Deutscher Bundestag Unterrichtung

Deutscher Bundestag – 16. Wahlperiode – 323 – Drucksache 16/10140
vergleichsweise niedrigen Anteil einnehmen. 32 Da sie
auch nur in einem vergleichsweise geringem Umfang auf
eigenes Kapital zurückgreifen können, zeigen sich daher
insbesondere die kleinen und öffentlichen Träger bei ihren
Investitionsentscheidungen auf Zuwendungen aus den
staatlichen Förderprogrammen der Bundesländer angewiesen.
33 In diesem Kontext ist allerdings darauf hinzuweisen,
dass es sich bei den unterschiedlichen Finanzierungslasten
nicht um eine strukturelle
Wettbewerbsbenachteiligung kleiner und öffentlicher
Krankenhausträger handelt, da die bei diesen anfallenden
höheren Kapitalkosten in der Regel wirtschaftlich relevanten
Gesichtspunkten entsprechen sollten, nämlich der
Ausfallwahrscheinlichkeit ihrer vergleichsweise riskanten
Kredite. Strukturell benachteiligt sind jedoch – solange
eine Krankenhausplanung betrieben und eine Investitionsförderung
durch den Staat nur Plankrankenhäusern
gewährt wird – die Nichtplankrankenhäuser gegenüber
den Plankrankenhäusern. Denn im Wettbewerb um privat
versicherte Patienten müssen ausschließlich die Nichtplankrankenhäuser
sämtliche Kapitalkosten selbst tragen.
827. Die duale Finanzierung ist ökonomisch problematisch,
weil sie triftige Nachfrageprognosen durch staatliche
Planung voraussetzt. Die Investitionsplanung muss
Nachfrageentwicklungen prognostizieren und zutreffende
Kenntnisse über die zukünftig gesellschaftlich erwünschte
Nachfrage nach stationären Krankenhausleistungen
besitzen. Damit Krankenhauskapazitäten und die
technische Ausstattung in der Fläche zutreffend festgelegt
werden können, wird Wissen über die künftige regionale
Bevölkerungsentwicklung benötigt. Hierbei gilt es, einerseits
die bloße quantitative Veränderung abzuschätzen,
aber auch Veränderungen in der Bevölkerungsstruktur, da
sich hieraus wichtige Schlussfolgerungen für den Bedarf
an Versorgungsangeboten in einer Region ziehen lassen.
In zeitlicher Hinsicht ist diese Nachfrageentwicklung
dann über den gesamten Nutzungszeitraum des jeweils
betrachteten Investitionsgutes abzuschätzen, damit in
ökonomisch richtiger Weise über seine Anschaffung und
Errichtung entschieden werden kann. Da dieser Betrachtungszeitraum
im Krankenhausbereich durchaus 25 Jahre
betragen kann und das innovatorische Leistungsvermögen
der Branche weiterhin ungebrochen ist, sollte es
staatlichen Stellen besonders schwerfallen, auf eine solch
lange Sicht die für eine erfolgreiche Investitionsplanung
notwendige Nachfrageprognose abzugeben.
Die Monopolkommission ist sich bewusst, dass es auch
bei einer wettbewerblichen Organisation des Krankenhausmarktes
zu Fehlentscheidungen bei der Investitionsplanung
kommen kann. Eine stärkere Rolle für den Wettbewerb
bei der Organisation des Angebotes von
Krankenhausleistungen ist jedoch geboten, da der Wett-
32 Vgl. Augurzky, B. u. a., Krankenhaus Rating Report 2007, a. a. O.,
S. 84 f.
33 Die Fördermittel der öffentlichen Hand bilden zugleich eigenkapitalähnliche
Positionen in den Bilanzen der geförderten Krankenhäuser.
Insbesondere „Sonderposten aus Fördermitteln nach dem KHG“ fallen
hierunter. Denn solange ein Krankenhaus seine Zweckbestimmung
nicht ändert und es entsprechend im Krankenhausplan enthalten
ist, sind die Fördermittel grundsätzlich nicht zurückzuzahlen.
bewerb die dezentral vorliegenden Informationen besser
nutzen, daher auch begangene Fehler schneller korrigieren
und im Zeitablauf besser zur Aufdeckung bislang unbekannter
Innovationsmöglichkeiten beitragen kann, als
es die planerische Investitionssteuerung vermag.
828. Die staatliche Investitionsförderung führt außerdem
zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen dem ambulanten
und dem stationären Versorgungsbereich und benachteiligt
besondere Vertragsformen. Dies gilt
insbesondere in Bereichen, in denen die Krankenkassen
als Kostenträger mitwirken und daher die relativen Preise
der unterschiedlichen Bereiche eine gewisse Lenkungswirkung
entfalten. Ein solcher Zusammenhang ist für besondere
Vertragsformen gegeben wie beispielsweise für
das Angebot integrierter Versorgungsformen, mit denen
die Krankenkassen für bestimmte Erkrankungen eine die
Leistungssektoren übergreifende Versorgung über Einzelverträge
mit ausgewählten Leistungserbringern sicherstellen
können und hierdurch die Häufigkeit von
Krankenhauseinweisungen und die Verweildauer im
Krankenhaus reduzieren. Bei korrekten Preisverhältnissen
ergäben sich für diese höhere Ersparnisse, als
aufgrund des durch die Subventionierung künstlich niedrigen
Kostenniveaus des stationären Bereiches erreicht
werden.
829. Weiterhin ist die duale Finanzierung des Krankenhaussektors
problematisch, da sie die Investitionsentscheidungen
verzerrt. Denn es lassen sich im Krankenhaussektor
zum einen Kapital und Arbeit zumindest
teilweise substituieren. Es sollte daher von den relativen
Preisen langlebiger Investitionsgüter und den laufenden
Kosten ihres Betriebes abhängig sein, welcher Technologie
bei der Anschaffung der Vorzug gegeben wird. Zu beachten
ist, dass die Personalkosten im Krankenhaussektor
den wesentlichen Kostenanteil ausmachen. Im Jahr 2006
betrug ihr Anteil 62,3 Prozent an den Gesamtkosten, auf
Sachkosten entfielen hingegen nur 36,2 Prozent. 34 Sollen
die Investitionsentscheidungen über den Einsatz von Arbeit
und Kapital nun in optimaler Weise getroffen werden,
müssen diese simultan und daher „aus einer Hand“
erfolgen.
Zum anderen bedingt eine optimale Investitionsentscheidung
stets eine Abwägung der Investitionskosten mit den
aus der Investition zukünftig zu erwartenden Erträgen. Jedes
Investitionsprojekt soll mit der Zeit zu Erträgen führen,
die seine direkten Kosten zuzüglich seiner Finanzierungskosten
zumindest aufwiegen. In der dualen
Krankenhausfinanzierung aber wird die Kostenseite von
der Ertragsseite losgelöst, da die Kapitalkosten nicht angemessen
in die Investitionsentscheidung eingehen und
auch die notwendigen finanziellen Mittel nicht auf dem
Kapitalmarkt beschafft werden müssen. Der Investitionsprozess
ist daher auch keinem strengen betriebswirtschaftlichen
Optimierungsprozess unterworfen. Ganz im
Gegenteil besteht aufgrund der großen Einflussmöglichkeiten
von politischen Gremien und von Interessenver-
34 Vgl. Augurzky, B. u. a., Krankenhaus Rating Report 2008, a. a. O.,
S. 44.