepam) sowie trizyklischen Antidepressiva(Amitriptylin und Nortriptylin)berichtet. Therapieversuche mit atypischenNeuroleptika (Quetiapin) oderniedrigpotenten Neuroleptika werdendiskutiert.5.11.12 SchlafbezogeneEssstörung SynonymeSBES, Schlafstörung durch nächtlichesEssen und Trinken, „sleep-related eatingdisorder“ (SRED)HauptbefundeEs kommt zum unwillkürlichen Auftretenvon Essepisoden während des Schlafesbzw. aus dem Schlaf heraus. Für die Episodebesteht nur partielle Erinnerung. Währendder Episoden sind die meisten Betroffenennur schwer erweckbar, anderewiederum sind bei vollem Bewusstsein.NebenbefundeHäufig mit NREM-Parasomnien assoziiert;bei Assoziation mit Schlafwandeln istdies meistens zuerst aufgetreten.EpidemiologieEtwa zwei Drittel der Betroffenen sindweiblichen Geschlechts. Die Prävalenzbei Frauen war mit 1,6% ermittelt worden.Bei Patienten mit einer Essstörung ist dasVorkommen einer schlafbezogenen Essstörungerhöht (8,7–16,7%). In einer Populationvon psychiatrischen Patientenerfüllen 12,3% der Untersuchten die Kriterieneiner schlafbezogenen Essstörung.(Winkelmann et al.1999)Prädisponierende undauslösende FaktorenDas Auftreten einer SBES kann durch Nikotin-oder Alkoholentzug, eine strengekalorienreduzierte Diät oder eine nichtschlafbezogene Essstörung begünstigtwerden. Auch medikamentöse Triggerwie Benzodiazepinrezeptoragonisten(Zolpidem), Triazolam, Lithium und atypischeNeuroleptika sind beschrieben.Beginn, Verlauf, KomplikationenBetroffen sind v. a. Frauen im jungen Erwachsenenalter.Wird die Störung durchTrigger wie Medikamente oder Nikotinentzugausgelöst, kann sie in jedem Lebensaltervorkommen. Bei beeinträchtigterWahrnehmung besteht die Gefahrder Verletzung oder der Aufnahme gesundheitsschädlicherStoffe wie Spülmitteloder ungenießbarer Substanzen wieTiernahrung oder Tiefgefrorenes. Als unmittelbareFolgestörungen können morgendlicheAppetitlosigkeit oder abdominelleBeschwerden vorkommen, langfristigeFolgen sind Gewichtszunahme oderdepressive Verstimmung. Wenn es sichnicht um eine durch vermeidbare/behandelbaretriggerinduzierte Störung handelt,droht ein chronischer Verlauf.DiagnostikDas wichtigste Hilfsmittel zur Diagnosestellungist die Fremdanamnese. Sie sollteinsbesondere Hinweise auf nächtlicheVerletzungen, morgendliche abdominelleBeschwerden oder Appetitlosigkeit, Gewichtsveränderungenund psychischeBeeinträchtigung erfassen. Ein Diabetesmellitus oder Hypoglykämien, beispielweisedurch ein Insulinom, sowie Magenschmerzenbei gastroösophagealemReflux oder Gastritis bzw. peptische Ulcerasollten als Ursache für die nächtlicheEssstörung ebenso ausgeschlossen werdenwie eine rezidivierende Hypersomniemit Essattacken (s. Abschn. 5.9.4.1).Durch eine polysomnographische Untersuchunglassen sich komorbide Schlafstörungenerfassen. PolysomnographischeUntersuchungen haben Hinweise aufArousal-Störungen mit häufigen Aufwachepisodenüberwiegend aus dem NREM-Schlaf ergeben, wobei gleichzeitig desorientiertesVerhalten im Sinne der Schlaftrunkenheitbeobachtet wurde.TherapieBeratung hinsichtlich der Schlafhygiene,verhaltenstherapeutische Empfehlungenzu Stessreduktion, Verschließenvon Nahrungsmitteln oder Zubereitungund Bereitstellung kalorienarmerHäppchen sind individuell in Betrachtzu ziehen. Bei medikamentös induzierterschlafbezogener Essstörungsollte die auslösende Substanz abgesetztwerden, wodurch es zumeist zum Sistierender Störung kommt. In einer doppelblinden,placebokontrollierten Studieüber 8 Wochen mit 34 Patienten konntebei 71% (58% mit Remission der Symptome)in der Verum- gegenüber 18%Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |113

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen$ Empfehlungen zu Parasomnien*SchlafwandelnF Verhaltenstherapeutische Maßnahmen einschließlich Aufklärung, Vorsatzbildung und Erlernenvon Entspannungstechniken sowie das Verfahren des antizipatorischen Weckens werdenempfohlen (C).F Bei Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung wird die Gabe von Clonazepamempfohlen (C).Pavor nocturnusF Als nichtmedikamentöses Verfahren kann antizipatorisches Wecken empfohlen werden (C).F Bei Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung wird eine 20-tägige Behandlung mitL-5-Hydroxytryptophan (B) oder der kurzfristige Einsatz von Clonazepam in niedrigstmöglicherDosis empfohlen (D).REM-Schlaf-VerhaltensstörungF Bei Verdacht auf RBD schwerer Ausprägung und Progredienz wird aus differentialdiagnostischenGründen die Polysomnographie mit Videometrie empfohlen (C).F Die Einnahme von Clonazepam vor dem Schlafengehen wird empfohlen (C).F Die Behandlung mit Melatonin wird empfohlen (C).AlbträumeF Zur Behandlung von Albträumen wird Verhaltenstherapie empfohlen (C).Enuresis nocturnaF Eine AVT mittels Weckapparaten wird empfohlen (A).F Die medikamentöse Behandlung mit Desmopressin wird empfohlen, wenn keine Indikation fürdie AVT vorliegt oder mit der AVT kein Behandlungserfolg erreicht wurde (A).Schlafbezogene Essstörung:F Sollte sich die SBES durch verhaltenstherapeutische Maßnahmen (D) und nach Absetzenmöglicher triggernder Substanzen nicht bessern, wird der Versuch einer medikamentösenBehandlung mit Sertralin empfohlen (B).F Ropinirol und Topiramat können als Mittel der zweiten Wahl eingesetzt werden (C).* die Empfehlungen zur Therapie gelten für Erwachsenein der Placebogruppe ein positiver Effektvon 50–200 mg/Tag Sertralin in Bezugauf die Minderung nächtlicher Essattacken,die abendliche Hyperphagie,nächtliche Aufwachereignisse und eineBesserung des Punktwertes auf der Beck-Depressions-Skala nachgewiesen werden(p

5.12 Schlafbezogene Bewegungsstörungen/RLSForschungsbedarfEs besteht Klärungsbedarf hinsichtlicheines sinnvollen diagnostischen Vorgehensbei häufigen Parasomnien wie denArousal-Störungen oder REM-Schlaf-Verhaltensstörungen. Wichtige Skalenwie die FLEP-Skala, welche die diagnostischeAbgrenzung von Arousal-Störungengegenüber schlafgebundenen epileptischenAnfällen erleichtern, sollten ineiner deutschen Fassung validiert werden.Es fehlen kontrollierte Therapiestudienzur Behandlung der häufigen Parasomnienwie Arousal-Störungen, Albträumeund REM-Schlaf-Verhaltensstörung.$ Empfehlungen siehe Seite 114.5.12 SchlafbezogeneBewegungsstörungenEs handelt sich um relativ einfache, stereotype,nichtintentionale Bewegungen, dieden Schlaf stören. Sämtliche Körpermuskelnkönnen involviert sein. Das Restless-Legs-Syndromwird hier klassifiziert,da es mit den stereotypen PLMS assoziiertist. Einige der schlafbezogenen Bewegungsstörungenkönnen auch im Wachenauftreten (. Tab. 5.12.1).5.12.1 Restless-Legs-Syndrom SynonymeRLS, Ekbom-Syndrom, Syndrom der ruhelosenBeineHauptbefundeLeitsymptom ist ein unangenehmer Bewegungsdrangder Beine, selten auch der Arme,der ausschließlich oder überwiegendin Ruhe und Entspannung v. a. am Abendund in der Nacht, mit einem Maximumkurz nach Mitternacht, auftritt. Meistens,aber nicht zwingend, sind damit sensibleSymptome wie Kribbeln, Ziehen, Reißen,Stechen, Druckgefühl, schmerzhafte odervom Patienten nicht näher beschreibbareMissempfindungen verbunden. Die Beschwerdentreten beidseitig mit wechselnderSeitenbetonung auf. Durch Bewegender Beine oder Lagewechsel im Bettkönnen die Beschwerden etwas reduziertwerden. Zumeist stehen die Patienten jedochauf und gehen umher, wodurch typischerweiseein Sistieren oder eine deutlicheLinderung der Beschwerden erzieltwerden kann. Neben Einschlafstörungen,verursacht durch RLS-Symptome, tretenbei vielen Patienten Durchschlafstörungendurch häufiges Erwachen auf. In dennächtlichen Wachphasen stehen die Patientenauf und gehen umher bzw. versuchendurch Wechselduschen, Massagenoder Gymnastikübungen der Beine eineBeschwerdelinderung herbeizuführen.Ein- und Durchschlafstörungen sindmeistens der Grund, dass Patienten ärztlicheHilfe in Anspruch nehmen (Allen etal. 2003).NebenbefundeEin Teil der Patienten berichtet über dasAuftreten von unwillkürlichen Zuckungender Beine in Ruhesituationen, v. a.nachts während des Schlafes, die als periodischeBeinbewegungen im Schlaf (PeriodicLimb Movements in Sleep, PLMS)polysomnographisch objektiviert werdenkönnen. PLMS führen häufig zu kurzzeitigenWeckreaktionen (PLMS-Arousals)oder zu kompletten Aufwachreaktionen(PLMS-Awakening). Die Anzahlan PLMS-Arousals, die zu einer Störungder Schlafkontinuität führen, wird häufigals Indikator für den Schweregrad einesRLS angesehen (Allen et al. 2003; Oertelet al. 2006).EpidemiologieDie Prävalenz wird in neueren Untersuchungenmit 5–10% (Berger et al. 2004;Högl et al. 2003; Phillips et al. 2000; Rothdachet al. 2000) angegeben. Das Erkrankungsaltervariiert vom frühen Kindesalterbis über das 80. Lebensjahr hinaus(Montplaisir et al. 1997; Walters et al.1996). Die Prävalenz eines therapiebedürftigenRLS bei Erwachsenen in einerAllgemeinarztpraxis liegt bei 3,4%. Nur12,9% der Betroffenen wurden jedochin einer multinationalen Studie von ihremPrimärarzt diagnostiziert und selbstbei einer korrekten Diagnosestellung oftmalsnicht adäquat behandelt (Hening etal. 2004).Tab. 5.12.1 Schlafbezogene BewegungsstörungenDiagnosen nach ICSD-2 a)Restless-Legs-Syndrom (RLS)Periodic-Limb-Movement-Disorder (PLMD)Schlafbezogene BeinkrämpfeSchlafbezogener BruxismusSchlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungena)ICD-10-Kodierung s. Abschn. 4.3Prädisponierende undauslösende FaktorenZu den häufigsten sekundären (symptomatischen)Formen gehören das RLS beiUrämie (Collado-Seidel et al. 1998; Gigliet al. 2004), bei Eisenmangelanämieund bei niedrigen Ferritinwerten auchohne Eisenmangelanämie (Allen u. Earley2007) sowie in der Schwangerschaft(Manconi et al. 2004b). Ein RLS tritt auchauf bei diversen neurologischen Erkrankungenwie Polyneuropathien (Gemignaniu. Brindani 2007; Gemignani et al.1997; Gemignani et al. 1999; Iannacconeet al. 1995; Polydefkis et al. 2000; Salviet al. 1990), Myelopathien (Manconi etal. 2008; Winkelmann et al. 2000), MultiplerSklerose (Auger et al. 2005; Manconiet al. 2007), M. Parkinson (Garcia-Borreguero et al. 2003) und spinocerebellärenAtaxien (Abele et al. 2001; Boeschet al. 2006; Reimold et al. 2006; Schols etal. 1998), und zwar möglicherweise häufigerals in der gesunden Normalbevölkerung.Ein pharmakogen induziertes RLSwurde überwiegend bei dopaminantagonistischwirkenden Substanzen wie denklassischen Neuroleptika, aber auch beiMetoclopramid, den tri- und tetrazyklischenAntidepressiva, Serotonin-Wiederaufnahmehemmernund gelegentlichauch bei sog. atypischen Neuroleptika beobachtet(Trenkwalder et al. 2008).Familienanamnese, GenetikDie Prävalenz des idiopathischen RLSist unter Angehörigen ersten Gradesvon RLS-Patienten 3- bis 5-mal so hochwie bei Personen ohne RLS. Dies bedeutet,dass mehr als 50% der Patienten miteinem idiopathischen RLS eine positiveFamilienanamese haben. Durch genomweiteKopplungsanalysen in RLS-Familiensind mehrere Loci für das RLS kartiertworden. Im Rahmen einer genomweitenAssoziationsstudie wurden genetischeRisikovarianten in vier Regionenidentifiziert, in denen die Gene MEIS1,BTBD9, LBXCOR1/MAP2K5 und PT-PRD annotiert sind. Träger eines Risiko-Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |115

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungenallels haben ein 50% erhöhtes Risiko anRLS zu erkranken (Schormair et al. 2008;Winkelmann et al. 2008; Winkelmann etal. 2007a; Winkelmann et al. 2007b).Beginn, Verlauf, KomplikationenDer Verlauf der Erkrankung kann erheblichvariieren. Der durchschnittlicheBeginn der Beschwerden wird bei Patientenmit familiärem RLS häufig vor dem30. Lebensjahr angegeben (Winkelmann2002). Das RLS verläuft i. d. R. chronischprogredient,kann jedoch (besonders zuBeginn der Erkrankung) nur milde ausgeprägtund von wochen- bis monatelangen,weitgehend symptomfreien Intervallenunterbrochen sein. Die eher langsameProgredienz der Symptomatik bei der idiopathischen(familiären) Form führt zumeisterst zwischen dem 50. und 60. Lebensjahrzu einer Therapiebedürftigkeit.In 10 bis 20% können die Beschwerdenaber schon in der Kindheit oder imJugendalter beginnen (Montplaisir et al.1997; Walters et al. 1996). Bei manchenPatienten ist der Schlaf bereits zu Beginnder Erkrankung in einzelnen Nächten, indenen RLS-Beschwerden auftreten, gestörtund die Schlafeffizienz teils deutlichreduziert. Bei anderen treten Schlafstörungenim Verlauf hinzu.Das Nicht-zur-Ruhe-kommen, die assoziiertenSchlafstörungen, die Zunahmeder Beschwerden im Laufe der Zeit, dasBetroffensein weiterer Angehöriger unddie ständige Einnahme von Medikamentenzur Linderung der Symptome stellenoftmals eine erhebliche psychosoziale Belastungund Minderung der Lebensqualitätfür die Betroffenen dar. Zu den häufigenFolgeerscheinungen gehören Gereiztheit,Müdigkeit und Anspannung,oftmals bedingt durch das erheblichechronische Schlafdefizit. Die Betroffenenziehen sich vielfach aus dem gesellschaftlichenund sozialen Leben zurück, da sieden Bewegungsdrang der Beine nicht unterdrückenkönnen. Zudem fühlen sichviele Patienten mit ihren Beschwerdenim Umfeld unverstanden und bleibenauch ihrem Freundeskreis fern (Happeet al. 2006). Eine Assoziation mit Depressionenund Ängstlichkeit ist beschrieben(Winkelmann et al. 2005). Ein RLS, daswährend der Schwangerschaft erstmaligoder verstärkt auftritt, sistiert meistenskurz nach der Entbindung (Manconi etal. 2004a).DiagnostikDie Diagnose eines RLS kann üblicherweiseanamnestisch gestellt werden. Nachden derzeit gültigen Kriterien der InternationalRestless Legs Syndrome StudyGroup (IRLSSG) müssen dafür die folgenden4 essentiellen Kriterien erfüllt sein(Allen et al. 2003):1. Bewegungsdrang der Beine, gewöhnlichbegleitet von oder verursachtdurch ein unbehagliches und unangenehmesGefühl in den Beinen.Manchmal besteht der Bewegungsdrangohne das unangenehme Gefühl,und manchmal sind auch die Armeoder andere Körperregionen zusätzlichzu den Beinen betroffen.2. Der Bewegungsdrang oder die unangenehmenGefühle beginnen oderverschlechtern sich während Ruhezeitenoder bei Inaktivität wie Sitzenoder Liegen.3. Der Bewegungsdrang oder die unangenehmenGefühle werden durch Bewegungwie Laufen oder Dehnen teilweiseoder vollständig gebessert, zumindestso lange, wie diese Aktivitätandauert.4. Der Drang, sich zu bewegen, oderdie unangenehmen Gefühle sind amAbend oder nachts schlimmer alswährend des Tages oder treten ausschließlicham Abend oder nachts auf.Wenn die Symptome sehr stark sind,kann es sein, dass die Verschlechterungin der Nacht nicht mehr bemerkbarist, aber sie muss früher einmalbestanden haben.Schwierigkeiten in der Diagnosestellungkönnen dann auftreten, wenn die Diagnostikaufgrund unzureichender Informationenoder interagierender Begleiterkrankungenerschwert ist. In fortgeschrittenenStadien stellt sich die RLS-Symptomatikoft etwas untypisch dar und kannzu diagnostischen Problemen führen. Sogenannteunterstützende Kriterien erleichternin unklaren Fällen eine diagnostischeZuordnung.Die 3 unterstützenden Kriterien sind(Allen et al. 2003):1. Das positive Ansprechen der RLS-Symptomatik auf eine dopaminergeTherapie. Erfahrungsgemäß zeigendie meisten RLS-Patienten einen zumindestinitialen positiven therapeutischenEffekt auf die Gabe von L-Dopaoder auf niedrige Dosen von Dopaminagonisten.2. Der polysomnographische Nachweisvon Periodischen Beinbewegungenim Schlaf (Periodic Limb Movementsin Sleep, PLMS). PLMS tretenbei mindestens 85% der erwachsenenRLS-Patienten auf. PLMS könnenjedoch auch bei anderen Erkrankungenoder in höherem Lebensaltervorkommen.3. Eine positive Familienanamnese, diebei mehr als 50% aller RLS-Patientengegeben ist. Die Prävalenz des RLS istunter Angehörigen ersten Grades vonRLS-Patienten 3- bis 5-mal so hochwie bei Personen ohne RLS.Weiteres Vorgehen: Die körperliche, v. a.die neurologische Untersuchung ergibtmeistens keine auffälligen Befunde undträgt mit Ausnahme komorbider Erkrankungenoder sekundärer Formen des RLSnicht zur Diagnosestellung bei. Bei Verdachtauf eine Neuropathie sind elektrophysiologischeUntersuchungen indiziert.Dabei sollte jedoch beachtet werden,dass sich die sog. Small-Fiber-Polyneuropathienicht mit den üblichen neurographischenund elektromyographischenTechniken nachweisen lässt. Das Vorliegeneiner Polyneuropathie, Radikulopathieoder Myelopathie sollte beurteilt werden,da diese Erkrankungen möglicherweiseein RLS verstärken und ggf. anderetherapeutische Maßnahmen erfordern.Die Untersuchung des Eisenstatus wirdempfohlen, da ein Eisenmangel und sogarschon niedrig normale Ferritinwerteals mögliche Auslöser eines RLS durch Eisensubstitutionleicht zu behandeln sind.Nach klinischer Erfahrung ist ein Ferritinwertvon mindestens 50 mcg/l anzustreben(Allen u. Earley 2007). WeitereBlutuntersuchungen sind in aller Regelnicht notwendig. Ein Gentest kann nichtempfohlen werden.L-DOPA-Test: Das Ansprechen auf L-Dopa wird in der klinischen Praxis gelegentlichzum diagnostischen Nach-116 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.12 Schlafbezogene Bewegungsstörungen/RLSweis eines RLS verwendet, insbesondere,wenn eine dopaminerge Therapie bishernicht erfolgte bzw. der initiale Therapieeffektnicht eindeutig eruierbar ist. Beimsog. L-DOPA-Test wird eine einmaligeDosis von 100 mg L-Dopa nach Einsetzender Beschwerden verabreicht undnach 1 bis 2 h das Ansprechen anhand einervisuellen Schweregradsskala (0–100)bestimmt. Bei einer Sensitivität von 88%und einer Spezifität von 100% kann durchden Test in 90% eine korrekte Diagnosegestellt werden. Als positives Testergebniswird die Verbesserung um ≥50% auf derSchweregradskala angesehen. Der Test istv. a. hilfreich zum Ausschluss von RLS-Mimics, wie beispielsweise Polyneuropathie,da sich hier in aller Regel ein negativerL-DOPA-Test mit weniger als 50%Besserung findet. Eine negative Responsemit weniger als 50% Besserung unter L-DOPA schließt ein RLS jedoch nicht definitivaus (Stiasny-Kolster et al. 2006).Polysomnographie (PSG): Die Durchführungeiner PSG kann bei folgendenPatienten erforderlich sein (Hornyak etal. 2001):F Patienten mit einem atypischen RLS,die nicht auf dopaminerge Therapieansprechen, oder Patienten mit anhaltenderSchlafstörung unter Therapie.F Patienten mit Tagesschläfrigkeit alsLeitsymptom und geringgradig ausgeprägterRLS-Symptomatik.F Junge Patienten mit einem schwerenRLS vor Beginn einer Dauertherapiemit dopaminergen Substanzen oderOpiaten.F Patienten, bei denen eine gutachterlicheStellungnahme erfolgen soll.Die polysomnographische Untersuchungkann die Ausprägung der Schlafstörungfeststellen und weitere schlafbezogene Erkrankungenausschließen, die Hypersomnieverursachen können, wie beispielsweiseobstruktive Schlafapnoe. Eine RLS-spezifischePSG-Befundkonstellation gibt esnicht, am häufigsten findet man ein fragmentiertesSchlafprofil mit häufigen Stadienwechseln,häufigen Wachphasen, vermehrtemAnteil an Stadium 1 und verlängerterSchlaflatenz. Der Nachweis vonPLMS trägt zur Unterstützung der Diagnosebei, insbesondere wenn ein Bezugzu unmittelbar folgenden zentralnervösenAktivierungsreaktionen ersichtlichwird. PLMS sind aber nicht obligat, darund 20% der RLS-Patienten PLMS-Werteim Normbereich aufweisen. PLMS sindnicht spezifisch, da sie auch ohne RLSauftreten können. Respiratorische PLMSwerden bei schlafbezogenen Atmungsstörungengefunden und können mittelsPSG gut unterschieden werden.Die häufigste und wichtigste Differentialdiagnosedes RLS ist die Polyneuropathie(PNP), insbesondere die Small-Fiber-Neuropathie.Erschwerend kann beider Abgrenzung sein, dass einige Patientensowohl eine PNP als auch eine eindeutigeRLS-Symptomatik aufweisen. Zuden weiteren Differentialdiagnosen gehören„painful legs and moving toes“, nächtlicheWadenkrämpfe, Myelopathien wieRückenmarkkompressionssyndromeoder spinale Gefäßmalformationen, chronischeSchmerzsyndrome, Gelenk-, Muskel-oder Gefäßerkrankungen, generalisierteinnere Unruhe z. B. im Rahmen einerpsychischen Erkrankung, durch Neuroleptikainduzierte Akathisie, Depressionmit somatischen Symptomen. Bei imVordergrund stehender Tagesmüdigkeitkommen differentialdiagnostisch Periodic-Limb-Movement-Disorder(PLMD)oder obstruktive Schlafapnoe in Betracht(Beneš et al. 2007; Högl et al. 2007).TherapieDie Indikation zur Therapie bei RLS stelltsich aus dem subjektiven Leidensdruck,insbesondere dem Ausmaß der Schlafstörungen.Bei symptomatischem RLS kanndie Behandlung des Grundleidens zu einerBeschwerdereduktion führen, so beispielsweisedurch Eisensubstitution bei Eisenmangeloder bereits niedrig normalenFerritinwerten (Eisensubstitution bei Ferritin

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.12.2 Studien zur Therapie bei Restless-Legs-SyndromAutor ErscheinungsjahrLand Studientyp Population Patientenzahl(n)Intervention StudienendpunktDopaminergikaLevodopaBrodeur et al.1988 Kanada DB, Placebo Idiopathisches RLS 6 Levodopa/Benserazid 100 mg Aufmerksamkeitdurch Fra-gebogen, PSG,SIT, MSLTTrenkwalderet al.1995 International RCT, DB, CO,PlaceboIdiopathisches undurämisches RLS28 Levodopa/Benserazid (imMittel 146 mg)3 primäre Endpunkte:PLM-Index,Schlafzeit,subjektiveSchlafqualitätWalkeret al.1996 USA RCT, DB, Placebo,COUrämisches RLS 5 Levodopa/Carbidopa100/25 mgBeinbewegungen,verbesserterSchlafStaedt at al. 1997 Deutschland Randomisiert,DB, COIdiopathisches RLS 11 Pergolid 0,125 mg vs. Levodopa/Carbidopa250 mgPSG undklinische InterviewsCollado-Seidel et al.1999 Deutschland RCT, DB, Placebo,COIdiopathisches undsekundäres RLS30 RR-Levodopa 100 oder200 mg plus CR-Levodopa/Benserazid 100/25 mg oder200/50 mg vs. RR-Levodopaplus PlaceboPLMSI, %TIBohne LM,subjektiveSchlafqualitätwährend derletzten WocheEffekt auf Studienendpunkt, p-Wert EvidenzgradKein signifikanter Unterschied in den Fragebögen;PSG: Reduktion der Schlaflatenz(p

5.12 Schlafbezogene Bewegungsstörungen/RLSTab. 5.12.2 (Fortsetzung) Studien zur Therapie bei Restless-Legs-SyndromAutor ErscheinungsjahrBenes et al. 1999 Deutschland RCT, DB, Placebo,COEisensehret al.Micozkadiogluet al.Trenkwalderet al.Land Studientyp Population Patientenzahl(n)2004 International RCT, DB, Verum/Placebo,COIdiopathisches undurämisches RLSIdiopathisches RLS,PLM>10 (PSG) tägl.SymptomeIntervention Studienendpunkt32 Levodopa/Benserazid100/25 mg 1 oder 2 Tbl.20 Slow-release Valproinsäure600 mg, Slow-release Levodopa/Benserazid200/50 mg2004 Türkei RCT, CO Dialysepatienten 15 Gabapentin 200 mg oder125 mg Levodopa2007 International RCT, DB, parallelErgot-DopaminagonistenBromocriptinWalters et al.1988 USA RCT, DB, Placebo,COPergolidStaedt et al. 1997 Deutschland Randomisiert,DB, COEarley et al. 1998 USA RCT, DB, Placebo,parallel,MCWetteret al.1999 Deutschland RCT, DB, Placebo,CO, MCIRLS>10, RLS 6: RLS inder Nacht ≥4361 Levodopa 200–300 mg vs.Cabergolin 2–3 mgPLMSI, %TIBohne LM, subjektiveSchlafqualitätHäufigkeit undSchweregradder RLS-Symptome,PSGIRLS (Kurzform),SF-36Nicht spezifiziert 6 Bromocriptin 7,5 mg Nicht spezifiziertIdiopathisches RLS 11 Pergolid 0,125 mg vs. Levodopa/Carbidopa250 mgNicht spezifiziert 16 Pergolid, mittlere Dosis0,35 mgPLMI>5/h,Schlaflatenz>25 min,Schlafeffizienz

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.12.2 (Fortsetzung) Studien zur Therapie bei Restless-Legs-SyndromAutor ErscheinungsjahrEffekt auf Studienendpunkt, p-Wert Evidenzgrad1bTrenkwalderet al.CabergolinStiasny-Kolsteret al.Land Studientyp Population Patientenzahl(n)2004 International RCT, DB, Placebo,MC2004 Deutschland RCT, DB, Placebo,parallel,MCOertel et al. 2006 Deutschland RCT, DB, Placebo,parallel,MCTrenkwalderet al.2007 International RCT, DB, aktiveSubstanz,parallel, MCDihydroergocriptin (DHEC)Tergau et al.2001 Deutschland Offen, prospektiv,MCLisuridBenes et al. 2006 Deutschland 2 Wochen offen,1 WocheRCT, DB, Placebo,parallelPLMI>5/h, Schlaflatenz>25 min,Schlafeffizienz4Idiopathisches RLS,IRLS>10, RLS-6: RLSin der Nacht >4, PLM-SAI >5/hIRLS>10, RLS 6: RLS inder Nacht ≥4Idiopathisches undsekundäres RLSIRLS≥10; RLS-6: RLSam Tage ≥3, Ansprechenauf Lisurid inder offenen PhaseIntervention Studienendpunkt100 Pergolid 0,25–0,75 mg PLMSAI, SE PLMSAI=–13 (Placebo –4; p=0,004);SE=11,3% (Placebo 6,1%; p=0,196).85 Cabergolin 0,5 mg, 1 mg,2 mg oder PlaceboRLS-6, RLS-Schweregradwährend derNachtReduktion des RLS-6 Schweregrades währendder Nacht (p5 PLMS/h, IRLS>1565 ITT=59 Ropinirol 0,25–4,0 mg/Tag,PlaceboIRLS IRLS: –16,1 (Cabergolin), –9,6 (Levodopa);p

5.12 Schlafbezogene Bewegungsstörungen/RLSTab. 5.12.2 (Fortsetzung) Studien zur Therapie bei Restless-Legs-SyndromAutor ErscheinungsjahrEffekt auf Studienendpunkt, p-Wert Evidenzgrad1bTrenkwalderet al.Walterset al.Bliwiseet al.Land Studientyp Population Patientenzahl(n)2004 International RCT, DB, Placebo2004 USA RCT, DB, Placebo,parallel2005 USA DB, RCT, Placebo,parallelIdiopathisches RLS,IRLS-Score≥15Idiopathisches RLSIRLS≥15Intervention Studienendpunkt284 (ITT) Ropinirol 0,25–4,0 mg/Tag,Placebo267ITT=266Bogan et al. 2006 USA DB, Placebo Idiopathisches RLS 381ITT=321Montplaisiret al.PramipexolMontplaisiret al.Partinenet al.Winkelmanet al.Ropinirol 0,25–4,0 mg/Tag,PlaceboIdiopathisches RLS 33 ITT=22 Offene Ropinirolbehandlung,dann Ropinirol 0,25 mggesteigert auf 1,5 mg, max.6,0 mg (mittlere Dosis 1,4 mg)oder Placebo2006 Kanada RCT, Placebo Idiopathisches RLS 202 (einfachblind)ITT=92(doppelblind)1999 Kanada RCT, DB, Placebo,CO2006 Finnland DB, Placebo,parallel2006 USA RCT, DB, PlaceboIdiopathisches RLS,PLMI>10/h, Ein-undDurchschlafstörungen>3 Nächte/WocheIdiopathisches RLS,IRLS>15, PLMS≥5/h,Schlafstörungendurch RLS-SymptomeRopinirol 0,25–4,0 mg/Tag,PlaceboRopinirol 2,05 und 2,00 mg/Tag, Woche 24: 15,8% derPatienten max. Dosis von4,0 mg, PlaceboITT=10 Pramipexol 0,75–1,5 mg/Tag,Placebo109 Pramipexol fix 0,125 mg,0,25 mg, 0,50 mg, 0,75 mg/TagIdiopathisches RLS ITT=339 Pramipexol fix 0,25 mg,0,50 mg, 0,75 mg/TagIRLS IRLS: signifikante Reduktion unter Ropinirol(–11.04±0,719) als unter Placebo(–8,03±0,738; p=0.0036).IRLS IRLS-Score: signifikante Reduktion unterRopinirol (11,2±0,76) als unter Placebo(–8,7±0,75; p=0,0197).PLMS Signifikante Reduktion der PLMS. Placebo:Erhöhung von 19,2 (4,6–33,9) auf 76,4(37,3–115,5), Ropinirol 19,7 (0–45,6) auf 19,8(0–44,4).IRLS Ropinirol 22,0±4,99) auf 8,4±7,32; Placebo21,6±4,79 auf 11,9±9,20; IRLS angepasstemittlere Behandlungsdifferenz –3,7(p

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.12.2 (Fortsetzung) Studien zur Therapie bei Restless-Legs-SyndromAutor ErscheinungsjahrEffekt auf Studienendpunkt, p-Wert EvidenzgradBei Patienten, die zu Placebo wechselten, 1bstellte sich der P-Endpunkt signifikantfrüher and häufiger ein als bei jenen, diekontinuierlich Pramipexol erhielten (vordefinierteVerschlechterung); 85,5% vs. 20,5%(p15 bei Baseline,11/h,IRLS>20Intervention Studienendpunkt150 Pramipexol im Mittel 0,50 mg,individuell optimierte Dosisvon 0,125 bis 0,75 mg/Tag,Placebo345ITT=338Pramipexol Startdosis:0,125 mg/Tag, max. Dosis von0,75 mg/Tag individuell optimiert,Placebo68 ITT=63 Rotigotin, 3 fixe Dosierungen:1,125 mg, 2,25 mg, 4,5 mg,Placebo340ITT=333458ITT=447Rotigotin, 5 fixe Dosierungen:0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg,4 mg pro 24 h, PlaceboRotigotin, 3 fixe Dosierungen:1 mg, 2 mg, 3 mg pro 24 h,PlaceboITT=270 Sumanirol 0,5 mg, 1,0 mg,2,0 mg oder 4,0 mg, PlaceboErhöhung desIRLS-Scores>15, und CGI-Score auf „minimally“,„much“oder „verymuch“ schlimmer(verglichenmit den Scoreszu Beginn vonPeriode 2)IRLS, CGI-I IRLS: 24,9 auf 5,7±0,9 für Placebo (mittlereDosis 0,47mg/Tag); 24,7 auf 12,3±0,6 für Pramipexol,p

5.12 Schlafbezogene Bewegungsstörungen/RLSTab. 5.12.2 (Fortsetzung) Studien zur Therapie bei Restless-Legs-SyndromAutor ErscheinungsjahrOpioideOxycodonWalterset al.Land Studientyp Population Patientenzahl(n)1993 USA RCT, DB, Placebo,COIdiopathisches RLS,PLM>5MethadonOndo et al. 2005 USA CS Idiopathisches undsekundäres RLS,Nichtansprechen aufDopaminergikaTramadolLauermaet al.1999 Finnland Offen Nicht spezifiziert,SchlafstörungenSedative Hypnotika: BenzodiazepineClonazepamBoghen et al.1986 Kanada RCT, DB, Placebo,COMontagnaet al.1984 Italien RCT, CO, DB,PlaceboIntervention Studienendpunkt11 Oxycodon titriert von2,5 mg auf max. 25 mg.Durchschnittsdosis: 15,9 mg;Placebo27 Methadon, Initialdosis:13,0±5,9 mg (5–30 mg), Enddosis:15,5±7,7 mg (5–40 mg)Nicht validierteSkala für RLS-Symptome, PSG12 Tramadol 50–150 mg/Tag AllgemeineZufriedenheit,0–100 Symptomeauf der„severity scale“Effekt auf Studienendpunkt, p-Wert EvidenzgradOxycodon besser als Placebo in Verbesserungder sensorischen Beschwerden,subjektiven motorischen Ruhelosigkeit undWachheit am Tag; PSG zeigte eine Abnahmeder Arousals und eine Verbesserung derSchlafeffizienz; Reduzierung der PLM um65%.CGI (0–5) Alle Patienten hatten CGI≤3. 410 fühlten sich besser, 1 hatte mäßigeVerbesserung, 1 hatte keinen Benefit; VAS-Verbesserung von durchschnittlich 90 auf 5(p=,0039).Nicht spezifiziert 6 Clonazepam 0,5 mg, Placebo CGI, PGI Kein Benefit im Vergleich zu Placebo. 2bNicht spezifiziert 6 Clonazepam 1 mg, Vibration:15 min mechanisch bei120 HzSubjektiveBeurteilungdes Schlafes,sensorischeBeschwerdenund nächtlicheUnruhe in denBeinenSedative Hypnotika: Benzodiazepin-RezeptoragonistenZolpidemBezerra et al.2002 Brasilien Offen, CS Idiopathisches RLS 8 Zolpidem 10 mg SymptomberichtPatientenAntikonvulsivaGabapentinThorp et al. 2001 USA RCT, DB, Placebo,COSekundäres RLS, Dialysepatienten16 Gabapentin 300 mg, Placebo Subjektive,nicht validierteSkala für 4 RLS-SymptomeClonazepam verbesserte die sensorischenBeschwerden, Schlaf, Unruhe in den Beinen.Alle Patienten hatten eine totale Remissioninnerhalb von 5 Tagen .Gesamtscore (0–8) signifikant niedriger nachGabapentin als nach Placebo; 11 von 13„completers“ stuften Gabapentin als einzigeffektiven Wirkstoff ein.1b43b31bSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |123

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.12.2 (Fortsetzung) Studien zur Therapie bei Restless-Legs-SyndromAutor ErscheinungsjahrEffekt auf Studienendpunkt, p-Wert Evidenzgrad1bGarcia-Borregueroet al.Happeet al.Micozkadiogluet al.CarbamazepinLundvallet al.Telstadet al.ValproinsäureEisensehret al.TopiramatPérez Bravoet al.PregabalinSommeret al.Land Studientyp Population Patientenzahl(n)2002 Spanien RCT, DB Idiopathisches RLS,erniedrigtes Ferritin(20–45 μg/l)Intervention Studienendpunkt2003 International RCT, offen Idiopathisches RLS 16 Gabapentin 300–1200 mg, imMittel 800±397 mg; Ropinirol0,25–1,75 mg2004 Türkei RCT, CO Dialysepatienten 15 Gabapentin 200 mg oderLevodopa 125 mg1983 Schweden RCT, DB, Placebo,CO1984 Norwegen RCT, DB, parallel2004 International RCT, DB, Placebo,CO24 Gabapentin 600–2400 mg IRLS Gabapentin statistisch signifikant besser(8,3 Punkte).Nicht spezifiziert 6 Carbamazepin 200 mg 2- bis3-mal täglichNicht spezifiziert 181ITT=174Idiopathisches RLS,PLMI >10/h, täglicheSymptome2004 Spanien Prospektiv, CS 12 Patienten mitidiopathischem RLS,7 Patienten mit unspezifiziertemsekundärenRLS2007 Deutschland Offen, retrospektivN-methyl-D-Aspartat (NMDA)-AntagonistenAmantadineEvidente et al.2000 USA Prospektiv,offen, CSSekundäres RLS beiNeuropathie, 3 idiopathischesRLSIdiopathisches undsekundäres RLS, 8/21mit Anzeichen vonperipherer NeuropathieCarbamazepin 100–300 mg,Durchschnittsdosis 239 mg20 Valproinsäure: retardiert; Levodopa/Benserazid:retardiert19 Topiramat 42,1±18,7 mg/Tag,flexible Dosis19 Pregabalin, im Mittel30±185 mg21 Amantadin (oral) 100–200 mg/Tag, flexible DosisIRLS, PSG, ESS Im Vergleich zu Baseline, Abnahme bei IRLS,PLM, ESS unverändert.IRLS (Kurzform),PSQI, SF-36Subjektive Skala(Tagebuch)VAS-Skala,Anzahl derAttacken proWocheHäufigkeit undSchweregradder RLS-Symptome,PSGAbnahmevon CGI &PGI-Wertenbei moderatenoder starkenBeschwerden;Symptom-Report; SchlafstundenberichtBesserung desRLS (1=sehrgut, 5=sehrschlecht)Ansprechen aufMedikamente(25+% oderhöhere Verbesserung)Signifikante Verbesserung in der IRLS gegenüberBaseline und Levodopa; signifikanteVerbesserung in einzelnen SF-36-Domänen.3b3bCarbamazepin subjektiv besser wirksam. 3bSignifikante Abnahme der Attacken in beidenGruppen, signifikant höher bei Carbamazepin.Signifikante Abnahme der RLS-Symptomeund der RLS-Intensität durch Valproinsäure,jedoch nicht durch Levodopa. SignifikanteAbnahme des PLMI durch Levodopa.CGI: reduziert von 79% auf 37% mittel bisschwer; PGI reduziert von 73% auf 37%mittel bis schwer; 11/17 hatten sensorischeSymptome und 11/17 hatten motorischeSymptome deutlich gebessert; Verbesserungdes Schlafes, jedoch nicht statistischsignifikant.16/19 zufriedenstellende oder gute Besserung.11/21 (mittlere Ansprechrate 69%). 41b1b44124 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.12 Schlafbezogene Bewegungsstörungen/RLSTab. 5.12.2 (Fortsetzung) Studien zur Therapie bei Restless-Legs-SyndromAutor ErscheinungsjahrClonidinWagneret al.Land Studientyp Population Patientenzahl(n)Intervention Studienendpunkt1996 USA RCT, DB, CO Idiopathisches RLS 11 Clonidin titriert von 0,1 auf1,0 mg (im Durchschnitt0,5 mg)Mineralstoffe und VitamineEisenpräparate: orales EisenDavis et al. 2000 USA RCT, DB, PlaceboO’Keeffeet al.Idiopathisches undsekundäres RLS1994 Irland CS Idiopathisches RLS,manche mit erniedrigtemFerritinNordlanderet al.1953 Großbritannien28 Eisensulfat (oral) 325 mg 2-mal/Tag18 Eisensulfat (oral) Fixdosis200 mg, 3-mal täglichDialysepatienten ITT=25 Eisen dextran intravenös1000 mg InfusionOffen, CS Idiopathisches undsekundäres RLS21 Eisen kolloidal (Intrafer) intravenöseine bis mehrere Dosenalle 1–4 Tage, 100–200 mgSubjektiveSkalen (0–4)für sensorischeund motorischeSymptome;PSG-Messungder Schlaflatenz,Schlafeffizienz,PLMSZwei WochentäglicheMessungdes Schlafes,Prozent derTage mit RLS-Symptomen,VAS-Summeder Auswirkungauf RLSEffekt auf Studienendpunkt, p-Wert EvidenzgradÜberlegenheit gegenüber Placebo: sensorischeSymptome 1,6; motorische Unruhe1,7; PSG: reduzierte Schlaflatenz (35,5 min),PLMI und SE unverändert.Kein signifikanter Unterschied in allen Parameternzwischen der Eisen- und der Placebogruppe;RLS Impact reduziert (p=0,11) bei8 die vollständig 14 Wochen Eisen bekamen.0–10 PGI Symptome reduziert bei denen mit Ferritinwerten

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.12.2 (Fortsetzung) Studien zur Therapie bei Restless-Legs-SyndromAutor ErscheinungsjahrLand Studientyp Population Patientenzahl(n)Earley et al. 2004 USA Offen, CS Idiopathisches RLS,PLM>20/h (Aktigraphie)Intervention Studienendpunkt11 Eisen dextran intravenös1000 mgFolsäureBotez et al. 1977 Kanada CS Folsäure-Mangel 16 Folsäure entweder 3 mg i. m./Woche oder 30 mg oral/TagMagnesiumHornyaket al.AndereBewegungAukermanet al.1998 Deutschland Offen, CS Idiopathisches RLS 10, davon4 nurPLMDMagnesiumoxid oral12,4 mmol/Tag2006 USA RCT Idiopathisches RLS 28 Exercise 3-mal/Woche, geringeAnstrengung und ½ hLaufband (pulsgesteuert)Externe CounterpulsationRajaram et al.2006 USA RCT, DB, Placebo,parallelNicht spezifiziert,IRLS: i. M. 346 Externe Counterpulsation, bismax. Druck vs. submax. Peakbei PlaceboPLM/h durchAktigraphieermittelt;5 Tage Führeneines SchlaftagebuchesüberSymptome undSchlaf in h, PGI-S (0–6)Beurteilung derallgem. SymptomePLMI, PLMAI,PSQI, morgendlicherSchlaffragebogen,PGI-Änderungfür das AnsprechenIRLS-Gesamtscore,0–8 PGIIRLS, PSG-Messung,„clinicalfollow up“ undReduktion derMedikationEffekt auf Studienendpunkt, p-Wert Evidenzgrad6 Patienten waren „responder“ und4brauchten keine andere Therapie in Woche2: 54 % Abnahme von PGI-S; 28 % Abnahmevon PLM/h; 57 % Abnahme der Stundenmit Symptomen; 18 % Verbesserung derGesamtschlafzeit im Tagebuch.15 von 16 erreichten eine Remission durchFolsäure.PLMAI reduziert bei 4/6 RLS-Patienten, 5/6zeichneten eine Verbesserung der PGI auf;alle Patienten hatten eine Abnahme desPLMI und PLMAI; keine signifikante Änderungbei PSQI und Schlaffragebogen.Exercise: Abnahme des IRLS von 20,6 auf12,6 in 6 Wochen, zu 12,1 in 12. Abnahmedes PGI auf 1,7 (Woche 6), 2,0 (Woche 12);Kontrollgruppe: keine Abnahme in Woche12.Kein signifikanter Unterschied des IRLS (–10bei Verum; –9 bei Placebo); Abnahme desPLMI aber Zunahme des PLMAI; Follow-upnach 6 Monaten zeigte keine Verbesserungder Symptome oder eine MedikamentenreduktionCO cross-over, CR continuous release, CS controlled study, DB double-blind, ESS Epworth Sleepiness Scale, IRLS IRLSSG severity scale, IRLSSG International RLS Study Group, ITT Intention-to-treat, LM leg movements, MC multicenter,MLST Multiple Sleep Latency Test, NMT nocturnal movement time, OT open trial, PLM periodic limb movement, PLMA PLM-Arousal, PLMS PLM during sleep, PLMSA PLMS-Arousal, PLMSAI PLMSA-Index, PLMSI PLMS-Index,PLMW PLM while awake, PMS periodic movements during sleep, PSG Polysomnographie, RCT randomized controlled trial, RLS-6 6-Item-RLS-Schweregradskala, RR regular release, SE Schlafeffizienz, SIT Suggested ImmobilisationTest, TIB time in bed, TST total sleep time, VAS visuelle Analogskala541b126 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.12 Schlafbezogene Bewegungsstörungen/PLMD$ Empfehlungen zu Restless-Legs-SyndromF Die Diagnose RLS kann in den meistenFällen klinisch gestellt werden (A).F Neben den 4 diagnostischen Kriteriendient das Ansprechen auf dopaminergeSubstanzen als supportives Kriterium (B).F Wenn die diagnostischen Kriterien einesRLS nicht eindeutig erfüllt sind, solleine Polysomnographie durchgeführtwerden (A).F Im Rahmen der Diagnostik des sekundärenRLS ist die Bestimmung vonFerritin notwendig (C).F L-Dopa und Non-Ergot-Dopaminagonistenwerden als Therapie der ersten Wahlempfohlen (A). Bei unzureichendemAnsprechen können Opioide oderAntikonvulsiva empfohlen werden(off-label; C).F Augmentation ist die wichtigste dopaminergeNebenwirkung bei der Behandlungdes RLS. Bei Augmentation mussdie Therapie umgestellt werden (C). EineDosiserhöhung ist kontraindiziert (C).ausgeprägtem idiopathischen RLS (IRLS-Skala >15 Punkte) zugelassen. Das Non-Ergot-Dopaminagonistenpflaster Rotigotinist ebenfalls zur Behandlung desmittelgradig bis stark ausgeprägten idiopathischenRLS zugelassen. Die Dosierungder Dopaminagonisten sollte nachFachinformation für die Behandlung desRLS erfolgen. Für das Ergot-DopaminagonistenpflasterLisurid konnte ebenfallsWirksamkeit und Verträglichkeit bei RLSnachgewiesen werden, wobei die Anzahlder bisher eingeschlossenen Patienten jedochdeutlich kleiner ist. Ergot-Dopaminagonistenwie Cabergolin und Pergolidwurden in placebokontrollierten Studienuntersucht, sind jedoch für die IndikationRLS nicht zugelassen. Pergolid warin den USA zugelassen, ist jedoch wegenaufgetretener Nebenwirkungen vomMarkt genommen worden und kann dahernicht empfohlen werden. Cabergolinist nur in Ausnahmefällen indiziert. Beiausgeprägtem RLS und schweren Durchschlafstörungenscheinen nach klinischerErfahrung Präparate mit einer längerenWirkungsdauer vorteilhafter zu sein. VergleichendeStudien der Dopaminagonistenliegen nicht vor. Generell gilt, dassDopaminergika (L-Dopa und Dopaminagonisten)bei RLS in deutlich niedrigerenDosierungen als bei Parkinson gegebenwerden und dass die oralen Dopaminagonistenüberwiegend abends verabreichtwerden (Details s. . Tab. 5.12.2). Nebenwirkungensämtlicher Dopaminagonistenkönnen unter anderem sein: Übelkeit,Benommenheit, Blutdruckschwankungen.Obwohl beim RLS i. d. R. keinevermehrte Tagesschläfrigkeit besteht, tretenunter der Einnahme von L-Dopa undDopaminagonisten als Nebenwirkungselten plötzliche Schlafattacken auf, wieinitial von Patienten mit Parkinsonsyndromberichtet wurde. Bei der Verordnungdopaminerger Medikamente solltedaher bei Beginn der Therapie auf dasmögliche Auftreten von Tagesschläfrigkeithingewiesen und die Fahrtauglichkeitdann überprüft und die Fahrerlaubnisggf. eingeschränkt werden. BekannteNebenwirkungen dieser Medikationbei Parkinsonpatienten wie Dyskinesienoder Psychosen treten bei RLS nicht auf.Wegen spezifischer Nebenwirkungen derErgot-Dopaminagonisten wie Herzklappenfibrosenund pleurale Fibrosen geltenErgot-Agonisten bei der Parkinsonerkrankungderzeit nicht mehr als Medikamenteerster Wahl, wenn ein Dopaminagonistindiziert ist (Zanetti et al. 2007).Werden Ergot-Agonisten wie z. B. Cabergolinbei Parkinson oder bei RLS-Patientenaus individuellen Indikationen jedochverabreicht, wird eine Kontrolle desHerzechobefundes alle 6 Monate empfohlen(Reichmann et al. 2007).Therapie mit nichtdopaminergenSubstanzen: Bei unzureichendem Ansprechenauf Dopaminergika könnenOpioide probatorisch eingesetzt werden.Kontrollierte Erfahrungen liegen bishernur mit Oxycodon vor. Die Therapie mitOpiaten ist im klinischen Alltag, insbesonderebei Komplikationen der dopaminergenTherapie, durchaus verbreitet, obwohlkeine ausreichenden Studienergebnisseexistieren. Kombinationen von Opiatenmit dopaminergen Substanzen sindmöglich, aber ebenso wenig untersucht.Alternativ können Carbamazepin oderGabapentin verabreicht werden. Eine offeneStudie zeigt eine teilweise Wirksamkeitvon Pregabalin bei RLS. Kurz wirksameBenzodiazepine oder strukturverwandteSubstanzen können in Einzelfällenin einer Kombinationstherapie indiziertsein, wenn unter dopaminerger Therapievermehrte nächtliche Wachphasenoder Einschlafstörungen auftreten. Dieseoder andere Kombinationen von Substanzensind bislang ebenfalls nicht untersucht(. Tab. 5.12.2).ForschungsbedarfF Es fehlen placebokontrollierte undaktiv kontrollierte Therapiestudien,welche die Wirksamkeit und Verträglichkeitvon Opioiden und Antikonvulsivauntersuchen.F Es fehlen kontrollierte Studien, aufderen Grundlage ein evidenzbasiertestherapeutisches Vorgehen bei Augmentationempfohlen werden kann.$ Empfehlungen siehe Seite 127.5.12.2 Periodic LimbMovement Disorder SynonymePLMDPeriodic Limb Movement Disorder istcharakterisiert durch nicht erholsamenSchlaf infolge periodisch auftretender Episodenvon schlaffragmentierenden repetitiven,stereotypen Bewegungen der Extremitätenwährend des Schlafs („periodiclimb movements during sleep“, PLMS).Die Diagnose wird nach ICSD-2 (americanacadamy of Sleep Medicine 2005) gestellt,wenn der nicht erholsame Schlafnicht durch eine andere Schlafstörung erklärtwerden kann.HauptbefundeNicht erholsamer Schlaf in Form von Tagesschläfrigkeitund/oder Einschlafstörungenund/oder Durchschlafstörungen.Die periodischen Extremitätenbewegungenwerden subjektiv i. d. R. nichtwahrgenommen. Sie betreffen zumeistdie untere Extremität und gehen typischerweisemit Extension der große Zehe,leichter Flexion von Sprunggelenk, Knieund manchmal auch der Hüfte einher.Epidemiologie undprädisponierende FaktorenDie genaue Prävalenz ist nicht bekannt.PLMD kann bereits im Kindesalter auftreten,wird im höheren Alter häufigerund kann bei bis zu 34% der über 60-Jäh-Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |127

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.12.3Untersuchungen zum Auftreten von PLMS bei nicht primär schlafmedizinischen ErkrankungenStudieAnzahl derPatientenUntersuchte ErkrankungHanly u. Zuberi-Khokhar 1996 23 Schwere kongestive Herzinsuffizienz(KHI)ErgebnisseSchwere PLM (PLM-I>25/h) sind signifikant häufiger bei KHI (52%) alsbei Kontrollen (11%).Voderholzer et al. 1997 7 Gilles-de-la-Tourette-Syndrom Im Mittel: PLMS-I 19/h; PLMS-ArI: 2,4/h. 5 Patienten mit hohem PLMS-Index.Espinar-Sierra et al. 1997 91 Arterielle Hypertonie 18% der Patienten haben PLMS. Prävalenz der PLMS korrelierte mitdem Schweregrad der Hypertonie und dem Alter. Nur bei 17% derPatienten mit PLMS waren diese mit Arousal assoziiert.Benz et al. 2000 29 Niereninsuffizienz (dialysepflichtig)PLMS-I, PLMS-ArI und Anzahl der Arousals/h-Gesamtschlafzeit warenPrädiktor für Mortalität. Für die Gestorbenen und Überlebenden warder PLM-I im Mittel 119,1/h vs. 19,8/h (p=0,01), der PLMS-ArI 48,1/hvs. 7,8/h (p5/h bei 61% der Patienten; PLMS-I: 17,9/h, PLMS-ArI: 16,2/h.Tayag-Kier et al. 2000 16 Juvenile Fibromyalgie PLMS-I>5/h bei 38% der Patienten.Chervin et al. 2001 1124 Patienten mit der Verdachtsdiagnoseeiner nächtlichenAtmungsstörungPLMS-I>5/h bei 24% der Patienten. PLMS waren nicht mit Tagesschläfrigkeitassoziiert.Prado et al. 2002 27 Sklerodermie PLMS-I>5/h bei 48% and PLMS-I>25/h bei 26% der Patienten. SechsPatienten hatten ein RLS.De Mello et al. 2002 12 Rückenmark-Läsion und PLMS PLMS-I im Mittel: 35,1/h.Gann et al. 2002 40 Alkoholabhängigkeit PLMS-I erhöht im Vergleich zu Gesunden (23,7/h vs. 4,6/h). Der PLMS-ArI hat 80% der Abstinenten und 44% der Rückfälle nach 6 Monatenkorrekt vorausgesagt.Arnulf et al. 2002 54 M. Parkinson, L-Dopa-behandelt PLMS nur bei 15% der Patienten (Range: 16–43/h).Wetter et al. 2000 10 M. Parkinson, unbehandelt PLMS-I signifikant höher im Vergleich zu Gesunden (68,3/h vs. 13,9/h).Wetter et al. 2000 10 Multisystematrophie PLMS-I nicht unterschiedlich zu Gesunden (33,7/h vs. 13,9/h).Brown u. Boudewyns 1996 25 Posttraumatische Belastungsstörung(PTBS)PLMS bei 76% der Patienten gefunden.Germain u. Nielsen 2003 20 PTBS mit Albträumen (P-AT,n=9), idiopathische Albträume(I-AT, n=11)Breslau et al. 2004 292 Posttraumatische Belastungsstörung(PTBS)Verbraecken et al. 2004 46 Sarkoidose-Patienten mit nichterholsamem SchlafPLMS-I: 7/h (P-AT), 8,8/hr (I-AT). Folgerung: PLMS ist vermutlich keinMarker eines Hyperarousals bei PTBS, sondern eher mit dem Prozessdes Albtraums assoziiert.Kein Hinweis auf klinisch relevante Schlafstörung.12 Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und PLMS; 7 Patienten mitsignifikantem PLM ohne obstruktive Schlafapnoe.rigen vorkommen. Epidemiologische Untersuchungen,welche die aktuell gültigenKriterien verwenden, wurden noch nichtdurchgeführt. In der bislang größten Studie,welcher eine telefonische Befragungzur Symptomatik zugrunde lag, wurde einePrävalenz von 3,9% gefunden (Ohayonu. Roth 2002). In der Studie war einPLMD mit folgenden Faktoren assoziiert:weibliches Geschlecht, Koffeinkonsum,Stress und Vorliegen einer psychischenErkrankung. Wenngleich es sich um einegut geplante Kohortenstudie handelt, istder Evidenzgrad der Untersuchung wegenmethodischer Mängel als gering einzuschätzen.Die Diagnose eines PLMDwurde auf Grund von telefonischen Angabenund nicht anhand der Polysomnographiegestellt.PLMS sind häufig assoziiert mit Restless-Legs-Syndrom(80–90% der Patienten),REM-Schlaf-Verhaltensstörung(ca. 70%) und Narkolepsie (45–65%). Einehohe Anzahl von PLMS wurde fernerbei der schlafbezogenen Essstörung sowiebei verschiedenen nicht primär schlafmedizinischenErkrankungen beschrieben(. Tab. 5.12.3). PLMS ohne klinischeSymptomatik stellen ein unspezifischesPhänomen ohne pathologische Wertigkeitdar.Familienanamnese, GenetikEine Vererbung oder genetische Dispositionfür PLMD wurde bislang nicht untersucht.In einer aktuellen Studie bei Patientenmit Restless-Legs-Syndrom fandenStefansson und Mitarbeiter (2007) eineAssoziation des Gens BTBD9 (Chromosom6p21.2) mit dem Auftreten vonPLMS.Beginn, Verlauf, KomplikationenPLMD kann bereits im Kindesalter auftreten.Über den Verlauf ist wenig bekannt,longitudinale Untersuchungen wurdenbislang nicht durchgeführt.DiagnostikZur Diagnosestellung von PLMD ist einePolysomnographie erforderlich. Die Diagnosewird bei erhöhtem PLMS-Index(PLMS-I; Anzahl der PLMS pro StundeSchlafzeit), polysomnographisch nachgewieseneSchlaffragmentierung bei gleichzeitigbestehenden klinischen Symptomen(Tagesschläfrigkeit, Einschlafstö-128 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.12 Schlafbezogene Bewegungsstörungen/Beinkrämpfe$ Empfehlungen zu Periodic LimbMovement DisorderF Der diagnostische Nachweis des PLMDerfolgt mittels Polysomnographie (A).F Eine Therapie mit dopaminergen Substanzenwird empfohlen (C).rungen und/oder Durchschlafstörungen)gestellt. Anzumerken ist, dass es derzeitnoch keine nach den Kriterien der evidenzbasiertenMedizin gesicherten altersabhängigenNormwerte für den PLMS-Index gibt. Die klinischen Symptome unddie Befunde der Polysomnographie dürfennicht durch eine andere Erkrankungerklärbar oder durch Medikamenteneinnahmebedingt sein.Die Untersuchung der PLMS in mehrerenNächten zeigt eine hohe Nacht-zu-Nacht-Variabilität des PLMS-Index (Hornyaket al. 2005). PLMS können assoziiertsein mit Anstiegen der Herzfrequenz,zentralnervösem Arousal oder Aufwachen.Ein Arousal kann sowohl der Bewegungder Extremitäten vorausgehen alsauch mit ihr koinzidieren oder deren Folgesein. PLMS treten auch gehäuft am Endevon pathologischen schlafbezogenenrespiratorischen Ereignissen auf wie Apnoeoder Hypopnoe. Die Messung der Atmungim Schlaf muss daher Bestandteilder Diagnostik sein. In seltenen Fällenkönnen die PLM auch im Wachzustandvorkommen und werden dann als PLMW(„periodic limb movements during wakefulness“)bezeichnet.PLMD ist differentialdiagnostisch relevantbezüglich derjenigen schlafmedizinischenErkrankungen, die Hypersomnieals Leitsymptom haben: die anderenschlafbezogenen Bewegungsstörungen,die schlafbezogenen Atmungsstörungenund die Hypersomnien zentralnervösenUrsprungs.Komorbiditäten bei PLMD (s. auch. Tab. 5.12.3): Ein erhöhter PLMS-Iwurde bei einer Reihe von Erkrankungenbeobachtet. Ein PLMS-I >25/h fand sichbei 52% der untersuchten Patienten miteiner schweren kongestiven Herzinsuffizienz(Hanly u. Zuberi-Khokar 1996). Eineerhöhte Anzahl von PLMS wurde bei 18%der Patienten mit arterieller Hypertonie(Espinar-Sierra et al. 1997) beschrieben.Der PLMS-I und die Anzahl der Arousalshatten prädiktiven Wert für den späterenKrankheitsverlauf bei Patienten mit Niereninsuffizienz,für die Gestorbenen undÜberlebenden war der PLMS-I im Mittel119,1/h vs. 19,8/h (p=0,01), der PLMS-ArI48,1/h vs. 7,8/h (p5/h, wobei der PLMS-I nicht mit derAusprägung der Tagesmüdigkeit assoziiertwar (Chervin et al. 2001). Ein PLMS-I>5/h wurde bei 61% der untersuchten Patientenmit Syringomyelie (Nogues et al.2000), 48% der Patienten mit Sklerodermie(Prado et al. 2002), 38% der Patientenmit Juveniler Fibromyalgie (Tayag-Kieret al. 2000) festgestellt. Im Weiteren fandensich erhöhte PLMS-I Werte bei Gilles-de-la-TouretteSyndrom (Voderholzeret al. 1997), Rückenmarkläsionen (DeMello et al. 2002), unbehandelten Parkinson-Patienten(Wetter et al. 2000), Multisystematrophie(Wetter et al. 2000) undbei posttraumatischer Belastungsstörung(Brown u. Boudewyns 1996). Der PLMS-I war bei Alkoholkranken im Vergleich zuGesunden erhöht. Bei Patienten mit Alkoholkrankheithat die Höhe des PLMS-Arousal-Index 80% der Abstinenten und44% der Rückfälle nach 6 Monaten korrektvorausgesagt (Gann et al. 2002).TherapieStudien zur Beurteilung der Wirksamkeitvon gängigen Therapieverfahrendes PLMD sind in . Tab. 5.12.4 dargestellt.In Studien zur Therapie des Restless-Legs-Syndromswird häufig die Anzahlder PLMS als Zielparameter mitbestimmt.In diesen Studien nimmt die Anzahlder PLMS unter Behandlung mitDopaminergika signifikant ab. Anhandder Ergebnisse dieser Studien wird beiPLMD die Behandlung mit L-Dopa oderDopaminagonisten als Therapie der erstenWahl empfohlen (Hening et al. 2004).Das Übertragen der Ergebnisse von RLS-Studien auf das Krankheitsbild PLMD istjedoch problematisch, weil unklar ist, obsich bei PLMD unter dopaminerger Therapieauch die übrigen Schlafparameterbesserten. In einem Fall wurde berichtet,dass sich unter der Therapie eines PLMDmit L-Dopa ein Restless-Legs-Syndromentwickelte (Santamaria et al. 2003). ZurBehandlung des PLMD kann derzeit keineevidenzbasierte Empfehlung gegebenwerden.ForschungsbedarfEs fehlen Therapiestudien und Verlaufsbeobachtungenan größeren Patientengruppen.Unklar ist die Rolle und klinischeRelevanz des PLMD bei komorbidenErkrankungen.$ Empfehlungen siehe Seite 129.5.12.3 SchlafbezogeneBeinkrämpfeSynonymeNächtliche WadenkrämpfeHauptbefundeAus dem Schlaf heraus entstehen imBereich der Waden bzw. Füße heftigeSchmerzen, die ihre Ursache in Muskelkontraktionenhaben. Sie treten spontanauf und dauern von weniger als einer Sekundebis zu einigen Minuten. Meistenssistieren sie spontan.NebenbefundeMuskuläre Verspannungen und Muskelschmerzenkönnen auf die Muskelkrämpfefolgen, oftmals mehrere Stunden anhaltenund das Wiedereinschlafen verzögern.EpidemiologieRund 7% der Kinder und Jugendlichenund etwa 50% der über 80-jährigen sindvon schlafbezogenen Beinkrämpfen betroffen(Butler et al. 2002).Prädisponierende undauslösende FaktorenVorausgehende starke körperliche Anstrengung,Dehydration, Diabetes mellitusoder andere Störungen des Metabolismus,Schwangerschaft.DiagnostikDie Diagnosestellung erfolgt klinischanamnestisch.Elektrophysiologische Untersuchungensind nicht indiziert. Differentialdiagnostischsind sowohl die anderenschlafbezogenen Bewegungsstörungenals auch Störungen des Kalziumstoff-Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |129

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 5.12.4 Zusammenfassung der Therapiestudien zur Behandlung der periodischen Beinbewegungen (PLMS) bei Periodic Limb Movement DisorderIntervention Studienendpunkt p-WertAnzahl der PLM Gr. I: p

5.12 Schlafbezogene Bewegungsstörungen/BruxismusTab. 5.12.5 Studien zur Therapie des BruxismusAutor ErscheinungsjahrEvidenzgradMontgomeryet al.Lobbezooet al.Land Population Studientyp Patientenzahl(n)1986 USA Bruxisten Fallbericht Unbekannt Clonazepam,Diazepam,MuskelrelaxantienBruxismusfrequenzin derPolysomnographie1997 Kanada Bruxisten RCT, Cross-over 10 L-Dopa 100 mg Bruxismusfrequenz in derPolysomnographieVerminderungBruxismusKato et al. 2001 USA, Kanada Bruxisten FallberichtFallberichtFallberichtFallberichtRCTRCTFallberichtFallberichtFallberichtRCTEllison undStanzaniBostwickund Jaffee81818104447HaloperidolGammahydroxybutyratGabapentinPropranololL-Tryptophan,AmitriptylinFluoxetinSertralinParoxetinBromocriptin1993 USA Bruxisten Fallbericht 4 Buspiron Bruxismusfrequenz(Bruxismus ausgelöst durchFluoxetin und Sertralin)1999 USA Bruxisten Fallbericht 4, keine KontrollenSignifikante Verminderung 1VerschlechterungVerminderungVerminderungVerminderung um 61%IneffektivIneffektivVerschlechterungVerschlechterungVerschlechterungIneffektivRemittiert 4Buspiron Bruxismusfrequenz Remittiert 4Tan und 2000 USA Bruxisten Fallserie 18, keine KontrollenBotulinustoxin 25–100 MU Bruxismus-Skala 0–4 3,4±0,9 4JankovicHuyn et al. 2007 USA, Kanada Bruxisten Metaanalyse Aufbissschiene Bruxismusfrequenz Verminderung 1Cassisi et al. 1987 USA Bruxisten Review Biofeedback Bruxismusfrequenz Verbesserung 33Pierce undGale1988 USA Bruxisten VergleichendeStudieWatson 1993 USA Bruxisten Fallbericht 2, A-B multiplesBaseline-DesignClark et al. 1991 USA Bruxisten Fallberichte 8, keine KontrollenEkberg et al. 2003 Schweden Patienten mittemporomandibulärerDysfunktionRCT 30 Patientenmit stabilisierenderAufbissschiene,30 Patientenmit non-occlusalerSchiene100 vs. 100 Biofeedback am Tag und in derNacht, maxillärer Splint (keineAngabe über Gruppengrößen)VT: ArousalArousal+OvercorrectionIm EMG gemesseneBruxismus-EpisodenSuggestive Hypnotherapie Tagebücher, EMG-Detektor,Langzeitkontrollen4–36 MonateVerminderung durchnächtliches Feedbackp

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen$ Empfehlungen zu BruxismusF Wird Bruxismus durch Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.(SSRI) ausgelöst,sollten die nach Möglichkeit abgesetztwerden (D).F Therapien der ersten Wahl sind Verhaltenstherapien(A). Sie zeigen guteLangzeitergebnisse bei Kombinationverschiedener Methoden.F Aufbissschienen können zur Therapie desBruxismus empfohlen werden, da sie dasKnirschen und seine Folgen verhindernund gut verträglich sind, obwohl siekeinen eindeutigen Effekt auf die EMG-Aktivität, den Aufbissdruck und die damitverbundenen Schmerzen zeigen. Wegender längeren Haltbarkeit werden harteAufbissschienen empfohlen (C).F Bei akuten Beschwerden können Medikamentewie Clonazepam, Clonidin undL-Dopa für einen begrenzten Zeitraumempfohlen werden (A).F Injektionen von Botulinustoxin in dieMm. masseter sind effektiv und werdenempfohlen, wenn die konventionelleTherapie versagt (A).F Antidepressiva werden nicht empfohlen(D).Kopfschmerzen. Nur wenige Patientenklagen auch über gestörten bzw. nicht erholsamenSchlaf.EpidemiologieBetroffen sind rund 6% der gesunden Bevölkerung(Hublin et al. 1998).Prädisponierende undauslösende FaktorenAls Auslöser bzw. Verstärker werden Fehlokklusionen,Koffeingebrauch und Rauchenvor dem Zubettgehen ebenso wieAnspannung und Angst diskutiert.Familienanamnese, GenetikVon den Betroffenen haben etwa 20–50%Angehörige, die unter Bruxismus leiden.Ein bestimmter Vererbungsmodus oderGeschlechterwendigkeit sind nicht bekannt.Beginn, Verlauf, KomplikationenDie Störung tritt mit rund 14–17% amhäufigsten im Jugendalter auf, über60‐jährige sind zu 3% betroffen.Erscheinungsformen der schlafbezogenen rhythmischen Bewegungs-Tab. 5.12.6störungenVorherrschende AktivitätKopfanschlagen in anterior-posteriore Richtung (Jactatio capitis), sowohl mit dem Hinterkopfgegen die Wand als auch mit der Stirn auf die UnterlageLaterales Kopfrollen in RückenlageKörperwiegen auf allen Vieren, auch in Kombination mit Kopfanschlagen im StirnbereichLaterales Körperrollen auf dem RückenDiagnostikDie Diagnose ergibt sich i. d. R. aus derAnamnese und der veränderten Zahnmorphologie.Bei schwerwiegendenFolgen wie Kopf- oder Kiefergelenkschmerzenund hochgradige Zahnabnutzungstehen ambulant einsetzbare EMG‐,EKG- und mikrofongestützte Aufzeichnungsverfahrenzur Verfügung. DiagnostischeKriterien sind: im Elektromyogramm(EMG) des M. masseter Ereignissemit einer Amplitude >10% des maximalenwillkürlichen Zähneknirschens,Dauer >3sec, Ruhe-Intervalle im EMG5%während einer EMG-Aktivierung (Galloet al. 1999).Bruxismus kann sekundär im Rahmeneines weiten Spektrums von Erkrankungenauftreten wie obstruktiveSchlafapnoe, Restless-Legs-Syndrom,PLMD, REM-Schlaf-Verhaltensstörung,Alkoholkrankheit, zerebrale Ischämienund Blutungen, nächtliche Epilepsie, Meige-Syndrom,Tics, Chorea Huntington,Parkinsonsyndrom, Gesichtsmyoklonus,Enzephalopathie und tardive Dyskinesie.Bei Kindern besteht eine Assoziation mitSomniloquie und Enuresis.TherapieDie Patienten werden vorwiegend vonZahnärzten oder Kieferchirurgen gesehenund behandelt. Eine Therapie ist indiziert,wenn der Bruxismus chronischeSchmerzen und muskuläre Verspannungenim Bereich der Kiefergelenke verursachtoder wenn die Mahlbewegungender Zähne im Schlaf das Gebiss der Betroffenennachhaltig schädigen bzw. Kopfschmerzenverursachen. Zur Anwendungkommen nichtmedikamentöse und medikamentöseMaßnahmen (Lavigne 2007;s. . Tab. 5.12.5).Eine medikamentöse Behandlung istnur für kurze Dauer zu empfehlen (Katoet al. 2001). Lavigne stellte alle randomisierten,placebokontrollierten, doppelblindenStudien zusammen, welcheelektromyographische Untersuchungenbeinhalten. Als effektiv erwiesen sich individualisierteAufbissschienen zur Wiederherstellungder physiologischen Lagerelationvon Ober- und Unterkiefer, Behandlungmit Clonidin und kurzfristigmit Clonazepam. Ihre Wirkung auf dierhythmische Aktivität der Kaumuskulaturim Schlaf ist widersprüchlich (Katoet al. 2001). Wegen vergleichsweisegeringer Nebenwirkungen werden nurAufbissschienen empfohlen. Sie verhinderndas Knirschen und seine Folgen,nicht jedoch den Aufbissdruck der Kaumuskulaturund die damit verbundenenSchmerzen und Beschwerden (Yap et al.1998). Harte Aufbissschienen mit individualisiertemAufbiss sollten bevorzugtwerden (Ekberg et al. 2003). Bei kraniomandibulärerDysfunktion, die auch beiBruxismus vorliegen kann, verringerndie Schienen die myofazialen Schmerzensignifikant. Die Studie von Ekberg etal. (2003) zeigte kein Resultat bezüglichder Wahrnehmung von Zähneknirschennach der Therapie (vor Therapie bei 80–83% der Patienten vorhanden). In einerdoppelblinden, randomisierten Studieverbesserte L-Dopa signifikant die EMG-Aktivität in der Polysomnographie (Lobbezoo1997).Die Wirkung von Biofeedback hält nurkurze Zeit an (Cassisi et al. 1987; Clarket al. 1981), akustisches Feedback kannSchlafstörungen verschlimmern (Pierceet al. 1988). Verhaltenstherapie mit Konditionierungnach Wecken zeigte einenpositiven Effekt (Watson 1993). Hypnotherapie,bei der die Patienten aufgefordertwurden, die Kiefermuskulatur zu entspannen,reduzierte die Masseter-Aktivitätim EMG (Clarke et al. 1991). Botulinustoxinbehandlungkann zu einer Besserungder Masseter-Hypertrophie führensowie Patienten mit sekundärem Bru-132 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

5.12 Schlafbezogene Bewegungsstörungen/rhythmischexismus bei oromandibulären Dysfunktionenund bei dystonen Bewegungen helfen(Kato et al. 2001).Regelmäßige Untersuchungen zurKontrolle des Behandlungserfolgs undzur Prävention einer Verschlechterungsind notwendig (Lavigne 2007).ForschungsbedarfEs fehlen Studien, die vor und nach Behandlungenpolysomnographische Ableitungendurchführen, um den Effektder Therapien belegen zu können. Dabeisollten nicht nur EMG-Ableitungen desM. mentalis, sondern auch des M. masseterund der Extremitätenmuskulaturdurchgeführt werden, da Bruxismus mitanderen Bewegungsstörungen assoziiertsein kann. Methoden zur Messung desAufbissdrucks sollten entwickelt werden.Die Wirkungsmechanismen der Aufbissschienensind noch aufzuklären.$ Empfehlungen siehe Seite 132.5.12.5 Schlafbezogenerhythmische BewegungsstörungenRhythmische Bewegungen im Schlaf sindbei gesunden Kindern und Kleinkindernhäufig anzutreffen und können bis insErwachsenenalter persistieren oder neuauftreten. Von schlafbezogenen rhythmischenBewegungsstörungen wird gemäßDefinition der ICSD-2 ausgegangen,wenn die nächtliche motorische Aktivitäterkennbar die Erholungsfunktion desSchlafs und die Tagesform beeinträchtigt,oder wenn es zu schwerwiegenden Selbstverletzungenkommt. Bei älteren Kindernund Erwachsenen können rhythmischeBewegungsstörungen ein Begleitsymptombei mentaler Retardierung, beiAutismus und weiteren schweren Entwicklungsstörungensein. In diesen Fällentreten sie zumeist nicht ausschließlichschlafbezogen auf. Neuere Untersuchungenzeigen, dass die Mehrzahl derBetroffenen psychisch gesund ist.HauptbefundeCharakteristisch sind repetitive, stereotyperhythmische Aktivitäten großerMuskelgruppen, die den Kopf, die Extremitätenoder den ganzen Körper betreffen(. Tab. 5.12.6).Tab. 5.12.7 Studien zu schlafbezogenen rhythmischen BewegungsstörungenLand Population Studientyp Patientenzahl (n) Intervention Studienendpunkte Effekt auf StudienendpunktEvidenzgradAutor Erscheinungs-jahr4Auftreten in allen Schlafstadien;Reduktion derSRB unter nCPAP bei OSA-PatientenHäufigkeit der SRBin den verschiedenenSchlafstadienFallsammlung 24 Bei Patienten mit OSATherapie mit nCPAP2007 Deutschland Patienten eines Schlaflabors,bei denen SRBals Zufallsbefund erhobenwurdeMayeret al.4Hohe Assoziation mitADHS2005 Tschechien SRB- Patienten jenseitsdes 5. LebensjahresStepanovaet al.Fallsammlung 10 Keine Beschreibung derdemographischenund polysomnographischenCharakteristika4Reduktion von Schweregradund Häufigkeit derSRBFallbericht 2 Männer Clonazepam 0,5–1 mg Häufigkeit undSchweregrad der1996 Kanada 2 erwachsene SRB-PatientenSRBChisholmund Morehouse4Unter Naltrexon wenigerTage mit Headbanging undSelbstbeißen, aber mehrTage mit irregulärem Headbangingund SelbstbeißenHäufigkeit undSchweregrad der8 Männer Je 2 Wochen Placebo,50 mg und 100 mg NaltrexonPlacebokontrolliertesCrossover-Design mitunterschiedlicherDosierung1994 USA 8 Erwachsene Patientenmit geistiger Behinderungund SRBThompsonet al.SelbstverletzungenReduktion der SRB 4Clonazepam 1 mg Häufigkeit undSchweregrad derSRB1996 Italien SRB-Patienten Fallberichte 2 männliche Patienten6 und 18 JahreManni undTartara3Gute Effekte von SSRI,Opiatblockern und BetaadrenergenBlockernAbnahme derSelbstverletzungenKeine Vergleich unterschiedlicherSubstanzgruppenEmpirische, vergleichendeLiteraturstudieAman 1993 USA Literaturstudie zurWirksamkeit von Pharmakabei Menschenmit BehinderungenADHS Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, nCPAP „nasal continuous positive airway pressure“, OSA obstruktive Schlafapnoe, SSRI selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, SRB schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |133

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen$ Empfehlungen zu schlafbezogenerhythmische BewegungsstörungenF Verhaltenstherapeutische Maßnahmenführen zu einer Verminderung derEreignisse (C).F Bei Kopfanschlagen wird zur Vermeidungvon Verletzungen ein Kopfschutzempfohlen (C).F Benzodiazepinrezeptoragonisten undtrizyklische Antidepressiva können zurReduzierung der Symptomatik empfohlenwerden (C).F Die Behandlung einer assoziiertenobstruktiven Schlafapnoe reduziert dieAnzahl der nächtlichen Ereignisse (C).Die motorischen Episoden tretenmeistens beim Wach-Schlaf-Übergangauf, können aber auch zu jedem anderenZeitpunkt während des Schlafs auftreten(Mayer et al. 2007). Sie dauern Sekundenbis Minuten und treten bei manchen Betroffenenin jeder Nacht auf. Manchmalwerden sie auch bewusst als Einschlafritualausgelöst. Gelegentlich treten rhythmischeBewegungen tagsüber in ruhigenSituationen auf, z. B. beim Autofahrenoder beim Hören von Musik, und sistierenbei Ansprache.EpidemiologieIm Alter von 9 Monaten wurden bei 59%aller beobachteten Kinder rhythmischeBewegungen im Schlaf gefunden, im Altervon 18 Monaten kamen sie noch bei33% vor und im Alter von 5 Jahren nochbei 5%. Sie werden auch bei Heranwachsendenund Erwachsenen oft festgestellt(Stepanova et al. 2005; Mayer et al. 2007).Prädisponierende undauslösende FaktorenAngst, Depression, Tagesschläfrigkeit,Konzentrationsstörungen und nicht erholsamerSchlaf wurden beschrieben.Bei Schulkindern wurde eine Assoziationmit ADHS beschrieben (Stepanova etal. 2005).Beginn, Verlauf, KomplikationenAls am meisten beeinträchtigende Formder Störungen gilt das Kopfanschlagen,das wegen Verletzungsgefahr gelegentlichVorsichtsmaßnahmen bei der Ausgestaltungdes Bettes verlangt. SchlafstörendeGeräusche für die familiäre Umgebungkönnen ebenso ein Problem sein wiepsychosoziale Konsequenzen bei älterenBetroffenen.GenetikFamiliär gehäuftes Auftreten wird auf biszu 20% geschätzt.DiagnostikEntscheidend sind die Fremdanamneseund der Nachweis in der Videoaufzeichnung,sofern dies aufgrund von Verletzungennotwendig wird. Bei den meistenBetroffenen ist eine Polysomnographienicht erforderlich. Sie sollte v. a. ausdifferentialdiagnostischen Gründen beierheblichen Schlafstörungen und Selbstverletzungendurchgeführt werden. Polysomnographischfinden sich rhythmische,hochgespannte Muskelentladungen in allenAbleitungen. Sie können in allenSchlafstadien auftreten und bei Erwachsenendurch Arousals, z. B. bei komorbiderobstruktiver Schlafapnoe, getriggertwerden (Mayer et al. 2007). Differentialdiagnostischmüssen Restless-Legs-Syndrom,Periodic-Limb-Movement-Disorder,Akathisie und in seltenen Fällen Epilepsieausgeschlossen werden.TherapieIn der Mehrzahl der Fälle ist eine Therapienicht erforderlich. Verschiedeneverhaltenstherapeutische Maßnahmenwie das Einüben eines konkurrierendenmotorischen Verhaltens, beispielsweiseArmbewegungen anstatt Kopfanschlagen,scheinen wirksam zu sein. Benzodiazepinrezeptoragonistenund trizyklischeAntidepressiva reduzieren die Symptomatik,Antiepileptika zeigen meistens keineWirkung (Chisholm et al. 1996).ForschungsbedarfEs gibt bisher nur wenige publizierte Fälle.Um die Pathophysiologie verstehen zukönnen, ist es erforderlich, mehr Betroffenepolysomnographisch zu untersuchenund den motorischen Generator zu identifizieren(. Tab. 5.12.7).$ Empfehlungen siehe Seite 134.134 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

6.1 Exkurs: Entwicklung und Rahmenbedingungen6 Exkurs6.1 Exkurs: Entwicklung undRahmenbedingungen derSchlafmedizin in Deutschland6.1.1 Entwicklung derSchlafmedizinDer Einsatz von Schlaflaboren zur Untersuchungund Behandlung von Patientenmit schlafmedizinischen Erkrankungenentwickelte sich etwa ab 1970weltweit in Kliniken unterschiedlicherFachrichtungen. Die methodischen Wurzelnder Schlafmedizin liegen im Bereichder Psychologie und der Physiologie. InDeutschland hat sich die klinische Schlafforschungin den 70er Jahren in wenigenpsychiatrischen und neurologischen Klinikenvollzogen. Seit Anfang der 80er Jahregab es eine dynamische Entwicklung,die auch internistische, hier vorwiegendpneumologische, sowie pädiatrische undHNO-ärztliche Abteilungen mit einbezog.Im Jahr 1987 haben sich die damalsaktiven rund 20 Schlaflabore zur Arbeitsgemeinschaftder Klinischen Schlaflabore(AKS) zusammenschlossen. Aus derAKS ging 1992 die Deutsche Gesellschaftfür Schlafforschung und Schlafmedizin(DGSM) hervor. 1994 wurde die DGSMals sog. kleines Querschnittsgebiet in dieArbeitsgemeinschaft der WissenschaftlichenMedizinischen Fachgesellschaften(AWMF) aufgenommen. Sie hat heute2159 Mitglieder, und 305 Schlaflaboresind gemäß den Kriterien der DGSM akkreditiert.6.1.2 Lehre und WeiterbildungIm akademischen Bereich ist die Schlafmedizinbisher nicht mit eigenen Lehrstühlenvertreten. Spezifische Lehrangebotefür Schlafmedizin werden aber seiteinigen Jahren an vielen medizinischenFakultäten angeboten. Abgesehen vonden schlafbezogenen Atmungsstörungenwerden Inhalte der Schlafmedizin zumeistnur lückenhaft im Lehrplan berücksichtigt.Auch spezifische Fortbildungsangebotein der Schlafmedizin für Ärzte undPsychologen werden bislang nicht systematischund flächendeckend angeboten.Die DGSM fasste mit dem „QualifikationsnachweisSomnologie“ (DGSM1997) die inhaltlichen Anforderungen füreine Tätigkeit in der Schlafmedizin zusammenund richtete ein freiwilliges Anerkennungsverfahrenein (QualifikationsnachweisSomnologie der DGSM), demsich bis 2008 über 600 Ärzte sowie zahlreicheklinisch tätige Wissenschaftler andererDisziplinen unterzogen. Für Mitarbeiterdes technischen und pflegerischenDienstes wurde ein ähnlicher Qualifikationsnachweisgeschaffen. Die Qualifikationsnachweisewerden nach dem Durchlaufeneines Curriculums und einer abschließendenPrüfung vergeben. Im Jahr2003 wurde in Deutschland die Schlafmedizinim Rahmen der Musterweiterbildungsordnungder Bundesärztekammer(Bundesärztekammer 2003) offiziellals Zusatzweiterbildung anerkannt. Siekann von Fachärzten der Richtungen InnereMedizin/Pneumologie, Neurologie,Psychiatrie, Pädiatrie, Mund-, KieferundGesichtschirurgie sowie Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde erworben werden, in3 Bundesländern auch von Kardiologen.Inhaltlich orientiert sie sich am „QualifikationsnachweisSomnologie“.6.1.3 Diagnostik undTherapie von Patienten mitobstruktiver SchlafapnoeFür die Diagnostik und Therapie derSchlafapnoe wurde durch den GemeinsamenBundesausschuss Ärzte und Krankenkassen(G-BA) ein abgestuftes Vorgehenfestgelegt (sog. „BUB-Richtlinien“;Gemeinsamer Bundesausschuss 2005).Dieses sieht vor, dass bei Verdacht auf dasVorliegen einer Schlafapnoe nach Anamnese(Stufe 1) und klinischer Untersuchung(Stufe 2) zunächst eine kardiorespiratorischePolygraphie durchzuführenist (Stufe 3). Eine kardiorespiratorischePolysomnographie ist danach nur dannanzuschließen, wenn die Diagnose durchdie vorhergehenden Schritte nicht hinreichendgesichert ist (Stufe 4). Die Einleitungeiner nächtlichen Überdrucktherapieist unter polysomnographischer Kontrollein zwei aufeinanderfolgenden Nächtendurchzuführen. Formal betrifft dieseRichtlinie nur den vertragsärztlichenBereich, da sie vom G-BA in der Besetzungfür diesen Bereich beschlossen wurde.Sie wird aber von den Krankenkassenbzw. dem Medizinischen Dienst derKrankenkassen (MDK) sinngemäß häufigauch für Beurteilungen im stationärenBereich angewendet. Bei eindeutiger klinischerSymptomkonstellation und beimVorhandensein von komorbiden Erkrankungenkönnte die unmittelbare Durchführungder Polysomnographie den entstehendenZeitverlust und die vermehrtenKosten ersparen, die durch die vorgeschaltetePolygraphie entstehen.6.1.4 Abrechnung vonschlafmedizinischen LeistungenDurch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab(EBM) 2000 plus (KassenärztlicheBundesvereinigung 2005) wurde imJahr 2005 erstmals die Möglichkeit einerAbrechung der kardiorespiratorischen Polysomnographiebei Patienten mit schlafbezogenenAtmungsstörungen im vertragsärztlichenBereich geschaffen. DieAbrechnungsziffern für schlafmedizinischeLeistungen sind dem Abschnitt IV„Arztgruppenübergreifende, bei spezifischenVoraussetzungen berechnungsfähigeGebührenordnungspositionen“ zugeordnet.Die Berechnung dieser Gebührenordnungspositionensetzt eine Genehmigungder Kassenärztlichen Vereinigungnach der „Qualitätssicherungsvereinbarungzur Diagnostik und Therapieschlafbezogener Atmungsstörungen gemäߧ 135 Abs. 2 SGB V“ (Bundesärztekammer2005) voraus.Für die Abrechnung der kardiorespiratorischenPolygraphie bei Patientenmit Schlafapnoe nach der EBM-Ziffer30900 ist der Nachweis von schlafmedizinischenKenntnissen erforderlich,die in einem fünftägigen Kurs erworbenwerden müssen. Berechtigt zumErwerb sind Ärztinnen und Ärzte, welchedie Gebietsbezeichnungen Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,Kinder-und Jugendmedizin(bzw. Kinderheilkunde), Neurologie,Psychiatrie und Psychotherapie oderdie Facharztbezeichnung Innere und Allgemeinmedizin(bzw. GebietsbezeichnungAllgemeinmedizin) oder die Facharzt-und Schwerpunktbezeichnung InnereMedizin und Pneumologie ohne ZusatzweiterbildungSchlafmedizin führen. DieErbringung der Leistung kardiorespiratorischePolysomnographie nach EBM-Ziffer30901 ist nach dem Auslaufen von Übergangsbestimmungenan die ZusatzweiterbildungSchlafmedizin gebunden.Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |135

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/SchlafstörungenTab. 6.1 Schlafstörungen bei KindernDiagnosen nach ICSD-2 a)Primäre Schlafapnoe im SäuglingsalterObstruktive Schlafapnoe im KindesalterKongenitales zentrales alveoläresHypoventilationssyndromVerhaltensabhängige Insomnie in derKindheita)ICD-10-Kodierung s. Abschn. 4.3.Im Bereich der Privaten Krankenkassensind schlafmedizinische Leistungenbislang nicht definiert. Für die Polygraphieund Polysomnographie wurde eineAnalogabrechnung vereinbart (Bundesärztekammer2004). In der geplantenNeufassung der GOÄ ist ein Abschnitt„Schlafmedizin“ vorgesehen.In einigen Bundesländern lehnenKrankenkassen seit der Einführung derLeistungsziffer für die kardiorespiratorischePolysomnographie im EBM eineKostenübernahme für Schlaflaboruntersuchungenim stationären Bereich ohneEinzelfallbetrachtung pauschal ab. Auchdie Vergütung für die Polysomnographieim vertragsärztlichen Bereich ist in denLändern unterschiedlich geregelt. Insgesamthat sich bundesweit somit eine heterogeneLage entwickelt, sodass keine angemesseneflächendeckende schlafmedizinischeVersorgung im notwendigen Umfangerfolgt. Die DGSM strebt eine Aufrechterhaltungder erforderlichen Qualitätsstandardsdurch Qualitätssicherungsprogrammeim Bereich von Struktur- undProzessqualität an.Zur Sicherung der Qualität der schlafmedizinischenVersorgung hat die DGSMein Akkreditierungsverfahren für Schlaflaboreeingerichtet. Um akkreditiert zuwerden, müssen sich die Schlaflabore einerBefragung und einer Vor-Ort-Visitationdurch Fachkollegen unterwerfen. DieAkkreditierung muss alle 2 Jahre erneuertwerden. Die strukturelle Qualitätssicherungwird durch eine Überprüfung derProzessqualität ergänzt, indem regelmäßigeine Begutachtung von Patientenakten ausden akkreditierten Schlaflaboren durchgeführtwird. Zu möglichen Qualifikationenfür das Personal s. oben unter „Lehre undWeiterbildung“. Die medizinisch-wissenschaftlicheQualität wird ferner durch diePeer-Review-Zeitschrift Somnologie undjährliche Fachkongresse gefördert.6.2 Exkurs: Schlafstörungenbei KindernSchlafstörungen bei Kindern werden wiebei Erwachsenen gemäß der InternationalClassification of Sleep Disorders (ICSD-2)klassifiziert (AASM 2005). In der ICSD-2beziehen sich 4 Diagnosen (. Tab. 6.1)ausschließlich bzw. primär auf Kinder.Zu weiteren das Kindesalter betreffendeSchlafstörungen s. Abschn. 6.2.5.6.2.1 Primäre Schlafapnoeim Säuglingsalter SynonymeFrühgeborenenapnoe, „apparently lifethreateningevent“ (ALTE)HauptbefundeProlongierte zentrale, gemischte oder obstruktiveAtmungsstörungen führen zumAbfall der Sauerstoffsättigung, zu Bradykardienoder zu interventionsbedürftigenZuständen. Bei Vorliegen zusätzlicherFaktoren, wie z. B. chronischen Lungenerkrankungenoder neurologischen Defiziten,kann sich die Symptomatik verstärktund prolongiert darstellen.EpidemiologieDie Prävalenz der Schlafapnoe beim Säuglingverhält sich umgekehrt proportionalzum Konzeptionsalter des Kindes. In derNeugeborenenperiode zeigen sich symptomatischeApnoen bei etwa 25% derFrühgeborenen unter 2500 g Geburtsgewicht,bei Frühgeborenen unter 1000 gsind es bis zu 84%. Ab der 37. Woche postconceptionem sind bis zu 92% asymptomatisch,ab der 40. Woche sind es 98%.Weniger als 0,5% der reifgeborenen Säuglingezeigen symptomatische Apnoen. Allerdingszeigt sich bei etwa 2% der reifenNeugeborenen in den ersten 6 Monatenwenigstens ein Apnoeereignis von 30 secoder länger oder eine Bradykardie unter60/min, die länger als 20 sec anhält.Prädisponierende undauslösende FaktorenDie Hauptursache liegt in der Frühgeburtlichkeitund der damit zusammenhängendenentwicklungsphysiologischenUnreife der zentralen Atmungskontrolleim Hirnstamm. Bei reifen wie bei frühgeborenenSäuglingen sind es ferner dergastroösophageale Reflux, die Temperaturinstabilitätdes Neugeborenen, intrakranielleBlutungen, erhöhter intrakraniellerDruck, Infektionen, Medikamenteund metabolische Entgleisung. Das „respiratorysyncytial virus“ kann bei prädisponiertenNeugeborenen die Dauer undFrequenz von Apnoen verstärken, auchkönnen sich obstruktive Atmungsstörungenaufgrund von Anomalien der oberenAtemwege als primäre Schlafapnoe präsentieren.Familienanamnese, GenetikEs gibt derzeit keine sicheren Belege füreine familiäre Häufung der primärenSchlafapnoe im Säuglingsalter.Beginn, Verlauf, Komplikationen,LebensqualitätBei Früh- und Neugeborenen liegt der Beginnder Atmungsstörungen typischerweisezwischen dem 2. und 7. Lebenstag.Bei ausreichender Reife terminiert sichdie Störung. Bei Frühgeborenen kann sichdie Symptomatik bereits mit Erreichendes Konzeptionsalters von 37 Wochendeutlich bessern, sie kann allerdings speziellbei Frühgeborenen vor der 28. SSWauch noch mehrere Wochen anhalten.DiagnostikDie Diagnosestellung erfolgt polysomnographisch.Bei unreiferen Frühgeborenenstellen sich 50 bis 75% der Apnoeereignisseals gemischte Apnoen dar. Zwischen10 und 20% sind ausschließlichobstruktiv bedingt, und als ausschließlichzentral werden 10 bis 25% beschrieben.Bei reiferen Frühgeborenen sowiereif geborenen Säuglingen dominierendie zentralen Apnoen, wenn nicht zusätzlichbegleitend eine Obstruktion der oberenAtemwege vorliegt. Die Störungentreten schlafstadienabhängig auf und zeigensich vermehrt im aktiven Schlaf. Beider Mehrzahl der Betroffenen zeigen sichdie beschriebenen Symptome nicht in jederNacht, sodass die Polysomnographiehäufig auch unauffällige Befunde zeigt.Die Einordnung der Daten aus der Polysomnographiein pathologisch oder nochaltersgerecht ist derzeit nicht immer eindeutigmöglich, da die Neugeborenenzeitausgeprägten neurologischen und at-136 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

6.2 Exkurs: Schlafstörungen bei Kindernmungsphysiologischen Entwicklungenunterliegt und bisher nicht ausreichendevidenzbasierte und standardisierte Untersuchungsmethodensowie altersbezogeneNormwerte vorliegen.Differentialdiagnostisch ist die primäreSchlafapnoe von der periodischen Atmungeines Neugeborenen sowie von normalenrespiratorischen Pausen im Schlafzu unterscheiden. Das Auftreten derSymptomatik vor dem 2. Lebenstag kannein Hinweis auf das Vorliegen einer anderenErkrankung sein, z. B. einer Sepsis.Weiterhin muss berücksichtigt werden,dass dem recht unzureichend definiertenBegriff ALTE („apparently life-threateningevent“), der Ereignisse mit zumeistanamnestisch erhobener Apnoesymptomatikumfasst, in 40 bis 50% der Fällespezifische Ursachen zugeordnet werdenkönnen.TherapieDa die Ursache der Störung beim ansonstengesunden Früh- und Neugeborenenüberwiegend durch die Unreife und Instabilitätdes respiratorischen Kontrollsystemsbegründet ist, erfolgt die Therapiesymptomatisch mit atmungsstimulierendenSubstanzen, den MethylxanthinenTheophyllin oder Coffein. Beimangelndem Ansprechen kann ein individuellerTherapieversuch mit Acetazolamiderwogen werden. Mit fortschreitenderReife der Kinder ist die Behandlungi. d. R. nach einigen Wochen nicht mehrnotwendig.6.2.2 Obstruktive Schlafapnoeim Kindesalter SynonymeAbkürzung: OSAHauptbefundeAusgeprägtes Schnarchen mit begleitendenAtempausen und unruhigemSchlaf sind die häufigste Folge der rezidivierendenObstruktionen der oberenAtemwege. Bei neugeborenen, krankenoder schwachen Kindern kann dasSchnarchen als Kardinalsymptom fehlen.Aufgrund eines bei Säuglingen und Kindernnoch weichen knöchernen Thoraxkann sich eine ausgeprägte paradoxe Atmungentwickeln, die bis zur Entwicklungeiner Trichterbrust (Pectus excavatum)führen kann. Häufig nehmen die Kinderungewöhnliche Schlafpositionen ein, wieeine überstreckte Kopfhaltung oder sitzendePositionen. Tagesschläfrigkeit alsFolge des nicht erholsamen Schlafs findetsich eher bei Jugendlichen, während jüngereKinder tagsüber häufig eine gegenteiligeReaktion mit körperlicher Unruheoder hyperaktivem Verhalten zeigen.NebenbefundeÜbermäßiges nächtliches Schwitzen, morgendlicheKopfschmerzen, Konzentrationsstörungen,Sinusarrhythmien, sekundäreEnuresis nocturna.EpidemiologieDie Prävalenz der obstruktiven Schlafapnoebeträgt etwa 2% bei ansonsten gesundenKindern. Die Erkrankung kannim gesamten Kindesalter auftreten, einedeutliche Häufung zeigt sich im Vorschulalter.Bei Kindern vor der Pubertät zeigtsich eine gleichmäßige Verteilung zwischenJungen und Mädchen.Prädisponierende undauslösende FaktorenDie Betroffenen haben in der Mehrzahlvergrößerte Tonsillen und Adenoide,auch Adipositas ist ein Risikofaktor. Säuglingemit einem gastroösophagealen Refluxkönnen im Bereich der oberen AtemwegeÖdeme entwickeln, die Obstruktionenverursachen. Kraniofaziale Dysmorphien,wie z. B. Mittelgesichtshypoplasie,Mikrognathie, mandibuläre Retrognathieund Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, sindebenso prädisponierende Faktoren wiemuskuläre Hypotonie. Kinder mit Down-Syndrom, Zerebralparese oder Mukopolysacharidosehaben ein erhöhtes Risikofür OSA.Familienanamnese, GenetikEs gibt Hinweise darauf, dass Kinder miteiner positiven Familienanamnese in Bezugauf obstruktive Schlafapnoe ein erhöhtesRisiko haben, ebenfalls eine OSAzu entwickeln. Die genaue Bedeutung genetischerPrädispositionsfaktoren ist nochunklar.Beginn, Verlauf, Komplikationen,LebensqualitätErste Symptome können sich schon imfrühen Kindesalter zeigen, die eigentlicheDiagnosestellung erfolgt häufig erst vielspäter. Bei jungen Kindern kann obstruktiveSchlafapnoe zu Entwicklungs- oderWachstumsverzögerungen führen. Normalerweisezeigt sich nach erfolgreicherBehandlung der OSA eine positive Entwicklungim Sinne eines Gewichts- undGrößenzuwachses. Unbehandelt könnensich kognitive Beeinträchtigung, Aufmerksamkeitsdefizitesowie Hyperaktivitätund aggressives Verhalten nachteiligauf die schulischen Leistungen auswirken.Es gibt vereinzelte Berichte von zerebralenKrampfanfällen und Koma oderHirnschädigung durch Asphyxie im Zusammenhangmit obstruktiver Schlafapnoe.Als kardiovaskuläre Folgeerkrankungenkönnen sich pulmonale Hypertension,Cor pulmonale und arterielle Hypertonieentwickeln.DiagnostikDa Kinder eine höhere Atemfrequenzsowie eine kleinere funktionelle Residualkapazitätals Erwachsene haben, führenschon kurze obstruktive Apnoen zuausgeprägten Abfällen der Sauerstoffsättigung.In der Polysomnographie zeigensich die Atmungsstörungen vorzugsweiseim REM-Schlaf, wobei es dabei imUnterschied zur OSA des Erwachsenennicht zwingend zu begleitenden kortikalenArousals kommt. Die Schlafarchitekturist häufig unbeeinträchtigt, auffällig istjedoch eine Störung in der Mikrostrukturdes Schlafes.Eine polysomnographisch durchgeführteStudie an Kindern mit sog. habituellenSchnarchen (O’Brian et al. 2004) hatin dem untersuchten Kollektiv vermehrtkognitive Defizite und Verhaltensauffälligkeitengefunden, auch in der Gruppe,bei der nach den bis dahin gängigen Kriterienkeine obstruktiven Apnoen nachgewiesenwurden. Die Autoren kamen zudem Schluss, dass bei Kindern die Interaktionzwischen pharyngealer Obstruktionund der Einschränkung der Erholungsfunktiondes Schlafes besser evaluiertwerden muss. Anm.: „Habitual snoring“war früher ein gebräuchlicher Begriffzur Kennzeichnung von SchnarchenSomnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |137

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungenbei Patienten ohne erkennbare Apnoen.Im Text zur o. g. Studie von 2004 wirdzur Charakterisierung dieser Symptomatikferner der Begriff primäres Schnarchenverwendet, der aus der ICSD-1 von1991 stammt, wo primäres Schnarchen alsParasomnie kategorisiert war. Beide Einteilungensind inzwischen überholt, wasin der ICSD-2 von 2005 seinen Niederschlagfindet. Dort wurde beim Erwachsenenfür schlaffragmentierende Auswirkungenvon vermehrten inspiratorischenAtmungsanstrengungen bzw. von unterschwelligenobstruktiven Apnoen, die beimanchen Schnarchern auftreten, der Begriffder „respiratory effort-related arousals“(RERAs) eingeführt. RERAs werdenwegen der identischen Ätiopathogeneseneben den obstruktiven Apnoen undHypopnoen gleichwertig in der quantitativenAuswertung der Polysomnographiebei obstruktiver Schlafapnoe berücksichtigt(s. Abschn. 5.8.2.1 und 4.2).Mittels HNO-ärztlicher und kieferorthopädischerbzw. mund-kiefer-gesichtschirurgischerUntersuchungen solltenEinengungen der oberen Atemwege ausgeschlossenwerden.Differentialdiagnostisch ist die nichtobstruktivealveoläre Hypoventilationdurch eine vorbestehende Erkrankungder Lungen oder des Brustkorbs zu berücksichtigen.Letztere kann auch kombiniertmit OSA vorkommen, speziell beiKindern mit neuromuskulären Erkrankungen.Ferner müssen andere schlafmedizinischeErkrankungen mit Hypersomnieausgeschlossen werden, wie beispielsweiseNarkolepsie, verhaltensinduziertesSchlafmangelsyndrom und schlafbezogeneBewegungsstörungen wie Periodic-Limb-Movement-Disorder (PLMD). Eineschlafbezogene Epilepsie kann bei Kindernmit diskreter motorischer Krampfsymptomatikunter Umständen als obstruktiveSchlafapnoe imponieren; sie erfordertzur Differenzierung ein EEG-Monitoring.TherapieBezüglich der Therapie der obstruktivenSchlafapnoe bei Kindern existieren 2 Publikationender Cochrane Collaboration.Die Publikation von Lim (2001) untersuchtdie Wirksamkeit der Adenotonsillektomiebei Kindern mit obstruktiverSchlafapnoe. Die Arbeit kommt zu derSchlussfolgerung, dass zum jetzigen Zeitpunktdie Reviewkriterien bei keiner deruntersuchten Arbeiten erfüllt waren, sodassweitere Studien erforderlich sind. Diesbetrifft insbesondere auch die den obstruktivenApnoen bei Kindern zugrundeliegenden diagnostischen Kriterien. EineMetaanalyse von Brietzke (2006) kommtzu dem Ergebnis, dass die Tonsillektomie/Adenotomie eine wirksame Methode zurBehandlung der obstruktiven Schlafapnoebei Kindern ist. Aus der Reviewarbeitvon Carvalho (2007) ergibt sich keine hinreichendeEvidenz für orale Apparaturenund funktionelle kieferorthopädischeMaßnahmen zur Behandlung mit der alleinigenIndikation obstruktive Schlafapnoebei Kindern. Beim Vorliegen kraniofazialerAnomalien besteht die Indikationzur Korrektur der vorhandenen Dysmorphien.Für Neugeborene und Säuglinge,bei denen ein verstärkter gastroösophagealerReflux als mögliche Obstruktionsursachezugrunde liegt, werden dieOberkörperhochlagerung sowie das Andickender Nahrung bei Flaschenernährungempfohlen.Bei Kindern zielt die Therapie zunächstauf die Behandlung anatomischer Obstruktionsursachenmit HNO-ärztlichenund/oder kieferorthopädischen bzw.mund-kiefer-gesichtschirurgischen Maßnahmen.Bei fehlender Relevanz anatomischerObstruktionsursachen oder Fortbestehender Symptomatik nach Durchführungder vorgenannten Maßnahmenist die apparative Atmungsunterstützungoder Beatmungstherapie indiziert.6.2.3 Kongenitales zentralesalveoläres HypoventilationssyndromSynonymePrimäres alveoläres HypoventilationssyndromHauptbefundeDie ansonsten unbeeinträchtigten und gesunderscheinenden Neugeborenen fallendurch fehlende Spontanatmung oder nichtausreichende, oberflächliche Atmung auf.Die Hypoventilation ist im Schlaf ausgeprägterals im Wachen. Sie kann von Episodenmit normaler Atmung unterbrochenwerden. Während der Hypoventilationsphasenkann es zu lebensbedrohlichenZuständen kommen.NebenbefundeIn rund 16% der Fälle besteht ein MorbusHirschsprung. Weiterhin sind begleitendeStörungen des autonomen Nervensystemswie Bradykardie oder arterielle Hypotonie,neuronale Tumoren wie Ganglioneuromeund Ganglioneuroblastome beschrieben.In dem Zusammenhang werdenals Auffälligkeiten Schluckstörungensowie Sehstörungen bzw. Strabismus beschrieben.Kognitiv sind die meisten Patientennormal entwickelt, jedoch könnenbei unzureichend oder nicht behandeltenKindern entwicklungsneurologische Verzögerungenauftreten.EpidemiologieEs wird vermutet, dass es derzeit etwa 160bis 180 lebende Kinder weltweit mit dieserErkrankung gibt. Jungen und Mädchensind gleich häufig betroffen.Familienanamnese, GenetikIn der Regel tritt die Erkrankung isoliertauf, familiäres Auftreten bei Verwandtenersten Grades ist jedoch beschrieben.Kürzlich zeigte sich, dass ein großer Anteilder Erkrankungsfälle auf eine Neumutationim PHOX2B-Gen zurückzuführenist.Beginn, Verlauf und KomplikationenDie Erkrankung besteht lebenslang, zumeistvon Geburt an. Klinische Zeicheneiner Hypoxämie wie Tachypnoe undNasenflügeln können bei diesen Kindernsehr schwach oder gar nicht ausgeprägtsein, sodass die Situation häufigfalsch eingeschätzt wird. Eine Besserungder Symptomatik ist im Verlauf nicht zuerwarten. Hypoxämiebedingte Spätschädenwie mentale und körperliche Entwicklungsverzögerung,Krampfanfälleoder Cor pulmonale lassen sich durchadäquate Atmungsunterstützung weitgehendverhindern. Unbehandelt führt dieErkrankung zum Tode.DiagnostikAls Folge der Hypoventilationen, die bevorzugtim Tiefschlaf auftreten, zeigtdie Polysomnographie Sauerstoffent-138 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

6.2 Exkurs: Schlafstörungen bei Kindernsättigungen und begleitende Hyperkapnie.Die Kinder haben eine verminderteoder ausbleibende Reaktion auf Sauerstoffabfälle,und auch die Hyperkapnieführt nicht zu vermehrtem Atmungsantrieb.Begleitende Bewegungs- oder Kortikalarousalsmüssen nicht, können aberje nach Schwere der Erkrankung auftreten.Bei Patienten mit unbehandeltemoder schlecht eingestelltem Hypoventilationssyndromkann sich eine kompensierterespiratorische Azidose entwickeln.Außerdem kann Bicarbonat im Serum erhöhtsein, eine Polyzythämie und Zeicheneiner pulmonalen Hypertension könnenvorhanden sein. Lungenfunktionstestssind i. d. R. unauffällig, allenfalls zeigtsich eine milde obstruktive oder restriktiveLungenfunktionsstörung. BildgebendeVerfahren des Hirns bleiben zumeist ohneAuffälligkeiten.Differentialdiagnostisch müssen andereFormen zentraler Hypoventilationssyndromeausgeschlossen werden, z. B.die sekundären zentralen Hypoventilationssyndromebei Arnold-Chiari-Malformationoder durch Trauma oder Tumor.Weiterhin müssen Erkrankungenabgrenzt werden, die mit Hypoventilationeinhergehen, wie z. B. Muskelhypotonie,Muskeldystrophie oder Paralysen desZwerchfells. Die Diagnose eines kongenitalenzentralen alveolären Hypoventilationssyndromsist somit eine Ausschlussdiagnose,auch wenn seit einiger Zeit ein genetischerTest verfügbar ist.TherapieEs kommen mehrere Therapiemöglichkeitenin Betracht, die je nach Schwere derErkrankung variieren. Die häufigste ist diemaschinelle Atmungsunterstützung mitder Möglichkeit der nichtinvasiven sowieder invasiven positiven Druckbeatmung.Letztere ist die traditionelle Methode zurLangzeitbeatmung von Kindern. Die dafürnotwendige Anlage eines Tracheostomasist aber mit einigen Nachteilen verbunden,wie rezidivierende Infekte, verzögerteSprachentwicklung oder Schluckstörungen;sie verlangt insbesondere beimSäugling eine enge Überwachung sowieSchulung von Eltern und Pflegepersonal.Bei Kindern, die nicht über 24 h einer Atmungsunterstützungbedürfen, wird daherdie nasale Maskenbeatmung mit positiverDruckbeatmung bevorzugt. BeiSäuglingen ist die Erfahrung mit nasalerMaskenbeatmung noch gering und nichtganz ohne Gefahren (inadäquate Ventilationwegen Leckage oder während Infektender oberen Luftwege) und Komplikationen(Deformation des Gesichtsschädelsdurch den Maskendruck). Alternativist die Unterdruckkammerbeatmungmöglich. Bei Kindern, die rundum die Uhr von einer Atmungshilfe abhängigsind, ist der Zwerchfellschrittmachereine zusätzliche Möglichkeit der intermittierendenoder sogar dauerndenAtmungsunterstützung. Die Vorteile desZwerchfellschrittmachers liegen in derMobilität der Kinder. Nachteile sind fehlendeAlarmsysteme sowie die Notwendigkeitder chirurgischen Implantation.6.2.4 VerhaltensabhängigeInsomnie in der Kindheit HauptbefundeDie Kinder haben Schwierigkeiten, in denSchlaf zu finden, die Nacht im normalenSchlafrhythmus durchzuschlafen oder eineKombination aus beidem. Unterschiedenwerden 2 Typen der Störung: Bei derassoziationsbedingten Einschlafstörung(„sleep onset association type“) entwickeltdas Kind eine Abhängigkeit von bestimmten,oftmals unangebrachten Stimuli, Objektenoder Ritualen und kann ohne dieseStimuli oder Assoziationen schwer in denSchlaf finden. Diese Phänomene, die beiKleinkindern und Säuglingen nicht seltenanzutreffen sind, werden erst als krankhaftangesehen, wenn es dadurch zu ausgeprägtenEinschränkungen des täglichenLebens kommt. Bei der Schlafstörung aufgrundvon mangelnden erzieherischenGrenzen („limit-setting type“) sind Hinhaltetaktikoder Verweigerungshaltungvor dem Zubettgehen charakteristisch fürdas Verhalten der Kinder. Ein nicht ausreichendkonsequentes erzieherischesVerhalten der Bezugspersonen, die keineverlässlichen Grenzen setzen, an denensich das Kind orientieren kann, lässt ausgeprägteSchlafstörungen entstehen.NebenbefundeGereiztheit und Konzentrationsstörungenkönnen als Folgen des Schlafmangelsauftreten und auch zu schulischen Problemenführen. Da auch der Schlafrhythmusder Eltern in Mitleidenschaft gezogenwird, kommt es nicht selten zu negativenund auch aggressiv besetzten Gefühlengegenüber dem Kind, häufig mit Konsequenzenfür Partnerschaft und Familie.EpidemiologieEs wird geschätzt, dass zwischen 10 und30% aller Kinder bei einer leichten Bevorzugungdes männlichen Geschlechtesan einer mehr oder weniger ausgeprägtenverhaltensabhängigen Insomnie leiden.Da Kinder erst im Alter von 3 bis 6 Monatenbeginnen, nachts durchzuschlafen,kann von einer manifesten Ein- undDurchschlafstörung meistens erst abeinem Alter von 6 Monaten gesprochenwerden.Prädisponierende undauslösende FaktorenEinflussgrößen sind eng verbunden mitdem erzieherischen Verhalten, der Interaktionzwischen Bezugsperson und Kind,dem jeweiligen Temperament des Kindesund der Eltern sowie dem kulturellenHintergrund.Beginn, Verlauf, Komplikationen,LebensqualitätEine verhaltensabhängige Schlafstörungkann sich in jedem Alter vom Säuglingsalteran entwickeln. Wenn die auslösendenFaktoren behoben oder verändert werden,verbessert sich das Schlafverhalten üblicherweisemit der Zeit. Komplikationenentwickeln sich häufig in Gestalt vonschulischen Problemen und Spannungeninnerhalb der Familie.DiagnostikDie Diagnosestellung erfolgt anhand derAnamnese. Eine der beiden Formen derverhaltensabhängigen Insomnie in derKindheit liegt dann vor, wenn der Patientüber einen Zeitraum von 3 Monatendie Voraussetzungen eines der beidenSubtypen erfüllt oder eine Kombinationaus beiden vorliegt. Differentialdiagnostischkommen verschiedene Störungen inFrage, die sich mit einer Ein- und Durchschlafproblematikpräsentieren, beispielsweiseAngsterkrankungen, schlafbezogeneBewegungsstörungen oder die zirkadianenSchlaf-Wach-Rhythmusstörun-Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009 |139

S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungengen vom Typ der verzögerten Schlafphase.Außerdem müssen Medikamentennebenwirkungenund sekundäre Schlafstörungenin Betracht gezogen werden, z. B.verursacht durch gastroösophagealen Reflux,Ohrenschmerzen oder Asthma.TherapieDer therapeutische Ansatz liegt zu Beginnin einer ausführlichen Aufklärungund Information der Eltern bezüglichder Notwendigkeit konsequenter erzieherischerMaßnahmen sowie der geeignetenSchlafumgebung für das Kind. Nach Einhaltendieser Regeln kommt es meistensschon nach kurzer Zeit zu einer Besserungdes Schlafverhaltens. Bei anhaltendenInteraktionsproblemen zwischen Elternund Kind muss ggf. eine psychotherapeutischeBetreuung der Familie erfolgen.6.2.5 Weitere das Kindesalterbetreffende SchlafstörungenViele Schlafstörungen und schlafmedizinischeErkrankungen manifestierensich bereits im Kindes- oder Jugendalter,das den Zeitraum bis zum Abschlussder körperlichen Reifeentwicklung jenseitsdes 16. Lebensjahres umfasst. Unterden Insomnien sind es insbesonderedie inadäquate Schlafhygiene und die Insomniemit Beginn in der Kindheit, unterden Hypersomnien zentralnervösenUrsprungs ist es die Narkolepsie, unterden zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungenist es der Typ der verzögertenSchlafphase. Bei den Parasomnienergeben sich für Schlafwandeln, Pavornocturnus, Albträume und für dieEnuresis nocturna die höchsten Prävalenzenim Kindesalter. Auch die schlafbezogenenBewegungsstörungen, insbesondereder Bruxismus, zeigen bei Kindernhohe Prävalenzen. Für das Restless-Legs-Syndrom wurden auf das Kindesalterbezogene diagnostische Kriterien definiertund populationsbezogen angewendet(Picchietti et al. 2007). Schlafbezogenerhythmische Bewegungsstörungenkommen überwiegend im Säuglings- undKindesalter vor. Der gutartige Schlafmyoklonusbei Säuglingen ist als spezifischpädiatrisches Symptom zu nennen. Wegender hohen Prävalenz von Epilepsienim Kindesalter sind die schlafbezogenenEpilepsien zu nennen; auch die schlafbezogenegastroösophageale Refluxkrankheitim Säuglings- und Kindesalter bedarfder differenzierten Evaluierung. Inder ICSD-2 finden pädiatrische Aspekteweiterhin Berücksichtigung in der Kategorie„Störungen, die üblicherweise beiSäuglingen, Kindern und Jugendlichenzuerst diagnostiziert werden“. In diesemZusammenhang sind insbesondere Erkrankungenaus dem Bereich der KinderundJugendpsychiatrie zu nennen.FazitEvidenz im Sinne von randomisiertenkontrollierten Studien oder Metaanalysenliegt für große Bereiche der pädiatrischenSchlafmedizin nicht vor. Dahersind diesbezügliche wissenschaftlicheArbeiten dringend erforderlich. Voraussetzungdafür ist die Standardisierungpädiatrisch-schlafmedizinischer Untersuchungsmethodensowie die Standardisierungder altersabhängigen Auswertung(Wiater u. Niewerth 2000; Scholle u.Feldmann-Ulrich 2007), die in Deutschlandvon der Arbeitsgruppe Pädiatrie derDGSM erarbeitet wird. Forschungsbedarfbesteht insbesondere auch zwecks Festlegungvon Grenzwerten im Hinblick aufdie Therapiebedürftigkeit von Störungenund zwecks Beurteilung von Langzeitverläufenschlafmedizinischer Problemeim Kindes- und Jugendalter. Folgen vonSchlafstörungen im Kindesalter für dieweitere somatische und psychische Entwicklungund die langjährige Persistenzvon Schlafstörungen bei einem hohenAnteil der Kinder (Fricke-Oerkermannet al. 2007) begründen die Notwendigkeitfrühzeitiger prophylaktischer und therapeutischerMaßnahmen.6.3 BegutachtungFür die gutachterliche Beurteilung in derSchlafmedizin liegen keine kontrolliertenStudien vor, es gibt aber Konsensusempfehlungenvon Expertengruppen (Evidenzklasse5), die sich auf die entsprechendengesetzlichen Richtlinien undUntersuchungsergebnisse der betroffenenPatientengruppen beziehen. Zur Beurteilungkommen unterschiedliche Fragestellungen:FahreignungNach der Fahrerlaubnisverordnung (FeV)muss jeder Verkehrsteilnehmer seine Eignungzur Fahrzeugführung selbst prüfen(§ 2 Abs. 1 FeV). In der aktuellen Fassungwird erstmals von einer Fahruntauglichkeitbei unbehandelten Schlafstörungenmit Tagesschläfrigkeit ausgegangen, nacheingeleiteter Therapie wird eine Therapieüberprüfunggefordert. In den BegutachtungsrichtlinienKraftfahrt und Verkehr(2005) finden sich Hinweise zu OSAmit Vigilanzstörungen unter dem Kapitel„Atemwegserkrankungen“. AnfallsartigeBewusstseinsverluste und Kataplexienwerden unter dem Kapitel „Anfallsleiden“als Grund für eine Fahruntüchtigkeitangegeben. Nach den Expertenempfehlungender AG Apnoe der DeutschenGesellschaft für Schlafforschung undSchlafmedizin (DGSM) und des wissenschaftlichenBeirates der Deutschen Narkolepsie-Gesellschafte. V. (DNG) sindPatienten mit einer unbehandelten Tagesschläfrigkeitnicht fahrtauglich, könnenihre Fahrtauglichkeit jedoch nach erfolgreicherBehandlung wiedererlangen(Kotterba et al. 2004; Kotterba et al. 2007;Rühle u. Mayer 1998).Das Unfallrisiko wird bei obstruktiverSchlafapnoe (OSA) in unterschiedlichenStudien von 3- bis zu 7-fach höher als beiGesunden angegeben (Teran-Santos et al.1999). Größere Untersuchungen belegen4- bis 7-fach höhere Kfz-Unfallraten beiNarkolepsie (Findley et al. 1999; George etal. 1996). Bei OSA kann die Unfallhäufigkeitmittels einer adäquaten Therapie mitCPAP („continuous positive airway pressure“)signifikant gesenkt werden (Sassaniet al. 2004). Viele Medikamente verursachenals Nebenwirkung Tagesschläfrigkeit(s. Abschn. 5.4.) mit der Folge einererhöhten Unfallneigung (Fischer et al.2002).Bei der Fahrerlaubnisuntersuchungfür die Bewerber der Gruppen C bis Eund Fahrgastbeförderung (Taxi) müssenneben exakt beschriebenen Anforderungenan den Visus Anforderungenhinsichtlich der Belastbarkeit, Orientierungsleistung,Konzentrationsleistung,Aufmerksamkeit und ReaktionsfähigkeitMindestbedingungen erfüllt werden, undzwar mit einem Prozentrang von mindestens16; in der Mehrzahl der Fälle sollte140 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009

6.3 Exkurs: Begutachtungder Prozentrang 33 erreicht sein (Golz etal. 2004). Bei einem durch Müdigkeit bedingtenUnfall liegt eine grobe Fahrlässigkeitvor (Ordnungsstrafe § 2 FeV). Ist eineErkrankung, die Tagesschläfrigkeit verursacht,dem Patienten bekannt und einUnfall eindeutig durch wahrgenommeneSchläfrigkeit verursacht, so ist ein Straftatbestanderfüllt (§ 315 c StGB). Konsequenzensind Geldstrafe bzw. Freiheitsstrafe,Führerscheinentzug, Einschränkungder Versicherungsleistungen (Kotterbaet al. 2007).BerufsunfähigkeitBerufsunfähigkeit besteht, wenn die Erwerbsfähigkeitim erlernten Beruf infolgeKrankheit auf weniger als die Hälfte derjenigeneines körperlich und geistig gesundenVersicherten mit ähnlicher Ausbildungund gleichwertigen Kenntnissenund Fähigkeiten herabgesunken ist.Seit 1. Januar 2001 gibt es die Berufsunfähigkeitin der gesetzlichen Rentenversicherungnur noch in Form der teilweisenErwerbsminderung bei Berufsunfähigkeitgemäß § 240 SGB VI. Bei Berufenmit hohen Anforderungen an die Vigilanzsind Patienten dann berufsunfähig,wenn sie trotz Anwendung adäquater therapeutischerMethoden ungewollte Schlafepisodenam Arbeitsplatz erleiden. Diesgilt auch bei Auftreten von Kataplexienunter adäquater Therapie.ErwerbsunfähigkeitErwerbsunfähigkeit ist die durch körperlicheoder geistige Leiden bedingte Unfähigkeit,durch Arbeit den Lebensunterhaltzu verdienen. Seit dem 1.1.2001 wirddie teilweise Erwerbsminderung mit 3 bis6 h Arbeitsfähigkeit pro Tag in einer 5-Tage-Wochevon der vollen Erwerbsminderungmit einer Arbeitsfähigkeit unter 3 hpro Tag unterschieden.Tab. 6.3.1 Begutachtung des Grades der Behinderung (GdB) in Bezug auf eine trotzadäquater Therapie persistierende klinische Symptomatik bei Narkolepsie und anderenHypersomnien zentralnervösen UrsprungsSymptomatikLeichte Beeinträchtigung der Wachheit; bei Narkolepsie auch Auftreten von fakultativenSymptomenMittelgradige Beeinträchtigung der Wachheit bei mindestens täglichem Einschlafen; beiNarkolepsie auch Auftreten von Kataplexien und fakultativen SymptomenSchwergradige Beeinträchtigung der Wachheit; bei Narkolepsie auch Auftreten von Kataplexienund fakultativen SymptomenTab. 6.3.2 Begutachtung des Grades der Behinderung (GdB) bezogen auf die Therapiemit kontinuierlicher nasaler Überdruckbeatmung bei obstruktiver SchlafapnoeKontinuierliche nasale ÜberdruckbeatmungGdBNicht notwendig 0–10Notwendig 20Nicht durchführbar wenigstens 50GdB

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Dabei wurden keine Interessenkonfliktefestgestellt, welche die fachliche Unabhängigkeit derAutoren im Hinblick auf die Erstellung der Leitlinie beeinträchtigenkönnten.160 | Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1) · 2009