Medizinische Rehabilitation als Aufgabe von Jugendhilfe und ...

5SGB V schlägt die Brücke zu § 30 SGB IX und bezieht die mit ihm vorgenommeneErweiterung in § 43a SGB V ein.Eine wesentliche Erweiterung der Leistungen nach dem SGB V erfolgt durch § 26Abs. 3 SGB IX. Danach sind auch psychologische und pädagogische Hilfen zu erbringen,um das Ziel der medizinischen Rehabilitation zu erreichen. Nur beispielhaft sinddann einzelne Hilfen aufgeführt, so in Nr. 5 Hilfen zur seelischen Stabilisierung undzur Förderung der sozialen Kompetenz.Übersicht 3: Erweiterung des Leistungsspektrums der Krankenkassen durch§§ 26 bis 30 SGB IXRegelungInhalt§ 26 Abs.1§ 26 Abs.1 Nr.4§ 30 Abs.1 S.1 Nr.2§ 30 Abs.1 S.1 Nr.1§ 30 Abs.2§ 26 Abs. 3alle zur Rehabilitation erforderlichen Leistungenphysikalische, Sprach- und Beschäftigungstherapien als HeilmittelBeratung der Erziehungsberechtigtenmedizinische Leistung (insbesondere in Sozialpädiatrischen Zentren)als Komplexleistung mit heilpädagogischen Leistungen- auch therapeutische und sonderpädagogische Leistungen inFrühförderstellen- alle nichtärztlichen Leistungen in Frühförderstellen ohne„Ärztevorbehalt“psychologische und pädagogische Hilfen zur Rehabilitation, insbes.- Hilfen zur seelischen Stabilisierung- Förderung der sozialen Kompetenz- Training lebenspraktischer Fähigkeiten- Aktivierung von SelbsthilfepotenzialenIV. Anwendbarkeit des SGB IXWährend die Jugendhilfeträger sich der Anwendung des SGB IX nicht verschließen,sondern dieses Buch geradezu begrüßen, verhalten sich die Krankenkassen durchwegSGB IX-resistent, teilweise auch renitent, wenn sie von Jugendämtern auf ihre vorrangigeLeistungspflicht angesprochen werden. Teilweise können die Kassen sich auchschon auf höchstrichterliche Rechtsprechung berufen; so hat beispielsweise das BayerischeLandessozialgericht (Beschluss vom 29. Mai 2002; Az. L 4 B 106/02 KR ERausgeführt, dass die Regelungen des SGB IX die Rechtsgrundlage des SGB V nichtverändert habe. Seine Regelungen seien deklaratorischer Art, dies gelte insbesonderefür § 26 SGB IX. Begründet wird die Auffassung der Krankenkassen und des Landessozialgerichtsdamit, dass § 7 SGB IX besage, dass für die Leistungen zur Teilhabe dieMed. Rehabilitation.doc

6Vorschriften des SGB IX erst dann gälten, wenn in den Leistungsgesetzen für denjeweiligen Rehabilitationsträger nichts Abweichendes geregelt sei. § 7 S. 2 SGB IXstelle zudem klar, dass sich Zuständigkeit und Voraussetzungen für Leistungen nurnach dem jeweiligen Spezialgesetz, also hier nach SGB V richteten. Dies ergebe sichauch aus § 11 Abs. 2 S. 3 SGB V, wonach Leistungen zur medizinischen Rehabilitationnur soweit nach dem SGB IX erbracht werden, als im SGB V nichts anderesbestimmt sei.Dem ist entgegenzuhalten, dass die Erweiterung des Leistungsspektrums der Krankenkassendurch §§ 26 bis 30 SGB IX (vgl. Übersicht 3) keine Abweichung von Regelungendes SGB V ist, sondern eine Ergänzung. Lediglich in § 30 Abs. 2 SGB IX findetsich eine Abweichung gegenüber § 43a SGB V, indem für die nichtärztlichen Leistungender „Ärztevorbehalt“ fehlt. Diese Abweichung ist aber durch § 43a 2. Halbs.SGB V in den Geltungsbereich des SGB V einbezogen.Der Geltungsvorbehalt in § 7 S. 2 SGB IX bezieht sich lediglich auf Zuständigkeit fürund Voraussetzungen von Leistungen. § 26 SGB IX ist aber keine Vorschrift, dieZuständigkeit oder Voraussetzungen für Leistungen regelt; vielmehr regelt sie Art undUmfang von Leistungen. In der Normstruktur gehört sie nicht auf die Tatbestandsseiteder Norm, sondern auf die Rechtsfolgeseite. Die sachliche oder örtliche Zuständigkeitder Krankenkassen wird in § 26 SGB IX nicht geregelt. Sachlich zuständig ist eineKrankenkasse vielmehr nach § 11 Abs. 1 und 2 SGB V, wenn ein Krankenversicherterkrank ist und Anspruch auf Krankenbehandlung erhebt, wozu auch die medizinischeRehabilitation gehört (§ 11 Abs. 2, § 27 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 SGB V). Krank ist derMensch, wenn ein regelwidriger Zustand des Körpers, des Geistes oder der Seele derBehandlung bedarf (BVerwGE 30, 62). Ist aus der Krankheit eine Behinderunggeworden oder droht eine solche, besteht der Anspruch auf Leistungen zur medizinischenRehabilitation.Med. Rehabilitation.doc

8V. Zuständigkeitsklärung und ErstattungsanspruchWerden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beantragt, muss der Rehabilitationsträger,bei dem dieser Antrag gestellt wurde, innerhalb von zwei Wochen feststellen,ob er für die Leistung zuständig ist (§ 14 Abs. 1 S. 1 SGB IX). Wird derAntrag bei der gemeinsamen Servicestelle gestellt, muss diese innerhalb von zweiWochen feststellen, welcher Rehaträger zuständig ist. Der von der Servicestelle fürzuständig gehaltene Rehaträger muss dann die Leistung auch erbringen. Wird derAntrag unmittelbar bei einem Rehaträger gestellt, der sich für nicht zuständig hält,muss er den Antrag unverzüglich an den seiner Meinung nach zuständigen Rehaträgerweiterleiten. Dieser muss dann die Leistung erbringen.Die Prüfung der Zuständigkeit erstreckt sich auch darauf, ob der Rehaträger nur nachrangigzuständig ist. Dann hat er den Antrag ebenfalls unverzüglich an den seinerMeinung nach vorrangig zuständigen Rehaträger weiterzuleiten. 3Stellt sich später heraus, dass der erstangegangene Rehaträger seine Zuständigkeit zuUnrecht verneint hat, hat der zweitbefasste Rehaträger einen Erstattungsanspruch nach§ 14 Abs. 4 S. 1 SGB IX. Unberührt hiervon bleibt der Kostenerstattungsanspruchnach § 104 Abs. 1 S. 1 SGB X, den der Rehaträger hat, der als erst- oder zweitbefassterTräger nur nachrangig zur Leistung verpflichtet war und diese erbracht hat. Hatbeispielsweise die Krankenkasse einen Antrag an das Jugendamt weitergeleitet und hatdas Jugendamt die Leistung erbracht, stellt sich aber später heraus, dass die Krankenkassezuständig war, kann das Jugendamt sowohl den Erstattungsanspruch nach § 14Abs. 4 S. 1 SGB IX als auch den nach § 104 Abs. 1 S. 1 SGB X geltend machen. DasJugendamt hat ein Wahlrecht zwischen diesen beiden Erstattungsansprüchen. Weigertsich die Krankenkasse, Erstattung zu leisten, kann der Jugendhilfeträger den Krankenversicherungsträgervor dem Sozialgericht auf Erstattung verklagen.3Vgl. näher zur Zuständigkeitsklärung Kunkel, ZfSH/SGB 2001, 707.Med. Rehabilitation.doc

Übersicht 6: Zuständigkeits- und Bedarfsklärung nach § 14 SGB IX für JA9Eingang Leistungsantrag2 WochenFeststellung der sachlichen (§ 85 SGB VIII) und örtlichen(§ 86 SGB VIII) Zuständigkeit einschl. des Nachrangs (§ 10 SGB VIII) Abs.1 S.1Abs.1S.2 u. 3Abs.6Falls unzuständig oder Feststellunginnerhalb von 2 Wochen nichtmöglich oder „Fremdleistung“erforderlich:Weiterleitung unverzüglich anFalls zuständig oder unverzüglicheWeiterleitung unterblieben** ist:unverzügliche Feststellung desRehabedarfs durch JA als erstbefasstemTrägerAbs.2 S.1(subj.) zuständigen* Rehaträger.Dort unverzügliche Feststellungdes Rehabedarfs.Wird zweitbefasster Träger nichttätig, muss JA als erstbefasssterTräger vorläufig leisten gem.§ 86d SGB VIII (bei örtl. Unzuständigkeit)oder § 43 SGB I (beisachl. Unzuständigkeit)Falls hierfür kein(weiteres) Gutachtennotwendig: Leistungsbescheidinnerhalbvon 3 Wochen nachAntragseingangAbs.2 S.2Falls Gutachten notwendig:unverzügl.Beauftragung einesSachverständigen(Dreiervorschlag) ≠Aufstellung desHilfeplans2 WochenAbs.5 S.2Erstellung des Gutachtens2 WochenLeistungsbescheid Abs.2 S.4Abs. 4 S. 1Abs. 4 S. 3* Erstattung bei (obj.) Unzuständigkeit** keine Erstattung trotz UnzuständigkeitFür die Gewährung der Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII ist die Aufstellungeines Hilfeplans nach § 36 Abs. 2 SGB VIII notwendig. In diesem Hilfeplan wird derBedarf festgestellt. Diese Feststellung erfolgt aber nicht aufgrund eines Gutachtens,sondern in einem gemischten Verfahren, das diagnostische Elemente mit konsensualenElementen („Aushandlung“) verbindet. Die Aufstellung des Hilfeplans unterliegtdaher nicht der 2-Wochen-Frist des § 14 Abs. 5 S. 2 SGB IX.Med. Rehabilitation.doc