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Kurs-AnmeldungLaparoskopische Techniken in der UrologieUniversitätsklinik und Poliklinik für Urologie HalleDr./Prof. (Name):Vorname:Adresse:Telefon:Fax:E-Mail:Anmeldung: Hiermit melde ich mich verbindlich zum nachstehend angekreuztenWorkshop an: 18.-20.01.2011 12.-14.04.2011 13.-15.09.2011 22.-24.02.2011 24.-26.05.2011 11.-13.10.2011 08.-10.03.2011 28.-30.06.2011 22.-24.11.2011 Ich werde die Kursgebühren in Höhe von 720,- € or Kursbeginn auf das Kontobei der Deutschen Bundesbank, Konto-Nr.: 8000 1530, BLZ: 8100 0000,Verbuchungsstelle Weiterbildung, Kostenstelle 315 229, überweisen.Übernachtungsmöglichkeiten in HalleWir empfehlen das Reisebüro für die Zimmervermittlung: TravelService Heinrich,Frau Sandy Heinrich, Tel.: +49 345 9772795, E-Mail: TravelSHeinrich@aol.comZimmerreservierung in Wendisch Rietz über Medizin im Grünen - bitte ausfüllen -Partnerhotel:€/NachtEntwurfHotel Esplanade Resort & Spa, Seestraße 49, 15526 Bad SaarowEZ 83,00 bzw. DZ 63,00 € pro Person und Nacht, zzgl. Kurtaxe 1,50ggf. Kfz-Stellplatzgebühren von 6,50 €/TagPension: Auf Wunsch buchen wir Einzelzimmer in umliegenden Pensionen ab 50,00 €Bitte reservieren Sie die Übernachtung/en wie folgt:Anreise am ____________ um ____Uhr Hotel PensionAbreise am ____________ um _______ UhrTransfer oder Eigenanreise von Halle nach Wendisch Rietz (ca. 200 km)Transfer ja nein Eigenanreise ja neinIch erkläre mich mit den vorgenannten Bedingungen einverstanden.Datum, Stempel, Unterschrift: