Deutscher Bundestag Unterrichtung

Deutscher Bundestag – 16. Wahlperiode – 319 – Drucksache 16/10140
geht über die formelle hinaus und wird meist dann vollzogen,
wenn ein Krankenhaus unter dem kommunalen Träger
dauerhaft defizitär ist. Der Verkauf eines Krankenhauses
spült dann Geld in die kommunalen Kassen und
entlastet zukünftige kommunale Haushalte. Im Durchschnitt
lassen sich durch ihn etwa zwei Drittel des Jahresumsatzes
eines Krankenhauses erlösen.
815. Unbestritten ist, dass private Träger kostenseitige
Vorteile gegenüber öffentlichen Trägern genießen, da sie
in dem personalkostenintensiven Krankenhaussektor
nicht in gleicher Weise an tarifliche Vereinbarungen des
öffentlichen Dienstes gebunden sind wie öffentliche
Krankenhäuser. Insbesondere die höheren Altersvorsorgeaufwendungen
je Arbeitnehmer belasten die öffentlichen
Träger im Vergleich mit privaten Krankenhäusern. 20
Auch ist davon auszugehen, dass die Minderung politischer
Einflüsse die Anreize für das Krankenhaus zu einem
an wirtschaftlichen Kriterien ausgerichteten Angebot
stärkt und daher die Wirtschaftlichkeit von Arbeitsabläufen
und des Einsatzes von Ressourcen in privaten Kliniken
deutlicher in den Blickpunkt rückt.
Umstrittener ist die Frage, inwiefern private Kliniken gegenüber
öffentlichen Krankenhäusern im Wettbewerb benachteiligt
werden. Eine mögliche Wettbewerbsverzerrung
ergibt sich aus der Betrachtung der unterschiedlichen
Besteuerungsmodalitäten für öffentliche, freigemeinnützige
und private Krankenhausträger. Plankrankenhäuser
erfüllen durch ihre gemeinnützigen Aufgaben die Voraussetzungen
nach den §§ 51 bis 68 der Abgabenordnung
(„Steuerbegünstigende Zwecke“) und sind von der Gewerbe-,
Umsatz- und Grundsteuer befreit. Krankenhäuser
in öffentlicher Trägerschaft sind zusätzlich von der Körperschaftsteuer
befreit.
816. In der Vergangenheit waren öffentliche Krankenhäuser
durch die Gewährträgerhaftung der öffentlichen
Hand effektiv vor einem Konkurs geschützt. Hieraus können
Vorteile bei der Aufnahme von Krediten erwachsen,
die jedoch durch den höheren Aufwand der notwendigen
haushaltsrechtlichen Prüfungen und Genehmigungen bei
kommunalen Krankenhausträgern zumindest teilweise
konterkariert werden. Zudem belegt gerade auch die fortschreitende
Welle von Privatisierungen öffentlicher Krankenhäuser
mit langfristig defizitären Kostenstrukturen,
dass die durch die hohe Belastung der sozialen Sicherungssysteme
knappen finanziellen Mittel der öffentlichen
Hand keine dauerhafte Aufrechterhaltung der Gewährträgerhaftung
erlauben. Ob daher öffentliche
Krankenhäuser gegenüber ihren privaten Wettbewerbern
bei der Aufnahme von Krediten zur Finanzierung von Investitionen
signifikant im Vorteil sind, ist zweifelhaft.
Entscheidender wird bei der Kreditvergabe seit Basel II
die Prüfung sein, inwiefern die bestehenden organisatorischen
Strukturen eines Krankenhauses Rückschlüsse auf
20 Vgl. Augurzky, B. u. a., Krankenhaus Rating Report 2008, a. a. O.,
S. 103 f. Die durchschnittlichen Aufwendungen zur Altersvorsorge je
Vollzeitkraft betrugen 2006 bei privaten Trägern 1 082 Euro gegenüber
2 414 Euro bei freigemeinnützigen Trägern und 3 110 Euro bei
öffentlichen Trägern.
ein niedriges Kreditausfallrisiko zulassen. Hier kann vermutet
werden, dass private Anbieter durch ihre gegenüber
öffentlichen Trägern bereits wirtschaftlichere Organisation
regelmäßig im Vorteil sind. 21
2. Transparenz und Wettbewerb auf dem
Krankenhausmarkt
2.1 Preiswettbewerb auf dem
Krankenhausmarkt
817. Die laufenden Betriebskosten der deutschen Krankenhäuser
werden von den Krankenkassen über Fallpauschalen
vergütet. Die in Deutschland verwendete Form
einer leistungsorientierten Vergütung über DRG-Fallpauschalen
je Behandlungsfall konvergiert bis zum Ende der
Konvergenzphase im Jahr 2009 zu einem System mit
krankenhauseinheitlichen Basisfallwerten für jedes Bundesland.
22 Daher wird das Fallpauschalensystem voraussichtlich
zwar Unterschiede im Preisniveau zwischen den
Bundesländern zulassen, jedoch erlaubt es keine Preisdifferenzierung
der Krankenhäuser gegenüber unterschiedlichen
gesetzlichen Krankenversicherungsträgern. Die
Bereiche der Krankenhausversorgung, in denen Preiswettbewerb
eine gewisse Bedeutung hat, sind hingegen
von allenfalls geringer wirtschaftlicher Relevanz. Preiswettbewerb
betrifft zum einen den Bereich der integrierten
Versorgung, zum anderen bieten sich gewisse Preissetzungsspielräume
bei allen freiwilligen Leistungen, bei
Wahlleistungen und bei Leistungen, die gegenüber privat
Versicherten erbracht werden.
Daher existiert gegenwärtig kein spürbarer Preiswettbewerb
auf dem deutschen Krankenhausmarkt. Zwar besteht,
solange noch krankenhausspezifische Basisfallwerte
existieren, die theoretische Möglichkeit, dass
Krankenkassen ihre Patienten bei der Krankenhauswahl
beeinflussen und sie in günstige Krankenhäuser lotsen.
Allerdings lässt in der Praxis bereits für das Konvergenzniveau
des Jahres 2007 der Abgleich der Patientenzuwanderungen
auf Kreisebene mit den Basisfallwerten keine
nennenswerte Beziehung und damit auch keine aktive
Steuerung nach Preisen erkennen. 23 Dies mag auch daran
liegen, dass die Einflussmöglichkeiten der Krankenkassen
auf die Patientenentscheidungen gering sind, da die
GKV-Versicherten in Abstimmung mit den einweisenden
Medizinern ihr Krankenhaus frei wählen können.
818. Die Abwesenheit spürbaren Preiswettbewerbs auf
dem deutschen Krankenhausmarkt bedingt auch, dass fusionsbedingte
Marktmacht nicht dazu genutzt werden
kann, Preise kurzfristig missbräuchlich anzuheben. Selbst
21 Vgl. Augurzky, B. u. a., Krankenhaus Rating Report 2008, a. a. O.,
S. 106.
22 Der Basisfallwert entspricht den durchschnittlichen Behandlungskosten
je Fall. Zur Abrechnung im deutschen Fallpauschalensystem wird
unterschiedlichen Diagnosen ein individuelles Fallgewicht zugeordnet,
mit dem der Basisfallwert zu gewichten ist. Während die Fallgewichte
bundeseinheitlich festgelegt werden, ist für die Landesbasisfallwerte
auch nach dem Abschluss der Konvergenzphase 2009 eine
Differenzierung vorgesehen.
23 Vgl. Augurzky, B. u. a., Krankenhaus Rating Report 2008, a. a. O.,
S. 39.