Allergische Augenerkrankungen und Trockenes Auge
Allergische Augenerkrankungen und Trockenes Auge
Allergische Augenerkrankungen und Trockenes Auge
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<strong>Allergische</strong> <strong><strong>Auge</strong>nerkrankungen</strong> <strong>und</strong> <strong>Trockenes</strong> <strong>Auge</strong><br />
Neben den Autoimmunerkrankungen <strong>und</strong><br />
den Abstoßungsreaktionen nach<br />
Transplantation stellen allergische<br />
Erkrankungen des <strong>Auge</strong>s die dritte wesentlich<br />
über immunologische Mechanismen<br />
mediierte Gruppe von Erkrankungen dar.<br />
Eine Allergie läßt sich als Reaktion auf ein<br />
Allergen, die zu Jucken, Hyperämie <strong>und</strong><br />
Ödem führt, klinisch definieren.<br />
Epidemiologisch ist auffallend, daß die allergischen<br />
Erkrankungen im Laufe der letzten<br />
Jahre zugenommen haben. Eine allergische<br />
Rhinokonjunktivitis, die häufigste okuläre allergische<br />
Erkrankung, läßt sich bei bis zu<br />
18 % der Bevölkerung nachweisen [9], die<br />
Pathogenese der<br />
allergischen <strong><strong>Auge</strong>nerkrankungen</strong><br />
Die wichtigsten immunkompetenten Zellen bei<br />
allergischen <strong><strong>Auge</strong>nerkrankungen</strong> stellen die Mastzellen<br />
dar, die überwiegend am Lid <strong>und</strong> in der<br />
Bindehaut lokalisiert sind. Daher finden sich nach<br />
allergischen Reaktionen insbesondere in diesen<br />
Bereichen pathologische Veränderungen. Im weiteren<br />
Verlauf gesellen sich basophile <strong>und</strong> eosinophile<br />
Zellen hinzu, aber auch Makrophagen<br />
<strong>und</strong> Langerhanszellen als antigen-präsentierende<br />
Zellen spielen eine Rolle, um danach T-Zellen<br />
zu aktivieren.Während die Mastzellen die typischen<br />
Vertreter der Sofortreaktion darstellen, wird<br />
die Spätreaktion von T-Zellen unterhalten. Nahezu<br />
Manfred Zierhut<br />
atopische Konjunktivitis bei 25 % bis 40 %<br />
aller Patienten mit atopischer Dermatitis [6],<br />
<strong>und</strong> 4,4 % haben ein Asthma bronchiale [9].<br />
Zu den allergischen Erkrankungen zählen die<br />
allergische Rhinokonjunktivitis, die atopische<br />
Keratokonjunktivitis, die Keratoconjunctivitis<br />
vernalis, die gigantopapilläre Konjunktivitis,<br />
selten die insektenstichinduzierte allergische<br />
Reaktion <strong>und</strong> die Blepharokonjunktivitis<br />
bei Kontaktallergie. Insbesondere im<br />
chronischen Stadium kann sich das nahezu<br />
immer vorhandene Trockene <strong>Auge</strong> als gefährlich<br />
herausstellen, da es Infektionen der kompromittierten<br />
okulären Schleimhaut begünstigen<br />
kann.<br />
alle allergischen Ophthalmopathien zeigen eine<br />
Sofort- <strong>und</strong> eine Spätphase.<br />
In der Sofortreaktion kommt es durch ein Überangebot<br />
an IgE-Molekülen, die auf eigenen Rezeptoren<br />
auf Mastzellen sitzen, zu einer Bindung von<br />
einem Antigen an zwei variable Anteile der IgE-<br />
Antigenrezeptoren (Abbildung 1). Dieses führt<br />
zu einer Destabilisierung der Mastzellmembran<br />
<strong>und</strong> zur Freisetzung zahlreicher Mediatorstoffe<br />
(z.B. Histamin, Proteasen, Eosinophile-aktivierender<br />
Faktor, Prostaglandine, Leukotriene <strong>und</strong><br />
zahlreiche andere Zytokine), die für die bekannten<br />
klinischen Symptome der Typ 1-Reaktion verantwortlich<br />
sind (Ödembildung, Rötung <strong>und</strong><br />
Juckreiz). Ursächlich jedoch für die vermehrte<br />
IgE-Bildung ist eine Aktivierung von T-Helfer 2-<br />
Zellen. Sie führen zu einer bevorzugten<br />
105
M. Zierhut<br />
Ausreifung von IgE-produzierenden B-Zellen<br />
unter Suppression derjenigen Plasmazellen, die<br />
andere Immunglobuline bilden (Abbildung 2).<br />
Eine wichtige Mediatorzelle bei dieser Reaktion<br />
stellt die eosinophile Zelle dar, die über den eosinophilen<br />
chemotaktischen Faktor von der<br />
Mastzelle aktiviert wird, ihrerseits aber Faktoren<br />
wie das major basic protein (MBP) bildet, die auf<br />
Mastzellen wirken. Von T-Zellen freigesetzte<br />
106<br />
Antigenpräsentierende<br />
Zelle<br />
Antigen-<br />
Peptid<br />
T-Zell<br />
Rezeptor<br />
IL-4<br />
Antigen<br />
IgE<br />
IgE Rezeptor<br />
Mastzelle<br />
destabilisierte Membran<br />
Granulat<br />
Abbildung 1: Mechanismus der Mastzelldegranulation.<br />
Antigen<br />
TH2 BE<br />
MHC-Klasse II-<br />
Antigen<br />
IgE<br />
IL-4, IL-5, IL-6<br />
eosinophiler Stimulations-Promoter<br />
Abbildung 2: Wechselwirkung zwischen T-Zellen, Mastzellen <strong>und</strong> Eosinophilen.<br />
Faktoren wirken zusätzlich auf die eosinophilen<br />
Zellen, so daß dadurch der Teufelskreis zwischen<br />
T-Zelle <strong>und</strong> Mastzelle weiter unterhalten wird.<br />
<strong>Allergische</strong> <strong><strong>Auge</strong>nerkrankungen</strong> gehen nahezu<br />
immer mit einem Trockenen <strong>Auge</strong> einher.<br />
Während durch den extremen Reiz im akuten<br />
Stadium durch maximale Tränenfilmproduktion<br />
dies weniger auffallend ist, finden sich im chronischen<br />
Stadium typischerweise eine reduzierte<br />
Tränenfilmproduktion <strong>und</strong> wohl auch daraus<br />
resultierende Defekte in der Immunabwehr, die<br />
zu gehäuften Infektionen (z.B. Hornhautulzera)<br />
führen. Diese Mechanismen, die zum Trockenen<br />
<strong>Auge</strong> führen, <strong>und</strong> die gestörten Faktoren im<br />
Tränenfilm sind bisher erst unzureichend untersucht.<br />
Somit gehören zur Therapie der allergischen<br />
Erkrankung auch Tränenersatzmittel [13].<br />
<strong>Allergische</strong> Rhinokonjunktivitis:<br />
Häufig, aber harmlos<br />
Die allergische Rhinokonjunktivitis ist die häufigste<br />
allergische <strong>Auge</strong>nerkrankung, <strong>und</strong> weit<br />
mehr als 50 % aller allergischen Konjunktivitiden<br />
entfallen auf diese Gruppe. Allergene stellen verschiedenartigste<br />
Pollen dar. Die Erkrankung kann<br />
Mastzelle<br />
Major-Basic-<br />
Protein<br />
eosinophiler<br />
chemotaktischer Faktor<br />
Eosinophile<br />
Zelle
saisonal oder, insbesondere bei Atopikern, auch<br />
nicht-saisonal verlaufen. Die Klinik ist durch diskrete<br />
papilläre Reaktionen <strong>und</strong> fehlende Hornhautbeteiligung<br />
bei meist massivem Juckreiz<br />
geprägt.<br />
Die Laborbef<strong>und</strong>e sind bei sämtlichen allergischen<br />
<strong><strong>Auge</strong>nerkrankungen</strong> ähnlich verändert.<br />
Insbesondere IgE, gelegentlich Histamin sowie<br />
andere Parameter der Typ 1-Reaktion sind nachweisbar.<br />
Histologisch finden sich bei der allergischen<br />
Rhinokonjunktivitis überwiegend eosinophile<br />
Zellen. Differentialdiagnostisch ist vor allem<br />
die Kontaktallergie zu beachten, die ebenfalls<br />
ohne Hornhautbeteiligung einhergeht.<br />
Therapeutisch ist es wichtig, nach Allergenidentifizierung<br />
eine Prävention oder Allergenkarenz,<br />
falls möglich, durchzuführen. Im weiteren können<br />
Antihistaminika, Mastzellenstabilisatoren,<br />
Lodoxamid [12], für kurze Zeit eventuell auch<br />
lokal Steroide gegeben werden.<br />
Atopische Keratokonjunktivitis:<br />
Gefährlichste okuläre<br />
allergische Erkrankung<br />
Die atopische Keratokonjunktivitis stellt eine allergische<br />
Erkrankung dar, bei der die typische<br />
okuläre Symptomatik mit einer Atopie vergesellschaftet<br />
ist. Diese äußert sich meist als atopische<br />
Dermatitis oder Neurodermatitis, gelegentlich<br />
auch als Asthma bronchiale. Meist läßt sich die<br />
atopische Keratokonjunktivitis ganzjährig nachweisen.<br />
Das klinische Bild imponiert mit Papillenschwellungen<br />
am Tarsus (Abbildung 3), Trantas<br />
dots, Trockenem <strong>Auge</strong>, eventuell aber auch kornealer<br />
Neovaskularisation <strong>und</strong> Ulkusbildung<br />
(Abbildung 4). Auffallend sind häufig schwere<br />
Lidveränderungen mit Verkrustungen <strong>und</strong> der<br />
Bildung einer zusätzlichen Falte. Nicht selten läßt<br />
sich aber auch eine Symblepharonausbildung<br />
(Abbildung 5) nachweisen. Eine Superinfektion<br />
<strong>Allergische</strong> <strong><strong>Auge</strong>nerkrankungen</strong> <strong>und</strong> <strong>Trockenes</strong> <strong>Auge</strong><br />
kann schließlich bis zur Perforation der Hornhaut<br />
führen. Typische Komplikationen stellen eine<br />
Kanthusdestruktion, eine Cataracta complicata in<br />
10 % bis 25 % der Fälle [5] (nicht zuletzt auch<br />
wegen langdauernder Kortikosteroidtherapie beim<br />
Asthma bronchiale) sowie ein Keratokonus in bis<br />
zu 16 % der Fälle dar [11].<br />
Pathophysiologisch scheinen, insbesondere für<br />
die korneale Symptomatik, eosinophile Zellen mit<br />
ihren kationischen Proteinen (z.B. MBP) verantwortlich<br />
zu sein, die die Aktivierung von T-Zellen<br />
<strong>und</strong> Mastzellen unterhalten [7]. Differentialdiagnostisch<br />
muß die Keratoconjunctivitis vernalis<br />
abgegrenzt werden, die saisonbedingt ist,<br />
keine Symblephara aufweist, bei geringerer Ausbildung<br />
der Keratitis aber meist eine stärkere<br />
papilläre Reaktion zeigt. Auch die Rosacea <strong>und</strong><br />
das okuläre Pemphigoid sollten ausgeschlossen<br />
werden.<br />
Der therapeutische Ansatz ist sehr komplex.<br />
Neben einer topischen Therapie (Antihistaminika,<br />
eventuell Mastzellstabilisatoren) sind Allergenelimination<br />
<strong>und</strong> Milieusanierung sehr wichtig.<br />
Insbesondere sollte antiallergische Bettwäsche<br />
benutzt werden <strong>und</strong> die Wohnung soweit es geht<br />
antigenfrei sein (kein Teppichboden, kein Haustier).<br />
Ein wesentlicher Aspekt stellt die psychologische<br />
Hilfe bei den schweren Verlaufsformen<br />
der atopischen Keratokonjunktivitis dar. In den<br />
letzten Jahren hat sich auch die systemische, aber<br />
wohl auch lokale Gabe (zur Publikation eingereichte<br />
eigene Ergebnisse) [8] von Cyclosporin<br />
A, eventuell in Kombination mit weiteren Medikamenten,<br />
als hilfreich sowohl bei dermatologischer<br />
als auch okulärer Symptomatik erwiesen.<br />
Keratoconjunctivitis vernalis:<br />
Ein Krankheitsbild, an dem Kinder<br />
verzweifeln können<br />
Epidemiologisch erkranken an diesem Krankheitsbild<br />
überwiegend Jungen (Verhältnis Jungen<br />
107
M. Zierhut<br />
108<br />
Abbildung 3: Atopische Keratokonjunktivitis:<br />
Es zeigt sich eine deutliche papilläre Reaktion<br />
der Conjunctiva tarsi.<br />
Abbildung 4: Atopische Keratokonjunktivitis:<br />
Parazentral gelegene Ulzeration der Hornhaut.<br />
Abbildung 5: Atopische Keratokonjunktivitis:<br />
Symblepharon des Unterlides.
<strong>Allergische</strong> <strong><strong>Auge</strong>nerkrankungen</strong> <strong>und</strong> <strong>Trockenes</strong> <strong>Auge</strong><br />
Abbildung 6: Keratoconjunctivitis vernalis:<br />
Typische massive papilläre Hyperplasie der<br />
Conjunctiva tarsi.<br />
Abbildung 7: Keratokonjunktivitis vernalis:<br />
Limbale Form mit glasigen Infiltraten.<br />
Abbildung 8: Gigantopapilläre Konjunktivitis:<br />
Mäßig ausgeprägte papilläre Hyperplasie an<br />
der Conjunctiva tarsi.<br />
109
M. Zierhut<br />
zu Mädchen wie 2–3 zu 1), wobei wiederum<br />
60 % zwischen 11 <strong>und</strong> 20 Jahren alt sind [3]. Die<br />
Inzidenz beträgt 0,1 bis 0,5 %, 2 / 3 der Fälle werden<br />
im Zeitraum von April bis August aktiv.<br />
Klinisch lassen sich zwei Formen unterscheiden:<br />
Einerseits die palpebrale Form, bei der eine papilläre<br />
Hyperplasie der Conjunctiva tarsi (Abbildung<br />
6) gelegentlich mit fibrinöser Pseudomembranbildung<br />
auftritt, andererseits die limbale Form<br />
(Abbildung 7), die sich durch Trantas dots (bestehend<br />
aus Eosinophilen <strong>und</strong> Zelldetritus), möglicherweise<br />
mit folgender Ulkusbildung, auszeichnet.<br />
Histologisch findet sich eine pseudoglanduläre<br />
Hyperplasie mit Becherzellvermehrung.<br />
Differentialdiagnostisch ist vor allem<br />
die atopische Keratokonjunktivitis auszuschließen,<br />
bei der eine Atopie nachweisbar ist. Es sei<br />
darauf hingewiesen, daß diese Einteilung (vernalis<br />
als nicht atopie-assoziiert) noch nicht allgemein<br />
akzeptiert wird. Zahlreiche andere<br />
Konjunktivitiden können wie eine atypische<br />
Keratoconjunctivitis vernalis imponieren.<br />
Therapeutisch sollten oberflächenwirksame Steroide<br />
nur für kurze Zeit genommen werden, Mastzellstabilisatoren<br />
<strong>und</strong> Lodoxamid sind wirksam,<br />
scheinen jedoch nicht auf die Keratopathie zu wirken.<br />
Auch orale Antihistaminika scheinen nicht<br />
dauerhaft hilfreich zu sein. Gute Berichte liegen<br />
über die Gabe von topischem Cyclosporin A vor<br />
[10] sowie eigene Erfahrungen. In schweren<br />
Fällen kann die operative Entfernung der Papillen<br />
notwendig werden.<br />
110<br />
Gigantopapilläre Konjunktivitis:<br />
An das Krankheitsbild zu denken,<br />
führt leicht zur Heilung<br />
Eine gigantopapilläre Konjunktivitis entwickelt<br />
sich typischerweise 3 bis 12 Monate nach Beginn<br />
des Tragens einer Kontaktlinse. Sie läßt sich bei<br />
1 % bis 5 % aller weichen [1] <strong>und</strong> bei zirka 1 %<br />
aller harten Kontaktlinsenträger [4] nachweisen.<br />
Es finden sich Papillen, meist größer als 1 mm<br />
Durchmesser, an der tarsalen Konjunktiva (Abbildung<br />
8), jedoch kann es auch zu einer oberen<br />
Limbusinfiltration in Form von Trantas dots kommen.<br />
Histologisch finden sich alle Zeichen der<br />
Typ 1- <strong>und</strong> Typ 4-Reaktion (Mastzellen, Eosinophile,<br />
Lymphozyten usw.).<br />
Pathophysiologisch scheinen die Ablagerungen<br />
auf der Kontaktlinse (Proteine, Lipide), die sich<br />
innerhalb von wenigen St<strong>und</strong>en bilden können,<br />
zu Traumatisierungen zu führen (siehe Kapitel<br />
Kontaktlinsen). Dies hat die Freisetzung von chemotaktischen<br />
Faktoren mit Entzündungsreaktion<br />
<strong>und</strong> Ausbildung einer gigantopapillären<br />
Konjunktivitis zur Folge [5]. Therapeutisch ist<br />
der Wechsel auf einen anderen Kontaktlinsentyp<br />
(z.B. nach weichen Kontaktlinsen Übergang zu<br />
harten) nach Beherrschung der Entzündung meist<br />
möglich, <strong>und</strong> Chromoglycinsäure bzw.<br />
Lodoxamid kann den Heilerfolg deutlich<br />
beschleunigen.<br />
Kontaktallergie:<br />
Lästig, aber harmlos, wenn das<br />
auslösende Allergen bekannt ist<br />
Eine Kontaktallergie wird durch Tropfen, Salben,<br />
Verband oder Kosmetika ausgelöst <strong>und</strong> führt dann<br />
Abbildung 9: Kontaktallergie: Lidödem bei bestehender Pflasterallergie.
zu einem Lidödem (Abbildung 9) mit Induration,<br />
Ödem <strong>und</strong> Vesikelbildung an der Bindehaut, zu<br />
Chemosis <strong>und</strong> leichter Papillenschwellung, aber<br />
nur selten zur Keratopathie. Differentialdiagnostisch<br />
ist vor allen Dingen die atopische Keratokonjunktivitis<br />
im leichten Stadium <strong>und</strong> die allergische<br />
Rhinokonjunktivitis auszuschließen.<br />
Pathophysiologisch überwinden niedermolekulare<br />
Haptene die epitheliale Schranke <strong>und</strong> bilden<br />
danach einen Hapten-Carrier-Komplex, der von<br />
Langerhanszellen erkannt wird. Diese aktivieren<br />
daraufhin T-Lymphozyten. Diagnostisch ist vor<br />
allen Dingen die Hauttestung hilfreich. Therapeutisch<br />
reicht meist die Erkennung <strong>und</strong> Vermeidung<br />
des Antigens, eventuell die Gabe von topischen<br />
Steroiden für kurze Zeit aus.<br />
<strong>Allergische</strong> Reaktion<br />
nach Insektenstich:<br />
Bei Atopikern allergisch, sonst eher<br />
toxisch mit potentiell letalem Ausgang<br />
Bei dem Insektenstich handelt es sich meistens<br />
um eine toxische Reaktion. Durch erhöhte IgE-<br />
Freisetzung kann es jedoch bei Atopikern auch zu<br />
einer allergischen Reaktion kommen. Das Leitsymptom<br />
stellt der Schmerz dar. Klinisch imponiert<br />
neben einer Schwellung des Lides eine<br />
Chemosis, was aber überschattet sein kann durch<br />
eine Schocksymptomatik. Therapeutisch sind<br />
meist lokale Steroide <strong>und</strong> eine Vasokonstriktion<br />
ausreichend, auf Dauer sollte jedoch bei schweren<br />
Krankheitsbildern eine Desensibilisierung<br />
durchgeführt werden.<br />
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß allergische<br />
<strong><strong>Auge</strong>nerkrankungen</strong> häufig sind. Die Klinik<br />
ist geprägt vom juckenden, tränenden <strong>Auge</strong>.<br />
Diagnostisch lassen sich die Krankheitsbilder<br />
meist leicht einordnen. Die Therapie ist insbesondere<br />
bei den schweren Formen der atopischen<br />
Keratokonjunktivitis sehr komplex <strong>und</strong> sollte in<br />
Kooperation mit dem Allergologen, Pulmologen,<br />
<strong>Allergische</strong> <strong><strong>Auge</strong>nerkrankungen</strong> <strong>und</strong> <strong>Trockenes</strong> <strong>Auge</strong><br />
Dermatologen <strong>und</strong> Psychologen durchgeführt<br />
werden. Die Kontrolle der Antigenbelastung spielt<br />
hierbei eine wesentliche Rolle. Bei der Keratoconjunctivitis<br />
vernalis hat sich in den letzten<br />
Jahren die topische Gabe von Cyclosporin A bewährt.<br />
Differentialdiagnostisch können zahlreiche<br />
Erkrankungen einer allergischen Ophthalmopathie<br />
ähnlich sehen [13]. Die zukünftigen therapeutischen<br />
Entwicklungen zielen auf eine<br />
Blockierung der Eosinophilen <strong>und</strong> der B-T-Zell-<br />
Literatur<br />
1. Allansmith, M. R., Korb, D. R., Greiner, J. V. et<br />
al.: Giant papillary conjunctivitis in contact lens<br />
wearers. Am. J. Ophthalmol. 83: 697–708 (1977)<br />
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3. Brody, J. M., Foster, S.: Vernal conjunctivitis. In:<br />
Ocular Infection and Immunity. (Hrsg.: Pepose, J.<br />
S., Holland, G. N., Wilhelmus, K. R.) S. 367–375.<br />
Mosby, St. Louis 1996<br />
* Umfangreiche Darstellung über Klinik,<br />
Pathologie <strong>und</strong> Therapie der Konjunktivitis vernalis<br />
4. Buckley, R. J.: Pathology and treatment of giant<br />
papillary conjunctivitis. II. The British perspective.<br />
Clin. Ther. 9: 451–457 (1987)<br />
5. Buckley, R. J., Bacon, A. S.: Giant papillary conjunctivitis.<br />
In: Ocular Infection and Immunity.<br />
(Hrsg.: Pepose, J. S., Holland, G. N., Wilhelmus,<br />
K. R.) S. 359–366. Mosby, St. Louis 1996<br />
* Umfangreiche Darstellung über Klinik,<br />
Pathologie <strong>und</strong> Therapie der gigantopapillären<br />
Konjunktivitis<br />
6. Garrity, J. A., Liesegang, T. J.: Ocular complications<br />
of atopic dermatitis. Can. J. Ophthalmol. 19:<br />
19–24 (1984)<br />
* Gute Übersicht über die atopische Dermatitis<br />
<strong>und</strong> Keratokonjunktivitis<br />
7. Gleich, G. J., Frigas, E., Loegering, D. A. et al.:<br />
Cytotoxic properties of the eosinophil major basic<br />
protein. J. Immunol. 123: 2925–2927 (1979)<br />
8. Hoang-Xuan, T., Prisant, O., Hannouche, D.,<br />
Robin, H.: Systemic cyclosporine A in severe atopic<br />
keratoconjunctivitis. Ophthalmology 104:<br />
1300–1305 (1997)<br />
9. Meltzer, E. D.: Evaluating rhinitis: clinical rhinomanometric,<br />
and cytologic assessment. J.<br />
Allergy Clin. Immunol. 82: 900–908 (1988)<br />
111
M. Zierhut<br />
10. Secchi, A. G., Tognon, S., Leonardi, A.: Topical<br />
use of cyclosporin in the treatment of vernal keratoconjunctivitis.<br />
Am. J. Ophthalmol. 110: 641–<br />
645 (1990)<br />
11. Tuft, S. J., Kemeny, M., Dart, J. K. G., Buckley, R.<br />
J.: Clinical features of atopic keratoconjunctivitis.<br />
Ophthalmology 98: 150–158 (1991)<br />
* Gute Übersichtsarbeit über die atopische<br />
Keratokonjunktivitis<br />
112<br />
12. Zierhut, M.: Lodoxamid-Trometamol-<strong>Auge</strong>ntropfen<br />
– Ein neues Antiallergikum. Z. prakt.<br />
<strong>Auge</strong>nheilkd. 18: 69–71 (1997)<br />
13. Zierhut, M., Schlote, T.: Differential Diagnosis of<br />
Allergic Ocular Disorders. Acta Ophthalmol. 77:<br />
26-30 (1999)<br />
* Ausführliche Übersicht über differentialdiagnostisch<br />
zu beachtende Erkrankungen
Der präokulare Tränenfilm ist für die optische<br />
Qualität der Hornhaut von entscheidender<br />
Bedeutung. Wesentliche Aspekte seiner<br />
Funktion, seiner Struktur <strong>und</strong> seines Aufbaues,<br />
die bei Störungen zu dem klinischen<br />
Krankheitsbild des Trockenen <strong>Auge</strong>s führen,<br />
werden in diesem Beitrag angesprochen. Die<br />
Bezeichnung <strong>Trockenes</strong> <strong>Auge</strong> ist ein historischer<br />
Begriff, der sich für einen sehr komplexen<br />
Krankheitsprozeß der <strong>Auge</strong>noberfläche<br />
eingebürgert hat. Der instabile Tränenfilm ist<br />
lediglich das Symptom, die Ursachen dafür<br />
sind vielfältig. Da die <strong>Auge</strong>noberfläche <strong>und</strong><br />
der präokulare Tränenfilm eine funktionelle<br />
Einheit sind, gehen Erkrankungen der<br />
<strong>Auge</strong>noberfläche mit Tränenfilmveränderungen<br />
einher oder umgekehrt. Die Epithel-<br />
Funktionen des Tränenfilms:<br />
Optische Grenzschicht,<br />
biologisches Bindeglied<br />
Der Tränenfilm hat zahlreiche Funktionen (Tabelle<br />
1). Die Tränen erhalten die normale Struktur <strong>und</strong><br />
Funktion der Oberfläche von Hornhaut <strong>und</strong><br />
Bindehaut. Sie bedecken die <strong>Auge</strong>noberfläche als<br />
transparenter Film. Der Tränenfilm gleicht<br />
Unregelmäßigkeiten des Hornhaut- <strong>und</strong><br />
Bindehautepithels aus <strong>und</strong> bildet als Grenzfläche<br />
Physiologie des Tränenfilms<br />
H. Brewitt, M. Zierhut<br />
zellen spielen eine bedeutende Rolle bei der<br />
Benetzung der <strong>Auge</strong>noberfläche. Stammzellen<br />
am Limbus steuern lebenslang die Differenzierung<br />
der Epithelzellen, die nicht keratinisieren,<br />
an der Muzinexpression beteiligt sind<br />
<strong>und</strong> gleichzeitig einem programmierten<br />
Zelltod (Apoptose) unterliegen. Der protektive<br />
Effekt des Tränenfilms für die <strong>Auge</strong>noberfläche<br />
wird durch neuronale Mechanismen<br />
gesteuert. Die <strong>Auge</strong>noberfläche mit<br />
ihrem Tränenfilm ist als funktionelle Einheit<br />
aufzufassen. Es gibt zahlreiche Hinweise darauf,<br />
daß nicht nur das Trockene <strong>Auge</strong> im<br />
Rahmen des Sjögren-Syndroms, sondern auch<br />
das postinflammatorische oder sogar das<br />
altersbedingte Trockene <strong>Auge</strong> auf entzündliche<br />
Veränderungen zurückzuführen sind.<br />
zwischen Luft <strong>und</strong> wäßrigem Medium die vordere<br />
brechende Oberfläche des <strong>Auge</strong>s [1, 3, 5, 21,<br />
22, 28, 30, 31]. Darüber hinaus spielt der<br />
Tränenfilm eine Rolle bei der Hydratation der<br />
Hornhaut, die zur Erhaltung der Transparenz erforderlich<br />
ist. Quer durch die Hornhaut besteht ein<br />
osmotisches Gefälle, weil durch Verdunstung des<br />
Tränenfilms Flüssigkeit aus dem Kammerwasser<br />
durch die Hornhaut in den Tränenfilm „gezogen“<br />
wird. Hypertonische Lösungen, auf die<br />
<strong>Auge</strong>noberfläche aufgebracht, verstärken diesen<br />
Fluß durch die Hornhaut <strong>und</strong> über die Bindehaut<br />
erheblich [1, 13, 19, 23, 32]. Tränen sind weiter-<br />
33
H. Brewitt, M. Zierhut<br />
hin für das Hornhautepithel die hauptsächliche<br />
Sauerstoffquelle aus der Luft, wobei der Sauerstoff<br />
in der Tränenflüssigkeit gelöst ist. Die Hornhaut<br />
selbst enthält keine Gefäße <strong>und</strong> verfügt auch über<br />
keine andere Sauerstoffquelle. Die Tränen stellen<br />
tatsächlich die Hauptsauerstoffquelle dar <strong>und</strong> sind<br />
wichtig für alle aeroben Stoffwechselvorgänge<br />
im Hornhautepithel. Der Tränenfilm spielt eine<br />
Rolle beim Verheilen von Hornhautw<strong>und</strong>en, u.a.<br />
indem er Zellen aus der Bindehaut <strong>und</strong> dem Hornhautrand<br />
zu weiter zentral liegenden<br />
Hornhautw<strong>und</strong>en leitet [1, 12, 25, 31]. Tränen enthalten<br />
darüber hinaus Substanzen mit antibakteriellen<br />
Eigenschaften, spülen die<br />
<strong>Auge</strong>noberfläche, indem sie abgeschilferte Zellen,<br />
Zelltrümmer oder Fremdkörper eliminieren.<br />
Durch den Kontakt mit der Bindehautoberfläche<br />
hat der Tränenfilm wesentliche Bedeutung bei der<br />
Entwicklung <strong>und</strong> Entstehung immunologischer<br />
Erkrankungserscheinungen wie Sensibilisierung<br />
<strong>und</strong> Allergisierung [1, 20, 31, 37]. Störungen qualitativer<br />
oder quantitativer Natur im präokularen<br />
Film beeinflussen somit die physikalische, physiologische<br />
<strong>und</strong> mechanische Funktion <strong>und</strong> haben<br />
unmittelbaren Einfluß auf den Ges<strong>und</strong>heitszustand<br />
der äußeren <strong>Auge</strong>noberfläche. Aufgr<strong>und</strong><br />
der engen Beziehung zwischen Oberflächenepithelien<br />
<strong>und</strong> präokularem Tränenfilm kommt es<br />
bei trockenen <strong>Auge</strong>n, vor allem bei wäßrigem<br />
Tränendefizit, zu Epithelstörungen, die als squamöse<br />
Metaplasie charakterisiert sind, eine hautähnliche<br />
pathologische Umwandlung eines nichtkeratinisierten<br />
Epithels in ein keratinisiertes<br />
Epithel [33]. Es wird vermutet, daß die squamöse<br />
Metaplasie bei Trockenem <strong>Auge</strong> infolge<br />
Tabelle 1: Funktionen des Tränenfilms<br />
– Optische Oberfläche des <strong>Auge</strong>s<br />
– Ausgleich von Unregelmäßigkeiten an<br />
Horn- <strong>und</strong> Bindehaut<br />
– Epithelregenerierende Wirkung<br />
– Epithelschützende Wirkung<br />
– Reinigung der Hornhaut<br />
– Antibakterielle Wirkung<br />
– Immunologische Wirkung<br />
– Hydratation der Hornhaut<br />
– Sauerstoffversorgung der Hornhaut<br />
34<br />
Dysfunktion der Tränendrüse eintritt. Bekannt ist,<br />
daß die Tränenflüssigkeit viele epithelmodulierende<br />
Stoffe enthält, u.a. Vitamin A [44], epitheliale<br />
Wachstumsfaktoren [35, 39] <strong>und</strong> Transforming<br />
growth factor beta-1 <strong>und</strong> beta-2 [17].<br />
Dreischichten-Struktur: Didaktisch<br />
nützlich, aber vereinfacht<br />
Der präokulare Tränenfilm ist als eine extrazelluläre<br />
Matrix zu werten, die eine aktive <strong>und</strong> recht<br />
komplizierte Rolle bei der Aufrechterhaltung von<br />
Epithelfunktionen von Bindehaut <strong>und</strong> Hornhaut<br />
spielt. Der gesamte Tränenfilm ist etwa 7–10µm<br />
dick. Wolff [46] hat als erster die dreischichtige<br />
Struktur der Tränen beschrieben. Eine dünne<br />
(0,02–0,05µ) innere Muzinschicht überzieht die<br />
Epitheloberfläche, es folgen eine mittlere, viel<br />
dickere (7µ ) wäßrige <strong>und</strong> eine dünne (0,1µ) äußere<br />
Lipidschicht, die gut von der wäßrigen Schicht<br />
abgegrenzt ist [31]. Der präokulare Film mit den<br />
umgebenden Geweben sollte heute als funktionelle<br />
Einheit gesehen werden. Die Unterscheidung<br />
von drei Schichten des Tränenfilms war <strong>und</strong> ist<br />
bis heute didaktisch, diagnostisch <strong>und</strong> therapeutisch<br />
nützlich, obwohl die Grenze zwischen der<br />
wäßrigen Schicht <strong>und</strong> der Muzinschicht nicht sehr<br />
scharf ist. Die traditionelle Vorstellung, daß Muzin<br />
<strong>und</strong> die anderen beiden Hauptkomponenten des<br />
Tränenfilms als separate Schicht vorliegen, ist<br />
heute nicht mehr haltbar. Muzine sind wie ein<br />
Gradient auch in der wäßrigen Schicht verteilt<br />
[36].<br />
Die oberflächliche Lipidschicht besteht hauptsächlich<br />
aus Wachs- <strong>und</strong> Cholesterinestern <strong>und</strong><br />
einigen polaren Lipiden. Die wäßrige Schicht enthält<br />
in gelöster Form anorganische Salze, Glukose,<br />
Harnstoff <strong>und</strong> oberflächenaktive Biopolymere,<br />
Proteine <strong>und</strong> Glykoproteine. Mikrovilli (Mikrozotten)<br />
<strong>und</strong> Mikroplicae (Mikrofalten) von<br />
Hornhaut- <strong>und</strong> Bindehautepithel mit ihrer glykokalyxähnlichen,<br />
feinfilamentösen Oberflächenstruktur<br />
adsorbieren Muzin aus Becherzellen
(Abbildung 1), eine hydratisierte Schicht von<br />
Mukoproteinen, hauptsächlich Sialomuzinen [7,<br />
12, 19, 22, 23, 26].<br />
Tränenfilmaufbau:<br />
Wechselt kontinuierlich<br />
Mit jedem Lidschlag wird der Tränenfilm neu aufgebaut.<br />
Die Lipidschicht geht flexibel mit: Sie<br />
wird beim Schließen des Lides zusammengedrückt<br />
<strong>und</strong> beim Öffnen wieder gleichmäßig über<br />
die <strong>Auge</strong>noberfläche verteilt: sie spreitet [7, 8,<br />
23]. Die muköse Schicht bleibt indessen auf dem<br />
Epithel mehr oder weniger haften. Zwischen zwei<br />
Lidschlägen geht ein Teil der Tränenflüßigkeit<br />
durch Verdunstung oder Abfluß über die ableitenden<br />
Tränenwege verloren. Erfolgt in diesem<br />
Moment kein erneuter Lidschlag, so wird der<br />
Tränenfilm so dünn, daß sich Lipid- <strong>und</strong> Muzinschicht<br />
berühren. Damit bricht das physikalische<br />
stabile System „Tränenfilm“ zusammen, der<br />
Tränenfilm „reißt auf“, <strong>und</strong> auf der <strong>Auge</strong>noberfläche<br />
wird in der Regel eine Trockenstelle sichtbar<br />
[18, 22, 23, 28, 29, 31, 43]. Bei Patienten mit<br />
trockenen <strong>Auge</strong>n erscheinen solche<br />
Trockenstellen bereits zwischen zwei normalen<br />
Physiologie des Tränenfilms<br />
Lidschlägen. Auch bei Ges<strong>und</strong>en entwickeln sich<br />
Trockenstellen, wenn die Lidschläge nicht im normalen<br />
Rhythmus erfolgen.<br />
Wäßriger Anteil des Tränenfilms:<br />
Stoffwechseltransportmedium<br />
Der wäßrige Bestandteil der Tränen macht über<br />
90% der Dicke des Tränenfilmes aus <strong>und</strong> wird<br />
von den Haupttränendrüsen <strong>und</strong> akzessorischen<br />
Tränendrüsen produziert. Die wäßrigen Tränen<br />
gelangen über Ausführungskanälchen der Haupt<strong>und</strong><br />
der akzessorischen Tränendrüsen in die obere<br />
Umschlagfalte der Bindehaut <strong>und</strong> von dort in die<br />
Übergangsfalten, den Tränensee <strong>und</strong> über die der<br />
Außenwelt zugewandten Teile von Hornhaut- <strong>und</strong><br />
Bindehautoberfläche. Die wäßrige Flüssigkeit<br />
wird vom Musculus orbicularis oculi (sog. Tränenpumpe<br />
durch den <strong>Auge</strong>nschließmuskel) von temporal<br />
nach medial bewegt <strong>und</strong> in der Entspannungsphase<br />
nach einem Lidschlag sofort von<br />
den Tränenpünktchen aufgesogen. Ein Teil der<br />
wäßrigen Tränenflüssigkeit geht durch Verdunstung<br />
<strong>und</strong> Wiederaufnahme durch die<br />
Bindehautoberfläche verloren. Der Großteil fließt<br />
jedoch über die Tränenpünktchen, die Tränen-<br />
Abbildung 1: Dysfunktion von Meibomschen<br />
Drüsen (Pfeil).<br />
35
H. Brewitt, M. Zierhut<br />
kanälchen in den Tränensack <strong>und</strong> von dort in den<br />
Tränennasengang in die Nasenhöhle [34, 38].<br />
Der Tränenfluß beträgt ungefähr 1,2 µl/min<br />
(Streubreite 0,5–2,2 µl/min). Die sog. Basissekretion<br />
läuft im <strong>Auge</strong> ohne jegliche Stimulation<br />
ab [1, 12, 24, 27, 31]. Wird der Tränenfluß z.B.<br />
durch äußeren Reiz stimuliert, so kann er sich<br />
100fach erhöhen. Andererseits kann es aber bei<br />
Patienten mit der klassischen Keratoconjunctivitis<br />
sicca zu einer beträchtlichen Verringerung des<br />
Tränenvolumens kommen.<br />
Lipidanteil des Tränenfilms:<br />
Duplexfilm aus verschiedenen Lipiden<br />
Die Lipide des Tränenfilms werden überwiegend<br />
von den Meibomschen Drüsen abgesondert.<br />
Möglicherweise stammen einige Lipide des<br />
Tränenfilms auch aus den Zeiss- <strong>und</strong> Mollschen<br />
Drüsen [1, 22, 31, 37, 42]. Über Faktoren, die die<br />
Absonderung der Meibomschen Drüsen steuern,<br />
wird derzeit intensiv diskutiert. Hormonelle<br />
Veränderungen (Androgenreduzierung) beeinflussen<br />
die Sekretion [9, 41] unter anderem,<br />
Infektion der Meibomschen Drüsen oder<br />
Dysfunktionen verändern in jedem Falle die<br />
Qualität des Lipidfilms. Das Lipidgemisch, welches<br />
die äußere Schicht des präokularen<br />
Tränenfilms bildet, baut den Lipidfilm vermutlich<br />
so auf, daß die polaren Lipide sich mit ihren<br />
geladenen Gruppen auf der wäßrigen Phase<br />
schnell ausbreiten, während sich die langsamer<br />
verteilenden, nicht polaren Lipide die von den<br />
polaren gebildete Schicht überziehen <strong>und</strong> so einen<br />
Duplexfilm aufbauen. Während des Lidschlages<br />
unterliegt die Lipidschicht starker Kompression<br />
<strong>und</strong> Dekompression. Die Lipidschicht des<br />
Tränenfilms erfüllt mindestens drei wichtige<br />
Funktionen zur Erhöhung der Stabilität des<br />
Tränenfilms:<br />
Sie verzögert die Verdunstung auf dem<br />
Tränenfilm (zirka 5–20fache Verringerung der<br />
Verdunstung).<br />
36<br />
Das Sekret der Meibomschen Drüsen verhindert<br />
eine stärkere Durchsetzung des Tränenfilms<br />
mit Lipiden von Talgdrüsen der <strong>Auge</strong>nlider. Ein<br />
Pfropfen dieses Talgs zieht ein sofortiges<br />
Aufreißen des Tränenfilms <strong>und</strong> die Bildung<br />
trockener Stellen nach sich.<br />
Bei Lidöffnung senken die sich ausbreitenden<br />
Lipide die Oberflächenspannung der Tränen,<br />
wodurch Tränen in den Tränenfilm gesogen <strong>und</strong><br />
die wäßrige Phase verdickt wird. Dieser Effekt<br />
scheint für die Aufrechterhaltung der Dicke des<br />
Tränenfilms eine bedeutende Rolle zu spielen<br />
[1, 13, 22, 23, 31].<br />
Muzinanteil des Tränenfilms: Besser<br />
der <strong>Auge</strong>noberfläche zurechnen<br />
Die Oberfläche des Hornhaut- <strong>und</strong> Bindehautepithels<br />
wird von einer komplexen<br />
Muzinschicht überzogen, die überwiegend aus<br />
wasserhaltigen Glykoproteinen besteht, die aber<br />
auch Verbindung zu den Proteinen oberflächlicher<br />
Epithelzellen besitzt. Aus diesem Gr<strong>und</strong>e<br />
wird diese Schicht wohl besser der <strong>Auge</strong>noberfläche<br />
zugerechnet. Muzin wird in den Becherzellen<br />
der Bindehaut, aber auch in Epithelien von<br />
Hornhaut <strong>und</strong> Bindehaut selbst gebildet [2, 4, 10,<br />
11, 14, 15, 16, 22]. Becherzellen sind schleimabsondernde<br />
Drüsen, die in der bulbären <strong>und</strong> palpebralen<br />
Bindehaut verteilt sind. Ihre Verteilung<br />
ist sehr verschieden. Die Dichte der Becherzellen<br />
scheint jedoch bei Ges<strong>und</strong>en in verschiedenen<br />
Altersgruppen nicht erheblich zu differieren,<br />
lediglich bei Personen ab dem 70. Lebensjahr ist<br />
ein leichter Rückgang zu verzeichnen [30, 31, 37].<br />
Schleimhauterkrankungen beeinträchtigen die<br />
Anzahl der Bindehautbecherzellen <strong>und</strong> führen zu<br />
Krankheitsbildern, die mit Schrumpfung der<br />
Bindehaut einhergehen (z.B. okuläres Pemphigoid).
Binde- <strong>und</strong> Hornhautzellen sind<br />
Muzinproduzenten<br />
Wir wissen heute, daß Epithelzellen selbst an der<br />
Muzinbildung beteiligt sind. So finden sich in<br />
histologischen Schnitten von Hornhaut <strong>und</strong><br />
Bindehaut unter der Oberfläche dieser Zellen<br />
sekretorische Vesikel (Abbildung 2) mit histochemischer<br />
Anfärbbarkeit, was für das<br />
Vorhandensein von Sialomuzinen spricht [2, 5,<br />
10, 11, 45]. Es muß davon ausgegangen werden,<br />
daß eine innere Komponente, die eng mit der<br />
Epithelzelloberfläche verb<strong>und</strong>en ist, ähnlich einer<br />
Glykokalyx, auf der <strong>Auge</strong>noberfläche besteht <strong>und</strong><br />
daß diese aus Vesikeln der Hornhaut- <strong>und</strong><br />
Bindehautepithelzellen ausgeschieden wird<br />
(Abbildung 2 a <strong>und</strong> 2 b). Die Glykoproteine der<br />
Glykokalyx stammen also aus den Epithelzellen<br />
der Bindehaut <strong>und</strong> Hornhaut, d.h. Störungen des<br />
Tränenfilms bzw. seines Aufbaues <strong>und</strong> der<br />
Haftung stellen Epithelerkrankungen dar [4, 5, 6,<br />
10, 11, 14, 15, 16]. Es kann also Situationen geben,<br />
in denen alle Komponenten des Tränenfilms vorhanden<br />
sind, aber die Epithelzellen die<br />
Glykokalyx nicht produzieren können. Beispiele<br />
hierfür sind unter anderem Verletzungen,<br />
Operationsw<strong>und</strong>en, Hornhautdystrophien sowie<br />
Hornhaut- <strong>und</strong> Bindehautnarbenbildung.<br />
Hornhaut- <strong>und</strong> Bindehautoberfläche:<br />
Nicht hydrophob<br />
Holly <strong>und</strong> Lemp [23] zeigten, daß Mukoglykoproteine<br />
im Tränenfilm die Oberflächenspannung<br />
der Tränenflüßigkeit senken. Sie nahmen<br />
an, daß das Epithel der Hornhautoberfläche<br />
wegen des Lipidgehaltes der Zellmembranen<br />
hydrophob ist <strong>und</strong> daß das Muzin eine locker<br />
adsorbierte Schicht bildet, die vorübergehend eine<br />
neue Oberfläche schafft, die von der darüberliegenden<br />
wäßrigen Schicht benetzt werden kann.<br />
Die Zellwände der <strong>Auge</strong>noberfläche bestehen<br />
Physiologie des Tränenfilms<br />
zwar aus Proteinen <strong>und</strong> Lipiden, wir wissen aber,<br />
daß Zellen der Hornhaut- <strong>und</strong> Bindehautoberfläche<br />
ein Glykoprotein ausscheiden, das<br />
auf der Hornhautoberfläche eine äußere<br />
Glykokalyx bildet. Über die chemische<br />
Zusammensetzung der epithelialen Zellwand <strong>und</strong><br />
der Glykokalyx ist zwar noch wenig bekannt,<br />
trotzdem ist die Vorstellung, daß die Hornhaut<br />
völlig unbenetzbar sei, heute nicht mehr aktuell.<br />
Aufreißen des Tränenfilms:<br />
Lipidschicht bleibt bestehen<br />
Mit jedem Lidschlag wird ein sehr dünner<br />
Tränenfilm aufgebaut. Der Tränenfilm im<br />
Lidspaltenbereich (der Umwelt zugewandt) reißt<br />
schließlich nach einer bestimmten Zeit auf, wobei<br />
trockene Stellen entstehen. Die Zeit zwischen dem<br />
letzten vollständigen Lidschlag <strong>und</strong> dem Auftreten<br />
der ersten unregelmäßig verteilten Trockenstellen<br />
bezeichnet man als Tränenfilmaufreißzeit. Sie<br />
dient zur Messung der Stabilität des Tränenfilms.<br />
Für das Aufreißen des Tränenfilms wurden verschiedene<br />
Hypothesen aufgestellt. Holly [22]<br />
äußerte die Vermutung, daß die Muzinschicht<br />
durch Wasserverdunstung mit Lipiden in Kontakt<br />
kommt <strong>und</strong> so überladen wird, daß sie hydrophob<br />
wird. Verdunstung, Zelltrümmer im Tränenfilm<br />
oder ein Abfall der Oberflächenspannung durch<br />
die lokale Flüssigkeitsbewegung tragen zur<br />
Verdünnung des Tränenfilmes bei. Andere<br />
Autoren vermuten, daß die wäßrige Phase des<br />
Tränenfilms dann aufreißt, wenn sie direkt mit<br />
dem darunterliegenden hydrophoben Epithel in<br />
Berührung kommt [18]. Neuere Untersuchungen<br />
zeigen allerdings, daß die Lipidschicht auch auf<br />
Trockenstellen erhalten bleibt [43]. Alle Autoren<br />
sind sich aber einig, daß eine regelmäßige<br />
Erneuerung des Tränenfilms durch erneuten<br />
Lidschlag zur Aufrechterhaltung einer kontinuierlichen<br />
Befeuchtung der <strong>Auge</strong>noberfläche notwendig<br />
ist.<br />
37
H. Brewitt, M. Zierhut<br />
38<br />
Abbildung 2 a: Sekretorischer Vesikel (Pfeile)<br />
mit feinfilamentösem Material (Glykoproteine)<br />
wandert an Zelloberfläche (Exozytose) <strong>und</strong><br />
produziert eine Glykokalyx (Abbildung 2 b.).<br />
Abbildung 2 b: Feinfilamentöses Material<br />
(Glykokalyx) nun an der Zelloberfläche (hier:<br />
Hornhautepithel): Die Voraussetzung für Haftung<br />
<strong>und</strong> Aufbau des Tränenfilms ist gegeben.
Tränenproduktion:<br />
Neuroendokrin gesteuert<br />
Tränen sind das Ergebnis der Sekretion diverser<br />
Drüsen (Tränendrüse, akzessorische Drüsen,<br />
Meibomsche Drüsen) <strong>und</strong> der Epithelien der<br />
<strong>Auge</strong>noberfläche. Die Gesamtsekretion bildet im<br />
Idealfalle eine widerstandsfähige Schicht, die<br />
unsere <strong>Auge</strong>noberfläche vor den Einflüssen der<br />
Umwelt schützt. Dieser Sekretionsmechanismus<br />
wird vermutlich neuroendokrin reguliert. Die<br />
Drüsensysteme, die <strong>Auge</strong>noberfläche selbst <strong>und</strong><br />
die sie verbindende Innervation sind klinisch eine<br />
funktionelle Einheit, Störungen einer dieser<br />
Komponenten führen zu einer veränderten<br />
Tränenfilmbildung. Wir wissen, daß Trockene<br />
Abbildung 3: Reduktion der Androgen-Konzentration, ausgelöst<br />
durch anti-Androgen-Therapie, höheres Alter, Autoimmunerkrankungen<br />
oder reduzierte Androgen-Sensitivität,<br />
kann zur verstärkten lokalen Autoimmunität in der Tränendrüse,<br />
jedoch auch im Bereich der Bindehaut führen. Dies<br />
wird vermittelt u.a. über Faktoren wie das TGF-β (tumor growth<br />
factor β). Im nächsten Schritt kommt es zu einer erhöhten<br />
Expression von MHC-Klasse II-Antigen (major histocompatibility<br />
complex class II), was über eine verstärkte Aktivierung von<br />
Antigen-präsentierenden Zellen zu einer verstärkten Bereit-<br />
Physiologie des Tränenfilms<br />
<strong>Auge</strong>n bei einer Vielzahl von <strong><strong>Auge</strong>nerkrankungen</strong><br />
vorkommen. Neuere Untersuchungen zeigen, daß<br />
nicht nur beim Sjögren-Syndrom <strong>und</strong> zahlreichen<br />
immunologisch mediierten Erkrankungen<br />
Entzündungszellen eine wesentliche Rolle bei der<br />
Pathogenese des Trockenen <strong>Auge</strong>s zukommen.<br />
So stellten Stern <strong>und</strong> Mitarbeiter [40] die<br />
Hypothese auf, daß zahlreiche Komponenten der<br />
okulären Oberfläche wie Kornea, Konjunktiva,<br />
akzessorische Tränendrüsen <strong>und</strong> Meibomsche<br />
Drüsen, die Tränendrüse sowie die verbindende<br />
Innervation als eine funktionelle Einheit wirksam<br />
sind (Abbildung 3). Störungen einer dieser<br />
Komponenten führen zu einer gestörten Tränenfilmbildung.<br />
Diese kann im weiteren zu einer<br />
immunologisch vermittelten Entzündung führen<br />
mit resultierender neuronaler Dysfunktion <strong>und</strong><br />
dem klinischen Bild des Trockenen <strong>Auge</strong>s.<br />
stellung von T-Zellen führt. Diese T-Zellen scheinen mehr oder<br />
weniger spezifisch über den sog. „Homing“-Mechanismus<br />
wieder zur Tränendrüse <strong>und</strong> Bindehaut zurückzugelangen,<br />
was über zahlreiche verschiedene Zytokine gesteuert wird <strong>und</strong><br />
im Endeffekt zur Entzündung des äußeren <strong>Auge</strong>s führt. Dies<br />
bedingt einerseits eine weitere Reduktion der Androgen-<br />
Konzentration, womit sich der Circulus viciosus schließt, andererseits<br />
resultiert aus dem vermehrten Angebot an T-Zellen eine<br />
Zerstörung der Tränendrüse mit resultierendem trockenen<br />
<strong>Auge</strong>.<br />
39
H. Brewitt, M. Zierhut<br />
Insbesondere eine Reduktion der systemischen<br />
Androgenkonzentration, ausgelöst durch Autoimmunerkrankungen,<br />
Alter, Androgen-Insensitivität<br />
oder Anti-Androgen-Therapie, scheint über<br />
eine Reduktion von TGF-ß zur Veränderung lokaler<br />
Immunprozesse zu führen. Verb<strong>und</strong>en mit einer<br />
erhöhten MHC-Klasse-II-Expression auf Antigenpräsentierenden<br />
Zellen kommt es zu einer verstärkten<br />
Antigenpräsentation <strong>und</strong> zur Aktivierung<br />
von T-Zellen. Diese T-Zellen werden zur<br />
Tränendrüse <strong>und</strong> okulären Oberfläche geleitet<br />
(Leukozyten-Homing) <strong>und</strong> bilden dort zahlreiche<br />
Zytokine, die zu einer Mitbeteiligung weiterer<br />
Strukturen führen <strong>und</strong> dadurch in einer<br />
Verstärkung der Entzündung resultieren. Im<br />
Endergebnis führen diese Prozesse zu einer<br />
Zerstörung der Tränendrüse, einer Änderung der<br />
Zellzusammensetzung <strong>und</strong> zu einer Epithelzellapoptose.<br />
Mittlerweile liegen zahlreiche Bef<strong>und</strong>e<br />
vor, die eine Rolle von aktivierten T-Zellen bestätigen.<br />
Stimmt die Hypothese der immunologisch<br />
vermittelten Zellzerstörung der Tränendrüse, so<br />
wären immunsuppressiv wirksame lokal applizierte<br />
Medikamente, wie z.B. Ciclosporin A, möglicherweise<br />
sogar kausal wirksam. Die<br />
Erkenntnisse von Untersuchungen in den kommenden<br />
Jahren werden diese Vorstellung bestätigen<br />
müssen.<br />
40<br />
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