HIT Typ II in der operativen Medizin ... - Vascularcare.de

OriginalieCHRISTIAN VON HEYMANN, ORTRUD VARGAS HEIN, MARC KASTRUP, STANISLAO MORGERA, SABINE ZIEMER, CLAUDIA SPIES, CHARITÉ UNVERSITÄTSMEDIZIN BERLINDiese Thrombozyten-Aggregationsshemmerwurdenbislang schwerpunktmäßigzur Optimierung der Antikoagulationvon kritischkranken Patienten mit extrakorporalenOrganersatzverfahren(z.B. Nierenersatzverfahren)untersucht,können aber auch bei Intensivpatientenohne extrakorporalesOrganersatzverfahreneingesetzt werden.Therapeutische Optionen beiHIT II auf der IntensivstationIm Folgenden werden drei Substanzen (Epoprostenol,Iloprost und Natrium-Citrat) dargestellt,die zur kurzzeitigen Antikoagulation von HIT-II-Patienten auf der Intensivstation angewendetwerden können.Prostaglandine (Epoprostenol,Iloprost)Diese Thrombozyten-Aggregationsshemmerwurden bislang schwerpunktmäßig zur Optimierungder Antikoagulation von kritischkranken Patienten mit extrakorporalen Organersatzverfahren(z.B. Nierenersatzverfahren)untersucht, können aber auch bei Intensivpatientenohne extrakorporales Organersatzverfahreneingesetzt werden.Epoprostenol (PGI2, Flolan ® ) und Iloprost(synthetisches Carbazyklin-Derivat von PGI2,Ilomedin ® ) gehören zur Gruppe der intravenösund inhalativ verabreichbaren Prostaglandine,die über eine Hemmung des thrombozytärenzyklischen Adenosin-Monophosphats (cAMP)bzw. zyklischen Guanosin-Monophosphats(cGMP) eine effektive Plättchen-Aggregationshemmungbewirken [79].Als zusätzlicher Wirkmechanismus wurdeeine reduzierte Expression von GlykoproteinIIb/IIIa und P-Selektin auf ADP-stimuliertenThrombozyten bei zusätzlich zu Heparin mitEpoprostenol antikoagulierten Patientenbeschrieben [97]. Zur Antikoagulation währendkontinuierlicher Nierenersatztherapie wurdeEpoprostenol in einer Dosierung von 4 bis7,7 ng/kg/Min. [78, 91] und Iloprost in einerDosierung von 0,5 bis 5 ng/kg/Min. i.v. eingesetzt.Pharmakokinetisch vorteilhaft für den Einsatzauf der Intensivstation sind die kurzen Halbwertszeitenbeider Substanzen (Epoprostenol 6Min., Iloprost 20 – 30 Min.) [37, 67], die einegute Steuerbarkeit mit einer effektiven Antikoagulationkombinieren [23]. Die ausgeprägteVasodilatation, die die intravenöse Gabe vonProstaglandinen zur Folge haben kann, macheneine intensivstationäre Überwachung mit invasivemBlutdruckmonitoring und gegebenenfallseine Therapie mit Vasokonstriktoren erforderlich.Das Auftreten und der Schweregrad der möglichenHypotension wird unterschiedlich beurteiltund scheint teilweise davon abhängig zu sein,ob die Prostaglandin-Infusion in den Kreislauf desHämofiltrationsgeräts infundiert (geringereHypotension) oder intravenös verabreicht wurde[5,16,82].Nach eigenen Erfahrungen zeigt der Schweregradder Hypotension eine deutliche Dosisabhängigkeit.Dies bestätigten Untersuchungen anHIT-II-Patienten, denen hochdosiert Epoprostenol(schrittweise beginnend mit 5 ng/kg/Min.titriert bis 30 ng/kg/Min.) vor der Gabe vonunfraktioniertem Heparin zur Antikoagulationder Herz-Lungen-Maschine verabreicht wurde;einige dieser Patienten benötigten eine kontinuierlicheNoradrenalin-Infusion zur Stabilisierungder Hämodynamik [82]. Nach eigenen Erfahrungenist die Katecholamin-Pflichtigkeit nachAbstellen der Epoprostenol-Infusion reversibel.Als weitere Nebenwirkung ist das spontaneAuftreten von Blutungen aus OP-Wunden,Schleimhautdefekten und Kathetereinstichstellenzu nennen; solche Blutungen traten bei 8%der Epoprostenol-antikoagulierten Patientenauf [23] und standen mit der dosisabhängigenVerlängerung der Blutungszeit und der Thrombozyteninhibitionin Zusammenhang [127].44VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8