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Tabelle 4: Pharmakologisches Profil von DesirudinSubstanz Halbwertszeit Elimination Dosierung CaveDesirudin 1–2 Std. Bolus, 55–60% renal [85] 2 x 15 mg s.c. Nieren-6–7 Std. s.c. insuffizienz [99]Tabelle 5: Kritische Wertung von DesirudinVorteileNachteile1. effektive Antikoagulation 1. keine Zulassung für HIT II2. Anwendungsbeschränkung bei Niereninsuffizienz3. spezielles Monitoring4. kein spezifisches Antidot5. Erfahrung des Anwenders nötig6. keine Zulassung7. keine klinischen StudienBivalirudinBivalirudin ist ein synthetischer direkter Thrombininhibitor.Die Substanz besteht aus einerSequenz von 20 Aminosäuren. Deren Thrombinbindungwird durch die proteolytische Aktivitätvon Enzymen und Thrombin gespalten, sodass der Bindungsrezeptor des Thrombins raschwieder freigegeben wird. Die Halbwertszeit istdaher mit 25 Minuten verhältnismäßig kurz.Wie das Lepirudin hemmt Bivalirudin dieWirkung freien und gerinnselgebundenenThrombins sowie die thrombinspezifischePlättchenaktivierung. Die Elimination von Bivalirudinerfolgt im Wesentlichen unverändertüber die Nieren; bei niereninsuffizienten Patientenkonnte abhängig von der renalen Restfunktioneine Verlängerung der Halbwertszeitauf bis zu 57 Minuten gemessen werden.Bei Reduktion der glomerulären Filtrationsrateunter 30 ml/Min. muss daher die Bivalirudin-Dosis um 60% reduziert werden [114].Bivalirudin wurde bisher in den USA für dieAntikoagulation während Koronarangiografieund Koronarangioplastie zugelassen [8, 87],während dieses Medikament zurzeit inDeutschland noch nicht zugelassen ist.Mittlerweile liegen nicht kontrollierte Datenüber die Anwendung von Bivalirudin zurAntikoagulation an der Herz-Lungen-Maschinevor. Danach ist eine sichere Anwendung vonBivalirudin auch bei Patienten mit moderat eingeschränkterNierenfunktion möglich [77].Bivalirudin wurde bisherin den USA für die AntikoagulationwährendKoronarangiografie undKoronarangioplastie zugelassen,während diesesMedikament zurzeit inDeutschland noch nichtzugelassen ist.VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 33
OriginalieCHRISTIAN VON HEYMANN, ORTRUD VARGAS HEIN, MARC KASTRUP, STANISLAO MORGERA, SABINE ZIEMER, CLAUDIA SPIES, CHARITÉ UNVERSITÄTSMEDIZIN BERLINBei Niereninsuffizienzverlängert sich auf Grundder überwiegend renalenElimination die Halbwertszeitauf ca. 30 Stunden, sodass eine Dosisanpassungvorgenommen werdenmuss.DanaparoidDanaparoid (Tab. 6) ist ein Gemisch aus Glykosaminoglykanen(Heparansulfat 85%, Dermatansulfat12%, Chondroitinsulfat 3%); esinhibiert Antithrombin-vermittelt überwiegendFaktor Xa, aber auch in geringerem Maßedie Faktoren IXa [107] und IIa [64].Bei Niereninsuffizienz verlängert sich auf Grundder überwiegend renalen Elimination die Halbwertszeitauf ca. 30 Stunden [102], so dass eineDosisanpassung vorgenommen werden muss.Das Monitoring von Danaparoid muss auf Grunddes Wirkmechanismus über die Messung derAnti-Faktor-Xa-Aktivität erfolgen, da die aPTTdie Anti-Faktor-Xa-Aktivität der Substanz nichtlinear wiederspiegelt [130]. Zur prophylaktischenbzw. therapeutischen Antikoagulation von HIT-II-Patienten sollten Anti-Xa-Aktivitäten von0,4 bis 1,0 I.E./ml zur Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombosenund von 1,5 I.E./ml zur Antikoagulationbei kardiopulmonalem Bypass[142] angestrebt werden.Danaparoid groß (Behandlung tiefer Beinvenenthrombosen,Antikoagulation zum kardiopulmonalenBypass, Hämodialyse etc.). Auf Grund derKreuzreaktivität ist der Einsatz von Danaparoid –vor allem bei Vorhandensein therapeutischerAlternativen – nur bei vorhergehendem Ausschlusseiner Danaparoid-Kreuzreaktivität zuempfehlen.Während der Danaparoid-Therapie sollte zudemdie Antithrombin-Aktivität engmaschig kontrolliertwerden, da bei nicht ausreichender Antithrombin-Aktivitätneue Thromboembolien auftretenkönnen [74]. Da kontrollierte Studien zurausreichenden Antithrombin-Aktivität bei HIT IIfehlen, kann hier keine Empfehlung zur Substitutiongegeben werden. Allerdings sollte aufGrund der erhöhten Thrombinfreisetzungim Rahmen der HIT II zumindest eine normaleAntithrombin-Aktivität angestrebt werden.Auch wenn HIT-II-Antikörper bei 7 bis 10% allerPatienten eine In-vitro-Kreuzreaktivität gegenDanaparoid aufweisen [94, 124] und Danaparoidbei diesen Patienten nicht angewendet werdenkann, ist das klinische Indikationsspektrum vonTabelle 6: Pharmakologisches Profil von DanaparoidSubstanz Halbwertszeit Elimination Dosierung CaveDanaparoid Anti-Xa-Aktivität > 50% renal [22] 2 – 3 x 750 I.E. s.c., Nieren-~25 Std. [22] 200 – 600 I.E./Std. insuffizienz [22]Infusion und inAbhängigkeit vonder Indikation34VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8
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