HIT Typ II in der operativen Medizin ... - Vascularcare.de

OriginalieCHRISTIAN VON HEYMANN, ORTRUD VARGAS HEIN, MARC KASTRUP, STANISLAO MORGERA, SABINE ZIEMER, CLAUDIA SPIES, CHARITÉ UNVERSITÄTSMEDIZIN BERLINÄhnlich wie UFH löstauch Lepirudin eine Autoimmunreaktionmit Bildungvon Antikörpern aus, diepotenziell die Lepirudin-Wirkung abschwächenkönnen.In der Zwischenzeitsind Kasuistiken veröffentlichtworden, die einengefahrlosen Einsatz vonLepirudin (intravenös undsubkutan) während desletzten Schwangerschaftsdrittelsberichteten.Um eine effektive Antikoagulation zu gewährleisten,sollte der Zielbereich der aPTT bei 45bis 60 Sekunden [21] und der ECT nach eigenenErfahrungen bei 80 bis 100 Sekunden liegen.Auf Grund eigener Erfahrungen ist für die Antikoagulationniereninsuffizienter Patientenmit Lepirudin folgende Dosierung zu empfehlen:• Bolus von 1 bis 2 mg zum Anschluss deskontinuierlichen Nierenersatzverfahrens;• Dauertherapie mit 0,005 bis0,015 mg/kgKG/Std. bis aPTT > 60 Sek.bzw. ECT > 100 Sek.; Umstellung aufBolusapplikation (2 µg/kgKG), wenn aPTTbzw. ECT wieder im Zielbereich [63].Ähnlich wie UFH löst auch Lepirudin eine Autoimmunreaktionmit Bildung von Antikörpernaus, die potenziell die Lepirudin-Wirkung abschwächenkönnen [72]. Bei sechs Patienten, dieeiner Katheterintervention mit Kontrastmittelgabeunterzogen wurden, ist eine anaphylaktischeReaktion nach Reexposition mit Lepirudineingetreten, bei fünf dieser Patienten mit Todesfolge.Da diese Reaktionen vermutlich immunologischerNatur sind, hat die Herstellerfirma eineProduktwarnung für die wiederholte Anwendungvon Lepirudin bei HIT II herausgegeben[118].In einer weiteren Surveillance-Untersuchungwurde die Inzidenz schwerer allergischerReaktionen nach Erst-Exposition mit Lepirudinmit 0,015% und nach Reexposition mit 0,16%angegeben [10].Lepirudin in derSchwangerschaftBei Gabe von Lepirudin zur Antikoagulationwährend der Schwangerschaft ist ein geringertransplazentarer Transport beobachtet worden[95]. Im Tierexperiment führte dies bei einerDosis von 30 mg/kgKG zu einer gesteigertenMortalität, so dass die Anwendung von Lepirudinin der Schwangerschaft zunächst nichtempfohlen wurde [55]. In der Zwischenzeitsind Kasuistiken veröffentlicht worden, die einengefahrlosen Einsatz von Lepirudin (intravenösund subkutan) während des letzten Schwangerschaftsdrittelsberichteten [1, 70]. Die Befundesind umso mehr von Bedeutung, wenndie nachgewiesenen HIT-II-Antikörper eineKreuzreaktivität mit Danaparoid aufweisen; diesschränkt das Spektrum der therapeutischen Anwendungvon Lepirudin jedoch weiter ein.Auf Grund der direkten Thrombinhemmungund der Inhibition der thrombinspezifischenThrombozytenaktivierung sind die Hirudinehocheffektive Antikoagulanzien, die im Falleeiner Überdosierung schwere Blutungen auslösenkönnen. Da derzeit keine kontrolliertenDaten für ein spezifisches Antidot vorliegen, istdie Therapie der Wahl bei Blutungskomplikationenunter Lepirudin derzeit die Entfernungdes Medikaments über einen High-flux-Filtermit hohem Dialysat-Fluss (>30 ml/kg/Std.) imRahmen eines kontinuierlichen oder intermittierendenNierenersatzverfahrens [38].Allerdings konnte gezeigt werden, dass durchdie Nierenersatzverfahren überwiegend hoheHirudin-Konzentrationen gesenkt werden können,während niedrige Konzentrationen ineffektivfiltriert werden [11]. Medikamentös kann dieGabe von Desmopressin (DDAVP, Minirin ® ) versuchtwerden, welches im Tiermodell eine signifikanteReduktion der Blutungszeit allerdings beiDesirudin-induzierter Blutung zeigte [10, 14].30VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8