Die Heilmittelverordnung als Ausgangspunkt der Kommunikation ...

STUDIEN
Verordnungen – zuweilen ein Ärgernis
Unmut bei den Therapeuten wird vor allem ausgelöst wegen der Verweigerung einer Nachbesserung fehlerhaft ausgestellter Verordnungen
durch einige Krankenkassen und der Verwehrung ihrer Vergütung für korrekt erbrachte Behandlungsleistungen. Andererseits
ist leider auch auf der Seite der Therapeuten zu beobachten, dass Arztangaben nicht immer korrekt beachtet werden. Dazu zählen eigenmächtige
Veränderungen der Frequenzangabe, Veränderung von z.B. KG-ZNS in KG, Ignorieren der Angabe, einen Therapiebericht
zu erstellen. Bei diesen Angaben ist grundsätzlich davon auszugehen, dass der Arzt sich seine Gedanken über die Heilmittelverordnung
gemacht hat. Anmerkung der Herausgeber
Die Heilmittelverordnung als Ausgangspunkt der Kommunikation zwischen
Arztpraxis und physio-/massagetherapeutischen Praxen im ambulanten
Versorgungsbereich. Eine deutschlandweite Fragebogenerhebung.
Sabine Baumgart
Kommunikation ist ein viel strapaziertes Wort, und es gibt ein kurzes Zitat von Paul Watzlawick (Kommunikationswissenschaftler,
Psychotherapeut, Psychoanalytiker, Soziologe, Philosoph und Autor), welches vielschichtig Interpretiert
werden kann: „Man kann nicht nicht kommunizieren.“ Nicht nur die Art und Weise, wie ein Informationsaustausch
abläuft, sondern auch kein Informationsaustausch ist ebenso Ausdruck von Kommunikation.
Die Motivation für diese Studie bildete die
derzeitige Situation der Entwicklung des Gesundheitswesens
in Deutschland. Punktuelle
Umfragen zum Thema Kommunikation bei
Angehörigen der physiotherapeutischen Berufe
sowie auch bei Ärzten bringen oft eine
negative Stimmung hervor, d.h. sie findet
nicht oder nur schlecht statt (Göbel et al. 2011,
Supp 2011). Hört man die Stimmen auf den
gesundheitspolitischen Veranstaltungen, so
steht das Thema interdisziplinäre Arbeit und
Kommunikation im Mittelpunkt der notwendigen
Entwicklung im Gesundheitswesen,
um die zukünftigen Anforderungen an
das System zu bewerkstelligen. Wie sieht es
aber in der derzeitigen Realität aus?
Das Kommunikationsverhalten zwischen
Arzt und Patient sowie Therapeut und Patient
ist bereits ein Thema der Forschung, welches
Untersuchungsergebnisse hervorgebracht
hat. Das Kommunikationsverhalten
innerhalb der Gesundheitsfachberufe und
der Ärzteschaft ist allerdings noch ein neues
Forschungsfeld. Positiv ist an dieser Stelle
die erste groß angelegt Befragung von
Physio- und Ergotherapeuten (Barzel et al.
2011) zu nennen. Die Anzahl der befragten
Therapeuten und die klare wissenschaftliche
Auswertung der Ergebnisse zeigen im
Gegensatz zum Erfahrungsbericht von Goebel
und Schulz ein aussagekräftiges Zahlenwerk.
Beide Arbeiten werden mit den Ergebnissen
dieser Studie diskutiert.
Wesentlich ist, dass die Gesundheitsfachberufe
politisch in Deutschland durch die
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Berufsverbände vertreten sind. Die Ärzteschaft
wird vertreten durch die jeweilige
Zusammenfassung
Kassenärztliche Vereinigung bzw. Ärztekammer.
Gemeinsam mit den Krankenkas-
Hintergrund: Über die Bedeutsamkeit einer guten interdisziplinären Kommunikation
ist man sich auf derzeitigen gesundheitspolitischen Veranstaltungen bewusst.
Doch liegen die theoretischen Erkenntnisse, die bisher veröffentlichen Studien und
die Wahrnehmungen in der Praxis zum Entwicklungsstand zu diesem Thema weit
auseinander.
Ziel: Diese Studie soll helfen, Objektivität in die Summe der vielen unterschiedlichen
Wahrnehmungen von Therapeuten und Ärzten zu bringen. Hauptkommunikationsmittel
im ambulanten Sektor ist die Heilmittelverordnung. Wie sorgfältig wird
mit ihr umgegangen? Wie sieht die Kommunikation aus, wenn Prozesse/Abläufe in
der Versorgung falsch gelaufen sind?
Methode: Bundesweite Fragebogenerhebung in physiotherapeutischen Praxen und
Praxen von Masseuren und medizinischer Bademeistern.
Ergebnisse: Es wurden 4.302 Heilmittelverordnungen untersucht. In 761 Fällen waren
die Heilmittelverordnungen fehlerhaft. Eine unkomplizierte Korrektur konnte
407 Mal beobachtet werden. In 62 Fällen gab es Probleme bei der Korrektur. 8 Mal kam
es zur Korrekturverweigerung, sodass die Patienten ihre Therapie nicht erhalten
konnten. Aus den Retrospektiven betrachtet zeigte sich, dass auch einzelne Kommunikationselemente
wie der Therapiebericht, ärztliche Zusatzinformationen und
Feedback nicht zwingend für ein gutes Kommunikationsverhalten stehen.
Schlussfolgerung: Nicht nur das Gesundheitswesen, sondern auch die gesetzgebenden
und geldgebenden Institutionen sind mit in die Verantwortung einer gelingenden
Kommunikation zu nehmen.
Schlüsselwörter: Physiotherapie, Ärzte, Kommunikation, Ambulanz, Heilmittelverordnung

sen sind beide Berufsgruppen maßgeblich
für die Gewährleistung der Gesundheitsversorgung
im ambulanten sowie im stationären
Bereich verantwortlich. Ausdruck
bekommt diese Verantwortlichkeit in den
Rahmenverträgen, die zwischen den Berufsgruppen
und den Krankenkassen geschlossen
worden sind (Rahmenverträge
nach § 125 ABS.2 SGB V 2008). Hier wird die
Verpflichtung zur Kooperation zwischen
Ärzteschaft und Therapeuten vereinbart.
Wie sieht es mit der Umsetzung dieser Forderung
aus?
In dieser Studie soll den Fragen nachgegangen
werden: Wie sorgfältig gehen Ärzte
mit dem Kommunikationsmittel Heilmittelverordnung
um? Werden die Heilmittelverordnungen
abrechnungsfähig für den
Leistungserbringer ausgestellt? Werden Therapieziele
angegeben und sind die Ärzte an
Therapieberichten interessiert? Weiterhin
ist von Interesse, ob die Ärzte Zusatzinformationen
an den Therapeuten mitgeben
und ob sie dem Therapeuten ein Feedback
zur Therapie senden.
Diese Studie soll erste Objektivität in die
Summe der vielen unterschiedlichen Wahrnehmungen
von Therapeuten und Ärzten
bezüglich der Kommunikation miteinander
bringen. Sie soll das Bewusstsein dafür in
beiden Berufsgruppen schärfen. Kommunikation
und Kooperation sind die Basis für eine
erfolgreiche Arbeit am und mit dem gemeinsamen
Patienten.
Methoden
Die Datenerhebung basiert auf einer Fragebogenerhebung.
Der Fragebogen wurde
von der Autorin entwickelt und anschließend
in einem Team von 13 Physiotherapeuten
sowie Masseuren und med. Bademeistern
evaluiert. 5 von 6 Fragen waren dichotom
mit ja oder nein zu beantworten:
1. Ist die Heilmittelverordnung fehlerhaft
ausgefüllt?
2. Wurde ein Therapiebericht vom Arzt
verlangt?
3. Wurde ein Therapieziel von Seiten des
Arztes bestimmt?
4. Gab es therapierelevante Zusatzinformationen
zum Patienten wie z.B. Röntgen,
Labor?
5. Bekam der Therapeut auf seinen Therapiebericht
ein Feedback vom Arzt?
Tab. 1: Erläuterungen und Definitionen zum Fragebogen
STUDIEN
Therapieberichte
Ist das Feld Therapiebericht„JA“ oder„Nein“ angekreuzt? Die Erfassung gilt nur für die im Zeitraum
der Datenerhebung eingereichten Rezepte.
Nicht für die bereits„in Arbeit“ befindlichen Rezepte.
Feedbacks auf den Therapiebericht (vom Arzt oder Patienten) Ja/nein
Als Feedback zählt jegliche Art der Reaktion auf Ihren Therapiebericht sei es:
■ fachliche Anerkennung / Auseinandersetzung (inkl. erbetener Rückruf),
■ allgemeine positive Äußerungen zum Bericht,
■ allgemeine negative Äußerungen zum Bericht,
gleich ob der Arzt mit dem Therapeuten direkt Kontakt aufgenommen hat oder dies über den
Patienten bestellen ließ.
Rezepte mit Angaben zum Therapieziel
Hier wird ausschließlich nach den Wünschen der Ärzte in Bezug auf Eigenübungsprogramme gesucht.
Laut Heilmittelkatalog werden die Ärzte aufgefordert, die Notwendigkeit eines Eigenübungsprogrammes
in der Spalte Therapieziel zu dokumentieren.
Zusätzliche Arztberichte, z.B. RÖ
sind vom Arzt zusätzliche Berichte mitgeschickt worden?
Per Post oder mit dem Patienten. Ja oder Nein?
Falsch ausgestellte Verordnungen
Gemeint ist jeglicher Fehler, der die Abrechnungsfähigkeit des
Rezeptes verhindert und somit auch den Beginn der Therapie verzögert.
Änderungsverhalten der Arztpraxen
■ unkompliziert: Die Arztpraxis nimmt Änderungswünsche freundlich auf und erledigt diese unbürokratisch.
Sie kommt dem Patienten/Therapeuten hier freundlich entgegen (ggf. entschuldigt
sie sich für den Fehler). Ebenso ist eine eventuelle Neuversendung des Rezeptes per Post kein
Problem und wird sofort erledigt, damit dem Behandlungsbeginn nichts im Wege steht.
■ kompliziert: Die Arztpraxis nimmt Änderungswünsche nur schimpfend bis drohend entgegen.
Patienten werden genötigt, den Therapeuten zu wechseln. Kurze Lösungswege wie z.B. Versand
per Post sind nicht möglich. Die Änderungen dauern länger als 3 Tage oder sind zum nächsten
Behandlungstermin noch nicht durchgeführt/abgeschlossen.
■ Verweigerung: Die Arztpraxis führt Änderungswünsche nicht aus. Fordert stattdessen den Patienten
gleich auf, eine andere Praxis aufzusuchen und spricht ggf. dem Therapeuten gegenüber
Drohungen aus.
Die Frage 6, in der nach dem Änderungsverhalten
des Arztes gefragt wurde, mussten
die Therapeuten oder Rezeptionskräfte
differenzierter beantworten. Hier bestanden
die Antwortmöglichkeiten „unkompliziert,
kompliziert und Verweigerung”.
Alle Fragen wurden für die Studienteilnehmer
genau beschrieben (Tab. 1).
Der Zeitraum der Datenaufnahme betrug
8 Wochen. Die Rekrutierung der Teilnehmer
erfolgte durch die Landesvorsitzenden des
Verbandes Physikalische Therapie (VPT). Die
Teilnahme basierte auf Freiwilligkeit. Nach
schriftlicher Einverständniserklärung beka-
men die Teilnehmer Fragebögen und die Erläuterungen
und Definitionen zugesandt.
Für die statistische Auswertung wurde das
Programm „das Statistiklabor“ verwendet.
Dieses bedient sich der statistischen Sprache„R“
und wird durch das Bundesministerium
für Bildung und Forschung (BMBF), der
Freien Universität Berlin und der Sun Site
Austria at the University of Vienna unterstützt
(R Development Core Team R). Die Datenauswertung
ist deskriptiv geplant. Dargestellt
werden die Eckdaten der Stichprobe.
Dem folgt eine prozentuale Auswertung
(inklusive Fehlergrenze) der Antworten zur
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2

STUDIEN
Teilnehmende
Diagramm 1: Prozentuale Verteilung der teilnehmenden Praxen je Landesgruppe
des VPT
fehlerhaft ausgefüllten Verordnung, dem
angeforderten Therapiebericht, vom Arzt
gegebene Zusatzinformationen zum Patienten
und ein eventuell gegebenes Feedback
des Arztes in Bezug auf die Gesamtmenge
der Verordnungen. Eventuell bestehende
Korrelationen und/oder Scheinkorrelationen
(Mayer 2009) der einzelnen Variablen
können durch den gegebenen Fragebogenaufbau
nur retrospektiv betrachtet
werden.
Auch wird das Änderungsverhalten der
Arztpraxen prozentual (inklusive Fehlergrenze)
untersucht, und es soll die Frage beantwortet
werden: Gibt es einen Zusammenhang
zwischen dem Bestehen einer
physiotherapeutischen Praxis in Jahren gemessen
und dem Änderungsverhalten der
Arztpraxen?
Ergebnisse
Die Stichprobe
Das Einverständnis zur Teilnahme an der
Studie gaben 23 Praxen schriftlich ab. Zum
Zeitpunkt der Beendigung der Datenaufnahme
(13.01.2012) lagen die Datensätze
von 19 Praxen vor. Das entspricht einem
Tab. 2: Struktur zur Auswertung bereitstehenden Stichprobe
Dropout von 17,391 %. Eine Beschreibung
der Struktur der Stichprobe ist in Tab. 2 und
3 sowie in Diagramm 1 abgebildet.
Nicht alle Landesgruppen des VPT sendeten
ihre Daten bis zum vereinbarten Termin
ein. So kam es, dass z.B. Berlin-Brandenburg
erst Ende Januar Daten einreichte.
Da zu diesem Zeitpunkt die statistische Berechnung
bereits erfolgte, konnten die erhobenen
Daten nicht mehr in die Auswertung
integriert werden. Andere meldeten
sich gar nicht zurück. Die Verteilung der Praxen
auf die Landesgruppen s. Diagr. 1.
Die Anzahl der Mitarbeiter in den einzelnen
Praxen betrug 2 bis 24 Therapeuten.
Daraus ergeben sich große Unterschiede in
Bezug auf das untersuchte Rezeptvolumen.
Zum verbesserten Einblick in die Ergebnisse
werden die abgefragten Parameter in Median
und der Spannweite angegeben. Der
Wert in der Klammer beschreibt die Spannweite
(Range).
Die Heilmittelverordnungen
Die Gesamtmenge der untersuchten Heilmittelverordnungen
betrug in realen Zah-
n Praxen n Therapeuten fachliche Ausrichtungen der Praxen (Doppelnennung möglich)
orthop./chir. internistisch pädiatrisch neurologisch
19 143 19 8 6 4
Tab. 3: Median und Range der auswertbaren Daten
VO je Praxis fehlerhafte VO verlangter Zusatzinformationen Feedback des
Therapiebericht des Arztes Arztes
215 34 71 1 1
(22 - 444) (6 - 90) (6 - 140) (0 - 14) (0 - 43)
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Diagramm 2: Prozentuale Verteilung der dichotomen Antwortmöglichkeiten
des Fragebogens auf das Gesamtvolumen der untersuchten Heilmittelverordnungen
len 4.302. Davon waren in 761 Fällen die
Heilmittelverordnungen fehlerhaft ausgefüllt
und konnten so nicht zum problemlosen
Start der Therapie führen. Extremfälle
(n=8) zeigten, dass es sogar zu einem Nichtstattfinden
der Therapie gekommen ist. Einen
komplizierten und mit Problemen behafteten
Start in die Therapie hatten n=62
Patienten. In 1.347 Fällen wurde vom Arzt
ein Therapiebericht verlangt. Ein Feedback
des behandelnden Arztes konnte nur in 62
Fällen gezählt werden. Die Zahlen zum Therapieziel
bezüglich eines gewünschten
Selbstübungsprogrammes konnten nicht
ausgewertet werden. Es hat sich gezeigt,
dass der in den Erläuterungen und Definitionen
(Tab. 1) beschriebener Umgang mit
dieser Frage im Praxisalltag nicht umgesetzt
werden konnte. Zusatzinformationen zum
Patienten wurden in 45 Fällen von den Arztpraxen
mitgegeben. Bei der Berechnung der
Fehlergrenzen der einzelnen Variablen
kommt man bei einem Konfidenzniveau von
95 % zu folgenden Auswertungen:
Basierend auf den vorliegenden und
untersuchten Heilmittelverordnungen
n=4.302 kann gesagt werden, dass
■ in 17,69 % ±1,15 % die Heilmittelverordnung
falsch ausgestellt wurden
■ in 31,31 % ± 1,38 % Therapieberichte
angefordert wurden
■ in 1,05 % ± 0,29 % dem Therapeuten
Zusatzinformationen zum Patient gegeben
wurden
■ in 1,44 % ± 0,35 % der Therapeut ein
Feedback zu seiner Therapie bekommen
hat

Retroperspektivische Betrachtung der
einzelnen abgefragten Variablen
Korrelationsbericht 1
Besteht ein Zusammenhang zwischen den
fehlerhaft ausgestellten Heilmittelverordnungen
und den verlangten Therapieberichten?
Diagramm 3: Korrelationbericht 1
Diagramm 4: Boxplot zu den Variablen
des Korrelationsberichtes 1
x= MEAN fehlerhafte VO = 40.05 SD = 26.86
y= MEAN angeforderte
Therapieberichte = 70.89 SD = 44.76
Korrelationskoeffizient r = xy = 0.74
Dieses Ergebnis würde aussagen, dass je
mehr fehlerhafte Verordnungen ausgestellt
werden, auch mehr Therapieberichte abgefragt
werden. Da dieser Zusammenhang eher
unwahrscheinlich ist, wurde das Ergebnis auf
eine Scheinkorrelation hin geprüft.
z =MEAN gesamt n = 226.42 SD = 121.89
Korrelationskoeffizient r = xz = 0.81
Korrelationskoeffizient r = yz = 0.85
Partielle Korrelationskoeffizient r = 0,16
Es handelt sich hier um einen Scheinzusammenhang.
Korrelationsbericht 2
Besteht ein Zusammenhang zwischen den
fehlerhaft ausgestellten Heilmittelverord-
nungen und den vom Arzt geleisteten Zusatzinformationen
zum Patienten und dessen
Therapie?
MEAN fehlerhafte VO = 40.05
MEAN Zusatzinformationen = 2.37
Korrelationskoeffizient r = 0.09
Diagramm 5: Korrelationsbericht 2
Ein Zusammenhang zwischen sorgfältig
ausgefüllten Verordnungen und gleichzeitig
gegebenen Zusatzinformationen zum
Patienten konnte nicht festgestellt werden.
Korrelationsbericht 3
Besteht ein Zusammenhang zwischen den
fehlerhaft ausgestellten Heilmittelverordnungen
und den vom Arzt gegebenen Feedbacks
zum Patienten und dessen Therapie?
MEAN fehlerhafte VO = 40.05
MEAN Feedbacks = 3.26
Korrelationskoeffizient r = -0.13
Diagramm 6: Korrelationsbericht 3
Ein Zusammenhang zwischen sorgfältig
ausgefüllten Verordnungen und gleichzeitig
gegebenen Feedbacks zur Behandlung
konnte nicht festgestellt werden.
Korrelationsbericht 4
Existiert ein Zusammenhang zwischen der
von den Ärzten gegebenen Zusatzinformationen
und der gegebenen Feedbacks?
x = MEAN Zusatzinfo = 2.37 SD = 3.62
y = MEAN Feedback = 3.26 SD = 9.73
Korrelationskoeffizient r = xy = 0.77
Das Ergebnis r = 0,77 sagt aus, dass Ärzte,
die Zusatzinformationen zum Patienten
mitgeben, ebenso mehr Feedbacks an den
Therapeuten geben. Um auch hier auszuschließen,
dass es sich um einen rein rechnerischen
Zusammenhang handelt, wurde
die Scheinkorrelation berechnet.
z = MEAN n Gesamt = 226.42 SD = 121.89
Korrelationskoeffizient r = xz = 0.25
Korrelationskoeffizient r = yz = 0.08
Partieller Korrelationskoeffizient r = 0,78
Diagramm 7: Korrelationsbericht 4
Diagramm 8: Boxplot der Variablen zum
Korrelationsbericht 4
Diagramm 9: Boxplot der Gesamtheit
der Verordnungen der Stichprobe
STUDIEN
Hier handelt es sich um einen wirklichen
Zusammenhang zwischen den Variablen
Zusatzinformationen vom Arzt und Feedback
des Arztes. Je mehr Zusatzinformationen
vom Arzt mitgegeben werden, desto
mehr Feedback bekommt der Therapeut
auch vom Arzt.
Korrelationsbericht 5
Existiert ein Zusammenhang zwischen der
von den Ärzten angeforderten Therapieberichte
und der von den Ärzten gegebenen
Feedbacks?
08|12 PHYSIOTHERAPIE
4

STUDIEN
MEAN angeforderter Therapiebericht = 70.89
MEAN Feedbacks = 3.26
Korrelationskoeffizient r = 0.19
Diagramm 10: Korrelationsbericht 5
Deutlich ist zu erkennen, dass es keinen
Zusammenhang zwischen ärztlich angeforderte
Therapieberichte und nach der Behandlung
gegebene Feedbacks an den Therapeuten
gibt.
Das Änderungsverhalten
der Arztpraxen
Es bestanden drei definierte Antwortmöglichkeiten
(s. Tab. 1): unkompliziert, kompliziert
und Verweigerung. Von den insgesamt
761 falsch ausgefüllten Rezepten wurden
407 Rezepte unkompliziert geändert. Bei 62
Rezepten gab es Probleme mit der Bereitschaft
der Arztpraxen, die falsche Verordnung
zu ändern, und in 8 Fällen wurde eine
Änderung sogar verweigert. Zu den restlichen
284 Rezepten dokumentierten die
physiotherapeutischen Praxen kein Änderungsverhalten.
Die Berechnung der Fehlergrenzen bei einem
Konfidenzniveau von 95 % lassen folgende
Aussagen zu:
Basierend auf den vorliegenden Daten
n=761 und ihrer verschiedenen Antwortmöglichkeiten
kann gesagt werden,
dass:
■ in 1,05 % ± 0,2 % eine Änderung der
Heilmittelverordnung durch die Arztpraxis
verweigert wurde
■ in 8,15 % ± 0,57 % der Änderungsprozess
problematisch ablief
■ in 53,48 % ± 1,18 % der Änderungsprozess
ohne Probleme durchgeführt
wurde
5 PHYSIOTHERAPIE 08|12
Diagramm 11: Prozentuale Verteilung des Änderungsverhaltens der Arztpraxen
Korrelationsbericht 6
Kann man Rückschlüsse ziehen zwischen einem
komplizierten Änderungsverhalten der
Arztpraxis und der Dauer des Bestehens einer
der physiotherapeutischen Praxis?
MEAN Praxisexistenzjahren = 19.90 SD = 10.26
MEAN kompliziertem
Änderungsverhalten = 2.95 SD = 4.96
Korrelationskoeffizient r = 0.32
Bei einem Korrelationskoeffizient von 0,32
liegt kein statistischer Zusammenhang zwischen
den bestehenden Praxisjahren einer
Physiotherapie und dem Änderungsverhalten
der jeweiligen Arztpraxis vor. Die Erfahrungswerte
einer physiotherapeutischen Praxis
haben somit keinen Einfluss auf das Kommunikationsverhalten
zu den Arztpraxen.
Diskussion
Zum Studiendesign
Die Art der zur Auswertung entwickelten Arbeitsblätter
erwies sich für den Praxisalltag
als anwenderfreundlich. Einschränkend
muss erwähnt werden, dass die Skalierung
der unterschiedlichen Antwortmöglichkeiten
(dichotom oder drei-gestaffelt) zu Ungenauigkeiten
führte. Schwierig war das Verständnis
der Therapeuten für die einzelnen
Definitionen aus der Tabelle 1 heraus, d.h.,
wie die einzelnen Kategorien gemeint waren.
Hier zeigte sich deutlich, dass eine rein
schriftliche Information der Studienteilnehmer,
wie sie über die Tabelle 1 gestaltet
wurde, nicht ausreichend Erklärung gab und
es so zu nichtauswertbaren Daten im Bereich
Therapieziele kam. Auch die 37,32 %
ohne Angaben versehenen Antworten auf
das Änderungsverhalten der Arztpraxen
kann mit unzureichender Erläuterung erklärt
werden. Für folgende Studien ist hier
ein zusätzliches mündliches Aufklärungsgespräch
mit den teilnehmenden Praxen
ratsam. Ebenso ist zu überlegen, ob bei
zukünftigen Befragungen die Anzahl der
Items auf maximal drei reduziert werden
und die Skalierung gleichbleibend sein sollte.
Die Mehrzahl der physiotherapeutischen
Praxen arbeitet ohne Rezeptionspersonal,
somit erhöht sich der Stressfaktor und die
Fehlerquote beim Ausfüllen von Fragen unterschiedlicher
Skalierung.
Zu den Fragestellungen
und der bestehenden Literatur
1. Wie sorgfältig gehen Ärzte mit dem
Kommunikationsmittel Heilmittelverordnung
um?
2. Werden die Heilmittelverordnungen
gültig bzw. abrechnungsfähig für den
Leistungserbringer ausgestellt?
3. Werden Therapieziele angegeben und
sind die Ärzte an Therapieberichten interessiert?
4. Geben Ärzte Zusatzinformationen an
den Therapeuten mit und senden sie
dem Therapeuten ein Feedback zur
Therapie?
Die eingangs gestellte Frage nach der allgemeinen
Sorgfaltspflicht der Heilmittelverordnung
gegenüber muss kritisch beantwortet
werden. Fast jede fünfte Heilmittelverordnung
wurde von den Arztpraxen
falsch ausgestellt. Diese Tatsache zog und
zieht noch heute Probleme nach sich, die
vom Patienten, der physiotherapeutischen
Praxis oder Massagepraxis und vom Personal
der Arztpraxis (inkl. Arzt) zu tragen waren
und sind.
Hauptsächlich war/ist jedoch immer der
Patient betroffen. Er konnte/kann seine Therapie
nur mit der Überwindung von Hindernissen
beginnen. Für jeden zweiten Patienten
mit einer fehlerhaften Heilmittelverordnung
waren die Hindernisse klein. Die
Arztpraxen zeigten ein unkompliziertes Ver-

halten bei der Lösung des Problems. Betrachtet
man die andere Hälfte der Patienten,
so gab es da viele Hindernisse. Diese
wiederum können sich ungünstig auf den
Therapiebeginn und -verlauf auswirken
(Dehn-Hindenberg 2009). In 1,05 % der untersuchten
Fälle war eine Therapie nicht
möglich, da sich die Arztpraxen weigerten,
die Heilmittelverordnung zu ändern. Problematische
Übergänge von der ärztlichen
zur physiotherapeutischen Therapie fördern
nicht das Vertrauen der Patienten in die Medizin
und erschweren so die Compliance des
Patienten. Im Bereich der medikamentösen
Therapie liegen zum Thema Non Compliance
bereits etliche gesundheitsökonomische
Auswertungen vor. Notwendig wären
derartige Untersuchungen auch im Bereich
der Heilmittelversorgung. Um den kommunikativen
Ablauf im ambulanten Praxisalltag
besser zu beurteilen, wäre eine künftige
Fragestellung wie folgt möglich:
Gehen Ärzte, die auf eine gute Kommunikation
zwischen ihnen und der physiotherapeutischen
Praxis bauen, auch sorgfältig
mit dem Ausfüllen der Heilmittelverordnung
um?
Retroperspektivisch stellten sich Fragen
wie, ob die Sorgfaltspflicht der Heilmittelverordnung
gegenüber sich auch in anderen
Bestandteilen des Kommunikationsverhaltens
der Ärzte zu den Therapeuten widerspiegelte.
Die Ergebnisse der statistischen
Tests (Korrelationsberichte 1-3) zeigten
sich hier negativ. Weder das Anfordern
eines Therapieberichtes noch das Mitgeben
von Zusatzinformationen und das Geben eines
Feedbacks an den Therapeuten standen
in dieser Untersuchung im Zusammenhang
mit der Sorgfaltspflicht gegenüber der Heilmittelverordnung.
Weiterhin zeigten die Ergebnisse
(Korrelationsbericht 5), dass das
Anfordern eines Therapieberichtes kein Ausdruck
von Kommunikationsbereitschaft seitens
der ärztlichen Praxis ist. Dies wäre eine
Fragestellung für spätere Untersuchungen.
Diese könnte lauten:
Hat der vom Arzt verlangte Therapiebericht
etwas mit seinem Verhalten gegenüber
dem Therapeuten zu tun, d.h.,
fordert ein Arzt einen Therapiebericht an,
bedeutet dieses auch, dass er eine gute
Kommunikation zu den Therapeuten unterhält?
Angesichts der Studie von Goebel und
Schulz (Goebel et al. 2011) sieht man, dass
dies nicht unbedingt im Zusammenhang
stehen muss. Fordert in dieser Studie die
Arztpraxis einen Therapiebericht an, so erwartet
sie zwar eine Kommunikation vom
Therapeuten zum Arzt, doch lässt sich nicht
zeigen, dass auch in umgekehrter Richtung
ein Kontakt vom Arzt zum Therapeuten
stattfindet. Sie beklagten, dass bei 264 ausgestellten
Verordnungen in ihrer Praxis nur
33 Therapieberichte zurück kamen und nur
ein Physiotherapeut direkt mit ihnen Kontakt
aufnahm. Bei der Analyse ihrer Daten
dachten sie über mögliche Gründe nach,
nahmen aber keinen Kontakt zu den Therapeuten
auf.
Die neueste deutsche Literatur (Goebel et
al. 2011, Barzel et al. 2011) betrachtend zum
Thema zeigt sich immer wieder ein Kommunikationsdefizit
zwischen den Berufen
der Gesundheitsbranche auf. Jede Berufsgruppe
ist von ihrer subjektiven Wahrnehmung
geprägt. Und wie im ganz normalen
Leben sind es immer die anderen, die nicht
kommunizieren. Es scheint schwierig zu
sein, einen neutralen Blick auf dieses Problem
zu finden.
Goebel und Schulz gaben Zeitmangel als
einer ihrer Hauptgedanken an. Der dann
wieder mit folgender Begründung verworfen
worden ist: „…im medizinischen Bereich,
am bekanntesten bei Ärzten, die Dokumentation
der durchgeführten Maßnahmen und
deren Resultate – sei es diagnostisch oder therapeutisch
– wie auch Weiterleitung in Form
eines Berichtes an den Mit- und Weiterbehandler
integraler Bestandteil der Patientenbehandlung
ist… “. Die Ergebnisse dieser Studie
können diesen integralen Bestandteil
der Patientenbehandlung nicht bestätigen.
Bei den 4.302 untersuchten Heilmittelver-
STUDIEN
ordnungen, gab es nur in 45 Fällen die im
Zitat beschriebenen Informationen. Diese
ernüchternde Tatsache lässt Platz für weitere
Fragestellungen zum Thema Kommunikation
zwischen den physiotherapeutischen
Berufen und den Arztpraxen im ambulanten
Versorgungsgebiet wie z.B.:
Geben Ärzte, die ihren Patienten Zusatzinformationen
für die Physiotherapie mitgeben,
im Anschluss der Behandlung
dem Therapeuten ein Feedback?
Der Aspekt, ob fehlende Kommunikation
etwas mit Zeitmangel zu tun haben könnte,
benötigt eine Auseinandersetzung mit
den unterschiedlichen Voraussetzungen im
beruflichen Alltag sowie im wirtschaftlichen
Bereich. Noch ist die Realität bei den physiotherapeutischen
Berufen im ambulanten
Sektor so, dass die Befundaufnahme, Dokumentation
und der Therapiebericht nicht
bezahlt werden, da sie keine eigene Leistungsposition
innehaben. Gleichzeitig sind
sie aber in den Rahmenverträgen verankert
(Rahmenvertrag nach § 125 ABS.2 SGB V, §
5 und 7). Die Krankenkassen verlangen somit,
anders als beim Ergotherapeuten (Vergütungsvereinbarungen
2011), dass diese
Leistungen in die ca. 20 minütigen Therapiezeiten
integriert werden. Sollten unter
diesen Umständen Therapeuten dem
Wunsch einer engeren Kooperation und
ausführlicheren Therapieberichterstattung
von Goebel und Schulz nachkommen, so
kann dies nur unter Abzug der Therapiezeit
am Patienten geschehen. Ein Aspekt, unter
dem der Therapeut ins Kreuzfeuer zwischen
Krankenkasse, Arzt, Patient und eigenem
Gewissen gerät. In einigen Fällen kam es hier
Abb. 1: Zirkulus vitiosus der schlechten Kommunikation zwischen physiotherapeutischen und ärztlichen
Praxen im ambulanten Bereich
08|12 PHYSIOTHERAPIE
6

STUDIEN
sogar bereits zur Verweigerung der Zahlung
seitens der Kassen, weil nur eine Anamnese
und ein Befund gemacht wurden (Falldokumentationen
im VPT Büro Hamburg,
Schleswig-Holstein).
Die definierte Therapiezeit ist bereits in
den Leistungsbeschreibungen der Rahmenverträge
mit den Kassen eng bemessen,
sodass für eine qualitativ hohe Dokumentation
keine realistische Zeit vorhanden
ist. Bestätigung finden diese Fakten in der
Arbeit von Barzel (Barzel et al. 2011). Auch
sie hält fest, dass derartige Arbeiten strukturell
im ambulanten Bereich nicht vorgesehen
sind. Die Dokumentation ist für Physiotherapeuten
sowie Masseure und med.
Bademeister in dem Heilmittelkatalog nicht
vorgesehen.
Die Diskussion von Goebel und Schulz ist
durch das Ziehen von kurzsichtigen Schlussfolgerungen
geprägt. Bei der Beantwortung
ihrer Fragen bleiben sie auf der Ebene ihrer
Eindrücke und Vorurteile. Sie belegen keine
ihrer Antworten wissenschaftlich (Goebel et
al. 2011). Sie geben zwar an, telefonisch gut
erreichbar gewesen zu sein, doch eine amerikanische
Studie (Ärzte Zeitung, 9.11.2011)
widerspricht dem beim Blick auf die Gesamtheit
der Arztpraxen in Deutschland und
acht anderen europäischen Ländern sowie
den USA, Kanada, Australien und Neuseeland.
Hier zeigten die Autoren, dass es in den
deutschen Arztpraxen einen Mangel am
Austausch von Informationen gebe. Auch
zeigten sich die deutschen Ärzte schwerer
telefonisch erreichbar als in den anderen
Ländern. Schlussfolgernd kamen die Autoren
zu dem Ergebnis, dass die Hausärzte in
Deutschland die Ärzte mit der besten Kommunikation
sind.
Zusammengefasst kann man einen Kreis
von Missständen in der Kommunikation des
ambulanten Versorgungsbereiches erstellen.
Dieser Zirkulus vitiosus beruht allein auf
den Aspekten dieser Studie und erhebt auf
keinen Fall Anspruch auf Vollständigkeit.
Doch wäre das deutsche Gesundheitssystem
einen Schritt weiter, wenn dieser aus
ärztlicher sowie therapeutischer Sicht gemeinsam
mit den Krankenkassen aufgearbeitet
werden würde.
In einer australischen Untersuchung zur
Zufriedenheit/Unzufriedenheit im Beruf (bei
Ergotherapeuten) führte das Team um Moore
(Moore et al. 2006) mögliche Ursachen für
diese Parameter an. Die Hauptursachen für
Unzufriedenheit waren die fehlende Wertschätzung
der geleisteten Arbeit sowie das
mangelnde Verständnis und die Unkenntnis
über das berufliche Aufgaben- und
7 PHYSIOTHERAPIE 08|12
Betätigungsfeld des Berufstandes (Barzel
2011). Im deutschen Gesundheitssystem lassen
sich diese Defizite im ambulanten Bereich
immer noch gehäufter finden als im
klinischen Bereich (Goebel et al. 2011, Barzel
et al. 2011). Mehr Transparenz, mehr Austausch,
mehr gegenseitiges Vertrauen und
weniger Hierarchie sind wichtige Bausteine
für die erfolgreiche kommunikative interdisziplinäre
Arbeit heute und in Zukunft.
Große Worte und doch schwer umzusetzen,
da hier auch die Voraussetzungen durch den
Gesetzgeber und die Krankenkassen verbessert
werden muss. Eine gelingende Zusammenarbeit
in der ambulanten Medizin
darf nicht ins Ehrenamt abrutschen. Auch
die von Goebel und Schulz Goebel et al. 2011)
empfohlene Zwangsverpflichtung, dass alle
physiotherapeutischen Praxen einen kooperierenden
Arzt haben müssen, der die
Physiotherapeuten regelmäßig kontrolliert,
kann nicht zur Beseitigung der kommunikativen
Missstände führen.
Ärzte, die Zusatzinformationen zum Patienten
und zur Therapie geben, sowie Ärzte,
die dem Therapeuten ein Feedback auf die
erfolgte Behandlung senden, sind prozentual
leider noch in der Minderzahl. Dieses
Verhalten ist positive Motivation und Wertschätzung
für die Arbeit des Therapeuten
und ein Ausdruck für eine Kommunikation
auf Augenhöhe. Doch muss auch dargestellt
sein, dass dieser kleine Prozentsatz (unter 2
%) zu den„ehrenamtlichen“ Ärzten und Therapeuten
gehören. Sie gestalten ihre Zusammenarbeit
zum Wohle ihrer gemeinsamen
Patienten.
Zusammenfassend kann man sagen, dass
das Defizit in der Kommunikation im ambulanten
Sektor z.Zt. nicht allein aus dem
Jahrhunderte alten Hierarchiedenken der
Mediziner kommt, sondern auch politische
und wirtschaftliche Gründe hat. Gesetzgebende
und geldgebende Institutionen und
ihre Mitglieder sind an dieser Stelle mit in
die Verantwortung zu nehmen! Ebenso wäre
es wünschenswert, die kommunikativen
Kompetenzen der Therapeuten und Ärzte
bereits während ihrer Ausbildung besser zu
fördern. Die Akademisierung der Gesundheitsfachberufe
zeigt hier eine positive Vorreiterstellung.
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Sabine Baumgart
Bc.,M.Sc.Phys.
Harburger Rathausstraße 33
21073 Hamburg
In gekürzter Fassung erschienen in
Physiotherapie in Theorie und Praxis
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