Formular VA Kind - KölnKitas
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Name, Vorname<br />
Telefonische Sprechzeiten<br />
Mo, Di: 08.30 - 16.00 Uhr<br />
Mi: 14.00 - 16.00 Uhr<br />
Do, Fr: 08.30 - 16.00 Uhr<br />
- Termine nach Vereinbarung -<br />
Voranmeldung eines <strong>Kind</strong>es zur <strong>Kind</strong>ertagespflege<br />
Grundlage zur Förderung der <strong>Kind</strong>ertagespflege durch die Stadt Köln<br />
Nach § 24 SGB VIII werden die Nachweise beider Elternteile (ausgenommen<br />
Alleinerziehende) über deren Tätigkeit in Kopie benötigt:<br />
• Arbeits- oder Ausbildungsbescheinigung / Elternzeitbescheinigung<br />
• Bei Selbstständigkeit: Bescheinigung vom Steuerberater oder vom Finanzamt<br />
• Studien-/ Schulbescheinigung<br />
• Bescheinigung über die Arbeitssuche vom Jobcenter/Agentur für Arbeit<br />
Wird vom Träger ausgefüllt<br />
Anmerkungen:<br />
Eingang am _________________<br />
Nachweis Mutter liegt in Kopie vor �<br />
Nachweis Vater liegt in Kopie vor �<br />
Nachweise wurden geprüft von ______________________________________<br />
Antrag in Kopie weitergegeben am/an_________________________________<br />
<strong>Kind</strong>(er) (bei mehreren <strong>Kind</strong>ern bitte alle angeben)<br />
Name(n), Vorname(n):<br />
Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich � männlich �<br />
Adresse:<br />
Stadtteil:<br />
Muttersprache:<br />
Mehrsprachigkeit: Nein � Ja � Sprache(n):
Gewünschter Betreuungsbeginn (Bitte beachten Sie, dass vor dem Betreuungsbeginn eine<br />
Eingewöhnungszeit sinnvoll ist, welche individuell mit der Tagespflegeperson abgesprochen wird.)<br />
Gewünschte Betreuungsart (Mehrfachnennungen möglich)<br />
Tagespflege (Betreuung in den Räumlichkeiten der Tagespflegeperson) �<br />
Großtagespflege (Betreuung durch die Tagespflegeperson in externen Räumlichkeiten) �<br />
Großtagespflege bei meinem Arbeitgeber (wenn dies angeboten werden könnte) �<br />
Stundenumfang/Betreuungszeit(en)<br />
Gesamtstundenanzahl: flexibel � fix �<br />
Anzahl der Betreuungstage insgesamt: flexibel � fix �<br />
Montag von Uhr bis Uhr flexibel � fix �<br />
Dienstag von Uhr bis Uhr flexibel � fix �<br />
Mittwoch von Uhr bis Uhr flexibel � fix �<br />
Donnerstag von Uhr bis Uhr flexibel � fix �<br />
Freitag von Uhr bis Uhr flexibel � fix �<br />
Samstag von Uhr bis Uhr flexibel � fix �<br />
Befindet sich Ihr <strong>Kind</strong> bereits in Betreuung?: Nein � Ja �<br />
Tagespflege � Institution � privat �<br />
Gewünschte(r) Betreuungsstadtteil(e) oder stadtweit �<br />
(Kann sich nach Ihrem Wohnort und/oder nach Ihrem Arbeitsort/-weg richten.)<br />
Besondere Wünsche an die Tagespflegeperson<br />
Besondere Gründe für die Betreuung (z.B. Familiensituation/ Berufstätigkeit etc.)<br />
___________________________________________________________________________________________<br />
<strong>KölnKitas</strong> gGmbH – <strong>Kind</strong>ertagespflege – Venloer Str. 420 – 50825 Köln – Tel 0221 / 54600400<br />
E-Mail kindertagespflege@koelnkitas.de – Homepage www.koelnkitas.de
Mutter Vater<br />
Name, Vorname:<br />
Name, Vorname:<br />
Adresse (wenn abweichend vom <strong>Kind</strong>):<br />
Telefonnummer(n)/E-Mail (von einer Kontaktperson)<br />
privat:<br />
mobil:<br />
geschäftlich:<br />
E-Mail:<br />
Adresse (wenn abweichend vom <strong>Kind</strong>):<br />
Familienstand: Mutter Vater<br />
allein lebend �<br />
allein lebend �<br />
verheiratet �<br />
in Partnerschaft �<br />
verheiratet �<br />
in Partnerschaft �<br />
alleinerziehend: Ja � Nein � alleinerziehend: Ja � Nein �<br />
(berufliche) Tätigkeit:<br />
Elternzeit bis:<br />
(berufliche) Tätigkeit:<br />
Elternzeit bis:<br />
Geschwisterkind(er)/ weitere <strong>Kind</strong>er, die in Ihrem gemeinsamen Haushalt leben:<br />
Nein � Ja � Alter:<br />
Befindet/befinden sich diese(s) <strong>Kind</strong>(er) bereits in Betreuung?: Nein � Ja �<br />
Tagesmutter � Institution � privat �<br />
Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass meine/unsere Vermittlungsdaten im Zusammenhang mit<br />
dem Vermittlungsverfahren gemäß den datenschutzrechtlichen Bestimmungen an die Stadt Köln, Amt<br />
für <strong>Kind</strong>er, Jugend und Familie, sowie an die Tagespflegeperson weitergegeben und elektronisch<br />
gespeichert werden.<br />
Darüber hinaus bin ich/sind wir damit einverstanden, dass meine/unsere Daten im Rahmen der<br />
Dokumentation und der wissenschaftlichen Evaluation der <strong>KölnKitas</strong> gGmbH verarbeitet werden.<br />
Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir diese Datenübermittlung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft<br />
widerrufen kann/können.<br />
Köln, den __________ ______________________________________________<br />
Unterschrift(en) der/des Erziehungsberechtigten<br />
___________________________________________________________________________________________<br />
<strong>KölnKitas</strong> gGmbH – <strong>Kind</strong>ertagespflege – Venloer Str. 420 – 50825 Köln – Tel 0221 / 54600400<br />
E-Mail kindertagespflege@koelnkitas.de – Homepage www.koelnkitas.de
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