Vortrag (PDF-Datei) - Shunt

3. SymposiumDialyseshuntchirurgieWeimar, 27. November 2010Interdisziplinäre Shuntoperationen ineiner Nephrologischen Abteilung-Erfahrungsbericht-Renaissance oder Sackgasse ?

DisclaimerDer Autor erklärt hiermit ausdrücklich,dass der Inhalt dieser Präsentation nichtim Zusammenhang mitUmsatzgeschäften der Hersteller vondargestellten Produkten oder mitUnternehmen, die die heutigeVeranstaltung unterstützen, steht.

InterdisziplinäreVerzahnungam BeispielShuntchirurgie innerhalb derNephrologie27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 3

50 Jahre Hämodialyse• Scribner-Shunt als äußere arteriovenöseVerbindung1. Patient: Clyde Shields, chron. HD 1960-7127. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 4

44 Jahre innererDialyseshuntBrescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJChronic hemodialysis using venipuncture and asurgically created arteriovenous fistulaN Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-9227. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 5

44 Jahre innererDialyseshuntBrescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJChronic hemodialysis using venipuncture and asurgically created arteriovenous fistulaN Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-9227. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 6

44 Jahre innererDialyseshuntBrescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJChronic hemodialysis using venipuncture and asurgically created arteriovenous fistulaN Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-9227. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 7

[Brescia-]Cimino-Shunt• In Europa seit 1967, verstärkt seit den70er Jahren zahlreiche operierendeInternisten (Nephrologen), - [imGegensatz zu den Scribner-Shunts, dieüberwiegend von Chirurgen angelegtwurden]27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 8

Vorteil internistischenOperierens• Patient bleibt in der Abteilung, in derauch die Therapie (Dialyse) erfolgt• Anforderungen an Gefäßzugang sinddem Operateur klar und müssen nicht ineine andere Fachdisziplin vermitteltwerden• Feedback direkt zum Operateur27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 9

ChirurgischeShuntoperationen• Anforderungen kennenlernen• Funktionsbewertung• Logistik, Wertigkeit• Frustrationstoleranz• Anästhesie ?• Feedback ?27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 10

...was wird aus „meinem“Shunt?a) Shuntpatient kommt mit Shuntproblemwiederb) Shuntpatient kommt nicht wieder zumOperateur, mögliche Gründe:• Patient verstorben• Patient andernorts nachoperiert• Patient (noch) nicht dialysepflichtig• z.B. transplantiert• Shunt funktioniert, Dialyse problemlos27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 11

Durchdringung• Interdisziplinarität als Zeichen fürSchnittmengen• intrapersonelle Interdisziplinarität ?• „Die besten Shunts werden vonInternisten gemacht“ (Kongresszitat)27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 12

Etabliertes Modell• Abwechselnde Betreuung der Patientennach der Fachzuständigkeit– Nephrologe: Indikation, Dialyse– Chirurg: Operation, Revision– Radiologe, Angiologe: Diagnostik,Intervention27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 13

Alternativansatz• Die beteiligten Disziplinen arbeitengemeinsam problemorientiert imBereich der Schnittmenge• Rückbesinnung auf die Anfänge derDialysebehandlung, d.h. operierendeNephrologen27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 14

Benefit für Patient• Ersparnis von Wegstrecken und –zeiten• kein Zusatzaufwand für „second opinion“• Erfahrungen der beteiligten Disziplinenmit den Anforderungen/Möglichkeiten derjeweils anderen Disziplin ermöglicht• realistische Prozessplanung27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 15

Benefit für Arzt• Blick über den Tellerrand• Steile Lernkurve durch laufendesFeedback• Verantwortung auf mehreren Schultern27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 16

Kooperationsprojekt• gemeinsame Trägerschaft: AWOGSD• Dialyseanbieter an mehrerenStandorten• Fachabteilungen Nephrologie an zweiStandorten• NZN, Hann. Münden• DSK, Bad Münder27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 17

Voraussetzungen• Deister-Süntel-Klinik, Bad Münder– Fachabteilung Nephrologie– Intensivstation– Dialyseabteilung– Eingriffsraum („OP“)– Zentralsterilisation– chirurgisch interessierter Nephrologe27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 18

Patientenakquise• eigene Nephrologie (DSK mit MVZ)• eigene Dialyseabteilung• Dialyseeinrichtungen des Träges• kooperierende Dialysezentren• Qualitätszirkel Nephrologie27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 19

Zentren• BM 18• SHG 6• BP 3• Garbsen 23• Lindenbrunn 1• H (mehrere DZ) 727. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 20

Status• Patienten überwiegend stationär, zumTeil ambulant nach GAEP-Kriterien27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 21

Projektzeitraum• Phase I– September 2009 - März 2010– 58 OP´s an 57 Patienten• Phase II– seit Mai 201027. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 22

Organisation• 1 OP-Tag pro Woche• 2-4 Shuntoperationen pro OP-Tag• Personalaufwand:– 1 operierender Nephrologe– 1 Gast-Chirurg– 1 OP-Schwester– 1 Springer27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 23

Anästhesie fürShuntoperationen• Allgemeinnarkose• Plexusanästhesie• Lokalanästhesie– Einschlusskriterium: Eingriff in LAdurchführbar und Patient mit LAeinverstanden27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 24

Indikationsstellung• gemeinsame Indikationsstellung durchNephrologen und Chirurg aufgrund– klinischer und– sonographischer Untersuchung• Morphologie• Elastizität• [alle Patienten wurden im Sonoraumuntersucht!]27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 25

Ausschluss• 4 Pat. lehnten Shuntanlage ab (HDweiter über VHK)• 5 Pat. für komplexe Shuntoperation inchirurgische Abteilung verlegt• Fazit: 57 Pat. (86,4 % der vorgestelltenPat.) wurden im nephrologischen OPversorgt27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 26

OP-Spektrum• 58 OP´s an 57 Patienten, davon• 52 Nativshuntanlagen, davon– 39 Erstanlagen– 13 Neuanlagen (nach bis zu 6Vorgängeroperationen, davon 1 intern)• 6 Shuntrevisionen und ergänzendeOP´s27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 27

Nativshunt-Erstanlagen=39• 23 periphere Fisteln• 5 mittelhohe Unterarmfisteln21%8%• 8 proximale Unterarmfisteln• 3 Ellenbeugenfisteln13%• 19 F, 20 M, ~72,3 a• 28 L, 11 Rperiph.Fi.mittelhohe Fi.hohe Fi.58% Ellenbeugenfistel27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 28

n=398%21%13%58%periph.Fi.mittelhohe Fi.hohe Fi.Ellenbeugenfisteln=44924%11%3%62%periph.Fi.mittelhohe Fi.hohe Fi.Ellenbeugenfistel27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 29

Ergebnis der Erstanlage• 100 % primäre (postop.) Funktion• 3* Frühverschluss (7,7%)• Shuntflussmessung am 1. postop. Tag:– 1000 ml/min.: 3 Pat. (8,4%)– keine Messung: 2 Pat. (5,6%)• 2 Pat. verstorben (apopl.Insult, Malignom)• Nachbeobachtung 7...14 Monate27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 30

AJKD, 200827. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 31

Nativshunt-Neuanlage• 3 periphere Fisteln• 2 mittelhohe Unterarmfisteln23%• 3 proximale Unterarmfisteln39%• 5 Ellenbeugenfisteln• 7 F, 6 M, ~66,9 a• 6 L, 7 R23%n=1315%periphere Fistelmittelhohe Fiselhohe FistelEllenbeugenfistel27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 32

n=1323%39%15%periphere Fistelmittelhohe Fiselhohe FistelEllenbeugenfistel23%n=18915%32%periph.Fi.mittelhohe Fi.hohe Fi.Ellenbeugenfistel39%14%27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 33

Ergebnis der Neuanlage• 100 % primäre Funktion• 2* Frühverschluss (15,8%)• Shuntflussmessung am 1. postop. Tag:– 1000 ml/min.: 1 Pat. (9,1%)– keine Messung: 2 Pat. (18,2%)• Nachbeobachtung 8...13 Monate27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 34

Shuntrevisionen• 1 Shuntunterbindung (NTX, card.Insuff.)• 1 veno-venöse Verbindung• 2 Patchplastiken (1*nativ, 1*PTFE)• 2 Subcutanverlagerungen27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 35

Abschlussuntersuchung• Stationäre Behandlung, Verlaufs- undWundkontrolle durch Nephrologie• postoperatives Assessment durchsonographische Flussmessung27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 36

Komplikationsmanagement• Intensivstation im Hause• Facharzt Innere Medizin & Anästhesie imHause• Dialyseabteilung und• Möglichkeit zur Katheteranlage im Hause• Telefonische Erreichbarkeit• jederzeitige Verlegungsmöglichkeit je nachIndikation und Dringlichkeit– NZN– Chirurgie Springe, Hameln, Hannover27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 37

Transfer• von 57 operierten Patienten wurdenpostoperativ (wegen Sofort- oderFrühverschluss) 3 Patienten ins NZNzur operativen Revision verlegt• davon konnten 2 Patienten mit einerRevisionsoperation korrigiert werden, 1Patientin hat die vorgeschlageneRevision abgelehnt, z.Z. nicht terminal27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 38

Nachteile• je nach operativer Erfahrung undapparativer Ausstattung nur elektiveShuntoperationen durchführbar• hoher personeller Aufwand (2 Ärzte) =Ausbildungssituation• eingeschränktes OP-Spektrum27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 39

Ausblick• Abteilungsstruktur– Weiterbildung– Abrechnung– Ressourcenzuweisung• Shuntzentrum mit• Satelliten27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 40

is dahin: Shuntkonferenzregelmäßige Absprachen zwischen• Nephrologie• (Gefäß-)Chirurgie• Angiologie/Interventineller Radiologiefür Eingriffsplanung, Verfahrensauswahl undFeedback27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 41

Zusammenrücken27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 42

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...zu jederkontakt:shuntchirurgie@gmx.deShunttat bereit27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 44