Fast-Track-Chirurgie - Pädiatrix

Fast-Track-ChirurgieQuelle: Volker Weinhold, BerlinAuf der Überholspurzurück in den AlltagKarsten S. (Name von der Redaktion geändert)war zwei Jahre alt, als bei ihm eine Ureterabgangsstenosediagnostiziert wurde. Eine Nierenbeckenplastiknach Anderson Hynes warunumgänglich. Aber er hatte Glück. Er lebte inWolfsburg und sein Kinderarzt war Mitglied imFast-Track-Netz aus Kliniken, Kostenträgernund Niedergelassenen unter Federführung derMHH Hannover, konkret des Zentrums für Kinderchirurgieund seines Direktors Prof. BennoUre. Statt der sonst üblichen neun Tage würdeer nur zwei bis drei Tage in der Klinik verbringenmüssen. Er würde schneller wieder essenund sich bewegen dürfen und schneller wiederin sein normales Leben zurückkehren können.Eine Ausnahme, denn bei Kindern ist dieFast-Track-Chirurgie in Deutschland nach wievor kaum vertreten, obwohl sich das umfassendeperioperative Behandlungskonzept seit den1990er Jahren bei Erwachsen als erfolgreich erwiesenhat. Noch ist das Zentrum für Kinderchirurgiein Hannover der einzige Standort, andem das Konzept mit allen Teilaspekten etabliertist. In Leipzig und Mainz wird der umfassendeBehandlungspfad gerade eingeführt. Ananderen kinderchirurgischen Abteilungen werdenTeilaspekte umgesetzt.Benno Ure und sein Team sind die deutschenPioniere der Fast-Track-Chirurgie fürKinder. Ihr Credo: Kinder sind die idealenKandidaten, denn sie weisen selten Komorbiditätenauf, haben eine schnelle Heilung, wollenschnell wieder herumspringen und sindgefährdet, sich versehentlich oder absichtlichSonden und Drainagen herauszureißen. „Wirhatten den Eindruck, dass Kinder oft unnötigerweiselange im Krankenhaus behaltenwerden. Dabei sind sie eigentlich viel besserals Erwachsene für die Fast-Track-Chirurgiegeeignet, denn sie sind sofort wieder fit undleiden besonders unter einem Krankenhausaufenthalt.Sie brauchen vermehrte Zuwendung.Ihre Familien wollen, zumal wenn esGeschwister gibt, die Kinder schneller wiederzu Hause haben. Daher haben wir mit sechswichtigen Indexdiagnosen ausprobiert, wie inder Pädiatrie Behandlungswege unter Berücksichtigungder Fast-Track-Konzepte verdichtetwerden können.“Was ist Fast-Track-Chirurgie?„Erfinder“ dieses auf straffe OP-Vorbereitung,minimal invasive Verfahren, optimaleSchmerztherapie, Vermeidung von Sonden,Kathetern oder Drainagen sowie auf sofortigenNahrungsaufbau und Mobilisation setzendenBehandlungskonzeptes ist der dänische ChirvonDr. Wiebke Kathmann„Kinder sind besserals Erwachsenefür die Fast-Track-Chirurgie geeignet,denn sie sind sofortwieder fit und leidenbesonders untereinem Krankenhausaufenthalt.“Prof. Benno UrePädiatrix 2/2012

10Fast TrackKinder kommenschneller nach Hause,dank straffererund besser strukturierterBehandlungsabläufeundstärkerer Zuwendungin den ersten24 bis 48 Stunden.urg Prof. Hendrik Kehlet, Kopenhagen. Im Jahr1991 formulierte er sein Konzept, das Patientenermöglichen sollte, schon wenige Tage nach einemschweren Eingriff nach Hause zu gehen.Entscheidend für den Erfolg sind ein minutiösausgearbeiteter Behandlungspfad sowie dieenge Zusammenarbeit von Chirurgen, Anästhesisten,betreuenden Ärzten und Pflegepersonal.Erprobte IndikationenAls Indexindikationen für die Fast-Track-Chirurgiein der Pädiatrie gelten Appendektomie,Darmanastomosen, Fundoplikatio, Hypospadiekorrektur,Nephrektomie und Pyeloplastik.Seit 2004 wird bei diesen Indikationen in Hannoverdie Fast-Track-Chirurgie angewandt.Wie das Team in einer prospektiven Pilotstudiean 156 Säuglingen und Kindern mit einer dersechs Indikationen für einen chirurgischen Eingriffunter Anwendung von laparoskopischenTechniken zeigen konnte, eignet sich das Konzeptfür die große Mehrheit der Kinder [2]: Bei71 Prozent der im Schnitt 5,8 Jahre alten Kinderkonnte der Eingriff als Fast-Track-Chirurgiedurchgeführt werden.Von den routinemäßig im Zentrum versorgtenKindern wird inzwischen etwa ein Drittel„auf der Überholspur“ operiert – zur Zufriedenheitvon Eltern, Kindern und Krankenkassenund mit sehr gutem Ergebnis. Die Rate derKernpunkte des Fast-Track-Konzeptesund ihre Umsetzbarkeit [1]• präoperative Instruktion von Elternund/beziehungsweise Kind• Diagnostik und Aufklärung vor demeigentlichen Eingriff (dadurch OP zweiStunden nach Aufnahme)• zeitnahe Nahrungsaufnahme nachdem Eingriff (außer zum Beispiel beiFundoplicatio)• zeitnahe Mobilisierung nach dem Eingriff(außer zum Beispiel bei Hypospadiekorrekturund Harnleiterreimplantation)• Bevorzugung minimalinvasiver Techniken,um Blutverlust und Gewebetraumazu minimieren• optimierte Schmerztherapie, um sofortigeNahrungsaufnahme und Mobilisierungzu ermöglichen• Vermeidung von Drainagen, Magensondenund Katheternpostoperativen Symptome und Komplikationenist der bei konventionellem Vorgehen vergleichbar.Mehr als neun von zehn Eltern würdensich wieder für eine Fast-Track-Operationihres Kindes entscheiden [3].Abbildung 1:Etwa ein Drittel allerKinder eignet sichfür einen chirurgischenEingriff nachdem Fast-Track-KonzeptQuelle: [3]Pädiatrix 2/2012

11Hannover-KriterienGeeignete ProzedurenAbdomen:urogenital:Fundoplikatio, Pyloromyotomie, Appendektomie,Splenektomie, Kardiomyotomie, ren Genital (Ovar, Tuben, Uterus), Hemine-Ureterneueinpflanzung, Eingriffe am inne-Choledochuszystenresektion, Resektion einer phrektomie, Urachusresektion, Pyeloplastik,Leber- oder Milzyste, transanale Rektosigmoidresektion,CholezystektomieNephrektomie, Hypospadiekorrektur, BauchhodenoperationFast Trackpulmonal:Lungenresektion, Sequesterresektion,Resektion intrathorakaler ZystenAufklärung und Zuwendung fürEltern und KinderVon konventionellen Behandlungsstrategienunterscheidet sich die Fast-Track-Chirurgiedurch einen hohen Betreuungsaufwand in derperioperativen Phase. Im Vorfeld werden Elternund – je nach Alter – Kinder beziehungsweiseJugendliche im Rahmen des Indikationsgesprächsgenau über den Eingriff und dieMaßnahmen in den ersten zwei Tagen nachdem Eingriff aufgeklärt. Denn ohne die Einbeziehungder Eltern und – bei älteren Kindern– der Kinder selbst funktioniert die Fast-Track-Chirurgie nicht, wie Ure am Beispiel eines Kindesmit Nierenbeckenoperation erklärt: „FürFamilie und Kind ist es ein großer Eingriff.Wenn das Kind 24 Stunden später nach Hausegehen soll, ist dies nur möglich, wenn die Elterndarauf ausreichend vorbereitet sind. Ein Dritteldessen, was wir bei einer Fast-Track-Operationmachen, ist mit den Eltern sprechen, mit demKind sprechen, die Schmerztherapie ständigangleichen und das Kind animieren, auch nacheiner großen Operation gleich aufzustehen undsich zu bewegen.“allgemein:Tumorresektion, TumorbiopsieDiese aktive Begleitung statt des konventionellenWartens, bis das Kind nach 24 Stundenvon allein aufsteht, erfordert einen hohen Personalaufwandund viel Zuwendung. Um dies,insbesondere in den ersten 24 bis 48 Stunden,bewerkstelligen zu können, ist eine Umstrukturierungund ausführliche Schulung des Pflegepersonalserforderlich [4]. Denn nur bei engmaschigerBetreuung und schneller Anpassungder Schmerzmedikation an die Bedürfnissegelingt es, den Organismus dabei zu unterstützen,in kurzer Zeit wieder ins Gleichgewichtzurückzufinden, sprich: die Rekonvaleszenz zubeschleunigen.Trinken und bewegen nach wenigenStundenAm Tag des Eingriffs kommt das Kind morgensins Krankenhaus. Die belastende Nachtim Krankenhaus vor einer Operation bleibtihm ebenso erspart wie so manch lang etabliertes,aber nicht evidenzbasiertes beschwerlichesVerfahren – sei es die Darmreinigung oderdas lange Nüchternsein vor einem Eingriff. Siewurden im Rahmen der Fast-Track-Chirurgieaufgegeben beziehungsweise auf ein Minimumverkürzt, so Ure. Nüchternphasen und Magensondennach der Operation werden vermieden.Stattdessen wird den Kindern ja nach Alterbereits zwei bis drei Stunden nach der OperationNahrung beziehungsweise Flüssigkeitangeboten. Wenn es ihnen gut geht und derAbbildung 2:Bei diesen Indikationenist die „Überholspurchirurgie“sinnvollund machbarQuelle: Prof. B. Ure„Die Eltern schaffendie Begleitungerstaunlich gut, obwohlso ein Eingriffam Kind schon einbelastendes psychologischesMomentdarstellt. Besondersam Anfang gibt esaber immer wiederGesprächsbedarf.“Prof. Benno UreHohe Dichte pflegerischerInterventionenAbbildung 3:Erster Tag nachlaparoskopischerNierenbeckenplastikmit Fast TrackQuelle: Prof. B. UrePädiatrix 2/2012

12Fast TrackAbbildung 4:Kinder, die nacheinem Fast-Track-Chirurgie-Behandlungspfadbehandeltwerden, könnensignifikant schnellernach Hause entlassenwerdenQuelle: Prof. B. UreDarm richtig arbeitet, was durch die heutigeSchmerztherapie gewährleistet ist, nehmen siedie Angebote meist an.Optimale Schmerztherapie undRekonvaleszenzDie Schmerztherapie im Rahmen der Fast-Track-Chirurgie ist durch Periduralanäthesie,patientenkontrollierte Analgesie (Kind oder Eltern)und morphinsparende Konzepte, wo immermöglich, charakterisiert. Wie Ure betont,wird morphinfrei eingestiegen; als Rescuemedikationwerden dann Morphinanaloga ergänzt,um Nebenwirkungen der Morphinanaloga wieDarmmotilitätsstörungen, Übelkeit, Erbrechenund Müdigkeit zu umgehen. „Sonst stehen dieKinder wegen der medikationsbedingten Müdigkeitnicht schnell genug auf. Daher ist derÜbergang auf Substanzen ohne diese Nebenwirkungenwichtig.“Zu Beginn der Fast-Track-Ära in der Pädiatriestellte die Schmerzkontrolle am Abend der Operationein Problem dar; sie war nicht zufriedenstellend.Die Kinder waren zwar am nächsten Tagfit, nicht aber am Abend nach dem Eingriff. Daherwurde die Schmerztherapie in Zusammenarbeitmit den Anästhesisten umgestellt. EineUntersuchung an 59 Kindern mit Indikation zurlaparoskopischen Pyeloplastik oder Nephrektomiebestätigte den Erfolg des neuen Konzeptes[5]. Durch eine engmaschigere Schmerzerfassung,die häufigere Gabe von Lokalanästhetikaund eine höhere Dosierung von Paracetamolließen sich die Schmerzen früher und effektiverlindern, der Einsatz von Opioiden vermindernund die Nebenwirkungsrate reduzieren.Vorteile für die Kinder: verkürzteVerweildauerDie postoperative Verweildauer in der Klinkkonnte bei sehr gutem Behandlungserfolgdurch die Fast-Track-Chirurgie signifikant verkürztwerden, wie Mark Reismann et al. bereitsin ihrer Pilotstudie zeigen konnten [2]: Im Vergleichzu DRG (Diagnosis Related Groups)-Gruppen für die entsprechenden Indikationenkonnten die Liegezeiten von 12,2 auf 1,9 Tagefür eine Pyeloplastie, von 14,4 auf 1,9 Tage füreine Nephrektomie, von 12,9 auf 3,2 für eineDarmanastomose, von 15,2 auf 3,2 Tage für eineFundoplicatio, von 6,3 auf 3,7 Tage für eine Appendektomieund von 8,4 auf 2,1 Tage für eineHypospadiekorrektur verkürzt werden.„Die Vergleichszahlen von Universitätsklinkenaus dem DRG-System belegen, dassbeispielsweise Kinder mit Nierenbeckenplastikdort bis zu zehn Tage im Krankenhaus sind,während sie bei uns maximal 48 Stunden stationärbleiben – bei gleicher Komplikationsrateund hoher Zufriedenheit der Patienten undEltern, wie unsere Nachverfolgung nach zweiWochen belegt“, fasst Ure die Ergebnisse zusammen.Ungelöste AspekteMedizinisch, emotional, psychologisch und fürdie Krankenkassen auch ökonomisch ist diepädiatrische Fast-Track-Chirurgie ein Erfolg,nicht aber für die kinderchirurgische Abteilung[6]. Denn diese musste aufgrund der Unterschreitungder unteren Grenzverweildauerzunächst Abzüge in Höhe von 150 000 Euro imPädiatrix 2/2012

13Jahr für die sechs Indexdiagnosen hinnehmen.Der Versuch, die Fast-Track-Chirurgie als neuesBehandlungsverfahren anerkennen zu lassen,wurde vom Institut für das Entgeltsystemim Krankenhaus (InEK) abgelehnt. Schließlichstellen die Behandlungspfade nur eine Verdichtungund kein neues Verfahren dar. Daherentschieden sich die Hannoveraner Pionieredafür, die Fast-Track-Chirurgie den Krankenkassenals Produkt anzubieten. Inzwischenwurden entsprechende Vereinbarungen mit derDeutschen Krankenversicherung, der SiemensBetriebskrankenkasse, der Techniker Krankenkasseund Mobil Oil getroffen. Im Gegenzuggarantieren und dokumentieren die Fast-Track-Chirurgen die Qualität – durch Erfassung derElternzufriedenheit und Komplikationen undEinhaltung von Standards, auch in der Nachbetreuungdurch Niedergelassene. „Auf dieserBasis sind die Krankenkassen sehr an dieseminnovativen Verfahren interessiert“, so Ure.Diese Abrechnungsproblematik könnte einerder Gründe dafür sein, dass die Behandlungspfadezur Verkürzung des Krankenhausaufenthaltesvon Kindern noch keine weite Verbreitunggefunden haben. Kindgemäß sind sie. InHannover wird inzwischen durch Eltern undPädiater nachgefragt, warum eine bestimmteOperation nicht minimalinvasiv durchgeführtwird oder ein Kind im Bett liegen bleiben muss,wenn es doch in der Regel gleich aufstehendarf. Der Erfolg zeigt sich somit an der Akzeptanzder Fast-Track-Chirurgie für Kinder.Literatur1. Reismann M et al.: Feasibility of Fast-Track Elementsin Pediatric Surgery. Eur J Pediatr Surg. 2012; 22(1):40-442. Reismann M et al.: Fast-track surgery in infants andchildren. J Pediatr Surg. 2007; 42(1): 234-2383. Reismann M et al.: Fast-track operations in routinepediatric surgery: a prospective study of 436 infantsand children. Langenbeck’s Archives of Surgery.2009: 394(3): 529-5334. Laupichler B: Fast-Track Surgery in der Kinderchirurgie:Bedeutung in der Pflege. Deutsche Gesellschaftfür Chirurgie. 122. Kongress der DeutschenGesellschaft für Chirurgie, München, 05.-08.04.2005,Doc05dgch33385. Dingemann J et al. Perioperative analgesia strategiesin fast-track pediatric surgery of the kidney and renalpelvis: lessons learned. World J Urol. 2010; 28(2): 215-2196. Reismann M, Ure B: Fast-Track-Kinderchirurgie.Zentralbl Chir. 2009; 134(6): 514-516Weitere InformationenFast-Track-Netz:An einer Zusammenarbeit interessierte Pädiaterkönnen sich im Zentrum für Kinderchirurgiein Hannover melden:E-Mail: ure.benno@mh-hannover.deTel.: +49 (0)511/532 92 60Prof. Benno UreFast TrackAbbildung 5:Die allermeistenEltern würden sichwieder entscheiden,ihr Kind nach einemFast-Track-Verfahrenbehandeln zulassenVAS=visuelle AnalogskalaQuelle: Prof. B. UrePädiatrix 2/2012