Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht - versorgungsaemter.de

Antrag nach demSchwerbehindertenrecht(Feststellungsverfahren)Zutreffendes bitte ankreuzenin Druckschrift ausfüllen.oderLandesamt für soziale DiensteSchleswig-HolsteinAußenstelle HeideNeue Anlage 9 • 25746 HeideTel. 0481 / 696 0Fax 0481 / 696 197Außenstelle KielGartenstr. 7 • 24103 KielTel. 0431 / 9827 0Fax 0431 / 9827 2515Außenstelle LübeckGroße Burgstr. 4 • 23552 LübeckTel. 0451 / 1406 0Fax 0451 / 1406 499ZuständigkeitsbereichKreise Dithmarschen,Nordfriesland, Pinnebergund SteinburgKreis Plön,Städte Kiel undNeumünsterKreise Hzgt. Lauenburg,Ostholstein, Segebergund Stormarn,Stadt LübeckAußenstelle SchleswigKreise Rendsburg-Eckernfördeund Schleswig-Seminarweg 6 • 24837 SchleswigTel. 04621 / 806 0Flensburg,Fax 04621 /29 583Stadt Flensburg1ErstantragIch habe bisher keinen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gestellt.ÄnderungsantragIch habe schon einmal einen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gestellt bei (Behörde):Geschäftszeichen:Antragstellerin/Antragsteller2Nachname, Vorname (ggf. Geburtsname)GeburtsdatumweiblichmännlichStraße, HausnummerTelefon (tagsüber erreichbar)Postleitzahl, OrtAmt, KreisErwerbstätig?3Nein Ja, alsStaatsangehörigkeitBevollmächtigte/r / gesetzl. Vertreter/in / Betreuer/in4Von Nichtdeutschen und Staatenlosen ist die amtliche Bescheinigung über den rechtmäßigen Aufenthalt oder eine Kopiehiervon vorzulegen.Von Grenzarbeitnehmerinnen und Grenzarbeitnehmern ist die Arbeitserlaubnis vorzulegen.Fügen Sie bitte eine Vollmacht bzw. eine Betreuungsurkunde in Kopie bei.Nachname, VornameStraße, HausnummerPostleitzahl, OrtTelefon (tagsüber erreichbar)Feststellungsbeginn5 Ich beantrage, die Behinderteneigenschaft festzustellenab Antragseingangrückwirkend abEine rückwirkende Feststellung ist nur bei einem besonderen Interesse (z.B. steuerliche Gründe, Rentenbeginn, o.ä.) möglich.Begründung (Rückwirkung)LAsD S-H 0100 - Seite 1 - Antrag - SGB IX - 02/08 -

Geben Sie hier bitte an, von welchen Ärzten/Kliniken Befundberichte bzw. Unterlagen zuden von Ihnen geltend gemachten Funktionsbeeinträchtigungen angefordert werden sollen.Mit der Erklärung zu Nummer 17 entbinden Sie diese Ärzte von ihrer Schweigepflicht.Hausarzt10Nachname, VornameStraße, HausnummerPostleitzahl, OrtDatum der letzten BehandlungFachärzte wegen der geltend gemachten Behinderung11 Behandlung von - bis Name, Anschrift, FachgebietWegen welcher Funktionsbeeinträchtigung?Krankenhausbehandlung wegen der geltend gemachten Behinderung in den letzten 5 Jahren12Behandlung von - bisName, Anschrift des Krankenhauses, AbteilungWegen welcher Funktionsbeeinträchtigung?Reha-Behandlung wegen der geltend gemachten Behinderung in den letzten 5 Jahren13von - bisName, Anschrift der Reha-AnstaltWegen welcher Funktionsbeeinträchtigung?Name des Kostenträgers (z.B. Deutsche Rentenversicherung Nord/Bund; vormals LVA, BfA)Aktenzeichen/Versicherungs-Nr.Anschrift des KostenträgersWeitere ärztliche Unterlagen wegen der geltend gemachten Behinderung in den letzten 5 JahrenBei welchen Stellen befinden sich weitere ärztliche Unterlagen(z.B. Deutsche Rentenversicherung Nord bzw. Bund; vormals LVA bzw. BfA, Gesundheitsamt, Agentur für Arbeit,Bundesbahnversicherungsanstalt, Sonderschule / Einrichtung)?Behörde/Dienststelle - genaue Anschrift -Geschäftszeichen/Versicherungs-Nr.Wegen welcher Funktionsbeeinträchtigung?LAsD S-H 0100 - Seite 3 - Antrag - SGB IX - 02/08 -