Deutscher Bundestag Unterrichtung

Drucksache 16/10140 – 330 – Deutscher Bundestag – 16. Wahlperiode
Föderalismuskommission – wird ermitteln lassen, dennoch
kann die Gefahr eines Scheiterns nicht ausgeschlossen
werden. Hierbei ist hervorzuheben, dass die Überführung
der Krankenhausfinanzierung in ein monistisches
System nicht zwangsläufig das Ende des Einflusses der
Bundesländer auf die Struktur der Krankenhausversorgung
bedeutet, die diese zusammen mit den kreisfreien
Städten und Landkreisen sicherstellen. Sollten die Verhandlungen
daher zu einem positiven Abschluss gelangen
und die Bundesländer anschließend in der Summe in mindestens
demselben Maße wie bisher zur Investitionsfinanzierung
des Krankenhaussektors beitragen, so führt die
Umstellung auf ein monistisches Finanzierungssystem im
Ergebnis auch nicht zu einer höheren Beitragslast auf den
Schultern der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Für den Fall des Scheiterns einer Überführung der Krankenhausfinanzierung
in ein vollmonistisches System ist
zumindest über die Einführung einer teilmonistischen Finanzierung,
wie sie beispielsweise das RWI diskutiert,
nachzudenken. 47 Hierbei würde auf die antragspflichtige
Einzelförderung verzichtet und es würden sämtliche
staatlichen Mittel nur noch in Form pauschaler Fördermittelzuwendungen
an die Krankenhäuser ausgeschüttet.
Es entfiele der aufwendige Antragsprozess und dem
Krankenhausmanagement würden zusätzliche Freiheiten
gegeben, bei der Investitionsplanung auch kurzfristig diskretionär
zu verfahren. Allerdings müsste ein geeigneter
Schlüssel gefunden werden, über den die Bundesländer
ihre Fördergelder ausschütten. Da die bisherige Bindung
an die Planbettenzahl aufgrund der mit Angebots- oder
Prozessinnovationen im Krankenhaussegment zwangsläufig
einhergehenden Kapazitätsanpassungen nicht anreizgerecht
erscheint, muss ein zeitgemäßerer Schlüssel
etwa in Form einer Bindung an den Krankenhausumsatz
entwickelt werden. Da die Teilmonistik von den Bundesländern
in Eigenregie umzusetzen wäre, ist hierzu jedoch
ohnehin eine bundeseinheitliche Lösung nicht zwingend
erforderlich.
3.2.2 Flächendeckende Versorgung und
Monistik
850. Gegenwärtig liegt der Sicherstellungsauftrag für
die Krankenhausversorgung bei den Bundesländern und
Gemeinden. Dieser leitet sich aus dem Sozialstaatsprinzip
des Artikel 20 Abs. 1 GG ab und findet sich in der Regel
in den Krankenhausgesetzen der Bundesländer. Kreisfreie
Städte und Gemeinden sind demnach verpflichtet, eine
bedarfsgerechte Krankenhausversorgung dort vorzuhalten,
wo diese nicht bereits von einem freigemeinnützigen
oder privaten Träger gewährleistet wird. 48 Geht es nach
dem Willen der Bundesländer, so soll sich an diesen Zuständigkeiten
zukünftig nichts ändern. Auf der Sonderkonferenz
der Gesundheitsminister zur Zukunft der Kran-
47 Vgl. Augurzky, B. u. a., Krankenhaus Rating Report 2007, a. a. O.,
S. 55.
48 Vgl. exemplarisch § 1 Abs. 3 KHG NRW, § 3 Hessisches Krankenhausgesetz
und § 1 Abs. 3 Sächsisches Krankenhausgesetz.
kenhausversorgung haben sie deutlich gemacht, dass die
Sicherstellung der Krankenhausversorgung auch bei einer
grundsätzlich wettbewerblicheren Organisation des Krankenhausmarktes
eine Aufgabe der Bundesländer bleiben
soll und durch Ländergesetze zu regeln ist. 49
851. Staatliche Eingriffe in Märkte lassen sich aus ökonomischer
Sicht grundsätzlich nur unter der Bedingung
rechtfertigen, dass Gründe für Marktversagen vorliegen.
Als mögliche Marktversagensgründe kommen Informationsasymmetrien,
das Vorliegen externer Effekte, ein natürliches
Monopol sowie die Möglichkeit in Betracht,
dass das zu produzierende Gut Eigenschaften eines öffentlichen
Gutes besitzt. Für den Krankenhausmarkt
wurde aus der Diskussion um Qualitätstransparenz und
Qualitätswettbewerb deutlich, dass zwar grundsätzlich
schwerwiegende Informationsprobleme bestehen, aber
dennoch eine stärker wettbewerbliche Organisation des
Krankenhaussektors möglich ist. Zudem ist eine Vielzahl
alternativer Instrumente vorstellbar, die die Problematik
asymmetrischer Information mildern können. Externe Effekte
sind auf dem Krankenhausmarkt ebenfalls zu vernachlässigen.
Auch Kostensubadditivität oder die Irreversibilität
von Invesititionen scheinen auf dem Krankenhausmarkt
nicht so ausgeprägt zu sein, dass räumlich begrenzte natürliche
Monopole in einer problematischen Weise aufzutreten
drohen. Zwar sollte die an Fallzahlen gemessene
mindestoptimale Betriebsgröße in den letzten Jahren angewachsen
sein, was besonders in dünn besiedelten ländlichen
Räumen eine Ausdünnung des Krankenhausnetzes
bedingt – jedoch ist auch zu bedenken, dass zugleich die
räumliche Mobilität der Bevölkerung gewachsen ist. 50
Die monistische Krankenhausfinanzierung mit Investitionszuschlägen
auf den Fallpauschalen sollte daher auf
ineffizient kleine Häuser einen notwendigen Anpassungsdruck
ausüben. Mögliche innovative Anpassungen
können dann auch in marktstrukturellen Veränderungen
gesehen werden, etwa in einer stärkeren Integration der
ambulanten Versorgung in den Krankenhausbetrieb oder
in der Umsetzung von Portalklinikkonzepten in weniger
dicht besiedelten Regionen, durch die in einem Klinikverbund
die unmittelbare Notfallversorgung vor Ort sichergestellt
und gleichzeitig die spezialisierte stationäre
Krankenhausversorgung in überregionalen Zentren übernommen
wird. Das sich einstellende marktliche Leistungsangebot
sollte dann bei korrekt bemessenen Investitionszuschlägen
– zumindest im Hinblick auf die elektiven
Krankenhausleistungen, die rein private Güter sind – dem
effizienten Versorgungsniveau weitgehend entsprechen.
852. Die Europäische Kommission sieht den Krankenhaussektor
insofern in einer besonderen Rolle, als dieser
mit Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem
Interesse betraut sein kann. Im jetzigen Entwicklungsstadium
des Binnenmarktes steht daher die Wettbewerbsverfälschung
in diesem Sektor nicht zwangsläufig in einem
49 Vgl. Ministerium für Arbeit und Soziales Baden-Württemberg, Pressemitteilung
Nr. 47/2007 vom 8. März 2007.
50 Vgl. für eine Analyse Kuchinke, B., Krankenhausdienstleistungen
und Effizienz in Deutschland, Baden-Baden 2004, Kapitel 4, insbesondere
S. 102 ff.