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Friedreich-Ataxie - Schweizerische Gesellschaft für Muskelkranke ...

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18// BeitrittserklärungIch möchte Mitglied werden oder die Muskelgesllschaftunterstützen:Name, VornameStrasse, NummerIch bin selbst muskelkrank* (Jahresbeitrag CHF 35.-)Ich bin Angehörige /r einer muskelkranken* Person(Jahresbeitrag CHF 35.-)Name des / der BetroffenenPLZ, OrtVerwandtschaftsverhältnisTelefon privatE-MailIch bin nicht muskelkrank* und trete der Muskelgesellschaftals Gönnermitglied bei (Jahresbeitrag CHF 50.-)Geburtsdatum*Unter Muskelkrankheiten versteht man alle neuromuskulären ErkrankungenDiagnoseIV-/AHV-Nummerdes BetroffenenBitte senden Sie mir:Einen Einzahlungsschein – PC-Konto 80-29554-4<strong>Schweizerische</strong> Muskelgesellschaft, Kanzleistrasse 80, 8004 ZürichTelefon 044 245 80 30, Fax 044 245 80 31, info@muskelgesellschaft.ch. Herzlichen Dank für Ihr Interesse!

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