Abschlussbericht der Kommission zur Reform des ...
Abschlussbericht der Kommission zur Reform des ... Abschlussbericht der Kommission zur Reform des ...
- 178 -b) Bei der Überprüfung der Kalkulation im Rahmen der Nachkalkulation kommt es daraufan, ob die tatsächliche Entwicklung mit den der Kalkulation zugrunde gelegten Annahmenübereinstimmt. Ob etwaige tatsächliche Abweichungen der Rechnungsgrundlagenvon den der Kalkulation zugrundegelegten auf vom Versicherungsunternehmen zu beeinflussendenEntwicklungen beruhen oder nicht, ist aktuariell und damit versicherungsaufsichtsrechtlichirrelevant. Dies stellt insbesondere für die kostenbezogenen Rechnungsgrundlagen§ 8 Abs. 2 KalV ausdrücklich klar („die tatsächlichen Aufwendungen“;„dass sie die Aufwendungen rechnungsmäßig decken“). Nur im Falle einer von Anfangan aktuariell erkennbar unzureichenden Erst- oder Neukalkulation ist dem Versicherungsunternehmeneine Beitragsanpassung verwehrt (§ 12b Abs. 2 Satz 4 VAG).c) Beitragsanpassungen müssen – zunächst für den genehmigenden Treuhänder und imStreitfall für die Gerichte – überprüfbar sein. Sie müssen anhand feststellbarer externeroder interner Fakten und Daten belegt werden können (§ 9 KalV).Externe Daten können z.B. die offiziellen PKV-Sterbetafeln der DAV oder Veröffentlichungender BaFin zu den festgestellten Stornowahrscheinlichkeiten der PKV sein.Interne Daten sind Daten des einzelnen Versicherungsunternehmens, die ihren Niederschlagz.B. in der externen Rechnungslegung, in der internen Rechnungslegung gegenüberder BaFin, in der auch dem Wirtschaftsprüfer zugänglichen Kosten- und Erlösrechnungdes Versicherungsunternehmens oder in den dem Treuhänder bzw. der BaFin vorzulegendentechnischen Berechnungsgrundlagen, kalkulatorischen Herleitungen, Wahrscheinlichkeitstafelnund statistischen Nachweisen finden (§ 12b Abs. 1 Satz 3, Abs. 2Satz 2 VAG; § 15 Abs. 1 Satz 1, § 17 KalV).1.3.2.4.5.8.3 Einzelne Rechnungsgrundlagen1.3.2.4.5.8.3.1 SchadenregulierungskostenZwischen der Höhe der eigentlichen Versicherungsleistungen und den Schadenregulierungskostenbesteht ein unlösbarer innerer Zusammenhang, der auch darin zum Ausdruckkommt, dass die Schadenregulierungskosten in der externen Rechnungslegung als Teil desSchadenaufwandes behandelt werden. In der Krankenversicherung hat der Zusammenhangeine besonders wichtige Bedeutung: Die Steuerung der Versicherungsleistungen – insbe-
- 179 -sondere ihre Beschränkung auf das medizinisch Notwendige und auf das nach den ärztlichenGebührenordnungen Geschuldete sowie ihre Ausrichtung an den Qualitätsstandardsder evidenzbasierten Medizin und von Disease Management Programmen (DMP) – erfordertein intensives und professionelles Leistungs- und Gesundheitsmanagement, das sich mitseinen Aufwendungen in den Schadenregulierungskosten niederschlägt. Je besser das Leistungs-und Gesundheitsmanagement durchgeführt wird, um so erfolgreicher wird der Anstiegder Versicherungsleistungen gedämpft und eine darauf gegründete Beitragsanpassungvermieden. Der Versicherer wäre damit aber auch gleichzeitig gehindert, seine gestiegenenSchadenregulierungskosten kalkulatorisch zu adjustieren, so dass er wegen seines erfolgreichenLeistungs- und Gesundheitsmanagements mit einer Unterdeckung aus den Schadenregulierungskosten„bestraft“ wird. Das ist kontraproduktiv und wird ihn veranlassen, liebereinen Anstieg der Versicherungsleistungen zuzulassen, weil nur dies ihm nach der geltendenRechtslage eine Beitragsanpassung ermöglicht. Da die Einsparungen an Versicherungsleistungendurch gutes Leistungs- und Gesundheitsmanagement erheblich höher sind als derhierfür geleistete Schadenregulierungsmehraufwand, sollte daher auch die Abweichung dertatsächlichen von den kalkulierten Schadenregulierungskosten eine Beitragsanpassung ermöglichen.Eine isolierte Abweichung der tatsächlichen von den kalkulierten Schadenregulierungskostenhätte allerdings in Relation zum Gesamtbeitrag ein vergleichsweise geringes Gewicht. Dieskönnte – wenn alle übrigen Rechnungsgrundlagen sich als noch aktuell erweisen – dazuführen, dass nur wegen eines Kleinstbetrags eine aufwendige Beitragsanpassung durchgeführtwerden müsste. Dem soll dadurch Rechnung getragen werden, dass die Versicherungsleistungenund die Schadenregulierungskosten für Zwecke des Auslösens einer Beitragsanpassungzu einem addierten Wert zusammengefasst werden. Dies würde im übrigenihren inneren Zusammenhang deutlich machen, der auch dadurch zum Ausdruck kommt,dass in der externen Rechnungslegung beide Werte zusammen als Schadenaufwand ausgewiesenwerden.1.3.2.4.5.8.3.2 SterbewahrscheinlichkeitenNach geltender Rechtslage sind erst bei einer Nachkalkulation anlässlich einer durch dieSchadenentwicklung ausgelösten Beitragsanpassung die jeweils neuesten Sterbetafeln unmittelbareinzuführen. Maßgebend sind die PKV-Sterbetafeln, welche die DAV entwickelt; dieBaFin ist hierbei eingebunden. Die Sterbewahrscheinlichkeiten werden ausschließlich inPKV-einheitlichen Sterbetafeln abgebildet; unternehmensindividuelle Sterbetafeln gibt es
- Seite 142 und 143: - 128 -des § 156 E eine Konkretisi
- Seite 144 und 145: - 130 -1.3.2.2 Berufsunfähigkeitsv
- Seite 146 und 147: - 132 -stungen mit Lohnersatzfunkti
- Seite 148 und 149: - 134 -rufsunfähigkeit eine Verein
- Seite 150 und 151: - 136 -1.3.2.3.1 Gesetzliches Leitb
- Seite 152 und 153: - 138 -1.3.2.4 Krankenversicherung1
- Seite 154 und 155: - 140 -umfassenden Versicherungsver
- Seite 156 und 157: - 142 -halte ein zusammengehöriges
- Seite 158 und 159: - 144 -1.3.2.4.2.2.3 Stellungnahmen
- Seite 160 und 161: - 146 -1.3.2.4.2.2.4 Voraussetzunge
- Seite 162 und 163: - 148 -schlossen ist (§ 178i Abs.
- Seite 164 und 165: - 150 -Versicherungsbranche, auch o
- Seite 166 und 167: - 152 -beantwortet, ob in ausreiche
- Seite 168 und 169: - 154 -- Eine Ungleichbehandlung in
- Seite 170 und 171: - 156 -bei den Sachverstand und die
- Seite 172 und 173: - 158 -1.3.2.4.3.1.2 Übertragung a
- Seite 174 und 175: - 160 -Geldleistung ausgezahlt wird
- Seite 176 und 177: - 162 -dung auf der Grundlage der N
- Seite 178 und 179: - 164 -1.3.2.4.4 Managed Care1.3.2.
- Seite 180 und 181: - 166 -c) Unterstützung des Versic
- Seite 182 und 183: - 168 -cherung der Kinder auch übe
- Seite 184 und 185: - 170 -Regeldatum für den Eintritt
- Seite 186 und 187: - 172 -1.3.2.4.5.4.4 Nicht substitu
- Seite 188 und 189: - 174 -Reisekrankenversicherung, ab
- Seite 190 und 191: - 176 -1.3.2.4.5.8 Beitragsanpassun
- Seite 194 und 195: - 180 -nicht. Selbständiger Auslö
- Seite 196 und 197: - 182 -1.3.2.4.5.8.4.2 Untergrenze
- Seite 198 und 199: - 184 -Der Treuhänder hat im Rahme
- Seite 200 und 201: - 186 -1.3.2.4.5.14 Abweichende Ver
- Seite 202 und 203: - 188 -1.4 Informationspflichtenver
- Seite 204 und 205: - 190 -1.4.4 Muster für die Widerr
- Seite 206 und 207: - 192 -greift und einem Vertragspar
- Seite 208 und 209: - 194 -1.5.6. Einseitige AVB-Änder
- Seite 210 und 211: - 196 -§ 3 Versicherungsschein(1)
- Seite 212 und 213: - 198 -nehmer unverzüglich nach Ve
- Seite 214 und 215: - 200 -2. eine deutlich gestaltete
- Seite 216 und 217: - 202 -(4) Ein Versicherungsvertrag
- Seite 218 und 219: - 204 -§ 18 Insolvenz des Versiche
- Seite 220 und 221: - 206 -auch die Kenntnis und die Ar
- Seite 222 und 223: - 208 -gen oder die Absicherung der
- Seite 224 und 225: - 210 -§ 31 Teilrücktritt, Teilk
- Seite 226 und 227: - 212 -§ 37 Zahlung durch Dritte(1
- Seite 228 und 229: - 214 -§ 42 Vorzeitige Vertragsbee
- Seite 230 und 231: - 216 -(2) Ist ein Versicherungssch
- Seite 232 und 233: - 218 -§ 54 Prämienzahlung(1) Der
- Seite 234 und 235: - 220 -Versicherung dieser Einzelri
- Seite 236 und 237: - 222 -5. Angaben, die es den Versi
- Seite 238 und 239: - 224 -§ 68 GroßrisikenDie §§ 6
- Seite 240 und 241: - 226 -Abschnitt 2Titel 1Schadenver
- 179 -son<strong>der</strong>e ihre Beschränkung auf das medizinisch Notwendige und auf das nach den ärztlichenGebührenordnungen Geschuldete sowie ihre Ausrichtung an den Qualitätsstandards<strong>der</strong> evidenzbasierten Medizin und von Disease Management Programmen (DMP) – erfor<strong>der</strong>tein intensives und professionelles Leistungs- und Gesundheitsmanagement, das sich mitseinen Aufwendungen in den Schadenregulierungskosten nie<strong>der</strong>schlägt. Je besser das Leistungs-und Gesundheitsmanagement durchgeführt wird, um so erfolgreicher wird <strong>der</strong> Anstieg<strong>der</strong> Versicherungsleistungen gedämpft und eine darauf gegründete Beitragsanpassungvermieden. Der Versicherer wäre damit aber auch gleichzeitig gehin<strong>der</strong>t, seine gestiegenenSchadenregulierungskosten kalkulatorisch zu adjustieren, so dass er wegen seines erfolgreichenLeistungs- und Gesundheitsmanagements mit einer Unterdeckung aus den Schadenregulierungskosten„bestraft“ wird. Das ist kontraproduktiv und wird ihn veranlassen, liebereinen Anstieg <strong>der</strong> Versicherungsleistungen zuzulassen, weil nur dies ihm nach <strong>der</strong> geltendenRechtslage eine Beitragsanpassung ermöglicht. Da die Einsparungen an Versicherungsleistungendurch gutes Leistungs- und Gesundheitsmanagement erheblich höher sind als <strong>der</strong>hierfür geleistete Schadenregulierungsmehraufwand, sollte daher auch die Abweichung <strong>der</strong>tatsächlichen von den kalkulierten Schadenregulierungskosten eine Beitragsanpassung ermöglichen.Eine isolierte Abweichung <strong>der</strong> tatsächlichen von den kalkulierten Schadenregulierungskostenhätte allerdings in Relation zum Gesamtbeitrag ein vergleichsweise geringes Gewicht. Dieskönnte – wenn alle übrigen Rechnungsgrundlagen sich als noch aktuell erweisen – dazuführen, dass nur wegen eines Kleinstbetrags eine aufwendige Beitragsanpassung durchgeführtwerden müsste. Dem soll dadurch Rechnung getragen werden, dass die Versicherungsleistungenund die Schadenregulierungskosten für Zwecke <strong>des</strong> Auslösens einer Beitragsanpassungzu einem addierten Wert zusammengefasst werden. Dies würde im übrigenihren inneren Zusammenhang deutlich machen, <strong>der</strong> auch dadurch zum Ausdruck kommt,dass in <strong>der</strong> externen Rechnungslegung beide Werte zusammen als Schadenaufwand ausgewiesenwerden.1.3.2.4.5.8.3.2 SterbewahrscheinlichkeitenNach gelten<strong>der</strong> Rechtslage sind erst bei einer Nachkalkulation anlässlich einer durch dieSchadenentwicklung ausgelösten Beitragsanpassung die jeweils neuesten Sterbetafeln unmittelbareinzuführen. Maßgebend sind die PKV-Sterbetafeln, welche die DAV entwickelt; dieBaFin ist hierbei eingebunden. Die Sterbewahrscheinlichkeiten werden ausschließlich inPKV-einheitlichen Sterbetafeln abgebildet; unternehmensindividuelle Sterbetafeln gibt es
Change language