HIT Typ II in der operativen Medizin ... - Vascularcare.de
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Auf Grund des thrombingenerierendenWirkmechanismus könnte rekombinanter aktivierterFaktor VII (rFVIIa, NovoSeven ® ) potenziellin der Lage sein, die Hirudin-induzierteThrombinhemmung zu antagonisieren. Hierzuliegen jedoch keine kontrollierten Daten vor.Bislang ist ein Fallbericht publiziert, in dem eineerfolgreiche Therapie eines Patienten mit einerBivalirudin-induzierten Blutung durch denEinsatz von Faktorenkonzentraten, Hämodialyseund die Gabe von rFVIIa beschrieben wurde[125]. Begleitend zu dieser Therapie muss, vorallem im Blutungsfall, eine adäquate Substitutionvon Gerinnungsfaktoren und Thrombozytenals Substrat für die Thrombingenerationund Fibrinbildung erfolgen.Empfehlungen für denklinischen AlltagPerioperativ sollte auf das erhöhte Blutungsrisikovon Patienten mit Niereninsuffizienz geachtetwerden. Bei normaler Nierenfunktion kann aufGrund der pharmakologischen Daten davonausgegangen werden, dass – den Empfehlungender Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologieund Intensivmedizin zu rückenmarksnahenAnästhesien und Thromboseprophylaxe folgend– ein Zeitintervall von mindestens acht bis zehnStunden nach der letzten subkutanen Hirudin-Gabe eingehalten werden sollte [46].Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte aufeine rückenmarksnahe Anästhesie verzichtetbzw. ein längeres Zeitintervall zur letzten Dosisvorliegen. Im ambulanten Bereich kann Lepirudinbei nierengesunden Patienten subkutanangewendet werden. Allerdings kommt hier denoral verabreichbaren Antikoagulanzien insgesamteine größere Bedeutung zu.Bei eingeschränkterNierenfunktion sollte aufeine rückenmarksnaheAnästhesie verzichtet bzw.ein längeres Zeitintervall zurletzten Dosis vorliegen.Die folgende Tabelle 3 fasst die Vor- undNachteile von Lepirudin zusammen.Tabelle 3: Kritische Wertung LepirudinVorteileNachteile1. effektive Antikoagulation 1. allergische Reaktionen mit Todesfolge beschrieben2. breites Anwendungsspektrum 2. Anwendungsbeschränkung Niereninsuffizienz3. klinische Studien vorhanden 3. spezielles Monitoring4. Zulassung für HIT II 4. kein spezifisches Antidot5. Anwendung in der Schwangerschaft möglich 5. Erfahrung des Anwenders nötig6. erhöhtes Blutungsrisiko (v.a. bei Niereninsuffizienz)VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 31
OriginalieCHRISTIAN VON HEYMANN, ORTRUD VARGAS HEIN, MARC KASTRUP, STANISLAO MORGERA, SABINE ZIEMER, CLAUDIA SPIES, CHARITÉ UNVERSITÄTSMEDIZIN BERLINDesirudin unterscheidetsich chemisch von Lepirudinim Bereich der erstenbeiden Aminosäuren desN-Terminus der Aminosäuresequenz;es kanndaher von einer sehr ähnlichenPharmakokinetikausgegangen werden.Unter dem beschriebenenMonitoring können nacheigenen Erfahrungen dannauch dialysepflichtigeIntensivpatienten mit HIT IInach dem subkutanenDesirudin-Schema effektivantikoaguliert werden.DesirudinDesirudin unterscheidet sich chemisch vonLepirudin im Bereich der ersten beiden Aminosäurendes N-Terminus der Aminosäuresequenz;es kann daher von einer sehr ähnlichen Pharmakokinetikausgegangen werden. Desirudin(Tab. 4) ist zur Prävention tiefer Beinvenenthrombosennach Hüft- und Kniegelenksoperationenzugelassen, jedoch trotz prinzipiellerEignung der Substanz nicht zur Behandlung vonHIT-II-Patienten. Derzeit existieren keine kontrolliertenDaten zum Einsatz von Desirudin beiHIT II. Aus eigener Erfahrung jedoch ist Desirudinin der üblichen Dosierung (subkutaneApplikation von 2 x 15 mg) für die Behandlungvon HIT-II-Patienten geeignet.Prinzipielle Vorsichtsmaßnahmen sind, wie beiLepirudin auch, bei niereninsuffizienten Patientenzu beachten [85], bei denen aus eigenenErfahrungen eine erhebliche Dosisreduktion(z.B. auf 2,5 – 5 mg s.c./24 – 48 Std. bei Anurie)erfolgen muss. Diese Patienten benötigen unbedingtein engmaschiges Monitoring über dieBestimmung der Hirudin-Konzentration, Messungder ECT (wenn verfügbar) oder der aPTT[99]. Unter dem beschriebenen Monitoring könnennach eigenen Erfahrungen dann auch dialysepflichtigeIntensivpatienten mit HIT II nachdem subkutanen Desirudin-Schema effektiv antikoaguliertwerden.Empfehlungen für denklinischen AlltagAus den bisherigen Ausführungen ist als Fazitfür die perioperative Anwendung von Desirudinbei nierengesunden Patienten zu ziehen, dassein Zeitintervall von mindestens acht bis zehnStunden zwischen der letzten subkutanen Desirudin-Gabeund rückenmarksnaher Anästhesieliegen sollte [46].Bei niereninsuffizienten Patienten unter therapeutischerDosierung von Desirudin sollte nachunserem Ermessen auf Grund des schwer kalkulierbarenBlutungsrisikos von einer rückenmarksnahenAnästhesie Abstand genommen werden.Falls eine rückenmarksnahe Anästhesie dringendindiziert ist, sollte ein ausreichend langes Zeitintervall(Monitoring nach ECT, Normbereich inder Vollblutmessung: 0,5 – 1,5 mg/ml oder30 – 50 Sek.) zur letzten Desirudin-Gabe vorliegen.Im ambulanten Bereich ist die subkutaneAnwendung von Desirudin bei nierengesundenPatienten möglich.Die folgende Tabelle 5 fasst die Vor- undNachteile von Desirudin zusammen.Auch für Desirudin ist die Induktion von Antikörpernnachgewiesen [48]. Ihre therapeutischeRelevanz ist nicht vollständig geklärt. Schwereallergische Reaktionen mit Einschränkung derVitalfunktionen sind bislang für Desirudin nichtbeschrieben worden.Zur Behandlung bei supratherapeutischenDesirudin-Spiegeln bzw. Desirudin-induziertenBlutungen gelten dieselben Therapieempfehlungenwie bei Lepirudin. Daten aus kontrolliertenStudien oder Fallberichten hierzu liegenbislang nicht vor.32VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8
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Auf Grund <strong>de</strong>s thromb<strong>in</strong>generieren<strong>de</strong>nWirkmechanismus könnte rekomb<strong>in</strong>anter aktivierterFaktor V<strong>II</strong> (rFV<strong>II</strong>a, NovoSeven ® ) potenziell<strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Lage se<strong>in</strong>, die Hirud<strong>in</strong>-<strong>in</strong>duzierteThromb<strong>in</strong>hemmung zu antagonisieren. Hierzuliegen jedoch ke<strong>in</strong>e kontrollierten Daten vor.Bislang ist e<strong>in</strong> Fallbericht publiziert, <strong>in</strong> <strong>de</strong>m e<strong>in</strong>eerfolgreiche Therapie e<strong>in</strong>es Patienten mit e<strong>in</strong>erBivalirud<strong>in</strong>-<strong>in</strong>duzierten Blutung durch <strong>de</strong>nE<strong>in</strong>satz von Faktorenkonzentraten, Hämodialyseund die Gabe von rFV<strong>II</strong>a beschrieben wur<strong>de</strong>[125]. Begleitend zu dieser Therapie muss, vorallem im Blutungsfall, e<strong>in</strong>e adäquate Substitutionvon Ger<strong>in</strong>nungsfaktoren und Thrombozytenals Substrat für die Thromb<strong>in</strong>generationund Fibr<strong>in</strong>bildung erfolgen.Empfehlungen für <strong>de</strong>nkl<strong>in</strong>ischen AlltagPerioperativ sollte auf das erhöhte Blutungsrisikovon Patienten mit Nieren<strong>in</strong>suffizienz geachtetwer<strong>de</strong>n. Bei normaler Nierenfunktion kann aufGrund <strong><strong>de</strong>r</strong> pharmakologischen Daten davonausgegangen wer<strong>de</strong>n, dass – <strong>de</strong>n Empfehlungen<strong><strong>de</strong>r</strong> Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologieund Intensivmediz<strong>in</strong> zu rückenmarksnahenAnästhesien und Thromboseprophylaxe folgend– e<strong>in</strong> Zeit<strong>in</strong>tervall von m<strong>in</strong><strong>de</strong>stens acht bis zehnStun<strong>de</strong>n nach <strong><strong>de</strong>r</strong> letzten subkutanen Hirud<strong>in</strong>-Gabe e<strong>in</strong>gehalten wer<strong>de</strong>n sollte [46].Bei e<strong>in</strong>geschränkter Nierenfunktion sollte aufe<strong>in</strong>e rückenmarksnahe Anästhesie verzichtetbzw. e<strong>in</strong> längeres Zeit<strong>in</strong>tervall zur letzten Dosisvorliegen. Im ambulanten Bereich kann Lepirud<strong>in</strong>bei nierengesun<strong>de</strong>n Patienten subkutanangewen<strong>de</strong>t wer<strong>de</strong>n. Allerd<strong>in</strong>gs kommt hier <strong>de</strong>noral verabreichbaren Antikoagulanzien <strong>in</strong>sgesamte<strong>in</strong>e größere Be<strong>de</strong>utung zu.Bei e<strong>in</strong>geschränkterNierenfunktion sollte aufe<strong>in</strong>e rückenmarksnaheAnästhesie verzichtet bzw.e<strong>in</strong> längeres Zeit<strong>in</strong>tervall zurletzten Dosis vorliegen.Die folgen<strong>de</strong> Tabelle 3 fasst die Vor- undNachteile von Lepirud<strong>in</strong> zusammen.Tabelle 3: Kritische Wertung Lepirud<strong>in</strong>VorteileNachteile1. effektive Antikoagulation 1. allergische Reaktionen mit To<strong>de</strong>sfolge beschrieben2. breites Anwendungsspektrum 2. Anwendungsbeschränkung Nieren<strong>in</strong>suffizienz3. kl<strong>in</strong>ische Studien vorhan<strong>de</strong>n 3. spezielles Monitor<strong>in</strong>g4. Zulassung für <strong>HIT</strong> <strong>II</strong> 4. ke<strong>in</strong> spezifisches Antidot5. Anwendung <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Schwangerschaft möglich 5. Erfahrung <strong>de</strong>s Anwen<strong><strong>de</strong>r</strong>s nötig6. erhöhtes Blutungsrisiko (v.a. bei Nieren<strong>in</strong>suffizienz)VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 31
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