Entbindung von der Schweigepflicht (gem. § 203 StGB) - Fachstelle ...
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NameVornameStraße/Nr.DatumPLZOrt<strong>Entbindung</strong> <strong>von</strong> <strong>der</strong> <strong>Schweigepflicht</strong> (<strong>gem</strong>. § <strong>203</strong> <strong>StGB</strong>)Hiermit entbinde(n) ich/wir:Herrn/Frau:(Name des/<strong>der</strong> Mitarbeiters/in)<strong>von</strong>/aus:(Stempel o<strong>der</strong> Name <strong>der</strong> Einrichtung/Institution)gegenüber dem/den: □ Jugendamt □ Sozialamt □ Gericht□ Schulamt □vertreten durch(Name des/<strong>der</strong> Mitarbeiters/in)<strong>von</strong> <strong>der</strong> <strong>Schweigepflicht</strong>.Diese Erklärung gilt bis, dient folgendem Zweck:und bezieht sich im Einzelnen auf folgende Unterlagen bzw. personenbezogeneDaten:Die <strong>Entbindung</strong> <strong>von</strong> <strong>der</strong> <strong>Schweigepflicht</strong> berechtigt die/den oben bestimmte/nMitarbeiter/in nicht, die erhaltenen Informationen gegenüber drittenPersonen zu verwenden.Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung zur <strong>Entbindung</strong> <strong>von</strong> <strong>der</strong> <strong>Schweigepflicht</strong>je<strong>der</strong>zeit mit Wirkung für die Zukunft wi<strong>der</strong>rufen kann.Unterschrift (Personensorgeberechtigte/r – junge/r Volljährige/r)Verteiler: □ Adressat/in □ Akte (Sachgebiet)□ Personensorgeberechtigte/r□□ junge/r Volljährige/rIdee & Realisation: Start gGmbH, www.start-ggmbh.de
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