HNO - St. Barbara-Klinik Hamm-Heessen GmbH

HNO
Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie
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J. Abrams
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HNO 2011 · 59:1215–1218 · DOI 10.1007/s00106-011-2314-z
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J. Abrams
Zur sonographischen Differenzialdiagnose des
Schilddrüsenknotens
Das pharyngoösophageale Divertikel

HNO 2011 · 59:1215–1218
DOI 10.1007/s00106-011-2314-z
Online publiziert: 22. April 2011
© Springer-Verlag 2011
Redaktion
C. Matthias, Göttingen
Die Divertikel des paraösophagealen
Übergangs sind im deutschen Schrifttum
vor allen Dingen mit dem Namen Zenker
verbunden. Friedrich Albert Zenker hat
das Hypopharynxdivertikel im Jahr 1874
zum ersten Mal beschrieben [12]. Weniger
bekannt ist das Killian-Jamieson-Divertikel,
das zuerst von Killian im frühen
20. Jh. erwähnt wurde [4].
Die Schwachstelle im Bereich des
Hypopharynx, durch die sich das Zenker-Divertikel
entwickelt, wird als Killian-Dreieck
bezeichnet, während die
Schwachstelle im Ösophagus für das Killian-Jamieson-Divertikel
als Laimer-Dreieck
bezeichnet wird. Letzteres wird im
deutschen Schrifttum immer wieder verwechselt,
wohl auch darauf zurückzuführen,
dass das Killian-Jamieson-Divertikel
nur wenig bekannt ist.
Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten
entwickelt sich das Zenker-Diver-
Abb. 1 7 Schildrüsensonographie.
Vergleich prä- und
postoperativ. Ein Pfeil Divertikel
präoperativ, 2 Pfeile
Ösophagus postoperativ
(Patientin 1)
Kasuistiken
J. Abrams
Belegabteilung für HNO-Heilkunde, Kopf-und Halschirurgie,
Plastische Operationen, Schilddrüsenchirurgie, Hamm
Zur sonographischen
Differenzialdiagnose des
Schilddrüsenknotens
Das pharyngoösophageale Divertikel
tikel primär nach dorsal und später erst
nach lateral. Durch die leicht links betonte
Lage des Ösophagus tritt es in den allermeisten
Fällen auf der linken Seite des
Hypopharynx aus, was für die spätere sonographische
Darstellung von Wichtigkeit
ist [3, 11].
In der Breischluckuntersuchung stellt
sich das Zenker-Divertikel im Endstadium
meistens als konstante, links betonte,
größere Auswölbung dar. Die radiologische
Entwicklung wird nach Brombart
[2] in 4 Stadien beschrieben. Das
Stadium I ist eine kleine 2–3 mm große
Nischenbildung („Rosendorn“), im Stadium
II zeigt sich eine bis 10 mm große
Aussackung des Hypopharynx. Diese beiden
Stadien sind nicht konstant und führen
zu keiner Retention von Speiseresten.
Stadium III und IV sind dauerhafte Veränderungen
von mehr als 10 mm Größe.
Im Gegensatz zum Stadium III ist das Sta-
dium IV mit einer Kompression des Ösophagus
verbunden.
Neben der radiologischen Untersuchung
durch die Breischluckuntersuchung
des Ösophagus kann die Diagnose
bei anamnestischem Verdacht und ausreichender
Größe der Aussackung (Stadium
III und IV) auch sonographisch gestellt
werden. Darüber hinaus bietet die
Sonographie auch die Möglichkeit der
postoperativen Verlaufskontrolle.
Kasuistiken
Es wird im Folgenden über 3 Patienten
berichtet, die sich im Rahmen unserer
Schilddrüsensprechstunde wegen sonographisch
aufgefallener Schilddrüsenknoten
vorstellten und gleichzeitig über
Schluckbeschwerden klagten.
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Patientin 1
Die 62-jährige Patientin suchte unsere
Praxis zur Untersuchung der Schilddrüse
auf und berichtete nebenbei über ein
Fremdkörpergefühl nach dem Essen und
gelegentliches Aufstoßen von Nahrung.
Die Untersuchung ergab einen unauffälligen
HNO-Spiegelbefund. Bei der Sonographie
des Halses und der Schilddrü-
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Kasuistiken
Abb. 2 9 Intraoperativer
Situs. Schwellendurchtrennung.
Pfeil
Durchtrennte Divertikelschwelle(Patientin
1)
se (Gerät: Siemens Adara, 7,5-MHz-Linear-Schallkopf)
zeigte sich ein runder
Knoten links lateral mit verstärktem Hinterwandecho
und darunter liegender peripher
echoarmer Zone. Das innere des
Knotens war echodicht. Bei Kompression
ließ sich eine Größenveränderung erahnen
(. Abb. 1).
Der daraufhin veranlasste Ösophagusbreischluck
ergab ein deutliches, links be-
Abb. 3 9 Schildrüsensonographie.
Vergleich prä- und
postoperativ. Ein Pfeil Divertikel
präoperativ, 2 Pfeile
Ösophagus postoperativ
(Patient 2)
Abb. 4 9 Schildrüsensonographie.
Vergleich prä- und
postoperativ. Pfeil Schilddrüsenknoten
links, Differenzialdiagnose:Zenker-Divertikel
(Patientin 3)
tontes Hypopharynxdivertikel. Therapeutisch
wurde eine Schwellendurchtrennung
des Hypopharynxdivertikels mit dem
CO2-Laser vorgenommen (. Abb. 2).
Nach unkompliziertem postoperativem
Verlauf konnte die Patientin kurzfristig
entlassen werden. Die postoperative Sonographie
der Schilddrüse zeigte ein nahezu
vollständiges Verschwinden des
Schilddrüsenknotens links.

Es handelte sich also, wie schon präoperativ
vermutet, bei dem links betonten
Schilddrüsenknoten um ein Hypopharynxdivertikel,
das durch die Lasertherapie
ausreichend therapiert wurde.
Patient 2
Der 66 Jahre alte Patient stellte sich in
unserer Schilddrüsensprechstunde zur
Kontrolluntersuchung der Schilddrüse
vor. Er berichtete nebenbei über ein
dumpfes Hören rechts seit 3 Wochen nach
einer Erkältung sowie weiterhin über starkes
Aufstoßen von Speiseresten nach dem
Essen, was er als sehr störend empfände.
Der HNO-Spiegelbefund ergab einen
Paukenerguss rechts, ansonsten keinerlei
Auffälligkeiten. Bei der Sonographie
der Schilddrüse (Gerät: Siemens Sonoline
G50, 7,5-MHz-Linear-Schallkopf) zeigte
sich ein großer, links betonter Knoten mit
dorsaler Randverstärkung und darunter
liegendem echoarmem Saum (. Abb. 3).
Der Knoten selbst war zentral echodicht.
Wegen der anamnestisch geschilderten
Schluckbeschwerden veranlassten
wir eine Ösophagusbreischluckuntersuchung.
Hier fand sich ein etwa 3 cm großes
Zenker-Divertikel im kaudalen Abschnitt
des Hypopharynx. Therapeutisch
erfolgte auch hier die Laserdurchtrennung
des Divertikels, und der Patient konnte
bei problemlosem Verlauf nach Entfernung
der Magensonde entlassen werden.
Bei der nächsten Kontrolluntersuchung
einen Monat später waren die Schluckbeschwerden
vollständig verschwunden. Die
Sonographie der Schilddrüse zeigte eine
nahezu normale Darstellung des Ösophagus.
Der vormals beschriebene Schilddrüsenknoten
war vollständig verschwunden.
Patientin 3
Die 79-jährige Patientin suchte unsere
Praxis wegen eines seit 4 Jahren bekannten
Divertikels auf, das im Rahmen einer
Gastroskopie aufgefallen war. Sie berichtete
zudem über starke Schluckbeschwerden.
Der HNO-Spiegelbefund war im Wesentlichen
unauffällig, die Patientin war
im Ober- und Unterkiefer totalprothetisch
versorgt. Sonographisch (Gerät:
Siemens Sonoline G50, 7,5-MHz-Linear-
Schallkopf) erkannte man einen großen,
echowechselnden Knoten der linken
Schilddrüse mit zentralen Aufhellungen
ohne dorsale Randverstärkung und auch
ohne echoarmen Bezirk unterhalb des
echodichten Randes (. Abb. 4)
Therapeutisch wurde hier ebenfalls die
Laserdurchtrennung des röntgenologisch
beschriebenen Zenker-Divertikels mit
dem CO2-Laser vorgenommen.
Der postoperative Verlauf war ebenfalls
komplikationslos, die Patientin wurde
nach Entfernung der Magensonde entlassen.
Bei der nächsten Kontrolluntersuchung,
die etwa eine Woche nach Entlassung
stattfand, war die Patientin bezüglich
des Schluckens vollständig beschwerdefrei.
Sonographisch konnte hier im Gegensatz
zu den zuvor beschriebenen Patienten
der eingangs beschriebene Schilddrüsenknoten
weiterhin dargestellt werden,
sodass davon auszugehen war, dass
bei der Patientin neben dem beschriebenen
Hypopharynxdivertikel ein links betonter
Schilddrüsenknoten bestand, der
auch szintigraphisch verifiziert wurde
Diskussion
Schilddrüsenknoten sind im Gegensatz zu
Divertikeln sehr häufige Befunde. Nach
den Ergebnissen der Papillon-Studie hat
jeder 2. Bundesbürger ab dem 45. Lebensjahr
einen Schilddrüsenbefund, jeder 4.
einen Schilddrüsenknoten. Dagegen betrifft
die Veränderung des Zenker-Divertikels
lediglich 0,01–0,1% der älteren Bevölkerung
in den westlichen Ländern [11]
und hiervon etwa 80% Männer.
Schilddrüsenknoten können in beiden
Schilddrüsenlappen lokalisiert sein. Man
unterscheidet sonographisch zwischen
echoarmen Knoten (z. B. Zysten) und
echodichten Knoten. Die Knoten können
einen unregelmäßigen Rand haben (Verdacht
auf Malignität) oder einen deutlichen
Rand mit einem Halo und einer dorsalen
Schallverstärkung. Der Darstellung
von Kalk innerhalb eines Schilddrüsenknotens
kommt besondere Bedeutung zu,
da diese mit einer höheren Wahrscheinlichkeit
auf ein Malignom hinweist.
Für die sonographische Beschreibung
eines Hypopharynx- bzw. Ösophagusdivertikels
lassen sich eindeutige Kriterien
Zusammenfassung · Abstract
HNO 2011 · 59:1215–1218
DOI 10.1007/s00106-011-2314-z
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J. Abrams
Zur sonographischen
Differenzialdiagnose des
Schilddrüsenknotens.
Das pharyngoösophageale
Divertikel
Zusammenfassung
Die Standarddiagnostik des Divertikels des
pharyngoösophagealen Übergangs ist die
Breischluckuntersuchung des Ösophagus.
Weniger bekannt ist die Darstellung des Divertikels
in der Sonographie der Schilddrüse.
Links tracheanah gelegene Schilddrüsenknoten
mit echodichtem Rand, darunter gelegener
hypoechogener Zone und echodichtem
Zentrum sind hochgradig verdächtig auf
ein Divertikel des Hypopharynx/Ösophagus
und sollten weiter abgeklärt werden. In der
postoperativen Phase ist die Erfolgskontrolle
durch die schnelle sonographische Involution
des präoperativ beschriebenen Knotens
deutlich erleichtert.
Schlüsselwörter
Schilddrüsenknoten · Sonographie ·
Divertikel · Hypopharynx · Ösophagus
Sonographic differential
diagnosis of thyroid nodule.
Pharyngoesophageal
diverticulum
Abstract
Esophagography is the standard diagnostic
method for diverticulum of the pharyngoesophageal
junction. Less known is detection
of the diverticulum during thyroid gland ultrasonography.
Thyroid nodules located near
the left trachea with a hyperechogenic border,
beneath which a hypoechogenic zone
and an echogenic center are seen, are highly
suspicious for diverticulum of the hypopharynx/esophagus
and should be investigated
further. Postoperative follow-up is facilitated
by the rapid sonographic involution of the
preoperatively described nodule.
Keywords
Thyroid nodule · Ultrasonography ·
Diverticulum · Hypopharynx · Esophagus
HNO 12 · 2011 |
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Infobox 1 Kriterien des Divertikels in der
Sonographie der Schilddrüse
F Heterogener, linksgelegener „Schilddrüsenknoten“
F Zentral echogene Herde wie Mikrokalzifikationen
(Malignität?)
F Peripher echodichte Zone mit darunter
liegender echoarmer Zone
F Größenveränderung (häufig bei und nach
dem Schlucken)
F Größenveränderung durch Kompression
F Größenzunahme beim Schlucken von
Wasser
F Eintritt von Luftblasen beim Schlucken
F Im Längsschnitt enger Kontakt zum Ösophagus
F Farbkodierter Doppler: keine Perfusion
definieren, aufgrund derer der hochgradige
Verdacht auf ein Pulsationsdivertikel
des oberen Ösophagussphinkters geäußert
werden kann. Es handelt sich nahezu
ausschließlich um heterogene, links
gelegene Knoten im dorsalen Bereich der
Schilddrüse. Auffällig ist auch eine echodichte
Zone am Rand mit einer darunter
liegenden echoarmen Zone. Auch sind
zentral echodichte Zonen, die sich wie
Mikrokalzifikationen darstellen, häufig.
Sie sind teilweise auf Lufteinschlüsse oder
Kalkinhalt von Nahrungsbestandteilen
zurückzuführen ([5, 8]; . Infobox 1) Der
Nachweis von Lufteinschlüssen in der Sonographie
der Schilddrüse wird als wichtigster
differenzialdiagnostischer Hinweis
auf ein Divertikel angesehen [9] Bei der
Ultraschalluntersuchung zeigt sich häufig
eine Größenveränderung beim Schlucken.
Aus diesem Grund sollte der Patient
bei dem Verdacht auf ein Pulsationsdivertikel
während der Diagnostik einmal
Wasser schlucken. Bei dem Schluckversuch
kommt es häufig zu einer Größenzunahme
des Knotens. Ebenfalls lässt sich
beim Schlucken der Eintritt von Luftblasen
nachweisen. Im Längsschnitt zeigt das
Divertikel einen engen Kontakt zum Ösophagus
[1, 3, 5, 6, 8, 11].
Insgesamt sind die sonographischen Kriterien
zusammen mit den anamnestischen
Angaben häufig richtungsweisend, um daraus
die Verdachtsdiagnose auf ein Pulsationsdivertikel
des oberen Ösophagusspinkters
zu stellen. Zur weiteren Abklärung sollte
dann auf jeden Fall die Indikation zum Ösophagusbreischluck
gestellt werden.
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Kasuistiken
Differenzialdiagnostisch sind neben
den benignen bzw. malignen Schilddrüsenknoten
(Mikrokalzifikation!) weitere
Veränderungen, vor allen Dingen im parathyreoidalen
Gewebe, auszuschließen.
Zu nennen sind hier Lymphknotenvergrößerungen,Nebenschilddrüsenadenome,
Paragangliome, Lipome, Zysten und
Dermoide.
Ein thyreoidaler Abzess, der durchaus
gleiche sonographische Veränderungen
hervorrufen kann, ist zum einen selten
und er lässt sich auch aufgrund der fehlenden
Anamnese ausschließen [7]. Bei
den sonographisch darstellbaren Divertikeln
sollen sich allein aufgrund der Lage
(linkslateral) überproportional viele Killian-Jamieson-Divertikel
finden.
In der Literatur nicht erwähnt ist der
Stellenwert der Sonographie in der Nachsorge
des endoskopisch operierten Hypopharynxdivertikels.
Wie unsere sonographischen Vergleiche
zeigen, kann durch die Sonographie
schon kurz nach der Operation eine deutliche
Involution des endoskopisch operierten
Divertikels nachgewiesen werden.
Dies ist neben der postoperativen Beschwerdefreiheit
als ein deutlicher Hinweis
auf das erfolgreich operierte Divertikel
zu werten. Es ist erstaunlich zu sehen,
dass sich schon ein paar Tage nach erfolgreicher
Schwellendurchtrennung ein Divertikel
nicht mehr darstellen lässt. Andererseits
sollte auch postoperativ immer
eine erneute Sonographie der Schilddrüse
erfolgen, um eine möglichen Schilddrüsenknoten
zu erkennen, der zuvor evtl. als
ein Divertikel missgedeutet wurde.
Fazit für die Praxis
F Im Rahmen der Schilddrüsensonographie
ist bei tracheanahen Knoten
der linken Schilddrüse an ein Divertikel
des pharyngoösophagealen Übergangs
zu denken.
F Auch wenn der die Breischluckuntersuchung
aus operativen Gründen
durch die Sonographie nicht ersetzt
werden kann, sind die sonographischdiagnostischen
Kriterien in Kombination
mit den anamnestischen Angaben
so eindeutig, dass die Diagnose
auch schon vor dem Vorliegen einer
röntgenologischen Untersuchung gestellt
werden kann.
F Nach Schwellendurchtrennung des
Pulsationsdivertikels ist die Sonographie
der Schilddrüse zur Erfolgskontrolle
aufgrund der schnellen Involution
des operierten Divertikels sehr
hilfreich.
Korrespondenzadresse
Dr. Dr. J. Abrams
Belegabteilung für HNO-
Heilkunde
Kopf-und Halschirurgie
Plastische Operationen
Schilddrüsenchirurgie
Am Heessener Wald 1,
59073 Hamm
abrams@hno-hamm.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Biggi E, Derchi LE, Cicio GR, Neumaier CE (1982)
Sonographic findings of Zenker’s diverticulum. J
Clin Ultrasound 10:395–396
2. Brombart M (1953) Le diverticule pharyngo-oesophagien
de Zenker. Considerations pathogenetiques.
J Belg Radiol 76:128
3. Defriend DE, Dubbins PA (2000) Sonographic demonstration
of a pharyngoesophageal diverticulum.
J Clin Ultrasound 28:485–487
4. Ekberg O (1983) Lateral diverticula from the pharyngo-esophageal
junction area. Radiology
146:117
5. Kim J, Kim YJ, Kim EK, Park CS (2002) Incidentally
found pharyngoesophageal diverticulum on ultrasonography.
Yonsei Med J 43:271–273
6. Komatsu M, Komatsu T, Inove K (2000) Ultrasonography
of Zenker’s diverticulum: special reference
to differential diagnosis from thyroid nodules. Eur
J Ultrasound 11:123–125
7. Kumar A, Aggarwal S, Pham DH (1994) Pharyngoesophageal
(Zenker’s) diverticulum mimicking thyroid
nodule on ultrasonography: report of two cases.
J Ultrasound Med 13:319–322
8. Kwak JY, Kim EK (2006) Sonographic findings of
Zenker diverticula. J Ultrasound Med 25:639–642
9. Lixin J, Bing H, Zhigang W, Binghui Z (2010) Sonographic
diagnosis features of Zenker diverticulum.
Eur J Radiol: Epub 2010 Jun 22
10. Pang JC, Chong S, Na HI et al (2009) Killian-Jamieson
diverticulum mimicking a suspicious thyroid
nodule: sonographic diagnosis. J Clin Ultrasound
37:528–530
11. Walts AE, Braunstein G (2006) Fine-needle aspiration
of a paraesophageal diverticulum masquerading
as a thyroid nodule. Diagn Cytopathol
34:843–845
12. Zenker FA, Ziemsen von (1874) Krankheiten des
Ösophagus. In: Ziemsen H von (Hrsg) Handbuch
der Speziellen Pathologie und Therapie,
Bd 7(Suppl). F.C.W Vogel, Leipzig, S 1–87