HIT Typ II in der operativen Medizin ... - Vascularcare.de

Natrium-CitratNatrium-Citrat wird im Gegensatz zu denübrigen in dieser Übersicht dargestellten Antikoagulanzienausschließlich zur regionalenAntikoagulation bei intermittierenden oder kontinuierlichenNierenersatzverfahren angewendetund ist demnach nur eingeschränkt vergleichbarmit den anderen dargestellten Verfahren bzw.Medikamenten. Für HIT-II-Patienten bedeutetdas, dass neben der regionalen Antikoagulationim extrakorporalen Kreislauf eine zusätzlicheeffektive systemische Antikoagulation dringenderforderlich ist [15]. Dies resultiert aus demPrinzip der regionalen Antikoagulation, derenZiel die effektive Gerinnungshemmung imextrakorporalen Kreislauf ist. Eine systemischeGerinnungshemmung kann und soll mit derNatrium-Citrat-Antikoagulation nicht erreichtwerden. Vor diesem Hintergrund hat die Natrium-Citrat-Antikoagulationin der perioperativenMedizin Vorteile vor allem bei Patientenmit erhöhtem Blutungsrisiko. Eine weitereIndikation ist die Antikoagulation bei Patienten,die mit den herkömmlichen Antikoagulanziennicht effektiv bzw. nur mit Nebenwirkungen gewährleistetwerden kann.Citrat ist ein Chelatbildner. Die antikoagulatorischenEffekte erzielt Citrat durch Komplexierungmit freien Calcium-Ionen. Ionisiertes Calcium istein essenzieller Kofaktor für eine Vielzahl vonGerinnungsfaktoren. Wird das ionisierte Calciumim Blut unter etwa 0,4 mmol/l gesenkt [105],kann die Gerinnungskaskade nicht mehr ablaufen.In den extrakorporalen Kreislauf appliziertesCitrat bindet die freien Calcium-Ionen und wirktso gerinnungshemmend. Eine systemische Antikoagulationtritt nicht auf, da das Citrat in derLeber rasch zu Bicarbonat metabolisiert wird.Citrat wird vor dem Hämofilter direkt in denextrakorporalen Kreislauf des Hämofiltrations-Geräts infundiert. Nach dem Citrat-Protokollder Charité Campus Mitte [104] wird eineKonzentration an ionisiertem Calcium im extrakorporalenHämofiltrations-Kreislauf (unbedingtaus dem Post-Filter-Bereich entnehmen!) von0,25 – 0,35 mmol/l angestrebt, welches engmaschignach Anschluss der Hämofiltration undregelmäßig (8-stündlich) nach Erreichen eines„steady state“ im Verlauf der Nierenersatzbehandlungkontrolliert werden muss.In prospektiven Untersuchungen hat die Citrat-Antikoagulation bessere Ergebnisse hinsichtlichder Filterlaufzeit (Effektivität der Nierenersatzbehandlung)und der Nachblutungsrate gezeigtals die Antikoagulation mit UFH [39,100,104,109,126]. Zur Antagonisierung der Citrat-Antikoagulationwird über ein separates Lumen desDialysekatheters (Verhinderung der Katheterthrombose)Calcium-Chlorid verabreicht. DieDosierung des Calcium-Chlorids richtet sichnach dem systemischen ionisierten Calcium-Wert. Angestrebt werden Normalwerte.Calcium-Chlorid sollte nicht in das System desHämofiltrations-Geräts verabreicht werden,um ein vorzeitiges Koagulieren des Systems zuvermeiden.Citrat wird in der Leber zu Bicarbonat metabolisiert.Daher können im Verlauf der Behandlungmetabolische Alkalosen auftreten [80,104]; diesemachen eine Steigerung des Dialysat-Umsatzeserforderlich, um das erhöhte Bicarbonat zufiltrieren. Bei Patienten mit Zirrhose-bedingterLeberinsuffizienz muss mit einer eingeschränktenCitrat-Metabolisierung gerechnet werden[80], die je nach Ausmaß der metabolischenStörung bzw. der Citrat-Nebenwirkungen denWechsel auf ein anderes Antikoagulationsverfahrennotwendig machen kann.Natrium-Citrat wird imGegensatz zu den übrigenin dieser Übersicht dargestelltenAntikoagulanzienausschließlich zur regionalenAntikoagulationbei intermittierenden oderkontinuierlichen Nierenersatzverfahrenangewendet.Eine systemische Gerinnungshemmungkann undsoll mit der Natrium-Citrat-Antikoagulation nichterreicht werden.VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 45