Aus der Klinik und Poliklinik für Chirurgie (Direktor Univ.-Prof. Dr ...

Aus der Klinik und Poliklinik für Chirurgie
(Direktor Univ.-Prof. Dr. med. C.-D. Heidecke)
der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Thema: Prospektive Analyse der Lebensqualitätsbewertung im Verhältnis zu
den vor und nach laparoskopischer floppy Nissen-Fundoplicatio erhobenen
gastroösophagealen Manometriedaten im Jahr 2000 an der Chirurgischen
Universitätsklinik Greifswald.
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Medizin
(Dr. med.)
der
Medizinischen Fakultät
der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
2004
vorgelegt von:
Gerlind Susanne Amtsberg
geb.: am 20.01.1968
in : Schwerin

Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer
1. Gutachter: Prof. Dr. med. J. Petermann
2. Gutachter: PD Dr. med. K. Ludwig
(3. Gutachter:)
Ort, Raum: Seminarraum der Chirurgischen Universitätsklinik
Tag der Disputation: 14.12.2004
2

3
Für meinen Vater

Inhaltsverzeichnis
Seite
1. Einleitung 5
2. Diagnostik des gastroösophagealen Refluxes 8
2.1. Stationäre Ösophagusmanometrie
2.1.1. Aufbau 10
2.1.2. Untersuchung und Auswertung 12
2.2. 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie
2.2.1. Aufbau 17
2.2.2. Untersuchung und Auswertung 19
3. Chirurgische Therapie des gastroösophagealen Refluxes 24
4. Lebensqualitätsforschung 28
5. Problemstellung 33
6. Material und Methode
7. Ergebnisse
35
7.1. Allgemeine Angaben 37
7.2. Stationäre Ösophagusmanometrie 39
7.3. 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie 42
7.4. Lebensqualität prä- und postoperativ 44
8. Diskussion 49
9. Zusammenfassung 53
10.Literaturverzeichnis 55
Thesen 69
Anhang 71
4

1. Einleitung
Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist ein Krankheitsbild mit vielen klinischen
Facetten und multifaktorieller Pathogenese. In den westlichen Ländern nimmt
diese Erkrankung stetig an Häufigkeit zu. Epidemiologische Studien aus den 90er-
Jahren wiesen eine Prävalenz von 360 pro 100 000 Personen und eine Inzidenz
von 86 pro 100 000 Personen pro Jahr auf (1, 4, 14).
Die Beschwerden werden durch einen massiven Reflux von saurem Mageninhalt,
der weit über dem physiologischen liegt, und einer eingeschränkter
Säureclearence des Ösophagus bedingt (2). Die Ursache findet sich meist in
einem Funktionsverlust des unteren Ösophagusschließmuskels. Weiterhin können
Störungen der propulsiven Peristaltik des Ösophagus oder der Reservoirfunktion
des Magens sowie Kombinationsstörungen aller drei Ursachen des Refluxes sein.
Die Refluxkrankheit geht mit einem Verlust an Lebensqualität einher. Subjektiv
klagen die Betroffenen über Symptome wie Sodbrennen, Regurgitation, thorakale
Schmerzen. Extraösophageale Beschwerden manifestieren sich als Asthma
bronchiale, chronische Bronchitis und posteriore Laryngitis (3). Objektiv
endoskopisch nachweisbare Folgen sind die Ösophagitis und nach Jahren der
Barrett-Ösophagus, welcher als präkanzeröse Veränderung definiert ist.
Die Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit kann in Tests zum
Nachweis der Refluxkrankheit mit ihren Komplikationen sowie in Tests zur
Abklärung der Ursache des vermehrten Refluxes unterteilt werden (Tab. 1). Zu der
ersten Gruppe gehören die Endoskopie mit Biopsie, die Kontraströntgenographie
und die 24-Stunden ösophageale pH-Metrie. Die Ursachen des vermehrten
Refluxes können mit der Ösophagusmanometrie, Kontraströntgenographie und
der 24-Stunden gastrale pH-Metrie nachgewiesen werden (15).
Unverzichtbar für die Diagnosestellung sind die manometrische Erfassung der
Motilität des Ösophagus und der Funktionszustand des unteren
Ösophagussphinkters. Zur Objektivierung des Ausmaßes des Säurerefluxes muß
die 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie durchgeführt werden (3).
5

Sensitivität
%
Spezifität
%
Validität
%
Prädiktiver Wert
positiv negativ
% %
DeMeester-Score 96 100 98 100 96
uÖS P < 5 mmHg 73 83 - 69 69
Ösophagitis 50 88 - 88 52
Endoskopie 87 77 84 93 60
Manometrie 98 33 84 84 84
pH-Metrie 82 92 84 97 58
Kinematographie 92 40 77 85 57
Szintigraphie 91 36 80 85 50
Tab. 1 Statistische Aussagekraft unterschiedlicher Bewertungskriterien und
Untersuchungsmethoden in der Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit;
(uÖS P: Druck im unteren Ösophagussphinkter) (110)
Die Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit besteht heute unumstritten
in der konservativen Behandlung mit Protonenpumpenhemmer. 70% der
Patienten werden jedoch unter der Protonenpumpendauertherapie in der Nacht
nicht beschwerdefrei (6). Bei 50% der Betroffenen kommt es nach Absetzen der
Medikamente nach wenigen Tagen zu einem Rezidiv der Erkrankung (7). Junge
Patienten mit anhaltenden Beschwerden, die eine Dauermedikation ablehnen oder
nicht tolerieren, sollten der operativen Therapie zugeführt werden. Als Verfahren
stehen die Fundoplikatio und die Hemifundoplikatio des Magens mit dem Ziel
einer funktionellen Rekonstruktion des unteren Ösophagussphinkters zur
Verfügung.
6

Die Fundoplikatio wurde 1955 von Nissen eingeführt (8). Mit dem zunehmendem
Verständnis für die pathophysiologischen Ursachen des gastro-ösophagealen
Refluxes und der Entwicklung der laparoskopischen Techniken bekam die
Operation in den letzten 10 Jahren einen enormen Aufschwung (5). Die Rasanz,
mit der die laparoskopische Fundoplikatio als neue Operationsmethode eingeführt
wurde, ließ keine Zeit, die heute in der Evidence-based-Medizin geforderte
Beweiserhebung über großangelegte, kontrollierte, randomisierte Studien zur
Gegenüberstellung der offenen und laparoskopischenen Operationstechnik
durchzuführen (16). Unabhängig von der Operationstechnik und den objektiv
erhobenen manometrischen Daten der Motilität des Ösophagus, der Suffizienz
des unteren Ösophagussphinkters und des Säurerefluxes prä- und postoperativ
muss das Abklingen der subjektiven Beschwerden der Erkrankten das
wesentliche Kriterium der Beurteilung der Operationsergebnisse sein. Das
Ausmaß der subjektiv vom Patienten empfundenen Beschwerden und die
Einschränkungen im täglichen Leben, also seine krankheitsbedingte Minderung
der Lebensqualität, sind bei der heute gegebenen optimalen konservativen
Behandlung für viele Patienten der Grund für die Entscheidung zur operativen
Therapie. Das Operationsergebnis kann somit nur durch eine messbare
Verbesserung der Lebensqualität erfasst und objektiviert werden.
7

2. Diagnostik des gastroösophagealen Refluxes
Zur Identifizierung von Motilitätsstörungen der Speiseröhre sowie zur Beurteilung
des Funktionszustandes des unteren Ösophagussphinkters ist die stationäre
Ösophagusmanometrie die klassische Untersuchungsmethode. Sie dient sowohl
der Diagnosefindung, als auch der Klassifizierung ösophagealer
Funktionsstörungen (39, 3). Sie ist immer dann indiziert, wenn aufgrund der
Symptomatik Motilitätsstörungen der Speiseröhre anzunehmen sind, aber
Röntgenkontrastdarstellungen und gastroösophageale Endoskopie keinen
eindeutigen Befund erbrachten.
Mit der stationären Ösophagusmanometrie erfolgt die Messung und Analyse von
Amplitude, Dauer, Morphologie und Propagation der Kontraktionen entlang der
gesamten tubulären Speiseröhre. Ein Vergleich der erhobenen Messwerte mit
Normalwerten gesunder asymptomatischer Probanden erlaubt die Diagnose oder
den Ausschluss einer Funktionsstörung als Ursache für die Beschwerden (39).
Die aufgezeichneten Druckkurven sind abhängig vom Alter des Patienten, von der
Untersuchungsposition (aufrecht, sitzend oder liegend), und von den
Charakteristika des geschluckten Bolus (flüssig, semisolide oder fest). Weiteren
Einfluß auf die Messergebnisse haben der Durchmesser und der Typ des
Manometriekatheters sowie die Schluckfrequenz (39, 40, 41). Daraus ergibt sich,
dass die stationäre Ösophagusmanometrie der Speiseröhre standardisiert wurde,
um Ergebnisse der Manometrielabore und deren Normwerte vergleichen zu
können.
Die klassischen Motilitätsstörungen der tubulären Speiseröhre wie die Achalasie,
der diffuse Ösophagusspasmus, der sog. „Nußknackerösophagus“, der
hypertensive untere Ösophagussphinkter und die unspezifischen
Motilitätsstörungen werden mit dem Standardverfahren erfasst. Darüber hinaus
stellt die stationäre Durchzugsmanometrie des unteren Ösophagussphinkters die
8

este Methode zur Quantifizierung der Barrierefunktion am gastroösophagealen
Übergang dar.
Zur Diagnostik einer gastroösophagealen Refluxkrankheit ist der Nachweis eines
pathologischen sauren Refluxes aus dem Magen in die Speiseröhre unabdingbar.
Dies gelingt nur mit einer 24-Stunden gastroösophagealen pH-Metrie.
Nachweislich kommt ihr die höchste Sensitivität und Spezifität in der
Diagnosefindung zu (42). In der Literatur konkurrieren zwei verschiedene
Messverfahren, die Säurerefluxmessung und die ösophageale
Säureclearancemessung (11).
Die Säurerefluxmessung vergleicht die Anzahl der Refluxepisoden mit der
Gesamtzeit während der ein pH-Wert < 4 gemessen wurde (43, 44, 45). Die
Säurerefluxmessung weist geschlechtsspezifische Unterschiede auf (46).
Die ösophageale Säureclearancemessung vergleicht die Anzahl der
Säurerefluxepisoden länger als 5 min und die Dauer der längsten Refluxphasen.
Der von DeMeester entwickelte Score wird allgemein anerkannt (11, 43, 44). Mit
dem Score steht eine statistisch zuverlässige Größe mit hoher Sensitivität,
Spezifität, statistischer Genauigkeit und Praktikabilität zur Verfügung.
9

2.1. Stationäre Ösophagusmanometrie
2.1.1. Aufbau
Aus den Jahren 1883 und 1894 wurden erste Berichte über manometrische
Untersuchungen am Ösophagus bekannt. In ihnen berichtete man über den
Einsatz luftgefüllter Ballonsonden (47, 48). 1940 konnten erstmals wassergefüllte
Ballonsonden zur Druckmessung am Dünndarm eingesetzt werden. (49). Hiermit
gelang es jedoch nicht, rasche Druckwechsel mit ausreichender Genauigkeit
darzustellen (50).
Mit der Einführung der wasserperfundierten dünnlumigen Katheter konnte das
Problem gelöst werden. Entsprechend der von Dodds aufgestellten Relation, daß
bei der Perfusionsmanometrie die Messgenauigkeit direkt proportional der
Perfusionsrate und umgekehrt proportional der Compliance des benutzten
Systems sein soll (48, 51), wurden sogenannte Niedrig-Compliance-Systeme zur
Manometrie entwickelt.
Hierbei werden relativ steife zirkulär gebündelte kapilläre Schläuche (kleiner
Innendurchmesser bei hoher Wanddicke) durch eine pneumohydraulische Pumpe
mit konstanter Perfusionsrate von 0,5 ml/min perfundiert.
Abb. 1 Arbeitsplatz der Stationäre Ösophagusmanometrie.
10

Ein moderner manometrischer Arbeitsplatz (Abb. 1) setzt sich aus einer
Messkette, bestehend aus Druckmesskatheter, Perfusionspumpe,
Druckaufnehmer und Verstärkersystem sowie Computer zusammen.
Der verwendete Druckmesskatheter ist ein flüssigkeitsperfundierter Katheter, der
intraluminale Drücke indirekt registriert, das heißt, dass er sie durch Fortleitung
über eine Wassersäule an extrakorporale Druckaufnehmer mitteilt (48). Es handelt
sich dabei um einen Zentralschlauch, um den radiär kapilläre Polyvinylschläuche
angeordnet sind. Der Durchmesser der einzelnen Kapillaren ist normiert, womit
auch der Gesamtdurchmesser der Katheter festgelegt ist. Dabei beträgt der
Innendurchmesser der Kapillare 0,8 mm bei einem Fluß von 0,5 ml H2O/min. Um
den Zentralschlauch befinden sich 8 gebündelte kapilläre Polyvinylschläuche mit
in verschiedenen Höhen angebrachten Austrittsöffnungen. Zur Messung der
dynamischen Druckvorgänge bei der Peristaltik im ösophagealen Korpus werden
4 Kapillaren, deren Austrittsöffnungen in einem definierten Abstand von 5 cm
wendeltreppenartig entlang dem Katheterverlauf sind, angelegt. Zur stationären
asymmetrischen Messung der Druckverhältnisse im unteren ösophagealen
Sphinkter werden 4 weitere Kapillaren mit ihren Austrittspunkten genau 5 cm distal
der letzten Kapillare zur dynamischen Druckmessung auf exakt der gleichen Höhe
plaziert. So kann der dreidimensionale Charakter der Druckverteilung im Sphinkter
wiedergegeben werden. Der intraluminäre Druck, der an der Austrittsöffnung
herrscht, wird über die Wassersäule in den Kapillaren an den extrakorporalen
Druckaufnehmer gebracht. Die vom Druckaufnehmer generierte
druckproportionale Signalspannung wird einem Verstärkersystem zugeleitet, das
die im Mikrovoltbereich liegende Eingangsspannung in ein Analogsystem
umwandelt, das direkt mit dem Computer verbunden ist. Der Rechner dient
einerseits zur grafischen Simultandarstellung der Druckkurven auf einem Monitor,
andererseits zur Datenspeicherung und –verarbeitung mit einem speziellen
Software-Programm (Polygramm GI Edition der Firma Synectics GmbH) (48).
11

2.1.2. Untersuchung und Auswertung
Die Untersuchung des Probanden beginnt mit der Kalibrierung der Messkette
durch den Computer. Die Vorbereitung des Probanden umfasst eine mindestens
10-tägige Karenz des Patienten von allen Medikamenten, die Einfluß auf das
Sekretions- und Motilitätsverhalten des Gastrointestinaltraktes haben, eine
mindestens 6-stündige Nüchternheitsperiode vor der Untersuchung und eine
detaillierte Aufklärung über die geplante Untersuchung. Endoskopische oder
Kontraströntgenuntersuchungen sollten mindestens 5 Tage zurückliegen.
Der Druckaufnahmekatheter wird analog einer nasogastralen Sonde im Sitzen
plaziert, so dass alle Messpunkte im Magen zu liegen kommen. Zur eigentlichen
Untersuchung nimmt der Patient die Rückenlage ein, wobei die Liege so
eingestellt wird, dass die Druckaufnehmerleiste an der Perfusionspumpe sich auf
der Höhe der Thoraxmittellinie befindet (48).
Die Untersuchung beginnt mit der Durchzugsmanometrie, bei der der
Perfusionskatheter nach Ablauf von 30 Sekunden sukzessiv in 1 cm Schritten
durch die Sphinkterdruckzone zurückgezogen wird. Hierbei werden quantitative
Druckverhältnisse und Bewegungsvorgänge der Sphinkterdruckzonen gemessen.
Anschließend erfolgt die Registrierung der dynamischen Druckverhältnisse im
ösophagealen Korpus bei willkürlicher 5 ml Wasserschluckaktion. Hierzu kommen
die versetzt angeordneten Katheteraustrittspunkte proximal des unteren und distal
des oberen Ösophagussphinkters also intrathorakal zu liegen. Die vier radiär
angeordneten Austrittspunkte sollen im unteren Ösophagussphinkter liegen. Mit
jedem Wasserschluck kann die orthograde propulsive Peristaltik der tubulären
Speiseröhre und die Relaxation des unteren Ösophagussphinkters beurteilt
werden (48).
Die Auswertung der Meßergebnisse verfolgt das Ziel, die Position des unteren
Ösophagussphinkters zu quantifizieren, seinen Ruhedruck, seine Länge, seine
12

Relaxationsfähigkeit und die Position des respiratorischen Inversionspunktes in
seinem Verlauf zu bestimmen. Die Auswertung erfolgt manuell am
Computerbildschirm (Abb. 2).
Spinkterlänge(SL):
Diese ergibt sich aus der Differenz des Ober- und Unterrandes des unteren
Ösophagussphinkters.
Unterrand des Sphinkters (UR):
Ist definiert als der Punkt, an dem die Druckkurve sich erstmals dauerhaft von der
gastralen Basisdrucklinie nach oben abhebt.
Oberrand des Sphinkters (OR):
Ist definiert als der Punkt, an dem die Druckkurve nach Eintreten der Ableitung in
den Ösophagus erstmals dauerhaft unter das Niveau der gastralen Basisdrucklinie
abfällt.
Respiratorischer Inversionspunkt (RIP):
Es handelt sich um den Punkt innerhalb des unteren Ösophagussphinkters, an
dem die atemabhängige Deflektion der Druckkurve von einem positiven Ausschlag
bei Inspiration im Abdomen zu einem negativen Ausschlag bei Inspiration im
Thorax wechselt.
Höhe des Sphinkterdruckes:
Das Druckmaximum des unteren Ösophagussphinkters liegt unmittelbar distal des
RIP. Der Sphinkterdruck wird als Differenz zwischen der gastralen Basisdrucklinie
und der endexspiratorischen Drucklinie unmittelbar distal des RIP in mm Hg
angegeben.
13

Intraabdominelle Länge des unteren Ösophagusspinkters:
Die Länge entspricht der Differenz in cm zwischen der Position des RIP und des
Unterrandes des Sphinkters (RIP-UR).
Relaxationsfähigkeit des Sphinkters:
Dieser in Prozent angegebene Wert entspricht dem Ausmaß der Absenkung der
endexspiratorischen Sphinkterdrucklinie während einer beim Sphinkterdurchzug
erfolgten willkürlichen Schluckaktion. Eine Absenkung der Sphinkterdrucklinie
unter das Niveau der gastralen Basislinie entspricht einer Relaxation von 100%.
OR
Sphinkterlänge
RIP
Abb. 2 Darstellung des unteren Ösophagusspinkters mit Oberrand des Sphinkters (OR),
Unterrand des Sphinkters (UR), des Respiratorischer Inversionspunkt (RIP) und der
Spinkterlänge(SL).
14
UR

Die Auswertung (Abb 3) der o.g. Kriterien erfolgt nacheinander bei jeder der
registrierten 8 Druckkurven (48). Es werden jeweils Mittelwerte gebildet.
Abschließend ergeben sich für jeden Probanden folgende vergleichbare Werte:
Gesamtlänge des unteren Ösophagussphinkters
Intraabdominelle Länge des unteren Ösophagussphinkters
Respiratorischer Inversionspunkt
Lage des oberen Sphinkterrandes
Lage des unteren Sphinkterrandes
Höhe des Sphinkterdruckes
Abb. 3 Manometrische Messung des unteren Ösophagussphinkters anhand der 4 radiär auf
einer Höhe angeordneten Kapillaren
15

Zur Validierung von Normwerten leistete die Arbeitsgruppe um DeMeester
grundlegende experimentelle und klinische Ergebnisse. 1985 zeigte Bonavina,
dass ein enger Bezug zwischen Längen- und Druckparametern des unteren
Ösophagussphinkters besteht (48). Er stellte dar, dass:
- die Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters durch einen bestimmten
Minimaldruck und eine bestimmte Minimallänge charakterisiert wird,
- der Ruhedruck und die Gesamtlänge des unteren Ösophagussphinkters nicht
ursächlich voneinander abhängen,
- die intraabdominelle Länge des unteren Ösophagussphinkters und das Ausmaß
einer gastralen Dilatation neben Druck- und Gesamtlänge des unteren
Ösophagussphinkters diejenigen Parameter sind, die die Kompetenz des unteren
Ösophagussphinkters charakterisieren.
Daraus wurden folgende Kriterien für die Inkompetenz des unteren
Ösophagussphinkters abgeleitet:
- unterer Ösophagussphinkterdruck ≤ 6 mm/Hg
- untere Ösophagussphinktergesamtlänge ≤ 2 cm und
- intraabdominelle Länge des unteren Ösophagussphinkters ≤ 1 cm.
Diese Normwerte wurden in einer weiteren Untersuchung durch Zaninotto (52)
bestätigt. Er stellte fest, dass ein niedriger Wert in einem der 3 Parameter durch
einen höheren Wert in den beiden anderen kompensiert werden kann. Niedrige
Werte in allen 3 Parametern führen aber unweigerlich zu einem pathologischen
gastroösophagealen Reflux (48).
16

2.2. 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie
2.2.1. Aufbau
In der Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit ist die 24-Stunden
gastroösophageale pH-Metrie die anerkannte Standardmethode zum Nachweis
des sauren Refluxes (53, 54, 55, 56).
Die Methode wurde erstmals durch Tuttle und Grossmann 1958 beschrieben (57).
Eine Standardisierung und Systematisierung der Auswertung gelang erst in den
70er Jahren (55, 58, 59). Mit der Entwicklung der Personalcomputer und der
Datenspeichergeräte wurde die Funktionsdiagnostik des Ösophagus routiniert
eingesetzt.
Für die Durchführung einer 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie sind eine
Elektrode mit entsprechender Referenzelektrode, ein tragbares
Datenspeichergerät zur Messwertaufzeichnung, ein Personalcomputer mit
integrierter Schnittstelle zur Datenübertragung, sowie entsprechende Software zur
Datenverwaltung und Auswertung erforderlich.
Die verwendete pH-Meßsonde ist die monokristalline Antimonelektrode, eine
monokristalline Metalloxyd-Elektrode. Ihr Prinzip beruht auf Oxydations- und
Reduktionsvorgänge, welche durch stattfindende Ladungsverschiebungen zu
einer messbaren Potenzialdifferenz zwischen Mess- und Referenzelektrode
führen. Die Potenzialdifferenz ist dem pH-Wert proportional. Nach der Nernst-
Gleichung kann die Potenzialdifferenz wie folgt berechnet werden (46):
= + ⋅ ⋅ aH
F T R
U U 0 2,
3 log
U: Spannung zwischen Meß- und Bezugselektrode
U0: Standardspannung bei a H + = 1 mol/l
R: universelle Gaskonstante
T: absolute Temperatur
F: Faraday-Konstante
a H + : Wasserstoffionenkonzentration.
+
17

Die Bezugselektrode ist eine wieder verwendbare Silber-Silberchlorid-Elektrode
und wird extern nach Auftragen von Elektrolytgel auf eine nicht behaarte
Körperstelle angebracht. Die monokristalline Antimonelektrode hat im sauren pH-
Bereich von 1– 4 eine Ansprechzeit von unter 2 Sekunden. Die Spitze ist
abgerundet mit einem sehr kurzen rigiden Anteil bei einem Durchmesser von 2,1
mm (46).
Die Antimonelektrode und die Bezugselekrode sind mit dem kleinen, handlichen
Datenspeicher, dem Microdigitrapper MK III mit zwei Kanälen, verbunden, welcher
die gemessenen analogen Potenzialdifferenzen in digitale Signale transformiert
und speichert. Dieser kann problemlos in der zugehörigen Umhängetasche vom
Probanden mitgeführt werden. In Übereinkunft verschiedener Arbeitsgruppen
wurde ein Meßzeitraum von annähernd 24 Stunden, eine Abtastrate von
mindestens 10/min und eine Genauigkeit von 1% als Mindestanforderungen
gestellt (60).
Zur Datenübertragung und -auswertung auf dem Personalcomputer wird das
kommerziell erhältliche EsopHogramm der Firma Synectics GmbH verwendet.
18

2.2.2. Untersuchung und Auswertung
Nach Einlage einer neuen Batterie und löschen des Datenspeichers im
Datenspeichergerät Microdigitrapper werden die Sonden auf Kabelbruchstellen
oder sonstige mechanische Defekte geprüft und mit dem Datenspeichergerät
konnektiert. Anschließend erfolgt die Eichung der Sonden entsprechend den vom
Hersteller empfohlenen Richtlinien.
Die 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie beginnt im Anschluß an die
stationäre Ösophagusmanometrie, welche die exakte Lagebestimmung des
unteren Ösophagussphinkters vorgibt. Wie bei der Manometrie müssen sämtliche
Medikamente mit Wirkung auf die Säuresekretion und die Motilität des
Gastrointestinaltraktes 10 Tage vor der Untersuchung abgesetzt werden.
Die Sonde wird transnasal beim sitzenden Patienten gelegt und so plaziert, das
der ösophageale Messpunkt 5 cm oberhalb des Oberrandes des unteren
Ösophagussphinkters zu liegen kommt. Diese Lage ist international definiert (54).
Der zweite Messpunkt bei der Zweikanalsonde liegt dann automatisch im Magen.
Die Sonde wird in der exakten Position mit einem Pflaster an der Nase fixiert. Die
Referenzelektrode wird abschießend nach Bestreichen mit dem Elektrodengel an
einer nicht behaarten Stelle am rechten proximalen ventralen Thorax angebracht
und mit Pflaster fixiert.
Die Messung wird über 24 Stunden am späten Vormittag gegen 10 Uhr ambulant
begonnen, um eine den normalen Lebensumständen nahekommende
Untersuchungssituation sicher zu stellen. Es wird ein Protokoll von den Patienten
während der 24 Stunden geführt, indem Nahrungsaufnahme, Körperposition und
Ruhezeiten sowie Dokumentation von Beschwerden notiert werden. Der pH-Wert
der Nahrung sollte zwischen 5 und 7 liegen. Die Ruhephase sollte
zusammenhängend 6- 8 Stunden betragen. Am Folgetag nach knapp 24 Stunden
wird die Messung beendet. Im Anschluss muß die Sondendrift mit derselben
Methode wie die Eichung dokumentiert werden. Unter der Sondendrift versteht
man die durch Korrosion während der Messung aufgetretene Potenzialänderung
19

und daraus resultierende messbare pH-Unterschiede bei Messung der
Pufferlösung eines bekannten pH-Wertes vor und nach der Untersuchung (46).
Die Messdaten vom transportablen Datenfestspeichergerät sowie die Angaben
aus dem Patientenprotokoll werden auf den Personalcomputer übertragen. Die
Auswertung erfolgt mit der kommerziell erhältlichen Software EsopHogramm der
Firma Synectics.
Die Standardisierung des gesamten Untersuchungsablaufes dient der
Vergleichbarkeit der Messungen und kann so mit allgemein anerkannten
Auswertungskriterien analysiert werden (46).
Der intraluminale pH-Wert im Ösophagus wird durch Speichelfluss, Schleim,
Nahrungsbestandteile, Motilität der Speiseröhre und durch zurückfließenden
Mageninhalt beeinflusst. Der natürliche pH-Wert ist neutral. Ein deutliches
Absinken des pH-Wertes deutet auf den Reflux von saurem Mageninhalt hin. Da
dies auch bei Gesunden auftritt, wurde zur Abgrenzung von pathologischen
gegenüber physiologischen Refluxepisoden ein absoluter Schwellenwert von pH 4
als Grenze für sauren gastroösophagealen Reflux allgemein akzeptiert definiert.
Die Zeit vom Absinken des pH-Wertes unter den Schwellenwert von pH 4 bis zum
erneuten Anstieg über pH 4 wird als saure Refluxepisode bezeichnet (46).
Die Menge der Daten wird auf ein fassbares Maß reduziert. Mit einer Darstellung
der Messergebnisse als Kurvenausdruck der entsprechenden pH-Werte über die
Zeit werden die Daten visualisiert (Abb. 4). Hierbei kommt es jedoch zu einer
Maskierung von vor allem kurzen Refluxepisoden.
20

Abb. 4 Visualisierte pH-Werte der ösophagealen und gastralen Messdaten über die Zeit
Durch die quantitative Betrachtung der Refluxepisoden können Anzahl und Dauer
der Episoden für die gesamte Untersuchung oder einzelne Phasen der Messung
beschrieben werden.
Zur quantitativen Differenzierung haben die von DeMeester et al. erarbeiteten
Kriterien zur Beschreibung des sauren gastroösophagealen Refluxes beigetragen
(44, 58). Aus der kumulativen Refluxzeit, angegeben als prozentualer Zeitanteil
von pH < 4, bezogen auf die Gesamtmesszeit, die Zeitdauer in aufrechter und in
liegender Körperposition, aus der Frequenz der Refluxepisoden, angegeben als
Anzahl der Episoden von pH < 4 in 24 Stunden und aus der Dauer der
Refluxepisoden, angegeben als längste Episode und als Anzahl der Episoden von
einer Dauer > 5 Minuten ergeben sich die in Tab. 2 aufgeführten 6 Kriterien (59).
21

Kriterien Mittelwert
Standard-
abweichung
Median 95% Score-
Zeitanteil pH < 4 der Gesamtzeit in % 1,5 1,4 1,2 4,5 1,6
Zeitanteil pH < 4 der Zeit in aufrechter Position 2,2 2,3 1,6 8,4 1,5
Zeitanteil pH < 4 der Zeit in liegender Position 0,6 1,0 0,1 3,5 1,2
Anzahl der Refluxepisoden/24 Stunden 19,0 12,8 16,0 46,9 1,4
Längste Refluxepisode 6,7 7,9 4,0 19,8 0,5
Anzahl der Refluxepisoden > 5 Minuten 0,8 1,2 0 3,5 0,3
Score 6,0 4,4 5,0 14,7
Tab. 2 Kriterien zur Beurteilung des sauren gastroösophagealen Refluxes. Ergebnisse aus der
Untersuchung von 50 gesunden Probanden (Mittelwert, Standardabweichung des Mittelwertes,
Medianwert und 95. Perzentile (95%)) sowie dem sich daraus ergebende Wert für den DeMeester-
Score. Die 95. Perzentile ist allgemein als Grenzwert zwischen physiologischem und
pathologischem sauren gastro-ösophagealen Reflux anerkannt (111).
Da nicht immer alle 6 Kriterien pathologisch verändert sind, wurde ein
zusammenfassender Score, welcher mit statistischer Genauigkeit die Differenzen
zwischen pathologischem und physiologischem saurem gastro-ösophagealen
Reflux beschreibt, entwickelt (56). Jedes der 6 Kriterien wird in einer
mathematischen Formel verrechnet, in die der ermittelte Patientenwert sowie
Mittelwert und Standardabweichung des entsprechenden Kriteriums eines
definierten gesunden Probandenkollektives eingehen (46).
Scorewert =
Patientenwert
− Mittelwert + 1
Standardabweichung
des Mittelwertes
Durch Addition der Scorewerte für die 6 Kriterien wird der DeMeester-Score
gebildet.
Der DeMeester-Score stellt als alleiniger resultierender Zahlenwert aus einer
Datenflut von über 20 000 Einzelmessdaten eine maximale Vereinfachung dar. Er
22
wert

ist jedoch statistisch abgesichert bezüglich seines Aussagewertes und validiert
durch umfangreiche statistische Analysen an sehr streng definierten Kollektiven
von Refluxkranken und Gesunden. Die dadurch erlangte hohe klinische Relevanz
und Praktikabilität zeichnet ihn aus (46).
Der DeMeester-Score stellt für unsere Arbeitsgruppe eine Komponente zur
diagnostischen Bewertung der gastroösophagealen Refluxkrankheit dar. Für die
Indikationsstellung zu operativen Therapie der gastroösophagealen
Refluxkrankheit werden die Befunde der stationären Ösophagusmanometrie, der
24-Stunden gastroösophagealen pH-Metrie, das Ergebnis der Endoskopie und der
Leidensdruck des Patienten herangezogen.
23

3. Die chirurgische Therapie des gastroösophagealen Refluxes
Die chirurgische Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit besteht in der
Fundoplikatio bzw. der Hemifundoplikatio. Beide Verfahren können sowohl in der
offenen, als auch in der laparoskopischen Technik durchgeführt werden. Die
Indikation zur Operation wird durch die objektive Dokumentation aus der
Ösophagogastroskopie, der stationären Ösophagusmanometrie und der 24-
Stunden gastroösophagealen pH-Metrie sowie den subjektiven Beschwerden des
Patienten gestellt. Ein medikamentöser Therapieversuch geht immer einer
operativen Therapie vorausgehen.
Die Idee zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit, eine
Fundusmanschette um den abdominellen Ösophagus zu legen, führte Rudolf
Nissen 1955 ein. Die Manschettenbildung erhöht den Druck im Bereich des
unteren Ösophagussphinkters und stellt den His-Winkel wieder her (17, 18, 19,
20).
Die Operation wird in Rückenlage mit Lordosierung der unteren thorakalen
Wirbelsäule durchgeführt. Die Fundushinter- und vorderwand wurde von Nissen
(21) ursprünglich auf einer Länge von ca. 6 cm vor dem Ösophagus vereinigt.
Durch Einbeziehen der Ösophagusvorderwand in die Naht sollte das
Zurückschlüpfen der Kardia verhindert werden. Die Modifikation wurde von
Rossetti vorgenommen (22, 23). Rossetti entwickelte eine breite, lockere Falte der
Fundusvorderwand, welche nach dorsal medial um den abdominellen Ösophagus
geschlagen und mit der Fundusvorderwand vernäht wird. Als Nissen-Rossetti-
Modifikation ist das Verfahren bekannt. Der Ösophagus wird hierbei nicht mit in
die Nähte eingebunden, so dass eine lockere Manschette entsteht. Die
Verletzungsgefahr des Ösophagus und des Nervus vagus wurden verringert.
Zwei zusätzliche Nähte sichern den Unterrand der Fundusfalte, um die
Teleskopgefahr zu verhindern. Eine zu lange oder zu enge Fundoplikatio führt
postoperativ zu persistierenden Dysphagien. Aus diesem Grund wurde durch
Donahue et al. aus dem vollständig mobilisierten Magenfundus eine nur 1-2 cm
24

lange Fundusmanschette gebildet. Er nannte diese Modifikation „floppy Nissen“
(24). Durch DeMeester und Stein konnte gezeigt werden, dass die Kürzung der
Manschettenlänge von 4 cm auf 1-2 cm die Häufigkeit der postoperativen
Dysphagie von 25% auf 3% reduzierte (25).
Die funktionellen Langzeitergebnisse nach offener Fundoplikatio werden in der
Literatur für die klassische Nissen-Rossetti-Technik mit 70,5-86,6% Erfolgen
angegeben (26, 27, 28, 29, 30, 31, 32). Die floppy Nissen-Operation erzielt in 76-
96% erfolgreiche Resultate (24, 33, 34). Die Häufigkeit von Refluxrezidiven,
bedingt durch Manschettenlösung, variiert für beide Techniken in den Studien
stark zwischen 2 und 13%.
Die erste laparoskopische Nissen-Fundoplikatio wurde 1991 von Dallemagne in
Belgien durchgeführt. Sie stellt derzeit die häufigste durchgeführte
laparoskopische Antirefluxoperation dar (35). Das laparoskopische Vorgehen ist
identisch mit dem offenen (36, 37). Die Technik im Sinn einer floppy Nissen-
Manschettenbildung kommt hierbei zur Anwendung. Der Patient wird hierzu in
Steinschnittlagerung gelagert. Nach Anlage des Kapnoperitoneums erfolgt die
Laparoskopie. Der erste 5 mm Trokar wird ca. 3 Finger breit oberhalb des Nabels
median platziert und dient zur Aufnahme des Laparoskopes. Unter Sicht werden 3
weitere Trokare einer links und zwei rechts entlang der unteren Thoraxapertur
eingebracht. In der vorderen Axillarlinie rechts wird der Trokar zur Aufnahme des
Leberretraktors plaziert. Je ein Trokar links und rechts in der Medioklavikularlinie
wird für die Arbeitsinstrumente des Operateurs eingeführt.
Nach Anheben des linken Leberlappens kann das Omentum minus kranial der
Leberäste des Nervus vagus eröffnet werden. Mit der Inzision wird das den
Ösophagus umgebende lockere Bindegewebe mobilisiert und der untere Rand
des rechten und der vordere Anteil des linken Zwerchfellschenkels dargestellt. Die
großen Gefäße sowie der Stamm des Nervus vagus müssen geschont werden.
Mit Durchtrennung des gastrophrenischen Peritoneums beginnt die Mobilisation
des Magenfundus. Die Präparation erfolgt mit dem Ultracision der Firma
Smithfield, Rhode Island, USA. Nach Abschieben des lockeren Bindegewebes
25

wird hinter der Speiseröhre ein Fenster geschaffen. Damit sind beide
Zwerchfellschenkel dargestellt. Der angeschlungene mobilisierte distale
Ösophagus sollte auf mindestens 2 cm intraabdominell zu liegen kommen. Der
Verschluß der Zwerchfellschenkel hinter dem Ösophagus erfolgt mit 2 bis 3 nicht
resorbierbaren Einzelknopfnähten der Stärke 0 oder 1. Als nächstes wird der
Magenfundus mit Durchtrennung der Vasa brevia im Ligamentum gastrolienale
etwa 15 cm distal des His-Winkels präpariert. Zur eigentlichen Fundoplikatio
erfolgt der Durchzug der mobilisierten Magenfundusfalte mit der atraumatischen
Fasszange hinter dem Ösophagus spannungsfrei. Die Fundoplikatio kann in
typischer Weise mit einer kräftigen nicht resorbierbaren U- oder Einzelknopfnaht
gestochen werden. Die Nähte sollten streng seromuskulär geführt werden (Abb.
5). Sie fassen neben der durchgezogenen Fundusfalte rechts eine entsprechende
Fundusfalte links des Ösophagus. Eine Fixation der Fundusmanschette erfolgt
durch seromuskuläres Mitfassen der Kardiawand mit der untersten Naht. So wird
ein Verrutschen der Manschette verhindert (9).
Abb. 5 Darstellung einer floppy Nissen-Manschette in laparoskopischer Technik
26

Die möglichen operationsspezifischen Komplikationen sind beim offenen und
laparoskopischen Verfahren gleich. Als häufigste Komplikation wird die
Dysphagie, deren Ursache in einer postoperativen Schwellung des
gastroösophagealen Überganges liegt, beschrieben. Diese ist bei den meisten
Patienten innerhalb weniger Wochen nicht mehr vorhanden (25). Eine zu enge
Manschette bedarf unter Umständen einer frühzeitigen Dilatation. Lediglich bei 5%
der Patienten kommt es zu einer ausgeprägten postoperativen Dysphagie, die bis
zu 6 Monaten postoperativ anhalten kann. Revisionseingriffe nach
laparoskopischer Antirefluxchirurgie sind selten erforderlich. Die häufigste Ursache
ist bei etwa 1/3 der Patienten eine zu enge Manschette. Erneut auftretender
Reflux ist hingegen ein seltenes Problem (9). Perdikis et al. konnten in einer
Übersicht aus 20 Puplikationen lediglich eine Rezidivhäufigkeit von nur 3,4% nach
3 Jahren nachweisen (38). Lediglich 0,9% der in dieser Arbeit untersuchten
Patienten wurden einer erneuten operativen Therapie innerhalb von 3 Jahren nach
dem Ersteingriff zugeführt (38).
„Gas-bloat“, häufig nach der offenen Nissen-Fundoplikatio beobachtet, findet sich
nach laparoskopischem Vorgehen überraschenderweise seltener (36). Blähungen
und Flatulenz lassen sich meist mit Prokinetika gut kupieren. Andere häufige
Nebenwirkungen nach laparoskopischer Antirefluxchirurgie wie früh einsetzendes
Sättigungsgefühl (49%), Durchfälle (8%) und Übelkeit (8%) lassen sich
medikamentös gut behandeln und sind in der Regel nach einigen Wochen nicht
mehr vorhanden. Persistierende chronische, bisweilen heftigste epigastrische
Schmerzen sind durch eine Refluxgastritis bei nicht erkanntem und nicht
behandeltem duodenogastralem Reflux zu beobachten.
27

4. Lebensqualitätsforschung
Die Frage „Wie geht es Ihnen“ zeigt, dass die Befindlichkeit das zentrale Ziel
unseres chirurgischen Handelns ist. Therapieentscheidungen können heute
vielfach nur in Abhängigkeit und Bewertung dieser Befindlichkeit getroffen werden
(12).
Die von A. Feinstein definiert klinische Epidemiologie entwickelt hierzu Konzepte
und Methoden, um neue Zielkriterien für die Effektivitätsbeurteilung
therapeutischer Prozesse festzulegen. Gemeinsam mit der Sozialpsychologie
werden notwendige Messinstrumente zur Bewertung komplexer Zielkriterien wie
der Lebensqualität entwickelt (61, 62, 63).
Bis zur Einführung der Sozialpsychologie waren zur Einschätzung operativer
Therapien lediglich so genannte „harte Daten“ wie Letalität, Morbidität,
Komplikationen, stationäre Wiederaufnahme, Liegezeit und pathologisches
Testergebnis auswertbar.
Heute werden zusätzliche Kriterien, wie funktioneller Status, emotionale
Gesundheit, soziale Interaktionen, Denkfunktionen, Ausmaß an
Leistungseinschränkung und subjektives Wohlbefinden, in ihrer Gesamtheit als
Lebensqualität bezeichnet, herangezogen. Diese sogenannten „weichen Daten“
wurden durch die Sozialpsychologie messbar und in ebenfalls „harte Daten“
überführt. Die Krankheit und ihre Behandlung mit dem Ziel der Heilung kann nun
nicht nur mit unserem ärztlichen Verständnis definiert werden, sondern beziehen
die Bewertung durch den Patienten mit ein.
Der Austausch von oft unterschiedlichen Auffassungen zwischen Arzt und Patient,
die Erklärung und Beschreibung von Beschwerden, Ansichten und Behandlungen,
ihre Beurteilung und Bewertung miteinander wird als hermeneutischer Zugang zur
Krankheit bewertet (63, 64, 65, 66).
28

Ausgehend von der Definition:
„Lebensqualität ist eine persönliche Wahrnehmung des eigenen
körperlichen und psychischen Befindens und der sozialen Integration einer
Person, nach Einbeziehung des Einflusses von Krankheit und Behandlung“
(67)
muß die Messung der Lebensqualität mehrere Dimensionen wie psychisches
Wohlbefinden, soziale Funktion, physische Funktion und die Symptomatik der
Erkrankung und der Therapie umfassen (66, 68, 69, 70). Hierzu entwickelten
Eypasch et al. Anfang der 90er Jahre einen krankheitsspezifischen speziellen
gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI). Dieser in drei Phasen entwickelte
Index erfüllt die Kriterien der Validität, Reliabilität und Sensitivität. Er ist einfach,
schnell durch den Patienten selbst durchführbar, und hat damit sowohl für Studien
als auch für den klinischen Alltag Bedeutung.
Zur Entwicklung des gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI) wurden
zunächst Aspekte, Symptome und Situationen gesammelt, in denen die
Lebensqualität der Patienten beeinträchtigt war (71). Das Leiden an einer
diagnostizierten Erkrankung des Magen-Darm-Traktes galt bei allen
herangezogenen Patienten als Einschlusskriterium. Als Beurteilungsgrundlage
wurde ausschließlich der subjektive Eindruck der Betroffenen gewertet. In der
nächsten Phase kam es zu einer Reduktion der Antworten, indem ein
Schwellenwert von 70% Prävalenz gewählt und Antworten ähnlichen Inhaltes
zusammengefasst wurden. Die Validierung des Indexes erfolgte auf drei Ebenen:
1. durch Vergleich mit bekannten Indizes, 2. durch Vergleich bekannter
unterschiedlicher Gruppen und 3. durch Befragung von Experten zur Prüfung der
Plausibilität, Vollständigkeit und Praktikabilität. Die Reproduzierbarkeit konnte an
50 Probanden, welche innerhalb von 48 Stunden wiederholt befragt wurden,
nachgewiesen werden. Die Sensitivitätsprüfung erfolgte anhand des
Krankheitsbildes symptomatischer Cholelithiasis bei Patienten vor und nach
29

laparoskopischer Cholecystektomie. Abschließend erfolgte ein Vergleich mit 150
klinisch gesunden Probanden (12).
Es konnte so ein Index als Fragebogen mit 36 Aspekten (siehe Anhang), welcher
in deutscher und englischer Version vorliegt, entwickelt werden. Diese sind je
nach Befinden mit einem Punktwert von 0 bis 4 zu belegen. Der Maximalpunktwert
beträgt 144. Dies entspricht einer unbeeinträchtigten Lebensqualität (12).
30

Dimension/ Aspekt Punkte/Aspekt Dimension Anteil (in%)
Symptome: - Schmerzen im Bauch 4
- Epigastrisches Völlegefühl 4
- Blähungen 4
- Windabgang 4
- Aufstoßen, Rülpsen 4
- Darmgeräusche 4
- Häufiger Stuhlgang 4
- Spaß am Essen 4
- Nahrungsrestriktion, Diät 4
- Regurgitation 4
- Langsames Essen 4
- Schluckstörungen 4
- Dringender Stuhlgang 4
- Durchfall 4
- Verstopfung 4
- Übelkeit 4
- Blut im Stuhl 4
- Sodbrennen 4
- Unkontrollierter Stuhlabgang 4
Summe: 76 53
Emotionen: - Stressverarbeitung 4
- Traurigkeit über Erkrankung 4
- Nervosität, Angst 4
- Befriedigung 4
- Frustration 4
Summe: 20 14
Physische Funktionen: - Müdigkeit 4
- Unwohlsein 4
- Nächtliches Aufwachen 4
- Körperliches Aussehen 4
- Körperliche Kraft 4
- Ausdauer 4
- Fitness 4
Summe: 28 20
Soziale Funktionen: - Alltagsaktivitäten 4
- Freizeitaktivitäten 4
- Verhältnis zu nahestehenden Personen 4
- Sexualleben 4
Summe: 16 11
Medizinische Behandlung - Belästigung durch medizinische Behandlung 4
Summe: 4 2
Theoretischer Idealwert: 144 100
Normale gesunde Personen:
120
(Mittelwert und Standardabweichung)
Tab. 3 Struktur des gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI). Dimensionen und Aspekte der
Lebensqualität, Berechnung des Indexwertes (112).
31

Der gastrointestinale Lebensqualitätsindex (GLQI) erfüllt die Kriterien der
Gültigkeit, Reproduzierbarkeit, Anwendbarkeit und Sensitivität (72).
Das Ausfüllen des Fragebogens dauert ca. 10 Minuten und kann selbständig vom
Patienten nach kurzer Anleitung erfolgen.
Der gastrointestinale Lebensqualitätsindex (Tab. 3) kann daher als geeignetes und
getestetes Instrument bezeichnet werden, um die Lebensqualität von Patienten in
klinischen Studien und in der Alltagspraxis zu messen. Einzelne Dimensionen wie
Symptome, Emotionen, physische Funktionen, soziale Funktionen und die
medizinische Behandlung können detailliert analysiert werden. Damit können
verschiedene Therapien unterschieden und bewertet werden (12).
Der gastrointestinale Lebensqualitätsindex ist der erste validierte und getestete
Index in der deutschen und englischen Sprache, der für benigne und maligne
Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes anwendbar ist.
32

5. Problemstellung
Traditionelle Kriterien für die Beurteilung einer effektiven chirurgischen
Intervention der gastroösophagealen Refluxkrankheit stellten in der Vergangenheit
objektiv messbare Ergebnisse, wie die der stationären Ösophagusmanometrie,
der 24-Stunden gastroösophagealen pH-Metrie mit Veränderungen des
DeMeester-Scores, die Aufhebung der Refluxsymptomatik oder die Erfassung und
Verringerung der chirurgischen Nebeneffekte dar (15, 33, 73).
Impliziert wurde damit auch eine Verbesserung der Lebensqualität. Diese
„Lebensqualität“ hat sich in den letzten Jahren aber zu einem expliziten
Beurteilungskriterium medizinischer Behandlungsansätze entwickelt (67, 75). Mit
dem gastrointestinale Lebensqualitätsindex (GLQI) steht ein geeignetes und
getestetes Instrument zur Verfügung, um die Lebensqualität von Patienten in
ihren einzelnen Dimensionen wie Symptome, Emotionen, physische Funktionen,
soziale Funktionen und die medizinische Behandlung messen zu können. Somit
ist die Beurteilung und Veränderung der Lebensqualität vor und nach chirurgischer
Intervention messbar und objektivierbar (73, 74, 75).
Ziel der vorliegenden prospektiven Arbeit ist es, den Erfolg der laparoskopischen
Antirefluxchirurgie nicht nur anhand postoperativ verbesserter manometrischer
Werte, wie Erhöhung des unteren Ösophagussphinktertonus, Verbesserung der
intraabdominellen Länge des unteren Ösophagussphinkters und Senkung bzw.
Normalisierung des DeMeester-Score als Ausdruck des verminderten
gastroösophagealen Refluxes zu messen. Die Beurteilung des Operationserfolges
nach laparoskopisch durchgeführter floppy Nissen-Fundoplikatio sollte auch an
einer Veränderung der Lebensqualität bei den eingeschlossenen 30 Probanden
nachweisbar sein. Nur die vom Probanden subjektiv empfundene Zufriedenheit
über den Operationserfolg als Ausdruck einer von ihm empfundenen
Verbesserung der Lebensqualität rechtfertigt den operativen Eingriff und ist allein
Ausdruck des Therapieerfolges. Zur Erhebung der Lebensqualität wurde der
gastrointestinale Lebensqualitätsindex (GLQI) verwendet. Dieser sollte vor der
33

Sicherung und Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit und ca. 6
Monate nach der Operation den Probanden vorgelegt werden.
Die Auswertung der metrischen Werte, wie der stationären Ösophagusmanometrie
und der 24-Stunden gastroösophagealen pH-Metrie, erfolgte präoperativ und ca. 6
Monate postoperativ. Die Messung und die Auswertung führte bei allen Probanden
der gleiche Untersucher durch. Die Untersuchung umfasste den Zeitraum 1/2000
bis 5/2001.
34

5. Material und Methoden
Die Erfassung der Messdaten bei insgesamt 30 Patienten umfasste den Zeitraum
1/2000 bis 5/2001.
Alle Probanden wiesen präoperativ eine im Mittel 3-jährige Refluxanamnese auf.
Eine entsprechende konservative Therapie mittels Protonenpumpenhemmern war
bei allen im Mittel über 12,8 Monaten erfolgt.
Das Vorliegen einer gastroösophagealen Refluxkrankheit wurde präoperativ im
Rahmen einer eingehenden klinischen und körperlichen Untersuchung gesichert.
Die präoperative Diagnostik umfasste die Beurteilung der Lebensqualität mit dem
gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI) nach Eypasch et al., die
Ösophogogastroskopie und ggf. Biopsie, die stationäre Ösophagusmanometrie
und die 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie. Auf Grund der erhobenen
pathologischen Befunde wurde bei allen Probanden die Indikation zur
Durchführung der laparoskopischen floppy Nissen-Fundoplikatio gestellt, welche
im Zeitraum 1/2000 bis 12/2000 statt fand.
Ca. 6 Monate nach der Operation erfolgte eine erneute Bestimmung der
Lebensqualität mittels des gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI) nach
Eypasch et al.. Ebenfalls fand zu diesem Zeitpunkt die Messung der objektiven
Werte durch die stationäre Ösophagusmanometrie und die 24-Stunden
gastroösophageale pH-Metrie statt. Die Messung prä- und postoperativ führte
immer der gleiche Untersucher durch.
Die Auswertung der erhobenen Messdaten der stationären
Ösophagusmanometrie wurde mit dem kommerziell erhältlichen Programm
Polygramm, GI Edition der Firma Synectics GmbH und der Messdaten der 24-
Stunden gastroösophagealen pH-Metrie mit dem Programm EsopHogramm
ebenfalls der Firma Synectics GmbH durchgeführt.
Die statistische Auswertung der Ergebnisse der stationären
Ösophagusmanometrie und die 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie
erfolgten mit dem zweiseitigen Signifikanztest für verbundene Stichproben nach
Wilcoxon. Der gastrointestinale Lebensqualitätsindex konnte mit dem
35

Symmetrietest nach Bowker statistisch erfasst werden. Der Wilcoxon Test und der
Bowker Test wurden mit dem Statistikprogramm SAS gerechnet.
36

7. Ergebnisse
7.1. Allgemeine Angaben
An der Chirurgischen Klinik der Ernst-Moritz-Arndt-UnInversität Greifswald wurden
in der Zeit vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2000 bei 37 Probanden mit einer
gastroösophagealen Refluxkrankheit eine laparoskopische floppy Nissen-
Fundoplicatio durchgeführt. Der Zeitraum der Erhebung der entsprechenden
auszuwertenden Messdaten umfasste 1/2000 bis 5/2001.
Die Diagnostik der Erkrankung umfasste bei allen die Ösophagogastroskopie, die
stationäre Ösophagusmanometrie und die 24-Stunden gastroösophageale pH-
Metrie. Die Lebensqualität wurde mit dem Fragebogen zur Feststellung des
gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI) erfasst. 7 Probanden lehnten die
Teilnahme und das Ausfüllen des Fragebogens ab. Damit verblieben 30
Probanden (100%), die präoperativ und postoperativ den
Lebensqualitätsfragebogen ausfüllten. Die Funktionsmessung mit stationärer
Ösophagusmanometrie und 24-Stunden gastroösophagealer pH-Metrie wurde
ebenfalls bei allen 30 Probanden durchgeführt. Die Beantwortung der 36 Fragen
des gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI) erfolgte grundsätzlich vor der
Funktionsmessung, um eine subjektive Beeinflussung durch die Ergebnisse der
stationären Ösophagusmanometrie und 24-Stunden gastroösophagealen pH-
Metrie auszuschließen.
Zwischen der ersten Erhebung des gastrointestinalen Lebensqualitätsindex
(GLQI), der Messung der stationären Ösophagusmanometrie und der 24-Stunden
gastroösophagealen pH-Metrie lagen im Mittel 7,3 Monate. Die postoperative
Bestimmung des gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI) sowie die
Kontrollmessung der stationären Ösophagusmanometrie und der 24-Stunden
gastroösophagealen pH-Metrie wurden im Durchschnitt 5,8 Monate nach der
Operation durchgeführt.
Alle Probanden beantworteten die Fragen des gastrointestinalen
Lebensqualitätsindex (GLQI) prä- und postoperativ selbständig und vollständig. In
der vorliegenden Arbeit fanden nur Probanden, die aufgrund der oben genannten
37

Diagnostik eine laparoskopische floppy Nissen-Fundoplicatio erhielten,
Berücksichtigung. Eine Verzerrung der Ergebnisse sollte durch Ausschluss
anderer Operationsverfahren verhindert werden. Bei keinem der 30
eingeschlossenen Probanden wurde ein Umstieg zum offenen
Operationsverfahren notwendig.
Das Durchschnittsalter der Probanden lag bei 48,3 Jahren (Abb. 6). Es handelte
sich um 13 weibliche und 17 männliche Probanden. Der jüngste Proband war 26
und der älteste 68 Jahre alt.
Eine primäre konservative, medikamentöse Behandlung mittels
Protonenpumpenhemmer ging im Mittel 12,8 Monaten der operativen Therapie
voraus.
Anzahl
14
12
10
8
6
4
2
0
5
12
= 40 41 - 50 51 - 60 = 61
Alter in Jahren
10
Abb. 6 Altersverteilung der Probanden
38
3

7.2. Stationäre Ösohagusmanometrie
Alle 30 Probanden wurden prä- und postoperativ der stationären
Ösophagusmanometrie unterzogen. Im Mittel erfolgte die postoperative
Untersuchung 7,3 Monate nach der präoperativen und 5,8 Monate nach der
laparoskopischen floppy Nissen-Fundoplikatio-Operation. Die Untersuchung
wurde, wie bereits unter Punkt 2.1. beschrieben, standardisiert durchgeführt. Für
alle 30 Probanden konnte eine regelrechte propulsive Peristaltik in der
Untersuchung des Ösophagus gesichert werden. Ausgewertet wurden (Tab. 4):
- Sphinkterlänge in cm (Abb.7)
- Höhe des Unterrandes des unteren Ösophagussphinkters (uÖS) in cm
- Höhe des Oberrandes des unteren Ösophagussphinkters (uÖS)in cm
- Höhe des Respiratorischen Inversionspunkt (RIP) in cm
- Druckwerte des unteren Ösophagussphinkter (uÖS) in mmHg (Abb. 8)
- Intraabdominelle Länge des unteren Ösophagussphinkters (uÖS) in cm
(Abb. 9)
- Relaxationsfähigkeit in %.
Präoperativ im
Mittel
Postoperativ im
Mittel
Wilcoxon-Test in
p gleich
Sphinkterlänge in cm 2,0 3,8 ≤ 0,0001
Unterrand des uÖS in cm 45,4 46,3 0,4731
Oberrand des uÖS in cm 43,3 42,5 0,1879
RIP in cm 43,8 43,4 0,3829
Druck des uÖS in mmHg 5,2 13,7 ≤ 0,0001
Intraabdominelle Länge
des uÖS in cm
1,56 2,9 ≤ 0,0001
Relaxationsfähigkeit in % 100 100
Tab. 4 Auswertung der stationären Ösophagusmanometrie (uÖS: unterer Ösophagussphinkter)
39

Länge uÖS in cm
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
≤ 40 41 - 50 51-60 ≥ 61
Alter in Jahren
präoperativ
postoperativ
Abb. 7 Darstellung der Veränderung der Länge des unteren Ösophagussphinkters (uÖS) in cm
prä- und postoperativ in Abhängigkeit vom Alter
Druckwerte des uÖS in mmHg
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
≤ 40 41 - 50 51 - 60 ≥ 61
Alter in Jahren
präoperativ
postoperativ
Abb. 8 Darstellung der Veränderung der Druckwerte des unteren Ösophagussphinkters (uÖS)
prä- und postoperativ in Abhängigkeit vom Alter
40

Intraabdominelle Länge des uÖS in cm
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
≤ 40 41 - 50 51 - 60 ≥ 61
Alter in Jahren
präoperativ
postoperativ
Abb. 9 Darstellung der Veränderung der intraabdominellen Länge des unteren
Ösophagussphinkters(uÖs) prä- und postoperativ in Abhängigkeit vom Alter
Statistisch signifikante Verbesserungen in der postoperativen manometrischen
Kontrolluntersuchung des unteren Ösophagussphinkters konnten nach dem
zweiseitigen Signifikanztest nach Wilcoxon für verbundene Stichproben für die
Sphinkterlänge, den Sphinkterdruck und die Länge des intrabdominellen
Sphinkters nachgewiesen werden.
41

7.3. 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie
Der 24-Stunden gastroösophagealen pH-Metrie wurden ebenfalls alle 30
eingeschlossenen Probanden prä- und postoperativ unterzogen. Im Mittel erfolgte
die postoperative Untersuchung 7,3 Monate nach der präoperativen und 5,8
Monate nach der laparoskopischen Operation der floppy Nissen-Fundoplikatio. Die
Untersuchung wurde, wie bereits unter Punkt 2.2. beschrieben, standardisiert
durchgeführt.
Als Standardmethode zum Nachweis des sauren Refluxes dient die 24-Stunden
gastroösophageale pH-Metrie (53, 54, 55, 56, 76).
Mit dem DeMeester-Score steht als maximale Vereinfachung ein alleiniger
resultierender Zahlenwert aus einer Datenflut von über 20000 Einzelmessdaten
zur Verfügung. Da der DeMeester-Score statistisch abgesichert und validiert durch
umfangreiche statistische Analysen ist, erlangt er klinische Relevanz und
Praktikabilität (46).
Gemessen wurden folgende Angaben im Mittel über 23,1 Stunden:
- Zeitanteil pH

In dem untersuchten Probandenkollektiv konnte mit dem Verfahren präoperativ ein
DeMeester-Score im Mittel von 62,3 und postoperativ von 31,9 gemessen werden
(Abb. 10). Dies bedeutet in der statistischen Auswertung mit dem zweiseitigen
Signifikanztest für verbundene Stichproben nach Wilcoxon eine signifikante
Verringerung mit p= 0,0001des DeMeester-Score.
70
60
50
40
30
20
10
0
DeMeester präoperativ DeMeester postoperativ
Abb. 10 Darstellung der Veränderung des DeMeester-Score vor und nach der floppy Nissen-
Fundoplikatio
43

7.4. Lebensqualität prä- und postoperativ
Der gastrointestinale Lebensqualitätsindex (GLQI) in Form der o.g. 36 Fragen
nach Eypasch wurde durch alle 30 eingeschlossenen Probanden prä- und
postoperativ ausgefüllt. Im Mittel erfolgte die postoperative Befragung 7,3 Monate
nach der präoperativen und 5,8 Monate nach der laparoskopischen Operation der
floppy Nissen-Fundoplikatio. Der gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI)
wurde bereits unter Punkt 4. ausführlich beschrieben.
Das Ausfüllen des Ankreuzfragebogens, wie oben vorgestellt, erfolgte durch alle
30 Probanden selbständig und vollständig. Eine minimale Punktzahl von 0 für
schlechteste Lebensqualität bis maximal 144 Punkte für bestmögliche
Lebensqualität waren erreichbar.
Präoperativ ergaben sich für die Probanden gastrointestinale
Lebensqualitätsindizes (GLQI) zwischen 56 und 130. Der Mittelwert lag bei 86,2.
Postoperativ wurde der gastrointestinale Lebensqualitätsindex (GLQI) nach
Eypasch zwischen 82 und 138 angegeben. Der Mittelwert betrug 109,5. Mit dem
zweiseitigen Signifikanztest für verbundene Stichproben nach Wilcoxon ist die
nachgewiesene Steigerung des Lebensqualitätsindex postoperativ mit p < 0,0001
hoch signifikant.
120
100
80
60
40
20
0
Summe LQprä Summe LQpost
Abb. 11 Darstellung der Veränderung des Lebensqualitätsindexes (LQ) aller Probanden prä- und
postoperativ nach der floppy Nissen-Fundoplikatio
44

Eypasch ermittelte für die Normalbevölkerung einen gastrointestinalen
Lebensqualitätsindex (GLQI) von 120 Punkten. Vor der laparoskopischen floppy-
Nissen-Fundoplikatio-Operation befand sich nur ein Proband mit 130 Punkten
über diesem Wert. Der postoperativ ermittelte gastrointestinale
Lebensqualitätsindex (GLQI) wies 11 Probanden mit einem Gesamtpunktwert über
120 auf.
Betrachtet man die einzelnen Fragen des Lebensqualitätsbogens, so kann mit
dem Symmetrietest nach Bowker eine signifikante Veränderung für die Fragen 1,
9, 10, 11, 12, 16, 27 und 35 festgestellt werden (Tab. 5). Bei den übrigen Fragen
bestand keine Signifikanz.
Frage Mitterwert Mittelwert Signifikanz
präoperativ postoperativ in p
1 1,56 3 0,0415
9 1,5 3,16 0,0115
10 2,0 3,03 0,0293
11 1,5 2,9 0,0211
12 1,9 3,1 0,0312
16 1,46 2,6 0,0235
27 1,4 3,36 0,0085
35 0,73 3,5 0,033
1-36 86,2 109,5 ≤0,0001
Tab. 5 Auswertung der einzelnen Fragen des Lebensqualitätsindexes (GLQI) nach dem
Symmetrietest nach Bowker mit signifikante Veränderungen
In der Frage 1 wurde nach Schmerzen im Bauch in den letzten 2 Wochen gefragt.
Der krankheitsbedingte Verzicht auf gern gegessene Speisen war Inhalt der Frage
9. Der Umgang mit dem alltäglichen Stress wurde in der Frage 10 beantwortet. In
der Frage 11 wurde der Proband gefragt, ob er häufig über seine Erkrankung
traurig sei und in der Frage 12, ob er nervös oder ängstlich wegen der Erkrankung
ist. Ob sich der Proband in den letzten 2 Wochen unwohl fühlte, umfasst die Frage
45

16. In der Frage 27 beantwortete der Proband, ob er sich in den letzten 2 Wochen
durch zurücklaufende Speisen in den Mund beeinträchtigt fühlte. Die Häufigkeit
des Sodbrennens beantworteten die Probanden in der Frage 35.
Fasst man nach Eypasch einzelne Fragen des gastrointestinalen
Lebensqualitätsindex (GLQI) zusammen, so kann die Veränderung der
Dimensionen Symptome, Emotionen, physische und soziale Funktionen beurteilt
werden (Abb. 12, 13, 14 und Tab. 6).
Lebensqualitätsindex in Punkten
120
100
80
60
40
20
0
präop. postop.
med. Behandlg.
soziale Fkt.
physische Fkt.
Emotionen
Symtome
Abb. 12 Darstellung der Veränderung des Lebensqualitätsindexes (LQ) aller Probanden präund
postoperativ nach der floppy Nissen-Fundoplikatio unter Einbeziehung der einzelnen
Dimensionen
Die Fragen 1 bis 9 und 27 bis 36 erfassen die Dimension gastrointestinaler
krankheitsbedingter Symptome. Mit den Fragen 10 bis 14 werden die Emotionen
ermittelt. Die Fragen 15 bis 21 umfassen die physischen und die Fragen 22, 23,
25 und 26 die sozialen Funktionen. Alle Veränderungen der vier erfassten und
aufgeführten Dimensionen wiesen im Symmetrietest nach Bowker eine statistische
Signifikanz auf.
46

Dimension Fragen Präoperative
Punktwerte
im Mittel
Postoperative
Punktwerte
im Mittel
Symmetrietest n.
Bowker in p
Symptome 1-9 und 27-36 45,4 56,8 ≤ 0,0001
Emotionen 10-14 9,6 14,7 ≤ 0,0001
Physische
Funktion
Soziale
Funktion
15-21 16,2 21,1 ≤ 0,0001
22, 23, 25, 26 12,6 13,8 = 0,0245
Tab. 6 Ergebnisse der Auswertung der einzelnen Dimensionen des gastrointestinalen
Lebensqualitätindexes (GLQI)
47

Abb. 13 Darstellung der Veränderung des Lebensqualitätsindexes aller Probanden vor der
floppy Nissen-Fundoplikatio unter Einbeziehung der einzelnen Dimensionen und in
Abhängigkeit vom Alter
Abb. 14 Darstellung der Veränderung des Lebensqualitätsindexes aller Probanden nach der
floppy Nissen-Fundoplikatio unter Einbeziehung der einzelnen Dimensionen und in
Abhängigkeit vom Alter
48

8. Diskussion
In den Industriestaaten der westlichen Welt ist die gastroösophageale
Refluxkrankheit mit all ihren Symptomen wie Sodbrennen, Regurgitation, thorakale
Schmerzen, Asthma bronchiale oder posteriore Laryngitis die häufigste gutartige
Erkrankung des oberen Gastrointestinaltraktes (77, 78, 79, 80, 81).
Die Ursache des Refluxes ist multifaktoriell und wird heute übereinstimmend in der
Störung einer oder mehrerer folgender Funktionen gesehen (82, 83):
- Störung der propulsiven Peristaltik des Ösophagus und seiner Clearance-
Funktion
- Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters
- Störung der Reservoirfunktion des Magens.
Mit der Einführung der laparoskopischen Antirefluxchirurgie 1991 durch
Dallemagne (35) erhielt die chirurgische Antirefluxtherapie einen neuerlichen
Aufschwung. Das zunehmende Verständnis für die Pathophysiologie des Refluxes
unterstützte diese Entwicklung (82, 84, 85, 86, 87). Die etablierte konservative
Behandlung mit Protonenpumpenhemmern steht seither in Konkurrenz zu der
einzigen kausalen chirurgischen Therapie, der laparoskopischen Operation,
welche mittlerweile in vielen Zentren etabliert ist. Kurz- und mittelfristige
Studienergebnisse belegen die Effizienz der laparoskopischen Antirefluxchirurgie
(38, 73, 88, 89, 90, 91). Ein standardisiertes Vorgehen bei der Diagnostik der
gastroösophagealen Refluxkrankeit, insbesondere die stationäre
Ösophagusmanometrie und die 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie
betreffend, die kritische Indikationsstellung zur operativen Therapie und das
definierte chirurgische Vorgehen sind der Ausgangspunkt für die guten
Behandlungsergebnisse (73, 92, 93). Die vorliegenden Studien zur Beurteilung der
mittelfristigen Ergebnisse der laparoskopischen Antirefluxchirurgie nach 5 bis 8
Jahren sind exzellent und vergleichbar mit dem offenen Verfahren, jedoch mit
allen Vorteilen der minimal-invasiven Technik (38, 91, 94, 95, 96, 97).
49

Diese Studien betrachten jedoch nur die klassischen Zielkriterien, die so
genannten „harten Daten“ wie Letalität, Morbidität, Komplikationen,
Reinterventionen, Operationszeiten und –kosten, stationäre Wiederaufnahme,
Liegezeit und pathologische Testergebnisse. Die Erfassung der subjektiven
Zufriedenheit der Operierten und damit die Objektivierung der
Lebensqualitätsveränderung durch den Eingriff und auch im Vergleich zur
medikamentösen etablierten Therapie wurden hierbei außer Acht gelassen.
Qualitäten wie funktioneller Status, emotionale Gesundheit, soziale Interaktion,
Denkfunktionen, Ausmaß an Leistungseinschränkung sowie subjektives
Wohlbefinden fanden nicht Eingang in die Beurteilung der neu eingezogenen
Therapie durch die laparoskopischen Fundoplikatio.
Welchen Einfluß die Operationsmethode auf das komplexe Kriterium
„Lebensqualität“, d.h. ihre rasche Verbesserung durch die Therapie hat, sollte in
den Mittelpunkt der Untersuchung zur Effektivitätsbeurteilung der
laparoskopischen floppy Nissen-Fundoplikatio gestellt werden.
Dass die Lebensqualität von Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit in
fasst allen Dimensionen beeinträchtigt sein kann, ist durch die Arbeit von Revicki
et al. wissenschaftlich bestätigt (98). Erst durch die Bewertung von Scores oder
Indizes aus standardisierten Fragebögen, deren Validität, Reliabilität, Sensitivität
und Spezifität in klinischen Studien evaluiert wurden, ist das Kriterium
„Lebensqualität“ und damit ihre Verbesserung durch die operative Therapie
messbar geworden (63, 64, 66, 99, 100, 101, 102, 103). Mit dem
gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI), von Eypasch entwickelt, steht ein
solcher Score zur Verfügung, der diese Kriterien erfüllt (12, 104).
Damit wird über die Beurteilung der Lebensqualität die subjektive Zufriedenheit mit
der Therapie gemessen und das Therapieverfahren beurteilt. Die Erfassung der
Lebensqualität wird daher in allen Konsensusberichten zur gastroösophagealen
Refluxkrankheit gefordert (73). Durch die Arbeitsgruppe um Velanovich konnte
belegt werden, dass die Beurteilung der Lebensqualität einen höheren
50

Aussagewert als z.B. die Ergebnisse der postoperativen Druckveränderungen am
distalen Ösophagussphinkter in Bezug auf die Erbebnisqualität hat (97, 105).
Die vorliegende Arbeit belegt die Effizienz der laparoskopischen floppy Nissen-
Fundoplikatio an der Chirurgischen Klinik der Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald für den Zeitraum 1/2000 bis 5/2001.
Trotz medikamentöser Dauertherapie mit einem Protonenpumpenhemmer fand
sich bei den Probanden im Vergleich zur Normalpopulation eine deutlich
erniedrigte erkrankungsspezifische Lebensqualität. Im Durchschnitt 5,8 Monate
nach der durchgeführten laparoskopischen floppy-Nissen-Fundoplikatio ist ein
statistisch signifikanter Anstieg (p ≤ 0,0001) des Lebensqualitätsindexes zu
verzeichnen. Dieser Wert ist nahezu mit einer gesunden Referenzpopulation
vergleichbar.
Die Verbesserung der Lebensqualität kann nicht nur in den einzelnen
Dimensionen der subjektiv empfundenen Krankheitssymptome, der begleitenden
Emotionen und der physischen und sozialen Funktionen der Probanden, sondern
auch in den einzelnen Fragen statistisch signifikant nachgewiesen werden. Die
subjektive Beurteilung der Probanden bescheinigt somit unabhängig von den
objektiven postoperativen Messgrößen ohne Zweifel den Operationserfolg und die
Effizienz der chirurgischen Intervention. Der gastrointestinale
Lebensqualitätsindex (GLQI) stellte dabei ein geeignetes, leicht zu handhabendes
und sensitives Erhebungsverfahren dar.
Unabhängig von dieser Beurteilung konnte aus der Sicht des Chirurgen ebenfalls
anhand der postoperativ gemessenen funktionellen Parameter, die mit dem
DeMeester-Scores, der Sphinkterlänge, dem Sphinkterdruck und der Länge des
intraabdominellen Sphinkters statistisch signifikant verbessert wurden, der Erfolg
der Operation dokumentiert werden.
Die Ergebnisse der Arbeit decken sich mit den Erfahrungen anderer
Arbeitsgruppen. Kamolz et. al. wiesen erstmals 1998 für die laparoskopische
51

Antirefluxchirurgie und 2000 für die laparoskopische Refundoplikatio eine
Verbesserung der Lebensqualität nach (106, 107).
Die Arbeiten bestätigten, dass die laparoskopische floppy Nissen-Fundoplikatio
eine langfristige, sichere und effektive Behandlungsoption ist. Beurteilt man das
Therapieverfahren nach der subjektiven Zufriedenheit der Erkrankten, also mit
dem Kriterium „Lebensqualität“ unter Zuhilfenahme des gastrointestinalen
Lebensqualitätsindexes, ist die operative Therapie der konservativen
medikamentösen Therapie vorzuziehen. Nur die kausal ansetzende operative
Therapie gewährleistet eine signifikante und anhaltende Verbesserung der
Lebensqualität (20, 106, 107). Andere Studien wiesen im Vergleich zur offenen
Antirefluxchirurgie bei geringerer Mortalität und Morbidität sowie erhöhtem
Patientenkomfort für die laparoskopische Technik eine gleichwertig bis bessere
Effizienz auf. Der Nachbeobachtungszeitraum kann jedoch bisher nur mittelfristige
Ergebnisse aufzeigen (20, 106, 9, 7, 4, 108, 109).
Die Messung der Lebensqualität sollte in den nächsten Jahren weiter Einzug in die
gesamte Chirurgie erhalten und weiterentwickelt werden. Einige Scoresysteme
stehen schon jetzt zur Verfügung (67). Genaue Daten über die Lebensqualität und
ihre Veränderung im Krankheits- und Therapieverlauf sollten Einfluss auf die
klinischen Entscheidungsprozesse mit ihren komplexen hoch entwickelten
chirurgischen Techniken bekommen. Nach Eypasch wird aufgrund dieser Daten
der Patient und der Arzt gemeinsam besser eine Therapieentscheidung treffen
und „der in die Entscheidung und Verantwortung einbezogene Patient wird ein
besseres Ergebnis“ erzielen. In der gastroenterologischen Chirurgie stehen
Messwerkzeuge zur Beurteilung der Lebensqualität zur Verfügung und sollten
somit als Standard auch genutzt werden (67). Nur so können verschiedene
Therapieformen verglichen und unzumutbare Therapien erkannt und verlassen
werden.
52

9. Zusammenfassung
An der Chirurgischen Klinik der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald wurden
in der Zeit vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2000 bei 37 Probanden mit einer
nachgewiesenen gastroösophagealen Refluxkrankheit eine laparoskopische
floppy Nissen-Fundoplikatio durchgeführt.
Die prä- und postoperativen Daten der stationären Ösophagusmanometrie, der
24-Stunden gastroösophagealen pH-Metrie und des gastrointestinalen
Lebensqualitätsindexes konnten von 30 Probanden prospektiv ermittelt werden.
Der gesamte Beobachtungszeitraum betrug von 1/2000 bis 5/2001. Zwischen der
prä- und postoperativen Datenerhebung lagen im Mittel 7,3 Monate. Die
postoperative Kontrolluntersuchung fand im Mittel 5,8 Monate nach der Operation
statt.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, neben der Beurteilung der Effektivität
der Operation anhand objektiv messbarer Befunde aus der stationären
Ösophagusmanometrie, der 24-Stunden gastroösophagealen pH-Metrie auch die
subjektive Zufriedenheit der Probanden mit dem Therapieverfahren, also die
Veränderung der Lebensqualität. zu messen.
Die vorliegende Arbeit belegt die Effizienz der laparoskopischen floppy Nissen-
Fundoplikatio an der Chirurgischen Klinik der Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald für den Zeitraum 1/2000 bis 12/2000.
Es konnte nachgewiesen werden, dass durch die Operation der DeMeester-Score
als Ausdruck des sauren Refluxes und des Sphinkterdruckes, die Länge des
unteren Ösophagussphinkters im gesamten sowie sein intraabdomineller Anteil als
Ausdruck für die Suffizienz des unteren Ösophagussphinkters statistisch
signifikant verbessert wurden.
Eine präoperativ deutlich erniedrigte erkrankungsspezifische Lebensqualität trotz
medikamentöser Dauertherapie mit einem Protonenpumpenhemmer fand sich im
Vergleich zur Normalpopulation bei allen Probanden. Nach der durchgeführten
laparoskopischen floppy Nissen-Fundoplikatio ist ein statistisch signifikanter
53

Anstieg (p ≤ 0,0001) des Lebensqualitätsindexes zu verzeichnen. Dieser Wert ist
nahezu mit einer gesunden Referenzpopulation vergleichbar.
Die Verbesserung der Lebensqualität kann nicht nur in den einzelnen
Dimensionen, den Symptomen, den Emotionen und den physischen und sozialen
Funktionen, sondern auch in den einzelnen Fragen statistisch signifikant
nachgewiesen werden. Die subjektive Beurteilung der Probanden bescheinigt
somit unabhängig von den objektiven postoperativen Messgrößen ohne Zweifel
den Operationserfolg und die Effizienz der chirurgischen Intervention aus ihrer
Sicht. Der gastrointestinale Lebensqualitätsindex GLQI) stellte dabei ein
geeignetes, leicht zu handhabendes und sensitives Erhebungsverfahren dar.
54

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laparoskopischer Antirefluxchirurgie – Nissen-Fundoplikatio. Chirurg
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before and after laparoscopic Nissen fundoplication: Surg Endosc 2001;
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110. Beese G: Die gastroösophageale Refluxkrankheit: Ösophagus-pH-
Metrie. In: Fuchs KH, Stein HJ, Thiede A (Hrsg): Gastrointestinale
Funktionsstörungen. Diagnose, Operationsindikation, Therapie.
Springer, Berlin Heidelberg New York 1997, S 94
111. Beese G: Die gastroösophageale Refluxkrankheit: Ösophagus-pH-
Metrie. In: Fuchs KH, Stein HJ, Thiede A (Hrsg): Gastrointestinale
Funktionsstörungen. Diagnose, Operationsindikation, Therapie.
Springer, Berlin Heidelberg New York 1997, S 93
112. Eypasch E, Egeler B, Troidl H: Die gastroösophageale Refluxkrankheit:
Bedeutung und Messung der Lebensqualität. In: Fuchs KH, Stein HJ,
Thiede A (Hrsg): Gastrointestinale Funktionsstörungen. Diagnose,
Operationsindikation, Therapie. Springer, Berlin Heidelberg New York
1997, S 18
68

10. Thesen
1. Zur Beurteilung des Operationsergebnisses der laparoskopischen floppy
Nissen-Fundoplikatio ist die Auswertung der stationären
Ösophagusmanometrie und der 24-Stunden gastroösophagealen pH-
Metrie allein nicht ausreichend.
2. Für die Beurteilung des Operationsergebnisses nach der
laparoskopischen floppy Nissen-Fundoplikatio ist die Beurteilung der
Lebensqualität ein Zielkriterium.
3. Die Outcome-Forschung ist heute Schwerpunkt klinischer Studien, um
die optimale Therapie mit dem Patienten individuell zu finden.
4. 6 Monate nach der laparoskopischen floppy Nissen-Fundoplikatio ist
eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nachweisbar.
5. Der untere Ösophagussphinkter ist 6 Monate nach der laparoskopischen
floppy Nissen-Fundoplikatio in der Länge wieder hergestellt.
6. Der Druck des unteren Ösophagussphinkters weist 6 Monate nach der
laparoskopischen floppy Nissen-Fundoplikatio signifikant höhere Werte
als präoperativ auf.
7. Der intraabdominelle Anteil des unteren Ösophagussphinkters ist 6
Monate nach der laparoskopischen floppy Nissen-Fundoplikatio in
seiner Länge wieder hergestellt.
8. Die 24-Stunden gastroösophageale pH-Metrie weist einen signifikant
niedrigeren DeMeester-Score 6 Monate nach der laparoskopischen
floppy Nissen-Fundoplikatio auf.
69

9. Der Wert der Lebensqualität gemessen mit dem gastrointestinalen
Lebensqualitätsindex (GLQI) ist 6 Monate nach der laparoskopischen
floppy Nissen-Fundoplikatio signifikant erhöht
10. Die Beurteilung des Lebensqualitätsindex (GLQI) zeigt einen
signifikanten Anstieg 6 Monate nach der laparoskopischen floppy
Nissen-Fundoplikatio in den einzelnen Dimensionen krankheitsbedingte
Symptome, Emotionen, physische und soziale Funktion.
70

Anhang
Eypasch et al.: Gastrointestinaler Lebensqualitätsindex (GLQI)
1. Wie häufig in den letzten 2 Wochen hatten Sie Schmerzen im Bauch?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
2. Wie oft in den letzten 2 Wochen hat Sie Völlegefühl im Oberbauch gestört?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
3. Wie oft in den letzten 2 Wochen fühlten Sie sich belästigt durch Blähungen oder das
Gefühl, zuviel Luft im Bauch zu haben?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
4. Wie oft in den letzten 2 Wochen fühlten Sie sich durch Windabgang gestört?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
5. Wie oft in den letzten 2 Wochen fühlten Sie sich durch Rülpsen oder Aufstoßen
belästigt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
6. Wie oft in den letzten 2 Wochen hatten Sie auffallende Magen- oder Darmgeräusche
?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
7. Wie oft in den letzten 2 Wochen fühlten Sie sich durch häufigen Stuhlgang gestört?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
8. Wie oft in den letzten 2 Wochen hatten Sie Spaß und Freude am Essen?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(4) (3) (2) (1) (0)
9. Wie oft haben Sie bedingt durch Ihre Erkrankung auf Speisen, die Sie gern essen,
verzichten müssen?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
71

10. Wie sind Sie während der letzten 2 Wochen mit dem alltäglichen Stress fertig
geworden?
sehr schlecht schlecht mäßig gut sehr gut
(0) (1) (2) (3) (4)
11. Wie oft in den letzten 2 Wochen waren Sie traurig darüber, dass Sie krank sind?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
12. Wie häufig in den letzten 2 Wochen waren Sie nervös oder ängstlich wegen Ihrer
Erkrankung?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
13. Wie häufig in den letzten 2 Wochen waren Sie mit Ihrem Leben allgemein
zufrieden?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(4) (3) (2) (1) (0)
14. Wie häufig waren Sie in den letzten 2 Wochen frustriert über Ihre Erkrankung?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
15. Wie häufig in den letzten 2 Wochen haben Sie sich müde oder abgespannt gefühlt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
16. Wie häufig haben Sie sich in den letzten 2 Wochen unwohl gefühlt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
17. Wie oft während der letzten Woche (1 Woche!) sind Sie nachts aufgewacht?
jede Nacht 5 bis 6 Nächte 3 bis 4 Nächte 1 bis 2 Nächte nie
(0) (1) (2) (3) (4)
18. In welchem Maß hat Ihre Erkrankung zu störenden Veränderungen Ihres
Aussehens geführt?
sehr stark stark mäßig wenig überhaupt nicht
(0) (1) (2) (3) (4)
19. Wie sehr hat sich, bedingt durch die Erkrankung, Ihr allgemeiner Kräftezustand
verschlechtert?
sehr stark stark mäßig wenig überhaupt nicht
(0) (1) (2) (3) (4)
20. Wie sehr haben Sie bedingt durch Ihre Erkrankung, Ihre Ausdauer verloren?
sehr stark stark mäßig wenig überhaupt nicht
(0) (1) (2) (3) (4)
72

21. Wie sehr haben Sie durch Ihre Erkrankung Ihre Fitness verloren?
sehr stark stark mäßig wenig überhaupt nicht
(0) (1) (2) (3) (4)
22. Haben Sie Ihre normalen Alltagsaktivität (z.B. Beruf, Schule, Haushalt) während
der letzten 2 Wochen fortführen können?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(4) (3) (2) (1) (0)
23. Haben Sie während der letzten 2 Wochen Ihre normalen Freizeitaktivitäten (Sport,
Hobby, usw.) fortführen können?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(4) (3) (2) (1) (0)
24. Haben Sie sich während der letzten 2 Wochen durch die medizinische Behandlung sehr
beeinträchtigt gefühlt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
25. In welchem Ausmaß hat sich das Verhältnis zu Ihnen nahestehenden Personen durch
Ihre Erkrankung verändert?
sehr stark stark mäßig wenig überhaupt nicht
(0) (1) (2) (3) (4)
26. In welchem Ausmaß ist Ihr Sexualleben durch Ihre Erkrankung beeinträchtigt?
sehr stark stark mäßig wenig überhaupt nicht
(0) (1) (2) (3) (4)
27. Haben Sie sich in den letzten 2 Wochen durch Hochlaufen von Flüssigkeit oder
Nahrung in den Mund beeinträchtigt gefühlt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
28. Wie oft in den letzten 2 Wochen haben Sie sich durch Ihre langsame
Essgeschwindigkeit beeinträchtigt gefühlt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
29. Wie oft in den letzten 2 Wochen haben Sie sich durch Beschwerden beim Schlucken
Ihrer Nahrung beeinträchtig gefühlt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
30. Wie oft in den letzten 2 Wochen wurden Sie durch dringenden Stuhlgang belästigt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
73

31. Wie oft in den letzten 2 Wochen hat Durchfall Sie belästigt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
32. Wie oft in den letzten 2 Wochen hat Verstopfung Sie belästigt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
33. Wie oft in den letzten 2 Wochen haben Sie sich durch Übelkeit beeinträchtigt
gefühlt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
34. Wie oft in den letzten 2 Wochen hat Blut im Stuhlgang Sie beunruhigt?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
35. Wie oft in den letzten 2 Wochen fühlten Sie sich durch Sodbrennen gestört?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
36. Wie oft in den letzten 2 Wochen fühlten Sie sich durch ungewollten Stuhlabgang
gestört?
die ganze Zeit meistens hin und wieder selten nie
(0) (1) (2) (3) (4)
74

Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig
verfasst und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet
habe und dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades
nicht vorliegt.
05.04.2004 Unterschrift
75

Lebenslauf
Persönliche Daten:
Name: Gerlind Susanne Amtsberg
Geburtsdatum: 20.01.1968
Geburtsort: Schwerin
Anschrift: Siedlungsweg 63 in 18519 Kirchdorf
Familienstand: verheiratet; einen Sohn
Schulbildung:
1974 – 1984 Polytechnische Oberschule „Gerhart Hauptmann“
Schwerin
1984 – 1986 Erweiterte Oberschule „Johann Wolfgang v. Goethe“
Schwerin
1986 Reifeprüfung
Berufsliche Ausbildung:
1986 – 1989 Laborhilfskraft im Pathologischen Institut des
Bezirksklinikum Schwerin
1986 – 1989 Krankenschwesterausbildung im Fernstudium an der
Medizinischen Fachschule Schwerin
1989 Staatliches Examen der Krankenpflege
1989 – 1995 Hochschulstudium Humanmedizin an der Universität
Rostock
10/1995 – 3/1997 Ärztin im Praktikum in der Chirurgischen Klinik des
Klinikum Schwerin
76

4/1997 – 8/1997 Assistenzärztin in der Chirurgischen Klinik des
Klinikum Schwerin
9/1997 – jetzt wissenschaftliche Mitarbeiterin der Chirurgischen Klinik
und Poliklinik der Ernst Moritz Arndt Universität
Greifswald
06.02.2002 Facharztprüfung im Fach Chirurgie
seit 1.11.2001 in der Unfallchirurgie tätig
Greifswald, den 05.04.2004 Gerlind Amtsberg
77

Danksagung
Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Jürgen Petermann für die Überlassung
dieses Dissertationsthemas, sowie für seine wertvollen fachlichen und
methodischen Hinweise, wie auch kritischen Anmerkungen.
An dieser Stelle möchte ich meiner Familie, insbesondere meinem Mann
und meinem Sohn danken für ihre Geduld und ihre Unterstützung.
78