Abschlussbericht der Kommission zur Reform des ...

- 165 -Unter Leistungsmanagement werden alle Maßnahmen des Versicherers verstanden, diemit der Erbringung der von ihm tariflich geschuldeten Leistungen gegenüber dem Versicherungsnehmerzusammenhängen. Dazu gehören u.a. die Feststellung der medizinischenNotwendigkeit der erbrachten Behandlungsleistungen nach Grund und Umfangsowie der korrekten Anwendung der zugrunde liegenden Gebührenordnungen.b) Managed Care im engeren Sinn:Unter Managed Care im engeren Sinn werden Instrumente zur Kosten- und Qualitätssteuerungzusammengefasst, die vor oder unmittelbar bei der Erbringung der medizinischenLeistung wirken. Eine Vielzahl unterschiedlicher Ansätze ist bekannt, wie z. B.:Disease Management (Behandlung schwerer chronischer Erkrankungen anhand vonevidenzbasierten medizinischen Leitlinien), Case Management (umfassende Betreuungund Therapie schwerer Einzelfallerkrankungen), Drug Utilisation Review (System zurIdentifikation von Kontraindikationen von Arzneimitteln), IT-basierte Kartensysteme, Versorgungsstrukturen(Health Maintenance Organisations, Prefered Provider Organisations),Pharmaceutical Benefit Management (Einkaufs- und Verteilungsmanagement vonArzneimitteln), Klinikketten in Trägerschaft von Versicherungsunternehmen.1.3.2.4.4.3 RegelungsbedarfIn Übereinstimmung mit der Expertenkommission ist davon auszugehen, dass das Leitbildder Privaten Krankenversicherung zukunftsbezogen nicht nur auf die reine Kostenerstattungbegrenzt werden kann, sondern den Rahmen eröffnen muss, auch neue Formen und Methodenzur wirksamen Kostensteuerung bei gleichzeitigem Erhalt bzw. Steigerung der medizinischenBehandlungsqualität zu ermöglichen. Im einzelnen bedarf es für den Bereich derKranken- und Pflegeversicherung folgender Gesetzesänderungen:a) Gesetzlicher Übergang der Ansprüche des Versicherten gegen den Leistungserbringeraus ungerechtfertigter Bereicherung (Rückzahlung überhöhter Entgelte).b) Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche von Leistungserbringern gegenüber dem Versicherten,soweit dieser die unberechtigten Entgeltansprüche nicht auf eigene Kosten,d.h. ohne Inanspruchnahme des Versicherers erfüllen will.