Hämatologische und klinisch-chemische Präanalytik - Labor Krone

SEMINARHämatologische undklinisch-chemischePräanalytikPräsentation für medizinischesAssistenzpersonalwww.laborkrone.de03/121

Übersicht1. Labor-Struktur........................... 3 - 42. Versandmaterial ...................... 5 - 63. Begleitscheine .......................... 7 - 254. Barcode ....................................... 26 - 345. Patientenvorbereitung ......... 35 - 466. Blutentnahme ........................... 47 - 557. Kanülen und Monovetten ... 56 - 668. Kapillarblut ................................. 67 - 719. Einflussgrößen ......................... 72 - 8610. Störfaktoren .............................. 87 - 10111. Urin ................................................ 102 - 10912. Transport u. Befund ............. 110 - 1192

Labor-StrukturEine Laborgemeinschaft (LG), z. B. die Ärzte- Arbeits-Gemeinschaft Ostwestfalen-Lippe e.V.,1. ist eine Gemeinschaftseinrichtung von Vertragsärzten, welchedem Zweck dient, labormedizinische Analysen in einergemeinsam genutzten Betriebsstätte zu erbringen.2. besitzt oder mietet als Verein die für das Labor erforderlichenRäume, stellt das Hilfspersonal ein und beschafft die notwendigenApparate und Einrichtungen.3. ist somit rechtlich ein ausgelagerter Teil der eigenen Praxis derjeweiligen Mitglieder, in dem eine ärztliche Leistung persönlicherbracht wird.3

Labor-StrukturDie Facharztpraxis (FA)1. ist eine akkreditierte ärztlicheGemeinschafts-Praxis für Labormedizin.2. besteht aus Fachärzten für Labormedizin, Mikrobiologie,Virologie, Infektionsepidemiologie, Hygiene, Umweltmedizinund Humangenetik.3. verfügt über die Zusatzbezeichnungen forensische Toxikologie,Zytologie, Verkehrsmedizin und Reisemedizin.4. arbeitet eigenverantwortlich und freiberuflich.5. verfügt über eine kassenärztliche Zulassung.6. arbeitet für niedergelassene Vertragsärzte und Klinikenweisungsgebunden auf Überweisung (KV oder privat).7. ist für die ärztliche Leitung der LG verantwortlich und alsPraxis auch Mitglied der LG.4

Die Laborgemeinschaft stellt den Einsendern alleMaterialien in Rechnung, die für Anforderungen nachMuster 10a, Privat- und IGeL-Aufträge erforderlich sindBenutzen Sie bitte spezielle Formulare der LG für dieBestellung:ØØØLG - VersandmaterialAb 2012 neue (!) Versandtütendann nicht mehr Pappständer benutzenBegleitscheine, Barcodehefte, VersandbehälterØRöhrchen, Monovetten, Kanülen, Sammelgefäße5

Die Facharztpraxis stellt den Einsendern alle Materialienkostenfrei zur Verfügung.Benutzen Sie bitte spezielle Formulare derFacharztpraxis für die Bestellung:ØØØØØFA - VersandmaterialAb 2012 neue (!) VersandtütenBegleitscheine, Barcode-HefteRöhrchen, Monovetten, Kanülen, BehälterSammelgefäße, Transportmedien, KühlboxenBedarfsmaterial ZytologieØLabor-Leistungsverzeichnis für die Kitteltasche,Flyer, Informationsmedien etc.6

BegleitscheineJeder Untersuchungsauftrag muss grundsätzlich mit einemBegleitschein + Barcode versehen werden:KassenpatientenØ FA-Überweisung, Muster 10ØØØØPrivatpatientenFA-Überweisung, Muster 10-KombiFA-IGeL-BegleitscheinLG-Begleitschein, Muster 10aLG-Begleitschein, Hausarztmodell (Selbstabrechner)Ø FA-Begleitschein: Belegtyp 6, 7 oder ggf. 4Ø LG-Begleitschein, Privat, IGeL , BG7

LG BegleitscheinPatientendaten8

LG Begleitschein - Rückseite9

LG Begleitschein - Muster 10aPatientendaten10

LG-Hausarztmodell (IKK)Patientendaten11

BegleitscheineØØØØØZur Vermeidung von Übertragungsfehlern werdenPatientendatenen im Labor elektronisch eingelesenDie Einsenderpraxis druckt alle erforderlichenDaten in die entsprechenden Felder des Begleit-ScheinsVon der KV vorgeschriebener Schrifttyp:Courier 10, Schrift mit festem ZeichenabstandDruckbänder bitte regelmäßig wechselnBei falscher (druckbedingter) Zuordnung vonGeschlecht und Alter des Patienten, kommt es zuAngabe falscher Referenzwerte12

Muster 1013

Muster 10Ambulante Behandlung im Krankenhaus: § 116 b SGB V§ 116 b SGBVMit der Novelle des § 116 b SGB V hat der Gesetzgeber die Möglichkeitgeschaffen, bestimmte seltene Erkrankungen und Erkrankungen mitbesonderem Krankheitsverlauf ambulant in Krankenhäusern behandeln zukönnen, sowie bestimmte, hochspezialisierte Leistungen dort ambulant zuerbringen.Empfängnisregelung und SchwangerschaftsabbruchMuVoRichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Empfängnis-Regelung und zum Schwangerschaftsabbruch (vormals: Sonstige Hilfen-Richtlinien)14

Muster 10Eingeschränkter Leistungsanspruch: § 16 Absatz 3s SGB VEin eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V bestehtbei Versicherten, die mit der Zahlung der von Ihnen selbst zu tragendenKrankenversicherungsbeiträge im Rückstand sind. Selbstzahler könnenbeispielsweise freiwillige Mitglieder, Studenten, Rentenantragsteller sowiedie neue Gruppe der bislang Nichtversicherten sein.In diesem Falle wird die Versichertenkarte (KVK) von den Krankenkasseneingezogen. Der Leistungsanspruch ruht.Ausgenommen sind Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und26 SGB V (Gesundheitsuntersuchung, Krebs-Früherkennung undKinderuntersuchung) und akute Erkrankungen und Schmerzzustände sowieSchwangerschaft und Mutterschaft.Von den Krankenkassen wird in diesen Fällen als Anspruchsnachweis dasMuster 85, Nachweis der Anspruchsberechtigung bei Ruhen, ausgestellt.Das Muster 85 ersetzt somit die KVK und muss dem Vertragsarzt vor derBehandlung vom Versicherten vorgelegt werden. Der Versicherte wird dannim Ersatzverfahren manuell ins Praxisverwaltungssystem aufgenommen.§16 3a SGBV15

Muster 10-KombiWeitere AnforderungenPathologischer Wert bekanntSSWNachzureichender ScheinNachanforderung (Serum)Nachanforderung (EDTA)Hinterlegte Profile (s.Rückseite)Indiv. Wunschprofile16

Muster 10-Kombi Rückseite17

Neu: Muster 10-Allergie18

Neu: Allergie Rückseite19

Muster 10Im Labor haben wir uns immer schon Felder gewünscht für:ØØØØØØØØØØBarcodeEntnahme-Datum und Uhrzeit (Tagesrhythmik)(Verdachts-) Diagnose u./o. klinische FragestellungBefund, Medikation, SchwangerschaftswocheExakte AuftragsbezeichnungEilige BefundübermittlungFeld für Sammelmenge bei 24Std. Urin fehlt leiderEBM-Ausnahmeziffer (Laborbudget!)Hinweis auf „OIII -Anforderungen bei KombischeinenAngaben zu bekannten Infektionen20

Änderung: MuVo-RötelnØØEine Testung auf Röteln-Antikörper ist nur dannerforderlich, wenn keine zweimalige Röteln-Impfungdokumentiert ist.Die Testung muss nicht mehr wie bisher mit demRöteln-HAH erfolgen, sondern kann mit jedemzugelassenen Röteln-Antikörpertest durchgeführtwerden.ØEs gibt keinen vorgeschriebenen Grenzwert für dieAnnahme der Röteln-Immunität.Ø Aktueller Labor-Test: Röteln IgG >5.0-9.9 IE/ml(CMIA= Chemolumineszenz-Immunoassay)Vom 19. Mai 2011 BAnz. Nr. 124 (S. 2894) vom 18.08.201121

FA Belegtyp 61.) Privat2.) IGeL3.) Arbeitsmedizin4.) BG5.) Kliniken:StationsbezogeneÜbernahme derKlinik-internenEtiketten bzw.Barcodes möglich!1.) 2.) 3.) 4.) 5.)Barcode (Labor)22

FA Beleg Typ 7 – Mikrobiologie1.) Privat1.) 2.) 3.) 4.) 5.)2.) IGeL3.) Arbeitsmedizin4.) BG5.) Kliniken:StationsbezogeneÜbernahme derKlinik-internenEtiketten bzw.Barcodes möglich!Barcode (Labor)23

FA Beleg Typ 4 – Toxikologie u. Drogen1.) Privat2.) IGeL3.) Arbeitsmedizin4.) BG5.) Kliniken:StationsbezogeneÜbernahme derKlinik-internenEtiketten bzw.Barcodes möglich!1.) 2.) 3.) 4.) 5.)Barcode (Labor)24

Neu:HausarztmodellFA-PraxisFA-HausarztmodellZ.Z. für IKK-PatientenProfil 10 als„FlatrateSprechen Siemit unseremAußendienst!Hausarztmodell (IKK)25

Barcode26

Verwendung des Barcode-HeftesØ Eine Reihe enthält die Barcodes füreinen Auftrag bei einem PatientenØ Zur Diagnostik bitte immer nureine Monovette pro Auftrag verwendenØ Ausnahme PCRHierfür immer ein separates Röhrchen (weiß, EDTAoder Abstrich) zusätzlich mit Barcode einsendenØ Bitte auch Zusatzinformationen (z.B. Borrelien-Fragebogen u.a.) mit Barcode versehenØ Überzählige Barcodes verwerfen und bitte nicht fürweitere Aufträge (Patienten) verwenden27

Verwendung des Barcode-HeftesEine Reihe für einen Auftrag bei einem PatientenMöglichst nur eine MonovetteFür PCR (weiß, rot oder Abstrich) separates RöhrchenZusatzinformationen ebenfalls mit Barcode versehenÜberzählige Barcodes verwerfen1x Vollblut1x EDTA-BlutBorrelien-Bogen1x Citratblut1x Fluoridblut? . . . .1x Heparinblut1x PCR28

Verwendung des Barcode-HeftesØØØVerwenden Sie das Barcode-Heft wie einLaborjournal.Optimal für Kliniken: Jede Abteilung (Station)verfügt über ein eigenes Barcode-Heft.Patientendaten auf der linken Seite eintragen, bleibtin der Praxis oder auf der Station.DFÜ-NummerPraxis o. StationPatientendaten29

Verwendung des Barcode-HeftesDFÜ-NummerPraxis o. StationBarcode auf der linken Seite des PraxisLabor-Journals kann direkt in diePraxis-EDV eingescannt werdenDient als Kennung für die Daten-Fern-Übertragung (DFÜ), sofern Sie diesenÜbertragungsweg nutzenSpart Zeit und erleichtert die Labor-DatenerfassungScanner wird gern zur Verfügunggestellt30

Verwendung des Barcode-HeftesØØØØGroßen Barcode aufSchein und auf MonovetteNur eine Monovette proAuftrag (weiß u./o. grünu./o. orange u./o. rot u./o.gelb)Ausnahme PCR!Ein separates Röhrchen(weiß, EDTA oder Abstrich)zusätzlichZusatzinformationen(Borrelien- Fragebogen u.a.)auch mit Barcode versehen31

Verwendung des Barcode-HeftesØ Die kleinen Barcodes mit Beschriftung Funktionstest 1-5sind ausschließlich für Funktionstests vorgesehen.ØBitte Reihenfolge einhalten!12 3 4 532

Verwendung des Barcode-HeftesWichtig!Wenn bei einem Patienten EBM- und GOÄ (IGeL,Arbeitsmedizin)-Leistungen gleichzeitig angefordertwerden, sind das zwei Aufträge!Ø Bitte 2 verschiedene Barcodenummernverwenden undØ 2 Materialien entnehmen!Gleicher (!)Patient:EBMGleicher (!)Patient:GOÄ/IGeL1. 2.33

BarcodeProbengefäße ohne eindeutige Identifikation, d.h.Barcode (oder im Ausnahmefall Namen), werden nichtzur Analyse verwendet!Immergeradekleben!!34

Postulat1. Eine umfassende Diagnostik ist Grundlagejeder Therapie-Entscheidung2. Diagnosen von Erkrankungen beruhen zueinem großen Teil auf Laboruntersuchungen3. Laboruntersuchungen sind an mehr als jederzweiten Diagnose und Verlaufskontrollebeteiligt4. Voraussetzung für eine aussagefähigeLabordiagnostik ist eine optimale Präanalytik35

LymphozytenGranulozytenErythrozytenThrombozytenFibrinfädenMonozytenca.50%WasserSEMINAR

3 Schritte zum Laborbefund1. Präanalytische PhaseØ In der Arztpraxis und beim Transport:Alle Einflüsse, die vor dem Messvorgang auf eineUntersuchungsprobe einwirken.2. Analytische PhaseØ Im Labor: Probenvorbereitung und Analyse.3. Postanalytische PhaseØ Befundmitteilung, Interpretation und ärztlicheHandlung.37

Präanalytische PhaseØØLaborwerte können nur korrekt sein, wenn allepräanalytischen Bedingungen standardisiert sindProbleme bei der Präanalytik können nur in engerKooperation mit allen beteiligten Personen (Ärzte,Helferinnen, Pflege- und Laborpersonal) gelöstwerden38

Der diagnostische Prozess2. Analytische PhaseIm Labor:ProbenvorbereitungZeitaufwand ca. 25%AnalyseZeitaufwandca. 10 %ArztPatient1. Präanalytische PhaseIn der Praxis:Ärztliche Fragestellung, Testauswahl,Laboranforderung,Patientenidentifikation,Probenentnahme und –TransportZeitaufwand ca. 35 %3. Postanalytische PhaseIm Labor, in der Praxis:Befundübermittlung, Interpretation,Ärztliche HandlungZeitaufwand ca. 30 %Die Präanalytische Phase im diagnostischen Prozess; mod. nach Lundberg 199039

Präanalytische PhaseØ Vorbereitung des PatientenØ Identifikation des PatientenØ Identifikation der ProbeØ Identifikation des Probennehmers und des anforderndenArztesØ technischer Ablauf der Probennahme und ggf.ZentrifugationØ Aufbereitung des Untersuchungsmaterials zur AnalytikØ Kenntnis und Beachtung von Einflussgrößen undStörgrößenØ Aufbewahrung und Lagerung des Untersuchungs-Materials in der Praxis, beim Transport und im Labor40

Präanalytische PhaseStationäre PatientenAmbulante PatientenZahl der Untersuchungen 2 583 850 2 032 133Fehler 15 503 = 0,6 % 792 = 0,039 %- Hämolyse 54,8 % 32,3 %- zu geringe Probenmenge 21 % 12,8 %- falsches Material 11,8 % 36,5 %- geronnene Proben 5,1 % 10,1 %- falsche Identifizierung 1,85 % 0,25 %- sonstige 5,5 % 8,1 %Analysenperiode, ca. Proben aus ca. 1-2 Monaten Proben aus ca. 1-2 MonatenUrsachen für präanalytische Fehler in einem Krankenhauslabor; modifiziert nach Bonini 200241

PräanalytikØØFehler bei der Präanalytik sind die Stellenvor dem Komma!Fehler bei der Analytik im Labor sind dieStellen nach dem Komma!42

Information des PatientenØauf verständliche Weise über die bevorstehendediagnostische Maßnahme, deren Sinn und Zweck,hilft Angst und Stress abzubauenErklärung zu bestimmten Vorschriften wieØØØEinnahme von ArzneimittelnEinhaltung bestimmter DiätenProbennahme nüchtern (außer Notfalldiagnostik)Zu SammelgefäßenØVorbereitung des Patientenfür die Urin- oder Stuhlprobennahme gehören eindeutigeAnweisungen zu deren HandhabungBesonders Kinder und ältere Patienten bedürfen einerbehutsamen Vorbereitung, wobei die Informationen ihremBegriffsvermögen angepasst sein müssen!43

Identifikation des PatientenØ Eine korrekte Identifikation des Patienten istoberstes GebotØ Barcode auf Probe und AuftragØ Nur alternativ: Name, Vorname, ggf. GeburtsdatumØ Verwechslungen geschehen nicht nur bei häufigenNamenØ Bei unklarer Identität des Patienten, sollte jeglicheProbennahme verweigert oder nur unter Vorbehaltdurchgeführt werden44

Identifikation der ProbeProbengefäße sind richtig etikettiert wenn:Ø freie Sicht auf den Inhalt gewährleistet istØ eine Kontrolle des Füllstandes möglich istØ der Schraubverschluss leicht zu entfernen istØ Röhrchen und Etikett sich in der Zentrifuge nichtverklemmen oder verklebenØ infektiöses Material (sofern bekannt) aufRöhrchen und Untersuchungsauftraggekennzeichnet ist45

Probennehmer und ArztDie Identität der entnehmenden PersonØsollte für jede Probe feststellbar sein, ggf.Kennzeichnung auf dem UntersuchungsauftragDie Identität des anfordernden ArztesØermöglicht Rückfragen bei unleserlichem Auftragund die Eingrenzung auf wichtige Analysen bei zugeringem Probenmaterial46

SEMINAR

Blutentnahme48

BlutentnahmeØØØØØØØGeeignete Vene suchen, ausgiebige HautdesinfektionStauung (50-70 mm Hg), maximal 2-3 MinutenVene punktieren, sobald Blut fließt, den Stau lösenUnterdruck bis Blut frei läuft (abhängig vonEntnahmesystem)Nach Entfernung der Kanüle, ca. 4 MinutenKompression der Punktionsstelle (Quick-Patientenlänger), während Blutstillung Arm nicht beugenEDTA-, Citrat-, Fluorid-, Heparinröhrchen nachEntnahme drehen + kippen (nicht schütteln)Vollblut aufrecht stehend gerinnen lassen49

BlutentnahmeØ Standardisiert immer zur gleichen TageszeitØ ideal 8.00 – 9.00 h morgens, nüchternØ 10-minütige Ruhe vor der EntnahmeØ immer in gleicher Körperlage (sitzend oder ggf.liegend)Ø letzte Nahrung Vorabend 18.00 – 19.00 hØ bei Fettstoffwechsel-Diagnostik 3 Tage fettarm50

BlutentnahmeØ Gestaute Vene fixieren und spannenØ Schliffseite der Kanüle nach oben richtenØ Einstichwinkel in die Vene ca. 30ºØ Blut mit mäßigem Unterdruck entnehmen51

BlutentnahmeØ Venöse Blutstauung hat den gleichen Effekt wie einPositionswechsel vom Stehen zum LiegenØ alle großmolekularen Blutbestandteile nehmen zuØ z.B. Gesamtprotein bei 10-minütiger Stauung um 20%Ø kurze Stauungszeiten bis zu 2-3 Minuten führen zukeinen wesentlichen Veränderungen der Blutwerte52

BlutentnahmeProbleme und FehlermöglichkeitenØ Pumpen mit der Faust (Muskelaktivität) führt zum Anstiegvon K und MgØØØØØØLange Stauung führt zu Erhöhung von K u. gamma-GTKanüle nicht verbiegen, die Lumenverengung kann zuHämolyse führenZu dünne Kanüle kann ebenfalls zu Hämolyse führenDurchmischung (drehen+kippen!) nach Blutentnahme,sonst entstehen MikrogerinnselZu starkes Mischen (Schütteln) führt zu HämolyseProbe aufrecht stehend gerinnen lassen, sonst kommt eszu Nachgerinnung53

Blutentnahme bei RisikopatientenVerletzungen durch Nadeln und Kanülen sind beiBeschäftigten in allen Bereichen des Gesundheitswesenskeine SeltenheitEine Änderung der TRBA 250 (Technische Regeln fürbiologische Arbeitsstoffe ) schränkt die Verwendungvon Standardkanülen erheblich einNach TRBA 250 sind zur Blutentnahme bei Risiko-Gruppen Sicherheitskanülen einzusetzen:Ø Patienten mit bekannten Infektionen u. Verdachtauf Infektionen (HBV, HCV, HIV) u.a.54

Blutentnahme bei RisikopatientenDarüber hinaus auch bei:ØØØØBehandlung fremdgefährdender Patienten(stark alkoholisierte, bewusstseinsgetrübte,gewaltbereite Patienten)Tätigkeiten im RettungsdienstTätigkeiten in der NotfallaufnahmeTätigkeiten in Gefängniskrankenhäusern55

SicherheitskanülenØ Nadelstichverletzungen sind Hauptursache für denKontakt mit potentiell infektiösem PatientenblutØ Sie treten meist während der venösen Blutentnahmeauf, wenn die Nadel wieder entsorgt wirdØ Das Risiko für eine Nadelstichverletzung ist nur zuverringern, wenn kein Recapping (Wiedereinführender Nadel in die Schutzkappe) erfolgtØ Fazit:Nach Möglichkeit grundsätzlich Sicherheitskanülenverwenden56

SicherheitskanülenSicherheitskanülen beiRisikogruppenPatienten mit bekanntenInfektionen u. Verdacht aufInfektionen (HBV, HCV, HIV)u.a.57

SicherheitskanülenØØWenn Sie Sarstedt-Systeme verwenden, kanndie FA-Praxis Sicherheitskanülen im Rahmender Versandkostenpauschale kostenfrei zurVerfügung stellenBei Anforderung über die LG werden dieSicherheitskanülen in Rechnung gestellt58

EntsorgungGrundsätzlich ist beider Entsorgung vonpotentiell infiziertenmedizinischenEinmalartikeln auf einehygienisch korrekteEntsorgung zu achtenHierfür stellen wireinschlägigeBroschüren undSammelbehälter gernzur Verfügung59

MonovettenVollblut-Monovetten (weiße Kappe)ØØØImmer als erstes RöhrchenFür Serumproben ca. doppelte Menge Blutentnehmen, Röhrchen nicht schütteln (Hämolyse)Nach Entnahme Blut für ca. 20-30 Minuten aufrechtstehend bei Zimmertemperatur gerinnen lassenØØIdeal: 10 Minuten bei 2000 xg (ca. 3000 U/min.)zentrifugieren und nur Serum einschickenKostenfreie Röhrchenständer anfordern60

MonovettenVollblut-Monovetten (weiße Kappe)Führt zuVerfälschungder MessungimAutomaten!61

MonovettenCitrat-Monovetten (grüne Kappe)Citrat-Plasma: Gerinnungsuntersuchungen,ThrombozytenkontrolleØØØKorrekte Füllung beachten, sonst kommt eszu signifikanter Veränderung vonQuick, INRu.a.Bei liegender Kanüle Abnahme vor EDTA-RöhrchenNach Blutentnahme gut durchmischen(drehen + kippen, nicht schütteln)62

Heparinat-Monovetten(orange Kappe)MonovettenHeparin-Blut: U.a. für Chromosomenanalysen,Granulozytenfunktionstest (oxid.Bursttest)Heparin-Plasma: Analysen, bei denen schon leichteHämolyse stören kann, wie z.B. P, K,Mg, LDH, freies Hb etc.ØØØKorrekte Füllung beachtenRöhrchen nach Blutentnahme gutdurchmischen (kippen + drehen, nichtschütteln)Nicht zentrifugieren, nicht einfrieren(Einfrieren von Blut führt zur Zerstörungder Zellen, zu Zytolyse und Hämolyse) 63

MonovettenEDTA-Monovetten (rote Kappe)EDTA-Blut: Blutbild, BSG, PCR,Coombs-Test, Hb-ElektrophoreseEDTA-Plasma: Vielzahl von Analysen (s. Laborjournal)ØØKorrekte Füllung beachten, da es sonst zurVeränderung vieler Parameter (Hämatokrit,MCV, MCHC) kommtRöhrchen nach Blutentnahme gutdurchmischen (kippen + drehen), nichtschütteln, sonst GerinnungØGgf. Aggregation der Thrombozyten (falschniedrige Werte, EDTA-bedingt), dannKontrolle aus Citrat-Blut64

MonovettenNaF -Monovetten (gelbe Kappe)Na-Fluorid-Plasma: Blutzucker-, Laktat- u. PyruvatanalysenØØØØKorrekte Füllung beachtenBei liegender Kanüle Abnahme unbedingtvor EDTA-RöhrchenNach Blutentnahme gut durchmischen(drehen + kippen, nicht schütteln)Bei Blutzuckerbestimmung aus Vollblutbzw. Serum kommt es zu einemBlutzuckerabfall von 5-7% proStunde65

MonovettenWenn bei liegender Kanüle mehrere unterschiedlicheMonovetten eingesetzt werden, beachte die Reihenfolge derSysteme:Vor allen anderen!!1. Vollblut2. Citratblut3. Heparinblut4. EDTA-Blut5. Fluoridblut66

KapillarblutKapillarblutØØMischung von Blut aus Arteriolen, Venolen, Kapillaren,interstitieller und intrazellulärer FlüssigkeitLiefert schlechter reproduzierbare Werte als Venenblut, dadie Zusammensetzung inkonstant ist und Fehler bei derProben- Entnahme zu hoch sindKapillarblutentnahme ist aber indiziert:ØØØØin der Pädiatriein der Geriatriebei Erwachsenen für Blutgasanalysen, Glukose und LaktatPoint-of-care Tests67

Kapillarblut68

PatientenvorbereitungKapillarblutØ Patientenidentifikation und Patienteninformation (s.o.)Ø Auswahl der Punktionsstelle (Fingerbeere, Ferse, Ohr)Ø Durchblutung der Punktionsstelle durch ErwärmungfördernØ Erwärmung führt zu Erhöhung des Blutflusses (bissiebenfach)Ø Die Förderung der Durchblutung führt zu einerArterialisierung des Kapillarblutes und somit zu einer(vertretbaren) Vergleichbarkeit mit den Analysewertenaus arteriellem Blut69

KapillarblutErwärmung der PunktionsstelleØØØØFuß oder Hand des Patienten werden in ein 39 bis 40 Grad Cgetränktes Tuch eingewickeltOptimal ist das Darüberstülpen eines GummihandschuhsEinwirkzeit 3-5 MinutenFür Entnahmen bei Erwachsenen kann das Ohrläppchen miteiner hyperämisierenden (durchblutungssteigernden) Salbeeingerieben werden70

KapillarblutCave!ØØØØØBitte ersten Blutstropfenverwerfen. Er enthält vielGewebsflüssigkeit undverfälscht die AnalytikWiederholten starken Druckvermeiden. Auch dadurchentsteht „Verunreinigung derProbe mit GewebsflüssigkeitPunktionsstelle nach untenhaltenVerwischen des BlutstropfensvermeidenRichtige Haltung desProbengefäßes71

Einflussgrößen und StörfaktorenAls Einflussgrößen und Störfaktoren bezeichnet man dieHauptursachen, die präanalytisch zu einer Veränderungoder Verfälschung von Laborwerten führen könnenEinflussgrößen (in vivo)Störfaktoren (in vitro)verursachen im KörperVeränderungen des zubestimmenden Messwertesund sind unabhängigvom Analyseverfahrenführen nach Entnahme desUntersuchungsmaterials imReagenzglas zu einemMessergebnis, das nicht der invivo-Konzentration entspricht72

Ø permanentePopulation (Rasse)GeschlechtØ langfristigeLebensalterGraviditätNikotin, Drogen, AlkoholØ kurzfristigeEinflussgrößentagesrhythmische (zirkadiane) SchwankungenKörperhaltungkörperliche Belastung73

Einflussgröße Population und GeschlechtPopulationSignifikante Unterschiede findet man bei der schwarzenBevölkerung im Vergleich zur weißen BevölkerungGeschlechtAußer geschlechtsspezifischen Komponenten (Hormone) wirktsich z.B. die Muskelmasse auf die Messgrößen aus74

Einflussgröße Population654Granulozyten, populationsabhängigg/l3210WeißeSchwarzeGranulozytenEinflussgrösse Population mod. nach Guder et al, Samples: From the Patient to the Laboratory; GIT Verlag 200175

Einflussgröße PopulationMittelwerte CK und Amylase400300U/l2001000WeißeAsienWestindienBritenSchwarzeAsienSüdamerikaCK (w) CK (m) Amylase Plasma + SpeichelEinflussgrösse Population mod. nach Guder et al Samples: From the Patient to the Laboratory; GIT Verlag 200176

Einflussgröße Lebensaltermg/dl800Alkalische Phosphatase (AP) altersbezogen70060050040030020010006 J. 10 J. 14 18 > 20 J.AP (w)AP (m)Einflussgrösse Lebensalter mod. nach Guder et al Samples: From the Patient to the Laboratory; GIT Verlag 200177

Einflussgröße LebensalterCholesterin, LDL und HDL altersabhängigmg/dl300250Cholesterin200LDL150100HDL50015 J. 25 J. 35 J. 45 J. 55 J. > 60 J.Cholesterin LDL HDLEinflussgrösse Lebensalter mod. nach Guder et al Samples: From the Patient to the Laboratory; GIT Verlag 200178

Einflussgröße SchwangerschaftSchwangerschaftØØØIn der Schwangerschaft nimmt das Plasma-Volumen um ca. 50% zu. Folge ist ein Abfall derErythrozyten-Konzentration, des Hb, HKT unddes Gesamt-Eiweißes (Albumin).Schwangerschaftshormone und andere Analytekönnen im Verlauf der Gravidität erheblicheKonzentrationsveränderungen durchlaufen.Ovulationshemmer signalisieren demOrganismus eine „Gravidität und könnenebenfalls zur Verschiebung von Laborwertenführen.79

Einflussgröße SchwangerschaftAnalyte Zunahme/Abnahme (%)Leucinarlylamidase + 400Triglyceride + 100Kupfer + 64Cholesterin + 58Leukozyten + 50Alkalische Phosphatase + 42Calcium - 4Erythrozyten - 8Hämoglobin - 8Hämatokrit - 8Gesamt-Eiweiß - 12Eisen - 18Cholinesterase - 21Zu- oder Abnahme der Messgrößen während der Schwangerschaft in %; nach H.-P. Seelig, Präanalytik, 200880

Einflussgröße RauchenACEProlaktinCarotinPyridoxalphosphatSelenHDLLDLCholesterinHKTMCVFibrinogenKupferErythrozytenCadmiumBleiMonozytenLymphozytenNeutrophileCEA-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100%Einflussgrösse Rauchen, mod. nach Guder et al, Samples: From the Patient to the Laboratory; GIT Verlag 200181

Einflussgröße AlkoholOsteocalcinProlaktinADHCortisolANPCholesterinTriglycerideAldosteron_____________________________________________________________LDLVMSMCVCholesterinTriglycerideCortisolGPTÖstradiolEpinephrinNor-EpinephrinGOT + 260gGT +1000%Akute EffekteChronische Effekte-80 -30 20 70 120 170 220%Einflussgrösse Alkohol, akute und chronische Effekte, mod. nach Guder et al Samples :From the Patient to the Laboratory; GIT Verlag 200182

Einflussgröße Stress und KörperlagePsychischer StressØKörperlageØFührt zu Erhöhung von:Prolaktin, Katecholaminen, Cortisol, STH, TSH, Aldosteron, Renin, ADH,Albumin, Fibrinogen, Glukose, Laktat, Cholesterin u.a.Beim Wechsel von liegender in aufrechte Position u.a. Veränderungnachfolgender WerteParameter AnstiegHämatokrit 13 %Erythrozyten 15 %HDL-Cholesterin 10 %Aldosteron 15 %Epinephrine 48 %Renin 60 %83

Einflussgröße BelastungKNaAPCaAlbuminGlukosePhosphatHarnsäureHarnstoffGOTPyruvatkinaseCK1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 xEinflussgrösse körperliche Belastung, 45 Minuten nach einem Marathonlauf, mod. nach Guder et al, Samples: From the Patient to theLaboratory; GIT Verlag 200184

Einflussgröße NahrungRelative Konzentrationsveränderung vor und nach dem EssenTriglycerideGPTBilirubinGlukosePhosphatGOTKHarnsäureGesamtproteinAlbuminCaNaAPCholesterinHarnstoffLDH1 1,25 1,5 1,75 2Veränderung der Serumkonzentration verschiedener Parameter 2 Std. nach einer Standardmahlzeit; mod. nach Guder et al, Samples:From the Patient to the Laboratory; GIT Verlag 200185

Einflussgröße StauungVenöse StauungVeränderung der Laborwerte bei Vergleich 1 Minute zu 3Minuten Stauung:ParameterBilirubin + 8 %Cholesterin + 5 %Creatinin - 9 %Creatinkinase (CK) - 4 %Eisen + 7 %Glukose - 9 %gamma-GT - 10 %Kalium + 5 %Veränderung86

StörfaktorenFühren nach Entnahme des Untersuchungsmaterials invitro (im Reagenzglas) zu einem Messergebnis, dasnicht der in vivo-Konzentration (Blut im Körper)entspricht!ØØØHämolyse (Probe hämolytisch)Lipämie (Probe lipämisch)Bilirubinämie (Probe ikterisch)ØDiagnostische Maßnahmen87

StörfaktorenØØØArt und Umfang der Veränderungen der Labor-Parameter hängen im Wesentlichen vom Ausmaß derstörenden Einflüsse und der vom Labor verwendetenAnalysemethode ab.Sichtbare Trübung oder stark farbliche Veränderungenbeim eingesandten Probenmaterial werdendokumentiert und dem Einsender auf dem Befundmitgeteilt.Je nach Fragestellung und Plausibilität der Ergebnissein Kombination mit Anamnese und klinischem Befundist eine erneute Blutentnahme notwendig!88

Störfaktor HämolyseNormalserum Hämolyse + Hämolyse ++ Hämolyse +++89

Störfaktor HämolyseHämolyseHämolytische Proben entstehen durch dieFreisetzung von Bestandteilen der roten Blutzellenins Plasma oder GewebeErkennbar durch mehr oder weniger rötliche Färbungvon Plasma oder Serum nach Zentrifugation,verursacht durch Hämoglobin aus den ErythrozytenPhotometrische Analysen werden gestört und zeigenerhöhte oder verminderte Werte90

Störfaktor HämolyseHämolyse ist häufig bedingt durchØØØØfalsche Entnahmetechnik (Stauung, Aspiration)Verschleppung von EDTA (Reihenfolge Blutentnahme)Transportbeeinflussung (Temperatur und Zeit)Nur selten durch Infusionslösungen (Verdünnung,Verfälschung)91

Störfaktor HämolyseLDHGOTHBDHEisenCKKGPTPhosphatgamma-GTAPBilir.-40 10 60 110 160%Veränderungen nach Hämolyse, mod. nach Sonntag O., J Clin. Chem. Clin. Biochem. 198692

Störfaktor LipämieNormalserum lipämisch + lipämisch ++ lipämisch +++93

Störfaktor LipämieLipämieLipämische Seren zeigenØØeine sichtbare Trübung ab einem Triglyceridwert von300 mg/dlTrübung selten auch durch monoklonaleImmunglobuline verursachtØStörung photometrischer Analysen mit erhöhtenoder verminderten Werten94

ØØStörfaktor LipämieStörungen photometrischer Analysen (besonders imkurzwelligen Spektrum 300-500 nm)Bei Triglycerid-Konzentrationen > 1000 mg/dlwerden nahezu alle photometrischen AnalysengestörtØ An Blutzellzählgeräten Hb und MCHC zu hoch, HKT zuniedrigØØBei immunologischen Bestimmungen (ELISA u.a.)unplausible Ergebnisse (Hormone, Tumormarker,Proteine, infektionsserologische AK)Bei Elektrolytbestimmungen (Verdrängungseffektdurch Lipoproteinpartikel) verminderte Werte95

Störfaktor Bilirubinämieikterisch ++ikterisch +Normalserum96

BilirubinämieØStörfaktor BilirubinämieIkterische Seren führen zu Störungenphotometrischer Analysen (besonders im kurzwelligenSpektrum 300-500 nm)ØØDie Messungen sind zu niedrig (negativeInterferenz).Beispiele: Creatinin, Cholesterin, Harnsäure u.a.97

Störfaktoren-ÜbersichtAnalyt Hämolyse Lipämie Bilirubinämie__________________________________________________________________________________________________________________________________________Gesamtprotein /__________________________________________________________________________________________________________________________Glukose /__________________________________________________________________________________________________________________________Kreatinin ( )__________________________________________________________________________________________________________________________________________alpha-Amylase /_________________________________________________________________________________________________________________________Lipase_________________________________________________________________________________________________________________________________________GPT/ALT /_________________________________________________________________________________________________________________________________________GOT/AST ( )_________________________________________________________________________________________________________________________________________AP ( ) /_________________________________________________________________________________________________________________________________________gamma-GT /________________________________________________________________________________________________________________________________________Harnsäure_________________________________________________________________________________________________________________________HDL________________________________________________________________________________________________________________________________________Triglyceride________________________________________________________________________________________________________________________________________Cholesterin98

Störfaktoren-ÜbersichtAnalyt Hämolyse Lipämie Bilirubinämie__________________________________________________________________________________________________________________________________________LDH ( ) ( )_________________________________________________________________________________________________________________________Bilirubin__________________________________________________________________________________________________________________________________________Kreatinkinase__________________________________________________________________________________________________________________________________________Ca__________________________________________________________________________________________________________________________________________K__________________________________________________________________________________________________________________________________________Mg ( )__________________________________________________________________________________________________________________________________________Na__________________________________________________________________________________________________________________________________________Chlorid / ( )__________________________________________________________________________________________________________________________________________Phosphat__________________________________________________________________________________________________________________________________________Hb__________________________________________________________________________________________________________________________________________GerinnungsfaktorenMod. nach Samples: From the Patient to the Laboratory, W.G. Guder et al. GIT-Verlag 2001 und H.-P. Seelig, Präanalytik 200899

Störfaktor diagnostischeMaßnahmenDiagnostische MaßnahmenAnstieg vonØPSA nach Prostatapalpation und Fahrradfahren vorBlutentnahmeØ K, P und Mg nach GlucosebelastungstestØØCK und Myoglobin nach i.m. Injektionakute-Phase-Proteinen und BKS nach chirurgischenEingriffen100

Störfaktor Zeit und TemperaturBeispiel Glukose im Serummg/dl90Wird kein NaF-Blut sondern Vollblut entnommen, kommt es zu einerGlykolyse (= Verbrauch von Glukose in den Erythrozyten) mit einemBlutzuckerabfall von ca. 5-7% pro Stunde!807060504030201002 h 4 h 6 Std. 8 h 24 h 48 hGlukose 4 Grad C Glukose 23 Grad C Glukose 30 Grad CEinflussgrösse Zeit und Temperatur, mod. nach Guder et al, Samples: From the Patient to the Laboratory; GIT Verlag 2001 101

Tiefgefrorene ProbenSerum-, Plasma-, Urin-ProbenØØØKühlbehälter und Proben werden separat über Nacht bei- 20° C tiefgefroren, Eisfach (Kühlschrank) ist ausreichendProbenröhrchen senkrecht einfrierenProben im Kühlbehälter dem Labor zu senden102

UrinPräanalytikØZuverlässige Ergebnisse bei der Harnanalytik können nurerhalten werden, wenn Gewinnung, Aufbewahrung u.Transport des Urins korrekt erfolgenArten der Urin-ProbenØØØØMittelstrahlurin (erster-, zweiter Morgenurin, Spontanurin)BlasenpunktionsurinKatheterurin24 Std. Sammelurin103

UrinKorrekte Probengewinnung von Mittelstrahlurin:ØØØØRichtige Reinigung der äußeren GenitalienNachdem der Harnstrahl für ca. 3 Sekundenin Gang gekommen ist, werden ca. 10-20 mlin einem sterilen Gefäß aufgefangen,ohne den Harnstrahl zu unterbrechen(Verunreinigungen vermeiden!)Besonders wichtig für mikrobiologischeUntersuchungenVoraussetzung: exakte Instruktion undkooperationsfähiger Patient104

UrinProbengewinnung von Mittelstrahlurin:1. Hände waschen.2. Reinigung der äußeren Genitalien.3. Nachdem der Harnstrahl in Ganggekommen ist, ca. 10-20 ml in sterilemGefäß auf-fangen, ohne den Harnstrahl zuunterbrechen.4. Besonders wichtig für mikrobiologischeUntersuchungen.5. Klare Patienteninformation!6. Piktogramm!7. Sammelvorschriften!8. Kooperationsfähiger Patient!Grafik entnommen: Das Laborbuch für Klinik und Praxis, G. Guder, J. Nolte, Urban & Fischer 2005105

SammelurinGewinnung von 24 Std. SammelurinØØØØØØnormale Flüssigkeitszufuhr (1.5-2 Liter)ersten Urin verwerfen und Uhrzeit notierendanach exakt 24 Std. sammeln (auch bei Stuhlgang)am Ende der Sammelperiode Harnblase komplett in dasSammelgefäß entleeren und Uhrzeit notierenDie durchschnittliche Sammelmenge eines gesundenErwachsenen beträgt 1350 ml/24Std.Bei Anforderung von Katecholaminen, HIES u.a.Essigsäure zusetzen, Urin pH >4.0 verfälscht Analysen106

UrinmonovetteUrin-Monovette107

Urin-BakteriologieCave:ØØØØNativer Urin ist am besten geeignet zurbakteriologischen Untersuchung auf HarnkeimeDie Probe muss ungekühlt innerhalb von 2 Stundengekühlt, innerhalb von 4 Stunden analysiert werdenErster Morgenurin (Mittelstrahlurin) wird empfohlen.Ggf. bei Entnahme tagsüber, 4 Stunden vorher keinWasser lassenKeine Antibiotikatherapie 3-4 Tage vor Proben-Gewinnung108

Urin-BakteriologieUrin-Monovette mit BorsäureØCave!ØØØMikroorganismen werden beiRaumtemperatur bis zu 48Stunden stabilisiertEinhaltung des VolumensNach dem Urin-Aufzug gutmischenNicht geeignet für klinischchemischeUntersuchungen,Streifentests etc.109

TransportDer Probentransport sollte so erfolgen, dass dieAnalysenergebnisse nach dem Transport die gleichensind wie unmittelbar nach der ProbengewinnungØ Idealfall: Materialentnahme direkt im LaborØ Regelfall: Probentransport durch KurierØ Ausnahme: PostversandØFür Probentransport (Serum, Plasma, tiefgefroreneProben etc.) stehen zahlreiche Transporthilfen zurVerfügung.110

TransportProben mit menschlichen Körperflüssigkeiten oder Ausscheidungensind potentiell infektiösProblem:Die gefahrengutrechtliche Bewertung vondiagnostischen Proben erfolgt durch den Arzt, derdie Untersuchung veranlasstProblem: Ein klinisch gesund erscheinender Patient kann z.B.Hepatitis-Viren im Blut oder Salmonellen im Stuhlhaben (Dauerausscheider), ohne daran selbsterkrankt zu sein.Regelung: U. a. durch die Biostoffverordnung (BioStoffv) vom27.01.99 nach 4 Risikogruppen111

TransportAbhängig von der Risikogruppe sind Verpackung,Kennzeichnung und Bedingung des Probentransports.Risikogruppen 1, 2 u. 3ØØØØVom Labor zur Verfügung gestellte Verpackung,wenn Transport per KurierBei Risikogruppe 3 Gefahrengutverpackung (z.B. beiHBV- oder HIV-Infektion), wenn Transport per PostBei Verdacht auf Risikogruppe 4 (z.B. Lassa, Ebola)grundsätzlich Rücksprache mit Ihrem LaborDie von der LG zur Verfügung gestellten Pappständererfüllen nicht mehr die Vorschriften der Biostoff-Verordnung (BioStoffv) bzw. der TRBA 250112

Kurier-TransportRisikogruppe 1, 2 u. 3:Ab 2012 stehen neueTransport Tüten für die FA-Praxis und die LG zurVerfügung!Routine:Scheine und Röhrcheneines oder mehrererPatienten (auch fürgemischte Aufträge an FAund LG) in die Tüte gebenund für den Kurierbereithalten.113

Kurier-TransportRisikogruppe 1, 2 u. 3:Ab 2012 stehen neue Transport-Tüten für die FA-Praxis und dieLG zur Verfügung!Eilproben:Schein und Röhrchen einesPatienten (für Auftrag an FA oderLG) in die Tüte geben und fürden Kurier bereithalten.114

Kurier-TransportRisikogruppe 1, 2 u. 3:Der Kurier-Transporterfolgt in DINgeprüftenTransportbehälternzum LaborDie Verwendung deralten Pappständer fürLG-Proben ist gemäßBiostoffverordnung(BioStoffv) ab 2012nicht mehr gestattet115

Post-TransportRisikogruppe 1, 2, 3:Vom Labor zurVerfügung gestellteVerpackungBei Verdacht aufRisikogruppe 4Rücksprache mitLabor116

TransportFür die Einhaltung aller rechtlichenBestimmungen beim Versandmedizinischer Untersuchungs-Materialien ist grundsätzlich derAbsender verantwortlich!117

BefundübermittlungØ Druck- und Fax- Endbefunde, kumulativØ Druck- und Fax- Teilbefunde, optionalØ DFÜ im LDT-FormatØ Telefonische Befundmitteilung, optional(erfolgt grundsätzlich bei hochpathologischen Befunden)Ø E-mail Befunde (wenn erwünscht)Ø Mutterpass-Etiketten und BlutgruppenausweiseØ Befundsprache wahlweise deutsch oder englisch118

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