Fachweiterbildung für Anästhesie- und Intensivpflege am ...

Inhaltsverzeichnis1.0 Vorwort.........................................................................................................32.0 Einleitung.....................................................................................................43.0 Begriffsbestimmung......................................................................................53.1 Kontamination...........................................................................................53.2 Kolonisation..............................................................................................53.3 Infektion....................................................................................................53.4 Infektionserkrankung................................................................................53.5 Beispiel.....................................................................................................63.6 Nosokomialinfektion..................................................................................64.0 Was ist MRSA?..............................................................................................74.1 Der Staphylococcus aureus.......................................................................84.2 Die Ausbreitung der Stapylokokken...........................................................94.3 Methicillin-Resistenz................................................................................104.4 Folgerung................................................................................................105.0 Brennpunkt Intensivstation.........................................................................126.0 Massnahmen zum Schutz vor Ausbreitung des MRSA.................................146.0.1 Nosokomiale Infektionsquellen - Risikofaktoren....................................146.1 Händehygiene..........................................................................................156.1.1 Hygienische Händedesinfektion............................................................156.1.2 Händewaschung...................................................................................176.1.3 Schutz vor Kontamination durch Schutzhandschuhe............................176.2 Sanierung................................................................................................186.2.1 Was ist wirksam zur antiseptischen Waschung?...................................206.3 Isolierung................................................................................................207.0 Erfolge der Händehygiene............................................................................227.1 Folgerung................................................................................................238.0 Das Merkblatt für Angehörige - Intention.....................................................248.1 Merkblatt für Angehörige.........................................................................259.0 Quellennachweis.........................................................................................279.1 Bildnachweis...........................................................................................2810 Erklärung....................................................................................................29

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)1.0 VorwortDas Thema MRSA nimmt in der modernen Intensivmedizin einen grossen Stellenwert einund stellt ein Problem dar. Trotz vieler therapeutischer Ansätze wie der Sanierung vonMRSA-Patienten, der Isolierung oder aber neuer Antibiotika werden wir in derIntensivmedizin immer wieder mit dem MRSA konfrontiert.Was ist eigentlich MRSA?Wie konnte es zu einer Resistenzbildung kommen?Was ist wichtig bei der Pflege von MRSA-Patienten?Diese Arbeit, die ich im Rahmen der Fachweiterbildung für Anästhesie- und Intensivpflegeam Universitätsklinikum Heidelberg geschrieben habe, soll diese Fragen näherbeantworten.Mit dieser Arbeit möchte ich keine neuen Massnahmen oder Standards propagieren. Nein,ich möchte vielmehr auf das Problem MRSA aufmerksam machen und gegebeneRichtlinien bei der Pflege und Behandlung des MRSA näher fokussieren. Ein besondererSchwerpunkt gilt hierbei der Händehygiene.Diese Arbeit soll einen Überblick über die Wichtigkeit und die Bedeutung von MRSA-Kolonisationen und –Infektionen in den Krankenhäusern und insbesondere auf denIntensivstationen geben, um auf drohende Epidemien aufmerksam zu machen, unterbesonderer Berücksichtigung der Händehygiene.3

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)2.0 EinleitungDie weltweite Zunahme multiresistenter Krankheitserreger ist seit Jahren zu beobachten.Die Therapieerfolge vieler bakterieller Infektionskrankheiten konnte durch die Einführungantibiotisch wirksamer Substanzen ermöglicht werden. Doch durch die breite Anwendungder antibiotisch wirksamen Substanzen kam es schon bald zu Resistenz- undMultiresistenzbildungen gegen verschiedene Antibiotika.In der Studie von Jones (1994) und in der EPIC Studie (1995) konnten bei derUntersuchung von Blutkulturen zu einem grossen Prozentanteil grampositive Kokkennachgewiesen werden. Die Staphylokokken waren in der Jones-Studie zu 38,6% dernachgewiesenen grampositiven Kokken die häufigsten Erreger. In der EPIC-Studiekonnten aus den Blutkulturen 30,1% Staphylococcus aureus, davon 60% MethicillinresistenteStaphylococcus aureus (MRSA), bestimmt werden.Diese Ergebnisse zeigen eine Dominanz der Staphylokokken und des Staphylococcusaureus in den Kliniken. Sie stellen die daraus resultierenden Problematiken im Umgangmit dem Erreger vieler nosokomialer Infektionen in den Vordergrund des Klinikalltags.Die Methicillin-resistente Form des Staphylococcus aureus verstärkt dieses Problem. DieSchwere der Therapie dieser Resistenzform stellt einen grossen Risikofaktor für diePatienten dar.Es scheint unabwendbar Massnahmen zur Prävention und Kontrolle von MRSA zuintensivieren. 11Heuck, Dr. med. D. Robert Koch-Institut, Bereich Wernigerode; Jahrgang 20004

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)3.0 BegriffsbestimmungEine Vielzahl von Fachbegriffen werden im Bereich der Krankenhaushygiene benutzt. Siedienen dazu Krankheitsbilder näher einzuklassifizieren, um so die Erkrankung oder dasErkrankungsbild näher bestimmen zu können. Anhand dieser Arbeit bleibt es nicht aus,einige Fachbegriffe mit einzubeziehen um so einen Bezug des MRSA auf die klinischeHygiene zu erstellen.3.1 Kontaminationlat. contaminare, besudeln; die Kontamination gilt als notwendige Vorbedingung einerKolonisation, Infektion oder Infektionskrankheit. Sie stellt den Sammelbegriff für einemikrobielle Verunreinigung im Sinne von Verschmutzung oder Verseuchung.Der Begriff Kontamination trifft zu, wenn ein Erregernachweis in einer bestimmten Positionerfolgt, bei einen Wiederholungsuntersuchung in gleicher Position aber nicht erneutnachgewiesen werden kann.3.2 KolonisationDer Begriff Kolonisation beschreibt den Trägerstatus oder die Besiedlung durch MRSA.Eine Kolonisation liegt dann vor, wenn ein Erregernachweis an gleicher Positionwiederholt nachgewiesen werden kann. Ein Krankheitswert bei Patienten oder Personal istin diesem Stadium nicht erkennbar.3.3 Infektionlat. inficere, hineintun- anstecken; die Infektion erfolgt nach einer Kolonisation oder einerKontamination. Sie steht für das Eindringen der Erreger in den Organismus, im Sinneeiner zellulären Reaktion mit dem Wirtsorganismus. Laut dieser Definition sollten bei derVorstufe zur Infektionskrankheit noch keine klinisch manifesten Zeichen wie Tumor, Caloroder Rubor nachweisbar sein.3.4 InfektionserkrankungIm Stadium der Infektionserkrankung bedarf es neben dem Erregernachweis zudem derklassischen Zeichen einer Infektionserkrankung wie Tumor, Calor oder Rubor. DieBewertung dieser Zeichen sollte durch den behandelnden Mediziner oder den5

Mikrobiologen erfolgen. 23.5 BeispielDer Zusammenhang von Kontamination, Kolonisation und Infektion soll nun am Beispieleines MRSA-Patienten und der betreuenden Pflegekraft verdeutlicht werden.Die Pflegekraft kontaminiert sich unbewusst im Rahmen einer pflegerischen Massnahmedie Hände mit MRSA und fasst sich dann an die Nase. An der Nase kommt es dann zueiner Übertragung des MRSA von den kontaminierten Händen auf die Nasenschleimhaut.Es kommt zu einer Kolonisation der Schleimhaut mit MRSA. Von dort aus kann es dann,wiederum durch die Hände, nach einem Kontakt mit der Nasenschleimhaut und einemfolgendem Kontakt mit Wundflächen zu einer Infektion kommen.3.6 NosokomialinfektionDer Begriff Nosokomialinfektion (nosokomeion, Krankenhaus; Infekt-) beschreibtInfektionen, die im Krankenhaus erworben werden. Die Erreger sind häufig sogenannteNasskeime (oder auch opportunistische Erreger).Bei der Nosokomialinfektion erfolgt die Infektionsverbreitung immer mit der Behandlungund Pflege im Krankenhaus. Die Verbreitungswahrscheinlichkeit ist von der Organisation,Personalstruktur und Bau der jeweiligen Institution abhängig. Insbesondere werden alsUrsache zum Auftreten von nosokomialen Infektionen die Vernachlässigung derHygienerichtlinien beschrieben. 3Weiterhin gelten aber auch die mangelnde Qualifikation des behandelnden Personals unddie Zunahme hospitalisierter Problempatienten mit veränderten immunologischenReaktionsmechanismen als Auslöser für die Zunahme von Nosokomialinfektionen. AlsHauptverursacher, besonders bei Wundinfektionen, gilt der Staphylococcus aureus.Als Brennpunkt für nosokomiale Infektionen gelten hauptsächlich die Intensivstationen.Zudem konnte ein Häufigkeitsgefälle nosokomialer Infektionen von chirurgischer zuinternistischer Intensivmedizin beobachtet werden. Als Grund für dieses Gefälle gelten derhohe pflegerische Aufwand um die Patienten und die zu Grunde liegende Erkrankungsowie die Begleiterkrankungen und die teilweise vielfältigen invasiven Massnahmen amPatienten. 42Seipp, Hans-Martin.(1997) „Management Multiresistenter Staphylococcus aureus“; Tectum Verlag3de Gruyter Pschyrembel „Klinisches Wörterbuch“; Auflage 2564Planknin, Hardy-Thorsten ; Krueger, Dr. med. W.A. „hygiene und desinfektion“, Berlin; Universität Tübingen;„Nosokomiale Infektionen auf operativen Intensivstationen– Ursachen und Prävention“; Jahrgang 02.20006

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)4.0 Was ist MRSA?MRSA beschreibt den Zustand des Staphylococcus aureus, in dem eine Resistenzgegenüber dem antibiotischen Wirkstoff Methicillin vorliegt. Der MRSA ist weltweitverbreitet und besitzt eine grosse Bedeutung als Verursacher von nosokomialenInfektionen. Bei der gesunden Bevölkerung tritt der MRSA eher selten auf. EineBesiedlung mit MRSA betrifft vor allem hospitalisierte Patienten in Krankenhäusern, wodurch die Hände des pflegenden- und/oder auch des medizinischen Personals eineÜbertragung des Erregers begünstigt wird. Hier sollen besonders die Bereiche derIntensivstationen genannt sein.Als prädisponierte Stellen zum Erregernachweis gelten neben den Nasenvorhöfen imwesentlichen Rachen, Achselhölen, Perineum und die Stirn- und Haargrenze. Zu denEigenschaften des MRSA zählt besonders die hohe Widerstandsfähigkeit gegenüberTrockenheit und Wärme in unbelebter Umgebung (zum Beispiel die Oberflächen vonGeräten, Instrumenten, Pflegeartikeln, Krankenhausinventar, Kittel, Luft).Als begünstigend zur Verbreitung des MRSA gelten:ineffiziente Antibiotikagabeinkonsequentes oder fehlerhaftes Hygieneverhaltenunzureichende Information bei der Verlegung MRSA-kolonisierter oder –infizierterPatienten in klinikinterne Abteilungen oder nachbehandelnde KlinikenZunahme intensivmedizinischer MassnahmenDie Inkubationszeit des MRSA beträgt bei Intoxikationen wenige Stunden (etwa zwei bissechs Stunden), bei Infektionen vier bis zehn Tage. Sind Patienten mit dem MRSAkolonisiert kann eine Erkrankung auch noch Monate später entstehen. Der Erreger kannlange latent im Körper verbleiben und noch nach Monaten bis Jahren schwere AllgemeinoderWundinfektionen hervorrufen. Solange klinisch manifeste Symptome bestehen,besteht auch eine Ansteckungsfähigkeit. Auch von klinisch gesunden Patienten die miteinem MRSA kolonisiert sind können die Erreger übertragen werden. 55Robert Koch-Institut; Epidemiologisches Bulletin Nr. 8, 12. Folge; „Erkrankung durch Staphylococcus aureus unterbesonderer Berücksichtigung der MRSA“; Jahrgang 02.20007

4.1 Der Staphylococcus aureusIm Allgemeinen sind die Staphylokokken auf der Haut des Menschen weit verbreitet. Siesind als Infektionsträger opportunistisch pathogen. Im Bezug auf die Thematik dieserArbeit möchte ich die Eigenschaften des Staphylococcus aureus näher betrachten.Der Staphylococcus aureus weist die stärkste pathogene Potenz unter denStaphylokokken auf. Wie andere Staphylokokkenarten auch wird der Staphylococcusaureus durch folgende Eigenschaften geprägt:Fähigkeit, unter verschiedenen Umweltbedingungen (z.B. auch aufKunstoffoberflächen) zu wachsen, am besten jedoch bei Temperaturenzwischen 30ºC und 37ºCerhöhte pH-ToleranzResistenz gegen Austrocknungsie sind fakulativ anaerobAbbildung 2: Auch auf Kunststoffoberflächen ist einKeimwachstum möglichDer Staphylococcus aureus zählt besonders in der Chirurgie zu den prädisponiertenErregern vieler nosokomialer Infektionserkrankungen. Hierbei führen gerade die pyogenenund invasiven Staphylococcus aureus- bzw. MRSA-Infektionen zu den klassischenEntzündungserkrankungen.Pyogene und invasive InfektionenDazu gehören Furunkel, Karbunkel, Pyodermie, Abzesse, Empyeme, Wundinfektionen,8

Ottis media, Sinusitis, eitrige Parotitis, Meningitis, Pneumonie, Osteomyelitis, Endokarditis,Sepsis, Fremdkörperinfektionen, Pyomyositis. Als invasive Erkrankungen könnenStaphylococcus aureus-Infektionen lokal, tiefgehend oder systemisch auftreten.Lokale Infektionen: treten bei verletzter Haut als Wundinfektionen auf (Furunkel,Karbunkel), sie betreffen zunächst die Haut und ihre AnhangsgebildeTiefe Infektionen: dazu zählen Parotitis und die Osteomyelitis, ausgehend von einerlokalen Infektion kann sich der Staphylococcus aureus in andere Organsystemeabsiedeln, es kommt zu Abzessbildungen, Empyemen in KörperhöhlenSystemische Infektionen: eine Bakteriämie kann infolge einer Keimausschwemmungin die Blutbahn in eine Sepsis übergehen oder auch zur Endokarditis führenDie Staphylokokken neigen vergleichsweise schnell zu einer Resistenzentwicklung inAbhängigkeit des Selektionsdruckes der verwendeten antibakteriellen Wirkstoffe. Diespassiert durch Mutation der Staphylokokken oder durch den Erwerb von Resistenzgenen.Die Ausbreitung der Staphylokokken in den Krankenhäusern wird zumeist durch dieHände des Personals verursacht. 54.2 Die Ausbreitung der StapylokokkenFür gewöhnlich werden Staphylokokken durch direkten Kontakt oder auch durchkontaminiertes Material von einer Person auf die Andere übertragen. Eine Übertragung viaLuft ist auf Hautschuppen, besonders in der Dermatologie oder aufVerbrennungseinheiten, ebenfalls möglich. Auch eine Verschleppung von Keimen in dieLebensmittelkette (bedingt durch Stoffwechselprodukte wie z.B. Exotoxine undEndotoxine) kann eine Staphylokokkeninfektion hervorrufen.In den Fünfziger- und Sechzigerjahren konnte eine verstärkte Ausbreitung vonStaphylokokken (insbesondere des Staphylococcus aureus) in den Krankenhäusernbeobachtet werden. Durch ihr gehäuftes Auftreten unter den Patienten und die rascheWeiterverbreitung wurden die Staphylokokken recht schnell zum Problemkeim oder auch„Hospitalismuskeim“. 1Durch den Einsatz von Antibiotika liess sich anfangs ein Rückgang der Staphylokokkenbeobachten. Die Medizin glaubte die Staphylokokken ausgerottet zu haben, doch die5Robert Koch-Institut; Epidemiologisches Bulletin Nr. 8, 12. Folge; „Erkrankungen durch Staphylococcus aureusunter besonderer Berücksichtigung des MRSA“; Jahrgang 02.20001Heuck, Dr. med. D. Robert Koch-Institut, Bereich Wernigerode; Jahrgang 20009

schnelle Resistenzneigung der Staphylokokken wurde dabei ausser Acht gelassen. Rechtbald schon griff die Antibiotikatherapie nicht mehr und man hatte zu dem Problem derteilweise schweren Infektionen auch noch das Problem der Multiresistenz gegenüber denangewandten Antibiotoka.Zusammenfassend bleibt also festzustellen, dass mit Beginn der Antibiotika-Ära dermoderne Hospitalismus anfing. Das anfängliche Vertrauen in die angewandtenAntibiotikatherapien war so gross, dass die bis dahin effektiv durchgeführtenHygienemassnahmen (wie z.B. Händehygiene, Flächendesinfektion) vernachlässigtwurden.Der Glaube mit Hilfe der Antibiotika bzw. Chemotherapeutika nicht nur die zu Grundeliegende Krankheit, sondern auch die Hospitalismuskeime ausrotten zu können, war unterden heutigen Gesichtspunkten eine grobe Fehleinschätzung. Die Vernachlässigung desHygieneregimes seitens der Pflege und des medizinisch betreuenden Personals und dieinkonsequente Anwendung der Antibiotika begünstigte die Heranzüchtungantibiotikaresistenter Keime. 64.3 Methicillin-ResistenzSeit ungefähr sechzig Jahren wird weltweit ein gehäuftes Auftreten von Staphylococcusaureus beobachtet. Eine Vielzahl von Antibiotika, als erstes das Penizillin G, wurden fürdie Behandlung der Staphylokokken Infektion eingesetzt um Erkrankungen durch dieseErreger einzudämmen. Im Verlauf der antibiotischen Behandlung bildeten sich aber schonnach ein paar Jahren resistente Isolate des Staphylococcus aus. Bei dieser Bildung vonIsolaten kam es zu Beta-Laktamasen, oder auch in diesem Fall Penizillinasen genannt.Dies sind enzymatische Veänderungen die die Wirkung des Penizillin (trifft auch zu fürAmpicillin, Amoxycillin, Ticricillin, Piperacillin und Mezlocillin) inaktivieren. Aufgrund derdoch raschen Resistenzbildungen wird weiterhin versucht diese mikrobiellen Enzymedurch spezifische Inhibitoren unwirksam zu machen. Die ersten Antibiotika befinden sichbereits auf dem Markt. 74.4 FolgerungDie Eigenschaften des Staphylococcus aureus treffen auch für die methicillin-resistenteForm des Staphylococcus aureus zu, unterscheiden sich jedoch durch die Multiresistenz.6Beck·Eikmann-Hygiene in Krankenhaus und Praxis; Nosokomiale Keime 1-117Warrell, D. A. Lehrbuch „Infektionskrankheiten“, edition medizin; VCH10

In der Vorbereitung auf diese Arbeit stellte sich mir also die Frage wo nun die Problemedes multiresistenten Staphylococcus aureus liegen.Zum einen liegt das Problem ganz klar bei der Multiresistenzbildung gegen Antibiotika wiezum Beispiel des Penizillin G. Sollte man bei der Suche nach einem Problem nicht eherbei dem Staphylococcus aureus der nicht-resistenten Form beginnen? Sicher war eseinfach zu denken, mit dem Beginn der Antibiotoka-Ära, den Staphylococcus aureusausrotten zu können, doch wurden hierbei die Hygienerichtlinien vernachlässigt. DerStaphylococcus aureus konnte sich also weiter ausbreiten!Könnte es also nicht möglich sein, dass durch Sensibilisierung des Pflegepersonals–natürlich auch des medizinischen Personals- konsequent und einheitlich denHygienestandard durchzuführen, eine Verringerung der Staphylokokkeninfektionen aufIntensivstationen erreicht werden kann? Eine einheitlich durchgeführte Händehygiene undFlächendesinfektion könnten die Staphylococcus aureus-Infektionen verringern.....!11

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)5.0 Brennpunkt IntensivstationDie Intensivstationen gelten als Brennpunkt für die Entstehung von MRSA-Infektionen. DiePatientendichte, mangelnde Hygienerichtlinien, eine Missachtung des Hygienestandardsund die angewendeten Therapiemassnahmen können die Entstehung und Verbreitung vonMRSA-Infektionen begünstigen. Dies soll an einem Beispiel erläutert werden.Das nosokomiale Infektionsrisiko chirurgischer Patienten steht nicht selten mit demSchweregrad der zu Grunde liegenden Operation, der damit verbundenenBeatmungsdauer postoperativ und der daraus resultierenden Dauer des Aufenthalts aufder Intensivstation in Zusammenhang. Gerade nach grossen chirurgischen Eingriffensteigt die Gefahr an einer nosokomialen Infektion (und damit auch an MRSA) zuerkranken. Das Vorkommen der Risikofaktoren für nosokomiale Infektionen sollen hiergetrennt voneinander erwähnt werden.Zum einen werden Patienten nicht selten postoperativ beatmet auf die Intensivstationverlegt. Die Beatmung wird beibehalten, bis sich die Körpertemperatur normalisiert hat,der Patient wach und ansprechbar ist und eine ausreichende Atemmechanik aufweist.Die Zeit der Beatmung stellt ein hohes Risiko dar, an einer beatmungsassoziiertenPneumonie zu erkranken. In einer Untersuchung des UniversitätsklinikunsFreiburg/Breisgau konnten hierzu Zahlen genannt werden, die zu folgendem Ergebnisgeführt haben:Beatmungsdauer unter 24h mit 5,5% PneumonierisikoBeatmungsdauer über 24h mit 26,9% PneumonierisikoBeatmungsdauer mehr als 10 Tage mit >80% PneumonierisikoIn der Studie entwickelten sich die Hälfte aller Pneumoniefälle in den ersten vier Tagen.Desweiteren spielen invasives Monitoring und die medikamentöse Therapie eine grosseRolle für den Erwerb einer nosokomialen Infektion. Gerade das invasive Monitoring kommthäufig bei älteren Patienten anamneseabhängig zum Einsatz. Wie in der Praxis dochteilweise zu beobachten ist, haben Patienten mit einer maximalen invasiven Ausstattung12

mit einem längeren Aufenthalt auf der Intensivstation zu rechnen. Diese Patienten sindalso dem Risiko an einer nosokomialen Infektion, und damit auch an MRSA, zu erkrankenstark ausgesetzt. 4Abbildung 3: Beatmeter Patient mit invasivem Monitoring. Die roten Punktekennzeichnen die Gefahrenquellen für nosokomiale Infektionen4Planknin, Hardy-Thorsten - Krueger, Dr. med. Wolfgang A. „hygiene und desinfektion“; Berlin; UniversitätTübingen; „Nosokomiale Infektionen auf operativen Intensivstationen – Ursachen und Prävention“; Jahrgang02.200013

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)6.0 Massnahmen zum Schutz vor Ausbreitung des MRSAZur Vermeidung von Entstehung und Verbreitung der MRSA-Infektionen gilt alsGrundvoraussetzung eine funktionierende Hygienekette. Das heisst, Hygienemassnahmensollen einheitlich beachtet und durchgeführt werden. Jede Unterbrechung derHygienekette begünstigt eine Erregerverbreitung /Erregerübertragung, in diesem Fall diedes MRSA. Besonders gilt dies für den Bereich der Intensivstationen. Hier sollenbesonders die Kliniken der Maximalversorgung genannt sein. Auf diesen Intensivstationenwird durch die laufende Therapie und die Antibiotikagabe mit einem breiten Wirkspektrumein hoher Selektionsdruck auf die Erreger der teilweise schwerkranken Patientenausgeübt. Eine grosse Herausforderung und gleichzeitig hoher Anspruch an die Pflegeund die Krankenhaushygieniker.Der häufigste Übertragungsweg ist im Fall des MRSA, wie bei anderen nosokomialenInfektionen auch, die Kontaktinfektion (Schmierinfektion). Auf diesem Weg werden mehrals 90% der nosokomialen Keime verschleppt.Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht betreffend der nosokomialen Infektionsquellenund somit auch der MRSA-Infektionsquellen:6.0.1 Nosokomiale Infektionsquellen - RisikofaktorenInfektionsquelleMensch (Patient, Personal, Besucher)gesunder KeimträgerInkubations-Ausscheider ( Rekonvaleszenten-Ausscheider, Dauer-Ausscheider )ÜbertragungswegErreger-ReservoirKontaminationsquelleCross-Infektion-Endogen + ExogenVektoren (Zwischenwirte)Autoinfektion-Endogen14

ÜbertragungsartKontakt (Patient, Personal, Gerät)Aerogen (Klimaanlage), TröpfchenAlimentär (Lebensmittel)Transmissiv (Fliegen, Ungeziefer)Empfindliches IndividuumRisiko-Patient/ Risiko-BereichAlter (Frühgeborene, alte Menschen)GrundleidenOperation (Dauer, Medizintechnik)Behandlung (Antibiotika, Zytostatika)nicht-infektiöser HospitalismusInfektionskontrolleLaufende epidemiologische Überwachungihren Verbreitungsweg - InfektionsketteInfektionskontrolle 86.1 HändehygieneDie Hände des Personals sind bei MRSA-Infektionen das wichtigste Übertragungsvehikelvon MRSA-Erregern. Die Händedesinfektion ist deshalb die wichtigste Massnahme zurVerhütung vor Weiterverbreitung des MRSA.6.1.1 Hygienische HändedesinfektionUm, wie schon erwähnt, die Übertragung des MRSA durch Kontaktinfektion/Schmierinfektion zu vermeiden, bedarf es einer wiederholten Sensibilisierung desPflegepersonals und des zuarbeitenden medizinischen Personals. Eine adäquateHändedesinfektion nach den Richtlinien des Robert Koch-Instituts trägt so entscheidendzur Minimierung der MRSA-Infektionen bei.8Beck·Eikmann-Hygiene in Krankenhaus und Praxis; „Infektiöser und nicht infektiöser Hospitalismus“; Grundlagen 1-1015

¡Nach¡nach¡Nach¡nach¡vor¡vorHändedesinfektion ist, hier unter besonderer Berücksichtigung einer MRSA-Infektion nachfolgenden Arbeitsmassnahmen durchzuführen:Kontakt mit Patienten, von denen Infektionen ausgehen können oder diemit Erregern von besonderer krankenhaushygienischer Bedeutung besiedelt sindAblegen von Schutzhandschuhen bei stattgefundenem oderwahrscheinlichem Erregerkontakt oder massiver VerunreinigungKontakt mit potentiell kontaminierten Gegenständen, Flüssigkeiten, oderFlächen (Absauggeräte, Drainagen, Beatmungsschläuche, Schmutzwäsche)Kontakt mit potentiell oder definitiv infektiösem Material (Blut, Sekret oderExkrementen) oder infizierten KörperregionenTätigkeiten mit Kontaminationsgefahr (z.B. Bereitstellung von Infusionen,Herstellung von Mischinfusionen oder Aufziehen von Medikamenten)Betreten eines und unmittelbar bei Verlassen eines Isolationszimmers(MRSA-Schutzisolation)6.1.2 HändewaschungLaut der Empfehlung des Robert Koch-Instituts genügt eine Händewaschung vorArbeitsbeginn und nach Arbeitsende.Aufgrund der geringen Wirksamkeit der hygienischen Händewaschung ist sie keineAlternative zur hygienischen Händedesinfektion. Wird dennoch eine Händewaschunggewünscht, sollte diese nach der Händedesinfektion durchgeführt werden. Bei starkverschmutzten Händen sollten diese zunächst vorsichtig mit warmen Wasser gewaschenwerden, wobei darauf zu achten ist, dass die Umgebung und Kleidung nicht bespritztwerden. Sollte eine, durch Händewaschung verursachte, Beschmutzung der Kleidungvorliegen, ist die Kleidung zu wechseln und sind anschliessend die Hände zudesinfizieren.6.1.3 Schutz vor Kontamination durch SchutzhandschuheBei drohenden groben Verunreinigungen durch Körperausscheidungen, Se- und Exkretensollten nach Empfehlung des Robert Koch-Instituts nicht sterilisierte Schutzhandschuhegetragen werden. Im Bezug auf die durch MRSA erkrankten Patienten sollten z.B. bei derGanzkörperwaschung, bei Blutentnahmen, beim Entleeren von Wasserfallen und imUmgang mit Se- und Exkreten nicht sterile Handschuhe getragen werden. Ebenso wird17

empfohlen, bei der Entsorgung von Verbänden nicht sterileHandschuhe zu tragen. Nach Beendigung der Tätigkeit, oderunter Umständen zwischen verschiedenen Tätigkeiten aneinem Patienten werden die Handschuhe dann abgelegt und inden dafür vorgesehenen Müllabwurf entsorgt. NachEntsorgung der Handschuhe wird darauf hingewiesen einehygienische Händedesinfektion vorzunehmen, da dieHandschuhe keinen vollständigen Schutz vor einer drohendenKontamination der Hände garantieren (z.B. durch Perforationoder auch beim Ablegen der Handschuhe). 96.2 SanierungBei der Sanierung von MRSA-Patienten ist der hoheStellenwert der Händehygiene (Händedesinfektion) und diebegleitende antibiotische Therapie unumstritten. Doch derEinsatz von Sanierungsmassnahmen wie zum Beispiel vonWaschzusätzen oder Waschlotionen zur Ganzkörperwaschungscheint fraglich. Die zur Zeit möglichen Formen der MRSA-Sanierung sollen eine Infektion bereits mit MRSA kolonisierterPatienten und ein Streuen des MRSA von kolonisiertenPatienten vermeiden. Es werden im Rahmen derAbbildung 5: Übertragungüber kontaminierteHandschuheGanzwaschung Waschzusätze oder Waschlotionen eingesetzt, um die Körperoberflächeund dabei an besonders prominenten Körperstellen wie Achseln- oder Leistenbereich, denMRSA zu sanieren. Bislang bleibt ungeklärt ob diese Massnahmen eine Eradikation desErregers bei den Patienten ermöglicht.Durch die unterschiedlichen Anwendungen der auf dem Markt erhältlichen Waschzusätzeoder Salben, die zur Sanierung der MRSA-Patienten eingesetzt werden, kommt es zuunterschiedlichen Ergebnissen der einzelnen Institutionen. Es bleibt also die Frage nachder Effektivität dieser Substanzen offenAuf der Suche nach einer wirkungsvollen Sanierungsmassnahme wurden in mehrerenLändern Studien an Probanden durchgeführt. In den meisten Arbeiten wurden neben einerantiseptischen Waschung systemisch und/oder lokal wirkende Antibiotika verabreicht. Die9Robert Koch-Institut; Bundesgesundheitsb. Nr. 43 Jahrgang 2000: 230-233; „Mitteilung der Kommission fürKrankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut“18

Ergebnisse der durchgeführten Massnahmen waren nicht zufrieden stellend, da die Anzahlder Probanden zu klein und die Sanierung der MRSA-Träger nicht möglich war. Lediglichin der Arbeit von Bartzokas (1984) konnten mit einer alleinigen antiseptischen Massnahmedie 14 teilnehmenden Probanden MRSA frei werden. Die Probanden mussten 3× täglich ineinem Zeitraum von drei Wochen mit einem Antiseptikum baden oder duschen, bis sieMRSA frei waren. Eine Stellungnahme zur Verträglichkeit diese aufwendigen Massnahmewurde vom Autor dieser Arbeit bis heute nicht gegeben.In einer der jüngsten Studien von Sloot et al. (1999) wurden 28 Patienten einbezogen.Hierbei wurde zur Sanierung der Nasenvorhöfe Mupirocin®-Salbe angewandt. Mupirocin®hatte sich bereits in vorausgegangenen Studien zur Elimination von MRSA bewährt.Begleitet wurde diese Therapie von einer antiseptischen Ganzkörperwaschung mitOctinidinlösung®. In einem Zeitraum von fünf Tagen wurde die Octinidinlösung® einmaltäglich mit einer Einwirkzeit von zwei Minuten auf die Haut aufgetragen. In einemNachbeobachtungszeitraum von mehreren Tagen liessen sich einundzwanzig Patientensanieren, drei Patienten erst nach zwei Behandlungszyklen. Bei vier Patienten musste dieStudie aufgrund von Hautveränderungen vorzeitig abgebrochen werden.Ein Ergebnis inwieweit der Erfolg der antiseptischen Waschung von denKolonisationsorten abhängt konnte bislang nicht genannt werden. Daraus ergibt sich, dassvon den zuständigen Institutionen lediglich Empfehlungen zur Sanierung des MRSA durchantiseptische Waschungen vorliegen, aber noch keine Richtlinien. 10Auch das Robert Koch-Institut konnte im Bundesgesundheitsblatt 12-1999 Empfehlungenzur Sanierung von MRSA-Patienten nennen. Zur Sanierung, so heisst es, sollenAntiseptika verwendet werden deren klinische Wirksamkeit für diese Anwendungnachgewiesen ist. Hier besteht aber wieder das Problem, dass aufgrund der fehlendenStudienergebnisse keine konkreten Wirksubstanzen zur MRSA-Sanierung genanntwerden konnten.Lediglich zur Sanierung der nasalen MRSA-Besiedelung soll laut BundesgesundheitsblattMupirocin®-Nasensalbe dreimal täglich über einen Zeitraum von drei Tagen verwendetwerden. Die nasale Sanierung reduziert in der Regel auch die Kolonisation andererKörperregionen. 1110Hyg. Med. 25. Jahrgang 2000-Heft Nr.9; „Die Sanierung von MRSA-Patienten“-Stand des Wissens; Dr. C. Wendt,Heidelberg; Prof. Dr. rer. nat. H. Martiny, Berlin11Robert Koch-Institut; Bundesgesundheitsbl. Nr.42, Jahrgang 1999: 954-958; „Empfehlung zur Prävention undKontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern undmedizinischen Einrichtungen“19

6.2.1 Was ist wirksam zur antiseptischen Waschung?Die zur MRSA-Sanierung eingesetzten Wund- und Schleimhautantiseptika,Hautdesinfektionsmittel und Waschlotionen tragen zur Mehrzahl die BezeichnungArzneimittel. Ein Arzneimittel ist für ein oder mehrere Indikationen behördlich zugelassen,es sollte deshalb nur im zugelassenen Anwendungsgebiet gebraucht werden.Die Sanierung eines MRSA-Patienten im Rahmen einer Ganzwaschung mit Octenisept®ist damit arzneimittelrechtlich nicht zugelassen. Die Wirkung des Octenisept® konntebislang nicht durch klinische Studien belegt werden, so dass das Problem der MRSA-Sanierung durch die Ganzwaschung auf diesem Weg ungelöst bleibt. Somit stützen sichEmpfehlungen zur Sanierung des MRSA lediglich auf In-vitro-Untersuchungen.Eine Sanierung des MRSA durch Waschlotionen nimmt hier eine Sonderstellung ein.Waschlotionen gelten als Arzneimittel wenn eine behördliche Genehmigung derzuständigen Institution vorliegt. Hier sind wieder klare Indikationsstellungen festgelegt,zum Beispiel die chirurgische Händewaschung. Waschlotionen die nicht demArzneimittelrecht unterliegen gelten somit als Kosmetikum. Sie dienen vor allem derKörperreinigung, eine antiseptische Wirkung wird ihnen aber dennoch zugeschrieben.Aufgrund der fehlenden Langzeitwirkung der MRSA-Sanierung durch Waschzusätzewerden die in der Praxis angewandten Massnahmen in Frage gestellt. MöglicheLösungsansätze stehen noch aus. 106.3 IsolierungDie Massnahmen der Isolierung von MRSA-kolonisierten bzw. –infizierten Patienten sollenhier nur kurz erwähnt werden. Da die räumlichen Aufteilungen in den Krankenhäuserndoch sehr unterschiedlich sind, muss man die Richtlinien des Robert Koch-Instituts sicherauf jede Institution bzw. jede Intensivstation modifiziert anwenden.Es gilt für MRSA-kolonisierte bzw. –infizierte Patienten, dass sie räumlich getrennt vonanderen Patienten unterzubringen sind. Die Unterbringung hat möglichst in einem Zimmermit eigener Nasszelle und einem Vorraum mit Schleusenfunktion zu erfolgen. Die Türendes Zimmers sind geschlossen zu halten.Eine gemeinsame Unterbringung mehrerer Patienten mit MRSA ist möglich. Man sprichtdann von Kohortenisolierung.Auf Intensivstationen ohne Vorzimmer mit Schleusenfunktion muss darauf geachtet10Hyg. med. 25. Jahrgang 2000-Heft Nr.9; „Sanierung von MRSA-Patienten“-Stand des Wissens; Dr. C. Wendt,Heidelberg; Prof . Dr. rer. nat. H. Martiny, Berlin20

werden, dass die Hygiene der Hände und der Schutzkleidung zu den oben genanntenMassnahmen streng eingehalten wird.Abbildung 6: Deutliche Kennzeichnung eines Isolationszimmers21

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus MRSA7.0 Erfolge der HändehygieneIn Folge meiner Vorbereitung auf diese Arbeit bin ich während der Literaturrecherche aufeinen interessanten Bericht zum Thema Händehygiene des Universitätsklinikums Genfgestossen.Im Rahmen einer Studie sollte hier der Erfolg der Händehygiene belegt werden. Auf derGrundlage einer personalfreundlichen Händedesinfektion wurden zusätzlicheMöglichkeiten der Reinigung und Desinfektion von Händen geschaffen. Hierzu wurden zuden im Patientenzimmer bereits vorhandenen Waschmöglichkeiten zusätzlich an jedemPatientenplatz Spender mit Desinfektionsmittel bereit gestellt. Die Desinfektionslösungbestand aus einer Mischung von alkoholischem Wirkstoff, Chlorhexidin und umHautreaktionen nach wiederholter Anwendung so gering wie möglich zu halten, einemHautpflegemittel. Das gleiche Präparat wurde in kleinen Flaschen für die Kitteltascheangeboten.Die Mitarbeiter des pflegenden Personals so wie die Mitarbeiter der medizinischenBereiche wurden am Anfang des Programms durch ausführliche Informationen auf dieStudie aufmerksam gemacht. Weiter wurde durch immer wechselnde Posteraktionen dieAufmerksamkeit der Mitarbeiter geweckt.Die Akzeptanz des Personals, insbesondere der Pflege, vermehrte Händedesinfektionvorzunehmen, liess bei einer Projektlaufzeit von zwei Jahren (Beginn der Studie 1995) dieInzidenz von MRSA-Übertragungen um mehr als die Hälfte sinken.Der Desinfektionsmittelbedarf hatte sich während dieser Studie vervierfacht. DieGesamtprävalenz nosokomialer Infektionen sank von 16,9% (1994) auf 9,9% (1998). 1Der Erfolg der Kampagne spricht für sich und so zeigt sich, dass durch einen relativgeringen Aufwand sich auch noch im Bereich der Krankenhaushygiene Berge versetzenlassen.1Robert Koch-Institut, Epidemiologisches Bulletin; Nr. 47 Ausgabe 24, Jahrgang 11.2000; „Händehygiene-Mittelpunkt des Infektionsschutzes in Gesundheitseinrichtungen“22

7.1 FolgerungNimmt man nun den Erfolg der Genfer Studie (Kapitel 7.0) als Grundlage eines neuenHygienebewusstseins, könnten also die Zahlen der MRSA-Infektionen um mehr als dieHälfte gesenkt werden.Die Liegedauer der Patienten auf Intensivstationen könnte somit verkürzt und die Kostender anfallenden Antibiotikatherapien sowie Personalkosten eingespart werden. Also bleibtfestzuhalten, dass eine Überarbeitung der Hygienestandards und die Sensibilisierung derPflege und des medizinischen Personals grundlegend zur Eindämmung der MRSA-Infektionen beitragen könnte. In der oben aufgeführten Studie sprechen die Zahlen desErfolges für sich. Zahlen die bei der Suche nach dem geeignetem Mittel für die SanierungMRSA-infizierter Patienten bislang fehlen. Auf der Suche nach einer Lösung des MRSA-Problems sollte also nicht die Sanierung des MRSA an erster Stelle stehen, sondernvielmehr die Entstehung und Weiterverbreitung des MRSA durch hygienischeHändedesinfektion und andere hygienische Massnahmen wie Flächendesinfektion anerster Stelle stehen. Meines Erachtens nach kann nur so die MRSA-Problematik gelöstwerden.23

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus MRSA8.0 Das Merkblatt für Angehörige - IntentionDie Grundüberlegung zur Anfertigung des Merkblattes bestand darin, die Angehörigen desPatienten über die Isolierungsmaßnahmen zum Schutz vor der Weiterverbreitung desMRSA näher aufzuklären. Die größere Zahl der zu Besuch kommenden Angehörigen sindmit der Situation „INTENSIVSTATION“ schon sehr belastet, so dass eine umfassendeInformation zu den zusätzlichen Hygienemaßnahmen häufig zu kurz kommt, oder aber nurteilweise aufgenommen werden kann. Um also den Angehörigen mehr Information überMRSA zu geben, habe ich mich für einen schriftlichen Handzettel eingesetzt, um aufdieses Thema aufmerksam zu machen. Das Informationsblatt enthält die wesentlichenInformationen für die Angehörigen und sollte in der Nähe des Patientenzimmers liegen.Die Mitarbeiter werden dazu angehalten auf diesen Handzettel aufmerksam zu machen.24

¡brombeerfarbener¡Schutzmaske:Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)8.1 Merkblatt für AngehörigeIhr Angehöriger ist an besonderen Bakterien (sogenannte MRSA) erkrankt, die im Verlaufder Therapie nur schwer mit Antibiotika zu behandeln sind. Daher ist es in diesem Fall umso wichtiger gezielte Hygienemassnahmen durchzuführen. Dieses Merkblatt soll Ihnen inKürze eine Übersicht dieser Massnahmen geben. Sollten Sie dennoch Fragen zumKrankheitsbild haben, wenden Sie sich bitte an die zuständige Pflegekraft oder denbehandelnden Arzt.MRSA, was ist das?Das Bakterium Staphylococcusus aureus kommt in der Umwelt häufig vor. VieleMenschen sind Träger dieser Bakterien ohne daran zu erkranken. Kommt es dennoch zueiner Infektion, lässt sich diese normal mit Antibiotika behandeln. Bei einer Infektion mitMethicillin resistenten Staphylokokkus aureus besteht jedoch eine Resistenz gegenverschiedene Antibiotika (sie sind wirkungslos), so dass intensivere hygienischeMassnahmen notwendig sind.Was ist eine „Patientenorientierte Isolierung“?Da dieses Bakterium dazu neigt, sich auf trockenen Flächen auszubreiten – und dortmehrere Monate überleben kann– müssen besondere Hygienerichtlinien beachtet werden.Eine Ausbreitung des Bakteriums in andere Bereiche des Krankenhauses soll sovermieden werden.Zur Durchführung dieser Hygienerichtlinien finden Sie vor dem Zimmer Ihres Angehörigeneinen Materialwagen mit folgenden Utensilien:Schutzkittel: ist unmittelbar vor Eintritt in das Patientenzimmeranzuziehen und bei Verlassen des Zimmers in den dafür vorgesehenen Wäschesackzu entsorgenist so anzulegen, dass Nase und Mund von der Maske abgedecktwerden, nach Verlassen des Zimmers ist die Maske in den vor der Tür bereitstehendenMüllsack zu entsorgen25

¡Desinfektionsmittel:¡Wie¡Weiterhinzum desinfizieren der Hände vor Eintritt in das Zimmer und nachVerlassen des Zimmersführe ich eine Händedesinfektion durch? Geben Sie reichlich (etwa einenEsslöffel) auf die trockenen Hände und verreiben Sie das Mittel, bis die Händegetrocknet sindsollte darauf geachtet werden, dass die Zimmertür nach Eintritt und nachVerlassen des Patientenzimmers stets wieder geschlossen wirdBitte sprechen Sie mit uns über alles, was Sie in diesem Zusammenhang beschäftigt oderIhnen Sorgen bereitet.Ihr Pflegeteam26

¢Beck·Eikmann¢Beck·Eikmann¢de¢Heuck,¢Krueger,¢Robert¢Robert¢Robert¢Robert¢Seipp,¢Warrell,¢WendtMethicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)9.0 Quellennachweis- Hygiene in Krankenhaus und Praxis; Nosokomiale Keime 1-11- Hygiene in Krankenhaus und Praxis „Infektiöser und nicht infektiöserHospitalismus“; Grundlagen 1-10Gruyter Pschyrembel „Klinisches Wörterbuch“; Auflage 256Dr. med. D. - Robert Koch-Institut, Bereich Wernigerode; Jahrgang 2000Dr. med Wolfgang A. Universität Tübingen; Planknin, Hardy-Thorsten, Berlin„hygiene und desinfektion“ Jahrgang 02.2000 „Nosokomiale Infektion auf operativenIntensivstationen – Ursachen und Prävention“Koch-Institut; Epidemiologisches Bulletin; Nr.47 Ausgabe 24, Jahrgang 11.2000;„Händehygiene – Mittelpunkt des Infektionsschutzes in Gesundheitseinrichtungen“Koch-Institut; Epidemiologisches Bulletin Nr. 8, 12.Folge; „Erkrankungen durchStaphylococcus aureus unter besonderer Berücksichtigung der MRSA“Koch-Institut; Bundesgesundheitsb. Nr. 42, Jahrgang 1999:954-958;„Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcusaureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischenEinrichtungen“Koch-Institut; Bundesgesundheitsb. Nr.43 Jahrgang 2000: 230-233;„Mitteilungder Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut“Hans-Martin „Management Multiresistenter Staphylococcus aureus“;TectumVerlag; 1997D.A. Lehrbuch „Infektionskrankheiten“, edition medizin; VHC,Dr. C; Martiny, Prof. Dr. rer. nat. H.: Hyg. Med. 25. Jahrgang 2000 Heft Nr. 9;„Sanierung von MRSA-Patienten“ – Stand des Wissens - Heidelberg; Berlin27

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)9.1 Bildnachweis1,2,3,5: physis 9.Jg. (1993) Urban und Vogel GmbH, München4,6: Eigenaufnahmen28

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)10 ErklärungDiese Arbeit wurde von mir unter Verwendung der angegebenen Literatur erstellt.Heidelberg, 08.05.2002Klaus Obergassel29