Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und ...

Die obere gastrointestinale Blutung:
Differenzialdiagnose und Therapie
Heiko Pohl, Thomas Rösch
Übersicht
Einleitung 189
Leitsymptome
Initiales präendoskopisches
189
Management
Nicht endoskopische Prognose-
190
faktoren 191
Diagnostik 192
Einleitung
Eine von 1000 Aufnahmen ins Krankenhaus erfolgt
wegen einer oberen gastrointestinalen (GI-) Blutung
[1]. 44% der betroffenen Patienten sind älter als 60
Jahre [2]. Das Management der oberen GI-Blutung
nimmt umfangreiche Ressourcen des Gesundheitssystems
in Anspruch. Rechtzeitige Diagnostik, adäquate
Therapie und prognostische Einschätzung, besonders
im Rahmen der Notfallendoskopie, haben in den letzten
10 Jahren insgesamt zu einer Verringerung des
Krankenhausaufenthaltes und damit zu einer Abnahme
der Kosten geführt [3].
Mortalität. Die Mortalität der oberen GI-Blutung hat
sich dagegen in den letzten Jahren nicht verändert. Sie
liegt zwischen 3,5 % und 14% [4,5]. Eine frühe und akkurate
Diagnose der oberen GI-Blutung kann die gezielte
Anwendung therapeutischer Maßnahmen beschleunigen
und damit zu einer verringerten Mortalität
führen [6].
Ulkusblutung 194
Varizenblutung 197
Angiodysplasien 199
Mallory-Weiss-Riss
Seltene Ursachen einer oberen
200
GI-Blutung 201
Leitsymptome
Hämatemesis und Meläna. Die 2 typischen Symptome,
die auf eine obere GI-Blutung hinweisen, sind Hämatemesis
und Meläna:
█ Hämatemesis ist das Erbrechen von Blut oder kaffeesatzartigem
Material.
█ Meläna beschreibt schwarze teerartige Stühle.
Diese Bezeichnungen ergeben sich allein aus der Beobachtung
und sind unabhängig von einem Haemoccult-
Test. Es macht wenig Sinn, ein Magensondenaspirat auf
okkultes Blut zu testen, da ein positiver Test allein
durch das Trauma der Magensonde bedingt sein kann.
Ferner können die Haemoccult-Karten auch falsch negative
Ergebnisse in einem sauren Milieu erzeugen.
Hämatochezie. Die Hämatochezie, der peranale Ab-
Internistische Intensivmedizin
gang von rotem oder dunkelrotem Blut oder Blutkoageln,
ist gewöhnlich ein Zeichen einer unteren GI-Blutung,
in der Minderheit aber auch Manifestation einer
massiven oberen GI-Blutung. Ähnlich kann Meläna
auch bei einer proximalen unteren GI-Blutung beobachtet
werden.
Hämatemesis und Meläna sind die beiden typischen
Symptome einer oberen GI-Blutung, während die
Hämatochezie meist ein Zeichen einer unteren GI-
Blutung ist, aber auch bei einer massiven Blutung
aus dem oberen GI-Trakt beobachtet werden kann.
Intensivmedizin up2date 5 ê2009 êDOI 10.1055/s-0029-1215044
189
Erstveröffentlichung
des Beitrages in:
Gastroenterol up2date
2005; 1: 167-184.

190
Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
Tabelle 1
Initiales präendoskopisches
Management
Einschätzung des Patienten
Der erste Schritt, einen blutenden Patienten zu evaluieren,
besteht darin, die Dringlichkeit der Situation zu
bestimmen. Dazu müssen wichtige Fragen zügig geklärt
werden:
█ Wie viel Blut hat der Patient verloren?
Um die Schwere der Blutung zu bestimmen, muss eingeschätzt
werden, wie viel Blut in welchem Zeitraum
verloren wurde.
Kreislaufparameter. Ein Hämoglobin von 5 g/dl mit
stabilen Kreislaufverhältnissen weist eher auf eine
chronische Blutung als auf eine akute Blutung hin und
bedarf dann keiner dringlichen Diagnostik. Agitation,
Blässe, geringer Blutdruck und Tachykardie können auf
einen Schock hinweisen und erfordern unmittelbare
Volumensubstitution. Schock stellt sich ein, wenn der
Blutverlust etwa 40% des gesamten Blutvolumens beträgt.
Wenn es keinen Hinweis auf einen geringen
Blutdruck gibt, helfen die sog. orthostatischen Zeichen,
einen intravaskulären Volumenverlust geringeren Ausmaßes
zu bestimmen. Eine Abnahme des systolischen
Blutdrucks um 10 mm Hg oder mehr weist auf eine Reduktion
des Blutvolumens um wenigstens 20% hin. Der
Hämatokritwert spiegelt nur ungenau den Grad des
Blutverlustes wider, da es nach einer akuten Blutung
über 24 Stunden dauern kann, bis das Blutvolumen aus
extravasaler Flüssigkeit aufgefüllt ist. Der tatsächliche
Schweregrad der Blutung kann effektiver durch Überwachung
von Blutdruck und Herzfrequenz eingeschätzt
werden (Tab. 1).
Einteilung der Blutungen in Schweregrade nach Volumenverlust.
Schweregrad der Blutung Volumenverlust
Starke Blutung Schock (Volumenverlust ≥ 40%)
Moderate Blutung Orthostase (Volumenverlust ≥ 20%)
Leichte Blutung nicht kreislaufrelevant
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
Die Überwachung von Blutdruck und Puls hilft bei
der Einschätzung des Blutverlustes, wohingegen
der Hämatokrit den akuten Blutverlust nur ungenau
widerspiegelt.
█ Handelt es sich um eine anhaltende Blutung?
Zu den Zeichen einer anhaltenden Blutung gehören das
Erbrechen von hellrotem Blut oder die Aspiration von
hellrotem Blut über eine Magensonde. Schwierigkeiten,
den Kreislauf trotz umfangreicher Volumensubstitution
zu stabilisieren, sind ebenfalls Zeichen einer aktiven
Blutung.
█ Handelt es sich um eine obere oder untere
GI-Blutung?
Stellt sich ein Patient mit Teerstuhl oder Hämatochezie
vor, kann die Zuordnung der Blutung zum oberen oder
unteren GI-Trakt schwierig sein.
Lavage. Eine Magensonde, die Blut oder kaffeesatz-
artiges Material fördert, bestätigt oft die klinische Diagnose
der oberen Blutung. Die Lavage kann jedoch
negativ sein, wenn die Blutung sistiert oder wenn der
Pylorus geschlossen ist und es sich um eine duodenale
Ursache für die Blutung handelt. Die Anwesenheit von
galleartiger Flüssigkeit weist darauf hin, dass der Pylorus
offen ist und dass es sich nicht um eine aktive obere
GI-Blutung distal des Pylorus handelt. Ein weiterer
Hinweis für das Vorliegen einer oberen GI-Blutung ist
eine leichte Erhöhung des Harnstoffwertes, der im
Wesentlichen durch die erhöhte Absorption von Blut
im Darm bedingt ist.
Hämatochezie. Hämatochezie weist gewöhnlich auf
eine Ursache im unteren GI-Trakt hin, jedoch stellen
sich 11% der Patienten mit starker Blutung aus dem
oberen GI-Trakt mit hellrotem Blutabgang per anum
vor [7].
█ Wann muss eine Notfall-ÖGD durchgeführt
werden?
Bei Verdacht auf eine akute obere GI-Blutung sollte zur
diagnostischen Abklärung und prognostischen Einschätzung
grundsätzlich eine Ösophagogastroduodenoskopie
(ÖGD) durchgeführt werden. Die ÖGD sollte
unmittelbar nach Stabilisierung des Patienten erfolgen,
wenn der Verdacht auf eine starke und/oder anhaltende
Blutung oder auf eine Varizenblutung besteht.
Bei allen anderen Patienten sollte die ÖGD spätestens
innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden.

Koagulopathie. Besteht eine Koagulopathie, so muss
individuell entschieden werden, ob vor der Endoskopie
Gerinnungsfaktoren gegeben werden müssen. Es gibt
keine Studien, die untersuchen, ob Mindestwerte der
Gerinnungsparameter vor der Endoskopie erreicht
werden sollten. Die Risiken einer endoskopisch induzierten
Blutung und möglicher therapeutischer Einschränkungen
bei bestehender Koagulopathie sind gegen
den potenziellen Vorteil einer zügigen Endoskopie
abzuwägen.
Bei Verdacht auf eine starke und/oder anhaltende
Blutung oder auf eine Varizenblutung sollte die
ÖGD unmittelbar nach Stabilisierung des Patienten
durchgeführt werden, bei allen anderen Patienten
spätestens innerhalb von 24 h.
Erstbetreuung des Patienten
Die Erstbetreuung des Patienten ist bei kreislaufrelevanten
Blutungen auf die Kreislaufstabilisierung und
die weitere Triage ausgerichtet. Sie richtet sich nach der
Schwere der Blutung und der eingeschätzten Dringlichkeit
der diagnostischen Abklärung (Tab. 2).
█ Stabilisierung
Volumensubstitution. Die wichtigste Maßnahme ist
die Volumensubstitution zur Bekämpfung des Kreislaufschocks.
Deshalb sollten zwei großlumige intravenöse
Zugänge angelegt werden. Unverzüglich sollte
Blut für die Bestimmung des Hämoglobins, Hämatokrits,
der Thrombozytenzahl, der Gerinnungswerte und
zum Testen von Blutkonserven abgenommen werden.
Patienten mit schwerer akuter GI-Blutung müssen zur
Überwachung der Vitalzeichen, des Harnvolumens und
ggf. des zentralvenösen Druckes auf eine Intensivstation
aufgenommen werden.
Transfusionsbedarf. Die Kriterien, die bestimmen, ob
ein Patient Bluttransfusionen erhalten soll, variieren
mit dem Alter des Patienten und sind weiterhin von
kardiopulmonalen Erkrankungen und der Schwere der
Blutung abhängig. Ein Richtwert für den Hämatokrit
bei älteren Patienten und bei Patienten mit einer koronaren
Herzerkrankung ist 30%. Bei anhaltender Blutung
kann die Entscheidung einer Transfusion jedoch
nicht alleine auf dem Hämatokritwert beruhen. Instabile
Vitalzeichen und Hämatemesis von Frischblut sind
bessere Indizes für den Transfusionsbedarf.
Tabelle 2
█ Medikamentöse Therapie vor der Endoskopie?
Sollte der Verdacht auf eine anhaltende Varizenblutung
bestehen und eine Endoskopie nicht schnellstmöglich
durchführbar sein, kann Terlipressin, ein Vasopressin-
Analogon, gegeben werden. Es gibt jedoch keine Studien,
die belegen, dass dieses Vorgehen die Prognose
verbessert (s. Varizenblutung, Therapie). Gleichfalls
gibt es keine Hinweise darauf, dass die frühe Gabe eines
Protonenpumpeninhibitors (PPI) bei Verdacht auf eine
Ulkusblutung die Morbidität oder Mortalität verringert.
Auch hier gilt, dass mit einer empirischen medikamentösen
Therapie begonnen werden kann, wenn es
zu einer Verzögerung der endoskopischen Untersuchung
kommen sollte.
Die wichtigste Maßnahme im Rahmen der Erstversorgung
ist die Kreislaufstabilisierung mittels
Volumensubstitution und ggf. der Gabe von Transfusionen.
Nicht endoskopische
Prognosefaktoren
Internistische Intensivmedizin
Initiales Management des Patienten mit einer GI-Blutung.
Wie viel Blut wurde verloren?
█ Schock?
█ Orthostase?
█ große venöse Zugänge
█ Volumensubstitution
█ Labor: Hämoglobin, Thrombozyten, Gerinnung,
Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Blutgruppe/
Kreuzblut
Andauernde Blutung? █ Verlegung auf Intensivstation
Obere oder untere GI-Blutung? █ ÖGD, Koloskopie?
Dringlichkeit der ÖGD? █ unmittelbar nach Stabilisierung oder elektiv
innerhalb von 24 h?
█ elektive Intubation wegen Aspirationsgefahr?
In Tab. 3 sind die nachfolgend dargestellten Prognosefaktoren,
die mit einer erhöhten Mortalität einhergehen,
zusammengefasst.
Blutungsursache. Sie stellt den wichtigsten prognosti-
schen Faktor dar. Eine Varizenblutung hat ein höheres
Rezidivblutungsrisiko und eine höhere Mortalität als
andere Blutungsursachen. Die Mortalität einer Varizenblutung
beträgt während des Erstkrankenhausaufenthaltes
mindestens 30% und steigt bei Rezidivblutung
auf 50 –70% [8].
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
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192
Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
Tabelle 3
Allgemeine Prognosefaktoren mit einer erhöhten Mortalität.
Art der Blutung – Varizenblutung ≥ 30%, Ulkusblutung 4– 10%
Schwere der Blutung – Kreislaufrelevanz, Transfusionsbedarf
Alter > 60 Jahre
Anzahl der Grunderkrankungen (z. B. KHK, COPD, chronische Niereninsuffizienz etc.)
Wiederholte Blutungen
Blutung im Krankenhaus aufgetreten
Notfallchirurgie erforderlich
Tabelle 4
Diagnostische Hinweise auf die mögliche Ursache einer Blutung.
Potenzielle Ursache Diagnostische Hinweise
Ulkus █ NSAR
Tumorblutung █ Anamnese
█ anamnestische Ulkuserkrankung
█ Steroidbehandlung plus NSAR
█ Intensivpatient (intubiert oder antikoaguliert)
ohne PPI-Ulkusprophylaxe
█ Lymphadenopathie
█ abdominaler Tumor
█ spezifische Zeichen (Kaposi-, Cowden-Syndrom)
Varizenblutung █ Stigmata einer Zirrhose oder Hepatitis
(Spider-Nävi,Ikterus,Milchglasnägel,Palmarerythem,
Dupuytren-Kontrakturen, Hepatomegalie,
Splenomegalie, Aszites, Enzephalopathie)
█ Labor mit Hinweis auf eine Lebererkrankung
(einschließlich Thrombozytopenie, Koagulopathie)
Mallory-Weiss-Riss █ galliges Erbrechen vor Bluterbrechen
█ Alkoholiker
█ schweres Heben vor Bluterbrechen
█ Angiodysplasien Aortenstenose
█ chronische Niereninsuffizienz
█ Morbus Osler
Schwere der Blutung. Je schwerer die Blutung, desto
höher ist die Mortalität. Das Ausmaß des Blutverlustes
in einer bestimmten Zeit kann durch den Bedarf von
Transfusionen und den Einfluss auf Kreislaufparameter
bestimmt werden [9].
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
Alter des Patienten. Patienten, die älter als 60 Jahre
sind, haben eine höhere Mortalität als jüngere Patienten.
Das Alter alleine scheint jedoch kein unabhängiger
Risikofaktor zu sein, vielmehr ist das Vorliegen von anderen
Grunderkrankungen entscheidend [2].
Vorliegen anderer Erkrankungen. Erkrankungen wie
chronische Niereninsuffizienz, schwere kardiopulmonale
Erkrankung, Lebererkrankung und andere beeinflussen
die Prognose.
Blutung während des Krankenhausaufenthaltes. Pa-
tienten, bei denen die Blutung während eines stationären
Aufenthaltes beginnt, haben eine Mortalität von
25%. Wenn die obere GI-Blutung vor dem Krankenhausaufenthalt
beginnt, beträgt die Mortalität nur etwa
4 % [1].
Rezidivblutung. Patienten mit anhaltender oder wie-
derholter Blutung haben eine höhere Mortalitätsrate
von 25 – 30% [2, 10].
Notoperationen. Wenn eine Notoperation erforderlich
ist, beträgt die chirurgische Mortalität bis 30%. Im Vergleich
dazu liegt die Mortalität bei einer elektiven
Operation bei 10%.
Diagnostik
Anamnese und körperliche Untersuchung
Während der Patient volumensubstituiert wird, sollte
die Anamnese erhoben und die körperliche Untersuchung
durchgeführt werden. Auch erfahrene Gastroenterologen
können nur in 50% der Fälle nach einer
ausführlichen Anamneseerhebung und körperlichen
Untersuchung die Ursache einer oberen GI-Blutung
oder einer Blutung ermitteln. Tab. 4 gibt einen Überblick
über diagnostische Hinweise.
Anamnese. Ein anamnestisch bekanntes peptisches
Ulkus oder peptische Symptome weisen ebenso auf
eine Ulkusblutung hin wie die Einnahme von nichtsteroidalen
Antirheumatika (NSAR). Eine bekannte Zirrhose
kann auf eine mögliche Varizenblutung und damit
auf die Notwendigkeit einer dringenden Endoskopie
hindeuten. Andere medizinische Probleme, wie z. B.
Zustand nach Aortenbypass-Operation, Koagulopathien
oder eine bekannte Tumorerkrankung können
ebenfalls Hinweise auf die mögliche Blutungsursache
geben. Wenn galliges Erbrechen einem Bluterbrechen

vorausgeht, kann dies auf einen Mallory-Weiss-Riss
hindeuten.
Körperliche Untersuchung. Stigmata einer Zirrhose,
Zeichen einer zugrunde liegenden Tumorerkrankung
(z. B. Kaposi-Sarkom) oder hereditäre vaskuläre Anomalien
können auf eine potenzielle Blutungsursache
hinweisen. Druckschmerz in der epigastrischen Region
wird häufig bei Ulkuserkrankungen gefunden. Bei Patienten
mit einer oberen GI-Blutung kann die rektale
Untersuchung helfen, das Ausmaß des Blutverlustes
einzuschätzen. Bei größeren Blutmengen stellt sich oft
Meläna und/oder dunkelrotes Blut dar, bei geringerem
Blutverlust ist der Stuhl normal gefärbt.
Eine gezielte Anamnese und die körperliche Untersuchung
können wertvolle diagnostische Hinweise
auf eine mögliche Blutungsursache geben.
Durchführung der Endoskopie
Die meisten Patienten mit einer oberen GI-Blutung erhalten
eine Endoskopie innerhalb von 24 Stunden nach
Aufnahme (Abb. 1). Bei 20 – 35% dieser Endoskopien
wird eine Therapie zur Blutstillung durchgeführt. Etwa
80% der oberen GI-Blutungen sistieren spontan [10].
Frühe Endoskopie. Die Endoskopie sollte als die pri-
märe und unumgängliche Erstintervention durchgeführt
werden, um die Quelle einer Blutung zu bestimmen.
Die frühe Endoskopie gibt dem Kliniker die Gelegenheit
für eine therapeutische Intervention und
für die Einschätzung des individuellen Risikos einer
Rezidivblutung und möglicher Komplikationen.
Ferner erlaubt die frühe Endoskopie, eine dem Risiko
entsprechend angemessene klinische Versorgung
einzuleiten.
klinischer Verdacht auf eine obere GI-Blutung
anhaltende Blutung? Blutung sistiert?
oder oder
Hb-Verlust >2 g/dl in 24 h Hb-Verlust

194
Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
Tabelle 6
█ Gibt es Ulzera im präpylorischen Antrum oder auf
der Angulusfalte?
█ Gibt es Ulzera im Bulbus duodeni?
█ Sind die Falten im Duodenum gerötet und verschwollen
und können dadurch ein Ulkus „verstecken“?
Natürlich sind bei dieser fokussierten Suche optimale
Sichtverhältnisse wünschenswert. Im Einzelfall ist zu
erwägen, eine Blutungsquelle schnellstmöglich zu
identifizieren und zu behandeln und auf eine ausgiebige
Lavage des Magens zu verzichten. Hier sind die potenziellen
Vorteile einer zügigen Blutstillung und einer
kurzen Untersuchung gegen die potenziellen Risiken
einer Aspiration abzuwägen.
Detaillierte Untersuchung. Sollte die Quelle nach fo-
kussierter Suche nicht identifiziert werden können, so
ist spätestens dann eine adäquate Säuberung des Magens
notwendig; hierzu sind Großkanalgeräte mit speziellen
Spül-Saug-Vorrichtungen hilfreich. Danach
müssen alle Bereiche detailliert untersucht werden. Einige
Blutungsquellen sind manchmal schwer zu finden.
Dazu gehören z. B. ein Ulkus in einer axialen Hernie
oder am Hiatus diaphragmaticus („Cameron-Ulkus“),
eine portal-hypertensive Gastropathie mit einer diffusen
Blutung, Dieulafoy-Läsionen, Läsionen in der kleinen
Kurvatur des Duodenums, eine Papillenblutung
oder Angiodysplasien.
Endoskopische Prognosefaktoren bei einer Ulkusblutung [14].
Blutungsstigmata Risiko einer
Rezidivblutung
Aktive Blutung (Forrest I) 90%
Gefäßstumpf (Forrest IIa) 50%
Koagel (Forrest IIb) 25– 30%
Ulkus mit „Spot“ 7 – 10%
Ulkus ohne Blutungsstigmata
(Forrest III)
3 – 5%
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
Bewertung
Risikoulzera
endoskopische Therapie
verbessert Prognose
endoskopische Therapie
ohne Einfluss
auf die Prognose
Ulkusblutung
Ulzera in Magen und Duodenum repräsentieren ungefähr
50% aller oberen GI-Blutungen, wobei blutende
Magenulzera 55% der blutenden Ulzera ausmachen
[12,13]. Obwohl in den letzten 20 Jahren effektive Methoden
für die Behandlung der Ulkuserkrankungen
entwickelt wurden, hat sich die Zahl der stationären
Aufnahmen pro Jahr für blutende Ulzera nicht geändert.
Dies ist wahrscheinlich durch einen Anstieg der
oberen GI-Blutung bei älteren Patienten und/oder die
Einnahme von NSAR zu erklären.
Endoskopische prognostische Faktoren
Ein Ulkus kann nach der Forrest-Klassifikation, die eine
aktive Blutung, das Vorhandensein eines Gefäßstumpfes
und die Abwesenheit von Blutungsstigmata unterscheidet,
eingeteilt werden.
Rezidivblutungsrisiko. Zur Einschätzung der Prognose
ist die Differenzierung 5 wesentlicher Merkmale sinnvoll
(Tab. 6, Abb. 2) [14]:
█ Vorliegen einer aktiven Blutung – Rezidivblutungsrisiko
von 90%.
█ Gefäßstumpf ohne aktive Blutung – Rezidivblutungsrisiko
von 50%. Ein Gefäßstumpf ist endoskopisch
als dunkelrote, blaue oder graue Erhabenheit
beschrieben, die aus dem Ulkusgrund hervorsteht
und nicht abgespült werden kann. Ein Ulkus mit
Gefäßstumpf wird bei 20–50% aller blutenden Ulzera
gefunden, wenn die Endoskopie innerhalb von
6 –24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt
wird.
█ Anhaftendes Koagel – Rezidivblutungsrisiko von
25–30%. Wenn ein Koagel einem Ulkus so anhaftet,
dass es nicht abgespült werden kann, sollte es nach
Unterspritzung des Ulkus entfernt und ggf. mit
Thermokoagulation oder Clip behandelt werden
[15].
█ „Spot“ am Ulkusgrund – Rezidivblutungsrisiko von
7 –10%. Dabei handelt es sich um einen dunklen,
nicht erhabenen Fleck am Ulkusgrund, der wahrscheinlich
einen älteren abheilenden Gefäßstumpf
darstellt.
█ Fibrinbelegtes Ulkus ohne Blutungszeichen – Rezidivblutungsrisiko
von 3 – 5%.
Hohes und geringes Risiko. Entsprechend dieser Einteilung
können gastroduodenale Ulzera in Ulzera mit
hohem und mit geringem Risiko einer Rezidivblutung

Abb. 2 Verschiedene Blutungsformen nach der Forrest-Klassifikation.
a Spritzende Blutung aus einem Ulkus an der Bulbushinterwand
(Forrest Ia). b Gefäßstumpf in einem Duodenalulkus (Forrest IIa).
unterschieden werden. Wenn keine Stigmata eines erhöhten
Rezidivblutungsrisikos vorhanden sind (fibrinbelegtes
Ulkus, d.h. Forrest III), kann nach Studien v.a.
aus dem angloamerikanischen Raum der Patient kurzfristig
entlassen werden [16].
Patienten mit Stigmata für ein hohes Risiko einer
Rezidivblutung profitieren von einer endoskopischen
Therapie.
Therapie
Das Ziel der Therapie einer Ulkusblutung sollte darauf
gerichtet sein, die Blutung zu stoppen, einer Rezidivblutung
vorzubeugen, die Notwendigkeit einer operativen
Behandlung zu minimieren, Komplikationen zu
verhindern und die Mortalität zu verringern.
█ Endoskopische Therapie
Eine endoskopische Behandlung ist bei Patienten mit
einer aktiven Ulkusblutung, Ulkus mit Gefäßstumpf
oder einem anhaftenden Koagel indiziert. Im Folgenden
werden die verschiedenen endoskopischen Behandlungsmethoden
diskutiert:
Thermische Koagulation. Diese Methode erreicht eine
Blutstillung und Verringerung des Rezidivblutungsrisikos
durch die koaptive Koagulation. Dabei wird das
Gefäß am Ulkusgrund mit einer entsprechenden Koagulationssonde
(„heater probe“) durch Druck komprimiert
und gleichzeitig koaguliert [17,18]. Diese Verfahren
sind in Europa aus unklaren Gründen wenig
verbreitet.
Lasertherapie. Eine weitere thermische Behandlung
beruht auf der Koagulation des blutenden Gefäßes
durch Nd:NYG-Laser. Da die Lasertherapie teuer und an
einen festen Ort gebunden ist und speziell ausgebildetes
Personal erfordert, wird sie für die Ulkusblutung
nur selten angewendet.
Argon-Plasma-Koagulation. Die Applikation von
Internistische Intensivmedizin
Argonplasma stellt eine weitere Alternative der thermischen
Behandlung dar, ermöglicht aber keine Ausübung
von Druck auf ein blutendes Gefäß. Die Eindringtiefe
ist gegenüber der Laserbehandlung gering
(ca. 3 mm). Studien zeigen für die Argon-Plasma-
Koagulation eine ähnliche Effektivität wie für die Thermokoagulation,
entweder als Monotherapie oder als
Kombinationstherapie mit Adrenalin [18].
Injektion. Die Injektion von Adrenalin (1:10000), oder
Ethanol (98%, < 1,0 ml) stoppt effektiv eine aktive Blutung
und verringert das Risiko einer Rezidivblutung
vergleichbar den thermischen Methoden [17,19]. Der
Zusatz eines sklerosierenden Mittels erhöht nicht die
Effektivität. Die Wirkung des Adrenalins beruht wahrscheinlich
neben der temporären lokalen Vasokonstriktion
auch auf einer volumeninduzierten Tamponade.
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
195

196
Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
Fibrinkleber. Eine verhältnismäßig teure Methode
stellt die Injektion von Fibrinkleber dar. Mehrere kleine
und eine große multizentrische, randomisierte Studie
[20] konnten jedoch keinen eindeutigen und generellen
Vorteil zeigen, so dass die Anwendung des Klebers als
Reservemethode eingeschätzt wird.
Endoclips. Eine Alternative zu den beschriebenen Me-
thoden der Blutstillung und Minderung des Blutungsrisikos
ist die mechanische Blutstillung durch die Applikation
eines Clips. Clips sind v. a. in bestimmten Situationen
mit angehbarer und umschriebener Blutungsquelle
(Forrest Ia und IIa) nützlich und konnten in
einer randomisierten Studie das Risiko einer Rezidivblutung
und den Transfusionsbedarf im Vergleich zur
Thermokoagulation senken [21]. Die Applikation von
Clips in größere und diffus blutende Ulzera mag
schwieriger sein; deswegen sollten Clips differenziert
eingesetzt werden.
Kombinationstherapie. Mehrere kleinere randomi-
sierte Studien weisen darauf hin, dass eine Kombinationstherapie,
bestehend aus Adrenalin und thermischen
Methoden oder Clips, der Monotherapie mit Adrenalin
überlegen ist [22,23].
Wahl der Therapie. Mit den angegebenen Methoden
ist in 90–100% eine Blutstillung erreichbar. Welche
Therapie gewählt wird, sollte von der Erfahrung des
Endoskopikers und den verfügbaren Möglichkeiten abhängen.
Rezidivblutung. Obwohl die Ulkusbehandlung das
Blutungsrisiko senkt, ereignet sich bei 5–15% der Pa-
tienten eine Rezidivblutung, die zumeist innerhalb der
ersten 3 Tage nach der initialen Blutung auftritt. Wenn
es sich um das erste Rezidiv handelt, ist die erneute
endoskopische Behandlung dem operativen Vorgehen
überlegen. Bei einer weiteren Rezidivblutung ist die
operative Therapie indiziert [24], die auch primär bei
schweren Blutungen und solchen mit Risikolokalisation
(z. B. Bulbushinterwand) diskutiert werden sollte.
Indikationen einer endoskopischen Behandlung
sind eine aktive Ulkusblutung, ein Ulkus mit Gefäßstumpf
oder anhaftendem Koagel.
█ Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie ersetzt bei Patienten mit
Risikoulzera nicht die endoskopische Therapie. Die
Wirkung von Säure hemmenden Medikamenten –
heutzutage v.a. Protonenpumpeninhibitoren (PPI) – als
ergänzende Therapie der Risikoulzera wurde in zahl-
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
reichen Studien untersucht und in mehreren Metaanalysen
zusammengefasst.
PPI-Therapie. Die meisten Studien haben eine PPI-Be-
handlung mit Placebo oder H2-Rezeptor-Antagonisten
verglichen und eine Verringerung des Risikos einer Rezidivblutung
sowie eine Verringerung der Operationsrate
gezeigt. Die Effektivität der PPI beruht wahrscheinlich
auf der Fähigkeit, den pH-Wert im Magen
anzuheben und über eine verringerte Pepsinwirkung
die Ulkusheilung zu unterstützen. Auf diesem Grundsatz
basiert die Anwendung einer hoch dosierten i.v.
Therapie mit PPI [25]. Die hoch dosierte PPI-Gabe in
oraler Form (z.B. mindestens doppelte Standarddosis)
führte in mehreren Studien ebenfalls zu einer Verringerung
des Risikos einer Rezidivblutung oder einer
Operation im Vergleich zur Behandlung mit Placebo
oder H2-Rezeptor-Antagonisten [25]. Eine einzige
Studie verglich eine hoch dosierte i.v. PPI-Gabe mit
einer hoch dosierten oralen PPI-Gabe und fand keinen
Unterschied in der Effektivität [26].
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Anwendung
von PPI als Ergänzungstherapie zur endoskopischen
Behandlung einer Ulkusblutung mit
Risikostigmata das Risiko einer Rezidivblutung
und einer operativen Versorgung verringert, den
Bedarf an Bluttransfusionen senkt und die Hospitalisationsdauer
herabsetzt. Dies gilt sowohl für die
i. v. als auch für die orale Applikation. Eine PPI-Therapie
führt dagegen nicht zu einer Senkung der
Mortalität.
Praktisches Vorgehen
Therapieempfehlung
Wir führen eine initiale Ulkusbehandlung mit Adrenalininjektion
(1:10000, auch 1:100000 ist möglich)
durch und unterspritzen dabei zwischen 5 und 20 ml.
Ist ein Gefäßstumpf vorhanden, wird anschließend
ein Clip appliziert. In Einzelfällen wenden wir Fibrinkleber,
Lasertherapie oder Argon-Plasma-Koagulation
an, Letztere v.a. bei diffusen Blutungen. Nach der
Blutstillung erhalten die Patienten mit Risikoulzera
hoch dosiert i. v. PPI für 24 Stunden. Innerhalb dieser
Zeit wird bei Patienten mit Forrest-I- und -IIa/b-Ulzera
eine Kontroll-ÖGD durchgeführt. Sollten weiter Risikostigmata
bestehen, wird erneut endoskopisch behandelt.
Wenn innerhalb der ersten 24 Stunden keine
Rezidivblutung auftritt, werden PPI auf orale Applikation
umgestellt und in der doppelten Tagesdosis
für weitere 2 Tage verabreicht. Anschließend werden
diePPIaufeineGabeproTagreduziert.

PPI sind in der Behandlung der Magen- und Duodenalulzera
den H2-Rezeptor-Antagonisten überlegen, wobei
der absolute Gewinn bei Duodenalulzera mit 9 %
gering ist. Duodenalulzera heilen nach 4 Wochen PPI-
Therapie. Bei Magenulzera ist die Heilungsrate nach
8 Wochen größer als nach 4 Wochen [27].
█ Kontroll-ÖGD innerhalb von 24 Stunden?
Der Nutzen einer Kontroll-ÖGD nach 24 Stunden für
Patienten mit Risikoulzera wurde auf der Basis kleinerer
widersprüchlicher Studien bislang kontrovers diskutiert.
Eine kürzlich veröffentlichte, etwas größere
asiatische Studie zeigte jedoch für Risikoulzera, dass
Rezidivblutung (von 13% auf 4 %) und Operationsrate
gesenkt werden konnten [28].
█ Helicobacter-pylori-assoziierte Ulkusblutung
50–70% aller blutenden Magenulzera und 70 –90% aller
blutenden Duodenalulzera sind mit Helicobacter
pylori (H. pylori) assoziiert (Tab. 7) [29]. Das Risiko einer
langfristigen Rezidivblutung ist wesentlich von einer
erfolgreichen Eradikation abhängig. Während 10%
aller H.-pylori-positiven Patienten innerhalb eines Jahres
eine erneute Blutung erleiden, wird der Anteil
durch erfolgreiche Eradikation auf weniger als 1% gesenkt
[30]. Die Testcharakteristiken für den H.-pylori-
Test verschlechtern sich durch die Anwesenheit von
Blut und die Anwendung von PPI. Daher kann ein
Urease-Test (HCP oder CLO) während der endoskopischen
Erstuntersuchung oder ein Atemtest nach Einleitung
der PPI-Therapie häufiger falsch negative Ergebnisse
erbringen.
Bei H.-pylori-assoziierter Ulkusblutung wird das
Risiko einer langfristigen Rezidivblutung durch
eine erfolgreiche Eradikation wesentlich gesenkt.
Tabelle 7
Helicobacter pylori und Ulkusblutung.
Prävalenz von H. pylori
50– 70% aller blutenden Ulzera
70– 90% aller blutenden Duodenalulzera
Risiko einer Rezidivblutung pro Jahr
H. pylori positiv: 10%
H. pylori negativ: 1 %
Praktisches Vorgehen
Empfehlungen zur H.-pylori-Eradikation
Sind Duodenalulzera die Ursache einer Blutung, kann
auf den H.-pylori-Test verzichtet und eine empirische
Eradikation begonnen werden. Bei Magenulzera sollte
ein H.-pylori-Test während der Erstendoskopie
entnommen werden. Ein negativer Test schließt
jedoch bei hoher Wahrscheinlichkeit einer H.-pylori-
Infektion die Anwesenheit nicht überzeugend genug
aus, so dass in diesem Fall der Test ggf. nach der
Ulkusbehandlung wiederholt werden kann. Nach
einer H.-pylori-Behandlung sollte die erfolgreiche
Eradikation etwa 2 Wochen nach Beendigung der
PPI-Therapie während der Kontrollendoskopie bei
Magenulzera bzw. mit einem nichtinvasiven Test bei
Duodenalulzera überprüft werden. Wir behandeln
Duodenalulzera über 4 Wochen mit PPI und Magenulzera
über 6– 8WochenmitPPI.
█ NSAR-induzierte Ulkusblutung
Bei einer durch NSAR bedingten Ulkusblutung muss
versucht werden, diese Medikamente in Zukunft zu
vermeiden. Ist dies nicht möglich, so sollte für die Dauer
der NSAR-Therapie zusätzlich ein PPI eingenommen
werden. Dadurch wird das Blutungsrisiko um etwa 50%
gesenkt. Cox-2-Inhibitoren werden wegen des erhöhten
Risikos eines Myokardinfarkts gegenwärtig nicht
empfohlen.
Varizenblutung
Etwa ein Drittel aller Patienten mit Zirrhose verstirbt
an einer Varizenblutung. Die Varizenblutung ist in 50 –
90% als Ursache einer oberen GI-Blutung bei Zirrhotikern
anzuschuldigen [12]. Etwa 50% der Varizenblutungen
(Abb. 3) sistieren spontan, es besteht jedoch ein
hohes Rezidivrisiko. Die Mortalität einer ersten Varizenblutung
beträgt zwischen 21 und 50% [8]. Die
Prognose hängt im Wesentlichen von der erfolgreichen
Blutstillung, aber auch vom allgemeinen internistischen
Komplikationsmanagement ab.
Therapie
Internistische Intensivmedizin
█ Endoskopische Therapie
Sklerotherapie. Sie ist als erste endoskopische Methode
eingeführt worden. Dabei wird ein sklerosierendes
Mittel in die Varize oder neben die Varize injiziert.
Verschiedene Sklerosierungsmittel mit vergleichbarer
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
197

198
Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
Abb. 3 Varizenblutung:
spritzende
Blutung aus einer
Fundusvarize.
Abb. 4 Ligierte Ösophagusvarize.
Effektivität stehen zur Verfügung. Das eingespritzte
Volumen variiert. Sklerotherapie kontrolliert effektiv
eine aktive Varizenblutung, verringert das Risiko einer
Rezidivblutung und verlängert das Überleben bei Patienten
mit einer Ösophagusvarizenblutung [31]. Aufgrund
der Überlegenheit der Ligatur ist die Sklerotherapie
heutzutage ein Reserveverfahren (s. u.).
Gummibandligatur. Bei dieser Methode werden die
Varizen nach Ansaugen in eine Kappe mit einem vorgespannten
Gummiband abgebunden (Abb. 4). Studien
belegen, dass die Ligatur der Sklerotherapie bei der
Stillung einer Ösophagusvarizenblutung (86% und
77%) und bei der Risikoverminderung einer Rezidivblutung
überlegen ist [31]. Die Praxis zeigt, dass die
Sichtverhältnisse für das primäre Anlegen einer Ligatur
bei einer aktiv blutenden Varize eingeschränkt sein
können. In diesem Falle kann die Anwendung der Sklerotherapie
zur Blutstillung hilfreich sein. Die weitere
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
Therapie und nachfolgende Varizeneradikation erfolgen
dann in der Regel durch Ligatur.
Komplikationen. Nach Sklerotherapie kann es – weit
mehr als nach der Ligatur (22% und 2 %) – zu einer Rei-
he von Komplikationen kommen [31]. Hierzu zählen
Strikturen, Ulzerationen, Blutungen, Perforation, Mediastinitis
und Sepsis. Nach beiden Behandlungen kann
sich eine portal-hypertensive Gastropathie verschlechtern,
was wahrscheinlich keine klinische Bedeutung
hat.
Histoacryl bei Magenvarizenblutung. Histoacryl (N-
Butyl-2-Cyanoacrylat) ist ein Gewebekleber, der 90%
der aktiven Blutungen aus Magenvarizen stillen kann.
Ligatur oder Sklerotherapie sind dem Histoacryl in der
Behandlung von Magenvarizen unterlegen und weisen
außerdem ein hohes Risiko einer zum Teil starken
Nachblutung auf. Aus diesem Grunde sollten Ligatur
oder Sklerotherapie für Magenvarizenblutungen nicht
angewendet werden [32]. Die Komplikationsrate der
Histoacryl-Injektion ist gering, die Komplikationen
(Embolien) können aber schwer sein.
Bei der Stillung einer Ösophagusvarizenblutung
und der Risikoverminderung einer Rezidivblutung
ist die Gummibandligatur der Sklerotherapie überlegen,
bei der Behandlung von Magenvarizen sind
beide Methoden der Histoacryl-Injektion unterlegen.
█ Vorgehen bei Versagen der endoskopischen
Therapie
Bei 10 – 20% der Patienten mit blutenden Varizen kann
die Blutung durch eine endoskopische Behandlung
nicht gestillt werden. Ein Versagen der Behandlung ist
klinisch durch einen erhöhten Transfusionsbedarf und
durch Schwierigkeiten bei der Kreislaufstabilisierung
gekennzeichnet. Wenn noch nicht geschehen, sollten
die Patienten Terlipressin erhalten. Ein zweiter Versuch
einer endoskopischen Behandlung kann unternommen
werden. Wenn die Blutung dennoch nicht gestillt werden
kann, sollte eine Ballontamponade appliziert oder
ein portosystemischer Shunt angelegt werden. Einen
Vorschlag für ein mögliches endoskopisches Vorgehen
bei der Varizenblutung und bei dessen Versagen zeigt
Abb. 5.
Ballontamponade. Die Senkstaken-Kompressionssonde
enthält einen Ballon für den Ösophagus und einen
Ballon für den Magen. Abhängig von der Lage der blutenden
Varizen kann auch nur ein Ballon aufgeblasen
werden. Die Ballontamponade führt in 30–90% zu

einer Blutstillung. Allerdings besteht ein hohes Risiko
einer wiedereinsetzenden Blutung nach Ablassen der
Tamponade. Ferner erleiden 14% der Patienten eine
Komplikation. Um das Risiko einer Perforation oder
Nekrosebildung gering zu halten, müssen die vorgegebenen
Druckverhältnisse beachtet und die Ballons nach
maximal 24 Stunden abgelassen werden. Außerdem ist
eine elektive Intubation ratsam. Wegen der potenziellen
Probleme ist die Ballontamponade nur für einen
vorübergehenden Einsatz empfohlen, bis eine definitive
Therapie erfolgen kann.
TIPSS. Ziel des transjugulären intrahepatischen porto-
systemischen Shunts (TIPSS) ist eine Verringerung des
portalen Drucks. Dies wird erreicht, indem über die Jugularvene
die Portalvene durch einen Stent mit einer
Lebervene verbunden wird. Dieses Vorgehen stoppt bei
den meisten Patienten eine refraktäre Varizenblutung.
Die Anlage eines TIPSS ist mit einer relativ geringen
Morbidität und Mortalität verbunden, wobei die hepatische
Enzephalopathie die häufigste Komplikation
ausmacht.
Operative Maßnahmen. Die Rolle der operativen Ver-
sorgung von blutenden Varizen nach fehlgeschlagener
endoskopischer oder medikamentöser Therapie ist unklar.
Es mangelt an Studien, die das operative Vorgehen
mit der TIPSS-Anlage vergleichen. TIPSS stellt die Behandlung
der Wahl bei Patienten mit höherem Operationsrisiko
dar. Die Operation ist heutzutage die Ausnahme.
█ Medikamentöse Therapie
Somatostatin, Octreotide, Vasopressin und Terlipressin
wurden in der Behandlung der Varizenblutung untersucht.
Die Anwendung dieser Medikamente beruht auf
der Vorstellung, dass durch eine Verringerung des portalen
Druckes die Varizenblutung kontrolliert werden
kann.
Terlipressin. Dieses Vasopressin-Analogon ist der
Sklerotherapie in der initialen Blutstillung vergleichbar.
Es führt zu einer Verringerung des Risikos einer
Rezidivblutung und bewirkt als einziges der genannten
Medikamente eine Verringerung der Mortalität [33].
Aus klinischer Erfahrung kann Terlipressin gegeben
werden, wenn es bei einem Verdacht auf eine anhaltende
Varizenblutung zu einer Verzögerung der Endoskopie
kommt. Terlipressin sollte auch als zusätzliche
Therapie angewendet werden, wenn die Varizenblutung
endoskopisch nicht gestillt werden kann oder
wenn ein hohes Risiko einer Rezidivblutung besteht.
Studienergebnisse gibt es hierzu jedoch bisher nicht.
Verdacht auf Varizenblutung
Endoskopie
Ösophagusvarizenblutung Magenvarizenblutung
Ligatur
ggf. Sklerotherapie
█ Vermeidung von Komplikationen
Weitere Maßnahmen bei der Betreuung der Varizenblutung
müssen darauf ausgerichtet sein, mögliche
Komplikationen wie die Aspirationspneumonie, die
Enzephalopathie, das Nierenversagen oder eine Infektion
zu vermeiden oder zu minimieren. Bis zu 50% der
Patienten mit Zirrhose, die mit einer GI-Blutung stationär
aufgenommen werden, entwickeln während ihres
Krankenhausaufenthaltes eine Infektion. Dazu zählen
Harnwegsinfektionen (12 –29%), eine spontane bakterielle
Peritonitis (7 –23%), Atemwegsinfektionen (6–
10%) und primäre Bakteriämie (4 –11%) [34].
Patienten, die wegen einer GI-Blutung stationär
aufgenommen werden, sollten prophylaktisch
Antibiotika erhalten, weil dadurch das Risiko einer
Infektion um etwa die Hälfte und die Mortalität
um etwa ein Viertel gesenkt werden [34].
Angiodysplasien
Internistische Intensivmedizin
Histoacrylinjektion
Angiodysplasien sind dilatierte, dünnwandige und
gewundene submuköse Gefäße, die sich als farn- oder
sternenartiges Gefäßmuster um ein zentrales Gefäß
darstellen (Abb. 6). Sie messen meist zwischen 5 und
10 mm. Sie können überall im GI-Trakt auftreten,
sind jedoch im Kolon häufiger als im oberen GI-Trakt.
Terlipressin
Blutung gestoppt anhaltende Blutung frühe Rezidivblutung
Abb. 5 Algorithmus zur Behandlung der Varizenblutung.
Terlipressin
+
Wiederholung der
endoskopischen Therapie
Terlipressin, Ballontamponade
TIPSS (ggf. Operation)
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
199

200
Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
Abb. 6 Typische
Angiodysplasie im
Magen.
Praktisches Vorgehen
Empfehlungen zur Ösophagusvarizenblutung
Bei der Ösophagusvarizenblutung verwenden wir
primär die Ligaturtherapie. Die Sklerotherapie wird
in Ausnahmefällen bei eingeschränkter Sicht durchgeführt.
Wir geben Terlipressin als zusätzliche Therapie
bei Patienten mit erhöhtem Nachblutungsrisiko
(individuelle Entscheidung). Bei einer Rezidivblutung
wird die Endoskopie wiederholt. Bei Versagen
der endoskopischen Therapie erfolgt die Anlage eines
TIPSS, sofern die Gesamtsituation dies zulässt.
Die Eradikationsbehandlung mit Ligatur erfolgt zunächst
nach 2 Wochen und dann in monatlichen Abständen
bis zur vollständigen Eradikation. Alle stationär
behandelten Patienten mit einer Zirrhose und
einer GI-Blutung erhalten für eine Woche prophylaktisch
Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin).
Angiodysplasien werden vor allem bei Patienten über
60 Jahren gefunden. Eine erhöhte Prävalenz besteht bei
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mit Aortenstenose
oder mit Morbus von Willebrandt.
Arten der Blutung. Angiodysplasien sind meist Ursa-
che einer chronischen Blutung, können sich aber auch
klinisch als akute obere GI-Blutung manifestieren. Da
es häufig asymptomatische Patienten mit Angiodysplasien
ohne GI-Blutung gibt, kann die sichere Diagnose
einer Angiodysplasie-Blutung nur nach Beobachten
einer aktiven Blutung erfolgen. Oft treten Angiodysplasien
multipel (und auch im Dünndarm, Indikation zur
Kapselendoskopie) auf.
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
Therapie
Eine aktiv blutende Angiodysplasie sollte endoskopisch
behandelt werden. Dazu werden vorrangig thermische
Methoden (Thermokoagulation, Argon-Plasma-Koagulation,
Laser) angewendet. Es gibt nur wenige Informationen
über die Effektivität. Häufig kommt es zu wiederholten
Blutungen, wobei die Quelle eine andere
Angiodysplasie sein kann. Daher sollte das Vorgehen
abhängig von der klinischen Präsentation (aktive oder
vermutete Blutung, akut oder chronisch) individuell
gestaltet werden. Bei wiederholter Blutung können
eine Hormontherapie mit Östrogenen (in einer randomisierten
Studie allerdings ohne Effekt) und bei größeren
Läsionen eine Angiographie mit potenzieller Embolisation
oder eine operative Behandlung erwogen
werden.
Bei Angiodysplasien hängt das Vorgehen stark von
der klinischen Präsentation ab. Eine aktiv blutende
Angiodysplasie sollte endoskopisch behandelt werden,
vorrangig mit einer thermischen Methode.
Mallory-Weiss-Riss
Ein Mallory-Weiss-Riss ist ein longitudinaler Schleimhautriss
am distalen Ösophagus oder proximalen Magen,
häufig am gastroösophagealen Übergang (Abb. 7).
Die Risse können zur Blutung aus submukösen Arterien
führen. Ein Mallory-Weiss-Riss ist bei etwa 5% aller
Patienten mit einer oberen GI-Blutung die Blutungsursache
[12]. Häufig entsteht der Riss durch starkes Würgen,
Erbrechen, schweres Heben, Husten, epileptische
Krampfanfälle oder Schluckauf. Selten können Mallory-
Weiss-Risse bei der Koloskopie-Trinkvorbereitung oder
bei der Durchführung einer ÖGD entstehen. Regelmäßiger
Alkoholkonsum wird bei 40–80% der betroffenen
Patienten festgestellt und gilt daher als Risikofaktor.
Therapie
In den meisten Fällen kommt es zu einer spontanen
Blutstillung, und eine endoskopische Therapie ist nicht
notwendig. Ein erhöhtes Risiko einer Rezidivblutung,
vor allem innerhalb von 24 Stunden, besteht bei Patienten
mit einer Koagulopathie oder portaler Hypertension.
Endoskopische Therapie. Aktiv blutende Mallory-
Weiss-Risse sollten endoskopisch behandelt werden.
Verschiedene Methoden können angewendet werden:

Abb. 7 Mallory-Weiss-Riss an der Kardia.
█ Injektion mit Adrenalin, Ethanol oder anderen sklerosierenden
Mitteln kann eine Blutstillung bewirken.
Adrenalin (1 :10000) führt zu einer Vasokonstriktion
und zu einer lokalen Tamponade.
█ Alternativen sind die vorsichtige Anwendung der
Thermokoagulation (Perforationsgefahr!), das Setzen
eines Clips oder gelegentlich auch die Gummibandligatur.
Die Blutung aus einem Mallory-Weiss-Riss sistiert
meist spontan. Ein aktiv blutender Riss sollte endoskopisch
therapiert werden.
Seltene Ursachen einer oberen
GI-Blutung
In einer älteren prospektiven Studie an über 1000 Patienten
mit einer oberen GI-Blutung wurden Ulzera,
Ösophagusvarizen, Mallory-Weiss-Risse und Angiodysplasien
bei 80% als Blutungsursache definiert [12].
Dieser Anteil war in einer kürzlich veröffentlichten
retrospektiven Studie, die 7822 Patienten mit Meläna
oder Hämatemesis einschloss, nur etwa 40% [35].
Schleimhautauffälligkeiten waren hier die meistgenannte
Ursache (42%). Der wesentliche Unterschied
der Studien besteht in der Erhebung der Daten. Dennoch
ist der Anteil der Ulkus- oder Varizenblutung
möglicherweise geringer als angenommen.
Im Folgenden werden die seltenen Ursachen einer
oberen GI-Blutung kurz dargestellt (Tab. 8).
Tabelle 8
Seltene Ursachen einer oberen GI-Blutung.
█ Angiodysplasien
█ Antrale vaskuläre Ektasie (Wassermelonenmagen)
█ Portal-hypertensive Gastropathie
█ Magen- oder Duodenalvarizen
█ Erosionen
█ Tumoren
█ Dieulafoy-Läsionen
█ Aortoenterische Fistel
█ Hämatobilie, Haemosuccus pancreaticus
█ Infektion (CMV, HSV, Candida)
█ Andere Ulkuserkrankungen (Zollinger-Ellison-Syndrom,
Morbus Crohn)
█ Ösophagitis (Reflux, „Pillenösophagitis“)
█ Postoperativ
Tumorblutung
Weniger als 4 % der oberen GI-Blutungen sind durch
Tumoren bedingt [12]. Eine Blutung ereignet sich,
wenn der Tumor die Schleimhaut ulzeriert oder ein
Gefäß arrodiert. Die Mehrheit der Patienten mit einer
starken tumorbedingten GI-Blutung hat eine schlechte
Prognose und stirbt innerhalb von 12 Monaten [36].
Therapie. Die endoskopischen Möglichkeiten bieten
Internistische Intensivmedizin
hier durch die Injektionsbehandlung, z. B. mit Adrenalin
oder durch thermische Methoden (Thermokoagulation,
Laser, Argon-Plasma-Koagulation), oft nur eine
temporäre Blutstillung. Alternativen sind die operative
(meist palliative) Resektion, die Angiographie mit Embolisationsversuch
oder eine Strahlentherapie bei bestimmten
Tumoren (z. B. beim Plattenepithelkarzinom
des Ösophagus).
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
201

202
Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
Erosionen
Eine Erosion ist ein Defekt in der Mukosa, der nicht die
Muscularis mucosae überschreitet. Makroskopisch erscheinen
Erosionen als meist kleine (gewöhnlich
< 5 mm große), fibrinbelegte Schleimhautdefekte, die
sich vom Ulkus durch die fehlende Tiefe unterscheiden.
Eine häufige Ursache für Erosionen sind NSAR. Stressinduzierte
Erosionen werden als Blutungsursache bei
intensivmedizinisch betreuten Patienten gefunden. Patienten,
die beatmet oder antikoaguliert werden, sind
vermehrt betroffen, daher ist die „Ulkusprophylaxe“
bei diesen Patienten wichtig. Erosionen verursachen
kaum starke Blutungen; eine endoskopische Behandlung
ist selten erforderlich. Ggf. sollten NSAR abgesetzt
werden. PPI bewirken in der Regel eine Abheilung,
selbst bei Fortsetzung der Behandlung mit NSAR.
Dieulafoy-Läsionen
Als Dieulafoy-Läsion bezeichnet man eine atypisch
submukös verlaufende, dilatierte Arterie (Durchmesser
etwa 1 – 3 mm), die durch eine oberflächliche Schleimhautläsion
arrodiert wird, so dass eine oft spritzende
Blutung entsteht. Ein Ulkus ist nicht vorhanden. Dieulafoy-Läsionen
sind für weniger als 1% der oberen GI-
Blutungen verantwortlich [12]. Wahrscheinlich handelt
es sich um angeborene Gefäßanomalien, die durch
Veränderungen in der Schleimhaut und im Gefäß, z. B.
durch Mukosaatrophie und Ischämie bluten können.
Nach Sistieren der Blutung ist die Läsion oft schwer zu
finden, kann aber wie ein Gefäßstumpf ohne Ulkus
aussehen. Eine Dieulafoy-Läsion befindet sich häufig im
proximalen Magen kardianah und entlang der kleinen
Kurvatur, obwohl sie im gesamten GI-Trakt auftreten
kann.
Therapie. Initiale Blutstillung mit einer Injektionsbe-
handlung (z. B. Adrenalin) in Kombination mit einer
Thermokoagulation („heater probe“) oder Laser stellen
Möglichkeiten der Behandlung dar. Alternativ kann ein
Clip oder eine Ligatur angelegt werden. Eine initiale
Blutstillung wird meist erreicht, jedoch kommt es unterschiedlich
häufig (9–40%) zu einer Rezidivblutung
[37]. Nach definitiver Blutstillung sind Langzeitrezidive
jedoch sehr selten [38]. Während der initialen Therapie
sollte die Läsion markiert werden, z. B. durch ein Tattoo.
Bei Auftreten einer Rezidivblutung empfehlen wir
die nochmalige endoskopische Therapie. Bei wiederholter
Blutung sollte die operative Resektion zur definitiven
Behandlung erwogen werden.
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
Eine Dieulafoy-Läsion kann initial und bei Auftreten
einer Rezidivblutung endoskopisch therapiert werden.
Bei einem weiteren Rezidiv sollte die operative
Behandlung in Erwägung gezogen werden.
Antrale vaskuläre Ektasien
Gastrale bzw. antrale vaskuläre Ektasien (GAVE) verursachen
gewöhnlich einen chronischen Blutverlust. Die
Ektasien werden auch als „Wassermelonenmagen“ bezeichnet,
da das endoskopische Bild mit rötlichen, flachen,
longitudinalen Streifen, die vom Pylorus aus ins
Antrum strahlen, an eine Wassermelone erinnert
(Abb. 8). Die rötlichen Streifen werden durch dilatierte
und sackartige submuköse Gefäße verursacht. Eine
klare Ursache für antrale vaskuläre Ektasien ist nicht
bekannt. Sie werden häufiger bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz und Zirrhose gefunden. Bei
Letzteren ist die Abgrenzung zur portal-hypertensiven
Gastropathie nicht immer einfach. Die Diagnose basiert
auf dem endoskopischen Bild, ggf. unterstützt durch
typische Veränderungen in der Histopathologie.
Endoskopische Therapie. Endoskopisch können die
Ektasien mit Koagulation (insbesondere Argon-Plasma-
Koagulation, aber auch durch Laser oder „heater
probe“) behandelt werden. Eine mehrmalige Behandlung
ist zur ausgiebigen Obliteration der Ektasien meist
erforderlich. Ein TIPSS hat keinen therapeutischen Nutzen,
daher ist die Abgrenzung als potenzielle Blutungsquelle
zur portal-hypertensiven Gastropathie wichtig.
Bei Wiederauftreten der Ektasien wird die Endoskopie
in Abhängigkeit von dem geschätzten Blutverlust regelmäßig
durchgeführt (alle 3–6 Monate).
Abb. 8 „Wassermelonenmagen“ (antrale vaskuläre Angiektasien).

Antrale vaskuläre Ektasien können endoskopisch
gut mit thermischen Verfahren behandelt werden.
Bei ausgedehnten Befunden ist die Obliteration
mehrmalig, bei Wiederauftreten der Ektasien ggf.
regelmäßig erforderlich.
Portal-hypertensive Gastropathie
Die Schleimhaut bei der portal-hypertensiven Gastropathie
ist ödematös, gerötet und kann Schleimhauteinblutungen
zeigen. 34% der Patienten mit portal-hypertensiver
Gastropathie haben einen chronischen Blutverlust,
und nur 2,5% erleiden eine akute GI-Blutung.
Im akuten Fall kann man eine diffuse, flächige Sickerblutung
aus der Schleimhaut erkennen.
Kernaussagen
Initiales Management und Endoskopie
█ Das initiale Management bei einer oberen
GI-Blutung richtet sich nach der klinisch
eingeschätzten Schwere der Blutung.
Wichtig ist immer die Stabilisierung
des Patienten vor der Endoskopie.
█ Anamnese und körperliche Untersuchung
können wichtige Hinweise auf
den Ort, die Ursache und die Schwere
der Blutung geben.
█ Die Prognose ist abhängig von der Blutungsursache,
der Schwere der Blutung,
dem Alter des Patienten, dem
Vorliegen anderer Erkrankungen und
davon, ob die Blutung im Krankenhaus
erstmalig aufgetreten ist und ob es sich
um eine Rezidivblutung handelt.
█ Die Endoskopie ist notwendiger Bestandteil
der Diagnostik und Prognoseeinschätzung.
Bei 20– 35% der
Patienten ist eine endoskopische Therapie
erforderlich.
Ulkus
█ Ulzera sind die häufigste Ursache einer
oberen GI-Blutung.
█ Eine endoskopische Therapie ist bei
aktiv blutenden Ulzera (Forrest I), bei
Ulzera mit Gefäßstumpf (Forrest IIa)
und bei Ulzera mit anhaftendem Koagel
(Forrest IIb) indiziert.
Internistische Intensivmedizin
Therapie. Die Therapie ist auf die Reduktion des portalen
Druckes ausgerichtet. Medikamentös kann dies
durch nonselektive Betablocker (Propranolol) erfolgen,
wobei das Ziel eine Reduktion der Herzfrequenz um
25% darstellt. Dadurch kann der Transfusionsbedarf bei
75% der Patienten verringert werden [39]. Endoskopische
Maßnahmen spielen bei der Behandlung keine
Rolle. Bei Versagen der medikamentösen Therapie kann
ein TIPSS angelegt werden. Als weitere Maßnahme ist
ein operativer Shunt möglich.
Fistelblutungen (pankreatobiliäres System,
GI-Trakt)
Die nachfolgend genannten Blutungen sind sehr selten,
können aber erhebliche diagnostische Schwierigkeiten
bereiten.
█ Eine endoskopische Blutstillung ist bei
mehr als 90% der Patienten erfolgreich.
Die Behandlungsverfahren sind vielfältig
und richten sich nach der zugrunde
liegenden Läsion, den verfügbaren Mitteln
und der Expertise des Endoskopikers.
█ Patienten mit Risikoulzera sollten nach
der endoskopischen Therapie für
72 Stunden mit hoch dosierten PPI
behandelt werden.
█ Der Nutzen einer Kontroll-ÖGD nach
24 Stunden ist umstritten.
█ Das Risiko einer rezidivierenden Ulkusblutung
ist innerhalb von 72 Stunden
nach der initialen Blutung am größten
und kann durch die endoskopische und
medikamentöse Therapie bei Patienten
mit Risikoulzera von etwa 30% auf
5 – 15% gesenkt werden.
Varizen
█ Etwa 10% aller oberen GI-Blutungen
sind Varizenblutungen. Die Prognose
hängt von einer erfolgreichen Blutstillung
ab.
█ Die endoskopische Gummibandligatur
ist Standardtherapie bei Blutungen aus
Ösophagusvarizen.
█ 80– 90% aller blutenden Varizen können
endoskopisch gestillt werden.
█ Terlipressin führt in 70– 80% zu einem
Sistieren der Varizenblutung. Bei V.a.
eine aktive Varizenblutung kann deshalb
Terlipressin in der Notaufnahme
gegeben werden. Terlipressin sollte
auch bei unzureichender oder nicht
erfolgreicher Blutstillung verabreicht
werden.
█ Ein TIPSS kann bei Versagen der endoskopischen
und medikamentösen Therapie
angelegt werden. Ggf. sollte eine
vorübergehende Ballontamponade erfolgen.
Andere Blutungsursachen
█ Mallory-Weiss-Risse sistieren fast immer
spontan und benötigen meist keine
endoskopische Therapie (nur bei einer
aktiven Blutung).
█ Blutungen aus Angiodysplasien können
endoskopisch erfolgreich mit thermischen
Methoden gestillt werden, wobei
die Schwierigkeit in der Lokalisation der
tatsächlichen Blutungsquelle besteht.
█ Dieulafoy-Läsionen und Tumoren sind in
< 5 % Ursache einer oberen GI-Blutung.
Seltene Ursachen sind gastroantrale
Angiektasien (Wassermelonenmagen),
portale Hypertension, Erosionen, Fisteln
und Blutungen aus dem Pankreas
oder den Gallengängen.
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
203

204
Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
Hämobilie. Hämobilie beschreibt die Blutung aus den
Gallenwegen in den GI-Trakt, die v. a. nach Eingriffen an
der Leber oder an den Gallenwegen (z. B. nach ERCP,
PTC, Leberbiopsie, TIPSS), aber selten auch bei Tumoren
und Steinen auftreten kann. Klinisch besteht neben der
GI-Blutung oft ein Ikterus und rechtsseitiger Oberbauchschmerz.
Haemosuccus pancreaticus. Bei der Blutung aus dem
Pankreas kommen als Ursachen eine chronische Pankreatitis,
eine Pseudozyste (z. B. auch nach interventioneller
Therapie) oder ein Tumor nach Erosion in ein
Gefäß infrage. Diagnostisch sind neben Ultraschall und
CT eine Seitblickuntersuchung der Papillenregion oder
eine ERCP notwendig. Therapeutisch stehen die Angiographie
mit nachfolgender Embolisation und ggf. eine
Operation (Tumor- oder Pankreasteilresektion, lokale
Blutstillungsmaßnahmen) im Vordergrund.
Aortoenterische Fistel. Hier arrodiert ein Aortena-
neurysma oder ein angelegter Aortenbypass die benachbarte
Duodenalwand (meist Pars horizontalis), das
Jejunum oder den Ösophagus. Eine konsekutive Blutung
ist massiv und häufig tödlich. Schnellstmögliche
Diagnostik und Operation entscheiden die Prognose.
Eine Aortographie mag bei der Diagnose helfen, ist aber
nicht immer verlässlich und kann zu einer Verzögerung
führen; ein CT mit Kontrastmittel kann eine Fistel diagnostizieren.
Bei Patienten mit dringend vermuteter
aortoenterischer Fistel sollte eine diagnostische Laparotomie
durchgeführt werden, da ohne operative Therapie
die Mortalität nahezu 100% beträgt.
Über die Autoren
Heiko Pohl
Dr. med. Jahrgang 1965. 1987 – 1995
Studium der Humanmedizin in Berlin.
1995 Approbation und Promotion.
1998– 2004 Klinische Ausbildung in
Innere Medizin und Gastroenterologie
am Darmouth Hitchcock Medical
Center, New Hampshire, USA.
2003– 2004 Clinical Outcomes
Research Group, VAMC, Vermont,
USA. 2004– 2007 Charité Campus Virchow, Gastroenterologie.
Seit 2007 Assistant Prof.DartmouthMedical
School, Hanover, New Hampshire, USA; Gastroenterologie,
VA White River Junction, Vermont. Forschungsschwerpunkte:
therapeutische Endoskopie, Barrett-Ösophagus
und Adenokarzinom des Ösophagus.
Intensivmedizin up2date 5 ê2009
Thomas Rösch
Prof. Dr. med. Jahrgang 1958. Studium
an der TU München. Tätigkeiten
an den Universitätskliniken Wien
(Neurologie), Zürich (Chirurgie) und
London (Guy’s Hospital, Rheumatologie)
sowie an der TU München (Innere
Medizin und Urologie). 1985 Assistenzarzt,
später Oberarzt an der
II. Medizinischen Klinik der TU München. Dort Habilitation
und außerplanmäßige Professur. Seit 2004 Professor und
Leiter der Zentralen Interdisziplinären Endoskopie am
Virchow-Klinikum der Charité, Berlin. Editor-in-Chief der
„Endoscopy“ und Rubrikenherausgeber der Gastroenterologie
up2date für Endoskopie.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Thomas Rösch
Klinik und Poliklinik für Interdisziplinäre Endoskopie
Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52
20246 Hamburg
E-mail: t.roesch@uke.de
Literatur
1 Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper
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Intensivmedizin up2date 5 ê2009
205

206
Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
CME-Fragen
1
Die häufigste Ursache einer oberen
GI-Blutung ist
2
Bei welchem Befund ist bei einer
GI-Blutung mit einer erhöhten
Mortalität zu rechnen?
3
Eine elektive Intubation zum Schutz
der Atemwege bei Patienten mit
einer oberen GI-Blutung sollte
erfolgen
4
Welche Aussage zur GI-Blutung ist
richtig?
5
Ein 55-jähriger Mann wird nach
der stationären Behandlung einer
Ulkusblutung entlassen. Er ist Helicobacter-pylori-positiv.
Vor der
Ulkusblutung nahm er NSAR ein.
Welche ist die effektivste Behandlungsstrategie?
CME
A ein Mallory-Weiss-Riss
B eine Ulkusblutung
C eine Varizenblutung
D eine Angiodysplasie
E eine Gastritis
A Ulkusblutung
B nach einer notfallmäßigen chirurgischen Versorgung der Blutung
C Patient jünger als 60 Jahre
D erstmalige Blutung
E Blutung ist während des Krankenhausaufenthalts aufgetreten
A bei Patienten mit Zirrhose
B bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung
C bei allen Patienten mit einer oberen GI-Blutung
D bei Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein und anhaltender Blutung
E wenn es nicht die Endoskopie verzögert
A Hat ein Patient bereits eine NSAR-bedingte Ulkusblutung erlitten, senkt die Gabe eines PPI das
Risiko einer erneuten Blutung nur unwesentlich.
B Eine hoch dosierte i.v. PPI-Gabe ist nach der aktuellen Datenlage nicht effektiver als eine hoch
dosierte orale PPI-Gabe.
C Nach einer NSAR-bedingten Ulkusblutung sollte man einen Cox-2-Inhibitor verordnen, wenn das
NSAR nicht abgesetzt werden kann.
D Bislang konnte kein Nutzen einer Kontroll-ÖGD nach 24 h bei Patienten mit Risikoulzera nachgewiesen
werden.
E Über die Hälfte aller H.-pylori-positiven Patienten erleidet nach einer Ulkusblutung innerhalb eines
Jahres eine erneute Blutung, wenn keine Eradikation durchgeführt wird.
A NSAR beenden.
B NSAR beenden und langfristig H2-Rezeptor-Antagonist oder PPI verschreiben.
C NSAR beenden, Helicobacter pylori behandeln und anschließend Eradikation überprüfen,
PPI bis zur Ulkusheilung verschreiben (4–6 Wochen).
D NSAR beenden, Helicobacter pylori behandeln und anschließend Eradikation überprüfen,
langfristig PPI verschreiben.
E Langfristig H2-Rezeptor-Antagonist oder PPI verschreiben.

CME-Fragen Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
6
Welche Aussage zur Varizenblutung
ist richtig?
7
Ein 45-jähriger Patient stellt sich
mit Hämatochezie vor. Der Blutdruck
beträgt 85/55 mmHg, die
Herzfrequenz ist 112/min. Bei der
Untersuchung zeigt sich ein leichter
Ikterus, und es bestehen Hinweise
auf Aszites. Labor: Hämoglobin
10 mg/dl, AST 110 U/l, ALT 80 U/l,
totales Bilirubin 4 mg/dl, INR 1,6
(Quick 55%). Welche der folgenden
Aussagen ist nicht zutreffend?
8
Welche Aussage zur Therapie
von GI-Blutungen ist richtig?
3/2009 | | Intensivmedizin up2date
A Histoacryl ist ein Gewebekleber, der sich zur Therapie von Magenvarizen eignet.
B Die Mortalität der ersten Varizenblutung beträgt nahezu 10%.
C Bei der akuten Varizenblutung ist die Sklerotherapie der Gummibandligatur zur Blutungsstillung
deutlich überlegen.
D Gummibandligatur und Sklerotherapie dürfen aufgrund der Gefahr von Schleimhautnekrosen
keinesfalls kombiniert eingesetzt werden.
E Häufigste Ursache einer Varizenblutung sind Angiodysplasien.
A Der Patient sollte nach der Stabilisierung eine Notfall-ÖGD erhalten.
B Es besteht eine bis zu 50%ige Wahrscheinlichkeit, dass es sich nicht um eine Varizenblutung
handelt.
C Sollte eine ÖGD nicht rasch durchführbar sein, so kann die Gabe von Terlipressin erwogen
werden.
D Der Patient sollte umgehend hoch dosiert i. v. PPI erhalten.
E Bei Vorliegen einer Zirrhose sollte der Patient unabhängig von der Ursache der Blutung
prophylaktisch Antibiotika während des stationären Aufenthaltes (bis zu 7 Tagen) erhalten.
A Bei Angiodysplasien ist die Sklerotherapie das Verfahren der Wahl.
B Eine Magenvarizenblutung wird primär mit der Sklerotherapie versorgt.
C Erstmaßnahme bei einer Ösophagusvarizenblutung ist immer das Legen einer Sengstaken-Sonde.
D Magensondenaspirat auf okkultes Blut zu testen ist nicht sinnvoll.
E Beim Mallory-Weiss-Riss ist die Argon-Plasma-Koagulation die Therapie der Wahl.
CME
207

208
Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
CME-Fragen Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie
9
Welche der folgenden Aussagen
für einen Patienten mit einer
Ösophagusvarizenblutung ist
nicht zutreffend?
10
Welche Aussage zur oberen
GI-Blutung ist richtig?
CME
A 50% der Blutungen sistieren spontan.
B Terlipressin kann die endoskopische Ligaturtherapie ersetzen.
C Die Ligatur von Varizen ist eine effektive Methode zur Blutstillung, verringert das Risiko einer
Nachblutung und reduziert die Mortalität.
D Die Sklerotherapie von Varizen ist eine effektive Behandlungsmethode, hat jedoch eine hohe
Komplikationsrate.
E Die Anlage eines TIPSS ist eine effektive Methode zur Blutstillung bei Versagen der
endoskopischen Therapie.
A Eine der häufigsten Ursachen der oberen GI-Blutung sind Tumoren.
B Findet sich in der Magenlavage kein Blut, schließt dies eine obere GI-Blutung aus.
C Bei einem Hämoglobinwert von 5 g/dl ist auch bei stabilen Kreislaufverhältnissen eine sofortige
Volumengabe und Notfallendoskopie erforderlich.
D Bei der oberen GI-Blutung ist deren Ursache wichtigster Prognosefaktor.
E Lässt sich der Blutdruck auch mit umfangreichen Volumengaben nicht stabilisieren, liegt
wahrscheinlich eine Koagulopathie vor.