Fragebogen zu Anamnese und klinischen Symptomen bei ...

Fragebogen zu Anamnese und klinischen Symptomen beiDurchführung einer NeurotransmitteranalysePatienteninitialen (Vor- und Nachname):Geb. Datum:Datum:Geschlecht: ♀ ♂Aktuelle Diagnose: Gesichert? ja neinAnsprechpartner:Telefonnummer:E-Mail:Familienanamnese:Gibt es chronische neurologische oder psychiatrische Erkrankungen in der Familie? nein ja, dann bitte unten spezifizieren, welche Erkrankung vorliegt und wer betroffen ist Neurologische Erkrankungen Psychiatrische ErkrankungenEthnische Herkunft: Mutter: Vater:Anzahl Kinder:Aborte/Totgeburten: nein jaAnamnese:Auffälligkeiten in der Schwangerschaft: nein ja:Auffälligkeiten bei Geburt: nein ja:SSW:Perinatale Adaptation/Neonatalphase (< 28. LT): o.B auffällig:Kleinkindalter (< 5 LJ.): o.B. auffällig:Erste Symptome bei Erkrankungsbeginn: Alter: Jahre Monate Dystonie Tremor Muskuläre Hypotonie Gangunsicherheit/Fallneigung Bewegungsarmut Entwicklungsverzögerung Epileptische Anfälle Schiefhals Sprachentwicklungsstörung Aggressivität Sonstige:Bitte Antwort per Seite 1/2- Post an: Stoffwechselzentrum Heidelberg, Stoffwechsellabor, Im Neuenheimer Feld 430, 69120 Heidelberg- Fax an: +49/6621-565565- Internet: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/neurotransmitter

Aktuelle klinische Symptome bei Durchführung der Liquorpunktion:Vegetative Symptome: Vermehrter Speichelfluss Temperaturinstabilität BradykardienNeurologische Symptome: Muskuläre Hypotonie Myoklonus Epileptische Anfälle Muskuläre Hypertonie Tremor Miosis Hypokinesie Dystonie Ptosis Gangunsicherheit Athetose Okulogyre Krisen Hyperreflexie Chorea Dysarthrie Ataxie Tageszeitliche Schwankungder SymptomePsychiatrische Symptome/Verhaltensauffälligkeiten: Schlafstörungen Depression Zwangsstörung Aggressivität Unruhe Tic StörungPsychomotorische Entwicklung: Entwicklungsverlangsamung Entwicklungsstillstand EntwicklungsregressionSonstiges: Dystrophie Dysmorphien HypoglykämienZusätzlich durchgeführte Diagnostik:n.u.* o.B. auffällig n.u.* o.B. auffälligProlaktin (Plasma) Phenylalanin Belastung Pterine (Urin) TH-Mutationsanalyse Vanillinmilchsäure (Urin) Phenylalanin (Plasma) Glycin (Liquor) Kernspintomographie:*n.u. = nicht untersucht o.B. n.u.* pathologisch, wenn ja, bitte spezifizieren:Falls L-Dopa-Therapieversuch durchgeführt: L-Dopa-ResponseMax. Dosierung: mg/kg/d Therapiedauer:Symptomatik unter L-DopabesserunverändertschlechterSymptomatik unter L-DopabesserunverändertschlechterDystonie Fortbewegung Tremor Muskeltonus Hypokinesie Sprechen Aufmerksamkeit Bitte Antwort per Seite 2/2- Post an: Stoffwechselzentrum Heidelberg, Stoffwechsellabor, Im Neuenheimer Feld 430, 69120 Heidelberg- Fax an: +49/6621-565565- Internet: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/neurotransmitter