Referate - Vascularcare.de

Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativenMedizin – Leitlinien der ChirurgieReferateAn der Erstellung dieser interdisziplinärenLeitlinien sind folgende Fachgesellschaftenbeteiligt:Bei chirurgischenPatienten besteht inAbhängigkeit von Artund Umfang des operativenEingriffs bzw.einer Verletzung sowieder dadurch bedingtenImmobilisation eingewisses venöses expositionellesThromboembolierisiko.Vascular CareVol. 5 (2/2003)32Deutsche Gesellschaft für Chirurgie,Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie,Deutsche Gesellschaft für Orthopädie undorthopädische Chirurgie,Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie,Deutsche Gesellschaft für Thorax-, HerzundGefäßchirurgie,Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie,Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie,Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie,Verband der Deutschen Plastischen Chirurgen,Deutsche Gesellschaft für Gynäkologieund Geburtshilfe,Deutsche Gesellschaft für Urologie,Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie,Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologieund Intensivmedizin,Gesellschaft für Thrombose- undHämostaseforschung,Deutsche Gesellschaft für Angiologie,Deutsche Gesellschaft für Phlebologie,Deutsche Gesellschaft für Hämatologieund Onkologie,Deutsche Dermatologische Gesellschaft,Bundesverband der Deutschen Chirurgen,Bundesverband Deutscher Anästhesisten,GFBPräambelAlle aufgeführten medizinischen Fachgesellschaftenhaben sich zusammengefunden, umdie früheren verschiedenen Empfehlungenzur Thromboembolieprophylaxe zu aktualisierenund in einer gemeinsamen „Leitlinie zurstationären und ambulanten Thromboembolieprophylaxein der perioperativen Medizin"zusammenzufassen. Dazu wurden in einemersten Schritt durch eine Konsensuskonferenzmit nominalem Gruppenprozess die früherenEmpfehlungen (Fassung vom Juni 2000) überarbeitet(S2-Leitlinie). Dies erschien notwendig,um neue Therapieprinzipien und neu zugelasseneMedikamente zu berücksichtigen.Als nächster Schritt erfolgt die Weiterentwicklungder vorliegenden Leitlinie nach derVorgabe der 3. Stufe der Leitlinienentwicklungder AWMF (S3-Leitlinie).Notwendigkeit einerThromboseprophylaxeBei chirurgischen Patienten besteht in Abhängigkeitvon Art und Umfang des operativenEingriffs bzw. einer Verletzung sowieder dadurch bedingten Immobilisation eingewisses venöses expositionelles Thromboembolierisiko.Die Notwendigkeit einerThromboembolieprophylaxe, die unterschiedlicheRisikogruppen berücksichtigt, ergibtsich aus den vorliegenden Daten früherer plazebokontrollierterStudien zur Häufigkeit vontiefen Venenthrombosen nach verschiedenenoperativen Eingriffen oder nach konservativbehandelten Traumata und/oderImmobilisation, wenn keine medikamentöseThromboembolieprophylaxe erfolgt.In Tabelle 1 sind die mit einem objektivenDiagnoseverfahren (Radiofibrinogentest,Phlebografie) ermittelten Thrombosehäufigkeitenfür Patienten der AllgemeinundViszeralchirurgie, Urologie, Gynäkologieund in der Unfall- und orthopädischenChirurgie ohne Verfahren der medikamentösenThromboembolieprophylaxe dargestellt.

LabordiagnostikRisikofaktoren, Erfassungeiner Thrombophilie undDefinition von Risikogruppenzur Indikationsstellung füreine ThromboembolieprophylaxeNeben den operations-, verletzungs- und/-oder immobilisationsbedingten Thromboserisiken(expositionelles Risiko) sind die dispositionellenRisikofaktoren des Patienten (Tab. 2)zu berücksichtigen, um zu entscheiden, obüberhaupt und wenn ja, welche Art undIntensität der Thromboembolieprophylaxenotwendig ist.Von besonderer Bedeutung sind die Erhebungund klinische Beurteilung der Anamnese bezüglichfrüher aufgetretener venöser Thromboembolienin der eigenen oder familiärenVorgeschichte sowie die frühere Expositiongegenüber Antithrombotika und gegebenenfallsaufgetretene Reaktionen darauf. Beipositiver Anamnese sollten ein erhöhtes dispositionellesRisiko vermutet und eine laboranalytischeAbklärung einer Hämostasestörungerwogen werden.Die dispositionellen Risikofaktoren definierenzusammen mit den expositionellen die individuelleThrombosegefahr eines Patienten.Berücksichtigt man die bisherigen mit objektivenNachweisverfahren ermittelten Thrombosehäufigkeitenbei operierten und/oder traumatisiertenPatienten (Tab. 1) und die zusätzliche,nicht-eingriffsbedingte Risikokonstellation(Tab. 2), so lässt sich eine Eingruppierungder Patienten nach niedrigem, mittlerem undhohem Thromboserisiko vornehmen (Tab. 3, 4).Tabelle 1: Häufigkeiten tiefer Beinvenenthrombosen in der operativen Medizinohne medikamentöse Prophylaxe [International Consensus 2001: International Angiology16; 3–38, 2001]Tabelle 2: Dispositionelle Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie• Thrombophilie:Venöse Thromboembolie in der AnamneseAngeborene oder erworbene thrombophile Hämostasedefekte(z.B.: Antiphospholipid-Syndrom, Antithrombin-, Protein-C-, Protein-S-Mangel,APC-Resistenz / Faktor-V-Leiden-Mutation, thrombophiler Prothrombin-Polymorphismus, u.a.)• Malignome• Schwangerschaft und Postpartalperiode• Höheres Alter (>50 Jahre; Risikozunahme mit dem Alter)• Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen(einschl. Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien)• Chronisch venöse Insuffizienz• Schwere systemisch wirksame Infektion• Starkes Übergewicht (Body Mass Index > 30)• Herzinsuffizienz NYHA III° oder IV°• Nephrotisches SyndromStudien Patienten TVT 95 % CIn n % %Abdominalchirurgie 54 4310 25 24–26Retropubische Prostatektomie 8 335 32 27–37Transurethrale Prostatektomie 3 150 9 5–15Gynäkologie:- Malignomchirurgie 4 297 22 17–26- benigne Erkrankung 4 460 14 11–17Elektiver Hüftgelenkersatz 1 7 851 51 48–54Multiples Trauma 4 536 50 46–55Kniegelenkersatz 7 541 47 42–51Hüftfrakturen 16 836 45 41–48Neurochirurgie 5 280 22 17–27Tabelle 3: Risikogruppen und Thrombosehäufigkeit (ohne Prophylaxe)[International Consensus 2001: International Angiology 16; 3–38, 2001]ThromboembolischeThromboembolierisikoKomplikationen Niedrig Mittel HochDistale Beinvenenthrombose < 10 % 10 – 40 % 40 – 80 %Proximale Beinvenenthrombose < 1 % 1 – 10 % 10 – 30 %Tödliche Lungenembolie < 0,1 % 0,1 – 1 % ≥ 1 %

Tabelle 4: Beispielhafte RisikogruppenBei operativen Eingriffenin der Schwangerschaftund postpartalenPeriode sollte eine risikoadaptierteThromboembolieprophylaxeerfolgen.Niedriges Risiko:• Kleinere oder mittlere operative Eingriffe mit geringer Traumatisierung• Verletzungen ohne oder mit geringem Weichteilschaden• Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles RisikoMittleres Risiko:• Länger dauernde Operationen• Gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband• Niedriges operations- bzw. verletzungsbedingtes Thromboembolierisikound zusätzlich dispositionelles ThromboembolierisikoHohes Risiko:• Größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumorenoder entzündlichen Erkrankungen• Polytrauma, schwerere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität• Größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- und Kniegelenk• Größere operative Eingriffe in den Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion• Mittleres operations- bzw. verletzungsbedingtes Risiko und zusätzliches dispositionelles Risiko• Patienten mit Thrombosen oder Lungenembolien in der EigenanamneseVascular CareVol. 5 (2/2003)34Detaillierte Angaben zu spezifischenOperationen sind wegen uneinheitlicherDatenlage nicht möglich. Bei der Durchführungso genannter minimal invasiver operativerEingriffe sollte sich die perioperativeThromboembolieprophylaxe an den Empfehlungenfür die nicht minimal invasive Vorgehensweiseorientieren.Die Indikation zur Durchführung einermedikamentösen Thromboembolieprophylaxesollte bei jedem Patienten individuell inAbhängigkeit von der Schwere der Operation,der Traumatisierung bzw. dem Grad derImmobilisation und dispositionellen Risikofaktorengestellt werden.Bei operativen Eingriffen in der Schwangerschaftund postpartalen Periode sollte einerisikoadaptierte Thromboembolieprophylaxeerfolgen.Bei Jugendlichen mit beginnenden Pubertätszeichensind expositionelle und dispositionelleRisikofaktoren wie bei Erwachsenen zubewerten. Ggf. sollte eine risiko- und dosisadaptiertemedikamentöse Thromboembolieprophylaxedurchgeführt werden. Bei Kindernist eine medikamentöse Prophylaxe nur inAusnahmefällen erforderlich.Bei der Indikation zur Thromboembolieprophylaxehandelt es sich um eine individuelleärztliche Entscheidung, bei der Nutzenund Risiko für den Patienten gegeneinanderabgewogen werden müssen.Aufklärung des Patienten zurThromboseprophylaxeKommt eine Thromboembolieprophylaxe inBetracht, muss das Aufklärungsgespräch auchNutzen und Risiken der jeweiligen Methodeund den thrombosebegünstigenden Stellen-

wert einer Immobilisation beinhalten.Nach dem Arzneimittelgesetz sind Medikamentenur für bestimmte Indikationenzugelassen. Wenn diese Zulassung konkretnicht vorliegt, sind die Anwendungsmöglichkeitenzwar begrenzt, die Medikamentenanwendungaber dennoch möglich, wennder Patient neben der sorgfältigen Aufklärungüber Behandlungsalternativen auchüber diesen Umstand informiert wird unddie Anwendung billigt.Das Aufklärungsgespräch kann formfreigeführt werden. Es sollte in seinen wesentlichenInhalten ebenso wie die etwaigeVerweigerung des Patienteneinverständnissesund/oder der ärztliche Verzicht auf eineThromboembolieprophylaxe schriftlich dokumentiertwerden.Das Aufklärungsgesprächkann formfreigeführt werden.Prinzipien der ThromboembolieprophylaxeArt und Umfang der ProphylaxeFolgende Methoden der Thromboembolieprophylaxe sind durch klinischeStudien belegt und können daher empfohlen werden:Physikalische MaßnahmenKrankengymnastik, graduierte Kompressionsstrümpfe und Frühmobilisationsind die Basismaßnahmen, die jedoch eine indizierte medikamentöse Thromboseprophylaxenicht ersetzen können. Umgekehrt kann bei einer medikamentösenThromboseprophylaxe nicht auf die Basismaßnahmen verzichtet werden.Beide Verfahren ergänzen sich zu einer wirksamen Prophylaxe.Wichtige Basismaßnahmen sind:• Frühmobilisation• Kritische Indikationsstellung immobilisierender Maßnahmen,besonders des Sprung- und Kniegelenks und der Beckenregion• Aufforderung und Anleitung des Patienten zu Eigenübungen (Muskelpumpe)• Verkürzung des Immobilisationszeitraumes• Frühzeitiges Operieren insbesondere bei Verletzungen der unteren Extremität,des Beckens und der Brust- und Lendenwirbelsäule• Kreislauf- und AtemtherapieThrombosehemmend wirken:• Aktive und passive Bewegungsübungen, wie z.B. Bettfahrrad,Sprunggelenksbewegungsschiene• Sorgfältig angepasste Kompressionsstrümpfe (Oberschenkel-/ Wadenstrümpfe)(dabei ist zu beachten, dass diese nur bei sorgfältiger Anlage(graduierter Anlagedruck) und gutem Sitz – dann aber zweifelsfrei –einen wirksamen Beitrag zur Thromboseverhütung leisten.)• Intermittierende pneumatische KompressionVascular CareVol. 5 (2/2003)35

Medikamentöse ThromboembolieprophylaxeArzneimittel zur wirksamen medikamentösen Thromboembolieprophylaxe sind:• Heparine- Unfraktioniertes Heparin (UFH)- Niedermolekulare Heparine (NMH)• Danaparoid• Fondaparinux• Thrombininhibitoren- Hirudin• Vitamin-K-Antagonisten (Kumarine)Thrombozytenfunktionshemmer (z.B. Acetylsalicylsäure) sind zur medikamentösenvenösen Thromboembolieprophylaxe unzureichend wirksam. Sie könnenzudem das perioperative Blutungsrisiko erhöhen.Bei jeder medikamentösen Prophylaxe müssen Kontraindikationen und ggf.empfohlene Laborkontrollen beachtet werden.Blutungskomplikationen bei medikamentöserThromboembolieprophylaxeVon unfraktioniertem Heparin (bis 15.000 I.E./Tag s.c.), NMH und anderenAntikoagulanzien in Prophylaxedosierung sind keine wesentlichen Blutungskomplikationenzu erwarten. Bei Blutungen unter medikamentöser Thromboembolieprophylaxemüssen neben der Möglichkeit einer chirurgischen Blutungauch eine Arzneimittelkumulation (z.B. bei Niereninsuffizienz) und/oder fehlerhafteMedikamentendosierung erwogen und laboranalytisch abgeklärt werden.Diagnostisch zielführend sind für UFH und Thrombininhibitoren die Messungder aPTT und für NMH, Danaparoid und Fondaparinux die Bestimmungder Anti-Xa-Aktivität bzw. die Durchführung des HEP-Testes. Die Intensität derAntikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten wird durch die Bestimmung derINR erfasst. Bei ernsten Blutungskomplikationen unter prophylaktisch dosierterAntikoagulanziengabe ist die Dosierung der Antikoagulanzien zu reduzieren oderabzusetzen und bei pathologisch veränderten Gerinnungstesten unter UFH oderNMH kann eine Antagonisierung mit Protamin in Erwägung gezogen werden.HeparineHeparine sind Mukopolysaccharide, die ihre antikoagulatorische Wirkung überwiegenddurch Potenzierung der Antithrombinwirkung entfalten. Sie werden ausSchweinedarmmukosa gewonnen (UFH). Durch verschiedene Fragmentierungsverfahrenentstehen niedermolekulare Heparine.Vascular CareVol. 5 (2/2003)36

Unfraktioniertes Heparin (UFH)Die zwei- oder dreimal tägliche subkutane Gabe von UFH („low-dose-heparin":2–3 x 5.000 bzw. 2 x 7.500 I.E./Tag) ist wirksam bei Patienten mit einem mittlerenThromboserisiko. Bei pauschalierter s.c.-Dosierung bis zu 15.000 I.E./Tag isteine aPTT-Kontrolle nicht notwendig.Diese Form der Prophylaxe führt zu einer Thrombosereduktion in der Allgemeinchirurgievon ca. 30 % auf 5–15 % und in der Unfallchirurgie von ca. 50 % auf25–30 %.Niedermolekulare Heparine (NMH)Auf Grund ihrer verbesserten pharmakologischen Eigenschaften (z.B. bessereBioverfügbarkeit und längere Halbwertszeit), einer im Vergleich zu UFH geringerenHäufigkeit von unerwünschten Wirkungen und ihrer antithrombotischenEffizienz sowie guten Praktikabilität (einmal tägliche Verabreichung) bieten NMHVorteile gegenüber UFH.Auf Grund ihrer verbessertenpharmakologischenEigenschaften,einer im Vergleich zuUFH geringerenHäufigkeit von unerwünschtenWirkungenund ihrer antithrombotischenEffizienz sowieguten Praktikabilitätbieten NMH Vorteilegegenüber UFH.Die niedermolekularen Heparine sind keine einheitliche Substanzgruppe.Sie haben unterschiedliche antithrombotische Wirksamkeiten und Dosierungsempfehlungen.Erkenntnisse über die Wirksamkeit und Verträglichkeit der verschiedenenniedermolekularen Heparine werden durch kontrollierte klinischeStudien bei Patienten mit unterschiedlichen Thromboserisiken gewonnen. EineReihe von niedermolekularen Präparaten haben sich bei Patienten mit niedrigem,mittlerem bzw. hohem Risiko als wirksame und verträgliche Form der medikamentösenThromboembolieprophylaxe erwiesen. Einzelne haben sich bei pauschalierterDosierung im Hochrisikobereich als effizient erwiesen, andere werden hiergewichtsadaptiert verabreicht. Präparatespezifische Unterschiede sind deshalbzu beachten. Niedermolekulare Heparine, die bei guter Verträglichkeit ihre Wirksamkeitdurch Reduktion der Thromboembolierate bei Patienten im Hochrisikobereichgezeigt haben, können auch bei mittlerem Risiko eingesetzt werden.Bei niedermolekularen Heparinen besteht ein geringeres Risiko der HeparininduziertenThrombozytopenie als bei unfraktioniertem Heparin.Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei der Heparin-Anwendung:Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)Heparin-induzierte Thrombozytopenien treten in zwei Formen auf:• Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ I (HIT I) und• Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II).Der Abfall der Thrombozyten bei HIT I ist gering bis mäßig ausgeprägt,meist vorübergehend und klinisch bedeutungslos. Er tritt wenige Tage (1–3) nachBehandlungsbeginn auf und erreicht nur selten den Wert von < 100.000/µl.Heparin muss bei HIT I nicht abgesetzt werden, auch bei Weiterbehandlung mitHeparin steigen in den nächsten Tagen die Thrombozytenzahlen wieder an.Vascular CareVol. 5 (2/2003)37

Die HIT II, eine immunologisch vermittelte Form der Thrombozytopenie, ist einegefährliche Komplikation der Heparin-Anwendung, die mit venösen und/oderarteriellen Thromboembolien einhergehen kann. Bei Patienten mit großen chirurgischenund/oder orthopädischen Eingriffen muss unter unfraktioniertem Heparinin ca.10 % der Fälle mit dem Auftreten von Antikörpern, in bis zu 2 bis 3 % miteiner Thrombozytopenie (HIT II) gerechnet werden, unter niedermolekularemHeparin sehr viel seltener.Die HIT II, eine immunologischvermittelte Formder Thrombozytopenie,ist eine gefährlicheKomplikation derHeparin-Anwendung.Bei HIT II tritt der Thrombozytenabfall in der Regel zwischen dem 5. bis 14.,seltener bis zum 21. Tag nach Erstanwendung auf. Die Thrombozytenzahlenfallen oft unter 80.000 /µl bzw. unter 50 % des Ausgangswertes. Kontrollendes Thrombozytenzahl-Verlaufs, insbesondere zwischen dem 5. bis 21. Tag derHeparin-Gabe, werden empfohlen. Eine HIT II sollte in die Differentialdiagnoseeinbezogen werden, wenn:• Hinweise auf Thrombosen oder Embolien unter Heparin-Gabe bestehen,• die Thrombozytenzahlen um mehr als 50 % abfallen und kein anderer Grundvorliegt (z.B.große Operation, Chemotherapie, Sepsis, HELLP-Syndrom),• sich entzündliche Infiltrationen an den Heparin-Injektionsstellen zeigen.Bei Patienten mit Verdacht auf HIT II:• muss Heparin sofort abgesetzt, im weiteren strikt vermieden und bei fortbestehenderIndikation zur Prophylaxe oder zur Therapie durch ein alternativessofort wirksames Antikoagulans (z.B. Hirudin, Danaparoid) ersetzt werden(auch andere Medikamente, z.B. PPSB und Antithrombin bzw. Katheterspülungen,können geringe Mengen Heparin enthalten!),• sollten in der Akutphase keine Thrombozytenkonzentrate gegeben werden,• sollte jede Episode mit Verdacht auf HIT II im Nachhinein abschließend dahingehendbewertet werden, ob tatsächlich eine HIT II vorgelegen hat oder nicht.Im positiven Fall sollte der Patient informiert und mit einem Ausweis versehenwerden.Osteoporose / OsteopenieBei Langzeitanwendung von UFH in Dosierungen von 15.000 bis 30.000 I.E./Tag,seltener bei NMH, über 4 bis 6 Monate ist bekannt, dass eine Osteopenie auftretenkann.Seltenere weitere unerwünschte Wirkungen von Heparin sind:allergische Hautreaktionen, Transaminasen-Anstieg, Haarausfall, Priapismus undandere.Vascular CareVol. 5 (2/2003)38

DanaparoidDanaparoid ist ein Heparin-freies Heparinoid, das ebenfalls aus Schweinedarmmukosagewonnen wird und antikoagulatorisch wirkt. Es ist eine wirksame Formder medikamentösen Thromboembolieprophylaxe für Situationen, in denenHeparine nicht angewendet werden sollen, einschließlich Patienten mit HIT II.Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei der Danaparoid-Anwendung:Danaparoid induziert selbst keine HIT II, zeigt aber bei weniger als 10 % derPatienten mit HIT II eine Kreuzreaktion mit den zugrundeliegenden Antikörpernin vitro. Weitere seltenere unerwünschte Wirkungen von Danaparoid sind: allergischeHautreaktionen, auf Grund des Natriumsulfitgehaltes Exazerbation beiSulfit-Überempfindlichkeit und andere.FondaparinuxFondaparinux ist ein synthetisch hergestelltes Pentasaccharid, das antithrombinvermitteltFaktor Xa hemmt. In der elektiven (Hüft- und Kniegelenkersatz) undnicht-elektiven (Hüftfraktur) Hochrisikochirurgie hat sich Fondaparinux in klinischenStudien in einer Dosierung von 2,5 mg tgl. s.c. gegenüber niedermolekularemHeparin als antithrombotisch überlegen herausgestellt. Der Prophylaxebeginnmit Fondaparinux erfolgt sechs Stunden nach Operationsende.Fondaparinux ist auch bei der prolongierten Thromboembolieprophylaxe (30Tage) nach Hüftfraktur wirksam. Unter Fondaparinux wurde keine Heparin-induzierteThrombozytopenie (HIT II) beobachtet, auch eine Kreuzreaktivität mitPlasma von Patienten mit HIT-Antikörpern wurde nicht nachgewiesen.Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei der Fondaparinux-Anwendung:Seltenere unerwünschte Wirkungen von Fondaparinux sind: Transaminasen-Anstieg, allergische Hautreaktionen und andere.ThrombinhemmerNeben dem direkten (d.h. ohne Vermittlung durch Antithrombin wirksamen)Thrombinhemmer Hirudin werden kleinmolekulare, ebenfalls direkt wirkendeThrombinhemmer in klinischen Studien geprüft (z.B. Melagatran / Ximelagatran).Sie können auch oral eingesetzt werden.Unter Hirudin (2 x 15 mg tgl. s.c.) zeigten sich bei Patienten mit elektivemHüftgelenkersatz signifikant weniger tiefe venöse Thrombosen bei vergleichbaremBlutungsrisiko als unter UFH bzw. NMH. Auf Grund der fehlendenKreuzreaktion mit HIT-Typ-II-Antikörpern wird Hirudin insbesondere zur medikamentösenThromboembolieprophylaxe bei Patienten mit HIT II angewendet.Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei der Hirudin-Anwendung:Unter Hirudin-Anwendung kommt es häufig zur Entwicklung von Antikörpern.Sie führen oft zur Verlängerung der Hirudin-Halbwertszeit und Erhöhung derHirudin-Spiegel. Bei Reexposition mit Hirudin kann es selten zu allergischen, auchVascular CareVol. 5 (2/2003)39

schweren anaphylaktoiden Reaktionen kommen. Weitere seltenere unerwünschteWirkungen sind: Fieber, allergische Hautreaktionen, Übelkeit, Verwirrtheit undandere.Orale Antikoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten - Kumarine)Warfarin und andere Vitamin-K-Antagonisten vom Kumarintyp sind wirksam zurperioperativen Prophylaxe von venösen Thromboembolien bei Patienten mit mittleremoder hohem Risiko. Wegen der notwendigen Laborkontrolle (INR) und denerhöhten Blutungsrisiken werden Vitamin-K-Antagonisten in Europa kaum perioperativ,gelegentlich allerdings zur Langzeitprophylaxe (INR 2,0–3,0) eingesetzt.Unerwünschte Arzneimittelwirkungen der Vitamin-K-Antagonisten vomKumarintyp:Vitamin-K-Antagonisten führen selten zur medikamentösen Hepatitis mit undohne Ikterus, sehr selten zur Kumarin-induzierten Hautnekrose. Weitere seltenereunerwünschte Wirkungen sind: allergische Hautreaktionen, Osteopenie, undandere. In der Schwangerschaft sind Vitamin-K-Antagonisten vom Kumarintypohne Beachtung besonderer Zeitintervalle auf Grund ihrer Teratogenität kontraindiziert.Umfang der ThromboembolieprophylaxeFür Patienten mit niedrigem Thromboembolierisiko können physikalische undfrühmobilisierende Maßnahmen als ausreichend angesehen werden. Auf derGrundlage der zur Zeit verfügbaren Daten kann eine generelle medikamentöseThromboembolieprophylaxe für Patienten mit niedrigem Risiko nicht empfohlenwerden. Einzelne Studien ergaben jedoch, dass auch Patienten dieserRisikogruppe von einer medikamentösen Prophylaxe profitieren können.Bei Patienten mit mittlerem und insbesondere hohem Thromboserisiko ist nebenden physikalischen und frühmobilisierenden Maßnahmen auch eine medikamentöseThromboseprophylaxe indiziert.Beginn der medikamentösen ThromboembolieprophylaxeDie medikamentöse Thromboembolieprophylaxe wird im Gegensatz zuNordamerika in Europa üblicherweise präoperativ bzw. möglichst bald nacheinem Trauma begonnen. Der Einsatz von Fondaparinux erfolgt generell erstpostoperativ.Vascular CareVol. 5 (2/2003)40

MedikamentöseThromboembolieprophylaxeund rückenmarksnaheAnästhesieDie rückenmarksnahe Regionalanästhesiekann im generellen Vergleich mit der Allgemeinanästhesiedas Risiko lebensbedrohenderKomplikationen senken.Gehäufte Fallberichte über spinale epiduraleBlutungen bei rückenmarksnahen Regionalanästhesienlegen nahe, dass ein Zusammenhangmit einer perioperativ durchgeführtenAntikoagulation und insbesondere mit einerThromboseprophylaxe mit niedermolekularenHeparinen besteht. Dies führte zur Empfehlungder Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologieund Intensivmedizin (DGAI), dasPatientenrisiko durch Einhalten von Zeitintervallenzwischen Regionalanästhesie-Einleitungund/oder Katheterentfernung einerseits sowieApplikation der medikamentösen Thromboseprophylaxeandererseits zu reduzieren (Tab. 5).Bei Patienten mit nicht-elektiven Eingriffen,bei denen ein rückenmarksnahes Regionalanästhesie-Verfahrengeplant ist, sollte derBeginn der Thromboembolieprophylaxe frühzeitignach stationärer Aufnahme mit 5.000Einheiten unfraktioniertem Heparin subkutanerfolgen, um ein möglichst großes Zeitintervallvor dem Eingriff zu erreichen. Die Thromboembolieprophylaxekann anschließend risikoadaptiertz.B. mit einem niedermolekularenHeparin etwa 7 bis 9 Stunden nach Erstgabedes unfraktionierten Heparins fortgeführtwerden, so dass in der Regel ein Zeitintervallvon mehr als vier Stunden nach rückenmarksnaherRegionalanästhesie resultiert.Tabelle 5Medikament Letzte Medikamentengabe Nächste MedikamentengabeVor Punktion/Nach Punktion/Katheterentfernung KatheterentfernungUFH 4 Std. 1 Std.NMH 10 – 12 Std. 2 – 4 Std.Danaparoid*Fondaparinux 20 – 22 Std. ** 2 – 4 Std.Hirudin 8 – 10 Std. 2 – 4 Std.* Möglichst vermeiden, ggf.„single-shot"-Anästhesie** Bei Kreatinclearance < 50ml/min, 36–42 Std.Dauer der ThromboembolieprophylaxeHeute werden Patienten postoperativ bzw.nach Traumata oft früh aus der stationärenBehandlung entlassen. Bei Fortbestehen relevanterRisikofaktoren für venöse Thromboemboliennach Krankenhausentlassung sollteeine poststationäre Prophylaxe in Erwägunggezogen werden. Für Patienten nach Hüft-TEP, Hüftfraktur sowie nach großen Malignomoperationender Viszeralchirurgie habenklinische Studien den Nutzen einer vier- bisfünfwöchigen medikamentösen Thromboembolieprophylaxein klinischen Studiengezeigt, so dass im Einzelfall eine stationärbegonnene Prophylaxe auch ambulantweitergeführt werden sollte. Der weiterbehandelndeArzt ist über die Notwendigkeitder Prophylaxe zu informieren.Zur Dauer der medikamentösen Thromboembolieprophylaxeerlauben die vorliegendenErgebnisse der klinischen Studien noch keinegenerell verbindliche Empfehlung. Sie istabhängig von zusätzlichen dispositionellenRisikofaktoren, dem operativen Trauma unddem Grad der Immobilisation.Vascular CareVol. 5 (2/2003)41

Nach heutigemKenntnisstand ist dasrasche Erreichenvon Bewegung undBelastung diewirksamste Thromboembolieprophylaxe.Thromboseprophylaxe beiImmobilisation und nachUnfallverletzungBei Verletzungen der unteren Extremitäthängt der Umfang notwendiger prophylaktischerMaßnahmen vom Schweregraddes Traumas, vom Ausmaß nachfolgenderBewegungseinschränkungen, vom Heilungszeitraumund von zusätzlichen dispositionellenRisiken ab.Für jeden infolge eines Unfalls immobilisiertenPatienten muss deshalb unter dem AspektNutzen (Thromboseschutz) und Risiko(Blutung, HIT II) der individuelle Umfang prophylaktischerMaßnahmen festgelegt werden.Nach heutigem Kenntnisstand ist das rascheErreichen von Bewegung und Belastung diewirksamste Thromboembolieprophylaxe.Bei Patienten mit frischen Verletzungen und/oder operativen Eingriffen an der unterenExtremität, die einer gelenkübergreifendenImmobilisation bedürfen, wird eine medikamentöseProphylaxe empfohlen. Dies giltinsbesondere bei zusätzlichen dispositionellenRisiken.Diagnostische Maßnahmenbei Verdacht auf eine tiefeBeinvenenthromboseund/oder LungenembolieDie Diagnostik der Beinvenenthrombose aufGrund klinischer Zeichen und Symptome istunzuverlässig. Deshalb sollte bei Verdacht aufeine Thrombose oder Embolie zum objektivenNachweis oder Ausschluss unverzüglich eineapparative Diagnostik eingesetzt werden.Je nach Fragestellung und vermuteter Lokalisationder Thrombose (Becken, Ober- oderUnterschenkel) gehören hierzu die Duplexsonografie,die aszendierende Phlebografie,die (Ventilations-) Perfusionsszintigrafie oderdie CT- oder MR-Verfahren.Bei Nachweis einer Thrombose oder Lungenembolieerfolgt die Behandlung entsprechendden an anderer Stelle gegebenen Empfehlungen.Quelle:AWMF-Leitlinien www.awmf.orgVascular CareVol. 5 (2/2003)42