Deutscher Bundestag Unterrichtung

Deutscher Bundestag – 16. Wahlperiode – 331 – Drucksache 16/10140
direkten Verhältnis zum Umsatz und zu der Höhe der gewährten
Ausgleichszahlungen. Ausgleichszahlungen an
Krankenhäuser werden daher als unproblematisch im
Sinne von Artikel 86 Abs. 2 EGV angesehen, wenn die betroffenen
Krankenhäuser Tätigkeiten ausführen, die von
dem jeweiligen Mitgliedstaat als Dienstleistungen von allgemeinem
wirtschaftlichem Interesse eingestuft wurden. 51
In Deutschland wird in diesem Zusammenhang regelmäßig
auf die Notwendigkeit zur sog. Daseinsvorsorge verwiesen.
Daseinsvorsorge ist ein verwaltungsrechtlicher
Ausdruck, der die Sicherstellung einer Grundversorgung
der Bevölkerung durch die öffentliche Hand meint. Die
Monopolkommission betont, dass es bei der Daseinsvorsorge
auf Krankenhausmärkten wohl in erster Linie nicht
um die Korrektur eines ökonomisch fundierten Marktversagens
geht, sondern vielmehr um die Bereitstellung eines
politisch gewünschten, flächendeckenden Umfangs an
Krankenhausleistungen nach dem Prinzip der Tarifgleichheit
im Raum. Sofern dieser politisch gewünschte Umfang
nicht dem ökonomisch effizienten Umfang entspricht,
kann seine Bereitstellung in einer Demokratie dennoch legitim
sein, denn es spielen hierbei neben ökonomischen
Effizienzzielen auch an Wertvorstellungen anknüpfende
Zielsetzungen eine Rolle.
853. Bestimmte Formen der Dualistik in der Krankenhausfinanzierung
besitzen in politischen Vorgaben zu
Höchstentfernungen und Versorgungsstufen bereits eine
gewisse Rechtfertigung. Insbesondere ist zu berücksichtigen,
dass ein Teil der Krankenhausversorgung Eigenschaften
öffentlicher Güter besitzt. Dies gilt für den Optionsnutzen,
den die Bevölkerung aus der Vorhaltung von
Reservekapazitäten für den Katastrophenfall und aus der
Bereitstellung einer effektiven Notfallversorgung schöpft
und von dem de facto – vornehmlich aus ethischen Gründen
– niemand ausgeschlossen werden kann, daher auch
keine Konsumrivalität auftreten soll. Der Monopolkommission
erscheint es nicht sinnvoll, den Sicherstellungsauftrag
für Reservekapazitäten und die Notfallversorgung
den Krankenkassen zu übertragen, gerade weil bei der gemeinschaftlichen
Bereitstellung dieser Güter im Hinblick
auf ihren Optionsnutzen ein Trittbrettfahrerproblem aufzutreten
droht und daher der sensible Bereich allgemeiner
Versorgungssicherheit auf dem Krankenhausmarkt potenziell
einem privaten Bereitstellungsproblem ausgesetzt
ist. Auch eine bundeszentrale Organisation der allgemeinen
Notfallversorgung erscheint unangemessen. Gegen
sie und für die Organisation durch die Länder, Kreise und
Gemeinden sprechen insbesondere die hierdurch besseren
Wahrnehmungsmöglichkeiten für lokale Präferenzen und
die hierdurch erreichte Übereinstimmung der Zahler- und
Empfängerkreise.
854. Sollte daher die politisch motivierte, staatliche Daseinsvorsorge
in bestimmten Regionen ein höheres Ver-
51 Vgl. Entscheidung der Kommission über die Anwendung von Artikel
86 Absatz 2 EG-Vertrag auf staatliche Beihilfen, die bestimmten
mit der Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem
Interesse betrauten Unternehmen als Ausgleich gewährt
werden, ABl. EU Nr. L 312 vom 29. November 2005, S. 67 ff.
sorgungsniveau als das durch den Markt bereitgestellte
gebieten, ließe sich das Zusatzangebot in effizienter
Weise durch wettbewerbskonforme, wiederkehrende
Ausschreibungen sicherstellen. 52 Wettbewerb findet hierbei
als Wettbewerb um den Markt in transparenten Ausschreibungsverfahren
seinen Platz, die ineffizient hohe
und diskriminierende Beihilfenintensitäten vermeiden.
Die Ausschreibungsverfahren sind in einer Weise zu gestalten,
dass stets jener Bieter mit dem Zusatzangebot betraut
wird, der dieses in der gewünschten Qualität und im
gewünschten Umfang mit dem geringsten Bedarf an öffentlichen
Zuschüssen bereitstellt. Entsprechend wettbewerbskonform
gewährte Zuschüsse wären dann auch im
Sinne von Artikel 87 Abs. 1 EGV nicht als Beihilfen zu
qualifizieren und es bedürfte daher auch keiner Klassifikation
der Angebote des Krankenhaussektors als Dienstleistungen
von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse.
Im Ergebnis entstünde auf dem Krankenhausmarkt also
wieder eine Form dualer Finanzierung, die diesmal allerdings
auf die im Hinblick auf die Investitionsanreize
problematische Trennung von staatlich getragenen Investitionskosten
einerseits und durch die Krankenkassen
getragenen Krankenhausbetriebskosten andererseits verzichtete.
Stattdessen wäre im Krankenhaussektor nun
zwischen den wettbewerblich bereitgestellten und vollständig
aus dem einheitlichen DRG-Abrechnungssystem
zu finanzierenden Leistungsangeboten sowie den politisch
gewollten und staatlich bezuschussten Zusatzangeboten
zu unterscheiden.
4. Mehr Wettbewerb durch
Opting-out-Möglichkeiten
855. Die Analyse des DRG-Fallpauschalensystems hat
auf institutionelle Fehler in der Krankenhausversorgung
aufmerksam gemacht, die eine präferenzgerechte Bereitstellung
von Krankenhausleistungen zu niedrigen Kosten
erschweren. Die gesetzlich versicherten Patienten genießen
in dem bestehenden Vollversicherungssystem das
Recht auf Behandlung in sämtlichen Plankrankenhäusern
und den Vertragskrankenhäusern. § 39 SGB V sichert
weitgehende Wahlfreiheiten, die lediglich formal durch
die Empfehlungen des jeweils einweisenden Arztes begrenzt
sind. Der niedergelassene behandelnde Arzt verordnet
dem Patienten eine Krankenhausbehandlung in einem
von zwei nächstgelegenen Krankenhäusern, die er
selbst für geeignet hält. Wählt der Versicherte dennoch
ein anderes als ein in der Einweisung genanntes Krankenhaus,
können ihm gemäß § 39 Abs. 2 SGB V die Mehrkosten
ganz oder teilweise auferlegt werden. Solange sich
der einweisende Arzt jedoch bei seiner Entscheidung
auch auf vergleichsweise teure Anbieter, etwa auf eines
der in der Regel teuren Universitätskrankenhäuser bezieht,
ist der gesetzlich Versicherte ohne zusätzliche finanzielle
Beschränkungen in der Wahl seines Krankenhauses
frei. Die Krankenkassen als Kostenträger im
52 Vgl. hierzu auch die Erörterungen eines „more economic approach“
in der europäischen Beihilfenkontrolle im Kapitel VI dieses Gutachtens.