Deutscher Bundestag Unterrichtung

Drucksache 16/10140 – 40 – Deutscher Bundestag – 16. Wahlperiode
rung fördert. Denn in dem Festpreissystem erweisen sich
die Anreize für Krankenhausbetreiber als problematisch,
zur Steigerung der eigenen Gewinne die Behandlungsqualität
abzusenken, Patienten zu frühzeitig aus der Behandlung
zu entlassen, eine Selektion der Patienten nach
wirtschaftlichen Kriterien vorzunehmen sowie unnötige,
zusätzliche Behandlungen auszuführen.
99.* Bedenklich sind auch der Trend zur Einzelleistungsvergütung
und der Trend zu standardisierten Behandlungen
und Prozeduren, die verhindern, dass sich die
möglicherweise heterogenen Präferenzen der Patienten in
Bezug auf die Krankenhausversorgung in einem entsprechend
differenzierten und effizienten Angebot widerspiegeln.
Das DRG-Fallpauschalensystem läuft Gefahr, durch
seine zunehmende Ausdifferenzierung die Vorteile der
prospektiven Vergütung weitgehend zu verspielen. Den
Krankenhäusern bleiben ohne explizite Verhandlungen
mit den Kostenträgern nur geringe Spielräume zur Entwicklung
innovativer Behandlungen, die einerseits teurer
als etablierte Methoden sind, andererseits aber auch die
Qualität weiter verbessern würden. Die Monopolkommission
ist der Auffassung, dass die sich gegenwärtig
bietenden Fehlanreize nur schwerlich über eine weitere
Ausdifferenzierung des einheitlich gültigen Fallpauschalensystems
und über eine weiter intensivierte Regulierung
des Krankenhausmarktes zu kontrollieren sind. Die weitere
Differenzierung der Fallpauschalen sollte daher zumindest
gestoppt, wenn nicht zurückgeführt werden, um
den Krankenhäusern neue Gestaltungsspielräume bei der
Entwicklung und Umsetzung innovativer Behandlungen
zu eröffnen.
100.* Aus Sicht der Monopolkommission ist es ein überlegenswerter
Schritt, den Krankenhausmarkt erneut einem
monistischen Finanzierungssystem zu unterwerfen.
In einem solchen würden sämtliche Betriebsausgaben und
Investitionen aus Fallpauschalen gedeckt. Nach der
Rückkehr zur Monistik generieren nun Investitionszuschläge
auf die Betriebskosten-Fallpauschalen einen Anreiz
für Investoren zum Abbau des bestehenden Investitionsstaus.
Aus wettbewerbsökonomischer Perspektive ist
ein Ausgleich des Investitionsstaus vor Einführung der
Monistik keineswegs zwingend. Man mag daher den unvermittelten
Übergang zur Monistik wegen der Unterschiede
im Investitionsniveau als unfair empfinden, weil
ihnen keine entsprechenden Leistungsunterschiede in der
Vergangenheit gegenüberstehen. Die Monopolkommission
sieht ihren Ausgleich jedoch kritisch. Dieser müsste
über einen Ausgleichspool erfolgen. Einerseits wären
seine Transaktionskosten aber vermutlich nicht unerheblich.
Lösungen, die noch dazu eine Streckung der Ausgleichszahlungen
über einen längeren Zeitraum vorsehen,
führen weiterhin zum Aufbau einer schwerfälligen Bürokratie
und bergen die Gefahr einer ineffizienten Geldanlage
durch den Staat. Aus ökonomischer Sicht schließlich
ist an jeder Form des Ausgleichs von Unterschieden
im bestehenden Investitionsbestand grundsätzlich problematisch,
dass der Restwert investierten Kapitals eine vergangenheitsbezogene
Größe ist, die an sich für zukunftsbezogene
Entscheidungen keine Relevanz besitzt.
101.* Größtes Hindernis bei der Einführung der Monistik
dürften Konflikte zwischen den Bundesländern werden.
Diese sind ihren Subventionspflichten zuletzt in sehr unterschiedlicher
Weise nachgekommen und es dürfte daher
zu einer politischen Auseinandersetzung darüber kommen,
wer in einem monistischen Krankenhausfinanzierungssystem
welche Lasten trägt. Sollten die Bundesländer
künftig in mindestens demselben Maße wie bisher zur
Investitionsfinanzierung des Krankenhaussektors beitragen,
muss die Umstellung auf ein monistisches Finanzierungssystem
nicht zu einer höheren Beitragslast auf den
Schultern der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung
führen.
102.* Wenn kein vollmonistisches System erreicht werden
kann, ist zumindest über die Einführung einer teilmonistischen
Finanzierung, wie sie beispielsweise das
Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung
(RWI) diskutiert, nachzudenken. Hierbei würde auf die
antragspflichtige Einzelförderung von Krankenhäusern
verzichtet und es würden sämtliche staatlichen Mittel nur
noch in Form pauschaler Fördermittelzuwendungen an
die Krankenhäuser ausgeschüttet. Allerdings müsste ein
geeigneter Schlüssel gefunden werden, über den die Bundesländer
ihre Fördergelder ausschütten. Da die bisherige
Bindung an die Planbettenzahl aufgrund der mit Angebots-
oder Prozessinnovationen im Krankenhaussegment
zwangsläufig einhergehenden Kapazitätsanpassungen
nicht anreizgerecht erscheint, muss ein zeitgemäßerer
Schlüssel etwa in Form einer Bindung an den Krankenhausumsatz
entwickelt werden.
103.* Das sich einstellende marktliche Leistungsangebot
sollte dann bei korrekt bemessenen Investitionszuschlägen
dem effizienten Versorgungsniveau weitgehend entsprechen.
Mögliche innovative Anpassungen können
dann auch in marktstrukturellen Veränderungen gesehen
werden, etwa in einer stärkeren Integration der ambulanten
Versorgung in den Krankenhausbetrieb oder in der
Umsetzung von Portalklinikkonzepten in weniger dicht
besiedelten Regionen, durch die in einem Klinikverbund
die unmittelbare Notfallversorgung vor Ort sichergestellt
und gleichzeitig die spezialisierte stationäre Krankenhausversorgung
in überregionalen Zentren übernommen
werden kann. Mit Blick auf die Forderung nach der Sicherstellung
einer flächendeckenden Versorgung mit
Krankenhausleistungen betont die Monopolkommission,
dass es bei der Daseinsvorsorge auf Krankenhausmärkten
in erster Linie nicht um die Korrektur eines ökonomisch
fundierten Marktversagens geht, sondern vielmehr um die
Bereitstellung eines politisch gewünschten, flächendeckenden
Umfangs an Krankenhausleistungen nach dem
Prinzip der Tarifgleichheit im Raum. Auch wenn dieser
politisch gewünschte Umfang nicht dem ökonomisch effizienten
Umfang entspricht, kann seine Bereitstellung legitim
sein, denn es spielen hierbei neben ökonomischen
Effizienzzielen auch an Wertvorstellungen anknüpfende
Zielsetzungen eine Rolle.
104.* Der Monopolkommission erscheint es nicht sinnvoll,
den Sicherstellungsauftrag für Reservekapazitäten
und die Notfallversorgung den Krankenkassen zu übertra-