HIT Typ II in der operativen Medizin ... - Vascularcare.de

OriginalieCHRISTIAN VON HEYMANN, ORTRUD VARGAS HEIN, MARC KASTRUP, STANISLAO MORGERA, SABINE ZIEMER, CLAUDIA SPIES, CHARITÉ UNVERSITÄTSMEDIZIN BERLINDesirudin unterscheidetsich chemisch von Lepirudinim Bereich der erstenbeiden Aminosäuren desN-Terminus der Aminosäuresequenz;es kanndaher von einer sehr ähnlichenPharmakokinetikausgegangen werden.Unter dem beschriebenenMonitoring können nacheigenen Erfahrungen dannauch dialysepflichtigeIntensivpatienten mit HIT IInach dem subkutanenDesirudin-Schema effektivantikoaguliert werden.DesirudinDesirudin unterscheidet sich chemisch vonLepirudin im Bereich der ersten beiden Aminosäurendes N-Terminus der Aminosäuresequenz;es kann daher von einer sehr ähnlichen Pharmakokinetikausgegangen werden. Desirudin(Tab. 4) ist zur Prävention tiefer Beinvenenthrombosennach Hüft- und Kniegelenksoperationenzugelassen, jedoch trotz prinzipiellerEignung der Substanz nicht zur Behandlung vonHIT-II-Patienten. Derzeit existieren keine kontrolliertenDaten zum Einsatz von Desirudin beiHIT II. Aus eigener Erfahrung jedoch ist Desirudinin der üblichen Dosierung (subkutaneApplikation von 2 x 15 mg) für die Behandlungvon HIT-II-Patienten geeignet.Prinzipielle Vorsichtsmaßnahmen sind, wie beiLepirudin auch, bei niereninsuffizienten Patientenzu beachten [85], bei denen aus eigenenErfahrungen eine erhebliche Dosisreduktion(z.B. auf 2,5 – 5 mg s.c./24 – 48 Std. bei Anurie)erfolgen muss. Diese Patienten benötigen unbedingtein engmaschiges Monitoring über dieBestimmung der Hirudin-Konzentration, Messungder ECT (wenn verfügbar) oder der aPTT[99]. Unter dem beschriebenen Monitoring könnennach eigenen Erfahrungen dann auch dialysepflichtigeIntensivpatienten mit HIT II nachdem subkutanen Desirudin-Schema effektiv antikoaguliertwerden.Empfehlungen für denklinischen AlltagAus den bisherigen Ausführungen ist als Fazitfür die perioperative Anwendung von Desirudinbei nierengesunden Patienten zu ziehen, dassein Zeitintervall von mindestens acht bis zehnStunden zwischen der letzten subkutanen Desirudin-Gabeund rückenmarksnaher Anästhesieliegen sollte [46].Bei niereninsuffizienten Patienten unter therapeutischerDosierung von Desirudin sollte nachunserem Ermessen auf Grund des schwer kalkulierbarenBlutungsrisikos von einer rückenmarksnahenAnästhesie Abstand genommen werden.Falls eine rückenmarksnahe Anästhesie dringendindiziert ist, sollte ein ausreichend langes Zeitintervall(Monitoring nach ECT, Normbereich inder Vollblutmessung: 0,5 – 1,5 mg/ml oder30 – 50 Sek.) zur letzten Desirudin-Gabe vorliegen.Im ambulanten Bereich ist die subkutaneAnwendung von Desirudin bei nierengesundenPatienten möglich.Die folgende Tabelle 5 fasst die Vor- undNachteile von Desirudin zusammen.Auch für Desirudin ist die Induktion von Antikörpernnachgewiesen [48]. Ihre therapeutischeRelevanz ist nicht vollständig geklärt. Schwereallergische Reaktionen mit Einschränkung derVitalfunktionen sind bislang für Desirudin nichtbeschrieben worden.Zur Behandlung bei supratherapeutischenDesirudin-Spiegeln bzw. Desirudin-induziertenBlutungen gelten dieselben Therapieempfehlungenwie bei Lepirudin. Daten aus kontrolliertenStudien oder Fallberichten hierzu liegenbislang nicht vor.32VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8