Deutscher Bundestag Unterrichtung
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Drucksache 16/10140 – 40 – <strong>Deutscher</strong> <strong>Bundestag</strong> – 16. Wahlperiode<br />
rung fördert. Denn in dem Festpreissystem erweisen sich<br />
die Anreize für Krankenhausbetreiber als problematisch,<br />
zur Steigerung der eigenen Gewinne die Behandlungsqualität<br />
abzusenken, Patienten zu frühzeitig aus der Behandlung<br />
zu entlassen, eine Selektion der Patienten nach<br />
wirtschaftlichen Kriterien vorzunehmen sowie unnötige,<br />
zusätzliche Behandlungen auszuführen.<br />
99.* Bedenklich sind auch der Trend zur Einzelleistungsvergütung<br />
und der Trend zu standardisierten Behandlungen<br />
und Prozeduren, die verhindern, dass sich die<br />
möglicherweise heterogenen Präferenzen der Patienten in<br />
Bezug auf die Krankenhausversorgung in einem entsprechend<br />
differenzierten und effizienten Angebot widerspiegeln.<br />
Das DRG-Fallpauschalensystem läuft Gefahr, durch<br />
seine zunehmende Ausdifferenzierung die Vorteile der<br />
prospektiven Vergütung weitgehend zu verspielen. Den<br />
Krankenhäusern bleiben ohne explizite Verhandlungen<br />
mit den Kostenträgern nur geringe Spielräume zur Entwicklung<br />
innovativer Behandlungen, die einerseits teurer<br />
als etablierte Methoden sind, andererseits aber auch die<br />
Qualität weiter verbessern würden. Die Monopolkommission<br />
ist der Auffassung, dass die sich gegenwärtig<br />
bietenden Fehlanreize nur schwerlich über eine weitere<br />
Ausdifferenzierung des einheitlich gültigen Fallpauschalensystems<br />
und über eine weiter intensivierte Regulierung<br />
des Krankenhausmarktes zu kontrollieren sind. Die weitere<br />
Differenzierung der Fallpauschalen sollte daher zumindest<br />
gestoppt, wenn nicht zurückgeführt werden, um<br />
den Krankenhäusern neue Gestaltungsspielräume bei der<br />
Entwicklung und Umsetzung innovativer Behandlungen<br />
zu eröffnen.<br />
100.* Aus Sicht der Monopolkommission ist es ein überlegenswerter<br />
Schritt, den Krankenhausmarkt erneut einem<br />
monistischen Finanzierungssystem zu unterwerfen.<br />
In einem solchen würden sämtliche Betriebsausgaben und<br />
Investitionen aus Fallpauschalen gedeckt. Nach der<br />
Rückkehr zur Monistik generieren nun Investitionszuschläge<br />
auf die Betriebskosten-Fallpauschalen einen Anreiz<br />
für Investoren zum Abbau des bestehenden Investitionsstaus.<br />
Aus wettbewerbsökonomischer Perspektive ist<br />
ein Ausgleich des Investitionsstaus vor Einführung der<br />
Monistik keineswegs zwingend. Man mag daher den unvermittelten<br />
Übergang zur Monistik wegen der Unterschiede<br />
im Investitionsniveau als unfair empfinden, weil<br />
ihnen keine entsprechenden Leistungsunterschiede in der<br />
Vergangenheit gegenüberstehen. Die Monopolkommission<br />
sieht ihren Ausgleich jedoch kritisch. Dieser müsste<br />
über einen Ausgleichspool erfolgen. Einerseits wären<br />
seine Transaktionskosten aber vermutlich nicht unerheblich.<br />
Lösungen, die noch dazu eine Streckung der Ausgleichszahlungen<br />
über einen längeren Zeitraum vorsehen,<br />
führen weiterhin zum Aufbau einer schwerfälligen Bürokratie<br />
und bergen die Gefahr einer ineffizienten Geldanlage<br />
durch den Staat. Aus ökonomischer Sicht schließlich<br />
ist an jeder Form des Ausgleichs von Unterschieden<br />
im bestehenden Investitionsbestand grundsätzlich problematisch,<br />
dass der Restwert investierten Kapitals eine vergangenheitsbezogene<br />
Größe ist, die an sich für zukunftsbezogene<br />
Entscheidungen keine Relevanz besitzt.<br />
101.* Größtes Hindernis bei der Einführung der Monistik<br />
dürften Konflikte zwischen den Bundesländern werden.<br />
Diese sind ihren Subventionspflichten zuletzt in sehr unterschiedlicher<br />
Weise nachgekommen und es dürfte daher<br />
zu einer politischen Auseinandersetzung darüber kommen,<br />
wer in einem monistischen Krankenhausfinanzierungssystem<br />
welche Lasten trägt. Sollten die Bundesländer<br />
künftig in mindestens demselben Maße wie bisher zur<br />
Investitionsfinanzierung des Krankenhaussektors beitragen,<br />
muss die Umstellung auf ein monistisches Finanzierungssystem<br />
nicht zu einer höheren Beitragslast auf den<br />
Schultern der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung<br />
führen.<br />
102.* Wenn kein vollmonistisches System erreicht werden<br />
kann, ist zumindest über die Einführung einer teilmonistischen<br />
Finanzierung, wie sie beispielsweise das<br />
Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung<br />
(RWI) diskutiert, nachzudenken. Hierbei würde auf die<br />
antragspflichtige Einzelförderung von Krankenhäusern<br />
verzichtet und es würden sämtliche staatlichen Mittel nur<br />
noch in Form pauschaler Fördermittelzuwendungen an<br />
die Krankenhäuser ausgeschüttet. Allerdings müsste ein<br />
geeigneter Schlüssel gefunden werden, über den die Bundesländer<br />
ihre Fördergelder ausschütten. Da die bisherige<br />
Bindung an die Planbettenzahl aufgrund der mit Angebots-<br />
oder Prozessinnovationen im Krankenhaussegment<br />
zwangsläufig einhergehenden Kapazitätsanpassungen<br />
nicht anreizgerecht erscheint, muss ein zeitgemäßerer<br />
Schlüssel etwa in Form einer Bindung an den Krankenhausumsatz<br />
entwickelt werden.<br />
103.* Das sich einstellende marktliche Leistungsangebot<br />
sollte dann bei korrekt bemessenen Investitionszuschlägen<br />
dem effizienten Versorgungsniveau weitgehend entsprechen.<br />
Mögliche innovative Anpassungen können<br />
dann auch in marktstrukturellen Veränderungen gesehen<br />
werden, etwa in einer stärkeren Integration der ambulanten<br />
Versorgung in den Krankenhausbetrieb oder in der<br />
Umsetzung von Portalklinikkonzepten in weniger dicht<br />
besiedelten Regionen, durch die in einem Klinikverbund<br />
die unmittelbare Notfallversorgung vor Ort sichergestellt<br />
und gleichzeitig die spezialisierte stationäre Krankenhausversorgung<br />
in überregionalen Zentren übernommen<br />
werden kann. Mit Blick auf die Forderung nach der Sicherstellung<br />
einer flächendeckenden Versorgung mit<br />
Krankenhausleistungen betont die Monopolkommission,<br />
dass es bei der Daseinsvorsorge auf Krankenhausmärkten<br />
in erster Linie nicht um die Korrektur eines ökonomisch<br />
fundierten Marktversagens geht, sondern vielmehr um die<br />
Bereitstellung eines politisch gewünschten, flächendeckenden<br />
Umfangs an Krankenhausleistungen nach dem<br />
Prinzip der Tarifgleichheit im Raum. Auch wenn dieser<br />
politisch gewünschte Umfang nicht dem ökonomisch effizienten<br />
Umfang entspricht, kann seine Bereitstellung legitim<br />
sein, denn es spielen hierbei neben ökonomischen<br />
Effizienzzielen auch an Wertvorstellungen anknüpfende<br />
Zielsetzungen eine Rolle.<br />
104.* Der Monopolkommission erscheint es nicht sinnvoll,<br />
den Sicherstellungsauftrag für Reservekapazitäten<br />
und die Notfallversorgung den Krankenkassen zu übertra-