Jahresbericht 2008 - 2 MB - Berufsgenossenschaftliches ...

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Abteilungen > Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie (UOS) Dr. U.-J. Gerlach Leitender Arzt Osteitis-Sprechstunde Mittwoch 11:00 – 15:00 Uhr Freitag 11:00 – 15:00 Uhr Tel.: 040 73 06 -24 13 Fax.: 040 73 06 -24 07 Terminvereinbarung: Sekretariat Tel.: 040 73 06-24 13 Fax: 040 73 06-24 07 e-mail: osteitis@buk-hamburg.de 14 Die Behandlung der Infekt-Defekt-Pseudarthrose Die Infekt-Pseudarthrose stellt eine komplizierte Sonderform der chronischen Knochenentzündung dar. Die Infekt-Pseudarthrose ist die Kombination von zwei schwerwiegenden Komplikationen - Instabilität und Infektion. Bei der Infekt-Defekt-Pseudarthrose liegt neben Instabilität und Infektion noch ein Knochendefekt größer als 1,0 cm vor. Häufi g vergesellschaftet mit der Infekt- Defekt-Pseudarthrose sind Haut-Weichteildefekte, Durchblutungs- und/oder Nervenschäden sowie Inaktivitäts- und Bewegungsmangelschäden wie Gelenkkontrakturen und Muskelminderung. Der häufi gste Erreger von Knocheninfektionen ist Staphylococcus aureus. Aus therapeutischer Sicht gewinnen zunehmend resistente und multiresistente Bakterien an Bedeutung, wie z.B. MRSA, ORSA oder ESBL. Die Infektionsentwicklung ist einerseits von der speziellen individuellen Situation und von der Potenz der körpereigenen Abwehr, andererseits von der Virulenz der auslösenden Infektionserreger abhängig. Aufgrund der unterschiedlichen Erreger, Lokalisationen und Begleiterkrankungen können der klinische Befund und individueller Verlauf der Knocheninfektion außerordentlich unterschiedlich sein. Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung einer belastungsfähigen und funktionsfähigen Extremität oder des betreffenden Körperabschnittes. Bei nicht konsequenter Therapie ist die Rezidivquote bei Knocheninfektionen hoch. Die Problematik der Knocheninfektion wird häufi g unterschätzt. Die Behandlung der Knocheninfektion gehört in Spezialabteilungen, speziell dann, wenn erste Behandlungsversuche erfolglos gewesen waren. Die klassischen Infektzeichen können vorliegen, sind häufi g aber nicht sehr ausgeprägt. Bei lange bestehenden Infektionen, speziell mit einliegendem Fremdmaterial, sind Fistelungen nicht selten. Diese allein sind kein Beweis für das Vorliegen einer Knocheninfektion. Zur Sicherung der Diagnose können Laboruntersuchungen hilfreich sein (Leukozyten, BSG, C-reaktives Protein). Zur Diagnostik der Infekt-Pseudarthrosen gehört die Bakteriologie, d.h. der Nachweis der Erreger mit Bestimmung derer Resistenz. Zum Nachweis der bakteriellen Erreger hat die Entnahme von Material zur bakteriologischen Untersuchung korrekt zu erfolgen, Abwisch- oder Abtupfpräparate erbringen seltener einen Keimnachweis als Gewebsproben. Es ist eine Gewebsprobe einzusenden. Es sollten keine bakteriologischen Abstriche aus Eiter genommen werden, da Eiter häufi g steril ist. Ein fehlender Keimnachweis schließt eine Infektion nicht aus. Aufgrund von vorausgehender Antibiotikatherapie kann trotz fehlenden Keimnachweises eine Infektion vorliegen. Bildgebende Verfahren wie Röntgen, MRT, CT, die 3-Phasen-Skelettszintigraphie bringen weitere Information und sind bei der Diagnosestellung der Infekt-Pseudarthrose indiziert. Die konventionelle Röntgenaufnahme zeigt, da im Falle einer Infektion periostale Reaktionen, Osteolysen, Resorptionszonen oder Sequester. Die Therapie der Infektpseudarthrose gliedert sich in mindestens drei operative Schritte. Der erste Schritt stellt die Infektionsberuhigung, der zweite Schritt den Weichteildefektverschluss und der dritte Schritt den Knochendefektaufbau dar. Dabei kommt dem ersten Schritt, der Infektionsberuhigung, die entscheidende Bedeutung zu. Parallel zu diesen operativen Schritten muss während der gesamten Behandlung das umfassende Rehabilitationsprogramm mit Physiotherapie, Hydro-, Ergo- und
a: AP-Ansicht, b: Seitansicht Sporttherapie sowie Gehschultherapie stattfi nden, weil in aller Regel zumindest bei den chronischen Knocheninfektionen weitreichende Funktionsminderungen der infi zierten Extremität oder des Körperabschnittes bestehen. Entscheidend ist das radikale chirurgische Vorgehen. Das einliegende Osteosynthesematerial muss entfernt werden, die Stabilisierung hat dann durch einen Fixateur externe zu erfolgen. Lokal ist eine radikale Sequestrektomie notwendig, wobei alle avitalen bzw. entzündlich veränderten Knochen- und Weichteilanteile radikal entfernt werden müssen. Anschließend erfolgt die Einlage eines lokalen Antibiotikumträgers (Septopal®, Gentacoll®, Septocoll®). Besteht neben der Knocheninfektion gleichzeitig eine Gelenkinfektion, ist unbedingt in dem Ersteingriff gleichzeitig die Gelenkinfektionsbehandlung vorzunehmen. Postoperativ sollte eine kurzzeitige systemische Antibiose (7-10 Tage) durchgeführt werden. Abb. 1 a, b: Röntgenbild einer Infekt-Pseudarthrose nach Osteosynthese einer distalen Tibiafraktur Abteilungen > Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie (UOS) Bestehen bei Infekt-Defekt-Pseudarthrosen größere Hautweichteildefekte, sind diese in einem zweiten operativen Schritt zu decken, entweder durch lokale plastische Maßnahmen oder durch freie Lappenplastiken. Die endgültige Weichteildeckung hat frühzeitig und stabil zu erfolgen. Bei größeren Defekten ist die Zusammenarbeit mit den plastischen Chirurgen sehr hilfreich. Ein resultierender Knochendefekt nach radikaler Sequestrektomie wird nach Infektberuhigung und nach Deckung eines möglicherweise bestehenden Hautweichteildefektes wieder aufgebaut. Zirkuläre Knochendefekte bis zu 3,0 cm werden durch Spongiosaplastik wieder aufgefüllt. Die Spongiosa wird in aller Regel aus dem hinteren Beckenkamm entnommen. Bei zirkulären knöchernen Defekten über 3,0 cm erfolgt der Defektaufbau durch Segmenttransport über den Ringfi xateur externe nach Ilisarow. Nach Aufbau des Knochendefektes, der nach Spongiosaplastik frühestens in Abb. 2 a, b: Röntgenbild nach Sequestrektomie, Einlage lokaler Antibiotikumträger und Stabilisierung im Ilizarov-Ringfi xateur Abb. 3 a, b: Röntgenbefund nach Spongiosaplastik drei oder vier Monaten durch Einbau der transplantierten Spongiosa gegeben ist, nach Segmenttransport nach der entsprechenden Transport- und Konsolidierungszeit, erfolgt die Entfernung der Fixateure. Die Knochenstabilität ist zum Zeitpunkt der Entfernung der Fixateure häufi g nur mäßig hoch. Aus diesem Grund werden nach Entfernen der Fixateure sogenannte teilentlastende Gehapparate, die am Unterschenkel sich an den Kondylen und am Tibiakopf abstützen, am Oberschenkel am Tuber ischiadicum, verwendet. Diese gestatten eine Teilbelastung des Beines. Entsprechend der knöchernen Konsolidierung, kann die Teilbelastung sukzessive zur Vollbelastung gesteigert werden. Nach Erreichen der Vollbelastung wird der Gehapparat abtrainiert, ggf. ist eine Versorgung mit orthopädischem Schuhwerk erforderlich. Die Patienten werden langfristig über die Osteitissprechstunde des BUKH betreut. Abb. 4 a, b: Röntgenbefund nach Einbau der Spongiosa und Abnahme des Ringfi xateures 15
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