Rauchende Kinder und Jugendliche in Deutschland – leichter ...

Rote Reihe Tabakprävention und Tabakkontrolle Band 8:Rauchende Kinder und Jugendliche in Deutschland –leichter Einstieg, schwerer Ausstieg© Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg1. Auflage: 3000Zitierweise:Deutsches Krebsforschungszentrum (Hrsg.):Rauchende Kinder und Jugendliche in Deutschland –leichter Einstieg, schwerer Ausstieg,Heidelberg, 2008Umschlagfotos:Doreen Otto-PfützeDr. Katrin SchallerJohannes SpatzNicole Tempel und Anna-Mariana SternGestaltung, Layout und Satz:komplus GmbH, HeidelbergVerantwortlich für den Inhalt:Deutsches KrebsforschungszentrumStabsstelle Krebsprävention undWHO-Kollaborationszentrumfür TabakkontrolleLeiterin:Dr. med. Martina Pötschke-LangerIm Neuenheimer Feld 28069120 HeidelbergTelefon: 06221 - 42 30 07Telefax: 06221 - 42 30 20E-Mail: who-cc@dkfz.deInternet: http://www.tabakkontrolle.de

Rote ReiheTabakprävention und TabakkontrolleBand 8Rauchende Kinder undJugendliche in Deutschland –leichter Einstieg, schwerer AusstiegAutorinnen und Autoren (in alphabetischer Reihenfolge):Ute Mons, M.A.Dr. Martina Pötschke-LangerDr. Svenja PustDr. Katrin SchallerNick SchneiderDipl.-Soz. Alexander SchulzeIn Zusammenarbeit mit:Prof. Dr. Anil BatraPD Dr. Reiner HanewinkelDr. Barbara IsenseeDipl.-Soz. Thomas LampertDipl.-Psych. Peter LindingerPD Dr. Sven SchneiderMitarbeit an Recherche und Manuskripterstellung:Anja BastersDipl.-Ü. Judith BubFlorian GleichJessica SchützDanksagungDiese Publikation wurde mit Mitteln aus dem Nachlass vonHorst Heinz Hermann Wertgen finanziell unterstützt.Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg

NB: Die jeweils weibliche Form wird zugunsten der Lesbarkeit nicht benannt,dies entspricht aber in keiner Weise der Bevorzugung oder Benachteiligungeiner der beiden Geschlechtsgruppen.

InhaltVorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Daten und Fakten zum Tabakkonsumvon Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1 Ausmaß und Trends des Tabakkonsums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.2 Soziale Unterschiede im Rauchverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.3 Konsum anderer psychoaktiver Substanzen und Tabakformen . . . . . . . . 131.4 Internationaler Vergleich des Tabakkonsums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichendurch das Rauchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.1 Gesundheitsschäden in der Jugend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.2 Schnelle Entstehung einer Tabakabhängigkeitund schwieriger Ausstieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.3 Gesundheitsschäden im späteren Leben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.4 Vorzeitiger Tod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Das Produkt Zigarette und der Kindermarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253.1 Das Produkt Zigarette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253.2 Der Kindermarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungenfür frühes Rauchen und Aufrechterhalten des Tabakkonsums . . . . . . . . . 294.1 Tabakpreis und Tabaksteuer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294.2 Verfügbarkeit von Zigaretten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.3 Direkte Tabakwerbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.4 Indirekte Tabakwerbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374.5 Soziale Akzeptanz des Rauchens im Elternhausund in der Öffentlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Handungsempfehlungen für die Tabakprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455.1 Gesetzliche Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465.2 Nichtgesetzliche Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555.3 Finanzierung der Tabakprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 Verzeichnis der beteiligten Expertinnen und Experten . . . . . . . . . . . . . . . . 75Inhalt 3

VorwortIn Deutschland hat es in den letztenJahren auf dem Gebiet der Krebspräventionund der Tabakkontrolle beachtlicheFortschritte gegeben. Hierzu beigetragenhaben die Erhöhungen der Tabaksteuerund die Gesetze zum Schutz vor denGefahren des Passivrauchens, das Werbeverbotin den Printmedien und einelebhaft geführte Rauchfreikampagne, dieHeraufsetzung des Bezugsalters fürTabakwaren von 16 auf 18 Jahre sowiedas Verbot für Kinder und Jugendliche,in der Öffentlichkeit zu rauchen. All dieseMaßnahmen zusammen bewirkten, dassder Anteil der rauchenden Kinder undJugendlichen von 28 Prozent im Jahr2001 auf 18 Prozent im Jahr 2007 zurückging.Dies ist eine erfreuliche Entwicklung,die allerdings noch weiter verstärktwerden kann und verstärkt werdenmuss. Denn noch immer rauchen inDeutschland über 1,3 Millionen Kinderund Jugendliche und jeden Tag sterbenüber 350 Menschen an den Folgen desZigarettenkonsums.Je früher Kinder und Jugendliche mit demTabakkonsum beginnen, umso schwererfällt es ihnen später, sich das Rauchenwieder abzugewöhnen. Daher setzt sichdie vorliegende Publikation des DeutschenKrebsforschungszentrums mit denFaktoren auseinander, die den Raucheinstiegin Kindheit und Jugend bedingen.Sie macht deutlich, dass in unseremLand nach wie vor gesellschaftlicheRahmenbedingungen bestehen, die denEinstieg in das Rauchen und das Weiterrauchenbegünstigen und den Rauchstopperschweren. Dies kann durch Präventionsmaßnahmengeändert werden.Das Deutsche Krebsforschungszentrumgibt in der vorliegenden PublikationEmpfehlungen für ein wirksames Tabakpräventionsprogramm.Diese Empfehlungenstehen im Einklang mit den Forderungendes Rahmenübereinkommensder Weltgesundheitsorganisation zur Eindämmungdes Tabakgebrauchs. DiesesRahmenübereinkommen wurde vonDeutschland unterzeichnet und ratifiziert,so dass die völkerrechtlichen Vorraussetzungenfür eine Umsetzung in nationalesRecht gegeben sind. In Nachfolgeverhandlungenwerden zurzeit globale Leitlinienfür einzelne Artikel des Abkommensausgearbeitet. Es gibt jedoch Maßnahmenzur Tabakprävention, von denenwir bereits heute wissen, dass sie einenwirksamen Beitrag zum Schutz von Kindernund Jugendlichen leisten. Das DeutscheKrebsforschungszentrum wird sichnachdrücklich dafür einsetzen, dass dieseMaßnahmen umgesetzt werden, damitder wichtigste vermeidbare Risikofaktorfür Krebs und für zahlreiche weitereErkrankungen – der Zigarettenkonsum –nicht mehr so viele Opfer fordert wie bisher.Denn in einem Punkt stimmen dieFachwissenschaftler aller Länder überein:Eine erfolgreiche Tabakprävention ist diebeste Krebsprävention.Prof. Dr. Otmar D. WiestlerVorstandsvorsitzender desDeutschen KrebsforschungszentrumsHeidelberg, im Mai 2008Vorwort 5

1 Daten und Fakten zumTabakkonsum von Kindern undJugendlichenKernaussagenImmer weniger Kinder und Jugendliche rauchen. Der Anteil derjenigen, dienoch nie in ihrem Leben geraucht haben, ist angestiegen.Jugendliche aus einem Haushalt mit Rauchern sind mit höherer Wahrscheinlichkeitauch selbst Raucher als Jugendliche aus Nichtraucherhaushalten.Jungen und Mädchen aus Elternhäusern der niedrigsten sozioökonomischenStatusgruppe rauchen mehr als Jungen und Mädchen, deren Eltern der höchstenStatusgruppe zuzurechnen sind. Diese sozialen Unterschiede sind beiMädchen stärker ausgeprägt als bei Jungen.Hauptschüler rauchen häufiger als Gesamt- oder Realschüler. Die Raucheranteilesind bei Gymnasiasten am niedrigsten.Jugendliche rauchen immer häufiger Wasserpfeife (Shisha). 38 Prozent der 12-bis 17-Jährigen haben eine Shisha schon mindestens einmal probiert.1.1 Ausmaß und Trends desTabakkonsumsDas Rauchverhalten wird anhand verschiedenerIndikatoren charakterisiert.Dazu gehören der aktuelle Rauchstatus,das Einstiegsalter, die Häufigkeit desKonsums und die Menge der gerauchtenZigaretten. Außerdem sind soziale Faktorenvon Interesse, die mit dem Rauchverhaltenin Beziehung stehen.Seit den 1970er Jahren führt die Bundeszentralefür gesundheitliche Aufklärung(BZgA) regelmäßig repräsentative Datenerhebungendurch, um das Ausmaßdes Konsums psychoaktiver Substanzenbei Jugendlichen zu bewerten. Die Datender Drogenaffinitätsstudie der BZgA zeigen,dass nach einem Rückgang derRaucherquoten bei 12- bis 17-jährigenJugendlichen in den 1980er Jahren inden 1990er Jahren wieder ein Anstiegerfolgte, der bis zum Jahr 2001 anhielt,seitdem aber erfreulicherweise rückläufigist. Bei der letzten Datenerhebung imJahr 2007 wurde mit einer Raucherquotevon 18 Prozent sogar der niedrigste Wertseit Beginn der regelmäßigen Erhebungengemessen. Ein weitgehend spiegelbildlicherVerlauf zu den Raucherquotenzeigt sich bei der Entwicklung der Nie-Raucherquote, also dem Anteil derjenigen,die nie regelmäßig geraucht haben.Zuletzt betrug dieser Anteil bei den 12-bis 17-Jährigen fast 60 Prozent (Abb. 1).Daten und Fakten zum Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen 7

Abbildung 1:Anteil der Raucher (ständigund gelegentlich) und Anteilderjenigen, die noch niein ihrem Leben Zigarettengeraucht haben (Nie-Raucher)bei 12- bis 17-Jährigenvon 1979 bis 2007 nachDaten der Bundeszentralefür gesundheitliche Aufklärung.Nicht dargestellt istder Anteil derjenigen, dieschon einmal gerauchthaben, sich zum Zeitpunktder Befragung aber alsNichtraucher bezeichneten.Quelle: BZgA 2007 40 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Diese Entwicklung verläuft bei Jungenund Mädchen weitgehend gleich (Abb.2). Während in den 1990er Jahren meistdie Mädchen in einem etwas höheremMaße geraucht haben, sind es mittlerweilewieder die Jungen, die sich zumindestgeringfügig häufiger als Raucherbezeichnen.Abbildung 2:Raucherquote (Anteil derständigen und gelegentlichenRaucher) bei 12- bis17-jährigen Jungen undMädchen von 1993 bis 2007nach Daten der Bundeszentralefür gesundheitlicheAufklärung.Quelle: BZgA 2007 40 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Mit dem Alter steigen die Raucheranteilebis auf über 40 Prozent bei den 17-Jährigenan. Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey(KiGGS) des Robert-Koch-Instituts 139 zeigen, dass im Altervon 12 und 13 Jahren die Geschlechtsunterschiedesehr gering sind, im Altervon 14 und 15 Jahren rauchen mehrMädchen als Jungen, und im Alter von16 und 17 Jahren wiederum mehr Jungenals Mädchen (Abb. 3).8 Daten und Fakten zum Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen

Abbildung 3:Raucherquote (Anteil deraktuellen Raucher) bei 12-bis 17-jährigen Jungen undMädchen in verschiedenenAltersgruppen nach Datendes KiGGS (Erhebungszeitraum2003 bis 2006).Quelle: Lampert/Thamm2007 139 . Bearbeitung:Deutsches Krebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.EinstiegsalterDaten der BZgA zeigen, dass das durchschnittlicheAlter beim Rauchen derersten Zigarette im Zeitverlauf relativstabil ist. Die Geschlechtsunterschiedesind recht gering, die Jungen sind aberetwas jünger als die Mädchen beimersten Experimentieren mit Zigaretten(Abb. 4). Das Alter beim Beginn destäglichen Rauchens wird leider erstseit dem Erhebungsjahr 2003 erhoben.Die Daten hierzu zeigen, dass zwischendem ersten Probierkonsum und demBeginn des regelmäßigen täglichenKonsums ungefähr zwei Jahre liegen:Das Durchschnittsalter beim Beginn desregelmäßigen Rauchens liegt relativkonstant im Alter von 14,5 bis 15 Jahren.Bei Mädchen findet der Übergangvom gelegentlichen zum regelmäßigenRauchen etwas früher statt als beiJungen 38 .Abbildung 4:Durchschnittliches Alterbeim Rauchen der erstenZigarette bei 12- bis 19-jährigenJungen und Mädchenvon 1986 bis 2005 nachDaten der Bundeszentralefür gesundheitlicheAufklärung. Quelle: BZgA2006 38 . Bearbeitung:DeutschesKrebsforschungszentrum,StabsstelleKrebsprävention, 2008.Daten und Fakten zum Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen 9

In historischer Perspektive zeigt sichbeim Vergleich des Einstiegsalters verschiedenerGeburtsjahrgänge, dass imLaufe des 20. Jahrhunderts das Einstiegsalterdeutlich gesunken ist. Währendnach dem Zweiten Weltkrieg dasEinstiegsalter bei männlichen Rauchernbei ungefähr 19 Jahren lag, begannenRaucherinnen im Durchschnitt erst mit27 Jahren, regelmäßig zu rauchen. Inden folgenden Geburtsjahrgängen sankbei den Frauen das Einstiegsalter dannstärker als bei den Männern, und in denjüngsten der betrachteten Geburtsjahrgängesind nur noch geringe Geschlechtsunterschiedezu sehen (Abb. 5).Abbildung 5:Durchschnittliches Alterbeim Einstieg ins regelmäßigeRauchen bei Männernund Frauen für verschiedeneGeburtsjahrgänge nachDaten des Bundesgesundheitssurvey1998. Quelle:Schulze/Mons 2005 226 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Menge und Häufigkeit des RauchensWeitere Indikatoren des Rauchverhaltenssind die Menge und die Häufigkeit desRauchens. Das Rauchverhalten in derJugend ist gegenüber dem von Erwachsenenstärker durch unregelmäßigenKonsum und durch eine geringere Konsummengegeprägt. Wird nach demersten Probierkonsum weiter geraucht,so wird mit steigendem Alter zunehmendregelmäßig und mehr geraucht.Die Daten des KiGGS zeigen, dasssowohl bei Jungen als auch bei Mädchenin jedem Alter der Anteil der nichttäglich Rauchenden größer ist als derAnteil der täglichen Raucher.Täglich rauchende Jungen haben offenbareinen höheren Zigarettenkonsum alstäglich rauchende Mädchen, denn derAnteil der starken (zwischen 10 und 20Zigaretten/Tag) und sehr starken Raucher(mehr als 20 Zigaretten/Tag) ist beiihnen höher. Der Anteil der täglichenRaucher, der im Durchschnitt mindestens20 Zigaretten pro Tag raucht, alsoungefähr eine Schachtel, ist sowohl beiJungen als auch bei Mädchen rechtgering und liegt selbst in der höchstenbetrachteten Altersgruppe unter 5 Prozent(Abb. 6 und Abb. 7).10 Daten und Fakten zum Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen

Abbildung 6:Anteile des regelmäßigenund des täglichen Rauchenssowie des starken Rauchensbei 11- bis 17-jährigenMädchen nach Daten desKiGGS (Erhebungszeitraum2003 bis 2006). Quelle:Lampert/Thamm 2007 139 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Abbildung 7: Anteile desregelmäßigen und des täglichenRauchens sowiedes starken Rauchens bei11- bis 17-jährigen Jungennach Daten des KiGGS(Erhebungszeitraum 2003bis 2006). Quelle:Lampert/Thamm 2007 139 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Bedeutung des Rauchverhaltens imsozialen UmfeldDas Rauchverhalten von Kindern undJugendlichen steht ganz besonders imZusammenhang mit dem Rauchen imHaushalt sowie mit der Verbreitung desRauchens im Freundeskreis. Diejenigen,in deren Freundeskreis die meisten rauchen,konsumieren eher Zigaretten alsdiejenigen mit nur wenigen rauchendenFreunden 38 (Abb. 8). Inwieweit die Zahlder rauchenden Freunde aber einen Einflussauf den eigenen Einstieg hat oderob das eigene Rauchverhalten eher dieAuswahl der Freunde beeinflusst, lässtsich hieraus nicht ableiten. Jedoch sindJugendliche aus einem Haushalt, in demRaucher wohnen, auch mit höhererWahrscheinlichkeit selbst Raucher 38,138,198 , wobei die Raucherquote höher ist,wenn mehrere Haushaltsmitglieder rauchen(Abb. 8).Daten und Fakten zum Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen 11

Abbildung 8:Raucherquote von 12- bis19-Jährigen in Abhängigkeitvon der Zahl derRaucher im Freundeskreissowie im Haushalt im Jahr2005 nach Daten derBundeszentrale für gesundheitlicheAufklärung.Quelle: BZgA 2006 38 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.1.2 Soziale Unterschiedeim RauchverhaltenSozioökonomische Faktoren wie das Bildungsniveau(bzw. der besuchte Schultyp)oder die Schichtzugehörigkeit desElternhauses haben auch bei Jugendlicheneinen deutlichen Einfluss auf dasRauchverhalten.Unterschiede nach SchultypDeutliche soziale Unterschiede imRauchverhalten von Jugendlichen sindin der Differenzierung nach Schultyperkennbar. Aus den Daten der KiGGS-Studie 139 ist ersichtlich, dass 14- bis 17-jährige Hauptschüler in einem höherenMaße regelmäßig rauchen als diejenigen,die eine Gesamt- oder Realschulebesuchen. Gymnasiasten haben die niedrigstenRaucheranteile. Die Raucherquotevon Hauptschülern ist ungefährdoppelt so hoch wie die von Gymnasiasten.Real- und Gesamtschüler habenähnlich hohe Raucheranteile und liegenzwischen den Raucheranteilen in Hauptschuleund Gymnasium (Abb. 9). Die sozialenUnterschiede im Rauchverhalten –gemessen am Unterschied in denRaucheranteilen von Hauptschülern undGymnasiasten – sind bei Jungen etwasgrößer als bei Mädchen.Abbildung 9:SchultypspezifischeRaucheranteile bei 14- bis17-jährigen Jungen undMädchen nach Daten desKiGGS (Erhebungszeitraum2003 bis 2006). Quelle:Lampert/Thamm 2007 139 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,StabsstelleKrebsprävention, 2008.12 Daten und Fakten zum Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen

SchichtunterschiedeAuch das Elternhaus und dessen sozialerStatus wirken sich auf das Rauchverhaltender Jugendlichen aus: Jungenund Mädchen aus Elternhäusern der niedrigstenStatusgruppe rauchen mehr alsJungen und Mädchen, deren Eltern derhöchsten Statusgruppe zuzurechnensind 139 . Diese sozialen Unterschiede sindbei den Mädchen deutlich stärker ausgeprägt.Die Rauchprävalenz in der niedrigstenStatusgruppe ist bei ihnen fast doppeltso hoch wie die in der höchsten.Während bei Angehörigen der niedrigensowie der mittleren Sozialschicht Mädchenhäufiger rauchen als Jungen, sindes in der höchsten Sozialschicht dieJungen, die häufiger als die Mädchenzur Zigarette greifen (Abb. 10).Abbildung 10:SozialstatusspezifischeRaucherquote von 14- bis17-jährigen Jungen undMädchen nach Daten desKiGGS (Erhebungszeitraum2003 bis 2006). Quelle:Lampert/Thamm 2007 139 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.1.3 Konsum andererpsychoaktiver Substanzenund TabakformenCannabiskonsumDa durch das Experimentieren mitZigaretten der Umgang mit Tabak (z.B.Zigaretten drehen) und Rauchtechniken(beispielsweise Lungenzüge, Paffen)erlernt werden, ist anzunehmen, dassErfahrungen mit dem Zigarettenrauchenden Konsum anderer Rauchwaren alsZigaretten, wie etwa Cannabis, begünstigen.Insofern ist es denkbar, dass dasZigarettenrauchen eine Einstiegsdrogefür den Konsum illegaler Drogen wieHaschisch und Marihuana sein kann, diein der Regel – häufig auch vermischt mitTabak – geraucht werden.Nach Daten der Drogenaffinitätsstudieder BZgA, die neben dem Tabakkonsumauch Fragen zum Konsum andererpsychoaktiver Substanzen stellt, ist derAnteil der Jugendlichen, der bereitsmindestens einmal Cannabis gerauchthat (Lebenszeitprävalenz), im Laufe derletzten zwei Jahrzehnte deutlich angestiegen.In den letzten Jahren erfolgteaber ähnlich wie beim Zigarettenrauchenwieder ein Rückgang. Auch derAnteil derjenigen, die innerhalb von12 Monaten vor der Befragung Cannabiskonsumiert haben (12-Monats-Prävalenz),ist zurückgegangen (Abb. 11). DerAnteil der Jugendlichen im Alter von12 bis 19 Jahren, die regelmäßig (d.h.mehr als zehnmal im letzten Jahr)Cannabis konsumieren, liegt derzeit beietwas über zwei Prozent.Daten und Fakten zum Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen 13

Abbildung 11:Anteil derjenigen, die jemalsCannabis konsumierthaben (Lebenszeitprävalenz)sowie derjenigen, diein den letzten 12 MonatenCannabis konsumiert haben(12-Monats-Prävalenz) bei12- bis 19-jährigen Jungenund Mädchen von 1979 bis2007 nach Daten der Bundeszentralefür gesundheitlicheAufklärung. Quelle:BZgA 2007 39 . Bearbeitung:Deutsches Krebsforschungszentrum,StabsstelleKrebsprävention, 2008.Kombinierter SubstanzkonsumInwieweit sich der Einstieg in denKonsum verschiedener Substanzen tatsächlichgegenseitig bedingt, kann mitDaten aus bislang vorliegenden Studiennicht abschließend beantwortet werden.Es gibt aber Hinweise darauf, dass dieErfahrungen mit verschiedenen Substanzenin einem sequenziellen Prozessablaufen. So liegt das Durchschnittsalterbei der ersten Zigarette unter demDurchschnittsalter beim Konsum desersten Glases Alkohol. Durchschnittlichzwei Jahre später findet der erste Alkoholrauschstatt und Raucher beginnenetwa zeitgleich mit dem regelmäßigentäglichen Rauchen. Werden Probiererfahrungenmit Cannabis gemacht, sofinden diese wiederum durchschnittlichetwa ein Jahr später statt (Abb. 12).Abbildung 12:Durchschnittsalter beimErstkonsum von Zigaretten,Alkohol und Cannabis bei12- bis 25-jährigen Jungenund Mädchen im Jahr 2004nach Daten der Bundeszentralefür gesundheitlicheAufklärung. Quelle: BZgA2004 36 . Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,StabsstelleKrebsprävention, 2008.14 Daten und Fakten zum Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen

Das neue Problem: WasserpfeifeEin in den letzten Jahren in Deutschlandzunehmend zu beobachtender Trend istdas Shisha-Rauchen. Shishas sindWasserpfeifen mit traditionell orientalischemUrsprung; Shisha-Bars und Verkaufsstellenfür Wasserpfeifen, Wasserpfeifentabakund -zubehör haben sichmittlerweile stark verbreitet. Wasserpfeifenbestehen aus einem wassergefülltenGlasgefäß, einem Tongefäß fürdie Kohle und dem Tabak, einer Rauchsäulemit Ventil und einem Schlauch mitMundstück. In Shishas wird in der Regelder sogenannte Wasserpfeifentabakgeraucht. Dieser besteht aus einerMischung von Tabak, Melasse, Glycerinund Aromastoffen. Er unterscheidet sichvon Zigarettentabak durch einen höherenAnteil Feuchthaltemittel. Im Vergleichzu Zigarettentabak ist Wasserpfeifentabakstärker aromatisiert. Zugesetztwerden Früchte, Fruchtessenzen undSirupe. Die bekannteste Geschmacksrichtungist „Doppelapfel“. WeitereSorten sind beispielsweise Vanille, Erdbeere,Kirsche, Banane, Traube, Melone,Mango, Multifrucht, Cappuccino, Karamell,Lakritze, Kokosnuss und Rose.Das Wasserpfeiferauchen ist mindestensebenso gesundheitsgefährdend wie dasZigarettenrauchen 8,228,300 , Konsumentenunterschätzen die Gesundheitsgefahrjedoch häufig 233 . Bislang ist unklar,inwieweit Zigarettenrauchen und Wasserpfeiferauchenmiteinander in Zusammenhangstehen. Einerseits könnte dasExperimentieren mit der Wasserpfeifedurch vorherige Erfahrungen mit demRauchen von Zigaretten begünstigt werden.Andererseits könnten geradeKinder und Jugendliche durch den starkaromatisierten Wasserpfeifentabak unddem aufgrund der Abkühlung leicht zuinhalierenden Rauch der Wasserpfeifezum Tabakkonsum verführt werden. DaWasserpfeifen auch häufig gemeinschaftlichgeraucht werden, könnte hierdas Gemeinschaftserlebnis und gegebenenfallsauch Gruppendruck eine nochstärkere Rolle spielen als beim Zigarettenrauchen.Aktuelle Daten zeigen, dass der Bekanntheitsgradvon Wasserpfeifen mit 85 Prozentbei 12- bis 17-Jährigen sehr hochist. 38 Prozent haben eine Shisha auchschon mindestens einmal in ihremLeben selbst probiert (Lebenszeitprävalenz),31 Prozent innerhalb der letzten12 Monate (12-Monats-Prävalenz) und14 Prozent innerhalb des letzten Monats(30-Tage-Prävalenz). Der regelmäßigewöchentliche oder tägliche Konsum vonShisha ist jedoch selten (Abb. 13).Abbildung 13:Bekanntheit, Prävalenz undHäufigkeit des Wasserpfeiferauchensbei 12- bis17-jährigen Jugendlichenim Jahr 2007 nach Datender Bundeszentrale fürgesundheitliche Aufklärung.Quelle: BZgA 2007 40 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Daten und Fakten zum Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen 15

1.4 Internationaler Vergleichdes TabakkonsumsIm internationalen Vergleich zeigt sichanhand von Daten der Health Behaviourin School-aged Children-Study (HBSC)aus den Jahren 2001/2002, dass inDeutschland verhältnismäßig viel gerauchtwird: In den meisten andereneuropäischen Ländern rauchen wenigerJugendliche (Abb. 14). Dies führen Expertendarauf zurück, dass sich Deutschlandim internationalen Vergleich bei derUmsetzung eines umfassenden Tabakkontrollprogrammsauf den hinterenRängen befindet 128 . Erst in der jüngstenZeit wurden in der Tabakkontrollpolitikzahlreiche Fortschritte gemacht, die –wie zuvor bereits dargestellt – zu einemRückgang der Raucherquote von Kindernund Jugendlichen geführt haben.Inwieweit dies auch zu einer Verbesserungder Position im internationalenVergleich führt, muss sich noch zeigen.Abbildung 14:Anteil der mindestenswöchentlich rauchenden15-jährigen Jungen undMädchen in Europa, USAund Kanada nach Daten derHBSC-Studie 2001/2002.Quelle: WHO 2004 297 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.16 Daten und Fakten zum Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen

2 Gesundheitsgefährdungvon Kindern und Jugendlichendurch RauchenKernaussagenSchon junge Raucher leiden häufiger als Nichtraucher unter Atemwegsbeschwerdenwie Hustenanfällen, Atemlosigkeit, pfeifendem Atem und einervermehrten Schleimproduktion.Rauchen verzögert das Lungenwachstum und verringert die Leistungsfähigkeitder Lunge.Rauchen erhöht möglicherweise bei Jugendlichen auch die Wahrscheinlichkeitfür das Auftreten von Asthma.Rauchende Jugendliche haben eine schlechtere körperliche Leistungsfähigkeitals nichtrauchende Gleichaltrige.Rauchen fördert schon bei jungen Menschen die Entstehung einer Parodontitis.Mädchen, die rauchen und die Pille einnehmen, haben ein erhöhtes Thromboserisiko.Rauchen macht bereits Kinder und Jugendliche tabakabhängig. Erste Symptomeeiner Tabakabhängigkeit können bei jugendlichen Rauchern schon bei gelegentlichemZigarettenkonsum und innerhalb weniger Wochen und Monate auftreten.Die meisten rauchenden Jugendlichen wollen mit dem Tabakkonsum aufhören,aber nur sehr wenigen gelingt dies.Langfristig schädigt Rauchen nahezu jedes Organ des Körpers. Raucher habendaher ein erhöhtes Risiko für eine Vielzahl schwerer und chronischer Krankheiten.Lebenslanges Rauchen verkürzt das Leben um durchschnittlich 10 Jahre, imEinzelfall über 20 Jahre.Tabakrauch ist ein komplexes Giftgemischaus über 4800 Substanzen, dieüberwiegend erst beim Verbrennen desTabaks entstehen 10,41,122 . Mindestens 250dieser Substanzen sind giftig oder krebserzeugend(kanzerogen) 272,276 . Rauchenschädigt nahezu jedes Organ des Körpers275 . Zwar treten die meisten durchdas Rauchen verursachten Gesundheitsschädenerst Jahre nach dem Rauchbeginnauf, jedoch auch schon jungeRaucher leiden an unmittelbaren, akutenGesundheitsschädigungen. Zudem führtRauchen häufig schnell in eineTabakabhängigkeit.2.1 Gesundheitsschäden inder JugendRauchen schädigt schon bei jungenMenschen die Atemwege. Denn imTabakrauch befinden sich zahlreicheSubstanzen, die Entzündungsreaktionenverursachen, das Gewebe schädigen unddie Produktion von BronchialschleimGesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch Rauchen 17

verstärken 69,210 . Tabakrauch schädigtaußerdem den Selbstreinigungsmechanismusder Atemwege: Er lähmt dieFlimmerhärchen der Bronchialschleimhaut,die zusammen mit dem SchleimFremdstoffe aus den Atemwegen abtransportierensollen, er verändert dieZusammensetzung des Bronchialschleimsund führt zu einem Schleimstau. Zudemvergrößert er die Muskulatur der kleinen,engen Atemwege tief in der Lunge, zerstörtdie Lungenbläschen und beeinträchtigtdas Immunsystem 108 .Diese Prozesse führen dazu, dass schonjunge Raucher häufiger als Nichtraucherunter Atemwegsbeschwerden wie Hustenanfällen,Atemlosigkeit, pfeifendemAtem und Schleimproduktion leiden267,271 , wobei die Symptome mit derMenge der täglich gerauchten Zigarettenan Häufigkeit zunehmen 267 . Darüber hinausverzögert Rauchen das Lungenwachstumund verringert die Leistungsfähigkeitder Lunge 271,275 .Es gibt Hinweise darauf, dass Rauchenbei Jugendlichen die Wahrscheinlichkeitfür das Auftreten von Asthma erhöht 7,86 ,wobei diese Risikoerhöhung mit derDauer und der Intensität des Rauchensansteigt 86 . Raucher mit Asthma habensignifikant schlechtere Werte der verschiedenenAsthma-Symptome als Nichtrauchermit Asthma und haben größereSchwierigkeiten bei der Behandlung derKrankheit 52 .Rauchende Jugendliche bleiben häufigin ihrer körperlichen Leistungsfähigkeithinter nichtrauchenden Gleichaltrigenzurück 271 . Dies nehmen die Jugendlichenauch selbst wahr: Rauchende Jugendlichebewerten ihren Gesundheitszustandschlechter als nichtrauchendeJugendliche 127 .Bei jungen Rauchern ist zudem die Mundgesundheitschlechter als bei Nichtrauchern.So fördert Rauchen schon injungen Jahren die Entstehung einerschweren entzündlichen Erkrankung desZahnhalteapparates (Parodontitis) 153,158,165,213 . Jugendliche, die Tabak in irgendeinerForm (Rauchtabak, Kau- oderLutschtabak) konsumieren, weisen häufigerEntzündungen in der Mundhöhle aufals Jugendliche, die keinen Tabak konsumieren133,264 . Dies ist insbesondere beimGebrauch von Lutschtabak zu beobachten;das Rauchen von Zigaretten scheintbei diesem Krankheitsbild hingegenkaum eine Rolle zu spielen.Stark rauchende Mädchen und Frauen,die die Pille nehmen, haben ein erhöhtesRisiko für Thrombosen 152, 192,216 . Zudemkann Rauchen die Länge des Menstruationszyklusbeeinträchtigen 114,294 undschon junge Mädchen leiden vermehrtunter Menstruationbeschwerden 51 .Das Rauchen von Wasserpfeifen schadetder Gesundheit genauso wie das Rauchenvon Zigaretten. Zudem werdenWasserpfeifen häufig von mehreren Personengleichzeitig benutzt; mit den amMundstück anhaftenden Speichelrestenkönnen Krankheitskeime übertragenwerden und dadurch Lippenbläschen(Herpes), Gelbsucht (Hepatitis) oder dieLungenkrankheit Tuberkulose entstehen.Abbildung 15 gibt einen Überblick überdie Gesundheitsschäden, die das Rauchenim Jugendalter sowie im späterenLeben hervorrufen kann.18 Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch Rauchen

Durch das Rauchen bedingte akute und chronische Gesundheitsschäden bei Jugendlichenakute GesundheitsschädenTabakabhängigkeitAtemwegsbeschwerdenHustenanfälleAtemlosigkeitpfeifender AtemSchleimproduktionerhöhtes Risiko für Asthmaschlechtere Asthmakontrolleverzögertes Lungenwachstumverringerte LungenfunktionSchlechtere allgemeinekörperliche LeistungsfähigkeitMundgesundheitParodontitisMundgeruchJungenImpotenzTabakabhängigkeitchronische GesundheitsschädenHerz-KreislauferkrankungenArterioskleroseKoronare Herzerkrankungen (Herzinfarkt)Zerebrovaskuläre Erkrankungen (Schlaganfall)BauchaortenaneurysmaAugenGrauer StarZähneParodontitisAtemwegserkrankungenChronisch obstruktive LungenerkrankungenLungenentzündungBronchitisAsthmaKrebsLungenkrebsMundhöhlenkrebsKehlkopfkrebsSpeiseröhrenkrebsMagenkrebsBauchspeicheldrüsenkrebsHarnblasenkrebsNierenkrebsLeukämieStoffwechselerkrankungenDiabetesMädchenUnfruchtbarkeitSchwangerschaftskomplikationenGebärmutterhalskrebsOsteoporose (nach der Menopause)bei Einnahme oraler Kontrazeptiva:erhöhtes Risiko für Thrombosenvermehrte MenstruationsbeschwerdenAbbildung 15:Durch Rauchen bedingteakute und chronischeGesundheitsschäden beiJugendlichen. Quellen:Annesi-Maesano et al.2004 7 , Charlton/While1996 51 , Chaudhuri et al.2008 52 , Genuneit et al.2006 86 , Hornsby et al.1998 114 , International Agencyfor Research on Cancer2004 122 , Leone 2007 152 ,Levin et al. 2006 153 ,Linden/Mullaly 1994 158 ,Machuca et al. 2000 165 ,Pomp et al. 2008 192 , Rosa etal. 2008 213 , Roy 1999 216 ,Urrutia et al. 2005 267 , USDepartment of Health andHuman Services 1994 271 ,US Department of Healthand Human Services2004 275 , Windham et al.1999 294 . Bearbeitung:Deutsches Krebsforschungszentrum,StabsstelleKrebsprävention, 2008.2.2 Schnelle Entstehung einerTabakabhängigkeit undschwieriger AusstiegRauchen macht abhängigTabak enthält die pharmakologisch hochwirksameSubstanz Nikotin. In einerZigarette sind bis zu 13 mg Nikotin 55 enthalten,wovon beim Rauchen rund einbis zwei Milligramm pro Zigarette aufgenommenwerden 53,66 . Beim Rauchen voncirca 20 Zigaretten pro Tag nimmt einRaucher insgesamt rund 20 bis 40 mgNikotin auf 53 . Auch wenn in der Kindheitund Jugend vor allem die sozialenRahmenbedingungen für den Beginndes Tabakkonsums verantwortlich sind,so ist doch das Nikotin der entscheidendeGrund für das Weiterrauchen.Nikotin wird beim Rauchen wegen dergroßen Oberfläche der Lunge – ausgebreitetwürde sie mit rund 140 Quadratmeterndie Fläche eines Tennisplatzesabdecken 224 – und wegen der dünnenWand der Lungenbläschen und desschnellen Blutflusses in der Lunge 107sehr schnell ins Blut aufgenommen. Nikotinkann im Gegensatz zu vielen anderenSubstanzen die Blut-Hirn-Schrankeüberwinden und erreicht innerhalb vonwenigen Sekunden das Gehirn – undzwar schneller als bei einer Injektionüber die Vene.Nikotin bindet an Nikotinrezeptoren(nikotinerge Acetylcholinrezeptoren) imKörper, im Gehirn und auf Nervenknotenin dem Teil des Nervensystems, derunbewusste Prozesse wie beispielsweiseden Herzschlag oder die Verdauungreguliert. Nikotin wirkt auch auf dieNebennieren, die die StresshormoneAdrenalin und Noradrenalin produzieren,sowie auf die Verbindungsstellenzwischen Nerv und Muskel. Die Wirkungdes Nikotins hängt dabei zum einen vonder Dosis ab, zum anderen aber auchvon der individuellen Konstitution desRauchers. So erhöhen geringe Mengenvon Nikotin – wie sie beim Rauchen entstehen– den Blutdruck und die Herz-Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch Rauchen 19

schlagfrequenz 19,93 , sehr hohe Dosenhingegen senken den Blutdruck ab undverlangsamen den Herzschlag 19 . Sehrgroße Mengen Nikotin (circa 1 mg/kgKörpergewicht) sind für eine Person, dienicht an Nikotin gewöhnt ist, giftig: Rund50 mg Nikotin, das entspricht rund vierbis fünf Zigaretten, sind beim Verschluckentödlich 162 . Bei Kindern kannbereits eine einzige verschluckte Zigarettezum Tod führen.Das beim Rauchen aufgenommeneNikotin beeinflusst zahlreiche Prozesseim Körper 108,206 , wie aus Abbildung 16deutlich wird.Steigerung der Dopaminübertragung in bestimmten HirnbereichenIn Abhängigkeit von der Ausgangslage: kortikale Stimulationoder Beeinflussung des limbischen SystemsWohlgefühlWachheit oderEntspannungZwanghaftesPhysischeundpsychischeAbhängigkeitAktivierung des ParasympathikusDurchfallVerlangen Stress KonditionierungAktivierung des SympathikusErhöhte Herzfrequenz,erhöhtes SchlagvolumenNikotinSteigerung der AdrenalinausschüttungFettabbau, GlykogenabbauVerengung der BlutgefäßeGewichtsverlustBlutdruckanstiegerhöhte HerzfrequenzAbbildung 16:Pharmakologische Wirkungvon Nikotin. Quellen: Reichl1997 206 , Haustein 2001 108 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrumHeidelberg, StabsstelleKrebsprävention, 2008.Freisetzung von AdiuretinErregung des BrechzentrumsErregung von Druck-, Schmerz- und TemperaturrezeptorenFörderung der BlutgerinnungHemmung der UrinproduktionErhöhte HerzfrequenzErbrechenErhöhteSchmerzempfindlichkeitErhöhte ThromboseneigungErhöhte AtemfrequenzDurch seine Wirkung im Gehirn machtNikotin innerhalb kurzer Zeit abhängig.Die Nikotinabhängigkeit entsteht durchdas Zusammenspiel mehrerer Faktorenund beinhaltet eine physische (körperliche)und eine psychische Komponente.Entscheidend für die physische Abhängigkeitist die Wirkung des Nikotins imGehirn: Es stimuliert das Belohnungszentrumdes Gehirns über die Freisetzungverschiedener Neurotransmitter13,82,108,149,150 und führt damit zu einemzwingenden Verlangen nach Nikotin82 (physische Abhängigkeit). Weitere,beispielsweise angstlösende oder antidepressiveEigenschaften des Nikotinsmotivieren den Raucher zu einem zielgerichtetenund anhaltenden Gebrauchder Zigarette. Gleichzeitig stimuliert dasNikotin einen Bereich in der vorderenHirnrinde, der an Lernvorgängen beteiligtist. Dadurch wird das Rauchen mitbestimmten Situationen, Handlungenund Empfindungen beim Rauchen inVerbindung gebracht 21,82 , so dass eineKonditionierung entsteht. Dazu gehörenbeispielsweise die Zigarette zum Kaffeeam Morgen, die Zigarette nach demEssen oder mit Freunden, das Entnehmenund Halten der Zigarette, die Handbewegungzum Mund und der Geruchund Geschmack beim Rauchen. DieserKonditionierungsprozess macht denAusstieg so schwer, weil allein bestimmteSituationen schon das Verlangen nacheiner Zigarette hervorrufen können 21,82(psychische Abhängigkeit).20 Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch Rauchen

Die Nikotinabhängigkeit wird zudem vonweiteren Faktoren beeinflusst. Dazu gehörenLeistungs- und Stimmungsveränderungen,Gewichtsveränderungen, Entzugssymptomeund Selbstmedikation.Auch pharmakologische Faktoren wieder Nikotinstoffwechsel sowie Vulnerabilitätsfaktorenwie Alter, Geschlecht,genetische Faktoren, psychiatrischeErkrankungen und der Gebrauch andererSuchtmittel beeinflussen die Nikotinabhängigkeit20 (Abb. 17).Abbildung 17:Biologie der Nikotinabhängigkeit.Quelle:Benowitz 1999 20 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrumHeidelberg, StabsstelleKrebsprävention, 2008.Unheilvolle ZusatzstoffeDie Tabakindustrie verstärkt die suchterzeugendeWirkung des Rauchens gezieltdurch Zusatzstoffe in der Zigarette (sieheauch Kap. 3): So erleichtert Menthol, dasin fast allen Zigaretten enthalten ist, dasInhalieren des Rauchs 194,274 . Es reduziertdas Kratzen des Tabakrauchs im Halsund ermöglicht eine tiefere Inhalation.Eine Vielzahl aromatisierender Substanzen,beispielsweise Kakao und Zucker,sollen den herben Tabakgeschmacküberdecken. Dadurch wird insbesonderejugendlichen Zigarettenrauchern der Einstiegin den Tabakkonsum erleichtert 59 .Zusatzstoffe wie Ammoniak, Harnstoffoder Soda verändern darüber hinausden pH-Wert der Zigarette dergestalt,dass das Nikotin besser verfügbar undim Atemtrakt schneller resorbierbarist 110 . Durch diese Manipulationen wurdedie Zigarette zu einer sehr effektivenVorrichtung, um das abhängig machendeNikotin zu verabreichen.Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch Rauchen 21

Frühe Abhängigkeit bei JugendlichenErste Symptome einer Abhängigkeit, insbesondereeine verminderte Kontrolleüber das Rauchen, können bei jugendlichenRauchern innerhalb wenigerWochen und Monate und schon bei gelegentlichemKonsum auftreten 65,129 –letztlich ist es die Abhängigkeit, die inden täglichen Tabakkonsum führt 87 .Förderlich für die schnelle Entwicklungeiner Abhängigkeit sind dabei folgendeFaktoren: In erster Linie ein angenehmesGefühl beim Rauchen der ersten Zigaretten,aber auch die Menge der gerauchtenZigaretten, die Rauchhäufigkeit,ein sehr junges Alter beim Rauchender ersten Zigarette, elterliches Rauchen,psychiatrische Störungen (v.a. Depression,Angst- und Persönlichkeitsstörungen)sowie der Gebrauch andererDrogen (v.a. Marihuana) 129 .Zudem wird in der Jugend der Grundsteinfür das Rauchverhalten im Erwachsenenaltergelegt: Wer als Jugendlichernicht raucht, bleibt mit hoher Wahrscheinlichkeitauch weiterhin Nichtraucher123,124,271 . Umgekehrt rauchendiejenigen mit hoher Wahrscheinlichkeitauch als Erwachsene, die bereits alsJugendliche anfangen zu rauchen, wobeider Konsum im Erwachsenenalter umsohöher ist, je früher mit dem Rauchenbegonnen wurde 271 . Dies ist vor allemdeswegen von Bedeutung, weil Rauchermit hohem Konsum ein besondershohes Risiko für Folgeerkrankungen undeine besonders niedrige Rauchstoppquotehaben 271 .Schwieriger AusstiegEin Rauchstopp ist ein schwierigesUnterfangen – für Jugendliche wie fürErwachsene. Schon die meisten Jugendlichen– selbst solche, die nur wenigoder noch nicht lange rauchen – versuchen,mit dem Rauchen aufzuhören 14 . Soziehen nach internationalen Studien biszu über 80 Prozent der jugendlichenRaucher einen Aufhörversuch in Erwägung301 und mindestens zwei Drittelwollen mit dem Rauchen aufhören 283 .In Deutschland dachten im Jahr 200559 Prozent der rauchenden Jugendlichenim Alter von 12 bis 19 Jahren darübernach, mit dem Rauchen aufzuhören; beiden 12- bis 15-jährigen Rauchern warenes sogar 69 Prozent 38 . Als häufigsteGründe für den Wunsch nach einemRauchstopp werden Gesundheit, körperlicheFitness und in zunehmendemMaße die Kosten genannt 38 . Mehr als dieHälfte der jugendlichen Raucher 14,91,301startet auch tatsächlich einen Aufhörversuch,wobei Gelegenheitsraucher seltenerals regelmäßige Raucher denAusstieg versuchen – bei regelmäßigenRauchern sind es bis zu 80 Prozent 91 .Allerdings unterschätzen Jugendliche imAllgemeinen die Schwierigkeiten, endgültigmit dem Rauchen aufzuhören:Rund die Hälfte der jugendlichenRaucher geht davon aus, dass ihnen einRauchstopp gelingen könnte 38 . Doch dieErfolgsrate ist gering. Tatsächlich schafftnur ein kleiner Teil der jugendlichen Raucherden Ausstieg und die Rückfallquoteist hoch: Lediglich rund vier Prozent derrauchenden Jugendlichen werden jedesJahr rauchfrei 301 , in Deutschland warenim Jahr 2005 nur 1,5 bis 3 Prozent (jenach Dauer der Rauchfreiheit zum Zeitpunktder Befragung) der 12- bis 19-JährigenExraucher 38 .Der Ausstieg aus dem Rauchen ist eindynamischer Prozess, der von vielenFaktoren beeinflusst wird. Bislang liegennur wenige Studien zu erfolgreichenRauchstopp-Programmen für Jugendlichevor.2.3 Gesundheitsschäden imspäteren LebenLangfristig schädigt das Rauchen, wiebereits erwähnt, nahezu jedes Organ desKörpers 275 , wobei die Atemwege unddas Herz-Kreislaufsystem am stärkstenbetroffen sind. So verursacht das Rauchenbis zu 90 Prozent aller Lungenkrebsfälleund ist die bedeutendsteUrsache für die Entwicklung chronischobstruktiver Lungenerkrankungen 269,278 .Raucher leiden häufiger als Nichtraucheran Bronchitis, Lungenentzündung,Tuberkulose und bei ihnen verlaufenAsthma und Atemwegserkrankungenschwerer als bei Nichtrauchern 204 .22 Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch Rauchen

Daneben haben Raucher ein mehr alsdoppelt so hohes Risiko wie Nichtraucher,an einer Herz-Kreislauferkrankungzu leiden 56,270 . Außerdem habenRaucher ein doppelt so hohes Risiko fürSchlaganfälle wie Nichtraucher 25,97,229 .Raucher haben zudem ein höheresRisiko als Nichtraucher für folgendeKrebsarten: Krebs im Mund-, Nasen- undRachenraum, Kehlkopfkrebs, Krebs derLeber, Bauchspeicheldrüse, Niere undHarnblase sowie Gebärmutterhalskrebsund bestimmte Formen der Leukämie17,18,28,70,122,125,176 . Dabei ist dasRisiko, an Krebs zu erkranken, umsohöher, je mehr Zigaretten ein Rauchertäglich konsumiert, je früher er mit demRauchen begonnen hat und je länger erraucht. Das Krebsrisiko ist außerdemumso höher, je tiefer der Raucher inhaliertund je „stärker“, also je reicher anGiften und Kanzerogenen, die Zigarettensind.Raucher haben zusätzlich, unabhängigvon der Anzahl der gerauchten Zigaretten,ein doppelt so hohes Risiko, aneinem Typ 2 Diabetes zu erkranken, wieNichtraucher 258 . Besonders betroffensind männliche Raucher ab dem vierzigstenLebensjahr 24,219 , für Frauen hingegenist der Zusammenhang zwischenRauchen und Diabetes weniger eindeutig.Weiterhin lässt Rauchen die Haut vorzeitigaltern 134 und Heilungsprozesse verlaufenbei Rauchern schlechter, weil verschiedeneRauchbestandteile die Durchblutungder Gewebe verringern 94,173 .Raucher haben daher ein deutlich höheresRisiko als Nichtraucher, nach Operationenunter Wundheilungsstörungen zuleiden 94 . Auch Transplantate wachsenbei ihnen schlechter an als bei Nichtrauchern90 . Darüber hinaus habenRaucher ein erhöhtes Risiko für verschiedeneHautkrankheiten. Dazu gehören dieAkne inversa 135 , die Schuppenflechte(Psoriasis) 175 und das palmoplantareEkzem (Pustulosis palmoplantaris) 180 , beidem an Händen und Füßen Pusteln entstehen,die später abschuppen.Raucher haben gegenüber Nichtrauchernein etwa fünf- bis sechsfach höheresRisiko für schwere entzündlicheErkrankungen des Zahnhalteapparates(Parodontitis). Dabei ist das Erkrankungsrisikoumso höher, je mehr und jelänger geraucht wird: Starke Raucher,die über 20 Jahre lang mehr als 20 Zigarettenpro Tag rauchen, haben sogar ein20-fach höheres Erkrankungsrisiko 22,117 .Die Erkrankung verläuft außerdem umsoschwerer, je mehr und je länger derPatient bereits raucht 22,95 . Zudem ist derBehandlungserfolg einer zahnärztlichenParodontitistherapie bei Rauchern imVergleich zu Nichtrauchern deutlichschlechter 2,23,26,109,116,182,195,196 , so dassdie meisten Behandlungsmisserfolge beiRauchern auftreten 164,168 .Bei Menschen ab 50 Jahren verringertRauchen die Knochenmasse 118 und erhöhtso das Risiko für Osteoporose: Jemehr geraucht wird, umso poröser wirddas Knochengewebe 282 – vor allem beiMännern 11 und bei Frauen nach denWechseljahren 166,275 .In Abhängigkeit von der Anzahl der gerauchtenZigaretten haben Raucher auchein erhöhtes Risiko für Grauen Star 275 .Rauchen macht Männer impotent 130,174und reduziert die Fertilität von Frauen 275 .2.4 Vorzeitiger TodJe früher Raucher mit dem Tabakkonsumbeginnen, desto größer sindnicht nur die Risiken für Gesundheitsschädenund eine Suchtentwicklung,sondern auch für einen vorzeitigen Tod:Den Grundstein für einen frühen Todlegen Raucher in der Jugend, wenn siemit dem Rauchen anfangen.Rauchen verkürzt das Leben um durchschnittlich10 Jahre 185 . Mehr als dieHälfte aller regelmäßigen Raucher stirbtvorzeitig an den Folgen ihres Tabakkonsums68 . Die Hälfte dieser tabakbedingtenTodesfälle ereignet sich bereitsim mittleren Lebensalter zwischen 35und 69 Jahren 185 . Einer Studie zufolgeerreichen nur 58 Prozent der Raucherdas siebzigste Lebensjahr und sogar nur26 Prozent das achtzigste Lebensjahr,demgegenüber werden 81 Prozent derNichtraucher 70 Jahre und 59 Prozent 80Jahre alt 67 (Abb. 18).Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch Rauchen 23

Abbildung 18:Überlebensraten von Rauchernund Nichtrauchern.Quelle: Doll et al. 2004 67 ,Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Im zwanzigsten Jahrhundert starbenweltweit rund 100 Millionen Menschenan den Folgen des Rauchens und jährlichkommen über fünf Millionen neueTabakopfer hinzu 298 . Allein in der Bundesrepublikversterben jedes Jahr schätzungsweise110 000 bis 140 000 Menschenan den Folgen tabakbedingterKrankheiten 126,186,290 .24 Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch Rauchen

3 Das Produkt Zigaretteund der KindermarktKernaussagenIm Tabakanbau werden Düngemittel und in der Zigarettenproduktion Zusatzstoffeverwendet, um das Abhängigkeitspotenzial von Zigaretten zu steigern.Zigarettenhersteller fügen den Zigaretten Zusatzstoffe bei, um geschmacklicheEffekte zu erzielen, die das Rauchen für Kinder und Jugendliche attraktivermachen.Die von der Tabakindustrie gezielt eingesetzten Produktveränderungen habenden Zigarettenmarkt inzwischen zu einem Kindermarkt gemacht: DieZigaretten sind so gestaltet, dass sie Kindern und Jugendlichen den Einstiegerleichtern und sie schnell abhängig machen.Der Kindermarkt umfasst in Deutschland geschätzte 1,3 Millionen Kinder undJugendliche, die täglich oder gelegentlich Zigaretten konsumieren.3.1 Das Produkt ZigaretteSeit US-Gerichte im Jahr 1998 erstmalseine Veröffentlichung ehemals strengvertraulicher, interner Tabakindustriedokumenteerzwangen, konnten vielfältigeStrategien der Tabakkonzerne zurFörderung eines frühen Zigarettenkonsumsvon Kindern und Jugendlichen aufgedecktund der Öffentlichkeit zugänglichgemacht werden. Produktentwicklungenzur Manipulation des Abhängigkeitspotenzialsvon Zigaretten, was insbesonderefür Kinder und Jugendlicheeine erhebliche Gefährdung darstellt,nehmen einen besonderen Raum ein.Aus den Tabakindustriedokumenten wirdersichtlich, dass die Zigarette durchProduktveränderungen in den letztenJahrzehnten zu einem komplexen Produktfür eine wirksame Nikotinverabreichungmit erheblicher Suchtgefährdunggeworden ist 112,113,268 .Erhöhung des AbhängigkeitspotentialsBereits während der Anbauphase sowiein der Produktionsphase verwenden dieTabakbauern und ZigarettenherstellerDüngemittel und eine Vielzahl von Zusatzstoffen,um die physikalischen undchemischen Eigenschaften des Tabakszu verändern und das Abhängigkeitspotenzialvon Zigaretten zu erhöhen.Diese Manipulationen verändern dieZusammensetzung und Wirkung desinhalierten Tabakrauchs. Die Tabakkonzerneforschen seit mehr als einem halbenJahrhundert an Anbaumethodenund Zusatzstoffen, damit in ihren Produkteneine optimale Menge an Nikotinzur Verfügung steht – eine Menge, dieden Raucher befriedigt und gleichzeitigder Nachfrage nach vermeintlich milderenProdukten gerecht wird. Die Herstellererhöhten die Menge an verfügbaremNikotin in der Zigarette und versichertengleichzeitig den Verbrauchern,Das Produkt Zigarette und der Kindermarkt 25

dass diese Produkte tatsächlich einengesundheitlichen Vorteil oder ein geringeresAbhängigkeitspotenzial aufweisenwürden 193 .Eine der bedeutendsten Maßnahmen derTabakindustrie zur Erhöhung des Abhängigkeitspotentialsvon Zigaretten istdie pH-Wert-Manipulation hin zu höherenbasischen Werten (Alkalisierung),insbesondere durch Nitratdüngung unddurch alkalische Zusatzstoffe wie Ammoniak29,201 . Durch diese Manipulationsteigt die Bioverfügbarkeit des Nikotinsdramatisch an, da sich im Tabakrauchein größerer Anteil von freiem Nikotinbefindet, welches in der Mundhöhle undin den Atemwegen besser resorbiertwerden kann als gebundenes Nikotin.Dies führt zu einer schnelleren Resorptiondes Nikotins im Atemtrakt, einemschnelleren Anfluten des Nikotins imGehirn sowie einer gesteigerten Intensitätund Wirkdauer des Nikotins110,183,201 . Auf diese Weise wird einkonstanter oder sogar größerer Anteildes Nikotins vom Raucher aufgenommen.Die Folge: Das Suchtpotenzial vonZigaretten erhöht sich, auch wenn derGesamtnikotingehalt konstant gehaltenwird. Der Konsument, der sich von niedrigerenNikotinanteilen oder „leichteren“Zigaretten einen Gesundheitsvorteilund niedrigeres Abhängigkeitspotenzialverspricht, wird dadurch getäuscht.Besonders fatal ist dies für denjugendlichen Erstkonsumenten, bei demsich schon nach nur wenigen Zigaretteneine Abhängigkeit entwickeln kann 64 .Geschmacksveränderungen durchZusatzstoffeBei der Herstellung von Zigaretten werdenauch Substanzen eingesetzt, die denRohtabak für den Raucher genießbarermachen und die Inhalation des Rauchserleichtern sollen. Dabei werden vorallem Zusatzstoffe eingesetzt, die dieAtemwege öffnen und eine verstärkteNikotinaufnahme ermöglichen. So wirdbeispielsweise Menthol nicht nur dengekennzeichneten Mentholzigaretten zugesetzt,sondern in geringerer Dosierungfast allen Zigaretten, auch solchen, dienicht nach Menthol schmecken 78,284 . Diespezifischen Mentholwirkungen bleibenaber auch unterhalb der geschmacklichwahrnehmbaren Grenze erhalten. DasMenthol hat ein breites Wirkungsspektrum:Menthol mindert die natürlicheSchärfe des Tabakrauchs und verringertdas Schmerz- und Reizempfinden 58,71,78,83,178,208,274,284 . Es ermöglicht so einehöhere Atemfrequenz, ein erhöhtesAtemvolumen sowie eine tiefere undlänger anhaltende Inhalation und damiteine vermehrte Rauch- und Nikotinaufnahme3,84, 232,274 .Neben Menthol ist Kakao ein Zusatzstoff,der der Aromatisierung und Milderungdes herben Tabakgeschmacks dient. DieVerbesserung des Tabakgeschmacksdurch den Zusatz von Kakao ist auf einAbfangen der Aerosoltröpfchen imRauch durch die Kakaobutter zurückzuführen106 . Die im Kakao enthaltenenSubstanzen Theobromin und Koffeinerweitern die Blutgefäße und dieBronchien 31 . Dadurch erleichtern dieseSubstanzen die Inhalation des Tabakrauchsund führen zu einer verbessertenAufnahme von Nikotin. Außerdem erreichtder Zigarettenrauch die Bronchienschneller und wirkt auf einer größerenFläche im tiefen Atemtrakt.Große Mengen von Zucker sollen darüberhinaus den Naturtabak geschmacklichverbessern. Der Zucker karamellisiertzusammen mit Ammoniak und erzeugtdadurch einen weichen Geschmack. Diesführt letztlich zur Inhalation größererRauch- und damit höherer Nikotinmengenund kanzerogener Stoffe.In eine ähnliche Richtung geht die Aromatisierungder Tabake für Wasserpfeifen(Abb. 19). Bislang gibt es hierzwar noch keine Untersuchungen zu derenZusatzstoffen und ihren Wirkungen,aber die starke Aromatisierung machtden Tabak gerade für Kinder undJugendliche attraktiv 170 .Aus den internen Tabakindustriedokumentengeht hervor, dass die Tabakkonzerneihre Produkte so manipulieren,dass das Rauchen gerade für Kinder undJugendliche angenehmer und schmackhafterwird. Eine Auswahl an Zitaten ausden vormals vertraulichen Dokumentender Tabakindustrie belegt dies.26 Das Produkt Zigarette und der Kindermarkt

Abbildung 19:Wasserpfeifentabak mitFruchtaromen und aromatisierteZigaretten. Quelle:Deutsches Krebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention2008.Zitate aus Tabakindustriedokumenten„Jemand, der zum ersten Mal zur Zigarette greift und den Rauch inhaliert, hateine geringe Toleranz gegenüber Tabakrauchreizungen, weshalb der Rauch soschonend wie nur möglich sein sollte.“Quelle: RJ Reynolds 1973 199„Leute mögen milden Geschmack. Wir sollten also auch mehr jungeNichtraucher mit der Milde gewinnen. […]”Quelle: Philip Morris 1959 187„Diese Zigarette sollte kaum Reizungen hervorrufen und möglicherweise einengeschmacklichen Zusatzstoff beinhalten, um es für die, die niemals zuvorgeraucht haben, leichtert, schneller Geschmack am Rauchen zu finden.”Quelle: RJ Reynolds 1974 200Das Produkt Zigarette und der Kindermarkt 27

3.2 Der KindermarktDie von der Tabakindustrie gezielt eingesetztenProduktveränderungen habenden Zigarettenmarkt auch zu einemKindermarkt gemacht. Die Tabakkonzernehaben mit der GeschmacksgestaltungProdukte entwickelt, die den Vorliebenjunger Menschen entsprechen. Durchdie kindgerechte Milderung und Aromatisierungdes Tabakrauchs wird dasRauchen gerade für Kinder und Jugendlicheangenehmer und schmackhafter.Dadurch erhöht sich die Wahrscheinlichkeit,dass es im Rahmen des Experimentierensmit dem Rauchen nicht nurbei einem Probierkonsum bleibt. Gleichzeitigwurden die Zigaretten so gestaltet,dass eine optimale Aufnahme vonNikotin ermöglicht wird, wodurch bereitsKinder und Jugendliche nach nur wenigenZigaretten abhängig werden und inder Folge die gesundheitsschädlichenWirkungen des Rauchens erleiden.Die Berechtigung, von einem Kindermarktzu sprechen, lässt sich an derAnzahl von mehr als 1,3 MillionenKindern und Jugendlichen erkennen, diesich selbst als Raucher bezeichnen.Diese stellen einen beachtlichen Marktdar (Abb. 20).Anzahl der rauchenden Kinder und JugendlichenAlter Mädchen Jungen GesamtAbbildung 20:Abschätzung der Anzahl derrauchenden Kinder undJugendliche in Deutschlandim Jahr 2004. Quelle: BZgA2004 36 , StatistischesBundesamt 2007 252 , eigeneBerechnungen. Bearbeitung:Deutsches Krebsforschungszentrum,StabsstelleKrebsprävention, 2008.12–13 Jahre 20.507 34.768 55.27413–14 Jahre 36.703 31.617 68.32114–15 Jahre 103.185 73.308 176.49315–16 Jahre 130.578 158.976 289.55416–17 Jahre 148.459 168.101 316.56017–18 Jahre 196.780 241.425 438.204Gesamt 636.211 708.195 1.344.406Angesichts der Größe dieses Marktes istes nicht verwunderlich, dass die Tabakindustriealle Anstrengungen unternimmt,den Markt zu halten oder weiterauszubauen.28 Das Produkt Zigarette und der Kindermarkt

4 Wirtschaftliche und gesellschaftlicheRahmenbedingungenfür frühes Rauchen undAufrechterhalten des KonsumsKernaussagenIn den letzten Jahren wurden viele Maßnahmen zur Schaffung von Rahmenbedingungenumgesetzt, die das Nichtrauchen fördern. Allerdings bestehtweiterhin ein Potenzial für eine noch umfassendere und effizientere Umsetzunggesetzlicher und nichtgesetzlicher Maßnahmen.So wurden einige deutliche Tabaksteuererhöhungen vorgenommen, die maßgeblichdie Entwicklung der Preise für Tabakwaren bestimmen. Solange aberTabakfeinschnitt geringer besteuert ist als Fabrikzigaretten, steigen Kinder undJugendliche auf diese preislich günstigere Tabakware um.Zigarettenautomaten sind für Jugendliche eine der Hauptbezugsquellen fürZigaretten. Trotz des Chipkartensystems zur Altersverifizierung können Kinderund Jugendliche an Automaten anonym Zigaretten beziehen.Tabakwerbung ist einzelnen Werbeverboten zum Trotz auch für Kinder undJugendliche im Alltag noch immer dauerhaft präsent.Die indirekte Werbung für Tabakmarken sowie für das Rauchen allgemein wirdnicht kontrolliert und ist auch für Kinder und Jugendliche vielfach präsent.Eine rauchfreie Umwelt und Rauchverbote in der Öffentlichkeit fördern dasNichtrauchen.Sowohl der frühe Einstieg ins Rauchenals auch das fortgesetzte Rauchen vonKindern und Jugendlichen werden durchverschiedene wirtschaftliche und gesellschaftlicheRahmenbedingungen maßgeblichbeeinflusst.Dazu gehören diePreise von Tabakwaren, die Verfügbarkeitvon Zigaretten, die Werbung für dasProdukt und die Akzeptanz des Rauchensin der Öffentlichkeit. All diese Rahmenbedingungenkönnen durch gesetzlicheMaßnahmen beeinflusst werden.4.1 Tabakpreis undTabaksteuerDer Preis für Tabakwaren setzt sichzusammen aus dem Nettopreis, derTabaksteuer und der Mehrwertsteuer.Während sich die Tabakindustrie für denNettopreis verantwortlich zeigt, ist dersteuerliche Anteil des Preises fürTabakwaren gesetzlich bestimmt. DieTabaksteuer gilt dabei als ein effektivesInstrument zur Lenkung des Tabakkonsums273,288 .Während der Tabaksteuersatz in Deutschlandlange Zeit recht stabil war und dasPotential der Tabaksteuer als Lenkungssteuerzur Tabakprävention kaum genutztwurde, wurde die Tabaksteuer inden letzten zehn Jahren mehrfacherhöht. Die ersten SteuererhöhungenWirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen 29

von 1998 bis 2001 waren jedoch nur geringfügigerNatur: Die durchschnittlicheSteuer stieg von 1998 von umgerechnet7,57 Cent pro Zigarette auf 8,02 Cent proZigarette im Jahr 2001 an. Die in denJahren darauf folgenden Steuererhöhungenwaren jedoch deutlicher: Die durchschnittlicheTabaksteuer auf Zigarettenstieg von 2002 bis 2007 von 8,02 Centpro Zigarette auf 13,93 Cent pro Zigarettean, also um fast 75 Prozent. Ungefährgleichläufig zur durchschnittlichen Tabaksteuerfür Zigaretten ist auch der durchschnittlichePreis pro Zigarette gestiegen(Abb. 21), der Gesamtpreis pro Zigarettewird somit maßgeblich durch die Tabaksteuer(und darüber hinaus auch durchdie Umsatzsteuer) bestimmt. Dies lässtsich auch an der Höhe des Anteils ablesen,den die Tabaksteuer am Gesamtzigarettenpreisausmacht: Dieser Anteilist von etwa 61 Prozent im Jahr 1991 aufetwa 64 Prozent im Jahr 2007 sogarleicht angestiegen.Allerdings wichen insbesondere Jugendlichezu Anfang der 2000er Jahre aufgeringer besteuerte vorgefertigte Zigaretten(sogenannte Sticks) aus 37 . Nachdemder Europäische Gerichtshof denverminderten Steuersatz für Zigaretten-Sticks verbot, weil er nicht mit EU-Rechtvereinbar war, ist nun unter Jugendlichenein zunehmender Trend zumSelbstdrehen von losem Tabak zu erkennen,denn dieser ist immer noch geringerbesteuert als Fabrikzigaretten 37 .Abbildung 21:Durchschnittliche Tabaksteuerund durchschnittlicherZigarettenpreis in Centpro Zigarette von 1991 bis2007. Quelle: StatistischesBundesamt 1992–2008 236-251,253 . Bearbeitung:Deutsches Krebsforschungszentrum,StabsstelleKrebsprävention, 2008.4.2 Verfügbarkeit vonZigarettenIn Deutschland ist die Verfügbarkeit vonZigaretten so hoch wie bei kaum einemanderen Konsumprodukt: Zigaretten sindleichter erhältlich als Grundnahrungsmittel,da sie unabhängig von LadenöffnungszeitenTag und Nacht über einenges Netz von Zigarettenaußenautomatenbezogen werden können. In den Jahren2004 bis 2006 waren die wesentlichenBezugsquellen für Tabakwaren die Tankstelle,der Kiosk, der Supermarkt und derZigarettenautomat 100 . Auch Jugendlichenutzten Automaten zum Erwerb derZigaretten, da dort ohne AlterskontrolleZigaretten bezogen werden konnten 100 .Daten aus Bayern aus den 1990er Jahrenbelegen, dass Jugendliche insbesonderediese anonyme Möglichkeit des Erwerbsvon Zigaretten nutzten 16 .30 Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen

Das deutsche JugendschutzgesetzNach dem alten Jugendschutzgesetz von 1985 war Kindern und Jugendlichenunter 16 Jahren das Rauchen in der Öffentlichkeit nicht gestattet. Die Abgabevon Tabakwaren an Kinder und Jugendliche war nach diesem Gesetz hingegennicht verboten.Seit einer Novellierung des Jugendschutzgesetzes vom 23. Juli 2002 durften anKinder und Jugendliche unter 16 Jahren seit dem 1. April 2003 keine Tabakwarenmehr abgegeben werden noch war ihnen das Rauchen in der Öffentlichkeiterlaubt. Hinsichtlich des Automatenverkaufs von Zigaretten bestimmte dasGesetz, dass durch ständige Aufsicht oder durch technische Vorrichtungensicherzustellen sei, dass Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren Tabakwarennicht entnehmen können. Für diesen technischen Jugendschutz entwickelten dieAutomatenhersteller ein Chipkartensystem zur Altersverifizierung 266 , für dessenUmsetzung laut Gesetz allerdings eine Übergangsfrist bis zum 1. Januar 2007galt. Vom 1. April 2003 bis zum 31. Dezember 2006 durften also an Kinder undJugendliche unter 16 Jahren keine Tabakwaren verkauft oder abgegeben werden,an Automaten waren jedoch Zigaretten für Jugendliche weiterhin frei verfügbar.Mit dem Bundesgesetz zum Schutz vor den Gefahren des Passivrauchens vom20. Juli 2007 war auch eine Änderung des Jugendschutzgesetzes verbunden, diezum 1. September 2007 in Kraft trat: Die Altersgrenze für die Abgabe vonTabakwaren sowie für das Rauchen in der Öffentlichkeit wurde von 16 auf 18Jahre angehoben. Damit ist nun Kindern und Jugendlichen im Alter unter 18Jahren das Rauchen in der Öffentlichkeit verboten. Zudem ist die Abgabe vonTabakwaren an diese Personengruppe untersagt. Für die dadurch notwendiggewordene Umstellung des Chipkartensystems an Zigarettenautomaten wurdeallerdings eine Übergangsfrist bis zum 1. Januar 2009 beschlossen. Dadurch istnun wieder zwar die Abgabe von Tabakwaren an Personen unter 18 Jahren nichterlaubt, Jugendliche im Alter von 16 und 17 Jahren können sich aber weiterhinan Automaten Zigaretten entnehmen.Anstatt das Problem der Zigarettenautomatenals unkontrollierter Bezugsquelledurch Abschaffung der Zigarettenautomatenzu lösen, wurde ein alterscodiertesChipkartensystem eingeführt(Abb. 22). Dieses ermöglicht jedoch,dass sich Kinder und Jugendliche beispielsweisevon älteren Freunden dieChipkarte ausleihen können und soungehindert Zigaretten beziehen können.Untersuchungen zur Wirksamkeitdes Systems und zu dessen Missbrauchssicherheitliegen bislang nichtvor.Abbildung 22:Zigarettenautomat mitChipkartensystem zurAltersverifizierung. Quelle:Otto-Pfütze 2007 181 .Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen 31

In Abbildung 23 finden sich Hinweisedarauf, dass im Zeitraum von 2004 bis2006 (also vor der Einführung des Chipkartensystemsan Zigarettenautomaten)Jugendliche häufiger als Erwachseneihre Zigaretten aus Automaten bezogenhaben. Dadurch konnten die Jugendlichenim Alter von 14 und 15 Jahren dieAltersbeschränkung umgehen. Darüberhinaus sind die 14- bis 15-Jährigen auchdie Altersgruppe, die am häufigsten ihreZigaretten über Bekannte bezogen hat,sich ihre Zigaretten also möglicherweisevon älteren Bekannten hat besorgenlassen. Diese Tabakbezugsquelle könntenach der Umrüstung der Zigarettenautomatenvon Jugendlichen noch häufigerin Anspruch genommen werden. Bedenklichist außerdem, dass die unter16-jährigen Jugendlichen zwar seltenerals die anderen Altersgruppen diejenigenZugangswege nutzen, bei deneneine Alterskontrolle durch das Verkaufspersonalgeschehen sollte (Tankstelle,Kiosk, Supermarkt), dennoch aber zueinem nicht geringen Anteil von dortZigaretten beziehen. Man kann insofernvon einer Verletzung des Jugendschutzgesetzesausgehen.Deutschland ist auch eines der wenigenLänder, das den Verkauf von Zigarettenüber Automaten prinzipiell an allen auchfür Kinder und Jugendliche zugänglichenOrten erlaubt (sofern durch technischeVorrichtungen oder ständigeAufsicht sichergestellt ist, dass Kinderund Jugendliche unter 16 Jahren bzw.ab dem 1. Januar 2009 unter 18 Jahren,Tabakwaren nicht entnehmen können).In einer sogenannten „außerstaatlichenVerhaltensregel“ in Form einer Selbstbeschränkungdes BundesverbandesDeutscher Tabakwarengroßhändler undAutomatenaufsteller (BDTA) wurde allerdings1997 mit dem Bundesministeriumfür Gesundheit vereinbart, dass Zigarettenautomatenim Umfeld von Schulenund Jugendzentren abgebaut werdenmüssten 33 . Dies bedeutet konkret, dassdie an Schulgebäuden oder an Jugendzentrenoder auf deren Grundstückenaufgestellten Zigarettenautomaten entferntwerden müssen und dort ebensowie im Sichtfeld von 50 Metern vomHaupteingang von Schulen und Jugendzentrenzukünftig keine Automaten mehrangebracht werden dürfen 33 . Die Einhaltungdieser außerstaatlichen Verhaltens-Abbildung 23:Tabakbezugsquellen vonJugendlichen im Vergleichzu Erwachsenen imZeitraum 2004–2006.Mehrfachangaben warenmöglich (Fallzahlen: Altersgruppe14–15 Jahre: n=36,16–17 Jahre: n=68,18–25 Jahre: n=529,26–97 Jahre: n=2969).Quelle: UnveröffentlichteDaten aus der Studienreihedes Bundesministeriumsfür Gesundheit zu den Auswirkungender Tabaksteuererhöhungenvon 2001–2005,Hanewinkel & Isensee, 2008.Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.32 Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen

egel wird vom BDTA überwacht. Verstößegegen die Selbstbeschränkungkönnen von einem Schiedsgericht mitVertragsstrafen von bis zu 1000 DM (ca.510 €) geahndet werden 33 .Eine Untersuchung aus Köln zeigt jedoch,dass anonyme Tabakbezugsquellenin Form von Zigarettenaußenautomatenhäufig sogar in unmittelbarerNähe von Schulen vorzufinden sind 172 .Gegen die Selbstbeschränkung des BundesverbandesDeutscher Tabakwarengroßhändlerund Automatenaufstellerwurde innerhalb des Untersuchungsgebietessogar in zwei Fällen verstoßen172 .Eine in Deutschland zu beobachtendeBesonderheit ist die Platzierung vonZigarettenautomaten direkt neben Süßwarenautomaten,wie es in Abbildung 24zu sehen ist. Diese Praxis erleichtertKindern und Jugendlichen den Umstiegauf ein neues Produkt. Kinder lernen beider Nutzung des Süßigkeitenautomatensauch den Standort des Zigarettenautomatenkennen. Auch kann der amSüßigkeitenautomaten bereits erlernteUmgang mit dem Automaten späterdabei helfen, eine mögliche Hemmschwellevor der Nutzung des Zigarettenautomatenzu reduzieren. Die benachbartePlatzierung von Süßigkeiten- undZigarettenautomaten könnte außerdembei Kindern und Jugendlichen die Übertragungder als harmlos eingestuftenProdukteigenschaften der Süßigkeitenauf das Produkt Zigarette ermöglichen172 .Abbildung 24:Beispiele für die gemeinsamePlatzierung vonVerkaufsautomaten fürZigaretten und Süßigkeitenin Weimar im Jahr 2007.Quelle: Otto-Pfütze 2007 181 .4.3 Direkte TabakwerbungKinder und Jugendliche als Zielgruppevon TabakwerbungUm den Verlust von Konsumenten, diemit dem Rauchen aufhören oder versterben,zu kompensieren, ist es das Ziel vonTabakunternehmen, bestehende Konsumgruppenzu erhalten und Neukonsumentenzu rekrutieren. Ein bedeutsamesMittel hierfür ist die Tabakwerbung,deren Funktion es ist, den Verkauf einerbestimmten Marke zu steigern unddamit den Profit des Unternehmens zuerhöhen. Tabakwerbung umfasst jedeForm der kommerziellen Kommunikation,deren Hauptziel, Nebenzweck oderErgebnis es ist, ein bestimmtes Tabakproduktoder den Konsum von Tabakproduktenzu fördern 296 .Seit 1975 ist nach dem deutschenLebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetzvon 1974 34 Werbung für Tabakproduktezumindest in Fernsehen undWirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen 33

Hörfunk verboten. Außerdem ist nachdiesem Gesetz Werbung verboten, diedas Rauchen als unschädlich oder gesund,als Mittel zur Anregung körperlichenWohlbefindens oder das Inhalierenals nachahmenswert darstellt. Der Rundfunkstaatsvertragin der Fassung vom31. August 1999 143 sieht ein Verbot desSponsorings von Rundfunk- und Fernsehsendungendurch Zigarettenherstellervor. Und das Jugendschutzgesetz 35regelt, dass in Filmveranstaltungen vor18 Uhr die Werbung für Tabakwarennicht erlaubt ist. Nach Umsetzung derEU-Richtlinie 2003/33/EG 76 ist es seitdem 29. Dezember 2006 verboten, fürTabakerzeugnisse in der Presse oder ineiner anderen gedruckten Veröffentlichungzu werben. Darüber hinaus gabes Absichtserklärungen der Tabakindustrieim Rahmen von „Selbstbeschränkungsvereinbarungen“,keine Werbungmit Prominenten oder mit Models imAlter von unter 30 Jahren zu zeigen undWerbung nicht an Jugendliche zu richten32 . Diese Selbstbeschränkungen wurdenmit der Auflösung des Verbandesder Cigarettenindustrie (VdC) im Jahr2007 beendet.Noch immer erlaubt sind in Deutschlandderzeit Tabakaußenwerbung auf Plakatenund Postern, Werbung am Verkaufsort(beispielsweise als Außenwerbung beiKiosken oder im Verkaufsraum mittelsProduktaufstellern) und Kinowerbungbei Filmvorführungen nach 18 Uhr.Werbung für ein Produkt, das zwar legalverkauft wird, jedoch bei bestimmungsgemäßemGebrauch Abhängigkeit erzeugtund gesundheitsschädlich ist, stelltein ernstzunehmendes gesellschaftlichesProblem dar. Im letzten Jahrzehnt konntebelegt werden, dass Tabakkonzerneganze Werbekampagnen gezielt aufKinder und Jugendliche ausrichteten,um diese an das Rauchen heranzuführen,sie an eine Marke zu binden und siezum zukünftigen regelmäßigen Kundenzu machen 57,159 . Die ehemals vertraulichenDokumente der Tabakindustriezeigen, dass die Hersteller nach sorgfältigenAnalysen der Wünsche und Sehnsüchtevon Kindern und Jugendlichendas Zigaretten-Marketing weitgehendauf die Altersgruppen der 10- bis 20-Jährigen ausgerichtet haben. Die Tabakindustrierichtete ihr Marketing bewusstan Kinder und Jugendliche, um sie alsKonsumenten zu gewinnen.Interne, ehemals vertrauliche Tabakindustriedokumentebelegen, dass dieKonzerne die jungen Altersgruppen alsZielgruppe haben und diese auch mitihren Produkten und ihrer Werbung verdecktansprechen. Eine Auswahl vonZitaten aus den Dokumenten der Tabakindustriebelegt dies.Zitate aus Tabakindustriedokumenten„Hinweis: Obwohl diese Zigarette auf den Jugendmarkt ausgerichtet ist, darfkein Versuch (offensichtlicher Art) gemacht werden, Personen unter 21 zumRauchen zu ermutigen. Das Packungsdesign sollte darauf ausgerichtet sein,das jugendliche Auge auf sich zu lenken... nicht das immer wachsame Augeder Bundesregierung.“Quelle: Lorillard 1970 16034 Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen

„[...] Zweifellos sollte sich Philip Morris, was Marlboro betrifft, weiterhin umden Jugendmarkt bemühen [...].“Quelle: Philip Morris 1974 188„[…] Statistiken zeigen allerdings, dass große, vielleicht sogar ansteigende,Anteile in dieser Gruppe [der unter 21-Jährigen, Anm. DKFZ] jedes Jahr zuRauchern werden, trotz Verboten, ihnen gegenüber Zigarettenwerbung zubetreiben. Wenn dem so ist, dann ist zweifellos nichts unmoralisch oder unethischan den Versuchen unseres Unternehmens, diese Raucher an unsereProdukte heranzuführen. [...]“„Realistisch gesehen, wenn unser Unternehmen überleben und gedeihen soll,müssen wir auf lange Sicht unseren Anteil am Jugendmarkt bekommen. [...]Daher brauchen wir neue Marken, die darauf abzielen, besonders attraktiv fürden jugendlichen Raucher zu sein und dabei im Idealfall gleichzeitig alleRaucher anzusprechen.“Quelle: RJ Reynolds 1973 199„Der Erfolg von NEWPORT ist in den letzten paar Jahren fantastisch gewesen.Unser Profil vor Ort zeigt, dass diese Marke von Schwarzen (allen Alters)gekauft wird, von jungen Erwachsenen (für gewöhnlich im College-Alter),unsere Geschäftsbasis sind jedoch High School-Schüler.“Quelle: Lorillard 1978 161Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen 35

Wirkung von Tabakwerbung auf Kinderund JugendlicheEinige Studien legen nahe, dass Tabakwerbungein bedeutsamer Einflussfaktorfür den Rauchbeginn von Jugendlichenist 77,88,189,287 . Kinder und Jugendlichesind gegenüber Werbebotschaften fürTabakprodukte um ein Vielfaches sensiblerals Erwachsene 190 . Zudem können sieder Anziehungskraft von Werbekampagnenweniger Widerstand entgegensetzen190 . Das Rauchen in der Werbungwird nicht nur mit Alltagssituationen verknüpft,sondern es begeistert auch ganzbewusst mit einer modernen und attraktivenLebensführung. Der Fokus vonWerbebotschaften für Tabakprodukteliegt in der Vermittlung nonverbaler undoft rein visueller Informationen zumProdukt 101 , um eine gewisse Stimmungzu erzeugen. Zudem soll Tabakwerbungbeim Betrachter eine positive Assoziationmit dem Produkt auslösen. Die Tabakwerbungverwendet spezielle jugendspezifischeBotschaften, die insbesonderedieser Zielgruppe suggerieren, durchdas Rauchen etwas zu bekommen, wassie von sich aus, also ohne das Rauchen,nicht immer erreichen können. Darunterfallen insbesondere Unabhängigkeit,Freiheit, persönliche Attraktivität, Abenteuerlust,Glamour, soziale Akzeptanz,sexuelle Attraktivität, Schlankheit undIndividualität 59 (Abb. 25).Vergleicht man die Werbebotschaftenmit den Motiven fürs Rauchen, dieJugendliche nennen, so finden sich einigeBotschaften wieder: z. B. Rauchenberuhigt, mit Rauchen verschafft mansich Wohlbefinden, Rauchen schmeckt,Raucher wirken sympathischer, Rauchenist ein Gemeinschaftserlebnis. Entsprechendspricht Tabakwerbung wichtigeThemen der Jugendphase an.Die Werbestrategien („Wohlbefinden“,„Sympathie“, „Entspannung“, „Gemeinschaft“)spiegeln sich in den Motiven fürdas Rauchen der Jugendlichen wider.Bei Jungen ist abgesehen von Gruppendruckdas Zugehörigkeitsgefühl zurGleichaltrigengruppe ein typisches Motivfür ihr Rauchverhalten 221 . Für Mäd-Abbildung 25:Zigarettenwebung, von dersich Kinder und Jugendlicheangesprochen fühlenkönnten. Quelle: Fotos linksoben und links unten:Forum Rauchfrei 2006 81 ;Fotos rechts oben undrechts unten: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.36 Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen

chen stellt zwar die Gewichtskontrolle inden letzten Jahren ein immer wichtigeresMotiv für den Raucheinstieg und dasRauchen dar 85 , aber auch Entspannungund die Absicht, aufzufallen und sichvon der Masse abzuheben, sind weiteretypische Motive für den Tabakkonsumbei Mädchen 221 . Junge Frauen wurdenin den letzten Jahren seitens der Tabakindustrieauch zunehmend als Zielgruppeerkannt und durch ein sportliches,emanzipiertes, jugendliches Imagebeworben 6 .Zigarettenwerbung entfaltet eine besondereWirkung, zumal sie einzelnenWerbeverboten zum Trotz im Alltag unteranderem durch Plakatwerbung, Werbungan Bushaltestellen oder Werbung im Kinoimmer noch dauerhaft vorhanden ist 190 .Dadurch bauen vor allem Kinder undJugendliche eine starke Vertrautheit zuZigaretten auf. Vor allem bei Kindern undJugendlichen spiegelt sich die hohe alltäglichePräsenz und Bedeutung vonTabakwerbung in den Wiedererkennungsratenvon bestimmten markenbezogenenMotiven wider. Es ist offensichtlich, dassWerbekampagnen bei Kindern und Jugendlichenals Zielgruppe ankommen, dasie die Inhalte und Motive der Werbungbewusst wahrnehmen 101 .4.4 Indirekte TabakwerbungFür indirekte Werbung gibt es inDeutschland bislang deutlich wenigergesetzliche Einschränkungen als für diedirekte Werbung. Daher kann sich dieTabakindustrie bei diesen Formen vonWerbe- oder Marketingmaßnahmen vielstärker an die Zielgruppe der Kinder undJugendlichen richten, als dies bei derstärker reglementierten direkten Werbungder Fall ist. Im Folgenden werdeneinige Beispiele indirekten Marketingsfür Tabakmarken oder Zigaretten beschrieben,die sich zum Teil unmittelbar,zum Teil aber auch nur mittelbar an derZielgruppe der Kinder und Jugendlichenorientieren.Markenerweiterung und MerchandiseUnter Markenerweiterung (Brand Extension)versteht man die Verwendungeines etablierten Marken- oder Produktnamensoder von dessen Symbolen undLogos für Produkte anderer Produktkategorien.Beispiele aus der Tabakwerbungsind das Davidoff Parfüm, Davidoff Café,der Lucky Strike Trend Shop, CamelBoots/Camel Active oder die Modelinievon Marlboro Classics (Abb. 26). Beieiner Markenerweiterung wird dieBekanntheit der Marke für das neueProdukt genutzt und eine stärkereIdentifikation mit der Marke kreiert.Gleichzeitig können aber auch positiveRückwirkungen vom neuen Produkt aufdie Marke erfolgen. Durch Werbung fürdie neuen Produkte können Markenbekanntheitund Markenimage beeinflusstund es kann für die Marke geworbenwerden, auch wenn das Tabakproduktals solches nicht beworben werden darf.Bereits Kinder erkennen nämlich LogosAbbildung 26:Beispiele fürMarkenerweiterung. Quelle:DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention.Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen 37

von Zigarettenmarken wieder und könnensie dem Produkt Zigarette zuordnen73,79 . Zu dieser weit verbreitetenForm von Werbung gibt es aber bislangin Deutschland noch keine Werbeeinschränkungenoder -verbote.In eine ähnliche Richtung wirken auchder Vertrieb sowie das kostenloseVerteilen von Merchandise-Artikeln, alsozigarettenfremden Produkten, auf denendas Logo von Zigarettenmarken prangt.Zigarettenpackungen als WerbemittelAuch das Design von Zigarettenpackungenist ein Instrument indirekter Werbung.Das Design der Zigarettenpackungwird genutzt, um zum einen die Päckchenan der Verkaufsstelle gegenüberdenen anderer Hersteller hervorzuheben,und zum anderen, um das Markenimagezu kommunizieren 280 . Die Aufmachungdes Päckchens kann sogar einen Einflussdarauf haben, wie die Zigarette geschmacklichwahrgenommen wird 280 .Mittels Marktforschung stellen die Zigarettenherstellersicher, dass die Verpackungenso gestaltet sind, dass sie dierichtigen Zielgruppen ansprechen 280 .Dass dies auch funktioniert, zeigt eineStudie aus Norwegen, derzufolge fürjunge erwachsene Raucher das Packungsdesignein integraler Bestandteil derKonstruktion ihrer Identität als Raucherist. Die Zigarettenpackung wird dieserStudie zufolge als „Accessoire“ betrachtet,als Mittel zur Darstellung persönlicherIdentitätseigenschaften und Einstellungen222 .In Deutschland sind seit September 2003nach einer EU-Tabak-Richtlinie 75 Produktbezeichnungenund Namenszusätzeverboten, die den Verbraucher irreführen,indem sie eine geringere Gefährlichkeitsuggerieren: Begriffe wie „Light“,„Leicht“ oder „Mild“. Gerade bei Jugendlichenist die Gefahr besondersgroß, hierdurch getäuscht zu werden; sieglauben eher, dass „leichtere“ Zigarettenmit einer geringeren Gesundheitsgefahroder einer geringeren Gefahr derAbhängigkeit verbunden sind 137 . Allerdingswerden seit dem Verbot derNamenszusätze dieselben Farbgebungender Produkte weitergeführt: So dominierenbei den vormals „leichteren“Produkten weiterhin die hellen und weichenFarben, während die „stärkeren“Tabakprodukte vorwiegend in satten unddunkleren Farben dargestellt werden.Eine weitere Form indirekter Werbung istdie Herausgabe von Packungs-Sondereditionen,die durch die bunte und auffälligeGestaltung der Packungen amVerkaufsort den potentiellen Konsumentenganz besonders ins Auge fallen sollen.Beliebt sind Jahreszeiten- und Feiertagsmotivewie Sommer, Winter, Osternoder Weihnachten (Abb. 27).Abbildung 27:Werbung mit einer Sondereditionvon Zigarettenpackungen.Quelle: linkesBild: Deutsches Krebsforschungszentrum,StabsstelleKrebsprävention,2008; rechtes Bild: ForumRauchfrei 2006 81 .38 Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen

SponsoringDas Sponsoring von Veranstaltungenund Organisationen ist eines der wichtigstenMarketing-Instrumente der Tabakindustrie.Als Sponsoring durch dieTabakindustrie wird jede Form der privatenoder öffentlichen Geldgabe an Personen,Institutionen oder für Ereignissebezeichnet, mit dem Ziel oder derFolgewirkung, ein bestimmtes Tabakproduktoder den Konsum von Tabakproduktenzu fördern 295 . Diese Art derindirekten Werbung erfüllt zwei Funktionen:Zum einen unterstützt sie dieVerkaufsförderung, und zum anderendient sie als Öffentlichkeitsarbeit undFirmenwerbung 214 . Sponsoring kannverschiedene Zwecke erfüllen: DasUnternehmen kann seinen Namen oderseine Marken mit Ereignissen oder mitDingen in Verbindung bringen, die füreine bestimmte Zielgruppe wichtig sind,einzelne Zielgruppen können gegebenenfallsbesser als mit klassischerWerbung erreicht werden, Werbeverbotekönnen umgangen werden und dieSichtbarkeit des Unternehmens oder derMarken wird erhöht 167,214 . Im Hinblickauf die Zielgruppe Kinder und Jugendlicheist das Sponsoring durch Tabakkonzerneim Bereich Sport besondersproblematisch 277 . Insbesondere im internationalenMotorsport waren Tabakkonzerne42,48,230 in den letzten Jahren biszur Umsetzung der EU-Richtlinie überWerbung und Sponsoring zugunstenvon Tabakprodukten vom 26. Mai 2003 76stark vertreten. Doch selbst wenn beispielsweiseein sichtbares Sponsoringder Formel 1-Teams durch die Tabakindustrienicht mehr stattfindet, wirkt dielangjährige Liaison mit Tabakkonzernenbei den Zuschauern noch nach: EntsprechendeAssoziationen können sichbei den Zuschauern festsetzen und auchweiterhin wirksam bleiben 62 . Marlboroscheint diesen Effekt ausnutzen zu wollen:Marlboro ist die einzige Zigarettenmarke,die weiterhin in der Formel 1vertreten ist. Zwar wird der Marlboro-Schriftzug aufgrund des Sponsoring-Verbots bei Veranstaltungen mit grenzüberschreitenderWirkung nicht mehrdie Rennwagen oder die Teamausrüstungvon Ferrari zieren, er wird aberkonsequent durch ein rot-weißes Strichcode-Symbolersetzt. Darüber hinauswerden die Rennwagen und Teamausrüstungvon Ferrari weiterhin in Marlboro-roterFarbe zu sehen sein, die seitder Übernahme der Hauptsponsorenschaftdurch den Marlboro-ProduzentenPhilip Morris im Jahr 1997 das ursprünglicheFerrari-Rot ersetzt.Aber nicht nur im Sport gibt es Sponsoring.Auch Cafés, Bistros, Restaurants,Biergärten und andere gastronomischeBetriebe werden von Zigarettenherstellernmit Tischaufstellern, Sonnenschirmen,Aschenbechern, Gewürzstreuernund weiteren Objekten ausgestattet. Alldiese Gegenstände tragen gut sichtbarNamen oder Logos von Zigarettenmarken(Abb. 28).Es ist zu befürchten, dass Tabakkonzerneweiterhin versuchen werden, Sponsoring-Verbotezu umgehen oder ihreAktivitäten in die Bereiche verlagernwerden, die bislang von entsprechendenVerboten ausgenommen sind.Abbildung 28:Sponsoring gastronomischerBetriebe in Berlin imJahr 2006 (links) und inAugsburg im Jahr 2005(rechts). Quelle: Foto links:Forum Rauchfrei 2006 81 ;Foto rechts: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen 39

Indirekte Werbung im InternetSeit dem 29. Dezember 2006 ist mit demGesetz zur Umsetzung der EU-Tabakwerberichtlinieauch Werbung fürTabakprodukte im frei zugänglichenInternet verboten. Zuvor gab es zahlreicheInternetseiten zu einzelnen Tabakmarken,die insbesondere jüngereGenerationen zur Zielgruppe hatten,Online-Spiele und Chat-Räume anboten,über die Marke und Produkte informiertenund entweder frei oder nachAltersverifizierung für über 18-Jährigezugänglich waren 197 . Dass diese Art derindirekten Werbung für Tabakproduktegerade in jüngeren Altersgruppen starkwahrgenommen wurde, zeigen empirischeStudien aus den USA 44,115 . Seitdem 29. Dezember 2006 sind dieseWebseiten in Deutschland abgeschaltet,die Webseiten der Tabakunternehmenund deren Internet-Shops (wie derLucky Strike Trendshop) sind allerdingsweiterhin frei zugänglich.Rauchen in FilmenAuch wenn die Tabakindustrie öffentlichimmer das Gegenteil bekundete, belegendie Tabakindustriedokumente, dassTabakkonzerne in zahlreichen FällenGeld an Filmkonzerne zahlten, um ihreMarken in Filmen zu platzieren 171 . In den1950er Jahren wurde das Rauchen inFilmen häufig propagiert, und nach einerlangen Phase des Rückgangs wird dasRauchen in Filmen in der jüngsten Zeitwieder häufiger 49 . So ist heute bei einergroßen Mehrheit aktueller beliebterFilme das Rauchen weit verbreitet 50,103 .Beispielsweise wurden in den jeweils100 erfolgreichsten Kino-Hits der USAder Jahre 1996 bis 2004 20,6 Prozent derCharaktere im Film als Raucher dargestellt299 . Dabei unterscheidet sich dersoziale Hintergrund der Raucher inFilmen von dem in der Realität: Währenddas Rauchen in unteren Schichten amstärksten verbreitet ist, sind Raucher inFilmen weit häufiger Angehörige höhererSchichten 50 .Auch in Deutschland sind in einemgroßen Anteil des FernsehprogrammsRauchhandlungen oder der Umgang mitTabakprodukten zu sehen. Gemäß einerdeutschen Studie waren in einer Wocheim Herbst des Jahres 2005 in 45 Prozentder Programme der fünf größtenFernsehsender Rauchhandlungen zusehen 104 . Eine Untersuchung der Folgeneiner deutschen Krimiserie von 1985 bis2004 ergab, dass bei der Häufigkeit vonRauchhandlungen bis Mitte der 1990erJahre ein Abwärtstrend erfolgte, danachjedoch wieder ein Anstieg eintrat 105 .In empirischen Studien konnte sowohlinternational 263,287 als auch für Deutschland102,103 ein Zusammenhang bestätigtwerden zwischen der Häufigkeit, Filmegesehen zu haben, in denen gerauchtwird und dem Rauchstatus von Jugendlichen.Noch ist allerdings unklar, überwelchen Mechanismus das Beobachtenvon Rauchen in Filmen bei Jugendlichendie Wahrscheinlichkeit zu rauchenerhöht. Diskutiert wird, dass dieDarstellung des Rauchens in Filmen unddie Verknüpfung des Rauchstatus mitbestimmten Charakteren oder denSchauspielern bei den Jugendlichen dieErwartungen und Einstellungen gegenüberdem Rauchen beeinflussen 99,220,293 . Dies könnte die wahrgenommeneAttraktivität des Rauchens bei denKindern und Jugendlichen steigern unddie Wahrnehmung der Risiken des Rauchensreduzieren 293 . Die rauchendenRollenmodelle in Filmen könnten siesomit veranlassen, mit dem Rauchen zuexperimentieren 99 .Kinderzigaretten aus Schokolade oderKaugummiIn Deutschland sind Kinderzigaretten –Schokoladen- und Kaugummizigaretten– in Supermärkten, Kiosken und anderenLäden sowie über das Internet erhältlich(Abb. 29). Schokoladenzigaretten werdenvon ausländischen Firmen produziertund von verschiedenen deutschenFirmen importiert und vertrieben. FürKaugummizigaretten gibt es derzeit aucheinen deutschen Hersteller (Hitschler,Köln).Kinder werden durch zigarettenähnlicheProdukte an den Konsum von Zigarettenherangeführt, da Schokoladen- und auchKaugummizigaretten diesen sehr ähneln.Dadurch tragen sie dazu bei, dass Kinder40 Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen

Abbildung 29:In Deutschland erhältlicheKaugummizigaretten fürKinder und Jugendliche.Quelle: Deutsches Krebsforschungszentrum,StabsstelleKrebsprävention, 2008.Rauchen als normales Verhalten ansehen.Ein Zusammenhang zwischenSchokoladenzigaretten und der späterenAufnahme des Rauchens ist nachweisbar132 . 12-Jährige, die Schokoladenzigaretten„geraucht“ haben, sind unabhängigvom Rauchverhalten der Eltern mitdoppelt so hoher Wahrscheinlichkeitspäter Raucher 131 . Aufgrund der Tatsache,dass die positive Bindung vonKindern an zigarettenähnliche Süßigkeitensich später auf Zigaretten übertragenkann, sind diese bereits in einigenStaaten verboten (z.B. Kanada, Großbritannien,Irland, Finnland, Norwegenund Australien). In Deutschland gibt eshinsichtlich Schokoladen- und Kaugummizigarettenbislang noch keine gesetzlichenEinschränkungen.4.5 Soziale Akzeptanz desRauchens im Elternhaus und inder ÖffentlichkeitElterliches Rauchen ist für Kinder undderen Gesundheit in zweierlei Hinsichtgefährlich. Zum einen ist belegt, dassPassivrauchen gesundheitsschädlich ist,und zwar ganz besonders für Kinder 60,61 .Der elterliche Haushalt ist die Hauptquellefür die kindliche Tabakrauchexposition.Insbesondere Kleinkinder, die denüberwiegenden Teil des Tages in Innenräumensowie in der Nähe ihrer Elternverbringen, sind in Raucherhaushaltenhäufig dem Tabakrauch ausgesetzt.Zum anderen beginnen Kinder mit mindestenseinem rauchenden Elternteilhäufiger mit dem Rauchen als Kindernichtrauchender Eltern. Neben derVorbildfunktion der Eltern 151,223 spielenauch restriktive elterliche Erwartungenund das Aussprechen häuslicher sowieaußerhäuslicher Rauchverbote 231 eineRolle. Außerdem erhöhen rauchendeFamilienangehörige die Verfügbarkeitvon Zigaretten 85 .Während das elterliche Rauchen zuHause und die Rauchregeln im Haushaltder elterlichen Verantwortung unterliegen,wurden in den Jahren 2007 und2008 in Deutschland gesetzliche Maßnahmengetroffen, die Nichtraucher –einschließlich Kinder und Jugendlicher –im öffentlichen Raum vor dem Passivrauchenschützen. Beim Bundesnichtraucherschutzgesetzund den Landesnichtraucherschutzgesetzengeht es primärum die Schaffung einer rauchfreienUmwelt zum Schutz der Gesundheit vonNichtrauchern und insbesondere derKinder. Allerdings sind auch weiterepositive Wirkungen der Gesetze zu erwarten:beispielsweise ein Rückgang desZigarettenkonsums, eine Minderung derAkzeptanz des Rauchens in Anwesenheitvon Kindern und eine Etablierung desNichtrauchens als sozialer Norm. Da sichKinder und Jugendliche an der Welt derErwachsenen orientieren, ist durch diegesetzlichen Regelungen auch ein weitererRückgang des Rauchens bei ihnen zuerwarten. Langfristig hat dies auchWirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen 41

Einfluss auf den Einstieg ins Rauchen beiJugendlichen.Zusätzlich dient die zum 1. September2007 in Kraft getretene Anhebung derAltersgrenze von 16 Jahren auf 18 Jahrenfür den Kauf von Tabakwaren unddas Rauchen in der Öffentlichkeit demJugendschutz.Ausmaß der Tabakrauchbelastung von Kindern und JugendlichenZum Passivrauchen bei Kindern liegen nur wenige Daten vor. Die einzige Studie,die Kinder direkt nach einer Tabakrauchbelastung befragt und das Ausmaß derBelastung anhand von Biomarkern bestimmt hat, ist die KiGGS-Studie. DiesenDaten zufolge berichten in der Altersgruppe der 11- bis 17-Jährigen rund25 Prozent der nichtrauchenden Jungen und 30 Prozent der nichtrauchendenMädchen, mehrmals wöchentlich Tabakrauch ausgesetzt zu sein. In der Altersgruppeder 14- bis 17-Jährigen sind es jeweils 38 Prozent der nichtrauchendenJungen und Mädchen 139,227 . Mit dem Alter nimmt die Tabakrauchbelastung zu,da ältere Jugendliche sich auch in der Freizeit öfter in Räumen aufhalten, indenen geraucht wird, während die jüngeren Altersgruppen häufig ausschließlichzu Hause den Tabakrauch anderer einatmen müssen 138 . Darüber hinaus gibt esdeutliche soziale Unterschiede. In den unteren sozialen Schichten ist derRaucheranteil größer als in höheren Sozialschichten. Daher ist der Anteil derpassivrauchenden Jungen und Mädchen aus Elternhäusern der niedrigstenSozialstatusgruppe mehr als doppelt so hoch wie bei Jungen und Mädchen, dieaus der höchsten Statusgruppe stammen (Abb. 30). Zusätzlich haben Untersuchungendes Cotiningehalts im Urin der Kinder gezeigt, dass die Belastungdurch das Passivrauchen innerhalb der letzten 10 Jahre zugenommen hat 225 .Abbildung 30:Anteil der 14- bis 17-jährigenJungen und Mädchenin verschiedenen Sozialstatusgruppen,die mehrmalsin der Woche oder täglichTabakrauch ausgesetztsind, nach Daten des KiGGS(Erhebungszeitraum 2003bis 2006). Quelle: Lampert2008 138 . Bearbeitung:Deutsches Krebsforschungszentrum,StabsstelleKrebsprävention 2008.42 Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen

Rauchfreie SchuleDie Schule hat eine prägende Wirkungauf Kinder und Jugendliche, sie istneben dem Elternhaus eine der wichtigstenSozialisationsinstanzen. Dort erhaltenKinder und Jugendliche nicht nurihre Bildung, sondern lernen auch sozialesVerhalten in der Gemeinschaft. Darüberhinaus können vom besuchtenSchultyp spezifische Einflüsse ausgehen,da die Verbreitung des Rauchens aneiner Schule die Wahrscheinlichkeitbestimmt, mit rauchenden Mitschülernund so auch mit Zigaretten in Kontakt zukommen 5 . Wenn in Hauptschulen derAnteil der rauchenden Schüler höher istals in Gymnasien, so ist auch die Wahrscheinlichkeitvon Hauptschülern im Vergleichzu Gymnasiasten höher, von Mitschülernzum Rauchen angeregt zu werden.Diese Tatsache veranlasste fast alleBundesländer, Schulen – unter Einbeziehungdes gesamten Schulgeländes –per Gesetz rauchfrei zu machen, nur inBaden-Württemberg bestehen gesetzlichfestgelegte Ausnahmeregelungen. Sobesagt das LandesnichtraucherschutzgesetzBaden-Württemberg, dass inSchulgebäuden, auf dem Schulgeländeund bei Schulveranstaltungen das Rauchenuntersagt ist. Allerdings „kann dieGesamtlehrerkonferenz mit Zustimmungder Schulkonferenz und nach Anhörungdes Elternbeirats und der Schülermitverantwortungfür volljährige Schüler abKlasse 11 oder der entsprechendenKlassen der beruflichen Schulen sowiefür dort tätige Lehrkräfte Raucherzonenaußerhalb von Schulgebäuden imAußenbereich des Schulgeländes jeweilsfür ein Schuljahr zulassen, wenn undsoweit die Belange des Nichtraucherschutzesdadurch nicht beeinträchtigtwerden“ 147 . Damit ist Baden-Württembergdas einzige Bundesland, in demeine Ausnahmeregelung beim Nichtraucherschutzin Schulen besteht.SpielplätzeUm auch Kleinkindern einen möglichstrauchfreien öffentlichen Raum zu schaffen,ist in einigen Bundesländern einRauchverbot auch auf Spielplätzen imLandesnichtraucherschutzgesetz geregelt.So darf in Bayern und dem Saarlandauf Spielplätzen nicht geraucht werden15,146 . In Brandenburg darf auf ausgewiesenenSpielplätzen nicht gerauchtwerden 145 . Im niedersächsischen Landesnichtraucherschutzgesetzist bezüglichöffentlicher Spielplätze folgendePassage aufgeführt: „Die Verantwortungder Gemeinden für die Beschaffenheitder öffentlichen Spielplätze umfasstauch den Schutz der Benutzerinnen undBenutzer vor Passivrauchen und vor Gefahren,die von beim Rauchen entstehendenAbfällen ausgehen“ 177 .FazitNachdem Deutschland lange Zeit sehrzögerlich handelte, wenn es um denSchutz der Kinder und Jugendlichen vorden Gefahren des Rauchens und dieSchaffung von Rahmenbedingungenging, die das Nichtrauchen fördern, wurdenin den letzten Jahren eine ganzeReihe an Maßnahmen in diese Richtungumgesetzt. Allerdings besteht weiterhinein Potenzial für eine noch umfassendereund effizientere Umsetzung gesetzgeberischerund nichtgesetzlicher Maßnahmen.Wirtschaftliche und gesellschaftliche Rahmenbedingungen für frühes Rauchen 43

5 Handlungsempfehlungenfür die TabakpräventionKernaussagenNur die Kombination von Tabakpräventionsmaßnahmen, die ihre Wirksamkeitvielfach bewiesen haben, kann den Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichennachhaltig reduzieren. Eine besondere Bedeutung kommt dabei gesetzlichenMaßnahmen zu.Eine der wirksamsten Maßnahmen, um insbesondere Kinder und Jugendlichevon vornherein vom Rauchen abzuhalten, ist eine kontinuierliche Erhöhung derTabaksteuer. Am wirksamsten ist eine drastische Anhebung der Tabaksteuer,gefolgt von jährlichen Anpassungen an die Einkommensentwicklung und anden Verbraucherpreisindex.Die Steuergesetze für alle anderen Tabakerzeugnisse wie Feinschnitt oderZigarillos müssen entsprechend der Tabaksteuer für Zigaretten angepasst werden,um eine Konsumverlagerung auf billigere Alternativen zu verhindern.Der Zigarettenschmuggel untergräbt die Erfolge von Tabaksteuererhöhungen.Daher müssen Maßnahmen zur wirksamen Bekämpfung des Zigarettenschmuggelserarbeitet und umgesetzt werden.Ein umfassendes Tabakwerbeverbot unter Einbeziehung aller Variationen wiedirekte und indirekte Werbung, Marketing und Sponsoring für Tabakproduktesowie Product Placement in Filmen kann den Einstieg ins Rauchen bei Kindernund Jugendlichen verhindern.Rauchfreie Schulen und Schulgelände, rauchfreie Diskotheken und Freizeiteinrichtungensollten bundesweit eingeführt werden.Drastische bildliche Warnhinweise auf Zigarettenpackungen könnten Kinderund Jugendliche vom Kauf von Zigaretten abschrecken. Daher sollten alleTabakwaren großflächige bildliche Warnhinweise erhalten.Eine Beschränkung des Vertriebs von Tabakwaren sollte in mehreren Schrittenerfolgen: Zunächst ein Verbot der kombinierten Aufstellung von Zigarettenautomatenmit Süßigkeitenautomaten, gefolgt vom schrittweisen Abbauöffentlich zugänglicher Zigarettenautomaten.Ein konsequent durchgesetztes Abgabeverbot kostenloser und kostenpflichtigerTabakwaren aller Art an Jugendliche. Auch ein Verbot von Kinderzigarettenist notwendig.Ein sofortiges Verbot aller derjenigen Tabakzusatzstoffe ist notwendig, dieKindern und Jugendlichen das Rauchen erleichtern und das Suchtpotentialerhöhen. Darüber hinaus ist ein Verbot aller Zusatzstoffe notwendig, die durchden Verbrennungsvorgang Kanzerogene entstehen lassen oder bereits imunverbrannten Zustand Kanzerogene oder Krebsverdachtstoffe sind.Massenmediale Informationskampagnen sollten die gesundheitlichen Folgendes Rauchens und des Passivrauchens kontinuierlich mit wechselnden Themenschwerpunktenthematisieren und dabei emotionale Botschaften vermitteln.Motivationskampagnen zum Rauchstopp von Jugendlichen und Erwachsenenmit dem Angebot weiterer Hilfen zur Tabakentwöhnung sind anzustreben.Schulcurricula, die in allen Schultypen in angemessener Form Informationenzum Rauchen und Passivrauchen vermitteln, sollten obligatorisch werden.Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention 45

Um junge Menschen vor einem Leben inTabakabhängigkeit und drohenden Gesundheitsschädenzu bewahren, müssengesellschaftliche Rahmenbedingungengeschaffen werden, die sowohl einenfrühen Einstieg in die Abhängigkeit erschwerenals auch den Ausstieg fördern.Dazu stehen verschiedene Tabakpräventionsmaßnahmenzur Verfügung, dieeinen unterschiedlich hohen Wirkungsgradhaben und die nur im Rahmeneiner umfassenden Gesamtstrategie derTabakkontrolle nachhaltig wirksam seinkönnen 43,154,273,279,292 (Abb. 31).Abbildung 31:Wirkung von Tabakpräventionsmaßnahmen.EigeneDarstellung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Verantwortliche Umsetzung ErgebnisseKontinuierlicheTabaksteuererhöhungenkurzfristig mittelfristig langfristigUmfassendesTabakwerbeverbotMinisterienRauchfreieSchulenSensibilisierung vonÖffentlicheEinrichtungenKindernWenigerÖffentlicheJugendlichenEinstiegeSinkendeTransportmittelGesetzeGastronomieNichtrauchernins RauchenMorbiditätDiskothekenundFreizeiteinrichtungenMortalitätohne AusnahmenGeringereBundestagVerbot vonRauch-Zigarettenautomatenprävalenz vonBeschränkung desKindern,Jugendlichen,Vertriebs von TabakwarenErwachsenen(Lizenzierung)VermehrtAbgabeverboteerfolgreicheVerringerungan JugendlicheRauchstoppsder tabakbe-Bildliche Warnhinweisedingten sozia-Sensibilisierung vonauf Zigarettenpackungenlen Ungleich-RauchernheitBundesratInformationskampagnenKostenerstattungder TabakentwöhnungSchulische TabakpräventionsprogrammeMassenmediale TabakpräventionsprogrammeSuchttherapeutischeund ärztliche BeratungIndividuelle TherapieIm Folgenden werden diejenigen Maßnahmenvorgestellt, die das Rauchenvon Kindern und Jugendlichen verhindernkönnen, sofern sie als Maßnahmenpaketeingesetzt werden. Die in diesemKapitel angeführten Empfehlungendes Deutschen Krebsforschungszentrumsstehen im Einklang mit den Forderungendes Rahmenübereinkommensder Weltgesundheitsorganisation (WHO)zur Eindämmung des Tabakgebrauchs(FCTC, Framework Convention on TobaccoControl) 296 . Die FCTC wurde im Mai2003 von den Mitgliedsstaaten der WHOeinstimmig angenommen. Deutschlandunterzeichnete das Übereinkommen am24.10.2003 und ratifizierte es am16.12.2004. Am 16.03.2005 trat es inDeutschland in Kraft. Deutschland verpflichtetesich damit, wie alle unterzeichnendenStaaten, die Bevölkerung überdie Gefahren des Rauchens und Passivrauchenszu informieren und umfassendeMaßnahmen zur Eindämmung desTabakgebrauchs zu ergreifen.5.1 Gesetzliche MaßnahmenGesetzliche Maßnahmen wie Steuererhöhungen,wirksame Bekämpfung desZigarettenschmuggels, Tabakwerbeverbote,umfassender Schutz vor Passivrauchen,Warnhinweise sowie ein Abgabeverbotan Jugendliche können gesundheitsförderlicheUmwelt-, Arbeits- undLebensbedingungen schaffen und dazubeitragen, dass junge Menschen nichtmehr zum Rauchen verführt werdenoder ihnen das Rauchen erleichtert wird.46 Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention

Tabaksteuererhöhungen und eine wirksame Bekämpfungdes ZigarettenschmuggelsArtikel 6 der FCTCPreisbezogene und steuerliche Maßnahmen zur Verminderung der Nachfragenach Tabak(1) Die Vertragsparteien erkennen an, dass preisbezogene und steuerlicheMaßnahmen ein wirksames und wichtiges Mittel zur Verminderung des Tabakkonsumsin verschiedenen Bevölkerungsgruppen, insbesondere bei jungenMenschen, sind.Artikel 15Unerlaubter Handel mit Tabakerzeugnissen(1) Die Vertragsparteien erkennen an, dass die Unterbindung aller Formen desunerlaubten Handels mit Tabakerzeugnissen, einschließlich des Schmuggels,der unerlaubten Herstellung und der Fälschung, sowie die Erarbeitung undUmsetzung einschlägiger innerstaatlicher Rechtsvorschriften neben subregionalen,regionalen und weltweiten Übereinkünften wesentliche Elementezur Eindämmung des Tabakgebrauchs sind.Eine der effektivsten Maßnahmen, uminsbesondere Kinder und Jugendlichevon vornherein vom Rauchen abzuhalten,ist eine kontinuierliche Erhöhungder Tabaksteuer (Abb. 32) 156 . Es gilt alserwiesen, dass eine zehnprozentigePreiserhöhung für Zigaretten in Industrienationeninsgesamt zu einer durchschnittlichenVerringerung des Zigarettenkonsumsum rund vier Prozentführt 273,288 . Kinder und Jugendliche, denenmeist nur verhältnismäßig wenigGeld zur Verfügung steht, reagieren imVergleich zu Erwachsenen deutlicher aufPreiserhöhungen, da sie insgesamtpreisempfindlicher sind 45,96,265 . US-amerikanischeDaten zeigen, dass sich derZigarettenkonsum von Jugendlichenund jungen Erwachsenen bei einer zehnprozentigenPreiserhöhung um bis zu13 Prozent reduziert 47,215 .Abbildung 32:Durchschnittliche Tabaksteuerund Raucherquotevon 12- bis 17-jährigenJugendlichen von 1991 bis2007. Quelle: BZgA 2007 40und Statistisches Bundesamt1992–2007 236-251,253 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention 47

Deutschland gilt zusammen mit Großbritannien,Spanien, Portugal und Italienals ein Land mit hohem Schmuggelaufkommen.Die durch den Tabakschmuggelentstehenden Verluste gehennicht nur zu Lasten des Staatshaushalts.Vielmehr untergräbt der Schmuggelmarktauch die Erfolge von Tabaksteuererhöhungenzur Verminderungder Raucherquote. Daher ist eine wirksameBekämpfung des Schmuggels aucheine wichtige Maßnahme in der Tabakprävention.Gegenwärtig erarbeiten dieMitgliedsstaaten in den Folgeverhandlungender FCTC ein Protokoll gegenden Tabakschmuggel. Dieses Protokollwird voraussichtlich im Jahr 2009 vorliegenund dann den Mitgliedsstaatenzur Unterschrift und Ratifizierung vorgelegt.Empfehlungen:Kontinuierliche Erhöhungen der Tabaksteuer sollten als zentraler Baustein einesumfassenden Tabak-Kontrollprogramms genutzt werden.Die weiteren Erhöhungen der Tabaksteuer sollten nach folgendem Modell erfolgen:Deutliche erstmalige Erhöhung, danach kontinuierliche weitere Anhebungen;Anhebung des mengenbezogenen Steuersatzes;Jährliche Anpassung der Tabaksteuer an die Einkommensentwicklung undden Verbraucherpreisindex.Die Steuersätze für andere Tabak-Erzeugnisse wie Feinschnitt, Zigarillos, Zigarrenu.ä. sollten der Tabaksteuer für Zigaretten angepasst werden, um eine Konsumverlagerungauf billigere Alternativen zu verhindern.Der steuer- und zollfreie Versand von Tabakprodukten über das Internet und dieZustellung von Tabakprodukten per Post oder Internet an den Endverbrauchersollten verboten werden.Weitere Maßnahmen zur Verringerung des Tabakkonsums, wie die effektiveBekämpfung des Zigarettenschmuggels, sollten die Steuererhöhungen flankieren.TabakwerbeverboteArtikel 13 der FCTCTabakwerbung, Förderung des Tabakverkaufs und Tabaksponsoring(1) Die Vertragsparteien erkennen an, dass ein umfassendes Verbot der Werbung,der Verkaufsförderung und des Sponsorings den Konsum vonTabakerzeugnissen vermindern würde.[...](4) Als Mindestanforderung und in Übereinstimmung mit ihrer Verfassung oderihren verfassungsrechtlichen Grundsätzena) verbietet jede Vertragspartei alle Formen von Tabakwerbung, Förderung desTabakverkaufs und Tabaksponsoring, die mit Mitteln für ein Tabakerzeugniswerben, die falsch, irreführend, täuschend oder geeignet sind, einen falschenEindruck über dessen Eigenschaften, gesundheitliche Auswirkungen, Gefahrenoder Emissionen zu erwecken;48 Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention

) verlangt jede Vertragspartei, dass jegliche Tabakwerbung und gegebenenfallsjegliche Förderung des Tabakverkaufs und jegliches Tabaksponsoring mitgesundheitsrelevanten oder sonstigen geeigneten Warnhinweisen oderAussagen verbunden sind;c) schränkt jede Vertragspartei den Einsatz von unmittelbaren oder mittelbarenAnreizen zum Kauf von Tabakerzeugnissen durch die Öffentlichkeit ein;d) verlangt jede Vertragspartei die Bekanntgabe von Ausgaben seitens derTabakindustrie für noch nicht verbotene Werbung und Verkaufsförderungsowie noch nicht verbotenes Sponsoring gegenüber zuständigen amtlichenStellen, sofern kein umfassendes Verbot besteht. Diese Stellen können nachMaßgabe des innerstaatlichen Rechts diese Angaben der Öffentlichkeit undnach Artikel 21 der Konferenz der Vertragsparteien zur Verfügung stellen;e) erlässt jede Vertragspartei innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren einumfassendes Verbot oder, falls eine Vertragspartei aufgrund ihrer Verfassungoder ihrer verfassungsrechtlichen Grundsätze hierzu nicht in der Lage ist,schränkt diese Vertragspartei die Tabakwerbung, die Förderung desTabakverkaufs und das Tabaksponsoring in Rundfunk, Fernsehen, Printmedienund gegebenenfalls anderen Medien wie beispielsweise dem Internet innerhalbdieses Zeitraums ein undf) verbietet jede Vertragspartei das Tabaksponsoring von internationalenVeranstaltungen, Tätigkeiten und/oder deren Teilnehmern oder, falls eineVertragspartei aufgrund ihrer Verfassung oder ihrer verfassungsrechtlichenGrundsätze hierzu nicht in der Lage ist, schränkt diese Vertragspartei diesesTabaksponsoring ein.259,289 . Auch ein Verzicht lediglich aufEin umfassendes Werbeverbot kannSponsoring weiterhin erlaubt sind 218,den Tabakkonsum nachweislich verringern„jugendbezogene“ Werbung ist untaug-218,289 . Dazu muss die Werbung lich: Kinder und Jugendliche fühlen sichallerdings in allen Medien und allen nicht nur von Werbung mit jugendgerechtenFormen (also auch Sponsoring, ProductPlacement, Verteilung kostenloser Proben)Inhalten, sondern auch durch anErwachsene gerichtete Werbung angeverboteverboten sein. Begrenzte Werbesprochen,da sie in der Phase derund „Selbstbeschränkungsvereinbarungen“Identitätsbildung für Signale und Sym-der Tabakindustrie sind bole des Erwachsenseins äußerst emp-wirkungslos, weil die Hersteller ihre fänglich sind 4,119,120,191 . Ein umfassendesMarketingaktivitäten auf diejenigenTabakwerbeverbot hingegen machtMedien beziehungsweise Bereiche verlagernkönnen, in denen Werbung undTabakprodukte insbesondere für Kinderund Jugendliche weniger interessant 259 .Empfehlung:Zum Schutz der Kinder und Jugendlichen sollte schnellstmöglich ein umfassendesWerbe-, Marketing- und Sponsoringverbot für alle Tabakprodukte erlassenwerden. Dies betrifft auch die Produktplatzierung in Fernsehfilmen und anderenMedien, die von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren gesehen werden.Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention 49

Schaffung einer rauchfreien Umgebung und Schutz vor PassivrauchenArtikel 8 der FCTCSchutz vor Passivrauchen(2) Jede Vertragspartei beschließt in Bereichen bestehender innerstaatlicher Zuständigkeitnach innerstaatlichem Recht wirksame gesetzgeberische, vollziehende,administrative und/oder sonstige Maßnahmen zum Schutz vor Passivrauchenam Arbeitsplatz in geschlossenen Räumen, in öffentlichen Verkehrsmitteln, angeschlossenen öffentlichen Orten und gegebenenfalls an sonstigen öffentlichenOrten, führt solche Maßnahmen durch und setzt sich auf anderen Zuständigkeitsebenenaktiv für die Annahme und Durchführung solcher Maßnahmen ein.Eine rauchfreie Umgebung schütztKinder und Jugendliche nicht nur vordem Passivrauchen, sondern kann sieauch davon abhalten, mit dem Rauchenzu beginnen, oder sie dazu bewegen,den Zigarettenkonsum zu reduzieren 155 .Der öffentliche Raum ist dabei von großerBedeutung, auch wenn für dieseAltersgruppe ein rauchfreies Zuhausedie entscheidende Rolle spielt 281 . DerGesetzgeber kann in diese Privatsphärenur begrenzt eingreifen – jedoch kann eralle öffentlichen Räume und insbesondereFreizeiteinrichtungen, in denen sichFamilien aufhalten, ohne Ausnahme zurauchfreien Zonen erklären.Empfehlung:Es sollte eine rauchfreie Umgebung ohne Ausnahmen für öffentlicheEinrichtungen, Transportmittel, die Gastronomie, Diskotheken und Freizeiteinrichtungenbundesweit angestrebt werden.Rauchfreie SchulenIn der Schule machen Kinder und Jugendlichehäufig erste Erfahrungen mitdem Rauchen, sofern dort das Rauchenerlaubt ist. Die älteren Schüler in derRaucherecke sind attraktive Vorbilder fürviele junge Neueinsteiger.Daher ist es zu begrüßen, dass die meistenBundesländer im Zuge der jüngstverabschiedeten Landesnichtraucherschutzgesetze– oder, wie in Hessen,schon früher im Rahmen eines Schulgesetzes– die Schulen rauchfrei gemachthaben.Allein Baden-Württemberg macht nochAusnahmen und erlaubt die Einrichtungspezieller Raucherbereiche. DerartigeAusnahmen beeinträchtigen die Wirkungder Rauchverbote erheblich 136 .Rauchverbote in Schulen und auf demSchulgelände erhöhen die Wirksamkeitschulischer Tabakpräventionsmaßnahmen203 . Zudem ist die Einführung rauchfreierSchulen eine aufwands- undkostenneutrale Maßnahme, so dass sieselbst bei geringfügiger Wirksamkeitkosteneffizient ist.Empfehlung:Rauchfreie Schulen und Schulgelände sollten bundesweit ohne Ausnahmeregelungeneingeführt werden.50 Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention

WarnhinweiseArtikel 11 der FCTCVerpackung und Etikettierung von Tabakerzeugnissen(1) Jede Vertragspartei beschließt innerhalb eines Zeitraums von drei Jahren nachInkrafttreten dieses Übereinkommens für sie in Übereinstimmung mit ihreminnerstaatlichen Recht wirksame Maßnahmen und führt solche Maßnahmendurch, um sicherzustellen, dass[...]b) auf jeder Packung und Verpackung von Tabakerzeugnissen und auf jederAußenverpackung und Etikettierung dieser Erzeugnisse außerdem gesundheitsrelevanteWarnhinweise angebracht sind, die auf die schädlichen Auswirkungendes Tabakgebrauchs hinweisen und auch andere geeignete Aussagenumfassen können. Diese Warnhinweise und Aussageni) müssen von den zuständigen nationalen Behörden genehmigt sein,ii) müssen abwechselnd erscheinen,iii) müssen groß und deutlich sicht- und lesbar sein,iv) sollen 50 Prozent oder mehr der Hauptflächen abdecken, müssen jedochmindestens 30 Prozent der Hauptflächen einnehmen,v) können in Form von bildlichen Darstellungen oder Piktogrammen gestaltetsein oder solche umfassen.Vielen Rauchern und insbesondere Jugendlichensind die Konsequenzen desTabakkonsums nicht vollständig bekannt.Zudem unterschätzen Raucherihre gesundheitlichen Risiken im Allgemeinen270,285,286 .Warnhinweise auf Zigaretten- undTabakverpackungen können als einespezielle Form der Verbraucherinformationeine wichtige Funktion bei derAufklärung übernehmen 211 . Ein Rauchermit einem täglichen Konsum von einerPackung mit 20 Zigaretten wird mindestens7000- bis 8000-mal im Jahr mitWarnhinweisen konfrontiert. Insbesonderebildliche Warnhinweise kombiniertmit Text haben sich als wirkungsvollerwiesen 72,121,157 . Denn eine Botschaft inBildform ist schneller zu erfassen undleichter zu verstehen als ein Text undprägt sich besser ins Gedächtnis ein. DieWarnhinweise sollten eine emotionaleReaktion auslösen, da diese besser imGedächtnis haftet und zum Nachdenkenüber die gesundheitlichen Schädenanregt. Warnhinweise sollten 50 Prozentder Vorder- und Rückseite einer Zigarettenpackungeinnehmen und auf denoberen Teil der Packung gedruckt werden.Aussagen und Bildmotive derWarnhinweise sollten regelmäßig in kurzenZeitabständen (zwei bis drei Jahre)ausgetauscht werden 98 .Vor allem Jugendliche empfinden einerkanadischen Studie zufolge die bildlichenWarnhinweise als eine effektiveInformationsvermittlung: 95 Prozent derjugendlichen Raucher geben an, dass dieWarnhinweise sie über die Gesundheitsgefahrendes Rauchens informieren.Die Warnhinweise machen das Rauchenfür 81 Prozent der Jugendlichen (Raucherund Nichtraucher) weniger attraktiv; diesgilt insbesondere für nichtrauchendeJugendliche. Bei 55 Prozent der jugendlichenRaucher verstärken die Warnhinweiseden Wunsch, mit dem Rauchenaufzuhören, 44 Prozent der jugendlichenRaucher rauchen infolge der Warnhinweiseweniger und 46 Prozent der ju-Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention 51

gendlichen Raucher versuchen aufgrundder Warnhinweise einen Rauchstopp 74 .Abschreckende Warnhinweise könnenbereits den Kauf eines ersten Zigarettenpäckchensverhindern und so demEinstieg ins Rauchen vorbeugen 74 .Empfehlung:Warnhinweise auf Zigarettenpackungen sollten große abschreckendeBildmotive enthalten, die 50 Prozent des oberen Teils der Vorder- und Rückseiteeiner Packung bedecken. Alle Tabakwaren, nicht nur Zigarettenpackungen, solltendiese Warnhinweise erhalten.Abschaffung von ZigarettenautomatenArtikel 16 der FCTCVerkauf an und durch Minderjährige(1) Jede Vertragspartei beschließt wirksame gesetzgeberische, vollziehende,administrative oder sonstige Maßnahmen auf der geeigneten staatlichenEbene und führt solche Maßnahmen durch, um den Verkauf von Tabakerzeugnissenan Personen unter dem durch internes oder innerstaatlichesRecht festgelegten Alter oder unter einem Alter von 18 Jahren zu verhindern.Diese Maßnahmen können Folgendes umfassen:[...]d) Sicherstellung, dass Zigarettenautomaten in ihrem Hoheitsbereich für Minderjährigenicht zugänglich sind und nicht für den Verkauf von Tabakerzeugnissenan Minderjährige werben.Die Verfügbarkeit von Zigaretten überAutomaten rund um die Uhr konterkariertalle Bemühungen in der Tabakprävention.Obwohl in Deutschland ein Chipkartensystemzum Schutz von Kindern und Jugendlicheneingeführt wurde, kann dieAltersbeschränkung mit Hilfe einer Kartevon älteren Freunden umgangen werden.Da eine Beaufsichtigung von Zigarettenautomatennicht gewährleistet werdenkann, können auch Jüngere auf diesemWege Zigaretten erwerben.Ein konsequentes Verbot von Zigarettenautomatenin Außenbereichen würdeJugendlichen den Zugriff auf Zigarettenund damit auch den Einstieg ins Rauchenerschweren.Zudem befinden sich zum Teil direktneben den Zigarettenautomaten Automatenmit Süßigkeiten. Ist dies der Fall,erleben Kinder beim Entnehmen vonSüßwaren und Spielzeug den Erwerbvon Zigaretten als normales Verhalten.Empfehlungen:Verbot des Aufstellens von Süßigkeitenautomaten in direkter Nähe von Zigarettenautomaten.Abbau von Zigarettenautomaten in allen Außenbereichen.52 Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention

Altersbeschränkung beim Erwerb und VerkaufsbeschränkungenArtikel 16 der FCTCVerkauf an und durch Minderjährige(1) Jede Vertragspartei beschließt wirksame gesetzgeberische, vollziehende,administrative oder sonstige Maßnahmen auf der geeigneten staatlichenEbene und führt solche Maßnahmen durch, um den Verkauf von Tabakerzeugnissenan Personen unter dem durch internes oder innerstaatlichesRecht festgelegten Alter oder unter einem Alter von 18 Jahren zu verhindern.Diese Maßnahmen können Folgendes umfassen:a) Vorschriften, dass alle Verkäufer von Tabakerzeugnissen in ihrer Verkaufsstelleeinen klaren und deutlich sichtbaren Hinweis auf das Verbot der Abgabe vonTabakerzeugnissen an Minderjährige anbringen und im Zweifelsfall verlangen,dass jeder Käufer von Tabakerzeugnissen in geeigneter Form nachweist, dasser volljährig ist;b) Verbot des Verkaufs von Tabakerzeugnissen in einer Art und Weise, bei der siedirekt zugänglich sind, zum Beispiel in Warenregalen;c) Verbot der Herstellung und des Verkaufs von Süßigkeiten, Snacks, Spielzeugoder sonstigen Gegenständen in der Form von Tabakerzeugnissen, dieMinderjährige ansprechen.[...](2) Jede Vertragspartei verbietet die Abgabe von kostenlosen Tabakerzeugnissenan die Öffentlichkeit und insbesondere an Minderjährige oder setzt sich für einderartiges Verbot ein.Die tatsächliche Verfügbarkeit von Tabakproduktenfür Kinder und Jugendlichewird nur dann wirksam eingeschränkt,wenn ein Abgabeverbot von Tabakproduktenan Kinder und Jugendliche seitensdes Einzelhandels konsequent eingehaltenwird. Die Information des Einzelhandelsüber die Gesetzeslage reicht allein nichtaus, um die Einhaltung von Abgabeverbotenzu erhöhen. Eine Sanktion vonVerstößen und Androhung einer solchenerweisen sich als wirkungsvoller 255 .Die Wirksamkeit eines Abgabeverbotesberuht darauf, dass es als Bestandteileines umfassenden Programms derTabakkontrolle eingeführt und konsequentumgesetzt wird 46,80 . Die Durchsetzungeines Abgabeverbots wird aberselbst bei einer nur geringen Senkungdes Tabakkonsums von Kindern und Jugendlichenals eine kosteneffiziente Maßnahmeder Tabakkontrolle gewertet 63 .In Deutschland ist bisher nur die kostenfreieAbgabe von Zigaretten verboten,die kostenfreie Abgabe von anderen Tabakproduktendagegen nicht. Da Gratispackungenbeispielsweise von Feinschnittoder Zigarillos den Kindern undJugendlichen die Möglichkeit verschaffen,kostenfrei mit dem Rauchen zu experimentieren,ist ein Verbot der Abgabevon Gratisproben oder von Gutscheinenfür alle Tabakprodukte notwendig.Weil Kinder auch durch zigarettenähnlicheProdukte an den Konsum von Zigarettenherangeführt werden können,muss ein Abgabeverbot auch für Produktegelten, die Tabakwaren ähneln,beispielsweise für Schokoladen- undKaugummizigaretten.Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention 53

Empfehlungen:Konsequent durchgesetztes Abgabeverbot kostenloser und kostenpflichtigerTabakwaren aller Art an Jugendliche.Verbot des Verkaufs von Tabakprodukten in unmittelbarer Nähe von Lebensmittelnund Süßigkeiten.Verbot des Verkaufs von Kinderzigaretten.ProduktregulierungArtikel 9 der FCTCRegelung bezüglich der Inhaltsstoffe von TabakerzeugnissenDie Konferenz der Vertragsparteien schlägt in Abstimmung mit zuständigen internationalenStellen Leitlinien für die Prüfung und Messung der Inhaltsstoffe undEmissionen von Tabakerzeugnissen sowie für die Regelung bezüglich dieserInhaltstoffe vor. Jede Vertragspartei beschließt nach Genehmigung durch diezuständigen nationalen Behörden wirksame gesetzgeberische, vollziehende undadministrative oder sonstige Maßnahmen für diese Prüfung und Messung und fürdiese Regelung und führt solche Maßnahmen durch.Auch wenn bislang kein internationalesÜbereinkommen existiert, das ein Verbotgesundheitsgefährdender Zusatzstoffe inTabakwaren vorsieht, gibt es – wie ausKapitel 3 deutlich wurde – ausreichendGründe für den deutschen Gesetzgeber,ein derartiges Verbot für alle diejenigenZusatzstoffe auszusprechen, die dasRauchen erleichtern. Das heißt, einVerbot aller „Weichmacher“, Inhalationsverstärker,schmerzlindernder Stoffe undder Stoffe, die das Suchtpotential erhöhenoder im Verdacht stehen, dieses zuerhöhen sowie derjenigen, die selbstkrebserzeugend sind oder beim Abbrennendes Tabaks krebserzeugend werden.Da für eine Vielzahl von Zusatzstoffenbereits wissenschaftliche Belege für eineGesundheitsgefährdung vorliegen, ist esein Gebot der Stunde, diese zu verbieten.Empfehlungen:Sofortiges Verbot aller Tabakzusatzstoffe, die Kindern und Jugendlichen dasRauchen erleichtern, und die das Suchtpotential erhöhen oder im Verdacht stehen,dieses zu erhöhen.Außerdem ein Verbot aller Zusatzstoffe, die durch den Verbrennungsvorgang zuKanzerogenen werden oder bereits im unverbrannten Zustand Kanzerogeneoder Krebsverdachtstoffe sind.54 Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention

6.2 Nichtgesetzliche MaßnahmenArtikel 12 der FCTCAufklärung, Information, Schulung und Bewusstseinsbildung in der ÖffentlichkeitJede Vertragspartei fördert und stärkt unter Nutzung aller verfügbaren und geeignetenKommunikationsmittel die Bewusstseinsbildung in der Öffentlichkeit inFragen der Eindämmung des Tabakgebrauchs. Zu diesem Zweck beschließt jedeVertragspartei wirksame gesetzgeberische, vollziehende, administrative oder sonstigeMaßnahmen und führt solche Maßnahmen durch, um Folgendes zu fördern:a) einen breiten Zugang zu wirksamen und umfassenden Programmen zurAufklärung und Bewusstseinsbildung in der Öffentlichkeit über die Gesundheitsrisikeneinschließlich des Suchtpotenzials des Tabakkonsums und desPassivrauchens;b) die Bewusstseinsbildung in der Öffentlichkeit über die Gesundheitsrisiken vonTabakkonsum und Passivrauchen und über die Vorteile der Aufgabe desTabakkonsums und eines tabakfreien Lebens nach Artikel 14 Absatz 2;c) den öffentlichen Zugang – im Einklang mit dem innerstaatlichen Recht – zueinem vielfältigen Angebot an Informationen über die Tabakindustrie, soweitdiese für das Ziel dieses Übereinkommens relevant sind;d) wirksame und geeignete Programme zur Schulung oder Sensibilisierung undzur Bewusstseinsbildung im Bereich der Eindämmung des Tabakgebrauchs,die sich an Mitarbeiter des Gesundheitswesens, Wohlfahrtsmitarbeiter, Sozialarbeiter,Medienvertreter, Erzieher, Entscheidungsträger, Verwaltungsmitarbeiterund andere betroffene Personen richten;e) die Bewusstseinsbildung bei öffentlichen und privaten Stellen und nichtstaatlichenOrganisationen, die keine Verbindung zur Tabakindustrie haben, undderen Mitwirkung bei der Ausarbeitung und Durchführung sektorübergreifenderProgramme und Strategien zur Eindämmung des Tabakgebrauchs undf) die Bewusstseinsbildung in der Öffentlichkeit und den Zugang zu Informationenüber die nachteiligen gesundheitlichen, wirtschaftlichen und umweltrelevantenFolgen der Tabakproduktion und des Tabakkonsums.Nichtgesetzliche Maßnahmen, die imgünstigsten Fall die gesetzlichen Maßnahmenflankieren, sollen individuelle,gesundheitsgefährdende Gewohnheitenverändern und in einen gesundheitsförderndenLebensstil umwandeln.Massenmediale KampagnenMassenmediale Aufklärungskampagnenvermitteln einprägsame Botschaften, dieKinder und Jugendliche zu einem rauchfreienLeben motivieren können 202 . Siewerden über Fernsehen, Radio, Kino,Plakate, Printmedien und das Internetverbreitet. Massenmediale Kampagnenerweitern das öffentliche Bewusstseinnicht nur über die gesundheitsgefährdendenFolgen des Rauchens, sondernvermehrt auch über die Strategien, diedie Tabakindustrie nutzt, um ihreProdukte an Kinder und Jugendliche zuverkaufen 111,202 . Massenmediale Kampagnenhaben einige Vorteile gegenüberindividuellen oder für kleinere Gruppenkonzipierten Interventionsmaßnahmen:Zum einen kann über Massenmedieneine sehr große Anzahl von Menschenerreicht werden, insbesondere in Relationzum finanziellen Aufwand. Zumanderen können massenmediale Kam-Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention 55

pagnen auch Zielgruppen erreichen, diesich der gesundheitlichen Aufklärungentziehen 205 . So kann ein Wandel sowohlim Tabakkonsum als auch in denEinstellungen für eine Einführung undDurchsetzung von gesetzlichen Tabakkontrollmaßnahmengefördert werden202 .Massenmediale Kampagnen sind angesichtsdes hohen Medienkonsums jüngererAltersgruppen auch insbesonderefür die Zielgruppe der Kinder und Jugendlichenbedeutsam. Präventionskampagnenhaben das Potential, Wissen,Einstellungen und Verhalten einergroßen Bevölkerungsgruppe gleichzeitigzu beeinflussen 205 . Massenmediale Tabakpräventionstimuliert darüber hinausdie öffentliche Auseinandersetzung mitder Problematik des Tabakkonsums undkann neben Veränderungen des Rauchverhaltensauch zur Veränderung vontabakbezogenen Normen führen 54 .Es gibt einige Hinweise darauf, dassmassenmediale Interventionen bei jungenMenschen wirksam den Einstieg insRauchen verhindern können 235 . Die Erfolgsaussichtensolcher Kampagnensteigen, wenn sie sich an den Prinzipiendes sozialen Marketings orientieren,eine klar definierte Zielgruppe habenund sich die Botschaft an den Bedürfnissenund Interessen der Zielgruppe orientiert,und wenn sie hinreichend langedurchgeführt werden 148 .Internationale Studien haben gezeigt,dass eine Reduktion der Raucherquotedurch massenmediale Kampagnen imRahmen von umfassenden Tabakkontrollprogrammenwahrscheinlich ist,dass deren Effektivität dieser jedoch entscheidendvon der Dauer und Intensitätder Kampagnen abhängt 12,279 . Langfristigals Teil einer Tabakkontrollpolitik angelegteund zentral finanzierte Kampagnenzeigten in den USA die größtenErfolge, insbesondere wenn sie gezieltdie Praktiken der Tabakindustrie offengelegthaben 111,279 . Speziell in Kombinationmit Tabaksteuererhöhungenund gezielten Aufklärungsprogrammenin Schulen und Jugendeinrichtungen istdie Effektivität von massenmedialenKampagnen belegt 234,235 . Eine Finanzierungkönnte durch Präventionsabgabenauf Tabaksteuern oder durch eine Sachsteuererfolgen (vgl. Abschnitt 5.3 weiterunten).Empfehlungen:Flankierung von gesetzlichen Tabakkontrollmaßnahmen durch massenmedialeAufklärungskampagnen, die sowohl Erwachsene als auch Kinder und Jugendlicheansprechen.Durchführung von wirksamen verhaltens- und einstellungsrelevanten Kampagnen,die das Nichtrauchen fördern.56 Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention

Aus- und WeiterbildungIndividuelle Beratung durch entsprechendausgebildetes Personal kannsowohl Raucher zum Rauchstopp bewegenals auch die Erfolgschancen einesRauchstopps erhöhen 142,209,254 . Inwieweitdie bei Erwachsenen erfolgreichenStrategien der Tabakentwöhnung jedochauch bei Kindern und Jugendlicheneffektiv sind, muss noch überprüft werden92 . Neben Kampagnen müssen deshalbvor allem gezielte Aus- und Weiterbildungsprogrammefür Kernberufsgruppenwie die Gesundheits- und Sozialberufeentwickelt, evaluiert undimplementiert werden, um die Präventionund Entwöhnung bei Kindern undJugendlichen zu verbessern 141 .Empfehlung:Entwicklung und Einsatz kompetenzbasierter Curricula zur Tabakprävention undEntwöhnungsberatung in der Ausbildung und Fortbildung aller Mitarbeiter desGesundheitswesens.Zudem Angebote zur Weiterbildung von Wohlfahrtsmitarbeitern, Sozialarbeitern,Medienvertretern, Erziehern, Entscheidungsträgern, Verwaltungsmitarbeiternund anderen relevanten Berufsgruppen.Zielgruppenoriente Tabakentwöhnung und KostenerstattungArtikel 14 der FCTCMaßnahmen zur Verminderung der Nachfrage im Zusammenhang mit Tabakabhängigkeitund der Aufgabe des Tabakkonsums(1) Jede Vertragspartei erarbeitet und verbreitet geeignete, umfassende und integrierteRichtlinien auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse undbewährter Praktiken und unter Berücksichtigung nationaler Gegebenheiten undPrioritäten und ergreift wirksame Maßnahmen zur Förderung der Aufgabe desTabakkonsums und einer angemessenen Behandlung der Tabakabhängigkeit.(2) Zu diesem Zweck strebt jede Vertragspartei Folgendes an:a) die Entwicklung und Umsetzung wirksamer Programme mit dem Ziel derFörderung der Aufgabe des Tabakkonsums an Orten wie zum Beispiel inBildungs- und Gesundheitseinrichtungen, am Arbeitsplatz und in Sporteinrichtungen;b) die Einbeziehung von Diagnose und Behandlung der Tabakabhängigkeitund Beratungsdiensten zur Aufgabe des Tabakkonsums in nationaleGesundheits- und Bildungsprogramme, -pläne und -strategien unter Mitwirkungvon Mitarbeitern des Gesundheitswesens, von Wohlfahrtsmitarbeiternund Sozialarbeitern, soweit angebracht;c) die Schaffung von Programmen zur Diagnose, Beratung, Vorbeugung undBehandlung der Tabakabhängigkeit in Gesundheitseinrichtungen undRehabilitationszentren undd) die Zusammenarbeit mit anderen Vertragsparteien zur Erleichterung desZugangs zu bezahlbaren Behandlungen der Tabakabhängigkeit nach Artikel22, einschließlich pharmazeutischer Produkte. Zu diesen Produkten undderen Bestandteilen können Medikamente, Produkte zur Verabreichungvon Medikamenten und Diagnostika, soweit zutreffend, gehören.Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention 57

Das Rauchverhalten von Kindern undJugendlichen wird maßgeblich durch dasihrer nächsten Umwelt, insbesondereihrer Familie, beeinflusst. Gezielte Entwöhnungsprogrammefür Kinder undJugendliche unter Einbeziehung derfamiliären Strukturen könnten positiveEinstellungen zum Nichtrauchen bestärkenund den Tabakkonsum reduzieren.Einige Studien haben gezeigt, dassFamilieninterventionen die Raucheranteilebei Kindern und Jugendlichen reduzierenkönnen 262 . Der Erfolg dieserProgramme scheint jedoch maßgeblichvon der Aus- und Weiterbildung der beteiligtenFachkräfte abhängig zu sein 262 .Da bislang nur wenige evaluierte Programmeexistieren, sollte die Erforschungzielgruppenorienterter Entwöhnungskonzeptefür Familien, Kinder undJugendliche vorangetrieben und finanziertwerden. Um den nötigen Anreiz zurEntwöhnungsberatung zu schaffen undeine hinreichende Qualität der Tabakentwöhnunginsbesondere in der medizinischenGrundversorgung zu gewährleisten,sollten Mitarbeiter der betroffenenGesundheitsberufe nach einer umfassendenAus- und Weiterbildung auchder erbrachten Leistung entsprechendentlohnt werden. Um der sozialenUngleichheit entgegenzuwirken und dersoziökonomischen Schwäche von Kindernund Jugendlichen Rechnung zu tragen,sollten die Kosten für die Tabakentwöhnungvom Gesundheitssystemgetragen werden.Empfehlung:Entwicklung und Finanzierung zielgruppenorienterter Tabakentwöhnungskonzeptefür Familien, Kinder und Jugendliche, sowie entsprechende Entlohnungskonzeptefür erbrachte Leistungen in den Gesundheitsberufen.Schulische TabakpräventionArtikel 7 der FCTCNicht preisbezogene Maßnahmen zur Verminderung der Nachfrage nach TabakDie Vertragsparteien erkennen an, dass umfassende, nicht preisbezogene Maßnahmenein wirksames und wichtiges Mittel zur Verminderung des Tabakkonsumssind. Jede Vertragspartei beschließt wirksame gesetzgeberische, vollziehende,administrative oder sonstige Maßnahmen, die zur Erfüllung ihrer Verpflichtungennach den Artikeln 8 bis 13 erforderlich sind, führt solche Maßnahmen durch undarbeitet gegebenenfalls mit anderen Vertragsparteien unmittelbar oder überzuständige internationale Stellen mit dem Ziel ihrer Durchführung zusammen. DieKonferenz der Vertragsparteien schlägt geeignete Leitlinien für die Durchführungdieser Artikel vor.Moderne schulische Präventionsmaßnahmenkönnen – selbst wenn sie denaktuell gültigen Präventionskonzeptenentsprechen – den Einstieg Jugendlicherin den Tabakkonsum nicht verhindern.Allenfalls eine Verzögerung des Einstiegsin den Tabakkonsum um einigeMonate, maximal aber bis zum Ende derSchulzeit, konnte bislang für einigewenige Programme nachgewiesen wer-58 Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention

den 30,163,292 . Eine Vielzahl vonReviews 9,260,261,272,291 sowie die größteEinzelstudie zur Tabakprävention imschulischen Kontext 184 kommen deshalbzu dem Ergebnis, dass die Mehrheit derschulbasierten Interventionsprogrammekeine nachhaltige Wirkung auf dasRauchverhalten von Jugendlichen hat.Analog hierzu gelangen die Weltbankauf internationaler Ebene und der Sachverständigenratfür die KonzertierteAktion im Gesundheitswesen auf nationalerEbene zu dem Fazit, dass Maßnahmen,die sich auf edukative Instrumentebeschränken, zwar den Einstieg in denKonsum hinauszögern, ihn jedoch nichtvöllig verhindern können 217,289 .Zahlreiche – vor allem internationale –Erfahrungen besagen, dass bisher diejenigenverhaltensorientierten Schulprogrammedie besten Ergebnisse vorzuweisenhaben, die auf einem handlungsorientiertenKonzept der Lebenskompetenzförderungberuhen, also nicht zwingendsubstanzbezogen agieren 27,179,212 .Diese Ergebnisse sind jedoch mit Vorsichtzu betrachten, da dieses Lebenskompetenzförderungskonzeptseit 1999massiv von der Tabakindustrie in denUSA umworben und an vielen Schuleneingesetzt und finanziert wurde – obwohleine von der Industrie in Auftraggegebene Evaluation keine Reduktiondes Raucheranteils im ersten und zweitenJahr nach Einführung zeigte 169 .Philip Morris hat bereits 2001 damitgeworben, aktiv an 130 Jugendpräventionsprogrammenin über 70 Ländernbeteiligt zu sein (auch in Deutschland).Grund für diese Aktivitäten war nicht dieReduktion des Rauchens bei Kindernund Jugendlichen, sondern die Absicht,den Zugang zur Jugend zu wahren, diepolitische und gesellschaftliche Positionzu stärken und effektive Tabakkontrollmaßnahmenzu verhindern 144 . Programme,die Jugendliche dazu befähigen,soziale Einflüsse beispielsweise durchWerbung oder durch Gleichaltrige zuerkennen und ihnen zu widerstehen,können aber dennoch effektiv sein. Dazumüssen sie aber unabhängig entwickeltund finanziert, zielgruppenorientiert eingesetztund – wie beispielsweise in Kalifornienoder Massachusetts – als Teileiner umfassenden Tabakkontrollgesetzgebungeingeführt werden 111 . Wenigereffektiv sind demgegenüber Interventionen,die auf eine bloße Informationsvermittlungbezüglich der Konsequenzendes Rauchens abzielen 30,257 . Danebensind auch die Rahmenbedingungenwichtig: So wirken schulische Tabakpräventionsprogrammebesser, wenn dieSchule rauchfrei ist 203 .Grundsätzlich entscheidend für denErfolg schulischer Präventionsprogrammescheint zudem zu sein, dass die einzelnenMaßnahmen nicht nur in bestimmtenKlassenstufen, sondern überdie gesamte Schulzeit hinweg angebotenwerden 212,273 . Als vorteilhaft für dieAkzeptanz einer Maßnahme haben sichzudem Programme erwiesen, dieLehrerfortbildungen zur Durchführungund Vermittlung von Tabakpräventionsprogrammenanbieten oder Schüler(nichtrauchende „peer-leader“) in derTabakprävention ausbilden 163,256 .Empfehlung:Ein unabhängig von den Einflüssen der Tabakindustrie entwickeltes und finanziertesCurriculum zum Tabakproblem sollte in der Aus- und Fortbildung vonLehrern aller Schultypen fest etabliert werden und Teil eines umfassendenTabakkontrollprogramms sein. Sogenannte Curricula zur Tabakprävention solltenals alters- und entwicklungsspezifische Bestandteile in allen Klassenstufenverankert werden.Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention 59

5.3 Finanzierung der TabakpräventionArtikel 26 der FCTCFinanzielle Mittel(1) Die Vertragsparteien erkennen die wichtige Rolle an, die den finanziellenMitteln bei der Verwirklichung des Ziels dieses Übereinkommens zukommt.(2) Jede Vertragspartei stellt finanzielle Unterstützung im Hinblick auf ihre innerstaatlichenTätigkeiten, die zur Verwirklichung des Ziels des Übereinkommensdurchgeführt werden sollen, im Einklang mit ihren innerstaatlichen Plänen,Prioritäten und Programmen bereit.Ein umfassendes Tabakpräventionsprogrammkostet Geld. Da kaum zu erwartenist, dass Gelder innerhalb desStaatshaushaltes zugunsten der Tabakpräventionumgeschichtet werden, müssenneue Finanzquellen erschlossenwerden. Der WirtschaftswissenschaftlerProf. Michael Adams von der UniversitätHamburg machte den Vorschlag, eineSonderabgabe auf alle Zigaretten zuerheben, die von Kindern und Jugendlichengeraucht werden 1 . Diese würdenach seinen Berechnungen zu jährlichenZusatzeinnahmen in Höhe von 6 MilliardenEuro führen. Da die Berechnungsgrundlageder von Minderjährigengerauchten Zigaretten nur durch grobeSchätzungen geschaffen werden kann,ist es pragmatischer und um ein Vielfachesleichter, eine Pro-Kopf-Pauschalefür rauchende Kinder und Jugendlichebei der Tabakindustrie in Rechnung zustellen. Angaben zum Rauchverhaltenliegen aus verschiedenen Datenquellenvor: Nach der Drogenaffinitätsstudieder BZgA bezeichnen sich geschätzte1,3 Millionen Kinder und Jugendliche imAlter von 12 bis 18 Jahren selbst alsRaucher (siehe auch Kapitel 3). Die Gewinne,die der Tabakindustrie aus denEinnahmen durch diese Altersgruppeentstehen, lassen sich abschätzen: Sieliegen in Milliardenhöhe 1 – Geld genug,um ein solides Tabakpräventions- undTabakentwöhnungsprogramm zu finanzieren.Empfehlung:Die Finanzierung der Tabakprävention in Deutschland sollte durch eine Sonderabgabein Form einer Pro-Kopf-Pauschale für rauchende Kinder und Jugendlichebei der Tabakindustrie in Rechnung gestellt werden.60 Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention

5.4 FazitIn Deutschland wurden in den letztenJahren einige Tabakpräventionsmaßnahmenumgesetzt, die offensichtlichdazu beigetragen haben, den Anteil jugendlicherRaucher zu senken (Abb. 33).Trotzdem rauchen immer noch 18 Prozentder Kinder und Jugendlichen imAlter von 12 bis17 Jahren. Es bestehtnach wie vor ein großes Potenzial fürweitergehende strukturelle Verbesserungendurch gesetzgeberische und nichtgesetzlicherMaßnahmen, um die Raucherquotevon Kindern und Jugendlichenweiter abzusenken. Dieses Potenzialgilt es auszuschöpfen.In Zeiten knapper Kassen muss in diesemZusammenhang sicher auch dieFrage nach den besten Verwendungsmöglichkeitenund der Allokation derknappen Präventionsmittel gestellt werden89,207 . Es reicht nicht, nur die Wirksamkeiteinzelner Präventionsprogrammegegenüberzustellen und zu prüfen,sondern es müssen auch die entsprechendenAnsätze, beispielsweise derindividuellen Intervention und der strukturellenTabakprävention, verglichenwerden. Es ist belegt, dass gesetzlicheMaßnahmen eine deutlich höhere Reichweitehaben und auch nachweislichwirksamer sind.Abbildung 33:Gesetzliche TabakpräventionsmaßnahmeninDeutschland und RaucherquoteJugendlicher von1993 bis 2007.Quellen: BZgA 2007 40 ,Lampert/Thamm 2008 140 .Bearbeitung: DeutschesKrebsforschungszentrum,Stabsstelle Krebsprävention,2008.Handlungsempfehlungen für die Tabakprävention 61

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7 Verzeichnis der beteiligtenExpertinnen und ExpertenAutorinnen und Autoren(in alphabetischer Reihenfolge)Ute Mons, M.A.Deutsches KrebsforschungszentrumHeidelbergE-Mail: u.mons@dkfz.deDr. Martina Pötschke-LangerDeutsches KrebsforschungszentrumHeidelbergE-Mail: m.poetschke-langer@dkfz.deDr. Svenja PustDeutsches KrebsforschungszentrumHeidelbergE-Mail: s.pust@dkfz.deDr. Katrin SchallerDeutsches KrebsforschungszentrumHeidelbergE-Mail: k.schaller@dkfz.deNick SchneiderDeutsches KrebsforschungszentrumHeidelbergE-Mail: nick.schneider@dkfz.deIn Zusammenarbeit mitProf. Dr. Anil BatraPD Dr. Reiner HanewinkelDr. Barbara IsenseeDipl.-Soz. Thomas LampertDipl.-Psych. Peter LindingerPD Dr. Sven SchneiderMitarbeit an Recherche undManuskripterstelleungAnja BastersDipl.-Ü. Judith BubFlorian GleichJessica SchützDipl.-Soz. Alexander SchulzeInstitut für Soziologie der Johannes-Gutenberg-UniversitätMainzE-Mail: schulal@uni-mainz.deVerzeichnis der beteiligten Expertinnen und Experten 75