Abschlussbericht der Kommission zur Reform des ...
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- 172 -1.3.2.4.5.4.4 Nicht substitutive KrankenversicherungenNach der bisherigen Systematik können nicht substitutive Krankenversicherungen, die nachArt der Lebensversicherung betrieben werden, befristet werden. § 12 Abs. 5 in Verbindungmit Abs. 1 Nr. 3 VAG verlangt für eine solche Krankenversicherung nur den vertraglichenAusschluss des Kündigungsrechts, nicht aber deren Unbefristetheit. Dies erscheint nichtsachgerecht; denn die nach Art der Lebensversicherung betriebene und mit Alterungsrückstellungkalkulierte nicht substitutive Krankenversicherung verdient – abgesehen von denausdrücklichen Ausnahmen – den gleichen Schutz im Interesse der Versicherten wie diesubstitutive Krankenversicherung. Dies soll gesetzlich klargestellt werden. Damit wird auchsichergestellt, dass im Falle einer künftigen Ausgliederung von GKV-Leistungen und derenÜberführung in die Privatversicherung (vgl. Ziff.1.3.2.4.1.3.2) diese Ergänzungstarife, diedann keine substitutive Krankenversicherung, aber nach Art der Lebensversicherung zu betreibenwären, den gleichen Versichertenschutz erhalten.1.3.2.4.5.5 Medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeitsgebota) Wenn bei gegebener Indikation mehrere medizinisch gleichwertige Behandlungsmöglichkeitenzur Verfügung stehen, die sich kostenmäßig aber erheblich unterscheiden, bestehteine Leistungspflicht des Krankenversicherers nur für die kostenmäßig günstigereBehandlung. Dies ist herrschende Meinung, auf die sich die bisherige Leistungspraxisder Versicherer stützte. Gesicherte Rechtslage aufgrund bisheriger BGH-Rechtsprechungwar ferner, dass ein im Verhältnis zum medizinischen Behandlungsumfangüberhöhter Vergütungsansatz vom Versicherer nicht zu ersetzen ist (Übermaßvergütung).Beide Rechtspositionen hat der BGH völlig überraschend kürzlich mit seinem Urteil v.12.03.2003 (IV ZR 278/01) aufgegeben. Er lehnt zur erstgenannten Frage die herrschendeMeinung ab und gibt zur zweiten Frage seine bisherige Rechtsprechung auf.b) Das Urteil erschwert nachhaltig das Bemühen der Krankenversicherer bzw. macht esihnen unmöglich, die überproportionale Krankheitskostenentwicklung durch wirkungsvollesLeistungsmanagement ohne medizinische Qualitätseinbußen zu bekämpfen unddamit im Interesse der Versicherten einen nachhaltigen Beitrag zur Stabilisierung derBeiträge zu leisten. Die schon von der Expertenkommission ausgesprochene und vonder VVG-Kommission bestätigte Empfehlung, der PKV rechtliche Möglichkeiten an die
- 173 -Hand zu geben, um die Kostenentwicklung wirksamer steuern zu können (s. obenZiff.1.3.2.4.4), wird in ihr Gegenteil verkehrt.Deshalb ist es erforderlich, im Zusammenhang mit der medizinischen Notwendigkeit derHeilbehandlung gesetzlich auch ein allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot für Behandlungsumfangund Aufwendungen hierfür zu verankern. Der PKV als einem unter Vertragsfreiheitstehenden System wird der notwendige Spielraum dadurch eingeräumtwerden, dass die AVB die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit auch weiterfassen können, so dass auch echte „Luxus“-Medizin (im Sinne medizinisch nicht indizierter,sondern einfach nur unnötig teurer Medizin) oder teure alternative Heilmethoden(für die ein wissenschaftlich fundierter Wirksamkeitsnachweis fehlt) versichert werdenkönnen. Auch muss – wie bisher – die Möglichkeit für Tarife eröffnet bleiben, über denRegelsätzen der Gebührenordnungen liegende Vergütungen für medizinische Leistungenzu versichern.c) Damit die Ergänzung des Gesetzes nicht nur auf neue Verträge beschränkt bleibt, solleine Überleitungsvorschrift die Möglichkeit einräumen, die AVB entsprechend dieserGesetzesergänzung mit Wirkung für die vorhandenen Versicherungsverhältnisse zu ändern.Eine unvertretbare Benachteiligung der bisher Versicherten ist damit nicht verbunden,weil lediglich diejenige Rechtslage wieder hergestellt wird, von der nach der bisherherrschenden Meinung auszugehen war.1.3.2.4.5.6 KindernachversicherungAufgrund einseitiger Erklärung des Versicherungsnehmers („Anmeldung“) besteht eine Verpflichtungdes Versicherers, das Neugeborene rückwirkend und ohne Gesundheitsprüfung –also mit allen bereits vorhandenen Krankheiten – als weiteren Versicherten in den bestehendenVertrag einzubeziehen. Die Regelung hat einen sozialpolitischen Hintergrund und bezweckt,Versicherungsschutz für Kinder sicherzustellen, auch wenn auf Grund von vorhandenenErkrankungen dies auf dem Markt nicht möglich wäre. Für Adoptivkinder gilt im reduziertenRahmen des § 178d Abs. 2 VVG dasselbe.Die sozialpolitischen Gründe für diese Regelung greifen der Natur der Sache nach nur beider substitutiven Krankenversicherung. Gleichwohl findet die Norm ihrem eindeutigen Wortlautnach auf alle Formen der Krankenversicherung, also auch auf Zusatzversicherungen zurGKV sowie Auslands- und Reisekrankenversicherungen Anwendung. Insbesondere in der
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