HIT Typ II in der operativen Medizin ... - Vascularcare.de

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Empfehlungen für denklinischen AlltagDa Melagatran/Ximelagatran primär postoperativeingesetzt wird, bleibt die Wahl desAnästhesieverfahrens unbeeinflusst. Bei präoperativerTherapie mit Melagatran/Ximelagatranvon Patienten mit normaler Nierenfunktionsollte ein mindestens acht- bis zehnstündigesZeitintervall zwischen letzter Applikation undDurchführung einer rückenmarksnahen Anästhesiebzw. Entfernen eines angelegtenPeriduralkatheters liegen [46].Im ambulanten Bereich hatdie oral verwendbare Formvon Ximelagatran gegenüberdem subkutan applizierbarenMelagatran deutlicheVorteile.Liegt eine Niereninsuffizienz vor, erfordert diesein engmaschiges Monitoring der Melagatran/Ximelagatran-Therapie und eine Verlängerungdes Applikationsintervalls (z.B. 24 Stunden jenach Schwere der Niereninsuffizienz) insbesonderevor Operationen oder rückenmarksnahenAnästhesien. Im Zweifelsfall sollte auf dieDurchführung einer Allgemeinanästhesie ausgewichenwerden. Im ambulanten Bereich hatdie oral verwendbare Form von Ximelagatrangegenüber dem subkutan applizierbarenMelagatran deutliche Vorteile.Die folgende Tabelle 11 fasst die Vor- und Nachteilevon Melagatran/Ximelagatran zusammenTabelle 11: Kritische Wertung von Melagatran/XimelagatranVorteileNachteile1. Behandlung von HIT-II-Patienten theoretisch 1. Monitoring über Ecarin Clotting Time (ECT)möglich2. orale Verfügbarkeit 2. keine kontrollierten Daten3. kein spezifisches Antidot4. keine Anwendung während Schwangerschaft/Stillzeit5. Verlängerung der Halbwertszeit beiNiereninsuffizienzVASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 41

OriginalieCHRISTIAN VON HEYMANN, ORTRUD VARGAS HEIN, MARC KASTRUP, STANISLAO MORGERA, SABINE ZIEMER, CLAUDIA SPIES, CHARITÉ UNVERSITÄTSMEDIZIN BERLINEs liegt keine Zulassung fürdie Dauerantikoagulationbei HIT II vor. Jedoch wirdPhenprocoumon in dieserIndikation häufig eingesetzt,da keine Interaktionmit Plättchenfaktor 4 undnachfolgender Antikörperbildungbekannt ist.PhenprocoumonPhenprocoumon ist in Deutschland für diePrävention arterieller und venöser Thrombosenund Embolien und zur Behandlung bei erhöhtemRisiko für thromboembolische Komplikationenzugelassen (Tab. 12). In der Dauertherapieist es derzeit das am weitesten verbreiteteAntikoagulans. Der Wirkmechanismus beruhtauf der Hemmung von hepatischen Vitamin-K-Epoxidasen und -Reduktasen, die durch fehlendeCarboxylierung einzelner Aminosäuren nichtgerinnungsaktive Metaboliten der Vitamin-KabhängigenGerinnungsfaktoren (Faktoren II, VII,IX, X sowie Protein C und S) entstehen lassen[24].Es liegt keine Zulassung für die Dauerantikoagulationbei HIT II vor. Jedoch wird Phenprocoumonin dieser Indikation häufig eingesetzt,da keine Interaktion mit Plättchenfaktor 4 undnachfolgender Antikörperbildung bekannt ist.Wenn eine Dauerantikoagulation von HIT-II-Patienten mit Phenprocoumon oder einem anderenVitamin-K-Antagonisten angestrebt wird,muss unbedingt eine überlappende Therapiebeider Antikoagulanzien durchgeführt werden,um ein prothrombotisches Risiko, wie es durchdie schnell abfallenden Protein-C-Spiegel nachBeginn der Phenprocoumon-Therapie entstehenkann, zu vermeiden [54]. In diesen Situationensind thromboembolische Komplikationen bis zurExtremitätengangrän durch zu frühzeitigesAbsetzen der vorbestehenden Antikoagulationbeschrieben worden [20, 123].Der Beginn der überlappenden Therapie mitVitamin-K-Antagonisten sollte erst nachErholung der Thrombozytenzahlen erfolgen [20].Bei Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten wirdvon unserer Arbeitsgruppe empfohlen, einentherapeutischen Bereich mit einer INR von 2,5bis3 anzustreben. Unter intensivierter Antikoagulation(INR 3 – 3,5) mit einer Kombination ausASS und Clopidogrel konnte die vollständigeRegredienz von HIT-II-induzierten Thrombosenan einer Dacron-Prothese der Aorta ascendensnachgewiesen werden [20].Über die Dauer der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten muss im Einzelfall entschiedenwerden, da hierzu keine gültigen Therapieempfehlungenexistieren. Sie sollte jedoch mindestensbis zum fehlenden Antikörper-Nachweiserfolgen (~40 Tage bis >3 Monate) [42, 60], dain dieser Zeit von einem erhöhten Thromboembolie-Risikoausgegangen werden muss.Während einer Schwangerschaft kann Phenprocoumonnicht zur Antikoagulation bei HIT II eingesetztwerden; es wurden Phenprocoumoninduziertefetale Missbildungen beschrieben[141], die den Wechsel auf ein während derSchwangerschaft zugelassenes Antikoagulans(z.B. Danaparoid, Warfarin) erfordern. Auf Grundder peroralen Applikation von Warfarin unddes fehlenden Übertritts in die Muttermilch solltediese Substanz bevorzugt verordnet werden.Tabelle 12: Pharmakologisches Profil von PhenprocoumonSubstanz Halbwertszeit Elimination Dosierung CavePhenprocoumon 128 –157 Std. 60% renal [24] nach Ziel-INR Leberinsuffizienz[24, 62] (z.B. therap. Anti- mit reduzierterkoagulation bei Cytochrom-INR 2,5 –3)P450-Oxydase-Kapazität [24]42VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8

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